Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Диагностика, дифференциальная диагностика и оценка активности саркоидоза органов дыхания в современных условиях

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи УДК 616. 21. -002. 7-07

ГУЩЯН МАРИАННА ЭДУАРДОВНА

ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА АКТИВНОСТИ 0АРК0ИД03А ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

(14.00.05 - Внутренние болезни)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1989

Работа выполнена на кафедре фтизиопульмонологии Центрального Ордена Ленина института усовершенствования врачей МЗ СССР

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Н. К. Борисова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е Н. Коэловский доктор медицинских наук, профессор Н.М. Шилов (вав, кафедрой терапии факультета усовершенствования врачей 1 ИМИ ик И. М. Сеченова)

Ведущее учреждение - Московский Ордена Ленина Государственный Медицинский Институт им. Н. И. Пирогова.

Защита состоится " '/- "у > г /¿(1990 г. в /^ч. на васедаши специализированного совета (К.074.04.01) при Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей (г. Москва,ул. Баррикадная,2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан " ^ " {(<г /> <С 1

Ученый секретарь специализированного совета при ЦОЛИУВ доктор медицинских наук,профессор

В. Г. Корчагина

^¡mi

г г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА 'уальность проблемы.

В последние годы отмечается рост заболеваемости саркои-доэсрм.о чем свидетельствуют работы отечественных и зарубежных исследователей (А.Е. Рабухин. 1977; Д. Т. Гайдамонене, 1977; G. Hellerdal, 1984). Иэ-ва большого разнообразия клинических и рентгенологических проявлений диагностика и дифференциальная диагностика саркоидоэа органов дыхания затруднена (Ю. Л. Гам-перис, 1984; D.C.Kent.1970; К. Wurm, 1976;0. Р. Sharma, 1986;).

В виду схожести клинико-рентгенологической картнии саркоидоэа с другими легочными диссеминациями,такими как диссе-минированный туберкулеэ,гистиоцитоз X (легочная форма) и другие дисееминащш, встречающиеся в практике противотуберкулезных учреждений,возникла настоятельная необходимость поиска новых методик в клинической праотике для уточнения диагноза саркоидоэа и для проведения дифференциальной диагностики саркоидоэа с другими легочными заболеваниями.

Особенно затруднена дифференциальная диагностика между диссеминированньм туберкулезом и 2-й стадией саркоидоэа в тех случаях,когда туберкулезный процесс протекает без деструкции в легких и бактериовыделения,часто с отрицательной реакцией на туберкулин, когда морфологический диагноз колеблется между саркоидоаом и саркоидной реакцией,а при туберкулезе имеют место эпителиоидноклеточные гранулемы,характерные и для саркоидоэа.

Не менее важной и не решенной окончательно на сегодняшний день проблемой является оценка активности саркоидоэа,так как от этого зависит полноценное,правильное лечение и своевременное окончание его: Поздняя диагностика и неадекватное лечение саркоидоэа приводит к рецидивам заболевания, а еле-

довательно, к значительным потеряй трудоспособности,а в запущенных случаях к стойкой иивалидностч (Г. А. Борисевич. 1087; Е>еРетее.1987).

Таким образом, дальнейшее изучение вопросов диагностики и дифференциальной диагностики саркоидова органов дыхания имеет ва;.шое теоретическое и практическое значение,а проблема оценки активности сарковдоэа является актуальной.

Дель исследования.

Определить возможность и эффективность клинико-рентге-но-радиологического исследования в дифференциальной диагностике и оценке активности саркоидова органов дыхания. Достижение поставленной цели определялось решением следущих задач;

1. Изучить возможности применения радионуклидного исследования с использованием (За при саркоидоэе для определения объема поражения легких по сравнению с традиционный» клшш-ко-рентгенологическими методами;

2. Изучить возможности применения радионуклидного исследования всего тела у больных саркоидозом для определения распрастраненности процесса и специфичности накопления "ва при оаркоидоае в определенных органах:

3. Изучить накопление у больных туберкулезом и с некоторыми другими легочными диссеминациями с целью поиска радиологических дифференциально-диагностических критериев для дифференциации некоторых форм туберкулеза легких и сар-коидоза органов дыхания;

4. Изучить изменение уровня ангиотеизин-конвертируицего фермента и гормонов у больных саркоидозом в свяви с активностью саркоидозного процесса.

Научная новизна исследования.

Разработаны критерии комплексной клинико-рентгено-ра-

- Б -

диологической диагностики саркоидоэа органов дыхания.

Изучены возможности использования радионуклидных и радиоиммунных методов для оценки активности саркоидоэа

. Впервые использовано одновременное комплексное радио-нуклидное исследование о (За. Тс, Хе и ангиотенаинкон-вертирующим ферментом для определения активности саркоидоэа.

