Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оценка состояния тканей свободной десны на воздействие несъемных протезов по клинико-цитоэнзимохимическим показателям

г*;: оа

мл правах рукописи

АКСЕНОВ ИГОРЬ НИКОЛАЕВИЧ

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ТКАНЕЙ СВОБОДНОЙ ДЕСНЫ НА ВОЗДЕЙСТВИЕ НЕСЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ ПО КЛИНИКО-ЦИТОЗНЗИМОХИМИЧЕСКИМ ПОКАЗАТЕЛЯМ

(14.00 21 - стоматология)

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: кандидат медицинских наук,

доцент. Брагин Е.А Научный консультант: заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор Локтев H.A. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Калнвраджиян Э.С. доктор медицинских наук, профессор Трезубов В.Н.

Ведущее учреждение - Кубанская медицинская академия, г; Краснодар

Защита диссертации состоится «_»__1997 г. ь_часов

на заседании специализированного Совета Д.084.62.02 при Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (394622, г.Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко

Автореферат разослан «_»_1997г.

Ученый секретарь специализированного ученого Совета, доктор

медицинских наук, профессор А.Ф. Неретииа

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ----------:----------

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В практике ортопедической стоматологии и и публикациях последних лег отмечается преимущество металлокерамических и метал-лоакриловых конструкций зубных протезой по сравнению с другими видами несъемных протезов. Однако некоторые клинические аспекты использования таких протезов являются дискуссионными / Каламкаров Х.А., Жнивин Ю.Е., Абакарон С.И , Кирокосян В.П., Марков Е.П., Шарапш Н.В., Минасян Л Г., Саакян Ш.Х., Малый А.Ю., 1989/. Подчеркивается неблагоприятное влияние на пародонт комплекса механических н биологических факторов, имеющих большое значение в возникновении локализованного пародонтита и усу1убления патологического процесса генерализованного характера. Приводится много фактов, которые обусловливают как обратимые, так и необратимые клинические осложнения, связанные с побочным действием цельнолитых конструкций зубных протезов на ткани протезного ложа и, в частности, ткани пародонта Ю.А. Grkin, j.Reddy, О. Bradshaw и др.,1987/.

Дискуссия о принципах формирования края искусственных цельнолитых облицованных коронок, уровня его расположения по отношению к десневой бороздке, методах препарирования опорного зуба без уступа в пришеечной области или с созданием его формы продолжается до настоящего времени /Х.А. Каламкаров с соавт., 1989; А.Ю. Малый, 19S9; B.D. Паникароыскин с соавт., 1995 и др./.

Авторы, изучавшие морфологические изменения в околозубных тканях под влиянием искусственной коронки, отмечали воспаления маргинальной части десны, протекающей с различной степенью интенсивности / Д.А, Калвелнс, 1960; Г.Ю. Пакалнс, 1961; Г.И. Зиновьев, 1968; Г.Ю. Лакапнс, 1970; В.В.Паникаровский с соавт., 1992/.

Мнения о том, что в области опорных зубов, препарированных с субгингивальным уступом, не происходит выраженного воспаления маргинальной части десны интакт-нсго пародонта или при пародонтиге, неоднозначны и клинические рекомендации противоречивы (Д.А.Калвеллс,i960; Т.А.Варданян, 1987; А.10.Малый, 1989;).

В литературе приведено немного данных, позволяющих правильно оценить течение патологического процесса в тканях пародонта как ответную реакцию на облицованные цельнолитые конструкции зубных протезов, как интактного пародонта так и на

фоне пародонтита (С.Н. Абакаров.,1990; Э.Я. Варес,В.А. Натурный, 1992; В.В. Паника* ровский с соавтор., 1995). Однако влияние металлоакриловых и металлокерамических конструкций зубных протезов в динамике скрытого патологического процесса при заболеваниях пародонта изучены недостаточно. Нет сведенный об участие в защитно-приспособительном процессе комплекса тканей пародонта лизосомального аппарата -одного из важных звеньев регулятора тканевого гомеостаза.Также не существует четких критериев и тестов, позволяющих сделать правильный выбор и тактику ортопедического лечения при протезировании металлоакриловыми и металлокерамическими зубными протезами и провести между ними определенную грань.

В связи с этим мы сочли целесообразным провести комплексное сравнительное клинико-цитоэнзимохимическое исследование влияния данных конструкций при патологии пародонта, изучить их воздействие на динамику дальнейшего течения патологического процесса.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Основной целью работы является сравнительная оценка влияния на тканевые компоненты маргинальной части десны облицованных цельнолитых конструкций зубных протезов при патологии пародонта по клинико-цитоэнзимохимическим показателям и разработка мер профилактики его осложнений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.Прсвести клинико - цитоэнзимохимические параллели при пользовании металлоакриловыми и металлокерамическими конструкциями зубных протезов у протезоносителей в ближайшие и отдаленные сроки пользования ими. 1. Изучить динамику цитоэнзимохимичеекмх реакций периферической крови области маргинальной части десны после ирепарирования, а также в различные сроки пользования протезами.

2 . Выявить возможно скрытые цитоэизимохимические изменения полиморфноя-дерных лейкоцитов, как ответную реакцию на оперативное вмешательство и фиксацию протезов.

- - - ^

3. Определить уровень компенсаторных механизмов биологически активных веществ лнзосомального аппарата в зависимости от характера препарирования опорных зубов и способа фиксации коронок

4 . Разработать рациональные методические подходы к оперативной технике препарирования поддесиевой части зуба.

5 . Изучить отдаленные результаты протезирования лечения различными цельнолитыми облицованными конструкциями зубных протезов у больных с заболеванием паре до ига и дать рекомендации для клинической практики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые изучено состояние биологически активных веществ системы лизосо-

малъного аппарата маргинальной части десны при применении металлокерамических и мета.чдеакрилочых зубных протезов на фоне пародонтнта.

