Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оценка состояния слюнных желез при саркоидозе



На прс описи

а

Боровская Александра Борисовна Оценка состояния слюнных желез при саркоидозе 14.01.14 — Стоматология (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 2014

Москва-2014

005553833

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

кандидат медицинских наук, доцент ГАЙДУК Игорь Викторович

доктор медицинских наук, профессор ВАСИЛЬЕВ Владимир Иванович

Официальные оииоиенты:

Гринин Василий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор (ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии).

Семенников Владимир Иванович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии).

Ведущая организация:

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Защита состоится «_ » и-О-^-Ъ^- 2014 г. в часов на заседании диссертационного советЬ Д 208.041.03, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Долгоруковская д. 4. Почтовый адрес: 127473, Москва, ул.Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, Москва, ул.Вучетича, д. 10а) и на сайте http://dissov.msmsu.ru Автореферат разослан «_

£» ОмЛ&Л^Л 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета ^^^

д.м.н., профессор —"~^Тиоева Юлия Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы и степень ее разработанности

Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шауманна) — системное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии, которое гистологически характеризуется неказеозными эпителиоидно-клеточными гранулемами в различных органах и тканях и клинически проявляется симптомами, зависящими от локализации повреждения. Наиболее типичным является поражение внутригрудных лимфатических узлов - у 95-100% пациентов (Дауров Б.И., 2006; Визель A.A., 2010; Brantley S D, 1987; Baughman R P, 2000; Grutiers J S, 2005).

Возможность вовлечения в патологический процесс слюнных желез делает саркоидоз заболеванием, значимым для научного и практического интереса врача-стоматолога (Васильев В.И., 2005, 2006; Логвиненко O.A., 2004; Колесов В.П., 1987; Седышев С.Х., 2010; Rizzato G., 2005; Lois M., 1998; Hughes G. R. V.,1972).

Околоушные слюнные железы поражаются у 6% пациентов, из них у 75% поражение является двухсторонним (Kolokotronis АЕ, 2009). По данным Васильева В. И., Логвиненко О. А., Симоновой М. В. и др. на 2005 г, у пациентов с саркоидозом наблюдается массивное увеличение околоушных слюнных желез с тяжелой ксеростомией, развившейся в короткие сроки. Также описано поражение поднижнечелюстных слюнных желез (Vairaktaris, Vassiliou, Yapijakis et al. 2005). Датский офтальмолог Heerfordt в 1909г описал сочетанное поражение слюнных желез, глаз (увеит) и лицевого нерва, известное в современной литературе как «синдром Хеерфордта».

Многообразие клинических проявлений значительно затрудняет верификацию диагноза при подозрении на саркоидоз. Общепринятыми методами диагностики считаются: анализ клинико-рентгенологических данных, морфологическое исследование, проводимое для выявления неказеозных эпителиоидных гранулем, а также - исключение заболеваний со схожими клиническими проявлениями. Достоверным диагноз считается при наличии гистологического подтверждения — обнаружения саркоидных гранулем в тканях (Baughman R Р, 2000).

Учитывая преимущественное поражение дыхательной системы, пациенты, страдающие саркоидозом, как правило, направляются для диагностики и лечения к пульмонологам или фтизиатрам. Для гистологического исследования, как правило, используются образцы, полученные при бронхоскопии, медиастиноскопии, или открытой биопсии легочной ткани. Проведение этих процедур возможно лишь в специализированных медицинских центрах и, в большинстве случаев, требует госпитализации пациента (Б.И. Дауров, 2006). Информативность трансбронхиальной биопсии легочной ткани, выполненной при проведении бронхоскопии, составляет 40-90% и зависит от опыта и навыков хирурга. При этом риск пневмоторакса составляет 1-10%, кровотечения - до 5,4% (Leonard, 1997). Медиастиноскопия позволяет исследовать лимфатические узлы средостения, информативность метода составляет 95-97%. Проведение этой диагностической манипуляции сопряжено с необходимостью общего обезболивания. Несмотря на то, что медиастиноскопия считается высокоэффективной и относительно безопасной процедурой, риск кровотечения составляет 1,3%, пневмоторакса - 5.5%. Летальность при проведении этой манипуляции составляет 0,2-0.5 %, а суммарная вероятность развития профузного кровотечения, повреждения возвратного нерва и летального исхода - 1,2% (Herf SM, Suratt РМ, 1978; Kliems G, Savic В, 1979; Sarrazin R, Dyon JF, 1992). Кроме того, применение этих методов диагностики сопряжено со значительными финансовыми затратами (по данным Reich J М, 1998). Возможно также гистологическое исследование образцов органов, более доступных для биопсии - кожи и периферических лимфоузлов (по рекомендациям WASOG на 1999г и Constabel U, 2001).