Изучено функциональное состояние легких с применением ^"Тс и Хе для определения степени нарушения микроцирку-.йяция и вентиляции у больных с саркоидозоы органов дыхания.

Установлена тесная взаимосвязь между показателями уровня а'^иотенэпиконвертируидего фермента и активности саркоидоэа. ,

Показана ценность радионуклидного метода с применением 6*ва для определения глубины по^чжения.

Проведено сопоставление между клиникогрентгено-морфоло-гическими показателями и показателями радионуклидных методов для решения вопроса диагностики и дифференциальной диагностики саркоидоэа и оценки активности процесса.

Изучены результаты радионуклидного исследования всего тела с . применением ^Ба для определения распространенности процесса и избирательности его накопления при саркоидозе и других заболеваниях.

Практическая значимость работы.

Раэработаные дифференциально-диагностические критерии саркоидоэа о туберкулезом на основании клинико-рентгенологических данных и данных радиоиэотопиого исследования позволяют повысить эффективность дифференциальной диагностики.

Установленное преимущество радионуклидных методов с ист ном

пользованием 6а, Тс. Хе в определении глубины и расп-растраненности поражения органов дыхания при саркоидозе поз-

воляет рекомендовать эти исследования в качестве дополт тельных к обязательным клинико-рентгенологическим мероприя тиям.

Изученные возможности радиоизотопных и радиоиммуннь исследований в оценке активности внутригрудного саркоидоЕ дают основание рекомендовать их более широко применять, этой целью в клинической практике.

Положения, выносимые на защиту.

1. Клинико-ренггено-радиологическая диагностика сарком доэа органов дыхания.

2. Принципы дифференциальной диагностики саркоидоэа oí ганов дыхания и некоторых форм туберкулеза легких и друг» грану лематоэных процессов.

3. Оценка активности саркоидоэа органов дыхания радис нуклидными и радиоиммунными методами.

Внедрение результатов исследования. .

Результаты внедрены в практику клинико-диагностическс работы туберкулезных терапевтических отделений ЦКБ N1 МПС противотуберкулезного диспансера N13,а также используются преподавании на циклах усовершенствования врачей на кафедг (¿пизиопульмонологии ЦОЛИУВ.

Работа апробирована на научно-практической конференщ кафедры фгиэиопульмонологии ЦОЛИУВ совместно с кафедрой ме дицинской радиологии,2-й кафедры терапии ЦОЛИУВ и клиндо ЦКБ Ш ШЮ.

Материалы исследования отражены в трех статьях,доложег (¡а семинаре для заведующих кафедрами фгиэиопульмонологии И ЦУБ'ов страны,на научной конференции,посвященной 90-летию с дня ровдения профессора А. Е. Рабухина, на 18-й научно-пракп ческой конференции фтизиатров Москвы.на конференции молодь

ученых ЦОЛИУЕ

Объем и стуктура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 159 страницах машинописи и состоит ив введения,обзора литературы,трех глав собственных исследований,заключения,выводов,рекомендаций для практики и указателя литературы,включающего 236 работ отечественных и иностранных авторов. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 68 рисунками.

Работа выполнена на кафедре фтиэиопульмонологии ЦОЛИУВ (зав. кафедрой - профессор Е К. Борисова), на базе клиники туберкулеза ЦКБ N1 МПС (главный врач - Л. А. Ярославский), на кафедре медицинской радиологии ЦОЛИУВ (аав. кафедрой - профессор И Е Касаткин).

МАТЕРИАЛЫ И методы ИССЛЕДОВАНИЯ

Для ревдния поставленных эадач нами обследованы и изучены материалы 174 больных в воарасте от 18 до 66 лет.находившихся на лечении в клинике туберкулеза ЦКБ N1 МПС в период 1986-1989 гг. Среди них были выделены 2 группы.

Первая (основная) группа - 144 больных с саркоидоэом органов дыхаиня представлена для изучения клинико-рентге-но-радиологической картины саркоидоэа органов дыхания.

Вторую (дифференциально-диагностическую) группу составили 30 больных о различными формами туберкулеза легких и гистиоцитозом Х.у которых патологические изменения в легких дифференцировались с саркоидоэом органов дыхания.

По стадиям саркоидова органов дыхания больные распределялись следующим образом: с 1 стадией.- 24 больных, со 2-й стадией -115 больных,из них со 2а -1Б9,со 2Ь -38,со 2с -7.со

2d -11,с 3 стадией -5 больных (классификация Wurm в модификации А. Е. Раб/хина).

В наших наблюдениях саркоидоз органов дыхания выявлялоя несколько чаще у мужчин - 77 человек.чем у женщин - 67 человек. 40,2% 58 больных (40,22) было в возрасте 30-89 лет»т. е. самая работоспособная часть населс./ия.