2. Впервые проведены клинико-цитоэнзимохимические параллели в течении воспалительного процесса при пользовании цельнолитыми облицованными конструкциями зубных протезов, как в норме, так и при заболевании пародонта.

3. Впервые изучена динамика течения патологического процесса в тканях маргинальной часта десны при протезировании металлоакриловыми и металлокерамиче-скими конструкциями и проведена их цитохимическая дифферепцировка в зависимости от способа препарирования опорных зубов.

4. Получены новые данные о закономерностях динамики компенсаторных механизмов и особенности течения цитохимических реакций в зависимости от использова-

шы различных цельнолитых конструкций зубных протезов.

5. Показано, что степень выраженности клинических признаков реактивных изменений маргинальной части десны как в норме, так и патологии находятся в прямой зависимости от морфо-функционального состояния пародонта и уровня расположения края искусственных облицованных коронок. При соблюдении кпнннко - технологического режима изготовления мегаллоакриловых протезов механизм воспалительных процессов не зависит от особенностей конструкции облицованных зубных протезов.

6. Предложен рациональный способ кюретажа пародонтальных карманов как одно из комплексных мероприятий ортопедического лечения и профилактики заболеваний пародонта. Обоснованы сроки снятия двойных оттисков.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. 1. Динамика клинических и цитоэнзимохимических изменений на воздействие различных видов цельнолитых облицованных конструкций зубных протезов в зависимости от степени воспалительных процессов тканей пародонта. 2 . Обоснование способов препарирования пришеечной области коронки зуба и

оформление края искусственной коронки. 3.. Обоснование сроков ортопедического лечения и комплекса лечебных мероприятий при протезировании больных с заболеваниями пародонта.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. На основании цнтоэнзимохимических данных определены дифференцированные показания по применению металлоахриловых и металлокерамических зубных протезов при пародонтите.

Предложен рациональный способ препарирования зубов в сочетании с юоретажем пародонтальных карманов под облицованные конструкции протезов, позволяющий максимально снизить травму комплекса тканей маргинальной части десны. Рекомендовано снятие двойных оттисков через 14-21 день после препарирования.

Результаты исследования позволили расширить арсенал средств в комплексном лечении заболеваний пародонта. Показано, что наибольший клинический эффект достигается при фиксации коронок на уровне десневого края.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ВНЕДРЕНЫ: в практику ортопедических отделений краевой и городской стоматологическюс поликлиник города Ставрополя, в учебный процесс стоматологического факультета Ставропольской медицинской академии.

По материалам диссертационной работы получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения №744 от 28.06.93г. и №760 от 25.01.94 г.

АПРОйАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертационной работы обсуждены и доложены на.

1. 1 научной конференции молодых ученых и студентов Ставропольского края.

г,Ставрополь, март, 1994г.

2 . И итоговой научной конференции студентов и молодых ученых Ставропольской юсу даре; венной медицинской академии, г. Ставрополь, апрель, 1994 г.

3 . ХХУ конференции стоматологов Ставропольского края. г.Ставрополь, апрель, 1994 г.

4 . На 2-м съезде стоматологической общероссийской Ассоциации. г.Волгоград, май, 1994 г.

5.1 конференции стоматологов в Карачаево-Черкессии. г.Черкесск, ноябрь, 1994 г.

6 . 3 итоговой научной конференции молодых ученых и студентов Ставропольской гоеударствешюй медицинской академии. г.Ставрополь, апрель, 1995 г.

7 . Международной научно-практической конференции «Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний». г.Ижевск, ноябрь, 1995 г.

8 . 3-й краевой конференции стоматологоз Ставропольского края. г.Ставрополь, май, 1996 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 169 страницах машинописи н сос тоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 7 рисунками, 26 таблицами и 16 графиками. Библиография включает 159 отечественных и 87 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В соответствие с поставленными задачами число больных, прошедших обследова- . ние и получившие ортопедическое лечение, составило 108 человек, в возрасте от 19 до 50 лет. Среди них женщин было 67 (62%), а мужчин 41 человек (38%). Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Таблица!

Распределение больных по возрасту и полу (по Корчак-Чепурковскому)

Возраст, лет

пол 16- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60 и всего

19 24 29 34 39 44 49 54 59 старше больных

Женщин 1 4 4 13 18 7 И 6 3 67

мужчин 2 2 б 9 9 7 4 1 1 41

всего 1 6 6 19 27 16 18 10 4 1 108

Из таблицы следует, что больше всего пациентов приходится на возраст от 35 до 39 лет (25%).

Все больные имели либо дефекты твердых тканей зубов, либо дефекты зубных рядов различной величины и протяженности, возникающие на фоне системного заболевания тканей пародонта. Больные, страдающие заболеваниями сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной систем, желудочно-кишечного тракта в исследования не включались.

Комплексное обследование каждого пациента проводили по принятой нг кафедре схеме, позволяющей установить как общий, так и стоматологический статус. В обследование включены дополнительные клинические и лабораторные методы. Полученные данные заносили в историю болезни и специальную карту учета.

При определение состояния зубных рядов ортогнатический прикус был выявлен у 67 человек (62%), прямой - у 23 (21%). Остальные лица прошедшие обследование, имели различные нарушения соотношений зубных рядов. Прогенический прикус был у 5 человек (5%), глубокий - у 13 (12%).

Больные, имеющие дефекты зубных рядов с отсутствием одного зуба, составили груллу из 2 ] человека (19,4%), с отсутствием 2х зубов - 28 (25,9%), отсутствовало 3 зуба у 8 человек (7,4%), 4-5 зуба - у 9 человек (8,3%).

Дефекты зубных рядов подразделялись согласно классификации Кеннеди.

По состоянию тканей пародонта распределение больных представлено в табл 2.

