Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Цифровой акустический анализ изменений глазного яблока и структур орбиты у пациентов с системным саркоидозом

п

¡1</правах рукописи

005055ьэл

Эксаренко Олеся Викторовна

ЦИФРОВОЙ АКУСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ИЗМЕНЕНИИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА И СТРУКТУР ОРБИТЫ У ПАЦИЕНТОВ С СИСТЕМНЫМ САРКОИДОЗОМ

14.01.07 — глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 2 КОЯ 2012

Москва 2012

005055652

Диссертационная работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Харлап Сергей Иванович

Официальные оппоненты:

Серова Наталья Константиновна, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко» Российской академии медицинских наук, руководитель группы офтальмологических исследований

Луцевич Екатерина Эммануиловна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, профессор кафедры глазных болезней

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ

Защита диссертации состоится « 10 » декабря 2012 г. в 14-00_на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. И, корпус Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИГБ» РАМН

Автореферат разослан «_» ноября 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук М.Н. Иванов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Саркоидоз - доброкачественное системное заболевание, в основе которого лежит поражение ретикулоэндотелиальной системы с образованием эпителиоидноклеточных гранулем без казеоза и перифокалыюго воспаления при отсутствии микобактерий туберкулеза. Саркоидоз является системным заболеванием, при котором поражаются внутригрудные лимфатические узлы, легкие, печень, селезенка, кожа, мышцы, сердце и другие органы [Бровкина А. Ф„ 1993; Визель А. А., 2010; Выренкова Т.Е., 1988].

В настоящее время саркоидоз становится распространенным хроническим заболеванием, которое часто трудно дифференцировать от туберкулеза [Попова С.Г., 2005; Степанян И.Э., 1998].

Распространенность этого заболевания составляет примерно 3-5 случаев на 100 000 населения, пик заболеваемости приходится на возрастном рубеже 2540 лет, одинаково поражая мужчин и женщин [Борисов С.Е., 1999]

В ряде случаев общее состояние больных этой категории усугубляется поражением глаз, сопровождающимся значительным снижением зрительных функций. Вовлечение органа зрения при саркоидозе наблюдается у 10-15% больных. В то же время имеются сведения, что около 7% больных обращаются с первыми симптомами заболевания к офтальмологу. Неясная эт.иология, схожесть клинической картины с туберкулезом, а также тяжесть течения создают определенные трудности для ранней диагностики саркоидоза и последующего мониторинга пациентов, страдающих данным заболеванием. Длительное время саркоидоз может быть бессимптомным и выявляться случайно (например, при рентгенографии или флюорографии органов грудной клетки во время профилактического осмотра). В последнее десятилетие в России осуществлен ряд исследований по применению пространственного акустического цифрового анализа, в том числе и мультипланарной реконструкции, для изучения изменений тканей, находящихся в орбите. Результаты исследований С.Э. Аветисова, С.И. Харлапа, ИЛО. Насниковой, А.Г. Маркосян и других (2003 - 2010 гг.), показали, что акустическое пространственное изображение может быть востребовано при диагностике

измеиений орбитальных структур. Предварительные исследования по оценке формы, объема, структуры и акустической плотности слезной железы, проведенные в ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН и ФБГУ «Центральная клиническая больница УД Президента РФ», служат подтверждением этого положения. Однако детального изучения возможностей применения этих технологий для оценки состояния орбитальных тканей при саркоидозе до настоящего времени осуществлено не было. Комбинированное поражение глаз и орбиты является важным проявлением саркоидоза. Изменения, возникающие в орбите при этом заболевании, должны быть своевременно выявлены и оценены. Неправильное установление диагноза, несвоевременная диагностика признаков заболевания, а также неадекватное лечение этих проявлений могут привести к развитию тяжелых осложнений. По этим причинам необходимо продолжать поиск новых методов выявления вовлеченности глаза и орбитальных тканей в саркоидозный процесс.

Цель работы: оптимизировать диагностику и мониторинг изменений структур глаза и тканей орбиты при саркоидозе на основе пространственного цифрового акустического исследования.

Задачи исследования

1. На основании результатов ультразвукового цифрового сканирования выявить и обозначить акустические диагностические ориентиры морфологических изменений глаза и орбиты у пациентов с верифицированным диагнозом системного саркоидоза.

2. На основании полученных результатов разработать алгоритм пространственного комбинированного ультразвукового исследования глаза и орбиты у пациентов, страдающих саркоидозом, и на его основе создать дифференциально-диагностические критерии обследования данных пациентов.

3. С помощью комбинированного цифрового ультразвукового исследования изучить состояние стекловидного тела, изменения оболочек глаза, зрительного нерва и слезной железы у пациентов с саркоидозом.

4. С помощью комбинированного цифрового ультразвукового исследования изучить состояние и особенности кровообращения в глазной артерии у пациептов с саркоидозом.

5. Сопоставить клинические симптомы поражения тканей орбиты с изменениями, выявляемыми при пространственном ультразвуковом исследовании и определить критерии поражения орбиты при саркоидозе.