Все больные обследовались комплексно клиническим, рентгенологическим, лабораторным,морфологическим (цито-гистологическим) , бронхоскопическим методами, определялась функция внешнего дыхания,а также проводились исследования радионук-лидным и радиоиммунным методами. '

88 (61%) больных были выявлены при профос мотре.Бб (38,0*)- больных были выявлены по обращаемости к врачу.

У 19 (13,2%) больных начало заболевания было острое.у 49 ( 34%) - подострое.у 76 (52.8%) - малосимптомное.

При поступлении большинство больных с саркоидозоы органов дыхания предъявляли жалобы на. одышку - 44 (30.6%) больных. У 35 (24,37.) больных основными жалобами были общая слабость и повышенная утомляемость. Повышение температуры отмеча лось у 32 ( 22,22) больных. Кашель с мокротой отмечали 22 (16,2Z),сухой кашель - 20 (13.8Z) больных.У 14 (9,7%) больных основной жалобой являлись боли в груди.у 18 (12,5%) -суставные боли. Признаки интоксикации при поступлении были отмечены у 10 (7%) больных.

Как видно из приведенных данных,патогномоничных для саркоидоэа жалоб не было. Однако, можно отметить,что большинство больных с саркоидозоы органов дыхания жалоб не имели. В остальных случаях больные с саркоидозом часто жаловались на одышку, а также на общую слабость и утомляемость.

У 49 (34%) больных с саркоидозом наряду с органами ды-

хания отмечалось специфическое поражение других органов (кожа, периферические лимфоузлы,органы зрения,суставы, слюнные железы).

. . У большинства, больных (84,77.) данные перкуссии и аус-культации легких были в пределах нормы.

Изменения в крови были зарегистирированы следующие: лейкоцитоз - у 8 (5.5%) больных,лейкопения - у 30 (20,9%) больных,лимфоцитов ^ у 44 (30,6%) больных,лимфопения - у 40 (29.1%) больных,моноцитоз - у 55 (38,27.), моноцитопения - у 3 (2,IX) больных. Повышение в крови содержания палочкоядерных элементов всторечалось у 22 (15,2%) больных,понижение - у 76 (52.9%) больных. Повышение количества сегментоядерных элементов было у 11 (7,6Х) больных,понижение - у 87 (60.5%) больных. СОЭ была ускоренной у 41 (2Р.5%) больного.

Иммунологические исследования с целью изучения гуморального иммунитета были пробедены 35 (24.3%) больным с сар-коидозом органов дыхания. Функциональная оценка В- клеток проводилась' определением уровня сывороточных иммуноглобулинов. Повышение уровня IgA отмечалось у 10 (28,6%) больных,понижение - у Б (14,3%) больных. Повышение IgM встречалось у i (И,4Х) Сольных,понижение - у 7 (20,1%).Повышение уровня IgG было отмечено у 12 (34,3%) больных,понижение - у 4 (11.4%). Уровень БАС был понижен у 20 (67,1%). больных.повышен у, 1 больного. Уровень /-лизинав в крови был повышен у 9 (26,7%) .понижен - у 11(31.6%) больных. Повышение лизоцима было у Б (14,3%) больных, понижение - у Б (14,3%) больных с саркоидозом органов дыхания.

Исследование функции внешнего, дыхания было произведено 144 больным.В большинстве случаев - у 131 (91%) больных функция внешнего дыхания была в пределах нормы.

Поскольку у 80% исследованных нами больных о саркоидо-8ом органов дыхания диагноз дифференцировался с туберкулезом легких у всех больных оценивалась чувствительность к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ШЩ-Л. Проба Ыанту у 118 (81,9%) больных была отрицательной, у 26 (18,1%) г- положительной.

Рентгенологическое исследоваьле включало комплекс стандартных и дополнительных методик,которые применялись в вави-симости от показаний и степени их информативности.

Всех больных с саркоидоэом органов дыхания по характеру рентгенологических изменений можно разделить на Б групп: 1 -больные с увеличенными бронхопульмонёльными лимфоузлами - 21 (14.6%); 2-е наличием только диссеминации в легких - 31 (21,6%)-, 3-е увеличенными бранхопульмональными лимфоузлами и диссеминацией в легких - Бб (38,8%); 4-е увеличенными бронхопульмональными и интерстициальными изменениями в легких - 32 (22.2%); 5-е фиброзными изменениями в легких -у 4 (2,9%) больных.

Таким образом диссеминированные изменения в легких были отмечены у 67 ( 60,3%) Сольных. Из низ мелкоочаговая диссеми-нация встречалась у 43 (49,4%) Сольных.среднеочаговая - у 20 (23%), крупноочаговая - у 8 (9,2%) больных,сливного характера - у 7 (8%) больных. Диссеминация разнокалиберного типа отмечалась у 9 (10,4%) больных.

