Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование показаний к применению супрагингивальных металлокерамических зубных протезов

На правах рукописи

ВНУКОВ ИГОРЬ ЕВГЕНЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПОКАЗАНИЙ К ПРИМЕНЕНИЮ СУПРАГИНГИВАЛЬНЫХ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

14 00 21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2008г.

003164077

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Гаража Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Водолацкий Михаил Петрович

доктор медицинских наук, профессор Миргазизов Марсель Закеевич

Кубанский государственный медицинский университет

Защита состоится «» 2008г. в часов на за-

седании диссертационного совета Д-208 098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д-208.098.01

доктор медицинских наук, профессор ; А.С. Калмыкова

Список сокращений:

мкп металлокерамический протез

дж десневая жидкость

кп краевая проницаемость

мпо миелопероксидаза

ЩФ щелочная фосфатаза

пмял - полиморфноядерные лейкоциты

КБ катионные белки

ФГКК форма гингивального края коронки

тгкк топография гингивального края коронки

сиц стеклоиономерные цементы

мс метиленовый синий

ПМА папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Широкому внедрению в стоматологическую практику МКП способствуют их очевидные положительные качества: прочность металлического каркаса, высокий эстетический эффект, цветоустойчивость, износостойкость и биологическая инертность, минимальное отрицательное воздействие на ткани пародонта (Копейкин В.Н., 1986; Абакаров С.И., 2003, Антоник М.М., 2002, Лебеденко И.Ю., 2004). Однако неудачные исходы применения МКП в первые три года пользования ими составляют от 2,5% до 20% (Севостьянов Д.Г., 1983; Арутюнов С.Д., 1990; Большаков Г.В., 1999; Ряховский АН, 2000; Paul S., Т Schaver Р., 1997; Belinda K.M., 2002).

Значительные сложности и большое количество осложнений наблюдается при использовании МКП у пациентов с патологией пародонта. Применение ортопедических конструкций, не травмирующих пародонт, имеет неоспоримое клиническое и биологическое преимущество с позиции прогнозирования отдаленных результатов ортопедического лечения и позволяет значительно улучшить качество проводимого лечения (Абакаров С.И., 1996; Большаков Г.В., 2003; Ирошникова Е.С., 2003; Jungo, М., 2001; Sturridge Р., Ahmad I., 2002).

Негативное влияние МКП на ткани протезного ложа, приводящее к развитию гингивита и пародонтита, связано не только с механическим повреждением десны при препарировании зубов, но и с неправильными контурами и топографией края коронки. Важнейшим условием достижения благоприятного прогноза при применении МКП является обоснованное проведение одонтопрепарирования в области десневого края, которое определяет форму и топографию гингивального края коронок или других дентальных реставраций. (Воронов В В., 1998; Малый А Ю., 2003; Гаража С.Н., 2003; Брагин Е А., 2005; Marxkors Д., 2003, Hubalrova Н., 2003).

Вопрос о целесообразности применения основных форм препарирования в пришеечной области: тангенциальное, с полукруглым уступом, с прямоугольным циркулярным уступом, с уступом в 135 градусов не имеет в настоящее время однозначного ответа.

Также неоднозначно мнение исследователей о преимуществах и недостатках различных уровней препарирования зубов в области десневого края: супрагингивального, парагингивального и субгингивального. По мнению некоторых исследователей, для супрагингивального препарирования характерны отсутствие механического раздражения десны краем конструкции, невысокий эстетический результат при наличии металлического каркаса и значительный риск развития пришеечного кариеса. Другие авторы рекомендуют супрагингивальное расположение краевого ус-

тупа во всех случаях, когда это возможно, так как десневой край коронки должен располагаться таким образом, чтобы его можно было легко контролировать и очищать.

Этиология и патогенез патологических изменений в пародонте, вызванных МКП, исследованы в основном клиническими и реологическими методами. Влияние МКП при супрагингивальном и субгингивальном расположении края коронок на возникновение и динамику скрытого воспалительного процесса в пародонте изучено недостаточно. Информативным и чувствительным критерием характера и интенсивности воспалительного процесса является реактивность полиморфноядерных лейкоцитов периферической крови, полученной непосредственно из участка исследуемых тканей (Братин Е.А , Руднев С.М., 1996; Майборода Ю.Н., Аксенов И.Н., 2005). Однако, реакция пародонта при использовании МКП на цитоэнзимохимическом уровне не являлась предметом достаточного количества специальных исследований Сравнительное влияние МКП при супрагингивальном и субгингивальном расположении края опорных элементов на возникновение и динамику скрытого воспалительного процесса в пародонте не изучено.

Недостаточно исследований по сравнительной оценке результатов и спектру осложнений при использовании МКП с субгингивальным и супрагингивальным расположением края коронок

Отсутствуют убедительные доказательства большей вероятности возникновения кариесогенной ситуации и кариеса в области края реставрации при использовании супрагингивальных МКП по сравнению с суб-гингивальными МКП

Нет экспериментальных данных о величине краевой проницаемости дентина в зависимости от уровня расположения и геометрических параметров гингивального края дентальных реставраций.

Остаются дискуссионными критерии выбора показаний к применению супрагингивальных конструкций МКП

Перечисленные нерешенные вопросы определили цель и задачи проведенного исследования

Цель исследования. На основании экспериментальных, клинических и цитоэнзимохимических исследований обосновать показания к применению металлокерамических зубных протезов с супрагингивальным расположением края коронок Задачи исследования:

1. В эксперименте исследовать влияние формы и топографии гингивального края металлокерамических коронок на краевую проницаемость твердых тканей препарированных зубов

2. Изучить частоту и характер осложнений при использовании ме-

таллокерамических протезов с субгингивальным расположением края коронок.

3. Провести оценку влияния топографии гингивального края ме-таллокерамических коронок на состояние пародонта по клиническим критериям, динамике изменений величины ПМА индекса и количества десневой жидкости.

4. Исследовать по цитоэнзимохимическим показателям реакцию маргинальной части десны на применение металлокерамических протезов с различной топографией гингивального края коронок.

5 Разработать показания к применению металлокерамических протезов с супрагингивальным расположением края опорных элементов

Научная новизна работы. Впервые в эксперименте исследована взаимосвязь формы и топографии гингивального края металлокерамических коронок с величиной проницаемости твердых тканей зубов на границе коронки и тканей препарированного зуба (краевая проницаемость).

Установлено, что наименьшей величины краевой проницаемости можно достичь, расположив край коронки в области эмали и сформировав при препарировании зубов круговой уступ под углом 90°. Доказано, что при отсутствии уступа и расположении края коронки в пределах дентина величина краевой проницаемости достигает наибольших значений.

Доказан наименьший риск возникновения кариесогенной ситуации в области контакта края коронки и твердых тканей препарированных зубов при наличии уступа 90 и 135 градусов, наибольший риск - при отсутствии уступа и расположении края коронки в пределах дентина.