6. На основании полученных данных сформулировать рекомендации по практическому применению комбинированного пространственного ультразвукового исследования для своевременного выявлений изменений структур глаза и орбиты у пациентов с саркоидозом.

Научная новизна

Впервые на основе результатов пространственного ультразвукового цифрового исследования определены и проанализированы акустические диагностические характеристики изменений тканей глаза и орбиты у пациентов с верифицированным диагнозом системного саркоидоза.

Впервые в результате акустического цифрового исследования глаза и орбиты у 100 % пациентов с системным саркоидозом были выявлены характерные изменения тканей орбиты, которые не были определены с помощью обычного клинического обследования.

Впервые осуществлено сопоставление клинических проявлений локальных изменений тканей орбиты при системном саркоидозе и результатов прижизненного акустического анализа изменений глазного яблока, зрительного нерва, слезной железы, а также состояние локального кровообращения в системе глазной артерии.

Предложено рассматривать выявленные изменения глазного яблока, слезной железы, зрительного нерва, глазной артерии как диагностические проявления, характерные для глазного саркоидоза.

Практическая значимость

Разработаны диагностические критерии, оценивающие состояние и степень выраженности прижизненных изменений глазного яблока и орбиты, возникающих на фоне системного саркоидоза.

Полученные результаты пространственного ультразвукового анализа тканей глаза и орбиты в сочетании с клинической картиной, данными биопсии и

лабораторных исследований могут быть рекомендованы офтальмологам и врачам других специальностей для использования в клинической практике при обследовании пациентов с системным саркоидозом.

Данные диагностические знаки - ориентиры позволяют выявлять признаки локального изменения тканей глаза и орбиты на более ранних стадиях системного процесса, еще до появления некоторых явных локальных клинических симптомов.

Выявленные изменения акустических характеристик глазного яблока, слезной железы, зрительного нерва, глазной артерии позволяют проследить локальные изменения в орбите в процессе болезни.

Результаты исследования могут быть использованы для осуществления дифференциальной диагностики саркоидоза при изолированном поражении орбиты и контроля осуществляемого лечения пациентов с системным саркоидозом.

Положения, выносимые на защиту

1. Предложен новый инструментально-диагностический подход к оценке клинического состояния тканей орбиты при саркоидозе, основанный на использовании современных цифровых ультразвуковых диагностических технологий.

2. Этот подход заключается в последовательном анализе акустической картины глаза, зрительного нерва, слезной железы, экстраокулярных прямых мышц, а также оценке состояния сосудистой системы и других тканей, находящихся в орбите. Комбинации последовательного использования ряда ультразвуковых режимов позволяет выявить специфические диагностические признаки и определить их акустические характеристики. Они отражают изменения структуры тканей, возникающие в результате развития общего и локального патологического процесса. К ним относятся специфическая деформация и изменения стекловидного тела, оболочек глаза, ретробульбарного отдела зрительного нерва, структуры слезных желез, а также возникновение гиперэхогенных «муфт» вокруг орбитальных сосудистых ветвей.

3. Определение этих изменений с помощью цифрового акустического исследования позволяет, в дополнение к имеющейся клинической картине и результатам других исследований, получить новую диагностическую информацию. Данная информация необходима для оценки вида и степени выраженности патологических изменений органа зрения и тканей орбиты при саркоидозе.

4. С помощью комбинированного пространственного цифрового ультразвукового исследования определены различные варианты патологических изменений структуры глазного яблока, слезной железы, экстраокулярных прямых мышц, зрительного нерва и тканей ретробульбарного пространства при саркоидозе. Определено их положение в орбите, форма и эхогенность.

5. Предложен протокол ультразвукового пространственного исследования глазного яблока, слезной железы и тканей орбиты, позволяющий унифицировать стандартное ультразвуковое исследование у пациентов с саркоидозом посредством выделения основных диагностических ориентиров, получаемых в комбинированных В- и ЗЭ-режимах.

Реализация результатов работы

Исследования осуществлены на базе ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН. Результаты работы внедрены и использованы в клинических подразделениях института.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на: XVII международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт -Петербург, Россия, май - июнь 2011 г.); VI Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, Россия, 27 - 31 мая 2012 г.); V Всероссийском семинаре «Макула 2012» (г. Ростов - на - Дону, Россия, май 2012г.); XVIII международном конгрессе «Белые ночи» (Санкт - Петербург, Россия, май -июнь 2012 г.); V Окружной научно-практической конференции «Высокие технологии офтальмологической помощи - северным регионам России» (г.

Хаиты - Мансийск, Россия, 20 - 21 сентября 2012 г.); II Всероссийском Конгрессе Ревматологов России (г. Ярославль, Россия, апрель 2011г.); VII Международном симпозиуме - «International Sjogren's Research Symposium» (г. Афины, Греция, сентябрь 2011 г.), заседании проблемной комиссии ФГБУ «НИИГБ» РАМН (8 октября 2012 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, 5 из них — в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК.