При подозрении на саркоидоз врач-стоматолог сталкивается с проблемами, вызванными, в первую очередь, отсутствием стандартов диагностики и необходимостью междисциплинарного подхода. Кроме того, спектр заболеваний, для которых характерным признаком является двухстороннее увеличение слюнных желез, достаточно широк. К ним относятся заболевания соединительной ткани, вирусные поражения, состояния, связанные с эндокринными и алиментарными нарушениями, приемом лекарственных препаратов, а также лимфоэпителиальные поражения (Васильев В.И, Логвиненко

O.A., Гайдук И.В.,2006; Митриков Б.В., 2008; Гайдук И.В., Панин

A.M., Боровская А.Б. и др., 2009; Banks Р, 1968; Mandel L, 2005).

Биопсия малых слюнных желез, широко используемая для

диагностики болезни Шегрена, малоинформативна как для раннего выявления экстранодальных лимфом (Афанасев В.В.,Виноградов

B.И., 1986, 1988; Митриков Б.В., 2008) , так и для диагностики саркоидоза. Неказеозные гранулемы выявляются в биоптатах малых слюнных желез в 38-58%. Эффективность исследования биоптатов околоушной слюнной железы по различным данным составляет от 88 до 100% . Необходимо отметить, что неказеозные саркоидные гранулемы в образцах околоушных слюнных желез определяются даже при отсутствии клинических данных, указывающих на их вовлечении в патологический процесс (Marx R Е, Hartman К S, 1995; Седышев С.Х., Митриков Б.В., Раденска-Лоповок С.Г., 2010).

Биопсия околоушных слюнных желез широко применяется отечественными и зарубежными специалистами для ранней диагностики лимфопролиферативных заболеваний при болезни Шегрена. Проведение этой диагностической операции не требует госпитализации пациента, осуществляется под местной анестезией (Седышев С.Х., Митриков Б.В., 2010; Pijpe et al, 2007, Kraajenhagen, 1975). Таким образом, исследование образцов ткани околоушных слюнных желез может стать безопасной и информативной альтернативой при гистологической верификации саркоидоза.

Целыо настоящего исследования является совершенствование методов диагностики саркоидоза

Задачи исследования

1) Провести комплексное обследование пациентов с подозрением на саркоидоз.

2) Оценить возможность применения метода биопсии околоушной слюнной железы при диагностике саркоидоза.

3) Сравнить информативность морфологического исследования биоптатов малых и околоушных слюнных желез для диагностики саркоидоза.

4) На основании полученных данных разработать алгоритм диагностики саркоидоза у пациентов с поражением слюнных желез и

определить показания к проведению биопсии околоушной слюнной железы при подозрении на саркоидоз.

Научная новизна

1) Впервые в России описано состояние твердых тканей зубов и пародонта пациентов с саркоидозом, протекающим без увеличения околоушных слюнных желез.

2) Выявлено, что поражение околоушных слюнных желез при саркоидозе в большинстве случаев ассоциировано с вовлечением слезных желез, что приводит к развитию сухого кератоконъюнктивита.

3) Подтверждено предположение об эффективности биопсии околоушной слюнной железы как метода получения материала для гистологической верификации саркоидоза, в том числе - при саркоидозе, протекающем без увеличения околоушных слюнных желез.

4) Доказано, что для диагностики саркоидоза гистологическое исследование образцов околоушных слюнных желез более информативно, чем гистологическое исследование образцов малых слюнных желез. Морфологические признаки саркоидоза при исследовании образцов, полученных в ходе инцизионной биопсии околоушной слюнной железы, выявляются чаще у пациентов с увеличенными околоушными слюнными железами.

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные в результате статистической обработки данные позволили определить показания для проведения биопсии околоушной слюнной железы при подозрении на саркоидоз. Показана высокая эффективность данного метода диагностики. Разработан алгоритм диагностики саркоидоза, протекающего с поражением слюнных желез. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры хирургии полости рта МГМСУ имени А.И. Евдокимова, а также используются в лечебной работе НИИ Ревматологии им. В.А.Насоновой РАМН и КДЦ МГМСУ им. А.И.Евдокимова.

Методология и методы исследования

Для решения вышеуказанных задач на базе КДЦ МГМСУ им. А.И. Евдокимова и НИИ Ревматологии им. В.А. Насоновой РАМН был проведен отбор пациентов с гистологически верифицированным саркоидозом. В исследование были включены пациенты с различными клиническими проявлениями саркоидоза. Проведено комплексное обследование 61 пациента, а также изучено 19 историй болезни из архива НИИ Ревматологии им. В.А. Насоновой РАМН. В зависимости от наличия/отсутствия увеличения размеров околоушных слюнных желез пациенты были разделены на две группы. Клиническое обследование проводилось с обязательным участием стоматолога, офтальмолога и ревматолога. Для выявления поражения органов грудной клетки проводилась МСКТ и рентгенография. В зависимости от особенностей клинической картины, привлекались специалисты соответствующего профиля. В ходе проведения исследования автором освоена методика биопсии околоушной слюнной железы по Кгаа]еп1^еп (1975). Биопсии околоушных слюнных желез пациентов проводились с непосредственным участием автора.