Получены новые данные о влиянии металлокерамических зубных протезов различной конструкции на уровень активности катионных белков, щелочной фосфатазы и миелопероксидазы полиморфноядерных лейкоцитов, что позволило теоретически обосновать целесообразность и показания к применению супрагингивальных конструкций металлокерамических зубных протезов.

Установлена взаимосвязь между топографией десневого края металлокерамических коронок и характером их влияния на цитоэнзимохи-мические и клинические проявления реактивных изменений в тканях пародонта.

Доказано, что использование супрагингивальных металлокерамических протезов является эффективной мерой профилактики воспалительных и воспалительно-дистрофических заболеваний пародонта опорных зубов.

Практическая значимость результатов исследования. Результаты диссертационного исследования имеют важное значение для стоматологии и практического здравоохранения.

На основании экспериментальных, цитохимических и клинических исследований доказано, что субгингивальное расположение края метал-локерамических коронок в клинической практике должно быть сведено к минимуму и применяться в комплексе с периодической противовоспалительной терапией.

Обосновано, что при использовании металлокерамических протезов супрагингивальное расположение краевого уступа с формированием его в пределах эмали целесообразно во всех клинических ситуациях, когда это технически выполнимо и не нарушает эстетику. Доказано, что супрагингивально расположенные металлокерамические протезы снижают риск возникновения кариеса дентина и эмали в области края опорных элементов протеза и не приводят к развитию и прогрессированию заболеваний пародонта

Обоснован перечень клинических тестов для оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий, направленных на нормализацию пародонтальных реакций при использовании несъемных зубных протезов

Установлено, что при использовании металлокерамических протезов с опорой на естественных зубах и имплантатах наиболее эффективны супрагингивальные металлокерамические протезы, применение которых предупреждает возникновение пародонтита и периимплантита

Разработанные показания к клиническому применению супрагин-гивальных металлокерамических зубных протезов рекомендуются к использованию в практике врачей стоматологов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1.Влияние формы и топографии гингивального края металлокерамических коронок на краевую проницаемость твердых тканей препарированных зубов.

2.Цитоэнзимохимические показатели реакции пародонта на применение МКП с различной топографией гингивального края коронок.

3.Показания к применению супрагингивальных металлокерамических зубных протезов

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены и используются в учебном процессе кафедр ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, стоматологии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии, в практике ортопедических отделений стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии, ООО «КВИНТЕСС» - краевой клинической стоматологической поликлиники г Ставрополя, городских стоматологических поликлиник №1 и №2 г. Ставрополя, МУЗ «Стоматологическая поликли-

ника Предгорного района».

Публикации и апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе одна статья в журнале из Перечня рецензируемых изданий, утвержденного Президиумом ВАК (редакция - июль 2007г ). Основные положения диссертации доложены на VI международной конференции «Современные проблемы имплантологии» (Саратов. 2002), II Северо-Кавказском стоматологическом форуме (г. Ставрополь, 2003), VII Всероссийском научном форуме «Стоматология 2005» (г. Москва, 2005), XXXV, XXXVIII, XXXIX и ХЬ конференциях стоматологов Ставропольского края (г. Ставрополь, 2004, 2005, 2006, 2007), VII Всероссийском конгрессе по дентальной имплантологии (г. Пятигорск, 2007), на совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии (2007).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа иллюстрирована 43 рисунками и 16 таблицами. Указатель литературы включает 301 источник, из которых 214 написаны на русском языке и 87 на иностранном.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии в рамках федеральной межотраслевой программы №22 - «Стоматология». Номер государственной регистрации 01200302269

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы экспериментального исследования. Для

экспериментального исследования использовали удаленные по ортодон-тическим показаниям интактные клыки и премоляры. Пульпу из зубов удаляли через апекальное отверстие, проводили пломбирование полости зуба. Коронковую часть зубов препарировали с формированием или без формирования цервикального уступа, располагая край коронки в пределах эмали или в пределах дентина.

На отпрепарированные зубы изготавливали металлокерамические коронки. После изготовления металлокерамических коронок их соответствие культе и уступу препарированного зуба проверяли с помощью корригирующего материала силиконовой слепочной массы. Величина зазора не должна была превышать 50 микрон. При большей величине зазора,

который определяет толщину фиксирующего материала, коронку изготавливали заново Коронки фиксировали стеклоиономерным цементом (ОС Р1щ1 I).

Полученные образцы выдерживали в сменяемом физиологическом растворе в течение шести месяцев. Спустя шесть месяцев образцы извлекали из физиологического раствора, всю поверхность корня, за исключением прилегающей к краю коронки полоски шириной один миллиметр, изолировали расплавленным воском и погружали в 2% раствор МС, где выдерживали при комнатной температуре в течение суток МС применили в качестве индикатора проницаемости дентина Затем образцы промывали проточной водой, разрезали зуб на две части в сагиттальном направлении

Полученные фрагменты исследовали микроскопическим методом. Микроскопическое исследование проведено световым проекционным микроскопом Р1СЮуа1 с увеличением от хб до хЗО. Результат выводился на экран компьютера с последующим экспонированием в базу данных или распечаткой фотографий.

В зависимости от формы гингивального края коронок экспериментальный материал был разделен на три группы (по 12 зубов в каждой группе): без уступа - тангенциальное препарирование (первая группа), с уступом 135° (вторая группа), с уступом 90° (третья группа). В зависимости от топографии гингивального края коронок материал каждой из групп был разделен на две подгруппы («а» и «б») Подгруппы 1а, 2а, За составили образцы, в которых край коронки расположен в пределах дентина. В подгруппы 16, 26, 36, вошли образцы, у которых край коронки был расположен в пределах эмали.

Всего получено и исследовано 72 образца, проанализированы 144 микрофотографии.

Материалы и методы клинических и цитоэнзимохимических исследований. Материалом клинического исследования служили результаты ортопедического лечения 280 человек в возрасте от 20 до 60 лет (95 мужчин и 185 женщин). Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу_

Пол Возраст

20 - 29 лет 30 - 39 лет 40 - 49 лет 50 - 60 лет

Мужчины 11 37 42 25

Женщины 18 44 55 48

Всего 29 81 97 73

Пациенты были разделены на три группы В первую группу вошли 64 пациента с субгингивальными МКП. Вторую группу составили 56 пациентов с супрагингивальными МКП. Каждая из групп была разделена на две подгруппы («а» и «б») в зависимости от состояния пародонта. Подгруппа а - пациенты без патологических изменений пародонта, подгруппа б - пациенты с пародонтитом легкой степени тяжести. У пациентов с суб-гингивально расположенным краем металлокерамических коронок препарирование проводили с уступом 135° или тангенциально. При супра-гингивальном расположении края металлокерамических коронок препарирование проводили с уступом 90° Субгингивальное препарирование осуществляли на глубину зубодесневой бороздки, супрагингивальное препарирование выполняли на 0,3-2,5мм выше десневого края с круговым уступом толщиной 0,2-1 мм