Структура п объем работы

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследовании), заключения, выводов и списка литературы. Библиографический указатель содержит 200 источников, из них 72 отечественных и 128 зарубежных. Диссертационная работа иллюстрирована 101 рисунком, 9 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В рамках проведенного одномоментного когортного исследования обследовано 35 пациентов с саркоидозом (70 глаз) в возрасте от 23 до 65 лет (средний возраст - 45,1 года). Пациенты исследуемой группы находились на амбулаторном или стационарном обследовании в ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН, в ФГБУ «НИИ Ревматологии» РАМН и в Клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с 2009 по 2012 годы. У всех пациентов диагноз системного саркоидоза был верифицирован с учетом современных критериев постановки диагноза. Основным клиническим проявлением саркоидоза у пациентов из группы исследования являлось поражение легких и внутригрудных лимфатических узлов. Наряду с этим у части больных было выявлено поражение кожи и опорно-двигательного аппарата. В меньшей степени наблюдалось поражение слюнных и слезных желез, печени, селезенки, кишечника.

Наряду со стандартным офтальмологическим обследованием, включавшим визометрию, компьютерную периметрию на периметре «Octopus 900» (Interzeag AG, Switzerland), пневмотонометрию тонометром СТ-80 (Торсоп - Япония), биомикроскопию, гониоскопию и офтальмоскопию, всем пациентам проводили исследования, позволявшие оценить функциональное состояние слезной железы: 1)тест Ширмера, 2) тест Джонса; 3) проба Норпа; 4) диагностические тесты с использованием бенгальского розового и флюоресцеина; 5)импрессионно - цитологическое исследование конъюнктивы. Состояние анатомических структур глазного яблока, ретробульбарпого пространства, экстраокулярных прямых мышц, а также слезной железы изучали с помощью ультразвукового цифрового сканирования в В - и ЗО-режимах, цветового и энергетического допплеровского картирования на общеклинических УЗ - диагностических системах Voluson 730 PRO («Kretz»

Austria) и Voluson E8. Ультразвуковые исследования выполняли в двух и трех измерениях с учетом необходимых требований безопасности. Использовали линейные широкополосные датчики диапазона SP 10-16 МГц и объемный датчик RSP 512 МГц. При необходимости для подтверждения диагноза проводили исследование орбиты с помощью магниторезонансной и компьютерной томографии.

Алгоритм комплексного ультразвукового обследования складывался из выполнения следующих этапов. На 1-м этапе проводили стандартное ультразвуковое сканирование глазного яблока, прямых экстраокулярных мышц, слезной железы, ретробульбарного пространства, зрительного нерва, гранулемы в топографическом взаимоотношении с другими структурами глаза в В-рсжимс серой шкалы в горизонтальной и вертикальной проекциях. На 2-м - изучали экстраокулярные сосуды: центральные артерию и вену сетчатки (ЦАС и ЦВС), задние короткие медиальные и латеральные цилиарные артерии (ЗКЦА мед и ЗКЦА лат), слезные артерию и вену (СА и СВ), а также глазную артерию (ГА), используя комбинацию В-режима серой шкалы, ЦЦК и/или ЭК и импульсно-волнового режима. Для описания спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ) кровотока в различных артериях использовали следующие наиболее значимые гемодинамические характеристики: пиковую систолическую скорость — Vsyst (см/с); конечную диастолическую скорость — Vdiast (см/с); среднюю скорость за сердечный цикл —Vmed (см/с); индекс резистентности - RI; пульсаторный индекс — PI. На 3-м — проводили трехмерное УЗ-исследование анатомических структур орбиты в целях выявления патологических изменений в их объемном изображении с последующим автоматическим расчетом индекса васкуляризации (VI %) слезной железы и зрительного нерва с помощью 3-D цветной гистограммы методом сравнения количества цветных элементов объемного изображения с количеством элементов объемного изображения шкалы серого.

Статистический анализ. Все данные, полученные в ходе обследования 35 пациентов, были внесены в базу данных Microsoft Exel. Статистическая

обработка результатов проводилась в пакете программ SPSS. Результаты обработки данных представлены в виде таблиц с описательными признаками. Поскольку распределение значений параметров, проведенное по методу Шапиро-Уилка, не являлось гауссовским (нормальным), для описательной характеристики признаков приведены значения медиан, верхней и нижней квартилей (75 и 25% соответственно). Для сравнения полученных результатов применяли непараметрический сравнительный анализ независимых групп ANOVA Манна-Уитни. Для выборок с качественными значениями проводились численные значения и проценты.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Офтальмологические проявления при саркоидозе.

На основании анализа анамнестических данных больных изучаемой группы было установлено, что у большинства пациентов клинические симптомы вовлечения глаз в патологический процесс развивались в основном после дебюта системного заболевания. Развитие такого рода локальных проявлений было отмечено у 34 (97,1%) из 35 человек (среди них - 24 женщины и 10 мужчин). У 13 пациентов (37,1%) они проявлялись спустя несколько месяцев после дебюта заболевания. У 6 пациентов (17,1%) они возникли через год, а в 10 случаях (28,6%) — через 2 года после установления основного диагноза. В 5 случаях (14,3%) подобные проявления стали заметны через 5 лет после начала заболевания. Только в 1 случае (3%) поражение глаз, выразившееся в возникновении признаков иридоциклита, а позднее переднего увеита, было отмечено за 5 лет до развития клинических признаков системного заболевания.

