Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Рентгенохирургическая диагностика, лечение внутригрудного саркоидоза и клинико-экономический анализ результатов

На правах рукописи

ДАШЦЭРЭН Ичинноров

Рентгенохирургическая диагностика, лечение внутригрудного саркоидоза и клинико-экономический анализ результата

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005 г.

Работа выполнена на кафедре онкологии и рентгенорадиологии медицинского факультета Российского университета дружбы народов МОиН РФ, Российском научном центре рентгенорадиологии МЗиСР РФ (заведующий кафедрой, директор - академик РАМН, профессор В.П.Харченко).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Б.М.Корнев доктор медицинских наук

ФААстраханцев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.И.Овчинников доктор медицинских наук ЭАБереснева

Ведущее учреждение: Медицинский радиологический научный центр РАМН

Защита состоится « »_ 2005 года в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.081.01 при Российском научном центре Рентгенорадиологии МЗиСР РФ (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке, РНЦРР МЗиСР РФ. Автореферат разослан « »_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук Е.М.Политова

■toob-ч nwm

^ Ч 6 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

На сегодняшний день проблема оказания при минимальных затратах оптимального качества медицинской помощи больным

»

саркоидозом является актуальной. Во-первых, отмечается непрерывный рост заболеваемости и распространенности саркоидоза во всем мире [Степанян И.Э, Озерова Л.В., 1998; Grassy J.C. et al., 1987; James D.G. 1991; WASOG, WHO, 1999]. Средний показатель его распространенности составляет от 10 до 40 на 100000 населения [Теряева М.В., 1991; Харрисон Т.Р., 1996].

Во-вторых, несмотря на широкий арсенал методов диагностики саркоидоза отсутствует единое мнение относительно объема обязательных исследований [Соколов В.А. и др., 1984; WASOG, 1994]. Рекомендовано использовать от 10 до 20 и более различных диагностических методов и не менее 20 клинических, иммунологических, биохимических и цитологических показателей [WASOG, WHO, 1993; 1999].

Наконец, в работах, посвященных анализу результатов методов диагностики и лечения саркоидоза, как правило, не учитывается экономическая сторона вопроса [Баранова О.П., 1992; Борисов С.Е., 1995; 1997; Олянишин В.П., 1999; Теряева М.В., 1991; Hillerdal G. et al., 1984; Hunninghake G.W. et al., 1994]. Программы диагностики и лечения не увязаны с конкретными критериями оценки медицинской помощи. Между тем, четко намечается потребность в количественной оценке методов при принятии клинических решений, экономической целесообразности затрат [С.Флетчер и др., 1998; Комарова Л.Е. и др., 1999; Авксентьева М.В. и др., 2000; Астраханцев Ф.А., Иванов А.В., 2001; 2003; Власов В.В., 2001; Воробьев П.А. и др., 2004; Pirom К. et al., 1993; Buxton M.J., 1996].

Все это определило тему диссертации

з

БИБЛИОТЕКА СПегербm/í-V?

о» wqT

n*t

Цель исследования

Цель исследования состоит в улучшении диагностики и лечения внутригрудного саркоидоза средствами оптимизации структуры эффективности медицинской помощи.

Задачи исследования

1. Определить на основе данных литературы показатели клинико-экономической оценки программ диагностики и лечения внутригрудного саркоидоза.

2. Определить с помощью показателей среди существующих программ диагностики и лечения внутригрудного саркоидоза наиболее перспективные для оптимизации лечебно-диагностической помощи.

3. Создать оптимизированную по клинико-экономическим показателям программу диагностики и лечения внутригрудного саркоидоза, определить ее оптимальность в условиях клиники.

4. Создать алгоритм программы нозологической диагностики и лечения внутригрудного саркоидоза для практического применения.

Научная новизна Впервые для повышения эффективности диагностики и лечения внутригрудного саркоидоза целевая программа и алгоритм оптимизированы с применением кпинико-экономических показателей качества, полезности, результативности, эффективности, экономичности и оптимальности технологического процесса.

Практическая значимость Результат работы - статистически, клинически и экономически обоснованная технология для нозологической диагностики внутригрудного саркоидоза в формате МКБ-10 (МКБ-О) ВОЗ, дающая возможность снизить на один завершенный диагностический случай экономические затраты в 2.2 раза и повышающая результативность диагностирования до 98%.

Связь работы с научными программами, планами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научной работы отделения лучевой диагностики заболеваний бронхолегочной системы РНЦРР МЗиСР РФ.

Апробация работы

Апробация работы состоялась на научно-практической конференции Российского научного центра рентгенорадиологии 24 сентября 2004 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано две печатные работы.

Положения, выносимые на защиту

1. Оптимизация программы диагностики и лечения должна быть основана на клинико-экономических показателях оценки медицинских технологий.

2. Клинически и экономически обоснованная, оптимизированная целевая программа рентгенохирургической диагностики, лечения внутригрудного саркоидоза повышает эффективность (результат / затраты) нозологической диагностики при обеспечении нормативного качества диагноза в формате МКБ ВОЗ и снижении нормативных затрат.

3. Алгоритм диагностики, лечения внутригрудного саркоидоза целесообразно создавать на основе статистически значимых нозологических симптомокомплексов, позволяющих достоверно классифицировать болезнь, обосновывать лечение и контроль его результатов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем и структура диссертации

Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, отражающих собственные исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация включает 27 таблиц и 16 рисунков,

часть из них графики и схемы, часть - фотографии рентгено - и томограмм, цитологических и гистологических препаратов. Библиографический указатель содержит 91 российских и 69 зарубежных источников.