Таблииз 2

Распределение больных по состоянию тканей пародонга

V. Пародонтит

Пол интакгнь'и па- пародонтит лег пародонтит ср. всего боль-

редоит степени степени ных

женщины 9 30 28 67

мужщины * 17 19 * 41

всего 14 47 47 108

Из общих поликлинических методов анализа стоматологического статуса проводили опрос, внешний осмотр, оценивали состояния зубов, зубных рядов, слизистой оболочки полости рта. Особое внимание при изучении стоматологического статуса

уделяли определению состояния тканей пародонга. Климпескос состояние маргинальной части десны проводили на этапе обследования, в процессе лечения и динамического наблюдения.

Пациентам с дефектами зубных рядов, возникающими на фоне пародонтиталегкой и средней степени, ортопедическое лечение проводили в комплексе с терапевтическими и хирургическими вмешательствами.

Зондирование зубодесневого кармана для определения его топографии и глубины проводилось с вестибулярной, оральной, дистальной, мезиальнон сторон при помощи специального градуированного зонда. Замеры глубины зубодесневых карманов проводились от эмалево-дентинный границы. Учитывали только данные измерений в самом глубоком участке. Глубину кармана измеряли с целью диагностики и для обоснованного выбора метода комплексного лечения (В.И. Яковлева, 1995).

Больным проводит ортопантомографию верхней и нижней челюстей, что позволило определить состояние зубных рядов в целом и уточнить состояние опорных зубов. По данным прицельной рентгенографии судили также о состоянии вершин межзубных перегородок и периапикальных тканей опорных зубов или зубов, покрываемых коронками.

Для Сравнительной оценки рентгенограмм и состояния тканей пародопта, полученных до и после лечения был использован ортопантомограф РМ 2002 СС фирмы « Plan-meca» (Финляндия).

Повторное рентгенологическое обследование проводили через 6-12 месяцев после протезирования с целью выяснения влияния протезов на состояние костной ткани краевого пародонта опорных зубов. Получено и проанализировано 75 панорамных и 186 прицельных рентгенограмм.

В соответствии с задачами исследования больные были разделены на четыре группы по нозологическим формам поражений.

В первую группу включены лица с патологией твердых тканей и частичными дефектами зубных рядов при интаетном пародонте. Данную группу составили 14 пациентов, которым было изготовлено 47 одиночных коронок, б металлокерамических и 4 металлоакриловых мостовидных протезов.

Во вторую группу включены лица (38 человек) с сочетанной патологией - частичной потерей и поражением твердых тканей зубов, осложненные пародонтитом легкой степени. Этим больным были изготовлены 18 цельнолитых металлокерамических, 6 металлоакриловых мостовидных протезов и 141 одиночных облицованных коронок.

Третью группу составили 38 человек с частичной потерей зубов на фоне пародонтита средней степени. Им изготовили 6 металлоакриловых, 29 металлокерамических мостовидных протезов и 106 коронок.

В четвертую группу (18 человек) включены лица, страдающие воспалительными процессами в пародонте легкой и средней степени. Им были изготовлены-10 металлокерамических, 8 металлоакриловых конструкций и 61 облицованная коронка. Края коронок доводили до уровня десневой бороздки.

В эти группы входили лица, как впервые обратившиеся за ортопедической помощью, так и ранее получившие ее.

В первых трех группах выделены две подгруппы больных, что связано с характером препарирования зубов: с уступом или без уступа.

В первой подгруппе пациентов при препарировании создавали уступ-скос под углом в 135° (А.Ю. Малый, 1589) к длинной оси зуба, окончание которого, а следова-

тельно и края облицованных коронок, располагали также на уровне середины глубины дескевой бороздки. Во второй подгруппе больным при препарировании уступ не создавали, а край искусственной облицованной коронки доводили до середины глубины десневой бороздки. Препарирование опорных зубов второй подгруппе (47 человек) и четвертой группе больных осуществляли одномоментно по разработанной методике кюретажа пародептадьных карманов (Рац. предложение уд.М744, Ставрополь,!993).

Всем больным мы изготавливали мостовидные протезы имеющие промежуточные части тела, касательного или промывного типа. Оттиски снимали через 2-3 недели после препарирования.

Мазки крови окрашивали на катионные белки по методике, предложенной В.Е. Пигаревским (1978), миелопероксидазу (К.Ф. 1.11.1.7) выявляли по В.Б. Лейкому (1973), -кислую фосфатазу (К.Ф. 1.3.2) -по методу T.J. Bazka, (1965) и A.Suzuki (I960), -щелочную фосфатазу ( К.Ф. i.3.1 ) метолом азосочетанил noZ.S. Kaplov (1955).

Кровь из десневого желобка и пародонтальных карманов, во избежание попадания слюны, брали при юризонтальном положении больного в кресле.

Цитоэнзимохн.чическое исследование крови проводили в момент пр.'парирования, через 14-15 /шей после препарирования, через 3, 6 и 12 месяцев после фиксации коронок и протезов.

Результаты полуколичественного исследования активности МПО, КФ, ЩФ и содержание КБ обрабатывали методом вариационной статистики по И.А.Ойянну (1966) с определением средних величин (М) н их ошибок (in), среднего квадратичес.кого отклонения (б) и достоверных различий с помощью критерия t Стьюдента при уровне статистической значимости различий (р) не более 0,05.

Банк данных был заложен и обработан на компьютере фирмы IBM 486DX4-100 /I6/S40-SVGA 0,28/1,44.

! РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Полученные результаты позволили выявить некоторые общие закономерности и определимые параллели в течении воспалительного процесса маргинального пародон-та. ' !>- ' . ■

Выявлено, что пародонтальный индекс (ПИ) у пациентов первой группы медленно повышался, начиная с 3-го месяца и до конца наблюдений (12 месяцев). Проба Шнлле-ра-Писарева также имела тенденцию к повышению с максимальным значением к концу году. Глубина десневой бороздки во все сроки наблюдений была в пределах нормы.