Основные положения, выносимые на защиту

1) Морфологически выявляемое поражение слюнных желез при саркоидозе может сопровождаться клиническими проявлениями или протекать бессимптомно.

2) В отличие от болезни Шегрена, для саркоидоза, протекающего с вовлечением слюнных желез, характерно отсутствие сиалографических признаков паренхиматозного паротита и аутоантител (РФ, АНФ и И.о/Ьа) в крови.

3) Эффективность инцизионной биопсии околоушной слюнной железы при диагностике саркоидоза выше, чем эффективность биопсии малых слюнных желез.

Апробация работы

Результаты работы были доложены на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 65-летию профессора В.В. Афанасьева «Болезни и травмы слюнных желез.

Новые методы диагностики и лечения» (17 сентября 2012 г). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр хирургии полости рта, пропедевтической стоматологии и материаловедения МГМСУ им.А.И.Евдокимова и лаборатории интенсивных методов терапии НИИ Ревматологии им.В.А.Насоновой 19 декабря 2013.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

При выполнении диссертационного исследования на базе кафедры хирургии полости рта ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России и ФГБУ НИИ Ревматологии РАМН им. В.А. Насоновой РАМН было проведено обследование 61 пациента с предварительным диагнозом саркоидоз (43 предъявляли жалобы на сухость в полости рта и/или массивное увеличение околоушных слюнных желез; у 18 наблюдались симптомы, позволяющие заподозрить саркоидоз, околоушные слюнные железы увеличены не были). Кроме этого, проанализировано 19 историй болезни пациентов с гистологически верифицированным саркоидозом из архива ФГБУ НИИР им. В.А. Насоновой РАМН. Из числа обследованных, 25 пациентов не были включены исследование, т.к. основным критерием включения являлся диагноз саркоидоз, подтвержденный клинически и морфологически (таблица 1).

Таблица 1

Нозологическая характеристика пациентов, обратившихся с жалобами на увеличение больших слюнных желез и/или сухость

в полости рта

Заболевание Количество пациентов

п, абс %

Саркоидоз 18 41,86

МАЬТ-лимфома 11 25,58

Болезнь Микулича (^С4-связанное заболевание) 2 4,65

Первичные лимфомы слюнных желез (НХЛ) 1 2,33

AL-амилоидоз 2 4,65

Онкоцитарная гиперплазия 1 2,33

Сиаладеноз 7 16,3

Вирусный паротит 1 2,33

ИТОГО: 43 100

Таким образом, общая численность пациентов составила 55 человек в возрасте 22-64 лет (средний возраст 44,6±11 лет), из них 46 женщин и 9 мужчин. Период с момента появления первых симптомов до обращения к врачу варьировался от 1 недели до 15 лет. На момент обследования средняя продолжительность заболевания составила 3 месяца (ИКР 2-6 месяцев).

В зависимости от особенностей клинической картины заболевания сформированы 2 группы пациентов. В группу 1 (п=37) были включены пациенты, у которых саркоидоз протекал с увеличением околоушных слюнных желез. Группа 2 (п=18) сформирована из пациентов, большие слюнные железы которых увеличены не были, однако наблюдались другие клинические симптомы, характерные для саркоидоза.

Клиническое обследование проводилось с обязательным участием стоматолога, офтальмолога и ревматолога. Для выявления поражения органов грудной клетки проводилась МСКТ и рентгенография. В зависимости от особенностей клинической картины, привлекались специалисты соответствующего профиля (таблица 2). Офтальмологическое обследование проводилось к.м.н. Т.Н.Сафоновой (НИИ Глазных болезней РАМН). Для оценки поражения слезных желез и выявления эпителиопатии использовали тест Ширмера, пробу Норна, окраску роговицы флюоресцеином, а также - ультразвуковое исследование орбит. Всем пациентам проводились клинический анализ крови, биохимический анализ крови и иммунологические исследования на базе ФГБУ НИИ Ревматологии РАМН. Определение уровня РФ и С-реактивного белка выполнялось нефелометрическим методом на аппарате BNProSpec. Исследования уровня антиядерных Ro/La антител выполнялись методом ELISA (ORGENTEC,Германия). Определение титра АНФ

Нер2 выполнялось методом непрямой иммунофлюоресценции (1штсо).