Материал и методы исследования

Изучены данные 330 больных внутригрудным саркоидозом в возрасте от 17 до 68 лет. В 53.9±5.4% случаев диагностирован саркоидоз ВГЛУ, в 46.1 ±5.4% наблюдений - саркоидоз ВГЛУ и легких (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных внутригрудным саркоидозом по формам (по МКБ-10 ВОЗ)

Формы саркоидоза Количество больных

абс.число в%

Саркоидоз ВГЛУ (Р 86.1, М-44210)* 178 53.9+5.4

Саркоидоз ВГЛУ и легких (0 86.2, М-44210)* 152 46 1±5.4

Итого 330 100.0

* коды МКБ-10 ВОЗ (1995), вШМЕй (1977).

Все случаи верифицированы морфологически, что согласно МКБ-10 (31ЧОМЕО) соответствует кодам О 86.1, й 86.2 с индексом "М"-44210 (морфология). Технологии диагностики

В диагностике внутригрудного саркоидоза применялись две технологии: интегрированная (151 больной) и дифференцированная (179 больных). Технологические операции, результаты и затраты на один диагностический цикл представлены в таблице 2.

При интегрированной технологии* все пациенты были

* технология разработана Астраханцевым Ф.А. и соавт.

обследованы по целевой программе, объединяющей в одном технологическом цикле частные целевые программы вероятностной (рентгенологической) и достоверной (рентгенохирургической) нозологической диагностики.

Таблица 2

Содержание (технологические операции), результаты и затраты технологий нозологической диагностики внутригрудного саркоидоза (на 1 цикл диагностики)

Интегрированная технология Дифференцированная технология

Прогоамма веооятностной диагностики 1. Клиническое исследование 2 Лабораторные исследования 3. Исследование ФВД, ЭКГ 4. Ультразвуковое исследование 5. Исследование мокроты, проба Манту 6. Рентгенография 7. Томография ОГК 8. Сцинтиграфия легких

Цель: диагноз МКБ ВОЗ "БДУ" (без дополнительных уточнений). 1. Клиническое исследование 2. Рентгенография ОГК 3.Томография продольная аналоговая 4.Томография поперечная цифровая Программа достоверной диагностики

Цель: диагноз МКБ ВОЗ "М" (морфология). 1. Трахеобронхоскопия под наркозом 2 ЧТБИРБ1 леритрахеобронхиальных лимфоузлов со срочной цитологией 3. ЧБРБ2 легкого со срочной цитологией 4. Биопсия слизистой бронха со срочной цитологией 5. Плановая гистология

9. Бронхофиброскопия с биопсией 10. Торакоскопия с биопсией 11. Медиастиноскопия с биопсией 12. Другие способы биопсии 13 Плановая цитология 14. Плановая гистология

Результат (диагноз МКБ"М") 0.98±0.02. Затраты = 8842 руб. (11918 руб.*) Результат (диагноз МКБ"МИ) 0.69±0.05. Затраты » 12549 руб. (32579 руб.**)

Средний результат - 0.8010.04 Средние затраты = 10781 руб.

1чрестрахеобронхиальная игольная рентгенобиопсия, 2чресбронхиальная

рентгенобиопсия; * с учетом 5 25 к/дней, ** с учетом 32 1 к/дней

Программа вероятностной нозологической диагностики включала рентгенографию ОГК, продольную аналоговую, поперечную цифровую томографию (РКТ) легких и средостения. Программа достоверной нозологической диагностики включала трахеобронхоскопию операционным бронхоскопом под наркозом, чрестрахеобронхиальную игольную рентгенобиопсию перитрахеобронхиапьных лимфатических узлов и чресбронхиапьную рентгенобиопсию легких со срочной цитологической диагностикой. Технологические операции программы достоверной диагностики осуществляли в рентгенооперационной, оснащенной комплексом рентгенологической, анестезиологической, эндоскопической аппаратуры, приборами для биопсии и срочной микроскопической диагностики.

Репрезентативность срочной цитологической диагностики оценена сопоставлением ее результатов с результатами гистологических исследований у 81 больного. Точность нозологической классификации болезни составила 97.5%.

При дифференцированной технологии пациенты обследовались по разным программам, которые не характеризовалась требованиями получения сначала вероятностного, а затем достоверного диагноза. Для получения материала для морфологического исследования применяли бронхофиброскопию под местной анестезией с биопсией бронхов, легкого, медиастиноскопию и торакоскопию с биопсией легкого, лимфатических узлов средостения. Использовали также биопсии внегрудных поражений (печень, кожа, мышцы и др.). Диагноз основывался на данных планового гистологического исследования.

Интегрированная технология диагностики обеспечила более высокие результаты нозологической диагностики (98%), чем дифференцированная технология (69%) (х2=49.24; р<0.01) при меньших затратах (8642 руб. вместо 12549 руб.). Это определило ее предпочтительность для оптимизации программы диагностики

I I

внутригрудного саркоидоза.

I Технологии лечения

\

Изучены материалы 211 больных, у которых прослежены

! результаты лечения. В зависимости от лечебной тактики больные были

| распределены на две группы. Первую составили 166 пациентов

| (78.7±5.6%), которым было назначено лечение, вторую - 45 больных

| (21.3±5.6%) без лечения (рис. 1).

Больные внутригрудным саркоидозом (п=211)

Рис. 1. Распределение больных по вариантам ведения.

1 пероральные кортикостероиды;2 ингаляционные кортикоствроиды

В группе больных с лечением преобладали больные саркоидозом ВГЛУ и легких (68.7%), а в группе без лечения - саркоидозом ВГЛУ (66.7%).

Применяли три основных варианта медикаментозного лечения: преднизолоном (67 больных, 40 3±7.5%), делагилом (63 больных, 38.0±7.4%) и их комбинацией (30 больных, 18.1±5.9%). Шесть больных (3.6±2.9%) лечили ингаляционными кортикостероидами. В лечении

саркоидоза ВГЛУ чаще выбирали делагил (71.2%), в лечении саркоидоза ВГЛУ и легких - преднизолон (52.6%).