Проведенное цитоэнзимохимическое исследование выявило определенные закономерности. Отмечена общая тенденция к снижению активности ферментов МПО, КФ и ЩФ и содержания КБ в крови десиевого кармана, наиболее выраженная на 3-м месяце от начала наблюдений (МПО и КФ-Р<0,05 во всех группах). В то же время, отмечено восстановление всех цитоэюимохимнческих показателей через 12 месяцев.

Таким образом, фиксация металлокерамических и металлопластмассовых протезов на опорных зубах, препарированных с уступом или без уступа, у пациентов с интакт-ным пародонтом по целому ряду клинических (ПИ, проба Шиллера-Писарева) и цито-энзимохимических признаков вызывает значительные изменения в тканях маргинальной части десны (табл.3,4).

Вторую группу составили пациенты с сочетанной патологией твердых тканей зубов и зубных рядов с пародонтитом легкой степени. При пользовании протезами у таких больных клинические изменения отличались большим разнообразием. Изначально высокий ПИ у пациентов, которым были изготовлены металлокерамические протезы и коронки с фиксацией на опорных зубах, препарированных с уступом или без уступа значительно снижалась к 12 месяцам. В тоже время у больных, которым были изготовлены металлоакриловые конструкции зубных протезов, ПИ имел лишь незначительную тенденцию к снижению.

Проба Шиллера-Писарева у больных изменялась от положительной, слабо положительной до отрицательной у больных с пародонтитом легкой степени, которым были изготовлены металлокерамические протезы без уступа (с 15 суток и до 1 года).

Таблица 3

Изменение глубины пародонтзльных карманов в различные сроки наблюдений у Сольных

- пользующихся несъемными протезами -__

сроки мк с уступом при пародонти • те легкой' степени мк Оез уступа при пародонти те легкой степени мл с -уступом при ' пародонти те легкой степени мп без уступа при пародонти те легкой степени мк с усту^ пом при ■'". пародонти' те средней ' степени мк без уступа при парбдонтит е средней 'степени мл с уступом при пародонг ите средней степени мп Оез уступа при лародонт ите средней степени

начало 3,0+0, 50 3,2±0,40 3,4+0,20 3, 3+0,17 5, 01.0, 21; "4,9+0,56 4,7+0,64 5, 0+0, 31

15 суток 3,0±0,30 3,1+0,20 3,3+0,15 3,2+0,35 4,3±0,15 4,8+0,15 4, 6+0,43 4,8+0,71

3 мес 2,8±0,40 . 3, ОН), S0 3,2+0,31 3, 1+0,21 4,7±0^21 ■ 4,.8±0,25 4,5±0,05 4,8±0,15

6 мес 2,7±0,4 . 2,9±0,10 3,2±0,10 3,2+0,14 4, 6±0,'01- 4 4, 6±0,38 4,6+0,24 4,7+0,54

1 год 3,0±0,4 3,0±0,20 3,б±0, 05 [ 3,4±0,02 4, б±о;'4з: : 4,7±0,02 4,9+0,13 5,2+0,01

Таблица Динамика пародонтального индекса' у больных пользующихся различными конструкциямии облицованных зубных протезов

сроки мк с уступом при пародонти те легкой степени мк без уступа при пародонти те легкой степени МП с уступом при пародонти те легкой степени мп Оез уступа при пародонти те легкой степени мк с уступом при пародонти те средней степени мк без 1 уступа ) при | пародонти | те средней степени мп с уступом при пародонти те средней степени мп без уступа при пародонт ите средней степени

начало 1, 9±0,37 1,8±0,21 1,3+0,25 1,7+0,14 3,91+0,53 4,1+0,11 4,0±0,21 3,8±0,72

15 суток 1,7±0,25 1,б±0,35 1,7±0,20 1, 5±0,55 3,7±0,15 3,8±0,25 3, 7±0,15 3,6±0,41

3 мес 1, 4±0,10 1,4±0,26 1, 5±0,18 1,3±0,41 3,4±0,05 3,5±0,30 3,б±0,12 3, 5±0,02

6 мес 1»3±0,18 1, 3±0,42 1, 6±0,01 1,4+0,11 3,1±0,28 3,1±0,14 3,4±0,3 6 3, 2±0,25

1 год 1,5+0,50 1,4±0,49 1,7±0,21 1,6±0,27 3, 5±0,21 3, 5±0, 45 3,7±0,51 3,8+0,01

Глубина пародонтального кармана при фиксации и пользовании металлокерами-ческих протезов и коронок во все фоки была в пределах 3,0 ± 0,12 мм (Р<0,05) и не изменялась до конца наблюдений. В то же время при пользовании металлоакриловы-ми протезами больными с пародонтитом легкой степени глубина пародонтального хармана была выше (3,3±0,14 мм) (Р<0,05) и даже увеличивалась к 12-ти месяцам.

Рентгенологические исследования позволили выявить у пациентов с пародонтитом легкой степени изменения в окружающей костной ткани. У многих больных в момент обращения отмечались начальные стадии остсолороза межальвеолярных перегородок при сохранении высоты гребней, до резких , значительных очагов остеопоро-за на 12-ом месяце наблюдения (металлопластмасса с уступом); от разрушения кортикальных пластинок без выраженной убьши костной ткани в начале лечения, до.значи-тельной деструкции кортикальных пластинок межальвеолярных перегородок (металлокерамика с уступом) через 1 год. Отмечалось расширение периодонтапьной щели в пришеечной области, отсутствие компактной пластинки на вершинах и их остеопороз.

Цитоэнзимохимические исследования у больных с пародонтитом легкой степени также позволили выявить ряд закономерностей. Содержание КБ на 14-15 сутки от начала лечения не изменилось. Отмечено снижение их к 3 месяцу во всех группах (металлопластмасса и металлокерамика с уступом и без уступа), хотя различия были статически недостоверны. К 6 месяцу отмечено увеличение содержания по сравнению с контрольными величинами, которое сохранилось к 12 -ти месяцам. Это, очевидно, ' связано с компенсаторно - приспособительными процессами в макроорганизме на цельнолитые конструкции протезов.