Таблица 2

Клиническая характеристика пациентов

КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОВ п=55

абс %

КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАК

ПОРАЖЕНИЕ Легких 47 85,5

ВГЛУ 54 98,2

ЛИХОРАДКА 24 43,6

УВЕЛИЧЕНИЕ ОУСЖ 37 67,3

ПЧСЖ 1 1,8

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ЛИМФОАДЕНОПАТИЯ 9 16,4

ПОРАЖЕНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Поражение голеностопных суставов 30 54,6

Артриты 20 36,4

Артралгии 10 18,2

Поражение коленных суставов 4 7,3

Артриты 2 3,65

Артралгии 2 3,65

ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Поражение черепных нервов 11 20

V 1 1,8

VII 8 14,5

V и VII 2 3,6

ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ

узловатая эритема 25 45,5

подкожные узелки 3 5,5

"ожившие рубцы"+татуаж+филлер 1 1,8

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Периорбитальный отек (увеличение СЖ) 24 43,6

Увеит 2 3,6

Сухой кератоконъюнктивит 15 27,3

Сухой конъюнктивит 8 14,5

Склерит 1 1,8

ПОРАЖЕНИЕ ДРУГИХ ОРГАНОВ

Перикард 1 1,8

Печень 4 7,3

Стоматологическое обследование проводилось всем пациентам, включало внешний и внутриротовой осмотры, сиалометрию с помощью капсулы Лешли-Ющенко-Красногорского, сиалографию околоушных слюнных желез, оценку состояния твердых тканей зубов (индекс КПУ(з) и пародонтологического статуса (индекс PI). При оценке слизистой оболочки полости рта обращали внимание на цвет, увлажненность и наличие элементов поражения. В качестве рентгеноконтрастного агента при сиалографии использовался «0мнипак-350».

У всех включенных в исследование пациентов клинический диагноз саркоидоз был подтвержден морфологически (таблица 3). Биопсии малых слюнных желез по методике Greenspan (1974) выполнялись автором в рамках стоматологического обследования пациентов, биопсии околоушных слюнных желез по методике Kraajenhagen (1975) - к.м.н. С.Х. Седышевым (ФГБУ НИИР им. В.А. Насоновой РАМН) и к.м.н. Гайдуком И.В. (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России) при непосредственном участии автора. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдали. Гистологическое исследование препаратов проводилось в лаборатории патоморфологии РОНЦ РАМН (к.м.н. Н.В. Кокосадзе) и в лаборатории морфогенеза ревматических заболеваний ФГБУ НИИР им. В.А. Насоновой РАМН (д.м.н. С.Г. Раденска-Лоповок).

Таблица 3

Способы получения материала для гистологической верификации саркоидоза

МЕТОДИКА КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОВ

Биопсия МСЖ 55

Биопсия ОУСЖ 55

Биопсия периферического лимфатического узла 2

-пахового 1

-подмышечного 1

Трансбронхиальная биопсия легкого 5

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы Microsoft Office Exel 2007. Достоверными считали различия при р<0,05.

Результаты исследования

Разделение пациентов на группы проводилось для объективизации полученных данных, а также для сопоставления клинических и лабораторных показателей с результатами гистологического исследования.

В группу 1 было включено 37 пациентов (из них - 34 женщины и 3 мужчины) с саркоидозом, протекающим с увеличением околоушных слюнных желез. Из них - 19 клинических случаев отобраны из архива ФГБУ НИИ Ревматологии им. В.А. Насоновой РАМН, у 18 пациентов клинический и морфологический диагноз саркоидоз был установлен в рамках диссертационного исследования. Средний возраст пациентов группы 1 составил 46±9,9 лет. В группу 2 были включены пациенты (п=18; из них 12 женщин и 6 мужчин), у которых наблюдались признаки поражения саркоидозом различных органов и систем без увеличения больших слюнных желез (средний возраст 42,2±12,9 лет). Эти пациенты нуждались в проведении комплексного обследования и гистологической верификации саркоидоза.

Учитывая диагнозы, установленные в результате исследования у пациентов, обратившихся с жалобами на двухстороннее увеличение околоушных слюнных желез, был разработан алгоритм дифференциальной диагностики саркоидоза, применимый в практике врача-стоматолога (рис.1).

Рис.1 Алгоритм дифференциальной диагностики саркоидоза, протекающего с поражением слюнных желез

При анализе сроков длительности заболевания статистически значимых различий между исследуемыми группами пациентов выявлено не было (р> 0,05). Среди обследованных преобладали пациенты, страдающие саркоидозом в течение 1-3 месяцев. Диагностика саркоидоза, независимо от формы и клинических особенностей, занимала от 2 до 5 недель.

Как показано на рис. 2, среди первых симптомов заболевания у пациентов группы 1 можно выделить увеличение околоушных слюнных желез и периорбитальный отек, вызванный увеличением слезных желез, сочетающиеся с сухостью в глазах и полости рта, возможными неврологическими нарушениями. Острое начало, сопровождающееся кожными высыпаниями, более характерно для пациентов группы 2. Поражения крупных суставов в начале заболевания характерно для обеих групп пациентов.

70 60 50 40 30 20 10 0

. /

■ ■

/ 1

■

л =¥= в-Л- - Л

/ / X / </ / / / / / / / л/ / / ./ „/ У У,/ ✓

^ -Л /

^ ^ ^ У ^

Г

& л? # л?