У 53 (61%) больных из 67 диссеминация носило тотальный двусторонний характер. У 24 (27,6%) больных диссеминация преимущественно локализовалась в средних зонах. У 8 (9,2%) больных диссеминация занимала нижние зоны легких.

Таким образом,клинико-рентгенологическая характеристика материала свидетельствует о том,что саркоидоз у изученных нами больных имел довольно разнообразный характер.

- и -

Бронхоскопия была произведена Б2 (36,2%) больным сарко-идозом. Из этого числа больных у 38 С 73%) патологических изменений в бронхах выявлено не было. Явления диффузного катарального эндобронхита отмечались у Б (9.6Х) больных,гнойного - у 2 (3,81) больных. Косвенные признаки саркоидоза отмечались лишь у 7 больных - шпора трахеи была сглажена у 5 (9.8%) больных,у 2 (3,8%) больных отмечалась инъецирован-ность сосудов слизистой крупных бронхов). 116 (80,67.) больным саркоидоаом органов дыхания была произведена биопсия различных тканей с целью морфологической верификации диагноза Из 116 больных у 24 (20,6%) с увеличенными периферическими лимфоузлами была произведена прескаленная биопсия. 63 (46,3%) больным была произведена биопсия внутригрудних лимфоузлов, причем, у 21 (17,0%) больных ткань внутригрудних лимфоузлов бына получена при медиастиноскопии.а у 32 (27,3%) больных - при бронхоскопии с трансбронхиальноЯ пункцией.

Биопсия легких была осуществлена у 26 (22,2%) больных; трансбронхиальной биопсией у 7 больных, транстора!сальной пункцией у 3 больных,при диагностической торакотомии - у 16 больных.

У 2 (1,7%). больных морфологическую верификацию диагноза удалось провести при биопсии слизистой стенки бронха.

У 11 (9.6%) больных с саркоидозом органов дыхания, имею-пдах конные проявления заболевания в виде узловатой эритемы, для морфологической верификации диагноза был взят биоптат из коки.

Таким образом.морфологически (гистологически и цитологически) диагноз саркоидоза органов дыхания был верифицирован у 98 (68%) из 144 больных. Результаты гистологического и цитологичесого исследований представлены в таблице 1.

Как видно из таблицы, при гистологическом исследовании саркоидоэ был верифицирован у 89 (61. г*,) больных, при цитологическом - у 67 (46.БХ) больных.

Всем больным с саркоидоэом органов дыхания с неопределенным ответом морфологического исследования тканей, а также

Таблица 1

Морфологический Вид исследования

диагноз Гистологический Цитологический

Кол-во больных Кол-во больных

Саркоидоэ 89 67

Туберкулез - 1

Саркоидоз+туберкулез 2 3

Саркоидная реакция 3 1

Итого .04 72

больным беа морфологических исследований.диагноз саркоидоза был поставлен на основании характерных клинико-рентгенологи-ческих данных в результате динамического наблюдения при проведении гормональной терапии. В ряде случаев имело место расхождение между морфологическим и клиническим диагнозом. Гистологическое несоответствие бьию у 18 (16,62) больных,цитологическое - у 23 (25Х) больных (морфологический диагноз -туберкулеэ?саркоидоз?,саркоидная реакция и др. патология,а клинический диагноз - саркоидоэ). У всех этих больных диагноз саркоидоза органов дыхания также был поставлен на основании клинико-рентгенологических данных и динамического наблюдения при проведении гормональной терапии.

Из вышеизложенного следует, что морфологическое исследование пораженных тканей не всегда помогает правильной постановке диагноза.

. Следовательно,современная диагностика саркоидоза требует комплексногог подхода с использованием различных методов.

Такими методами явились радионуклидное исследование органов грудной клетки и всего тела с c?Ga, SSntc и 15i Хе.а также радиоиммунный анализ уровня ангиогензинконвертирующе-го фермента и гормонов Крови альдостерона, кортизола и АКТГ.

Радионуклидное Исследование с 6а было произведено у 126 больных, с Тс и <55Хе - у 116 больных. Исследование уровня АПФ в сыворотке крови больных in vitro методом ра-диоаналиэа было осуществлено у 41 больного,исследование гормонов крови альдостерона,кортизола и АКТГ было произведено у 33 больных.

Радионуклиднье и радиоиммунные исследования проводились больным до лечения.во время лечения и после лечения.