Компенсаторные процессы на данном этапе адаптации, в первую очередь, обусловлены чрезвычайной лабильностью капиллярного русла и проницаемостью их стенки. Как показали исследования В.В. Куприянова (1970) терминальные кровеносные сосуды адаптированы к тканевой организации и функциям органов. Структура окружающих тканей играет важную роль в распределении капилляров и в композиции сосудистой стенки. Установлено, что приспособление сосудов стимулируются обменными процессами и при нарушении кровоснабжения органов как правило возникают признаки адаптации на микроуровне. Однако функциональные факторы также могут оказы-

вать влияние на структуру капилляров (А.И. Рыбаков, 1980; А.И. Варшавский, 1981). Мы полагаем, что должны быть приняты ао внимание топографические отношения, которые во многом и определяют начало адаптации в возникновении приспособительных механизмов. Необходимо отметить, что до сих пор не было предпринято попыток показать существование постоянных структурных механизмов в терминальном кровеносном русле пародонта, хотя эти механизмы несомненно ответственны за адаптивные реакции.

Показатели активности МПО у больных всех групп имели свои общие закономерности. На 15-ые сутки от начала ортопедических манипуляций происходило повышение активности фермента. К 3-му месяцу отмечено значительное снижение активности с постепенным повышением к 6-му и 12-ти месяцам. Выявлено, что несмотря на общие закономерности изменение активности МПО во все сроки и во всех группах, достоверно не отличались от контрольных величин (Р>0,05).

Активность ЩФ у больных с пародонтнюм легкой степени во всех группах имела тенденцию к снижению к ¡5-ти суткам с момента проведения ортопедических манипуляций. К 3-му и 6-му месяцу с момента лечебных мероприятий отмечено значительное снижение активности фермента. У больных с лародонтитом легкой степени, которые пользовались металлокерамическими протезами и опорные зубы были препарированы без уступа, активность фермента достоверно отличалась от контрольных величин (Р<0,05). У больных пародонтягом легкой степени с металлоакриловыми протезами к коронками, препарированных с уступом активность фермента была также низкой и достоверно отличалась от контрольных величин (Р<0,05). Выявлено, что к 6-му месяцу активность ЩФ еще больше снизилась у больных с металлокерамическими протезами без уступа (Г'< 0,05), а также с металлолластшссовыми протезами, опорные зубы которых были препарированы как с уступом, так и без уступа (Р< 0,05). Через год выявлено значительное повышение активности фермента по сравнению с 6-м месяцем наблюдений (Р < 0,05) и незначительное по сравнению с контрольными величинами (Р>0,05).

При анализе результатов исследований больных с пародонтитом средней степени при протезировании их цельнолитыми конструкциями зубных протезов, опорные зубы которых были препарированы с уступом или без уступа выявлены отклонения от нор-

мы соответствующие тяжести заболевания. Так, пародонтальный индекс (ПИ) у больных этой группы был значительно выше, чем у лиц пародонтитом легкой степени и тем более у пациентов с интакпшм пародонтом. К концу наблюдений (12 месяцев) отмече-- но незначительное снижение этого показателя, которое достоверно не отличалось от контрольных величин этой группы лиц с пародонтитом средней степени. Проба Шиллера-Писарева в день проведения анализа у больных с пародонтитом средней степени была резко положительной. К 3-му месяцу происходило снижение реакции на пробу. Сначала реакция была слабо положительная, а к 12 месяцу происходило повышение реакции до положительной, которая была у больных с пародонтитом легкой степени и с интактным пародонтом. Очевидно, что эта проба является отражением процессов, происходящих в окружающих тканях при пользовании цельнолитыми конструкциями протезов как в интактном лародонте, так и при пародонтитах легкой и средней степени.

Глубина пародонтального кармана у этой группы больных была значительной и превышала показатели соответственно у пациентов с интактным пародонтом и пародонтитом легкой степени. Выявлена определенная закономерность в формировании пародонтадьных карманов. При пользовании металлоакриловыми протезами (с уступом и без уступа) к концу наблюдений происходит увеличение глубины пародонтального кармана, в то время, как у лиц, пользующихся металлокерамическими конструкциями протезов отмечена незначительная тенденция к снижению глубины карманов (Р>0,05).

При рентгенологическом исследовании выявлено, что у пациентов с пародонтитом средней степени при фиксаций цельнолитых протезов с-уступом и без уступа отмечено нарастание патологического процесса в окружающей костной ткани. Если в момент обращения отмечались деструктивные изменения горизонтального я вертикального типа, характеризующиеся разрушением вершин межальвеолярных перегородок, то к концу наблюдений (12 месяцев) определяли выраженный остеопороз и деструкцию костной ткани с преобладанием вертикального типа резорбции у отдельных больных. Отмечалось образование костных карманов и отложения поддесневого зубного камня.

Наблюдаемые изменения можно объяснить тем, что воспалительный экссудат повышает тканевое давление и смещение тканевой РН в кислую сторону, что приводит к

растворению известковых солей. Данные литературы свидетельствуют, что воспаление распространяется с десен на кость значительно чаще, чем это можно предполагать на основании клинических симптомов (Л.М. Шугар, с соавтр, 1980; В.В.Паникаровскнй, с

соаатор, 3995).