Вовлеченность глазного яблока по клиническим признакам мы наблюдали у 14 (40 %) пациентов.

У 13 из 14 пациентов (27 глаз) острота зрения оставалась высокой и составляла 1,0 (с коррекцией). У одной пациентки острота зрения составила 0,2 (центральное зрение было снижено в результате поражения роговицы: язва

роговицы, заворот нижнего века). ВГД в среднем составила 15,4 ± 3,02 мм. рт.

11

ст. Поля зрения были в норме, однако у одной пациентки наблюдалось диффузное снижение световой чувствительности, возможно за счет помутнений прозрачных сред глаза, с более глубокими скотомами в парацентральной зоне, сужение периферических границ поля зрения. У другой пациентки с одной стороны была выявлена относительная скотома в парацентральной зоне носового зрения, снижение световой чувствительности на периферии. В ряде случаев было отмечено сочетание некоторых проявлений. Конъюнктивит был выявлен у 7 пациентов, эписклерит в 2 случаях, поражение роговицы наблюдалось у 12 больных: в 5 случаях кератит, в 1 случае язва роговицы и в 6 случаях на заднем эпителии встречались преципитаты. На радужке у 5 пациентов были узелки Kenne и Бусакка. В 1 случае у пациентки была выявлена периферическая передняя синехия. Двухсторонний передний острый увеитбыл выявлен у 7 пациентов, двухсторонний задний увеит - в 3 случаях. В 2 случаях в стекловидном теле выявлялись помутнения по типу «снежных комьев» или «нити жемчуга».

Поражение сосудов сетчатки были отмечены при обследовании 14 больных: у 12 периваскулит сетчатки, у 1 перифлебит, у 1 тромбоз ЦВС (рис.1).

Клинические признаки поражения орбиты были отмечены у 21 обследованного пациента (60%) с верифицированным диагнозом саркоидоза (табл.1). Чаще всего больные жаловались на диплопию, боль за глазом, чувство давления, отек и покраснение век, экзофтальм. Анализ данных визометрии

ГЛЯ'ШМС lipuniulrlllllt сярксшдош (чистота встречаемости)

й поражение зрительного нерва

Рис. 1. Характеристика офтальмологических проявлений,

показал, что снижение остроты зрения (< 0,1) наблюдалось в 21% (9 глаз) случаев и было обусловлено саркоидозной оптической нейропатией. В 36% случаев (15 глаз) с поражением слезной железы комбинированной формы и в некоторых случаях, с поражением экстраокулярных мышц острота зрения составляла до 0,5. В 43% случаев (18 глаз) с поражением слезной железы псевдоотечной формы и экстраокулярных мышц, а также с отеком и птозом век острота зрения оставалась достаточно высокой (1,0 с коррекцией).

Таблица 1.

Форма и вид поражения тканей, находящихся в орбите н рядом с глазным яблоком

Локализация изменений Функциональные проявления Кол-во больных Кол-во глаз

Экстраокулярные прямые мышцы Саркоидозная инфильтрация 5 7

Слезная железа Саркоидозный дакриоаденит 4 8

Сухой кератоконъюнктивит 6 12

Слезный мешок Флегмона 1 1

Зрительный нерв Передняя ишемическая нейропатия 6 9

Эхографическне признаки поражения глазного яблока п орбиты при саркондозе.

При проведении УЗ - исследования глазного яблока и орбиты нами были выявлены качественные признаки патологических изменений и в глазном яблоке, и в орбите. Эхографические проявления изменений в глазном яблоке были у 19 пациентов (54%), в орбите - у 35 больных (100%). Для изучения акустических характеристик глаза и тканей орбиты у пациентов с верифицированным диагнозом саркоидоза был разработан алгоритм исследования, состоящий из ряда последовательных действий. С этой целью была использована схема оценки морфологических проявлений,

заключавшихся в качественном и количественном анализе прижизненной морфологической структуры ряда тканей, расположенных в полости орбиты. Такой подход может быть использован не только для определения изменений, возникающих при саркоидозе, но при любых других состояниях, которые характеризуются полиморфизмом локальных проявлений.