Затраты на одного больного внутригрудным саркоидозом с проведением медикаментозного лечения с учетом контрольных диагностических исследований составили 18033 руб., на контрольные диагностические исследования без лечения - 5279 руб. (табл. 3).

Таблица 3

Затраты на ведение больных внутригрудным саркоидозом

Варианты ведения Затраты*, в рублях

Лекарственные препараты Контрольные исследования Итого

1. С печением (166 больных) 938 17095 18033

2. Без лечения (45 больных) 0 5279 5279

Средние по вариантам 1 и 2 738 14575 15313

* без учета к/дней

Ближайшие результаты в сроки от 6 до 24 месяцев проанализированы у 121 больного (102 в группе с лечением и 19 - без лечения). Отдаленные результаты в сроки от 2.1 года до 10 лет прослежены у 90 пациентов (64 с лечением и 26 - без лечения).

С целью оптимизации исследованы все диагностические методы получения данных и соответствующие признаки вероятностного и достоверного диагностирования внутригрудного саркоидоза. Из них отобраны признаки, выявляемые с частотой не менее 70%. Они сопоставлены с данными, используемыми врачами для принятия решения о назначении лечения, выбора варианта лечебной тактики, а также методах контроля результатов лечения.

Программа рентгенохирургической нозологической диагностики внутригрудного саркоидоза составлена из технологических операций получения оптимизированных симптомокомплексов на базе интегрированной технологии. Критерием результата диагностики

ю

определен диагноз болезни в формате МКБ-10 ВОЗ с соответствующими кодами (с индексом "БДУ" для вероятностного и "М" -для достоверного нозологического диагноза). Частота правильных положительных результатов (диагноз МКБ "БДУ" или "М") характеризовала чувствительность, которая соответствовала точности, это объясняется тем, что выборка состояла из однородных случаев с морфологически верифицированными диагнозами МКБ ВОЗ «М».

Критерием результата лечения определен положительный результат, включающий «значительное улучшение» (полное регрессирование) и «улучшение» (неполное регрессирование). "Состояние без перемен", "обострение", "рецидив" и "прогрессирование" расценивали как отрицательный результат.

Технологии диагностики, лечения до и после оптимизации оценены по клинико-экономическим критериям (показатели качества, полезности, результативности, эффективности, экономичности, суммарный оптимальности).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ «Statistica». Вычислены относительные частоты с доверительными интервалами. Оценка достоверности различий проводилась при помощи критерия %2 с поправкой Йетса. Уровень значимости был принят р<0.05.

Результаты исследования Результаты технологий диагностики

Количество и средняя частота выявления признаков различными методами вероятностной и достоверной диагностики при внутригрудном саркоидозе представлены в таблице 4.

Из таблицы видно, что 84 признаков выявляются методами вероятностной диагностики со средней частотой 53.5±8.6%. Средняя частота выявления 8 микроскопических признаков, полученных при

цитологическом и гистологическом исследовании материала биопсий лимфатических узлов, легких, составила 67.0±5.8%.

Таблица 4

Количество и частота выявления признаков вероятностной и достоверной диагностики внутригрудного саркоидоза

Методы выявления признаков Количество признаков Частота выявления признаков, %

Вероятностная диагностика

1 Клиническая 19 41.1±7.2

2 Рентгенологическая 16 78.0±6.7

3 Радионуклидная 3 50.0±18.1

4 Ультразвуковая б 50.0±6.8

5 Функциональная 8 37.5±4.9

6 Лабораторная 25 64.0+6.5

7 Эндоскопическая 7 64.0±5.9

Всего 84

Средняя частота выявления признака Статистическая точность 53.5 ± 8.6 44.9-62.1

Достоверная диагностика

1 Срочная цитология* 5 85.7 ± 5.7

2 Плановая гистология** 3 48.3 ± 9.6

Всего 8

Средняя частота выявления признака Статистическая точность 67.0 ± 5.8 61.2-72.8

"-срочная цитологическая диагностика материала чрестрахеобронхиапьной игольной рентгенобиопсии перитрахеобронхиальных лимфатических узлов, "-плановая гистологическая диагностика биопсии легкого.

Частота использования признаков для принятия решения о выборе варианта лечебной тактики представлены в таблице 5.

Назначение медикаментозного лечения практические врачи наиболее часто обосновывают данными клинического (56.9-70.1%), рентгенологического (64.4-76.8%), морфологического (99.6-100.0%) методов диагностики.

Таблица 5

Частота использования признаков для выбора тактики лечения внутригрудного саркоидоза

Методы выявления признаков Частота использования признаков, %

Т Вероятностная диагностика

Клинические 63.5±6.6

2 Рентгенологические 70.6±6.2

3 Радионуклидный 17.0±7.7

4 Ультразвуковые 0.5

5 Бронхоскопические 2.8

6 Функциональные 16.7±5.1

7 Лабораторные 37.9±10.7

Средняя частота 29.8 ± 6.2

Достоверная диагностика

1 Цитологические* 100.0-0.4

2 Гистологические* 100.0-0.4

3 Цитология БАЛ 62.9±11.5

Средняя частота 87.6 ± 4.5

*-не используются при контроле за результатами лечения.

Для оптимизированного симптомокомплекса (СК) внутригрудного саркоидоза отобраны признаки, которые обнаруживались с частотой не менее 70% и использовались для принятия решения о лечении (табл. 6).

В результате количество признаков для вероятностной диагностики сократилось с 84 до 12, то есть в 7 раз, а средняя частота выявления признака повысилась на 35.4% (с 53.5% до 88.9%) (х2=53.6, р<0.01). Количество признаков достоверной (микроскопической) диагностики уменьшилось на 50% при увеличении средней частоты выявления признака на 30% (с 67.0 % до 97.0%) (х2=7.97; р<0.01).