При изучении результатов цитознзимохимичееккк исследований периферической крови больных с пародонтиточ средней степени с фиксацией цельнолитых протезов с уступом и без уступа получены интересные результаты. Общая тенденция к изменению содержания и активности биологически активных веществ сохранилась. Как и при па-родонтите легкой степени отмечено снижение содержания КБ к 3 месяцу и повышение к 12-му месяцу, «скачкообразное» изменение активности МПО в течение всего срока наблюдения, незначительное снижение активности КФ и ЩФ во все сроки н тенденция к возвращению к исходному уровню ЩФ к моменту окончания наблюдений. В то же время все зги изменения содержания КБ и активности МПО, КФ и ЩФ не отличаются от контрольных величин ( различия статистически недостоверны) в отличие от пациен-тоз о ннтакгиым пародонтом и пародонтнтом легкой степени. Другими словами, несмотря на значительные изменения, выявленные с помощью клинических методов, резких изменений биологически активных веществ в крови у яиц с пародонтнтом средней степени при пользовании цельнолитыми консгрукциями с уступом и без уступа не отмечено. Данное противоречие объяснимо, Это, очевидно, связано с тем, что пародон-тит средней степени имеет более длительное течение патологического процесса, и как этап проходит легкую ««пень своего развития. Наряду с адаптивными изменениями на фоне пародонтита средней степени часто существуют отдельные признаки повреждения элементов и частей кровеносной системы, поскольку некоторые капилляры под- '' вергаются редукции. В стенке других капилляров наблюдаются дегенеративные процессы и сосудистая сеть в целом оказывается менее густой. При сохраненноста компенсаторных потенции инволюция части капилляров сопровождается новообразованием других. В результате непрерывного приспособления микроциркуляторное русл<У '•'" приобретает иную архитектонику. Высокая степень адаптации капиллярного русла детерминирована их постоянной готовностью к перестройке в силу ауторегулящш (В.В.Куприянов, 1970; ЯЛ.Караганов,1972) и морфологически сбалансированная сис-

тема ткань-сосуды имеет не только локальные ресурсы адаптации, но и располагает возможностями компенсации, которые проявляются при патологии.

При длительном течении патологического процесса в тканях пародоша происходят изменения его отдельных структурных элементов к изменениям гомеостаза. Кровь, как «зеркало гомеостаза» (А.Н. Маянский, Д.Н.Галиуллин, 1984) наиболее быстро реагирует на изменения внутренней среды. В данном конкретном случае при пародонтите средней степени происходит выброс из красного костного мозга ПМЯЛ с необходимым запасом биологически активных веществ. Поэтому у пациентов уже через год выявлено превышение содержания КБ и МПО.

Как отмечалось выше, при пародонтите средней степени воспалительно-дегенеративный процесс занимает более длительный отрезок времени. Очевидно, что в данном случае компенсаторно-приспособительные механизмы находятся в фазе «закрепления» в отличии от «аварийной» фазы становления, в которой находились пациенты с интактным пародонтом и пародонтитом легкой степени. У этих лиц отмечались достоверные изменения содержания биологически активных веществ в ПМЯЛ периферической крови.

Таким образом, при длительном пользовании цельнолитыми конструкциями зубных протезов, опорные зубы которых были препарированы с уступом или без уступа, у больных с пародонтитом средней степени клинические признаки воспаления области маргинальной части десны имели все признаки, характерные для генерализированного пародонтита и не соответствовали изменениям цитоэнзимохимического статуса периферической крови.

Четвертую группу составили больные с пародонтитом легкой и средней степени. Этим лицам препарирование твердых тканей опорных зубов производилось без усгупа в сочетании с кюретажем пародонтальных карманов. Края облицованных цельнолитых коронок ограничивались уровнем десневого края.

Анализ результатов показал, что пародентальный индекс (ПИ) имеет значительную тенденцию к снижению в 12 месяцев, что не отмечалось у больных с фиксированными цельнолитыми протезами (с уступом или без уступа) на фоне пародонтита как легкой, так и средней степени без предварительного поддесневого юоретажа. Проба Шиллера-

Писарева менялась от положительной к резкоположитеяьной в момент обращения до елабоположнтельпой к концу первого года. В то же время, у пациентов с пародонти-тсм легкой н средней степени протезированных без предварительного поддесневого кюретлж! эта проба через 12 месяцев была положительной.

Глубина народонтпльного кармана у лиц с протезами, фиксированными на уровне десневого края изменялась в сторону уменьшения на протяжения всего первого года. Так, если при пользовании мсталлокерамичесыши протезами у больных с пародонти-том легкой, степени в момент обраШенияона составляла 3,1±0,2 мм, то через год равнялась- 2,5±0,40 мм. В тоже время у лиц, пользующихся металлоакриловымн протезами на фоне пародонтита легкой степени в начале наблюдений глубина кармана составляла - 3,0 ± 0,50 мм и 3,0±0,40 мм соответственно через год. Глубина пародонтального кар- • мана на фоне яародонгнта средней степени при пользовании металлопластмассовыми протезами (с уступом а без уступа) не только не снижалась, но и возрастала к концу наблюдений соответственно 4,7 ± 0,64 мм в начале и 4,9 ± 0,13 мм в конце. В то время, при фиксации в идентичных клинических условиях металлоакриловых зубных протезов и коронок на уровне десневого края этот показатель через год снижался (4,9 ± 0,34 мм в начале и 4,7 ± 0,14 мм в конце).

Рентгенологическое исследование выявило определенные изменения. В начале протезирования рентгенологическая картина у больных с протезами, фиксированными на уровне десневого края, на фоне пародонтита легкой и средней степени не отличалась от аналогичных пациентов с цельнолитыми протезами, опорные зубы которых были препарированы с уступом. Через год выявлены незначительные нарастания динамики патологического процесса в костной ткани ( металлокерамика на уровне десневого края на фоне пародонтита легкой степени), выражающаяся в расширении периодон-тальной щели в прншеечной области зуба, в деструкции компактной пластинки на верхушках межальвеолярных перегородок.

При цитоэнзнмохимическом исследовании периферической крови содержание КБ к началу наблюдения (контрольная группа) было одинаковым как с металлоакриловымн, так и с металлокерамнческими протезами и в дальнейшем изменялось параллельно. На 14-15 сутки от начала исследования отмечена тенденция к снижению этого показателя.