При разработке алгоритма мы основывались на результатах изучения особенностей акустического строения и анализа макро - и микротекстуры плоскостного и пространственного виртуального изображения, а также вида эхогениости той или иной орбитальной структуры. Кроме того, учитывали результаты анализа их тканевых акустических гистограмм. Акустическое изображение стандартного плоскостного УЗ - среза глазного яблока и тканей орбиты воспроизводили в горизонтальной или косой плоскости по отношению к входу в орбиту. Первичную оценку осуществляли посредством анализа текстуры изображения внутренних структур и оболочек глаза, продольного изображения зрительного нерва, внутренней и наружной прямых мышц, а также изображения ретробульбарного содержимого. В дальнейшем с помощью комбинированного плоскостного и объемного сканирования осуществляли выделение цветовых карт потоков крови, преобладающих в исследуемой ткани, и определяли их динамические характеристики. Таким образом, на фиксированном или воспроизводимом в режиме реального времени УЗ -изображении тканей проводился контроль расположения выявляемых в орбите изменений. Он осуществлялся посредством определения узловых пространственных точек, позволяющих идентифицировать эти изменения топографически. Идентификация и локализация микроизменений осуществлялась посредством многократного увеличения и последующего изучения в режиме мультипланарного анализа. Такими местами являлись: а) область диска зрительного нерва; б) его ретробульбарная часть в) наружное, экстрасклеральное пространство, их окружающее; г) пространственная проекция структуры оболочек в области заднего отрезка глазного яблока. Кроме того, анализировался характер изображения внутренних контуров

прямых, наружной и внутренней, экстраокулярных мышц. К узловым зонам также относится место соприкосновения слезной железы с наружной поверхностью глаза. Учитывались положение слезной железы по отношению к поверхности склеры и степень ее подвижности. Достигалось четкое воспроизведение изображения контуров этих мест.

Пространственный ультразвуковой анализ поражения слезной железы при саркоидозс.

С целью прижизненного анализа состояния слезной железы у пациентов с верифицированным диагнозом саркоидоза было обследовано 70 желез с различной степенью выраженности изменения акустической структуры. Для выявления характерных патологических отклонений в ее строении у пациентов с саркоидозом был осуществлен сравнительный анализ с нормой.

Принципы диагностики патологических изменений слезной железы при саркоидозе. Для изучения акустических характеристик слезной железы у пациентов с верифицированным диагнозом саркоидоза была использована схема оценки морфологических проявлений, заключавшихся в качественном и количественном анализе прижизненной морфологической структуры слезных желез. При этом мы основывались на анализе макро и микротекстуры их плоскостного и пространственного (объемного) виртуального изображения, а также анализа тканевых акустических гистограмм. Стандартное изображение акустического среза слезной железы, как правило, воспроизводилось в горизонтальной или косой плоскости, проходящей, по глубине, изнутри и снизу, а также кверху и кнаружи. Первичная оценка проводилась с помощью изучения таких параметров, как продольный (по глубине) и поперечный (по ширине) размеры. Было проведено сравнение в подгруппах, имеющих те или иные преобладающие параметры. Оно осуществлялось исходя из величины значений стандартных размеров, а также из значения максимального отклонения признака величины (объема) от средних значений условно нормальной слезной железы в сторону увеличения и уменьшения. У всех 35

пациентов, страдающих саркоидозом, определены изменения слезной железы с обеих сторон. При анализе пространственного изображения было отмечено, что они могут быть условно подразделены на два вида, обозначенные нами как псевдоотечная и комбинированная формы.

Эхографические признаки изменений слезной железы псевдоотечного характера были отмечены у 12 пациентов (34%). Большинство пациентов этой группы не предъявляли жалоб и не имели явных клинических симптомов поражения слезной железы, но при сборе анамнеза и подробном обследовании у них удавалось выявить умеренное слезотечение или признаки сухости глаза. Особенности изменений пространственной акустической структуры слезных желез пациентов этой группы проявлялись в том, что практически во всех случаях их стандартные размеры по глубине, ширине, высоте и объему были на уровне верхней границы условно нормальных значений или чуть превышали их. Форма контура стандартного УЗ - среза слезных желез была аналогична определенной для нормальных желез, но имела большие параметры и была как бы растянута. Границы среза, условно совпадавшие с капсулой слезной железы, были четкие и хорошо узнаваемые. Во всех случаях также менялась текстура изображения ультразвукового среза, которая была представлена умеренно гипоэхогенной, гетерогенной поверхностью, имевшей неоднородную, зернистую структуру.

Эхографические признаки изменений комбинированного характера. В данной подгруппе пациентов изменения также носили двусторонний, симметричный характер и наблюдались у 23 пациентов (66%). Размеры желез в проекции стандартного УЗ - среза были значительно увеличены. В среднем продольный размер (по глубине) составлял 2,31 ± 0,22 см, а поперечный (по ширине) - 1,06 ± 0,17 см. Патологические проявления изменений ткани слезной железы в ряде случаев были весьма значительными и сопровождались существенными нарушениями ее функции, структуры и формы. Значение объема измененной слезной железы в среднем составило 4, 02 ± 0,48 см3, что почти в 5 раз превысило значение объема в группе нормы, по данным СМ.

Харлапа и А.Г. Маркосян, 2007г. УЗ - плотность слезной железы определялась в зонах разряжения: с 39± 2,15 (УЕ) и в акустически плотной неравномерной, гиперэхогенной составляющей слезной железы, локализующейся по периферии изображения и между зонами разряжения до 16б±1,05 (УЕ). По своему строению акустическое изображение было комбинированным и состояло в основном из двух структурных элементов. Изображения напоминали хорошо проявляемые контуры, похожие на следы от «кошачьих лапок» или «человеческой ступни».