Изготовлено 96 металлокерамических коронок, 14 штифтовых конструкций и 162 металлокерамических мостовидных протеза. На витальных зубах - 43 металлокерамические коронки и 68 МКП На депульпиро-ванных зубах - 41 металлокерамическая коронка и 83 МКП 12 металлокерамических коронок и 11 МКП имели в качестве опоры имплантаты Фиксацию МКП проводили цементом GC Fugi I Все МКП изготавливали из металлокерамической массы IPS Design на каркасах из кобальто-хромового сплава. Комбинированные МКП имели опоры на естественных зубах и имплантатах «Радикс» и «Конмет»

Исследования в первой и второй группах были проведены в сроки, один месяц, три месяца, шесть месяцев, один год. В подгруппе «а» первой группы через один месяц после протезирования обследование проведено в области 14 зубов, через три месяца - 143 зубов, через шесть месяцев -139 зубов, через один год - 134 зубов. В подгруппе «б», соответственно, количество наблюдений составило 165, 165, 161 и 157. В подгруппе «а» второй группы число наблюдений составило 144, 144, 142 и 140, в подгруппе б» - 137, 137, 136 и 135

В первой и второй группах были проведены клинико-рентгено-логические и цитоэнзимохимические исследования Состояние пародонта оценивали также по ПМА индексу и количеству ДЖ. ПМА и количество ДЖ определяли не только у зубов, восстановленных МКП, но и у трех зубов (по возможности контралатеральных) с интактной коронковой частью, показатели которых служили контролем Контрольные исследования проведены с целью исключения влияния на достоверность полученных результатов факторов, не связанных с ортопедическим лечением

Третью группу (диспансерного наблюдения) составили 160 человек, которым ортопедическое лечение проведено ранее в сроки от трех до пяти лет. Эти пациенты находились на диспансерном наблюдении в кли-

нике пансионата «Факел» г. Кисловодска Задача проведенного исследования пациентов третьей группы состояла в клинико-рентгенологической, индексной и бальной оценке результатов применения субгингивальных МКП в отдаленные сроки наблюдений.

Пациенты третьей группы были разделены на две подгруппы в зависимости от состояния пародонта до протезирования (по данным историй болезни). В подгруппу «а» третьей группы вошли 100 человек, у которых до протезирования пародонт не имел патологических изменений. Подгруппу «б» третьей группы составили 60 человек с пародонтитом легкой степени. Всем пациентам ранее в сроки от трех до пяти лет было проведено ортопедическое лечение МКП с субгингивальным расположением края коронок. В подгруппе «а» через три года после протезирования обследование проведено в области 612 зубов, через пять лет - 420 зубов В подгруппе «б» количество наблюдений составило соответственно 338 и 282.

В третьей группе были использованы клиническое обследование с определением подвижности зубов и величины ПК, прицельная рентгенография, ортопантомография, проба Шиллера-Писарева с вычислением индекса ПМА. Для сравнительной оценки и возможности цифрового анализа результаты клинико-рентгенологических исследований оценены по бальной системе. Бальная оценка была нами разработана и применена к следующим параметрам: расположение края коронки, состояние костной ткани пародонта, подвижность МКП и опорных зубов, интенсивность воспалительных изменений десны по значениям индекса ПМА, глубина пародонтального кармана, субъективная оценка результатов протезирования пациентом.

Определение количества ДЖ проводили с помощью стандартных полосок фильтровальной бумаги шириной 4мм и длиной 10-15мм с заостренным концом. Область, подлежащую обследованию, тщательно изолировали от попадания слюны ватными валиками, очищали от зубного налета и высушивали. Полоску фильтровальной бумаги вводили в десневую борозду до минимального упора, чтобы не вызвать механическую стимуляцию выделения исследуемой жидкой среды, с вестибулярной стороны на три минуты После получения ДЖ полоски фильтровальной бумаги окрашивали 0,2% спиртовым раствором нингидрина Зона пропитывания окрашивалась в розово-фиолетовый цвет Измеряли площадь пропитывания полоски По количеству ДЖ судили об интенсивности воспалительных процессов в пародонте.

Цитоэнзимохимические исследования были проведены в контрольной группе (15 человек с интактньм пародонтом), в первой (подгруппы «а» и «б») и второй (подгруппы «а» и «б») группах У пациентов исследуемых групп для получения мазков производили забор крови из десне-

вого желобка с помощью микрошприца. На последующих этапах исследования кровь брали в области прилегания края облицованной коронки (при субгингивальных МКП). Содержимое шприца помещали на предметное стекло для приготовления равномерного мазка.

В нейтрофильных лейкоцитах периферической крови определяли активность катионных белков по методике В Е. Пигаревского (1978) в модификации В.М. Сафроновой, Н.А. Локтева, С.М Руднева (1994). Миелопероксидазу выявляли по В.Б. Лецкому (1973) Щелочную фосфа-тазу определяли методом азосочетания по L.S. Kaplow (1955) в модификации В.М. Сафроновой (1994).

Статистическая обработка результатов экспериментальных и клинических исследований была произведена методами вариационной статистики при помощи программ «MS Excel» Результаты оценивали как статистически достоверные при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате эксперимента по исследованию влияния ФГКК (наличия и конфигурации пришеечного уступа) на краевую проницаемость твердых тканей препарированных зубов установлено следующее. В первой группе краевая проницаемость составила в среднем 1716±121 мкм-2016±140 мкм (подгруппа 1а) и 1416±151 мкм (подгруппа 16). Во второй группе в среднем 1311±109 мкм- 1550±176 мкм (подгруппа 2а) и 1072±102 мкм (подгруппа 26). В третьей группе в среднем 1083±109 мкм. 1252±121 мкм (подгруппа За) и 913±85 мкм (подгруппа 36)

Сравнительный анализ полученных величин позволяет констатировать, что наибольшая величина краевой проницаемости установлена при препарировании зубов без формирования уступа, то есть в первой группе наблюдений. Средние значения проницаемости больше в первой группе, чем во второй в 1,31 раза и больше, чем в третьей группе в 1,58 раза. При субгингивальном расположении края коронки и тангенциальном препарировании, когда полностью сошлифовывается эмаль (1а подгруппа) величина краевой проницаемости больше, чем при сформированном уступе в 135° (2а подгруппа) в 1,30 раза и больше, чем при уступе 90°(3а подгруппа) - в 1,61 раза.

Средние значения величины краевой проницаемости получены при препарировании зубов с уступом 135° (вторая группа) Значения краевой проницаемости во второй группе были меньше, чем в первой на 24% (в 1,31 раза), но больше, чем в третьей на 21% (в 1,21 раза)

Наименьшая величина краевой проницаемости установлена при препарировании зубов с формированием уступа 90°, то есть в третьей группе наблюдений. Проницаемость в третьей группе наблюдений со-

ставляет 63% по сравнению с первой группой (меньше е 1,58 раза) и 83% по сравнению со второй группой экспериментальных исследований (меньше в 1,21 раза)

Таким образом, анализ полученных результатов величин краевой проницаемости твердых тканей препарированных зубов в зависимости от ФГКК позволяет сделать заключение, что наименьшая проницаемость достигается при формировании цервикального уступа под углом в 90°. Эти результаты свидетельствуют о снижении риска возникновения ка-риесогенной ситуации в области края коронки при формировании цервикального уступа.