Таблица 6

Оптимизированный симптомокомплекс нозологической диагностики внутригрудного саркоидоза

Симптомокомплекс вероятностной диагностики Частота выявления, %

Клинические

1 Общее удовлетворительное состояние* 97.1 ±2.3

Рентгенологические

1 Двустороннее увеличение перитрахеобронхиальных л/узлов 93.9±4.0

2 Увеличение корневых групп л/узлов 100.0-1.2

3 Увеличение нижних латеротрахеальных групп л/узлов 69.2±7.5

4 Форма л/узлов овальная 97.3±2.6

5 Диаметр л/узлов в пределах 11-20 мм 70.3±7.8

6 Контуры л/узлов однородные 87.8±6.3

7 Очертания л/узлов четкие 91.2±5.4

8 Структура л/узлов однородная 91.2±4.6

9 Л/узлы расположены раздельно, без признаков периаденита 100.0-1.2

10 Двусторонние мелко- и среднеочаговые тени в легких** 92.7±6.8

11 Двусторонние сетчатые тени ** 76.4±6.9

Средняя частота Статистическая точность 88.9 ± 5.1 83.8-94.0

Симптомокомплекс достоверной диагностики

Цитологические***

1 Скопления эпителиоидных клеток 97.9±2.0

2 Лимфоциты разрозненные и группами 89.9±4.9

3 Без признаков некроза и нагноения 100.0-0.7

4 Однотипность цитологической картины материала пункционной биопсии из разных групп лимфоузлов 100.0-0.7

Средняя частота Статистическая точность 97.0 ± 2.8 94.2 - 99.8

* при этом средняя частота таких признаков, как узелковая эритема, полиарталгия, паротит, увеит, лихорадка составляет 10.8±4.2%.

** при саркоидозе ВГПУ и легких

***срочная цитология материала чрестрахеобронхиальноО игольной рентгенобиопсии перитрахеобронхиальных лимфатических узлов

Таким образом, рентгенологический симптомокомплекс внутригрудного саркоидоза проявляется с частотой 83.8-94.0%, а цитологический - с частотой 94.2-99.8%. Эти симптомокомплексы используются для нозологической классификации болезни, принятия решения о лечении. Рентгенологический симптомокомплекс с учетом клинических данных используется для оценки результатов лечения в процессе динамического наблюдения.

Пооперационный анализ результатов технологических операций нозологической диагностики определил следующее. В качестве технологических операций выявления рентгенологического симптомокомплекса использовали обзорную рентгенографию с продольной аналоговой томографией органов грудной клетки (вариант 1), обзорную рентгенографию с продольной аналоговой и поперечной цифровой (РКТ) томографией (вариант 2). Вероятностный нозологический диагноз саркоидоза на основании оптимизированных симптомокомплексов установлен соответственно в 77.8% и 88.7% случаев. При использовании в качестве технологической операции выявления цитологического симптомокомплекса срочной

цитологической диагностики материала чрестрахеобронхиальной игольной рентгенобиопсии перитрахеобронхиапьных лимфатических узлов достоверный нозологический диагноз саркоидоза установлен в 98.0% случаев.

Приведенные технологические операции включены в оптимизированную программу рентгенохирургической диагностики внутригрудного саркоидоза на основе интегрированной технологии (табл. 7).

Таблица 7

Программа рентгенохирургической нозологической диагностики внутригрудного саркоидоза

Названия программ, технологических операций

Цель программы, задачи технологических операций

Нормативный результат,%

Нормативные затраты

Доза, мЗв

Рубли

Ч.О.Программа вероятностной диагностики

1.1 .Клиническая диагн-ка

1.2 Рентгенография ОГК

1.3. Томография ОГК

1.3.1 продольная аналоговая

1.3.2 поперечная цифровая - РКТ

1.4. Рентгенологическая диагностика 1.5.0формление протокола и результата

Диагноз МКБ "БДУ"

Визуализировать симптомокомлекс

Найти соответствие рентгенологического СК внутригрудному саркоидозу Указать СК, название и код болезни

2.0.Программа достоверной диагностики

2.1.Бронхоскопия под наркозом

2.2. Рентгенобиопсия со срочной цитологией 2.2.1. ЧТБРБ перитрахео-бронхиальных л/узлов 2.2.2.ЧТБРБ легкого

2 3.Срочная цитологическая диагностика

2.4.Синтез рентгенологической и морфологической информации

2.5.0формление протокола, результата диагностики_

Диагноз МКБ "М"

Получить материал для срочной цитологии, плановой гистологии*

Найти соответствие цитологического СК внутригрудному саркоидозу Найти соответствие рентгенологического и морфологического СК внутригрудному саркоидозу Указать СК, название и код болезни по МКБ "М"

77.8 87.1

МКБ ВОЗ "БДУ" РЙ77.8

1,0 33.6 29

34.6/ 3.9

156 312

514

1716

983/ 2699

97.9 84.0

0.9 0.9

1638

530

МКБ ВОЗ

"М" Р297.9

2168/ 3338

МКБ ВОЗ "М" Р&97.9

35.5/ 4.8

3151 / 4867

<

<

Программа рентгенохирургической нозологической диагностики в едином технологическом цикле обеспечивает нормативный результат (МКБ-10 «М») не менее в 98% случаев в рамках нормативных затрат и обоснованный выбор тактики лечения.

Результаты технологий лечения

Частота положительных результатов лечения («значительное улучшение», «улучшение») отражена в таблице 7.

Таблица 7

Частота положительных результатов лечения больных внутригрудным саркоидозом

Группы больных Частота положительных результатов лечения

Саркоидоз ВГЛУ Саркоидоз ВГЛУ и легких Всего

С лечением (166 больных) 36 69.2112.9 70 61.4±9.0 106 63.8±7.4*

Без лечения (45 больных) 26 86.7И2.4 11 73.4±24.4 37 82.2±11.4*

Всего 62 75.Ш.4 81 62.8±8.4 143 67 8±6.3

* уровень достоверности р<0.05

Таким образом, частота спонтанной ремиссии при внутригрудном саркоидозе составила 82.2±11.4% (86.7±12.4% при саркоидозе ВГЛУ и 73.4±24.4% при саркоидозе ВГЛУ и легких).