Пространственный ультразвуковой анализ поражения орбитальных сосудов при саркоидозе.

На основании результатов акустического исследования состояния глазной артерии и ее ветвей у пациентов с верифицированным диагнозом саркоидоза, изменения, встречаемые в этой сосудистой системе, можно подразделить на два основных вида: 1) изменения акустического изображения проекции орбитальных тканей, характеризующие состояние сосудистых стенок и внутреннего контура цветовой карты потока крови по тому или иному сосуду, а также выраженность и протяженность этих изменений; 2) функциональные нарушения кровообращения в системе глазной артерии, которые могли возникнуть в результате развития системного процесса. Изменения хода и состояния глазной артерии определялись на макроуровне и были хорошо видны в стандартной проекции без увеличения. Мы выявляли изменение характера хода глазной артерии (извитость, резкие перегибы, наличие мест гиперэхогенного уплотнения стенок сосуда) и изменение состояния ее ветвей второго и третьего порядка. Они проявлялись наличием множественных, тубулярных, горизонтальных, гиперэхогенных, сдвоенных структур - «муфт», а также неравномерностью воспроизведения цветовой карты артериального потока на протяжении хода сосудистого русла.

Динамические характеристики экстраокулярного кровотока у пациентов с саркоидозом.

Согласно поставленным задачам, в рамках одномоментного когортного клинического исследования изучены динамические характеристики кровотока в экстраокулярных сосудах у пациентов с саркоидозом (табл.2).

Таблица 2.

Показатели кровотока в экстраокулярных сосудах у здоровых (п = 40

глаз) и пациентов с саркоидозом (п=70 глаз)

Сосуды Группы Медианы значений показателей кровотока

Vs, си/сек Vd, см/сек Vm, см/сек RI PI

ГА норма 41,35 12,57 22,67 0,70 1,27

саркоидоз 38,38* 9,68" 18,13" 0,76" 1,53"

ЦАС норма 14,61 4,96 8,59 0,66 1,12

саркоидоз 14,11' 1,94" 6,96" 0,82" 1,51"

ЗКЦА dat.) норма 14,33 5,24 9,29 0,63 1,25

саркоидоз 13,21' 3,24" 7,78" 0,73" 1,42"

ЗКЦА (med.) норма 13,91 5,34 9,23 0,62 0,93

саркоидоз 14,68' 2,89" 7,41" 0,78" 1,55"

CA норма 14,15 6,06 9,28 0,59 0,87

саркоидоз 10,62' 1,79" 5,94" 0,82" 1,63"

р > 0,05, - р < 0,05 достоверно по сравнению с группой контроля.

Из таблицы 2 видно, что у пациентов с саркоидозом отмечаются признаки дефицита кровотока во всех исследуемых сосудах, выражающиеся в снижении JICK и повышении RI и PI по сравнению с группой контроля. При этом наиболее выраженные изменения отмечены в CA, ЗКЦА мед, ЗКЦА лат, ЦАС. Снижение параметров кровотока в этих сосудах статистически значимо по сравнению с группой контроля: CA - V diast снижена на 70,5%, V med - на 36%, RI повышен на 39%, PI - на 87%. В ЗКЦА мед V diast - на 46%, V med - на 20%, RI повышен на 26%, PI - на 67%, ЗКЦА лат - V diast - на 39%, V med - на 16%, RI повышен на 16%, PI - на 14%, ЦАС - V diast - на 61%, V med - на 19%, RI повышен на 24%, PI - на 35%. В глазной артерии признаки дефицита кровотока менее значительны: по сравнению с группой контроля: V diast — на 23%, V med -на 19%, RI повышен на 9%, PI - на 20%. Изменение V syst во всех исследуемых сосудах было статистически малозначимым.

Взаимосвязь изменения акустического изображения хода глазной артерии и ее динамических характеристик.

При анализе показателей СДСЧ и акустического хода артерии мы выявили снижение линейной скорости кровотока в глазной артерии в месте сужения и повышение линейной скорости кровотока после места сужения цветовой карты.

Акустический анализ изменении стекловидного тела. Одним из признаков акустической деформации тканей глаза являлось изменение текстуры акустического изображения стекловидного тела. Эти изменения были обусловлены результатом течения или исхода острого или хронического увеита. Они были отмечены у 19 пациентов (34%).

Изображение изменений стекловидного тела определяется в пределах площади внутренней проекции продольного УЗ - среза глаза, ориентированного таким образом, чтобы представить максимально опрашиваемую площадь. Плоскостной срез проецируется спереди назад от передней камеры к диску зрительного нерва. Посредством четкого воссоздания контуров этого изображения на анэхогенном фоне определяются характерные проявления, которые могут проявляться в виде отслойки задней уплотненной гиалоидной мембраны, ее деструкции и деструкции гиапоидных трактов с признаками осаждения на границах акустического раздела сред мельчайших, гипоэхогенных отложений. К особой форме акустических, пространственных проявлений специфической деформации стекловидного тела нами были отнесены наблюдаемыми у некоторых пациентов изменения по типу «нити жемчуга». При комбинированном исследовании в проекции заднего отдела в месте, совпадающем с поверхностью сетчатки, у внутреннего контура акустического среза оболочек глаза определялись округлые белые гиперэхогенные образования. Они могли выглядеть и как овальные, ватообразные включения с нечеткими границами и характеризовали особый вид локального нарушения акустической прозрачности этой части стекловидного тела и предположительно могли характеризовать специфический выпот из хориоидеи.