Радиоиэотопное Исследование с 6*Ga. 95mTc и до

лечения было проведено-71 больному. В период проведения лечения в сроки от 2 недель до 2 месяцев исследование было проведено 47 больным,от 2 до 4 месяцев гормональной тералии -26 больным,от 4 до 6 месяцев после начала терапии - 3 больным. 41 больному исследование было проведено в динамике с целью определения возможности этого метода для оценки эффективности лечения. Проанализировав накопление Ga до лечения у 71 больного,сделан вывод,что данный метод позволяет определить более точно,чеы традиционные клинико-рентгенологические методы, насколько активный процесс мы имеем в том или ином случае и соответственно назначить адекватное лечение. Проводя исследование в период лечения от 2 недель до 2

месяцев и от 2 до 4 месяцев,мы убедились,что в эти сроки у многих больных накопление существенно не уменьшалось,

т.е. активность заболевания сохранялась.Однако, в ряде случаев на фоне 3-4 месячной гормональной терапии ш наблюдали уменьшение накопление что совпадало с быстрой обратной инволюцией процесса

После окончания длительного курса гормональной терапии (8-12 месяцев) мы наблюдали значительное уменьшение накопления 6'ба или даже его полное отсутствие, что совпадало о кли-нико-рентгенологическими данными об излечении процесса

Проанализировав накопление '"(За в динамике у 41 больного, было установлено,что у 9 больных с 1-й стадией на фоне 3-6 месячной гормональной терапии уменьшения в накоплении радиоизотопа не происходило. При анализе больных со 2-й стадией (29 больных) при морфологически определенной гранулема-тозной стадии происходило значительное уменьвение накопления "(За в процессе лечения в сроки от 3 до 6 месяцев. При морфологически определенной фиброэно-гранулематозной стадии уменьшение накопления 6а почти не происходило иди происходило очень незначительно.

При анализе данных 3 больных с 3-й стадией заболевания мы убедились, что до и после лечения накапливался одина-кого и очень незначительно. У всех больных была морфологическая стадия фиброзирования.

Таким образом,мы не выявили четкой закономерности в накоплении (За в зависимости от сроков лечения и пришли к выводу, что для оценки активности заболевания радионуклидным методом необходимо наблюдать отдаленные результаты на фоне стойкой ремиссии.

(Л

Исследуя накопление " (За при 1,2 и 3-й стадиях мы обна-

ружили.что накопление его при 1-й стадии.в легких оказалось 'значительно выше средних величин,расчитанных без учета стадий (182,63+17,72 и 155,62+ 6,06); во 2-й стадии - пике их,а при 3-й наблюдалось резкое снижение накопление РОТ.

Анализ накопления ^(За при 1 и 2 стадиях позволил выявить, что радионуклидный метод регистрирует больший объем поражения,чем рентгенологический. Это заставило в ряде случаев (17.8Х) изменить стадию заболевания с 1-й на 2-ю. Распределение больных саркоидозом органов дыхания по стадиям в соответствии с рентгенологическими изменениями и накоплением отражено в таблице 2.

Изучая группу леченных больных с гормоноэависимой формой заболевавши, мы обнаружили, что в легких у них не на капллвается. У всех больных морфологически была определена фиброзная стадия. Тем не менее,у этих больных отмечались вне-торакальные накопления радиоизотопа.

Таблица 2

Стадия _,По данным исследования

саркоидоэа Рентгенологического Радионуклид-кого с (За

Саркоидоэ 1 ст. 20 3

Саркоидоэ 2 ст. 88

Саркоидоэ 3 ст. 4 4

Всего больных 96 95

Учитывая тот.факт,что саркоидоэ является системным за-

боле вашем, нами было произведено исследование всего тела с применением ^Ga 38 больным с целью определения возможного поражения того или иного органа В результате было подтверждено, что радионуклидный метод при саркоидозе отражает большую распространенность процесса, чем другие методы.

У 20 больных.предгявляющих многочисленные жалобы радиоизотоп накапливался в Главах,носоглотке,подчелюстных и околоушных слюнных железах,в печени,в селезенке,в плечевых и тазобедренных суставах,частично, совпадая с их жалобами.

18 больных зкалоб не предъявляли, тем не менее внетора-кальные накопления 67Ga были те же,что и у предъявляющих жалобы больных.

Согласно сообщениям в литературе подчелюстные и околоушные слюнные железы считаются приоритетной воной накопления Ga при саркоидозе и могут служить дифференциально-диагностическим критерием. Ш нашем материале ыы подтвердили, что накапливается в подчелюстных и околоушных слюнных железах при саркоидозе,однако.наши данные не позволяют утверж- . дать,что это является дифференциально-диагностическим критерием, так как при туберкулезе И гистиоцитове X таю© накапливался в этих органах. Мы обнаружили, что у ддителый леченных больных с гормонозависшой формой заболевания отмэ-чаются внеторакальные фиксации радиоизотопа .при отсутствий его накоплении в легких. Ш всей видимости,»то объясняется тем.что при саркоидозе,который является системным заболеванием, раз личные органы находятся на разных морфологических стадиях заболевания. Так,например,если в легких фиброзная стадия,то в' печени и селевеике может быть гранулематоз-но-фиброзная стадия, которая и приводит к накоплению

Нами было также произведено исследование всего тела в

динамике. В результате чего мы обнаружили,что на фоне 3-6 месячной гормональной терапии внеторшсалыше фиксации уменьшаются. Так, например, если до лечения накапливался в носоглотке, подчелюстных и околоушных слюньых железах,печени,селе-з'енке, плечевых и тазобедренных суставах, то после лечения РФП накапливался только в носоглотке, подчелюстных и околоушных слюнных железах.