Ж оГ ^

/ У

V

0<Ь" .¿Г

^ <4^

| группа 1 |группа 2

Рис.2 Сравнительная манифестации саркоидоза

клиническая характеристика

При внешнем осмотре пациентов группы 1 обращало на себя внимание преобладание пациентов с увеличенными, слабоболезненными при пальпации, плотноэластической консистенции ОУСЖ и сочетанным вовлечением ОУСЖ и слезных желез (64,9%). Периферическая нейропатия у 10 из 11 пациентов была ассоциированна с увеличением ОУСЖ (р< 0,05), как правило, наблюдалось одностороннее поражение лицевого нерва (п=8). Синдром Хеерфордта (сочетание двухстороннего увеличения ОУСЖ, субфебрилитета, пареза лицевого нерва и увеита при саркоидозе) наблюдался у 2 пациентов группы 1. У 7 пациентов наблюдался своеобразный вариант этого симптомокомплекса, при офтальмологическом обследовании выявлялся сухой кератоконъюнктивит. Различные офтальмологические проявления саркоидоза выявлены у 70,3% (п=26), включенных в исследование (рис.3).

31% 4% 7% _ ■ Сухой кератоконъюнктивит на фоне нормальных размеров ОУСЖ ■ Склерит на фоне нормальных размеров ОУСЖ ■ Увеит на фоне увеличения ОУСЖ

54% ■ Сухой кератоконъюнктивит на фоне увеличения ОУСЖ ■ Сухой конъюнктивит на фоне

Рис.3 Спектр офтальмологических проявлений саркоидоза

В рамках стоматологического обследования всем пациентам проводились стимулированная сиалометрия и сиалография.

Объективный характер ксеростомии подтвержден у 39 из 55 пациентов (70,1%), HI степень снижения секреции выявлена у 47,3%. Ксеростомия III степени чаще наблюдалась в сочетании с увеличением ОУСЖ (р< 0,001). Анализ данных сиалометрии представлен в виде таблицы 4.

Таблица 4

Ксеростомия у пациентов с саркоидозом

КСЕРОСТОМИЯ ГРУППА 1 ГРУППА 2

п=37 п=18

Субъективная 36(97,3%) 3(16,7%)

Объективная 34(94,6%) 5(27,8%)

I - -

II 11(29,7%) 3(16,7%)

III 24(64,9%) 2(11,1%)

Нормальная саливация 2(5,4%) 13(72,2%)

При анализе сиалограмм нами не были выявлены изменения, характерные для паренхиматозного паротита. Сиалографическая

картина интерстициального паротита наблюдалась у большинства пациентов группы 1 (94,6%, п=35). На сиалограммах пациентов группы 2 патологических изменений выявлено не было.

При осмотре полости рта у 34 пациентов группы 1 (91,9%) обращали на себя внимание практически полное отсутствие свободной слюны и ярко-розовый цвет слизистой оболочки, сухой язык, покрытый кремово-белым налетом: у 5 из них в углах рта определялись «заеды». В 3 случаях на фоне малого количества свободной слюны слизистая оболочка полости рта была бледно-розового цвета, увлажнена слабо. Среднее значение индекса КПУ составило 12±5. Поражения твердых тканей зубов представлены кариесом, в том числе осложненным — у 100% пациентов (п=37), у 5 пациентов выявлены клиновидные дефекты, локализующиеся в области премоляров верхней (у 2 человек) и нижней (у 3 человек) челюстей. Частичные съемные протезы на момент осмотра использовали 17 пациентов (45,9%), еще 11 нуждались в рациональном протезировании (29,7%). Пародонтальный индекс у пациентов группы 1 находился в пределах 0,04-3,9, его среднее значение составило 2±0,9. Наддесневые зубные отложения обнаружены у 35 пациентов (94,6%), в том числе твердые - у 31 из них (83,8%). Катаральный гингивит обнаружен у 11 пациентов (29,7%). Деструктивные изменения пародонта, характерные для хронического пародонтита средней степени тяжести, выявлены у 24 пациентов (64,9%). У 2 пациентов (5,4%) не было выявлено признаков патологических состояний пародонта. У 15 (83,3%) пациентов группы 2 слизистая оболочка полости рта на момент осмотра была бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, сухость и незначительная гиперемия слизистой оболочки полости рта на фоне небольшого количества пенистой свободной слюны наблюдались только у 3 (16,7%) пациентов. В ретромолярной области у 2 пациентов, использующих съемные бюгельные протезы в течение более чем 3 лет, определялись элементы поражения, характерные для плоского лишая, что, вероятно, было связано с длительным ношением съемных бюгельных протезов и неудовлетворительной гигиеной полости рта. Среднее значение индекса КПУ составило 11±5,2. Поражения твердых тканей зубов представлены кариесом, в том числе осложненным - у 100% пациентов (п=18). Клиновидные дефекты выявлены у 9 пациентов: локализующиеся в области клыков

(2 человека) и премоляров верхней (3 человека) челюсти, а также премоляров нижней челюсти (4 человека). Съемные протезы на момент осмотра использовали 6 пациентов (33,3%), нуждались в рациональном протезировании 4 человека (22,2%). Пародонтальный индекс у пациентов группы 2 находился в пределах 2,1±0,9. Наддесневые зубные отложения обнаружены у 9 пациентов (50%), в том числе твердые - у 5 из них. Катаральный гингивит обнаружен у 8 пациентов (44,4%). Деструктивные изменения пародонта, характерные для хронического пародонтита средней степени тяжести, выявлены у 10 пациентов (55,6%). Статистически достоверных различий при оценке состояния пародонта и твердых тканей зубов у пациентов 1 и 2 групп выявлено не было (р> 0,05). Стоматологический статус обследованных пациентов отражен в таблице 5.