В результате эксперимента по исследованию влияния ТГКК (расположения края коронки в области дентина или в области эмали) на краевую проницаемость твердых тканей препарированных зубов установлено, что топография расположения края металлокерамических коронок существенно влияет на величину краевой проницаемости.

В первой группе при расположении края коронки в пределах эмали краевая проницаемость составила 1716± 121 мкм, что в 1,42 раза меньше, чем при расположении края коронки в области дентина (2016±140 мкм). Во второй группе при расположении края коронки в области эмали краевая проницаемость составила 1072±102 мкм, что в 1,45 раза меньше, чем при расположении края коронки в области дентина (1550±176 мкм). В третьей группе при расположении края коронки в области эмали краевая проницаемость составила 913±85 мкм, что в 1,37 раза меньше, чем при расположении края коронки в области дентина (1252±121 мкм).

При сравнении средних значений проницаемости, полученных во всех экспериментальных группах, установлено, что расположение края коронки в пределах эмали снижает краевую проницаемость твердых тканей препарированных зубов в 1,42 раза по сравнению с величиной краевой проницаемости, полученной при расположении края металлокерами-ческой коронки в пределах дентина.

Данные экспериментальных исследований свидетельствуют, что при отсутствии уступа и расположении края коронки в пределах дентина величина краевой проницаемости в 2,21 раза больше, чем при наличии уступа, сформированного в пределах эмали под углом 90°.

Основываясь на результатах эксперимента, можно заключить, что форма и топография гингивального края коронки в большой мере влияют на уровень проницаемости твердых тканей зубов на границе коронки и тканей зуба Это позволяет прогнозировать и различный уровень риска возникновения кариесогенной ситуации в этой области при различных топографических и геометрических параметрах края коронки.

Наибольший риск возникновения кариесогенной ситуации на гра-

нице коронки и тканей зуба возникает при расположении края коронки в пределах дентина и препарировании зубов без формирования уступа.

Наименьшей величины краевой проницаемости на границе коронки и твердых тканей зуба можно достичь, расположив край коронки в области эмали и сформировав при препарировании круговой уступ под углом 90°. Это, по нашему мнению, обеспечит наименьший риск возникновения кариесогенной ситуации на границе коронки и тканей зуба, что, в свою очередь, позволит снизить количество осложнений при использовании металлокерамических зубных протезов

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ И ЦИТОЭНЗИМОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Отдаленные результаты применения металлокерамических зубных протезов изучены в третьей (диспансерной) группе пациентов. У всех пациентов этой группы препарирование зубов было проведено без формирования уступа, край коронок непосредственно после фиксации МКП располагался субгингивально.

Частота и характер наиболее значимых осложнений при использовании МКП с субгингивальным расположением края коронок в зависимости от сроков наблюдения приведены в таблице 2

Таблица 2

Частота и характер осложнений при использовании

МКП с субгингивальным расположением края коронок

Характер осложнений Сроки наблюдений

Три года Пять лет

Частота осложнений

Рецессия десны с обнажением края коронки при исходно здоровом пародонте 17,9% 31,4%

Рецессия десны с обнажением края коронки при пародонтите 19,2% 39,4%

Гингивит при исходно здоровом пародонте 24,8% 42,8%

Прогрессирование пародонтита 25,7% 58,1%

Деструктивные изменения в костной ткани пародонта при исходно здоровом пародонте 1,79% 9,50%

Прогрессирование деструктивных изменений в костной ткани пародонта при пародонтите 11,8% 23,2%

Нарушение фиксации коронок 4,14% 8,54%

Проведенное исследование позволяет констатировать, что субгин-гивальное расположение края металлокерамических коронок вызывает через три и пять лет наблюдений, рецессию десны в 31,4% -39,4% случаев, возникновение и прогрессирование воспалительных изменений в пародон-те в 42,8% - 58,1% случаев, возникновение и прогрессирование деструктивных изменений в костной ткани пародонта в 9,50% - 23,2% случаев.

При клинически интактном пародонте в случаях субгингивального расположения опорных элементов МКП (подгруппа 1а) величина индекса ПМА была выше по сравнению с контролем (контралатеральные зубы с интактным пародонтом) в течение всего периода наблюдений (р<0,05). Уже к третьему месяцу после фиксации МКП значения ПМА превышали исходные в 1,9 раза (таблица 3) и удерживались на этом уровне на протяжении всех сроков исследований.

Таблица 3

Значения индекса ПМА при использовании _металлокерамических протезов_

Группы наблюдений Сроки наблюдений

До лечения 1 месяц 3 месяца 6 месяцев один год

1а подгруппа 6,71 ±0,77 12,79±1,17 15,52±1,16 14,68±1,52 13,76±1,26

2а подгруппа 6,52±0,64 8,68±0,86 7,42±0,03 6,39±0,63 7,54±0,76

16 подгруппа 39,71±3,7 52,79±6,17 55,52±5,16 61,68±7,52 63,76±6,26

26 подгруппа 36,52±4,6 42,68±5,86 37,42±41,3 36,39±41,63 42,54±3,76

При супрагингивальном расположении опорных элементов МКП (2а подгруппа) значения индекса ПМА достоверно не отличались (р>0,05), как от исходных значений, так и от величин контрольных зубов. Незначительное увеличение ПМА через месяц после фиксации МКП мы связываем с реакцией пародонта на клинические манипуляции при изготовлении МКП К шести месяцам и году наблюдений значения ПМА в этой подгруппе были на уровне исходных величин

При субгингивальном расположении гингивального края опорных элементов МКП (подгруппа 1а) количество ДЖ было выше (р<0,05), чем у контралатеральных зубов в течение всего периода наблюдений К первому месяцу наблюдений это превышение составило 1,66 раза, к третьему месяцу -1,72 раза, к шести месяцам -1,84 раза, к одному году - 2,04 раза.

При супрагингивальном расположении опорных элементов МКП (2а подгруппа) количество ДЖ достоверно не отличалось (р>0,05), как от исходных значений, так и от величин контрольных зубов (таблица 4) Незначительное увеличение ДЖ через год после фиксации МКП можно объяснить неудовлетворительной гигиеной полости рта у некоторых пациентов, что сказалось на статистических показателях подгруппы.