Пространственный ультразвуковой анализ изменений зрительного нерва и оболочек глаза при саркондозе.

Во всех случаях нами при помощи цифрового, ультразвукового исследования, подробно изучено состояние эхографической структуры области заднего отрезка глазного яблока и ретробульбарных отрезков зрительного нерва с обеих сторон. В этих местах было выявлены несколько типов изменения акустического изображения зрительного нерва и оболочек глаза. Деформация стандартного, акустического изображения зрительного нерва и оболочек глаза наблюдалось у 8 пациентов (23%).

Изменение акустического изображения зрительного нерва наблюдалось у 6 пациентов (17 %). Изменения выражались в проминенции диска зрительного нерва (ДЗН) в стекловидное тело, наличие гранулемы на ДЗН, утолщение оболочек зрительного нерва. У 6 больных при осмотре глазного дна с обеих сторон отмечалась нечеткость контуров диска зрительного нерва и легкая проминенция поверхности диска в сторону стекловидного тела. Эти изменения хорошо проявлялись при проведении плоскостного или объемного УЗ -исследования заднего отрезка глаза в серой шкале или в режиме комбинированного сканирования.

У 8 (23%) пациентов на глазном дне на фоне жалоб на снижение зрительных функций, были определены изменения в проекции макулярной области и вокруг нее. Во всех этих случаях отмечалось появление у внутреннего контура акустического среза диска зрительного нерва, мелких, гиперэхогенных включений, в виде зерен.

Выводы

1. На основании результатов пространственного, ультразвукового, цифрового исследования тканей глаза и полости орбиты 35 пациентов (70 орбит) с верифицированным диагнозом системного саркоидоза впервые проведена прижизненная, комплексная акустическая, диагностическая оценка состояния орбитальных структур. Признаки изменения акустического изображения глазного яблока были отмечены у 19 больных (54%), акустического изображения орбиты у всех 35 пациентов (100%).

2. Разработан алгоритм комбинированного ультразвукового исследования тканей глаза и орбиты, заключающийся в последовательном изучении плоскостного, акустического, горизонтального или косого среза, располагавшегося по глубине, по отношению к входу в орбиту, спереди назад, и осуществления в последующем объемного комбинированного, пространственного, макро- и микроанализа измененных участков орбитальных тканей.

3. В 100% случаях выявлены изменения слезных желез в виде нарушения и дезорганизации их акустической и морфологической структуры. Кроме того, отмечена деформация формы плоскостного и объемного изображения, а также значительное увеличение размеров. Пространственная денситометрическая плотность неизмененной слезной железы в В-режиме серой шкалы с 58,5±4,95 по 96,5±3,77 УЕ; при псевдоотечной форме — с 46±4,02 по 124± 2,43, при комбинированной форме— с 39± 2,15 (УЕ) по 166±1,05 (УЕ).

4. Выявлены нарушения кровообращения в системе глазной артерии, которые проявлялись изменениями состояния сосудистой стенки, а также нарушением направления хода сосудов и изменением их гемодинамических характеристик: снижение показателей максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока,

повышение индекса резистентности во всех исследуемых сосудах (р <0,05). Наиболее выраженные изменения отмечены в СА, ЗКЦА мед, ЗКЦА лат и в ЦАС. Снижение параметров кровотока в этих сосудах статистически значимо по сравнению с нормой: СА диастолическая скорость снижена на 70,5%, в ЦАС - на 61%, в ЗКЦА мед - на 46%, в ЗКЦА лат - на 39%. Индекс резистентности был увеличен в СА на 87%, в ЦАС на 24%, в ЗКЦА мед - на 26%, в ЗКЦА лат - на 16%, а пульсаторный индекс - на 87%, 35%, 67%, 14% соответственно. Эти изменения могут свидетельствовать о вовлечении сосудистой стенки, различных по калибру артериальных сосудов в патологический процесс.

5. В 8% (3 орбиты) случаев выявлены характерные изменения, в проекции продольного, горизонтального акустического среза зрительного нерва, которые были представлены расширением и деформацией ретробульбарного участка зрительного нерва. Они воспроизводились в виде «пузыря» неправильной формы и проявлялись сужением цветовой карты ЦАС и ЦВС.

6. Впервые проведен прижизненный пространственный, макроморфологический анализ специфических изменений, возникающих в стекловидном теле на фоне саркоидозного процесса (так называемые нити жемчуга).

7. Выявлено наличие мельчайших округлых, по типу зерен, гиперэхогенных включений в проекции плоской части цилиарного тела у диска зрительного нерва и в проекции УЗ - среза оболочек глаза в области заднего отрезка.