Таблица 5

Состояние пародонта и твердых тканей зубов у пациентов с гистологически верифицированным саркоидозом

ПОКАЗАТЕЛЬ ГРУППА 1 ГРУППА 2

КПУ (р> 0,05) 12±5 11±5,2

Кариес 37(100%) 18(100%)

Некариозные 5(13,5%) 9(50%)

поражения

Р1 (р> 0,05) 2±0,9 2,1±0,9

Гингивит 11(29,7%) 8(44,4%)

(катаральный)

Пародонтит 24(64,9%) 10(55,6%)

Мягкий зубной 34(91,9%) 7(38,9%)

налет

Твердые зубные 30(83,8%) 5(27,7%)

отложения

Средняя интенсивность кариеса зубов характерна для пациентов как 1, так и 2 группы, в то время как для взрослого (возрастная группа 35-44 года) населения России более характерен высокий уровень интенсивности кариеса (Базикян Э.А., Янушевич О.О, 2012; Дмитриева Л.А., Максимовский Ю.М., 2009). Несоответствие степени ксеростомии и объема поражения твердых тканей зубов, вероятно, связано со стремительным характером снижения секреции, в то время

как у пациентов с БШ развитие ксеростомии III степени происходит постепенно, в течение нескольких лет (Симонова М.В., 2001; Васильев В.И., 2005; Митриков Б.В., 2008).

Статистической значимости расхождения результатов лабораторного обследования между группами не имеют (таблица 6), за исключением данных, касающихся Са^ . Среди 51,4% пациентов группы 1 выявлялось повышение содержания ионизированного кальция в крови, в то время как у 94,4% пациентов группы 2 этот показатель находился в пределах нормы. Характерным для пациентов как 1, так и 2 группы, является умеренное увеличение СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка и отсутствие маркеров аутоиммунных заболеваний (РФ, АНФ, Ro/La антитела).

Таблица 6

Лабораторные показатели, выходящие за пределы _нормальных значений _

ПОКАЗАТЕЛЬ ГРУППА 1 (п=36) ГРУППА 2 (п=18)

п(%) М±ст п(%) М±а

СОЭ>15 мм/ч 26(70,3) 25,3±Ю 8(44,4) 25±8,7

С-реактивный белок >5 мг/л 21(56,8) 11,6±10,2 7(38,9) 35,3±36,6

Глюкоза >5,5 ммоль/л 16(43,2) 5,8±0,3 3(16,7) 6,3±0,97

АЛТ >31 Е/л (женщины) 17(45,9) 57,2±13,3 7(38,9) 43,5±10,2

>37 Е/л (мужчины)

ACT >31 Е/л (женщины) 17(45,9) 61,4±20,5 5(27,8) 34,2±2

>37 Е/л (мужчины)

Ca ионизированный >1,23 ммоль/л 19(51,4) 1,95±0,6 - -

Ca ионизированный <1,03 ммоль/л - - 1(5,6) 0,99

Морфологические признаки саркоидоза были выявлены у 84,9% пациентов при изучении образцов ОУСЖ и у 36,7% пациентов - в образцах малых слюнных желез. Различные стадии развития саркоидной гранулемы обнаруживались чаще у пациентов с увеличенными ОУСЖ (р< 0,01). Эффективность биопсии ОУСЖ была достоверно выше, чем эффективность биопсии малых слюнных желез, как среди пациентов группы 1(р< 0,001), так и среди пациентов группы 2 (р< 0,001).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, на основании полученных данных, стало возможным выделение ряда признаков, характерных для саркоидоза, протекающего с поражением слюнных желез:

1) Двухстороннее увеличение околоушных слюнных желез, сочетающееся с периорбитальным отеком (за счет увеличения слезных желез)

2) Ксеростомия II-III степени (по данным сиалометрии)

3) Состояние твердых тканей зубов, не соответствующие степени снижения секреции слюнных желез: на фоне значительного снижения секреции слюны отмечается средняя интенсивность кариеса.

4) Отсутствие признаков паренхиматозного паротита на сиалограммах

5) Увеличение внутригрудных лимфатических узлов и/или поражение паренхимы легких по данным мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки

6) Поражение черепных нервов (как правило - в форме одностороннего пареза лицевого нерва).