Различия частот положительных результатов в группах больных с лечением и без него статистически значимы (х2=5.47; р<0.05). Но в данных группах зависимости от формы саркоидоза статистических различий не выявлено (при саркоидозе ВГЛУ - у?=0 006; р>0.054 при саркоидозе ВГЛУ и легких - /=1.22; р<0.05).

При анализе применения лекарственных препаратов выявлено, что частота положительных результатов лечения преднизолоном (67.2±11.5%) и делагилом (73.0±11.2%) практически одинаковы. Однако при применении первого в 19.6% случаев (7.1 ±3.4% при саркоидозе ВГЛУ и 32.1 ±5.3% при саркоидозе ВГЛУ и легких) отмечены такие осложнения и побочные явления, как повышение массы тела, сахарный диабет, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, гастрит,

артериальная гипертензия, синдром Кушинга, гинекомастия, стероидная зависимость, цитопения, катаракта. Применение делагила в 9.1% наблюдений вызывал аллергическую сыпь и лейкопению.

В программу лечения наряду с лечебными технологическими операциями включены технологические операции контроля результатов лечения. В программу включены рентгенологические методы диагностики с использованием методов диагностики, дающих исходные данные. Поскольку мониторинг микроскопических изменений не используется (таблица 8).

Таблица 8

Программа лечения внутригрудного саркоидоза (с контролем результата)

Названия технологических Задачи технологи- Норматив- Нормативные

операций ческих операций ный затраты

результат, % Доза, мЗв Рубли

1.0. Изучение входной Выбрать вариант 100

информации лечения -

2 0. Лекарственная Патогенетическое 938/0

терапия воздействие -

3.0. Контроль результата -

3.1. Клиническая д-ка 100 - 468*

3.2.1. Рентгенография ОГК Визуализировать 3.0* 936*

32.2 Томография ОГК симптомокомлекс

3.2.2.1. продольная 100

аналоговая 33.6 514

3.2 2.2. поперечная 100 2.9 1716

цифровая - РКТ

3 3 Рентгенологическая Оценить изменения -

диагностика СК

4.0. Оформление прото- Указать изменения (^ре- 36.6 / 2656/

кола, результата лечения СК, результат зультат

лечения СВГЛУ1-76 СВГЛУиЛ2 -63 5.9 3858

* затраты на трехкратное исследование; 1 саркоидоз ВГЛУ; 2 саркоидоз ВГЛУ и

легких.

Клинико-экономическая оценка программ нозологической диагностики внутригрудного саркоидоза

Клинико-экономическая оценка технологий вероятностной нозологической диагностики

При интегрированной технологии применяли два варианта установления вероятностного диагноза: 1. рентгенография + аналоговая томография легких и средостения (п=117); 2. рентгенография + аналоговая продольная томография + компьютерная томография легких и средостения (п=31).

Точность результатов вероятностного (рентгенологического) диагностирования при варианте 1 составила 77.8±7.6%, при варианте 2 -87.1 ±13.2%.

Клинико-экономическая характеристика вероятностной нозологической диагностики отражена в таблице 8.

Таблица 8

Клинико-экономические показатели вероятностной нозологической диагностики внутригрудного саркоидоза

Показатели (П) Варианты технологий

Рентгенография+ ПАТ ОГК (1) Рентгенография+ ПАТ+РКТ ОГК (2)

Качества - К 0.78

Полезности - П 0.78 0.87

Результативности Р = Рф/ Рн 0.78 0.87

Эффективности Эф = Рф/Зн 0.78 0.32

Экономичности Эк = Зн / Зф 0.78 0.32

Показатель суммарный оптимальности Пс = К + П + Р + Эф + Эк 3.9 3.25

Показатель (суммарный) оптимальности выше при варианте I. Это объясняется тем, что осуществление варианта II требует больших затрат. Но в составе рентгенохирургической программы предпочтительно выбирать PKT. Поскольку она выявляет нозологический CK с более высокой частотой и лучше визуализирует

анатомические изменения лимфатических узлов и легких, что важно при планировании рентгенохирургической биопсии.

Клинико-экономическая оценка технологий достоверной нозологической диагностики

При дифференцированной технологии для установления морфологического диагноза применяли биопсии внутригрудных поражений (БФС с эндобиопсией (п=132), торакоскопию с биопсией легких (п=21), медиастиноскопию с биопсией лимфоузлов средостения (п=22)). Средняя частота получения диагноза МКБ М составила 89% при общих затратах 4170 руб. При использовании биопсии внегрудных поражений (п=88) средняя частота получения диагноза МКБ М составила 56% при общих затратах 14871 руб.

Технология интегрированной нозологической диагностики обеспечивала морфологическую верификацию диагноза в 98% с затратами 3151 руб. (при использовании в качестве основной технологической операции продольной аналоговой томографии), с затратами 4867 руб. (при сочетании продольной аналоговой и цифровой поперечной томографии - РКТ).

Клинико-экономические показатели технологий достоверной нозологической диагностики отражены в таблице 9.

Таблица 9

Клинико-экономические показатели технологий достоверной нозологической диагностики внутригрудного саркоидоза

Показатели (П) Дифференцированная Интегрированная*

С биопсией С биопсией С продольной С РКТ

внутригрудных поражений внегрудных поражений томографией

К = Кф / Кн 0.89 0.56 0.98 0.98

П = Пф/Пн 0.89 0.56 0.98 0.98

Р = Рф/ Рн 0.89 0.56 0.98 0.98

Эф = Рф/ Зн* 0.3 0.1 0.98 0.64

Эк = Зн* / Зф* 0.1 0.1 0.98 0.63

Пс = К+ П + Р + Эф + Эк 3.1 1.88 4.9 4.21

* затраты представляют суммарные затраты на вероятностную и достоверную диагностику.