Через 3 месяца содержание КБ снизилось до 1,29 ± 1,31. На б-ом месяце от начала клинических манипуляций выявлено повышение активности КБ в ПМЯЛ у всех больных данной группы. К концу года активность КБ незначительно снизилась, хотя и осталась выше контрольных величин.

Амплитуда изменений активности МПО была иной. На 15-ые сутки отмечено увеличение этих показателей. Однако, у лиц с пародонтитом средней степени, пользующихся металлокерамическими протезами, увеличение активности фермента было менее значительным, чем у других пациентов дайной группы. К 3-му месяцу выявлено снижение активности МПО ниже контрольных величин. К 6-му месяцу отмечена тенденция к повышению активности. Причем у пациентов с пародонтитом средней степени, которые пользовались металлокерамическими протезами склонность к повышению активности была несколько выше, чем у больных контрольной группы. К концу наблюдений (1 год) активность фермента возрасла и стала одинаковой у всех больных данной группы.

Активность КФ в начале наблюдений у лиц с пародонтитом средней степени была несколько выше, чем у больных с пародонтитом легкой степени (1,13 ± 0,72 и 0,88 ± 0,45 соответственно). На протяжении года после протезирования активность фермента незначительно снижалась и была практически одинаковой у всех больных.

Активность ЩФ в контрольной группе лиц с пародонтитом легкой степени была несколько выше, чем у больных с пародонтитом средней степени (1,31 + 0,30 и 1,15 ± 0,26), хотя различия были недостоверны (Р > 0,05). На 3-й и 6-й месяц с момента ортопедических манипуляций выявлено незначительное снижение активности фермента (одинаковой у всех больных) и возврат к контрольным показателям в конце года.

Необходимо отметить, что все изменения содержания КБ и активности ферментов незначительны и достоверно не отличаются от контрольных величин у пациентов, которым фиксированы облицованные цельнолитые конструкции зубных протезов на фоне пародонтита легкой и средней степени.

Предлагаемый нами способ поддесневого кюретажа пародонтальных карманов предусматривает получение чистой и гладкой раневой поверхности с минимальным трармирующим воздействием на окружающие ткани. В ходе операции в полость десне-

euro кармаш изливается кровь, из которой формируется кровяной сгусток. Он является биологическим стимулятором регенеративных процессов (S.E. Mergenhaden,1984) и в последующем организуете;? в молодую соединительную ткань. Соединительнотканные волокна врастают в слой новообразованного цемента корня (С.Parma,!960, В.А. Киселев, 1969; В.П. Неспрядько, З.В. ЖегуловичД991). Геморрагии, асептическое воспаление и механическое раздражение, как правило, оцениваются единодушно в качестве внешних факторов стимуляции новообразованных капилляров. После комплексного лечения, включающего кюретаж пародонтальных карманов на 14-15 день после операции в соединительной ткани десны обнаруживаются участки гиперплазии ростковой зоны эпителия и тенденция к формированию плотноволокнистой ткани (И.С. Мищенко, A.B. Самойленко, 1988).

Наши цитохимические исследования ферментных систем лизосомгльного аппарата подтверждают эти положения. Эпителиальный пласт «восстанавливается» на 28-30 сутки после комплексных терапевтических и ортопедических мероприятий (В.П. Неспрядько, З.В. Жегулович,1991). На основании вышезложекного и собственных результатов исследований представляется целесообразным снятие двойных слепков для изготовления цельнолитых облицованных конструкций не раньше, чем на 14-21 сутки после препарирования твердых тканей зубов. Это позволяет уменьшить и даже избежать клинических осложнений, связанных с процессами регенерации в околозубиых тканях, а тактика препарирования зубов под цельнолитые конструкции должна быть увязана с возрастом пациента.

Заживление операционной раны зависит не только от морфологических и тологра-фоанатомических особенностей строения тканей пародоша (B.C. Иванов,1989), но и, на наш взгляд, от особенностей реактивности организма, состояния биологически активных веществ ПМЯЛ, являющихся потенциальными медиаторами сосудистого повреждения. Уровень регенеративных процессов в тканях пародонта в значительной мере определяется состоянием систем защиты, в частности, активности систем ПМЯЛ (А.М.Политун, Н.А.Колесова, 1989). У больных пародонтитом, как показали наши исследования, биологически активные вещества, входящие в систему лизосомального ап-

парата «чутко» реагируют на цельнолитые конструкции протезов, хотя содержание и активность их не всегда достоверно отличаются от контрольных величин.

Интенсивность клеточных реакций, выполняющих функцию защиты, может быть значительной и имитировать процесс воспаления, который клинически субъективно ничем не проявляется. Данный момент течения реакции мы рассматриваем как «скрьпую.фазу» воспалительного процесса. Декомпенсация барьерных клеточных систем может рассматриваться как предстадия воспаления (В.Е. Пигаревский, 1983 ), которая у большинства больных отмечается по разному. Объяснение данном}' процессу следует искать в системе реактивности организма, влияния генетических и целого ряда средовых факторов (В.С.Иванов, 1989). Причиной воспаления и поддержания воспаления в выше рассматриваемых случаях является не сам по себе механический фактор (облицованная цельнолитая конструкция зубных протезов, коронки), а взаимодействие организма, имеющего пониженную реактивность по отношению к этому фактору. Инородное тело (протез) вызывает не только локальные реакции, но и отражается на функционировании сосудистого русла всего пародонта. Было бы ошибкой не учитывать реакцию сосудистого русла не только зубочелюстной системы, но и организма в целом.

Наши клинические, рентгенологические и, особенно, цитоэнзимохимическне результаты исследований убедительно свидетельствуют, что при четком соблюдении клинического и технологического режима изготовления облицованных цельнолитых зубных протезов фиксация их на уровне десневого края в сочетании с юоретажем паро-донтальных карманов является способом, который вызывает наименьшие патологические изменения в окружающих опорные зубы тканях и созвучны с морфологическими исследованиями последних лет (В.В. Паникаровский,с соавтор, 1995). При этом более ярко проявляются компенсаторно - приспособительные механизмы макро- н микросистем организма.