Таблица 4

Количество ДЖ при использовании металлокерамических протезов

Группы наблюдений Сроки наблюдений

До лечения 1 месяц 3 месяца 6 месяцев один год

1а подгруппа 1,69±0,17 2,81± 0,27 2,92±0,36 3,11±0,32 3,45±0,36

2а подгруппа 1,72±0,16 1,68±0,16 1,81 ±0,23 1,86±0,16 2,24±0,17

16 подгруппа 2,18±0,12 3,44±0,32 3,71±0,31 3,96±0,29 3,93±0,41

26 подгруппа 2,11±0,15 2,29±0,17 2,37±0,10 2,46±0,19 2,52±0,26

Рентгенологических признаков ухудшения состояния пародонта, случаев нарушения фиксации МКП, признаков кариозного процесса в области края коронок в первой группе пациентов мы не наблюдали.

При пародонтите легкой степени тяжести (подгруппы 16 и 26) значения индекса ПМА достоверно (р<0,02) выше (в 5,83 раза), чем при ин-тактном пародонте. При патологии пародонта даже легкой степени величина индекса ПМА значительно превосходит наибольшие значения, характерные для подгрупп 1а и 2а.

При использовании субгингивальных МКП на фоне пародонтита (подгруппа 2а) значения индекса ПМА были выше по сравнению с исходными значениями в течение всего периода наблюдений (р<0,05). Это увеличение составило от 1,33 раза (один месяц) до 1,62 раза (один год)

При супрагингивальном расположении опорных элементов МКП у пациентов при пародонтите (26 подгруппа) значения индекса ПМА достоверно не отличались (р>0,05) от величин контрольных зубов. К шести месяцам и году наблюдений значения ПМА в этой подгруппе были на уровне исходных величин

Анализ изменений количества ДЖ при использовании МКП при пародонтите легкой степени тяжести выявил, что количество ДЖ достоверно (р<0,02) выше (в 1,31 раза), чем при интактном пародонте. При патологии пародонта даже легкой степени количество ДЖ значительно превосходит наибольшие значения, характерные для подгрупп 1а и 2а.

При субгингивальном расположении гингивального края опорных элементов МКП (подгруппа 16) количество ДЖ было (р<0,05) выше, чем у контралатеральных зубов в течение всего периода наблюдений. К первому месяцу наблюдений это превышение составило 1,54 раза, к третьему месяцу - 1,61 раза, к шести месяцам - 1,59 раза, к одному году - 1,57 раза.

При супрагингивальном расположении опорных элементов МКП (26 подгруппа) количество ДЖ достоверно не отличалось (р>0,05), как от исходных значений, так и от величин контрольных зубов

Динамика изменений индекса ПМА и количества ДЖ хорошо коррелируют между собой в обеих подгруппах во всех сроках наблюдений, что, по нашему мнению, свидетельствует в пользу репрезентативности полученных результатов исследования.

На основании изучения динамики изменений количества ДЖ и величины ПМА индекса при использовании субгингивальных и супрагин-гивальных металлокерамических протезов у лиц с интактным пародонтом и при пародонтите можно констатировать, что субгингивальное расположение края металлокерамических коронок может вызвать воспалительные изменения в десне и стать этиологическим фактором прогрессирова-ния пародонтита

При наличии в полости рта дентальных имплантатов патология па-родонта в области естественных зубов является фактором риска развития периимплантита. Учитывая, что субгингивальные МКП приводят к возникновению и прогрессированию воспалительных процессов в пародон-те, целесообразно для профилактики периимплантита использовать суп-рагингивальные МКП.

Результаты исследования влияния уровня расположения края коронок на цитоэнзимохимические показатели ПМЯЛ (таблица 5) и проведенный сравнительный анализ содержания КБ, активности МПО и ЩФ позволяет сделать заключение, что субгингивальное расположение края коронок МКП вызывает у пациентов с интактным пародонтом патологические изменения в маргинальной части десны

Таблица 5

Цитохимические показатели ПМЯЛ при использовании

Показатели Группы исслед Сроки исследований

До лечения 1 месяц 3 месяца 6 месяцев один год

КБ Контроль 1,81±0,27 1,71 ±0,09 1,65±0,03 1,80±0,22 1,74±0,08

1а подгр. 1,82±0,24 1,68± 0,06 1,42±0,04 2,29±0,12 2,24±0,06

2а подгр. 1,81±0,24 1,79±0,17 1,52±0,06 1,68±0,52 1,76±0,26

МПО Контроль 1,79±0,34 1,98±0,17 1,78±0,12 1,61 ±0,28 1,72±0,02

1а подгр. 1,71±0,27 2,24±0,06 1,39±0,08 1,89±0,13 2,58±0,06

2а подгр 1,83±0,24 2,05±0,16 1,32±0,12 1,54±0,04 1,87±0,11

ЩФ Контроль 1,35±0,29 1,25±0,19 1,29±0,08 1,35±0,01 1,40±0,07

1а подгр 1,31±0,13 1,29±0,08 0,84±0,02 0,95±0,02 1,70±0,15

2а подгр. 1,33±0,24 1,31±0,16 1,24±0,01 1,39±0,16 1,40±0,07

Эти изменения сказываются на цитоэнзимохимических показателях биологической активности нейтрофильных гранулоцитов Возникновение воспалительного процесса в области десневого края отражается на актив-

ности ЩФ и содержании КБ, для которых характерно усиление активности при воспалительных реакциях. В тоже время повышение активности МПО, превышающее контрольные величины, характеризует высокие компенсаторные возможности макроорганизма при интактном пародонте Долговременное превышение, по сравнению с исходным уровнем, активности ферментных систем ПМЯЛ в отдаленные сроки пользования суб-гингивальными МКП проявляется в качестве медиатора сосудистого повреждения.

При супрагингивальном расположении края коронок МКП содержание КБ, активность МПО и ЩФ свидетельствуют, что активации воспалительного процесса в области десневого края не происходит, а изменения цитохимических показателей нейтрофильных гранулоцитов находятся в пределах цифровых показателей контрольной группы. Использование МКП с супрагингивальном расположением края коронок предупреждает развитие патологических изменений в пародонте опорных зубов.

При пародонтите легкой степени тяжести, в случаях, когда края опорных коронок конструировали по отношению к десневому краю суп-рагингивально (26 подгруппа), отмечены определенные закономерности в динамике цитоэнзимохимических показателей (таблица 6) Изучение эн-зимологического статуса нейтрофильных лейкоцитов показывает достаточно высокую реакционную вовлеченность тканевых лейкоцитов в происходящие в пародонте морфофункциональные изменения. Отмечается незначительное повышение уровня активности ферментов бактерицидной системы (МПО и КБ) к концу срока наблюдений, которые достоверно не отличались от исходных показателей (Р > 0,05).