Кроме этого, нами была предпринята попытка выявить клинические признаки, наиболее часто сопровождающие обнаружение морфологических признаков саркоидоза в образцах ОУСЖ. Особенный интерес представляет группа пациентов, ОУСЖ которых имели нормальные размеры (группа 2). На рис.4 продемонстрировано, что для пациентов, которым гистологическая

верификация саркоидоза была проведена с помощью биопсии ОУСЖ, характерно увеличение ВГЛУ в сочетании с поражением паренхимы легких, лихорадка и артропатии (артриты и артралгии), несколько зеже выявлялись поражения кожи._

Сухость во рту, глазах Увеличение ОУСЖ Увеличение периферических ЛУ

Офтальмологические проявления

Лихорадка Периферическая нейропатия Артропатии

Поражение кожи

Поражение легких и увеличение ВГЛУ

Увеличение ВГЛУ

л' I

- 1 I I

- ]_и

Ъ_

20 40 60 80 100

■ всего пациентов с саркоидозом, верифицированным с помощью биопсии ОУСЖ

■ группа 2:пациенты с саркоидозом,

верифицированным с помощью биопсии ОУСЖ

' группа 1: пациенты с саркоидозом,

верифицированным с помощью биопсии ОУСЖ

Рис.4 Клинико-морфологическая характеристика пациентов (гистологическая верификация саркоидоза проведена с помощью биопсии ОУСЖ)

Учитывая полученные в ходе исследования данные об особенностях клинической картины саркоидоза, при выявлении сочетания внутригрудной лимфоаденопатии с ксеростомией, увеличением ОУСЖ и слезных желез, показано проведение инцизионной биопсии ОУСЖ. Перспективным представляется дальнейшее исследование частоты морфологической вовлеченности ОУСЖ и возможности использования инцизионной биопсии неувеличенных ОУСЖ для диагностики саркоидоза.

выводы

1. Быстро развивающаяся ксеростомия П-Ш степени и увеличение околоушных слюнных желез - наиболее характерные клинические признаки вовлечения слюнных желез в патологический процесс при саркоидозе (94,6%). В отличие от болезни Шегрена, при саркоидозе на сиалограмме не выявляются признаки паренхиматозного паротита, а в сыворотке крови отсутствуют аутоантитела (РФ, АНФ и Яо\Ьа)

2. В большинстве случаев при саркоидозе поражение околоушных слюнных желез ассоциировано с вовлечением слезных желез (64,9%). Среди офтальмологических проявлений, как и при болезни Шегрена, преобладает сухой кератоконъюнктивит (57,7%, р<0,05).

3. Биопсия околоушной слюнной железы является эффективным методом получения материала для гистологического подтверждения саркоидоза (85,5%). У пациентов с увеличенными околоушными слюнными железами гистологические признаки саркоидоза при исследовании образцов, полученных в ходе инцизионной биопсии околоушной слюнной железы, выявляются чаще, чем у пациентов с неувеличенными ОУСЖ (97,3% и 61,1%, соответственно^ 0,01).

4. Гистологическое исследование образцов как увеличенных, так околоушных слюнных желез нормальных размеров позволяет верифицировать саркоидоз чаще, чем исследование малых слюнных желез (85,5% и 36,7%, соответственно^ 0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В соответствии с разработанным нами алгоритмом дифференциальной диагностики, пациентам с увеличением околоушных слюнных и слезных желез, быстропрогрессирующей ксеростомией при отсутствии признаков паренхиматозного паротита необходимо проведение компьютерной томографии органов грудной клетки.

2. При выявлении увеличения внутригрудных лимфатических узлов и/или поражения паренхимы легких данным

пациентам необходимо проведение биопсии околоушной слюнной железы для гистологической верификации саркоидоза.

3. Учитывая выявленный в результате диссертационного исследования системный характер поражения, при диагностике саркоидоза необходимо привлечение специалистов различного профиля для проведения комплексного обследования пациентов (в первую очередь - ревматолога, офтальмолога и др.)

4. Методика биопсии, предложенная Kraaijenhagen (1975), позволяет получить достаточное количество материала для морфологического исследования, как в случае увеличенных, так и неувеличенных околоушных слюнных желез. Отсутствие серьезных послеоперационных осложнений (как в рамках настоящего исследования, так и описанных в литературе) позволяет рекомендовать методику для практического использования при диагностике саркоидоза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гайдук, И.В., Панин, A.M., Боровская, А.Б., Васильев,

B.И., Симонова, М.В., Раденска-Лоповок, С.Г. Двухстороннее увеличение околоушных слюнных желез. Особенности дифференциального диагноза /И.В. Гайдук и соавт. // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний и повреждений слюнных желез. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной I съезду сиалологов Российской Федерации.-2009.- С.21-25.