Отдаленные клинические и лабораторные наблюдения лиц с пародонтитом легкой и средней степени свидетельствует о наибольшей эффективности фиксации металлоке-рамических и метаплоакриловых конструкций на уровне десневого края. Как опта-

мальнын азризят данный способ фиксации можно рекомендовать также пациентам с

интзктнмм пародонтом и использовать его как метод клинического выбора.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая и шпохнмнческая характеристики реакций маргинальной части десны на воздействие облицованных конструкций зубных протезов зависит от стадии патолопгческого процесса в пародоше. Побочное действие и превышение адаптационных возможностей связаны с типом конструкции, определяющим характер взаимодействия протеза с тканями протезного ложа.

2. При применении металлокерамических и мсталлоакриловых протезов у пациентов с интактным пародонтом, а также с пародонтитом легкой и средней степени происходят изменения активности КФ, ЩФ и МПО и содержания КБ в ПМЯЛ крови мар-пшадышй части десны.

3 . Максимальные изменения содержания и активности биологических веществ в ПМЯЛ периферической крови совершается на 3-6 месяцу пациентов с интактным наролошом и пародонтитом легкой степени, опорные зубы которых препарированы с уступом иди без уступа.

4 . При фиксации цельнолитых конструкций на уровне десневого края у больных с пародонтитом легкой и средней степени происходят незначительные изменения содержания н активности биологически активных веществ (КБ, МПО, КФ и ЩФ) достоверно не о сличающиеся от контрольных величин.

5 . Цитохимические показатели ПМЯЛ крови маргинальной части десны отражают прог ностические тенденции текущего процесса и могут бьпъ использованы в выборе метода фиксации цельнолитых протезов. Наиболее предпочтительным яьляется фиксация на уровне дссаевого края.

6 , Для более быстрого купирования воспалительного процесса в пзродокте препарирование твердых тканей опорных зубов без уступа необходимо проводить в сочетании с поддесневым кюретажем пародонтальных карманов.

7 . Оптимальным сроком получения двойных оттисков являются 14-21 сутки после препарирования твердых тканей опорных зубов, т.к в этот период активизируются

репаративные процессы регенерации в околозубных тканях. Сроки регенерации зависят от стадии воспалительного процесса, техники проведения кюретажа. 8. Регенеративные и компенсаторные процессы в тканях пародонта в значительной мере определяются состоянием микроциркуляторного русла систем зашиты биологических компонентов ПМЯЛ, реактивности организма. Нормализация показателей биологически активных веществ в ПМЯЛ крови маргинальной части десны свидетельствуют об улучшении состояния больных и положительных результатах комплексных лечебных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: 1. При лародонтите легкой и средней степени препарировании опорных зубов под облицованные конструкции зубных протезов необходимо проводить в сочетания с тщательным кюрстажем пародонтальных карманов и последующей фиксацией протезов на уровне десневого края. По эстетическим соображениям во фронтальном участке допустима фиксация на уровне середины десневой бороздки. 2 . Снятие двойных слепков лучше всего производить через 2-3 недели после препарирования опорных зубов, т.к. в эти сроки происходят процессы регенерации в околозубных тканях. Интенсивность репаративных процессов регенерации зависит от степени воспаления в тканях пародонта.

3. Динамическое исследование биологически активных веществ катионных белков, миелопероксидазы, кислой и щелочной фосфатаз в полиморфноядерных лейкоцитах у больных с интактным пародонтом, а также с пародонтитом легкой и средней степени рекомендуется как с целью уточнения глубины и тяжести патологического процесса, так и для прогнозирования и контроля за эффективностью лечения. 4 . Показатели активности ферментов в ПМЯЛ следует применять для повышения уровня диагностики и лечения патологических процессов в стоматологической практике.

5. Основные результаты работы должны найти применения в процессе обучения студентов и повышения квалификации врачей.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Аксенов И.Н., Брагин Е.А., Майборода Ю.Н., Шаповалова И.А. Цито- гистологические изменения в пародонте опорных зубов // Материал 2 съезда Стоматологической Ассоциации (общероссийской). Волгоград, 23-25 мая 1994 г. - Волгоград. 1994,-C.20i-204. 2 , Аксенов H.H., Шаповалова И.А. Динамика клшшко - цитохимического течения воспалительно-регенеративных процессов в пародонте опорных зубов // Лечение кариеса и его осложнений: Сб.науч.тр., Ставроп.мед.акад. -Ставрополь, 1994. -С.10-13.

3. Аксенов И.Н., Шаповалова И.А. Цито - энзимохнмнческие показатели исследования пародонта опорных зубов до и после препарирования // Сб.науч. работ 2

итоговой иауч.конф. молодых ученных и студентов Станроп. мед. акад. -Стагроноль, 1994 -4.1-C.I8-19.

4 . Аксенов И.Н. Перекисное окисление пшшдов при воспали тельных процессах в

пародонте.'/ Сб.науч. работ 3 итоговой науч.конф. молодых ученных и студентов Ставроп. мед. акад. -Ставрополь, 1995.-С.7-8.

5 . Аксенов H.H., Срагин Е.А., Локтев H.A., Майборода.Ю.Н. Цитохимический

анализ воспалительно-регенеративных процессов в пародонте при пользовании цельнолитыми конструкциями // Профилактика н лечение основных стоматол. Заболеваний. -Ижевск, 1995.-Ч.2.-С.79-80.' v б. Аксенов И.Н., Брагин Е.А., Майборода Ю.Н., Руднев С.М. Динамика воспаления слизистой оболочки десневого края на воздействие зубных протезов //Акзуал. вопр, медицины: Сб. научи, гр. по материалам иаучн.-практ. конф. «Новые технологии в стоматологии», 23-24 мая 1996г. -Ставрополь, 1996. -С.24-26.