Таблица 6

Цитохимические показатели ПМЯЛ при использовании МКП

у пациентов при пародонтите легкой степени тяжести

Показатели Группы исслед. Сроки исследований

До лечения 1 месяц 3 месяца 6 месяцев один год

КБ 16 подгр. 1,64±0,27 1,68±0,06 1,36±0,03 2,26±0,12 2,69±0,0 6

26 подгр. 1,68±0,24 1,б0± 0,07 1,46±0,06 1,70±0,05 1,78±0,06

МПО 16 подгр. 1,71±0,27 2,37±0,06 1,17±0,08 1,83±0,13 2,86±0,06

26 подгр 1,73±0,24 2,12± 0,16 1,8 3±0,12 1,87±0,04 1,81 ±0,05

ЩФ 16 подгр. 1,31±0,08 1,28±0,08 0,74±0,09 0,96±0,03 1,54±0,11

26 подгр. 1,33±0,04 1,30± 0,05 1,11±0,02 1,24±0,04 1,36±0,09

При субгингивальном расположении края коронок МКП у пациентов при пародонтите легкой степени тяжести (16 подгруппа) установлены достоверные изменения цитоэнзимохимического статуса крови В отда-

ленные сроки наблюдений (1 год) цитоэнзимохимические показатели значительно превышали исходные величины и соответствующие показатели у пациентов при супрагингивальном расположении края коронок, за исключением показателей активности ЩФ, уровень которой в различные периоды наблюдения (3-6 месяцев) резко снизился. К концу наблюдений (12 месяцев) активность ЩФ возрастала с некоторым превышением исходных величин (Р > 0,05) и меньшей ее активностью, чем у больных 26 подгруппы.

Субгингивальное расположение МКП, играя роль чужеродного тела, оказьюает механическое повреждающее воздействие на маргинальную часть пародонта и тем самым поддерживает деструктивно-воспалительные изменения в тканевых структурах последнего, что подтверждается также более низкой активностью ЩФ в сравнении с супрагингивальной фиксацией МКП.

ВЫВОДЫ:

1. Форма и топография гингивального края металлокерамических протезов оказывают значительное влияние на величину краевой проницаемости твердых тканей препарированных зубов При отсутствии цер-викального уступа величина краевой проницаемости больше, чем при сформированном уступе в 135° и 90° в 1,3 и 1,6 раза. Расположение края коронки в пределах эмали снижает краевую проницаемость в 1,4 раза по сравнению с величиной краевой проницаемости при расположении края коронки в пределах дентина

2. Субгингивальные металлокерамические протезы приводят через три и пять лет наблюдений к рецессии десны в 31,4%, 39,4% случаев, возникновению и прогрессированию воспалительных изменений в паро-донте в 42,8%, 58,1% случаев, к деструктивным изменениям в костной ткани пародонта в 9,50%, 23,2% случаев.

3 Применение субгингивальных металлокерамических протезов вызывает через год наблюдений увеличение исходных значений папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса и количества десневой жидкости в 1,6 - 2,0 раза Супрагингивальное расположение края металлокерамических протезов не оказывает негативного влияния на пародонт и не существенно влияет на исходные значения папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса и количества десневой жидкости

4. Субгингивальное расположение края металлокерамических протезов изменяет цитоэнзимохимические показатели активности нейтро-фильных гранулоцитов: через год после фиксации протезов увеличивается содержание катионных белков, возрастает активность миелоперокси-дазы и щелочной фосфатазы. При использовании супрагингивальных ме-

таллокерамических протезов изменения цитохимических показателей нейтрофильных гранулоцитов находятся в пределах цифровых показателей контрольных групп

5. Супрагингивальные металлокерамические протезы показаны при заболеваниях пародонта, ортопедическом лечении дефектов зубных рядов мостовидными протезами с опорой на конвергированных зубах, недостаточном объеме твердых тканей депульпированных зубов, наличии в полости рта дентальных имплантатов, обнажении фуркаций многокорневых зубов Применение супрагингивальных металлокерамических протезов целесообразно во всех клинических ситуациях, когда это технически возможно и не нарушает эстетику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Применение металлокерамического протеза с субгингивальным расположением края коронок в клинической практике рекомендуем ограничить решением задач эстетического протезирования и сочетать с периодической терапией, направленной на профилактику и лечение воспалительных заболеваний пародонта

2. Лица, у которых ортопедическое лечение проведено с использованием металлокерамического протеза, должны быть взяты на диспансерный учет с проведением клинического и рентгенологического обследования не реже, чем один раз в год.

3. Для выявления скрытых и начальных стадий патологических изменений в пародонте зубов, восстановленных металлокерамических протезов, рекомендуем использовать определение количества десневой жидкости Для анализа динамики и интенсивности воспалительного процесса при пародонтите информативен папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс

4. Для профилактики заболеваний пародонта рекомендуем препарирование зубов с формированием уступа под углом 90 и 135 градусов и использование металлокерамического протеза с супрагингивальным расположением края опорных элементов. Позитивным качеством супрагингивальных металлокерамических протезов считаем зубосберегающий характер одонтопрепарирования при расположении края коронки на один миллиметр и более от десневого края.

5. При наличии в полости рта имплантатов патология пародонта является фактором риска развития периимплантита. Учитывая, что субгинги-вальные металлокерамические протезы приводят к возникновению и про-грессированию воспалительных процессов в пародонте, целесообразно для профилактики периимплантита использовать при протезировании естественных зубов супрагингивальные металлокерамические протезы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Повышение эффективности лечения частичной адентии металло-керамическими конструкциями, опирающимися, как на зубы, так и на имплантаты // Современные проблемы имплантологии: Сб. науч. ст. Саратов, 2002. - С. 60-64 (соавт. A.A. Долгалев).

2. Исследование характера пародонтальных осложнений при использовании субгингивальных конструкций металлокерамических протезов // Актуальные вопросы клинической стоматологии Сб. науч. тр. -Ставрополь, 2004 - С. 215-219 (соавт С Н Гаража).

3. Пути повышения эффективности применения супрагингиваль-ных металлокерамических протезов // Актуальные вопросы клинической стоматологии: Сб науч тр. - Ставрополь, 2004,- С. 219-223 (соавт. С.Н.Гаража).

4 Методы уменьшения побочного действия металлокерамических зубных протезов // VII Всероссийский научный форум с международным участием- материалы.- М, 2005.- С 102-103 (соавт. С.Н.Гаража, Д.А. До-менюк)

5. Профилактика и лечение воспалительных заболеваний пародонта при использовании металлокерамических зубных протезов //Новое в теории и практике стоматологии- сб науч. работ,- Ставрополь, 2006 .- С. 8284 (соавт. A.C. Агабаян, Д А Доменюк, А.А Попов).

6. Методы профилактики побочного действия зубных проте-зов//Новое в теории и практике стоматологии: сб. науч. работ,- Ставрополь, 2006 .- С. 127-129 (соавт. Д.А. Доменюк, Зотов Б.Н.).

7. Методы уменьшения травматического, олигодинамического и побочного действий металлокерамических зубных протезов // Актуальные вопросы клинической стоматологии: сб. науч. работ,- Ставрополь,

2006,- С. 107-110 (соавт. А.А Попов, Б.Н Зотов).

8. Пути повышения клинической эффективности применения металлокерамических зубных протезов // Новое в теории и практике стоматологии- сб. тр.- Ставрополь, 2007.- С 105-153 (соавт Б.Н. Зотов, М.А.Боровок, С.Н. Гаража).