Помимо исследорпния о ■«6а. нами.было .также проведено функциональное исследование легких с применением ^"Тс и с целью определения глубины их поражения при саркоидо-зе и эффективности применяемого лечения. Ш подтвердили тот факт,что при саркоидозе органов дыхания имеет место нарушение вентиляции и кровотока в легши даже на ранних стадиях заболевания,хотя функция внешнего дыхания, определяемая у всех больных,остается в пределах должных величин. На нашем материале мы не отметили улучшения микроциркуляции легочного кровотока даже через 3-6 месяцев лечения. Как показывает ана-' лиз данных,почти у бсех больных имелись диффузные или диф-Фуэно-очагоЕыз парусения вентиляции.и кровотока.

В анализируемой 2-й группе было 23 больных с разными форкани туберкулеза (диссеминированным, инфильтративным, очаговым, тзгёеркулемой, туберкулезом внутригрудных и периферических лимфоузлов) и 7 больных с гистиоцитозом X (легочная форма).

В процессе диагностики заболевания у больных данной группы, возникла необходимость дифференцировать патологический процесс с саркоидоэом органов дыхания,т. к. клинико-рентгенологическая картина патологических изменений в легких у этих больных не была характерна только для туберкулеза и гистиоцитоэа X

'Патологические изменения в легких в момент выявления были ограниченным» по протякенности.но в последующем медленно прогрессировали,отличаясь тенденцией к распрастранению в виде очагов отсева. В тоже время,при нарастающих патологических изменениях-в легких не было выраженных клинических признаков, указывающих на острый или хронически текущий воспалительный процесс. Подобная клинико-рентгенологическая диссоциация и медленно прогрессирующее течение заболевания заставляли заподозрить на первом этапе обследования саркоидоз органов дыхания.

Применение инструментальных методик обследования с взятием ткани с целью цитогистологической верификации диагноза не подтвердило наличие саркоидоза у этих больных. Всем больным с туберкулезом легких и гистиоцитоэом X диагноз был уточнен в процессе динамического ¡шшико-реитгенологического наблюдения на фоне специфической пробной терапии,а у 9 больных с туберкулезом легких - подтвержден в бактериологическим методом (обнаружение МВТ).

Для решения вопросов дифференциальной диагностики у больных саркоидозом органов дыхания,туберкулезом легких и гистиоциюаом X нами были применены радионуклидиые методы исследования органов грудной клетки и всего тела с 67 6а,3> 1с и ш Уй.

С целью использования радионуклидных методов в дифференциальной диагностике саркоидоза мы изучили накопление'

при различных формах туберкулеза легких и при гистиоци-■гозе X

а

Мы сравнивали накопление 6а при диссеминированным туберкулезе и при саркоидозе 2-й стадии; при инфильтративном туберкулезе и при саркоидозе 3-й стадии; при очаговом тубер-

кулеве и при саркоидозе 2-й стадии с преимущественным поражением верхних долей легких; при туберкулезе внутригрудных лимфоузлов и при саркоидозе 1-й стадии; при гистиоцитозе X и при саркоидозе 2-й стадии. В результате чего мы установили, что при саркоидозе и при туберкулезе ^(За накапливается нео-динакого и что радионуклидный метод исследования может в определенной степени служить дифференциально-диагностическим критерием между этими двумя заболеваниям :. Так, если при различных стадиях ааркоидоьа накопление ^ 6а показывает нам больший объем поражения, независимо от харагаёра рентгенологической картины,то при различных формах туберкулеза легких РФП накапливается только в эоне туберкулезного поражения,отраженного на рентгенограмме.

С целью проведения дифференциальной диагностики по вне-торакальным накоплениям 6'(3а и выяснения,являются ли около-упшые и подчелюстные слюнные железы приоритетной зоной накопления РФП только при саркоидозе,мы произвели исследование всего тела и у больны* с туберкулезом легких. В результате чего было обнаружено,что и при этом заболевании радиоизотоп фиксируется в носоглотке, в подчелюстных и околоушных слюнных йвлевах.в печени,в селезенке,в плечевых и тазобедренных суставах, т. е. в тех же областях, что и при саркоидозе. Следовательно, внеторакальные фиксации 6'ба не могут служить дифференциально-диагностическим критерием при туберкулезе и сар-коидозе.