Структура многошагового процесса анализа альтернативных вариантов нозологической диагностики внутригрудного саркоидоза отражена на схеме дерева решения (схема 2).

Вероятностная диагностика

Достоверная диагностика

Биопсия вмутригрудных БФС (Зн=7254 руб) поражений, гистология

Дифференцированная технология Зн = 4914 руб

Синдром ный

диагноз

О

Р = 0.76 ПС = 3.1

МКБ "М" Р = 0 68, Пс * 2.6

Медиаетиноскопия (Зн=9884 руб)

МКБ "М" Р = 1 0; Пс-3.64 Торакоскопия (Зн=15756 руб)_

МКБ"М" Р =1 0, Пс = ЗА

Биопсия внегрудных поражений, гистология (Зн=19785 руб)

МКБ "М" Р = 0 56,

Пс = 1.88

Рф, ПАТ Зн*983 руб

РХД

МКБ "БДУ" ' Р=0.78, Пс=3 9

Рф., ПАТ, РКТ Зн=2699 руб

ЧТБРБ л/узлов, срочная цитология (3м«3151 руб)

МКБ"М" Р = 098, Пс^4.9

ЧТБРБ л/узлов, срочная цитология (Зи=4867 руб)

МКБ "БДУ" Ра0.87, Пс*3.2в

МКБ "М" Р = 0 98,

Пс « 4.21

Схема 2. Дерево решения (нозологическая диагностика внутригрудного саркоидоза)

Из представленных альтернативных вариантов, технология рентгенохирургической нозологической диагностики, характеризуется наиболее высокими суммарными показателями (Пс). Она обеспечивает качество диагноза в формате требований МКБ-10 ВОЗ с результативностью не менее 98% при минимальных затратах. Показатель эффективности оптимизированной рентгенохирургической технологии (0.98) на 53% выше среднего показателя эффективности

интегрированной и дифференцированной технологий до оптимизации. Клинико-экономическая оценка технологий лечения больных внутригрудным саркоидозом

Оптимизированная технология лечения (с контролем результата) больных внутригрудным саркоидозом характеризуется показателем эффективности 0.68 вместо 0.17 до оптимизации (табл. 10).

Таблица 10

Клинико-экономические показатели программы лечения больных внутригрудным саркоидозом (с контролем результата)

Показатели До оптимизации После оптимизации

Результативности - Р 0.68 0.68

Эффективности - Эф 0.68/3 97 = 0.17 0.68/1.0 = 0 68

Затраты, руб. 15313 3856

Оптимизация программы лечения позволила снизить затраты в 4 раза, повышению эффективности на 51%.

Алгоритм оптимизированной рентгенохирургической диагностики и лечения внутригрудного саркоидоза

Алгоритм основан на результатах клинико-экономической оценки оптимизированной программы диагностирования и технологий ведения больного (схема 3).

Вероятностная нозологическая диагностика

Достоверная нозологическая диагностика

3=2168 руб.

РБС под наркозом, ЧТБИБ2 перитрахео-бронхиальных л/узлов со срочной цитологией

РБС под наркозом, ЧТБИБ перитрахеобронхиальных л/у, ЧББЛ3 со срочной цитологией

3= 2168 руб.

3 = 3151 РУб.

Эф=0.98

Достоверный нозологический диагноз МКБ-10М Р=0.98

г

Саркоидоз ВГЛУ 0 86.1, М-44210 Саркоидоз ВГЛУ и легких 0 86.2, М-44210

Ведение больного

3 = 4867 руб.

Эф=0.64

3=3856

Р=0.76

Р=0.63

Эф = 0.68

Схема 3. Блок-схема алгоритма оптимизированной рентгено-хирургической диагностики и лечения внутригрудного саркоидоза

1 внутригрудной саркоидоз; 2чрестрахеобронхиальная игольная биопсия

Цель алгоритма нозологической диагностики - диагноз в рамках МКБ-10 (МКБ-О) с индексами «БДУ» и «М», обеспечение выбора клинического решения.

На этапе вероятностной диагностики выбирают способ визуализации на основании технического оснащения, величины ресурсов, конкретной ситуации и требований клиники. Применение рентгенографии с ПАТ предполагает визуализацию базового симптомокомплекса саркоидоза с частотой 77.8±7.6%, а выбор РКТ -871±13.2% случаев. В конце оформляют вероятностный (рентгенологический) диагноз в рамках МКБ-10 с указанием кодов О 86.1(саркоидоз ВГЛУ) и Э 86.2 (саркоидоз ВГЛУ и легких).

На этапе достоверной диагностики, основываясь на рентгенологических данных об анатомических изменениях, планируют, а затем осуществляют верификацию вероятностного нозологического диагноза - чрестрахеобронхиальную игольную биопсию перитрахео-бронхиальных лимфатических узлов со срочной цитологией (Р = 0.98), Затем интегрируют данные клинического, рентгенологического, эндоскопического, морфологического исследований, оформляют протокол достоверного нозологического диагностирования с указанием кода М-44210.

На основании этих данных выбирают тактику ведения больного: наблюдать без лечения или лечить и программу контроля результата.

Клинико-экономический анализ показал, что алгоритм целевой оптимизированной рентгенохирургической программы диагностирования внутригрудного саркоидоза обеспечивает вероятностную и достоверную нозологическую диагностику с результативностью 0.83 и 0.98 в рамках нормативных затрат, позволяет управлять процессом диагностирования, принять решение о тактике ведения больного.

выводы

1. Объективную многокритериальную оценку программ диагностики и лечения внутригрудного саркоидоза обеспечивает система клинико-экономических показателей.