9. Влияние конструкции металлокерамических зубных протезов на состояние пародонта опорных зубов // Вестн. Волгоград гос. ун - та.-

2007.-№3.-С.70-73 (соавт. С.Н Гаража).

ВНУКОВ ИГОРЬ ЕВГЕНЬЕВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 24 01 08 Подписано в печать 24 01,08. Формат 60x84 Vi6 Бумага типогр №2 Печать офсетная Гарнитура офсетная Уел печ 1,3. Уч -год л 1,5 Заказ 1948 Тираж 100 экз

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017,г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Актуальность исследования. Широкому внедрению в стоматологическую практику МКП способствуют их очевидные положительные качества: прочность металлического каркаса, высокий эстетический эффект, цветоустойчивость, износостойкость и биологическая инертность, минимальное отрицательное воздействие на ткани пародонта (6, 16, 120, 95, 179, 70, 66).

Однако неудачные исходы применения МКП в первые три* года пользования ими составляют от 2,5% до 20% (19, 62, 96, 97, 98, 100; 115, 184, 144).

Значительные сложности и- большое количество осложнений наблюдается при использовании МКП у пациентов с патологией пародонта (213, 183, 185, 91, 10, 12, 35, 36, 174, 197, 254, 295).

Применение ортопедических конструкций, не травмирующих пародонт, имеет неоспоримое клиническое и. биологическое преимущество с позиции прогнозирования отдаленных результатов ортопедического лечения-и позволяет значительно улучшить качество проводимого лечения (10,34, 50,36, 119, 158).

Негативное влияние МКП на ткани протезного ложа, приводящее к развитию гингивита и пародонтита, связано не только с механическим повреждением десны при препарировании зубов, но и с неправильными контурами и топографией края коронки, формированием зубной бляшки по этому краю (13,64,250).

Важнейшим условием достижения благоприятного прогноза при применении МКП является обоснованное проведение одонтопрепарирования в области десневого края, которое определяет форму и топографию гингивального края коронок или других дентальных реставраций (32).

Вопрос о целесообразности применения основных', форм препарирования в пришеечной области: тангенциальное, с полукруглым уступом, с прямоугольным циркулярным уступом и с уступом в, 135 градусов-не имеет в настоящее время-однозначного ответа (147, 250).

Также неоднозначно мнение исследователей о преимуществах и недостатках различных уровней препарирования зубов в области десневого края: супрагингивального, парагингивального и субгингивального (8, 29, 30, 261). По мнению некоторых исследователей, для супрагингивального препарирования- характерны отсутствие механического раздражения десны краем, конструкции, но невысокий эстетический* результат при* наличии металлического- каркасам и значительный риск развития пришеечного кариеса (250). Другие авторы рекомендуют супрагингивальное расположение краевого уступа- во всех случаях, когда это возможно, так как десневой край коронки должен располагаться таким образом, чтобы его можно было легко контролировать и очищать (261). Г

Исследователи, изучавшие морфологические изменения.' в. околозубных тканях при использовании МКП, отмечали, наличие воспаления; протекающего с различной степенью интенсивности^ (54, 84). Этиология, и патогенез патологических изменений-в пародонте,. вызванных МКП, исследованы в основном клиническими и реологическими'методами (132, 277).

Влияние МКП при супрагингивальном и субгингивальном расположении края, коронок на возникновение и динамику скрытого воспалительного процесса в пародонте изучено недостаточно. Информативным, и чувствительным критерием характера и интенсивности, воспалительного процесса является реактивность полиморфноядерных лейкоцитов периферической крови, полученной непосредственно из участка исследуемых тканей. Однако, реакция пародонта при использовании МКП на цитоэнзимохимическом уровне не- являлась предметом достаточного количества специальных исследований. Сравнительное влияние МКП; при супрагингавальном и субгингивальном расположении края опорных элементов на возникновение и динамику скрытого воспалительного процесса в пародонте не изучено.

Недостаточно исследований по сравнительной оценке результатов и спектру осложнений при использовании МКП с субгингивальным и супрагингивальным расположением края коронок.

Отсутствуют убедительные доказательства большей вероятности возникновения кариесогенной ситуации и кариеса в области края реставрации при использовании супрагингивальных МКП по сравнению с субгингивальными МКП.

Нет экспериментальных данных о величине краевой проницаемости дентина в зависимости от уровня расположения и геометрических параметров гингивального края дентальных реставраций;

Остаются дискуссионными критерии выбора показаний к применению супрагингивальных конструкций МКП. I

Перечисленные нерешенные вопросы определили цель > и задачи проведенного исследования.

Цель исследования: на основании экспериментальных, клинических и цитоэнзимохимических исследований обосновать показания к применению металлокерамических зубных протезов с супрагингивальным расположением края коронок.

Задачи исследования:

1.В эксперименте исследовать влияние формы и топографии гингивального края металлокерамических коронок на краевую проницаемость твердых тканей препарированных зубов.

2.Изучить частоту и характер осложнений при использовании МКП с субгингивальным расположением края коронок.

3.Провести оценку влияния топографии гингивального края металлокерамических коронок на состояние пародонта по клиническим критериям, динамике изменений величины ПМА индекса и количества дж.

4.Исследовать по цитоэнзимохимическим показателям реакцию маргинальной части десны на применение МКП с различной топографией гингивального края коронок.

5.Разработать показания к применению МКП с супрагингивальным расположением края опорных элементов.

Научная новизна работы. Впервые в эксперименте исследована взаимосвязь формы и топографии гингивального1 края-металлокерамических коронок с величиной проницаемости твердых тканей зубов на границе коронки и тканей препарированного зуба (краевая проницаемость).

Установлено, что наименьшей величины краевой, проницаемости можно достичь, расположив край коронки в области эмали и сформировав при препарировании зубов круговой уступ под углом 90°. Доказано; что при отсутствии уступа и. расположении края коронки в пределах дентина величина краевой проницаемости достигает наибольших значений.

Доказан наименьший риск возникновения кариесогенной ситуации в области контакта края коронки и твердых тканей препарированных зубов. при наличии уступа 90 и 135 градусов, наибольший риск — при отсутствии уступа и расположении края коронки в пределах дентина.

Получены новые данные о влиянии металлокерамических зубных протезов различной конструкции на уровень активности катионных белков, щелочной фосфатазы и миелопероксидазы полиморфноядерных лейкоцитов, что позволило теоретически обосновать целесообразность и показания к применению супрагингивальных конструкций металлокерамических зубных протезов.

Установлена взаимосвязь между топографией десневого. края металлокерамических коронок и характером их влияния на цитоэнзимохимические и клинические проявления реактивных изменений в тканях пародонта.

Доказано, что использование супрагингивальных металлокерамических протезов является эффективной мерой профилактики воспалительных и воспалительно-дистрофических заболеваний пародонта опорных зубов.

Практическая значимость результатов исследования. Результаты диссертационного исследования имеют важное значение для стоматологии и практического здравоохранения.