С целью выявления дифференциально-диагностических критериев туберкулеза и саркоидоза было изучено также состояние вентиляции и легочного кровотока у больных туберкулезом легких с применением 33т1с и 133 Хе. Анализ данных показал, что при туберкулезе происходят более глубокие нарушения в микро-

циркуляции легочного кровотока, чем при саркоидозе 1-2 стадий, и еще более медленно восстанавливаются на фоне проводимого лечения.

Следовательно,характер изменения микроциркуляции легочного кровотока при туберкулезе и саркоидозе'органов дыхания может служить дополнительным критерием дифференциальной . диагностики этих двух заболеваний.

С целый дифференциальной диагностики саркоидоза органов дыхания нами было изучено накопление (За при гистиоцитозе ХВ результате чего установлено, что £'ба при гистиоцитоэе X и при саркоидозе органов дыхания накапливается.одииакого. При фиксации в легких у больных гистиоцитозом X ^'ба отображает больший объем поражения, чем при рентгенологическом исследовании. При выраженной («шнико-рентгенологической активности процесса накопление РФП резко выражено, на фоне 8-и месячной гормональной терапии накопление ^ва уменьшается.хотя активность процесса сохраняется как клинико-рентгенологически,тек и при определении радиоиммуниым методом. При определении функ-ционалыюго состояния легких с применением ""тс и • Хе ш не выявили различий в нарушении микроциркуляции легочного кровотока при саркоидозе 2 стадии и при гиетиоцнтозе X Следовательно, радионуклидный метод в дифференциальной диагностике саркоидоза и гистиоцитоза X не дает объективных тестов.

Таким образом, радионуклидный метод в диагностик, дифференциальной диагностике и оценке активности саркоидоза иг- ' рает определенную роль. Мы считаем.что радионуклидный метод в диагностике,дифференциальной диагностике и оценке активности саркоидоза дает весьма важную дополнительную информацию. Однако, при оценке активности заболевания этот метод представлял в ряде случаев довольно противоречивые данные. Шэто-

му, для решения вопроса оценки активности саркоидоза ми провели исследование уровня ангнотенэинконвертирующего Фермента в сьшоротке крови in vitro методом радиоиммунного анализа.

Для сравнения средних величин,полученных при саркоидозе органов дыхания у 35 больных,нами была взята кровь у 5 больных туберкулезом легких и у 1 больного гистиоцитозом X Из 35 больных о саркоидозом органов дыхания 6 больных было с 1-й стадией. 27 - со 2-й стадией, 2-е 3-й стадией заболевания. У 5 больных из 6 с 1-и стадией отмечался клинико-рентге-нологически активный процесс. Уровень АПФ у этих больных составлял 691,2+68.7 ед., т.е. значительно превышал норму (140-165 ед.),что также свидетельствовало об активности заболевания. У 1 больной с 1 стадией саркоидоза с отсутствием четких клинико-рентгенологических данных об астивности, уровень АПФ в сыворотке крови составлял 394.0 ед. .что было выше нормы,однако,значительно пике сремних величин у всех исследуемых больных.

Группу больных со 2-Я стадией составляли 27 человек. У Í.5 больных кровь была взята до лечения,у 12 - на фоне лечения кортикЬстероидами (от 1 до'4 месяцев).У всех 15 больных были высокие цифры уровня АПФ и составляли 724,1±64.7 ед. У 12 больных уровень АПФ составлял 745.3f68,8 ед. Сравнивая зти две величины уровня АП6 в сыворотке крови до лечения и на фоне лечения,мы видим,что разница недостоверна (Р > О,С®). Полученные данные закономерны.так как на фоне 2-3 месячного лечения активность заболевания еще,безусловно.сохраняется.

Несмотря на »о,что уровень АГО в сыворотке крови у всех больных был повышен, мы выделили относительно крайне нииние и относительно крайне высокие цифры уровня АГО в сьшоротке

крови. У всех больных с крайне нижними цифрами уровня АШ клинико-рентгенологически отмечался саркоидоэ сомнительной активности. Средние величины АЩ у этих .больных составляли 568,7+29,6 ед. У Сольных с выраженной клинической активностью уровень■ АПФ составлял 942,0±53,6 ед. Сравнивая эти две величины,убеждаемся в том,что различие между ними достоверно (Р <0,001).

У больных с 3-й стадией заболевания средние величины уровня АШ в сыворотке крови составляли 781,0±4,2 ед. ,что свидетельствовало о наличии у них активности процесса

Сравнивая средние величины при 1-й стадии саркоидоэа -624,1±72.9 ед.; при 2-й стадии - 734,0±46.1 ед.; при 3-й стадии - 781,0+4,2 ед. (различие недостоверно, Р >0,06 ),мы установили.что уровень Ш& от стадий саркоидоза не зависит,а зависит только от активности процесса.