2. Требование нормативного качества диагностики по МКБ ВОЗ, лечения при минимизации затрат - основное условие оптимизации технологий лечебно-диагностической помощи.

3 Оптимизированная по клинико-экономическим показателям рентгенохирургическая целевая программа диагностики, лечения внутригрудного саркоидоза повышает эффективность (результат / затраты) диагностирования на 53% (с 45% до 98%) при снижении затрат в 2.2 раза, на лечение (с контролем результата) - в 4 раза. 4. Алгоритм нозологической диагностики, лечения внутригрудного саркоидоза, разработанная на основе вероятностных и достоверных симптомокомплексов, позволяет в рамках нормативных затрат установить достоверный нозологический диагноз МКБ ВОЗ «М» с результативностью 0.98 и обеспечить контроль результатов лечения.

Практические рекомендации

Управление результативностью диагностических и лечебных технологий осуществляется введением определенных нормативных критериев. Для вероятностного диагноза таким критерием является кодирование по МКБ ВОЗ с индексами Б 86.1 и О 86.2 "БДУ", для достоверного диагноза - М - 44210 "М", для лечебных - положительный результат с полным или частичным регрессированием болезни.

Технология диагностики и лечения обязательно включает критерии достижения результатов и фактические затраты. Целью вероятностного диагностирования должно являться обеспечение выбора методов верификации для данной ситуации, а достоверного диагностирования -

выбор тактики ведения. Поэтому алгоритмы включают указанные условия и отражают последовательность их реализации по этапам.

На этапе вероятностной диагностики целесообразно воспользоваться рентгенологическим базовым симптомокомплексом внутригрудного саркоидоза. Это обеспечивает точность диагностики в 83% случаев и решить вопрос, связанный с выбором способа верификации диагноза при нормативных затратах с эффективностью

0.44.

На этапе достоверной диагностики с учетом рентгенологических данных производят чрестрахеобронхиапьную биопсию перитрахеобронхиальных лимфатических узлов, или чресбронхиальную биопсию легких во время ригидной бронхоскопии со срочной цитологией и завершают диагностику с точностью 98% при нормативных затратах с эффективностью 0.98.

Полученную информацию и знание конкретного кода болезни заносят в протокол исследования. Затем результаты сопоставляют с клиническими данными и результатами БАЛ и определяют степень их соответствия.

На этапе выбора вариантов тактики ведения больного руководствуются такими характеристиками болезни, как форма (О 86 1 и Э 86.2), фаза (активная и неактивная), наличие внеторакального проявления, признаков прогрессирования и осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Харченко В.П., Астраханцев Ф.А., Корнев Б.М., Дашцэрэн Ичинноров Современные представления о внутригрудном саркоидозе,

его диагностика и лечение И Врач. - 2004. - №8.- С. 34-35

2. Харченко В П., Астраханцев Ф.А, Корнев Б.М., Дашцэрэн Ичинноров Методы достоверной нозологической диагностики внутригрудного саркоидоза // Врач. - 2005. - №2. - С.

Список сокращений

БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж

БФС - бронхофиброскопия

ВГЛУ - внутригрудные лимфатические узлы

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

РХД - рентгенохирургическая диагностика

РБС - ригидная бронхоскопия

ФВД - функция внешнего дыхания

ЭКГ - электрокардиография

WASOG - World Association on Sarcoidosis and the Other Granulomatous Disorders (Международная ассоциация по саркоидозу и другим гранулематозным болезням)

Список обозначений

3 - затраты в руб (Зн - затраты нормативные; Зф -затраты фактические) К - показатель качества П - показатель полезности

Пс - показатель (суммарный) оптимальности технологий Р - показатель результативности Эк - показатель экономичности Эф - показатель эффективности

f

i

i *

л

I I

Принято к исполнению 09/12/2004 Исполнено 10/12/2004

Заказ № 508 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095) 318-40-68 www.autoreferat ги

»-13 0 7

РНБ Русский фонд

2006-4 2246

Актуальность темы

Литературные данные свидетельствуют о непрерывном росте заболеваемости и распространенности саркоидоза во всем мире [35, 68, 108, 117, 150]. Во многих странах, в том числе в России, заболеваемость саркоидозом достоверно возросла в 2.0-2.5 раза [14, 30, 78]. В настоящее время средний показатель распространенности саркоидоза в мире достиг в среднем от 10 до 40 на 100 000 населения [69, 76, 131], стали чаще отмечаться прогрессирующие формы саркоидоза, высокий процент рецидивов [5, 15, 80] и утяжеление течения болезни в каждом десятом случае [35].

Ввиду того, что при саркоидозе поражаются практически все органы и системы, предложены различные программы диагностирования. В настоящее время в диагностике саркоидоза рекомендовано использовать от 10 до 20 и более различных методов диагностики и не менее 20 клинических, иммунологических, биохимических и цитологических показателей [150, 160]. Но при возрастающей технической доступности диагностических тестов стоимость медицинской помощи достигла такого уровня, при котором трудно финансировать весь желаемый комплекс услуг при оказании помощи всем нуждающимся.

Широкий арсенал методов диагностики саркоидоза, отсутствие на данный момент единого мнения относительно объема обязательных исследований [41, 66, 160] заставляет определить целесообразный объем программы, обеспечивающий достижение максимального результата диагностики и лечения. Для этого необходимо создание соответствующих программ медицинской помощи, обоснованных клинико-экономическими критериями.

Однако по данным литературы, в работах, посвященных исследованию результативности методов диагностики и лечения саркоидоза, как правило, не учитывается экономическая сторона вопроса [11, 13, 54, 69, 111, 114], а программы диагностики и лечения не увязаны с конкретными критериями оценки медицинской помощи больным. Между тем, четко намечается потребность в количественной оценке методов при принятии клинических решений, экономической целесообразности в затратах [3,6,7,19,20, 34,75, 96,140].