2. Гайдук, И.В., Панин, A.M., Панин, М.Г., Боровская, А.Б., Васильев, В.И., Симонова, М.В., Раденска-Лоповок, С.Г., Седышев,

C.Х., Логвиненко, O.A., Кокосадзе, Н.В., Пробатова, H.A. Двухстороннее увеличение поднижнечелюстных слюнных желез. Особенности дифференциального диагноза/ И.В. Гайдук, A.M. Панин, М.Г. Панин, А.Б. Боровская и соавт. // Dental Forum. - 2011. №5(41). -С.22-23

3. Sedyshev, S.H., Vasilyev, V.l., Gaiduk, I.V., Kovrigina, A.M., Logvinenko, O.A., Probatova, N.A., Kokosadze, N.V., Borovskaya, A.B., Nasonov, E.L. Histological examination of enlarged submandibular glands

in the diagnosis of systemic disease/ S.H. Sedyshev et al. // Book Abstract 11th International Symposium On Sjogren's Syndrome. - 2011. - P. 100

4. Седышев, C.X., Васильев, В.И., Родионова, Е.Б., Гайдук, И.В., Боровская, А.Б., Урзова, H.A. Гистологическое исследование увеличенной подчелюстной слюнной железы в дифференциальной диагностике системных заболеваний/С.Х. Седышев и соавт.// Болезни и травмы слюнных желез. Новые методы диагностики и лечения. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 65-летию профессора В.В. Афанасьева. -2012,- С.118

5. Гайдук, И.В., Панин, A.M., Панин, М.Г., Шипкова, Т.П., Селиванова, Т.П., Алейников, A.C., Боровская, А.Б., Васильев, В.И., Симонова, М.В., Раденска-Лоповок, С.Г., Седышев, С.Х., Логвиненко, O.A., Кокосадзе, Н.В., Пробатова, H.A. Особенности дифференциального диагноза при наличии симптома двухстороннего и одностороннего увеличения поднижнечелюстных слюнных желез / И.В. Гайдук и соавт.// Болезни и травмы слюнных желез. Новые методы диагностики и лечения. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 65-летию профессора В.В. Афанасьева. - 2012,- С.42-46

6. Васильев, В.И., Логвиненко, O.A., Седышев, С.Х., Городецкий, В.Р., Родионова, Е.Б., Александрова, E.H., Пробатова, H.A., Кокосадзе, Н.В., Павловская, А.И., Ковригина, A.M., Варламова, Е.Ю., Гайдук, И.В., Боровская, А.Б., Панин, A.M., Сафонова, Т.Н., Насонов, Е.Л. Характеристика онкогематологических заболеваний, протекающих с поражение слюнных желез и области орбит/ В.И. Васильев и соавт. // Болезни и травмы слюнных желез. Новые методы диагностики и лечения. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 65-летию профессора В.В. Афанасьева. - 2012,- С.49-51

7. Боровская, А.Б., Гайдук, И.В., Панин, A.M., Панин, М.Г., Васильев, В.И., Седышев, С.Х., Логвиненко, O.A., Раденска-Лоповок, С.Г., Кокосадзе, Н.В. Диагностика саркоидоза у пацинтов с увеличением околоушных слюнных желез/ А.Б. Боровская и соавт. // Болезни и травмы слюнных желез. Новые методы диагностики и лечения. Материалы научно-практической конференции с

международным участием, посвященной 65-летию профессора В.В. Афанасьева.-2012,- С.41-42

8. Боровская, А.Б., Гайдук, И.В., Панин, A.M., Васильев, В.И., Седышев, С.Х., Кокосадзе, Н.В. Саркоидоз в практике врача-стоматолога/ А.Б. Боровская, И.В. Гайдук, A.M. Панин и соавт. // Dental Forum.- 2013.№2(48).-С.49-52

9. Rodionova, Е.В., Vasilyev, V.I., Sedyshev, S.H., Radenska-Lopovok, S.G., Kokosadze, N.V., Borovskaya, A.B. Diagnostic role of salivar/lacrimal gland biopsies in the IgG4-related disease development/ E.B. Rodionova et al. // Final Program 12th International Symposium On Sjogren's Syndrome. - 2013. - P.44

10. Gayduk, I., Panin, A., Borovskaya, A., Volosova, E., Vasilyev, V., Sedyshev, S., Logvinenko, O., Kokosadze, N., Simonova, M. A symptom of bilateral and unilateral swelling of submandibular glands: features of the differential diagnosis/ I.Gayduk et al. // Final Program 12th International Symposium On Sjogren's Syndrome. - 2013. - P.38

Список сокращений:

АЛТ- аланинаминотрансфераза АНФ- антинуклеарный фактор ACT - аспартатаминотрансфераза БШ - болезнь Шегрена

ВГЛУ - внутригрудные лимфатические узлы ИКР- интерквартильный размах

КТ ОГК - компьютерная томограмма органов грудной клетки МСЖ — малые слюнные железы

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томограмма

ОУСЖ - околоушные слюнные железы

ПЧСЖ - поднижнечелюстные слюнные железы

РФ - ревматоидный фактор

СЖ - слезные железы

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

IgG4 - СЗ - IgG4- связанное заболевание

WASOG - World Association for Sarcoidosis and Other

Granulomatous Disorders

Подписано в печать 16.09.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 3318-9-14 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39