На основании экспериментальных, цитохимических и клинических исследований доказано, что субгингивальное расположение края металлокерамических коронок в клинической практике должно быть сведено к минимуму и применяться в комплексе с периодической противовоспалительной терапией.

Обосновано, что при использовании металлокерамических протезов супрагингивальное расположение краевого уступа с формированием'его в-пределах эмали целесообразно во всех клинических ситуациях, когда- это 1 технически выполнимо и не нарушает эстетику. Доказано; что супрагингивально расположенные металлокерамические протезы снижают риск возникновения кариеса дентина и эмали в области края опорных элементов протеза и не приводят к развитию и прогрессированию заболеваний пародонта.

Обоснован перечень клинических тестов для оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий, направленных на нормализацию пародонтальных реакций при использовании несъемных зубных протезов.

Установлено, что при использовании металлокерамических протезов с опорой на естественных зубах и имплантатах наиболее эффективны супрагингивальные металлокерамические протезы, применение которых предупреждает возникновение пародонтита и периимплантита.

Разработанные показания к клиническому применению супрагингивальных металлокерамических зубных протезов рекомендуются к использованию в практике врачей стоматологов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1.Влияние формы и топографии гингивального края металлокерамических коронок на краевую проницаемость твердых тканей препарированных зубов.

2.Цитоэнзимохимические показатели реакции пародонта на применение МКП'с различной топографией гингивального края коронок.

3.Показания к применению супрагингивальных металлокерамических зубных протезов.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены и используются в учебном процессе кафедр ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, стоматологии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии, в практике ортопедических отделений стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии, ООО «КВИНТЕСС» - краевой клинической стоматологической поликлиники г. Ставрополя, городских стоматологических поликлиник №1 и №2 г. Ставрополя, МУЗ «Стоматологическая поликлиника Предгорного района».

Публикации и апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Основные положения диссертации доложены на VI международной конференции «Современные проблемы имплантологии» (Саратов. 2002), II СевероКавказском стоматологическом форуме (г. Ставрополь, 2003), VII Всероссийском научном форуме «Стоматология 2005» (г.Москва, 2005), XXXV, XXXVIII, XXXIX и XL конференциях стоматологов Ставропольского края (г.Ставрополь, 2004, 2005, 2006, 2007), VII Всероссийском конгрессе по дентальной имплантологии (г.Пятигорск,

2007), на совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии (г.Ставрополь, 2007).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 43 рисунками и 16 таблицами. Указатель литературы включает 301 источник, из которых 214 написаны на русском языке и 87 на иностранном.

ВЫВОДЫ:

1. Форма и топография гингивального металлокерамических протезов оказывают значительное влияние на величину краевой проницаемости твердых тканей препарированных зубов. При отсутствии цервикального уступа величина краевой проницаемости больше, чем при сформированном уступе в 135° и 90° в 1,31 и 1,58 раза. Расположение края-коронки в пределах эмали снижает краевую проницаемость в 1,42 раза по сравнению с величиной краевой проницаемости при расположении края коронки в пределах дентина. При отсутствии уступа и расположении края коронки в пределах дентина величина краевой проницаемости в 2,21 раза больше, чем при наличии уступа, сформированного в пределах эмали под углом 90°.

2. Субгингивальные металлокерамические протезы приводят через три и пять лет наблюдений к рецессии десны в-31,4%, 39,4% случаев, возникновению и прогрессированию воспалительных изменений- в. пародонте в 42,8%, 58,1% случаев, к деструктивным изменениям в костной ткани пародонта в 9,50%, 23,2% случаев.

3. При клинически интактном пародонте через- год пользования субгингивальными металлокерамическими протезами значения^ папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса превышают исходные в 1,92 раза, а количество десневой жидкости больше исходного уровня в 2,04 раза. ' При пародонтите легкой' степени* тяжести применение субгингивальных металлокерамических протезов приводит в тот же срок к-увеличению значений папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса- в 1,62 раза, количества десневой' жидкости- в 1,57. Супрагингивальное расположение края металлокерамических протезов не оказывает негативного влияния на пародонт и не существенно изменяет исходные значения папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса и количества- десневой жидкости.

4. Патологические изменения в маргинальной части десны при использовании субгингивальных металлокерамических протезов сказываются на цитоэнзимохимических показателях активности нейтрофильных гранулоцитов: через год после фиксации протезов содержание катионных белков увеличивается в 1,24 раза, активность миелопероксидазы и щелочной фосфатазы возрастает, соответственно, в 1,51 и 1,29 раза. Субгингивальное расположение металлокерамических протезов при пародонтите приводит к прогрессированию воспалительного процесса, что отражается на активности щелочной фосфатазы и миелопероксидазы (увеличение в 1,18 и 1,67 раза) и содержании катионных белков (увеличение в 1,64 раза). При использовании супрагингивальных металлокерамических протезов изменения цитохимических показателей нейтрофильных гранулоцитов (содержание катионных белков, активность миелопероксидазы и щелочной фосфатазы) находятся* в пределах цифровых показателей контрольных групп.

5. Супрагингивальные металлокерамические протезы показаны при заболеваниях пародонта, ортопедическом лечении дефектов зубных рядов мостовидными протезами с опорой на конвергированных зубах, недостаточном объеме твердых тканей депульпированных зубов, наличии в полости рта дентальных имплантатов, обнажении фуркаций многокорневых зубов. Применение супрагингивальных металлокерамических протезов целесообразно во всех клинических ситуациях, когда это технически возможно и не нарушает эстетику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение металлокерамического протеза с субгингивальным расположением края коронок в клинической практике рекомендуем ограничить решением задач эстетического протезирования и сочетать с периодической терапией, направленной на профилактику и лечение воспалительных заболеваний пародонта.

2. Лица, у которых ортопедическое лечение проведено с использованием металлокерамического протеза, должны быть взяты на диспансерный учет с проведением клинического и рентгенологического обследования не реже, чем один раз в год.

3. Для выявления скрытых и начальных стадий патологических изменений в пародонте зубов, восстановленных металлокерамических протезов, рекомендуем использовать определение- количества десневой жидкости. Для анализа динамики и интенсивности воспалительного процесса при пародонтите информативен папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс.

4. Для профилактики заболеваний пародонта рекомендуем препарирование зубов с формированием уступа под углом 90 и 135 градусов и использование металлокерамического протеза с супрагингивальным расположением края опорных элементов. Позитивным качеством супрагингивальных металлокерамических протезов считаем зубосберегающий характер одонтопрепарированшг при расположении края коронки на один миллиметр и более от десневого края.

5. При наличии в полости рта имплантатов патология пародонта является фактором риска развития периимплантита. Учитывая, что субгингивальные металлокерамические протезы приводят к возникновению и прогрессированию воспалительных процессов в пародонте, целесообразно для профилактики периимплантита использовать при протезировании естественных зубов- супрагингивальные металлокерамические протезы.