При определении уровня АИФ при туберкулезе легких мы получили данные.подтверждающие активный туберкулезный процесс, однако,дифференциально-диагностическим критерием при туберкулезе и саркоидове легких он служить не мокет,поскольку при туберкулезе средние величины уровня АШ составляли 610,1+141,6 ед. ,а при саркоидозе - 718.4+38,0 ед..( Р >0,06 ). т. е. были близкими по значений

Ш также определили методом радиоиммуиного анализа уровень гормонов ь сыворотке крови: альдостерона.кортиэола и АКТГ у 33 больных с целью выявления возможностей этого исследования для определения активности саркоидоза. В результате мы пришли к выводу.что уровень гормонов в сыворотке 1фови не коррелирует с активностью саркоидоэкого процесса Практические рекомендации.

1. Разработанные дифференциально-диагностические Крите-

рии саркоидоза с туберкулезом на основании клинико-рентгенологических данных и данных радиоиэотопного исследования могут быть использованы в практике пульмонологических и фтизиатрических учреждений.

2. Установленные преимущества радионуклидных методов с использованием ^Оа.^Тс.'^Хз в определении глубины и распространенности поражения при саркоидозе позволяют более правильно устанавлигать стадию заболевак :я..

3. Предлагаемые критерии дифференциальной диагностики саркоидоза ь туберкулеза легких сокращают сроки распознавания этих заболеваний,позволяют экономить средства и время, способствуют более раннему назначению адекватного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Радионуклидное исследование с применением 6а при саркоидозе органов дайания регистрирует больший объем поражения, чем рентгенологическое исследование.

■ 2. Радионуклидный метод, отражая большую глубину поражения органов дыхания, создает необходимость в ряде случаев в изменении клинико-рентгенологической стадии с 1-й на 2-ю.

3. Радионуклидное исследование с применением при исследовании всего тела отображает большую распрастранен-ность процесса,чём традиционные клинико-рентгенологические методы. Накопление изотопа в околоушных железах не является строго паТогНомоничньм только для саркоидоза. Он фиксируется там мз при туберкулезе.

4. Накопление имеет особенности у больных туберкулезом легких и саркоидозом органов дыхания. Эти различия мо-

гут служить в определенной степени дифференциально-диагностическим критерием между двумя этими заболеваниями, выражающиеся л < •■ч.чго (* Оа концентрируется при туберкулеее в эоно спецп ¡'И'1-'(.'|{Ц)( иьыенсчшй.точно соответствующей рентгенологической картине; при саркоидоэе й6а имеет диффузный тип накоплении.

55. Гадионуклидное исследование с ** ва лшь косвенно отображает активность саркоидоэа,поэтому при оценке активности оно может быть использовано лишь в комплексе с друггаш методами.

6. Определение уровня ангиотеиэингажвертирувдзго фермента в сыворотка крови у Сольных саркоидоаоы «акае ко во всех случаях позволяет достоверно определить активность «заболевания, поэтому это исследование необходимо сочетать с другими методами.

7. Радионукдидное исследование с применением ^"Тс' и '^Хе позволяет установить наличие функциональных изменений в легких и нарушение мжроциркудяторного русла раньше,чем другие методы.что позволяет более точно оцепить прогноа эа-болевший. Радионуклидкое исследование с приманенном -""Тс и

при саркоидозе следует считать практически целесообразным для всех больных.

8. Повышенный уровень ангиотенэинконвертирующзго фермента в сыворотке крови у больных еттиьиии.тубериумзвои коррелирует с активностью туберкулезного воспаления. .

Список работ, опубликованных по теш диссертации

1. Особенности организации диагностики,наблюдения и лечения больных саркоидозом органов дыхания//Сб. тр. науч-

ио-практ. конф. по повышению эффективности противотуберкулезных мероприятий.-Ы,-1989.-С. 46-53 (в соавторстве)

2. Радиоиуклэдные методы исследования легких при саркоидоза //Мед. радиология. -1990. -N3.-0. (в соавторстве).

3. Значение раднонуклидных методов в диагностике сарко-идоэа и определении его активности //Пробл. туберкулеза. -1989.-N12. - а (в соавторстве)

Штериалы нссдепования долоиэны на еминаре для заведу-везн кафедрами фгизнопудъмонодогии ГИДУВ'ов страны,на научной конференции,посвященной 90-лети» со дня рождения профессора А. Е. Рвбухина, на 18-й научно-практической конференции фтизиатров Носквы.на конференции молодых ученых ЦОЛИУВ.