Рост уровня предлагаемых услуг, связанных как с диагностикой, так и с лечением саркоидоза, неизбежен, а, следовательно, и увеличение затрат. Отсутствие программ диагностики и лечения, учитывающих соотношение результата и затрат, создает проблему в оказании при минимальных затратах оптимального качества медицинской помощи больным внутригрудным саркоидозом. Все это побудило нас к разработке целевой программы диагностики и лечения внутри грудного саркоидоза и методов оценки ее эффективности на основе клинико-экономических показателей.

Цель и задачи исследования

Цель исследования состоит в улучшении диагностики и лечения внутригрудного саркоидоза средствами оптимизации структуры эффективности медицинской помощи.

Исходя из цели, поставлены следующие задачи:

1. Определить на основе данных литературы показатели клинико-экономической оценки программ диагностики и лечения внутригрудного саркоидоза.

2. Определить с помощью клинико-экономических показателей среди существующих программ диагностики и лечения наиболее перспективные для оптимизации лечебно-диагностической помощи.

3. Создать оптимизированную по клинико-экономическим показателям программу диагностики и лечения внутригрудного саркоидоза, определить ее оптимальность в условиях клиники. 4. Создать алгоритм оптимизированной на основе клинико-экономических показателей, программы нозологической диагностики и лечения внутригрудного саркоидоза для практического применения.

Научная новизна

Впервые для повышения эффективности диагностики и лечения внутригрудного саркоидоза целевая программа и алгоритм оптимизированы с применением показателей качества, полезности, результативности, эффективности, экономичности и оптимальности технологического процесса.

Практическая значимость

Результат работы - статистически, клинически и экономически обоснованная технология нозологической диагностики внутригрудного саркоидоза в формате МКБ-10 (МКБ-О), снижающая на один завершенный диагностический случай экономические затраты в 2.2 раза и повышающая результативность диагностирования до 98%.

Результаты проведенной работы используются в практике рентгенологической и рентгенохирургической диагностики саркоидоза органов дыхания в Российском научном центре рентгенорадиологии.

Связь работы с научными программами, планами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научной работы отделения лучевой диагностики заболеваний бронхолегочной системы РНЦРР МЗ СР РФ.

Апробация материалов диссертации

Апробация работы состоялась на научно-практической конференции РНЦРР 24 сентября 2004 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано две печатные работы.

Положения, выносимые на защиту

1. Оптимизация программы диагностики и лечения должна быть обоснована клинико-экономическими показателями оценки медицинских технологий.

2. Клинически и экономически обоснованная, оптимизированная целевая программа рентгенохирургической диагностики, лечения внутригрудного саркоидоза повышает эффективность (результат / затраты) нозологической диагностики при обеспечении нормативного качества диагноза в формате МКБ ВОЗ и снижении нормативных затрат.

3. Алгоритм диагностики, лечения внутригрудного саркоидоза целесообразно создавать на основе статистически значимых нозологических симптомокомплексов, позволяющих достоверно классифицировать болезнь, обосновывать лечение и контроль его результатов.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, отражающих собственные исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация включает 27 таблиц и 16 рисунков, часть из них графики и схемы, а часть - фотографии рентгено- и томограмм, морфологических препаратов. Библиографический указатель содержит 91 российских и 69 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Объективную многокритериальную оценку программ диагностики и лечения внутригрудного саркоидоза обеспечивает система клинико-экономических показателей.

2. Требование нормативного качества диагностики по МКБ ВОЗ, лечения при минимизации затрат - основное условие оптимизации технологий лечебно-диагностической помощи.

3. Оптимизированная по клинико-экономическим показателям рентгенохирургическая целевая программа диагностики, лечения внутригрудного саркоидоза повышает эффективность (результат / затраты) диагностирования на 53% (с 45% до 98%) при снижении затрат в 2.2 раза, на лечение (с контролем результата) - в 4 раза.

4. Алгоритм нозологической диагностики, лечения внутригрудного саркоидоза, разработанный на основе вероятностных и достоверных симптомокомплексов, позволяет в рамках нормативных затрат установить достоверный нозологический диагноз МКБ ВОЗ «М» с результативностью 0.98 и обеспечить контроль результатов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Управление результативностью диагностических и лечебных технологий осуществляется введением определенных нормативных критериев. Для вероятностного диагноза таким критерием является кодирование по МКБ ВОЗ с индексами О 86.1 и О 86.2 "БДУ", для достоверного диагноза - М - 44210 "М". Для лечебных - положительный результат с полным или частичным регрессированием болезни.

Технология диагностики и лечения обязательно включает критерии достижения результатов и фактические затраты. Целью вероятностного диагностирования должно являться обеспечение выбора способа верификации в данной ситуации, а достоверного диагностирования -выбор лечения. Поэтому алгоритмы включают указанные условия и отражают последовательность их реализации по этапам.

На этапе вероятностной диагностики целесообразно воспользоваться рентгенологическим базовым симптомокомплексом внутри грудного саркоидоза. Это обеспечивает точность диагностики в 83% случаев и решить вопрос, связанный с выбором способа верификации диагноза при нормативных затратах с эффективностью 0.44.

На этапе достоверной диагностики с учетом рентгенологических данных производят чрестрахеобронхиальную биопсию перитрахеобронхиальных лимфатических узлов, или чрезбронхиальную биопсию легких во время ригидной бронхоскопии со срочной цитологией и завершают диагностику с точностью 98% при нормативных затратах с эффективностью 0.98.

Полученную информацию и знание конкретного кода болезни заносят в протокол исследования. Затем результаты сопоставляют с клиническими данными и результатами БАЛ и определяют степень их соответствия.

На этапе выбора вариантов тактики ведения больного руководствуются такими характеристиками болезни, как форма (О 86.1 и О 86.2), фаза (активная и неактивная), наличие внеторакального проявления, признаков прогрессирования и состояния больного.