Cni icok опу&ш iKonai шых работ по теме да ксертащ ш

1. Насникова И.Ю., Харлап С.И., Анджелова Д.В., Аветисов К.С., Щеголева Т.А., Эксаренко О.В. Основы акустического анализа глаза и особенности формирования ультразвукового диагностического изображения // Кремлевская Медицина. Клинический вестник. -2010, №4. - С.32-38.

2. Насникова И.Ю., Маркосян А.Г., Харлап С.И., Сафонова Т.Н, Ермаков Н.В., Эксаренко О.В., Вашкулатова Э.А. Размеры и соотношения структурных параметров слезной железы по результатам пространственного ультразвукового цифрового исследования в норме и при патологии // Кремлевская Медицина. Клинический вестник.-2011.-№ 1.-С.92-98.

3. Харлап С.И., Насникова И.Ю., Маркосян А.Г., Сафонова Т.Н., Эксаренко О.В., Вашкулатова Э.А. Особенности строения слезной железы в норме и при патологии по результатам пространственного ультразвукового цифрового исследования // Вести, офтальмол. - 2011. - Т. 127, № 4. - С. 16-24.

4. Эксаренко О.В., Харлап С.И., Сафонова Т.Н. Саркоидоз: этиология, патогенез, эпидемиология, факторы риска, клинические проявления // Вести, офтальмол. - 2012. - Т. 128, № 3. - С.42-48.

5. Эксаренко О.В., Харлап С.И., Сафонова Т.Н., Вашкулатова Э.А.. Саркоидоз: этиология, факторы риска, генетика // Высокие технологии офтальмологической помощи - северным регионам России: V окружная научно-практ. конф.: Сб. ст. - X.-М.,2012.-С.б-12.

6. Харлап С.И., Эксаренко О.В., Щеголева Т.А., Разумова И.Ю., Вашкулатова Э.А. «Глазной саркоидоз» - методы исследования, критерии установления диагноза, лечение // Высокие технологии офтальмологической помощи - северным регионам России: V окружная научно-практ. конф.: Сб. ст. - Х.-М., 2012. - С.13-18.

7. Харлап С.И., Эксаренко О.В., Сафонова Т.Н., Вашкулатова Э.А. Состояние слезной железы при саркоидозе по результатам пространственного ультразвукового цифрового исследования // Высокие технологии офтальмологической помощи -северным регионам России: V окружная научно-практ. конф.: Сб. ст. - Х.-М., 2012. -С. 19-28.

8. Харлап С.И., Эксаренко О.В., Вашкулатова Э.А, Щеголева Т.А., Разумова И.Ю. Диагностические, акустические ориентиры при «глазном саркоидозе» по результатам пространственного ультразвукового цифрового исследования // Высокие технологии офтальмологической помощи - северным регионам России: V окружная научно-практ. конф.: Сб. ст. - Х.-М., 2012. - С.29-36.

9. Щеголева Т.А., Толкачева А. А., Липатов Д.В., Харлап СМ., Эксаренко О.В., Вашкулатова Э.А.Ультразвуковое исследование состояния структур глаза после эндовитреального введения препарата луцентис // Высокие технологии офтальмологической помощи - северным регионам России: V окружная научно-практ. конф.: Сб.ст.-Х.-М., 2012.-С.37-43.

10. Эксаренко О.В., Харлал С.И., Щеголева ТА., Вашкулатова Э.А. Саркоидоз: этиология, факторы риска, генетика // Вест», офтальмол. - 2012. - Т.128, № 5. - С.54-60.

Подписано в печать:

01.11.2012

Заказ № 7780 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы

Саркоидоз - доброкачественное системное заболевание, в основе которого лежит поражение ретикулоэндотелиальной системы с образованием эпителиоидноклеточных гранулем без казеоза и перифокального воспаления при отсутствии микобактерий туберкулеза. Саркоидоз является системным заболеванием, при котором поражаются внутригрудные лимфатические узлы (100%), легкие (80%), печень (65%), селезенка (65%), кожа (40%), мышцы (30%), сердце (20%) и другие органы [9 - 11; 46; 47; 156].

В настоящее время саркоидоз становится распространенным хроническим заболеванием, которое часто трудно дифференцировать от туберкулеза [43]. Большинство исследователей рассматривают саркоидоз как первичное иммунное заболевание, возникающее в ответ на воздействие неизвестного этиологического фактора. Клиническое течение данного заболевания характеризуется формированием гранулем в различных тканях человеческого организма. В процессе развития болезни гранулемы могут фиброзироваться или рассасываться. Считается, что саркоидоз возникает от инфекционного воздействия или в результате агрессивного влияния окружающей среды. Возникновение и развитие саркоидоза может быть чрезмерным патологическим иммунным клеточным ответом организма человека, имеющего наследственную или приобретенную патологию иммунной системы, на воздействие одного или нескольких антигенов [16; 27; 113].

Саркоидоз встречается в странах всех континентов земного шара, но отмечено его преобладание среди населения ряда отдельных территорий, а также некоторых этнических и расовых групп. Чаще всего это заболевание встречается среди афроамериканцев, выходцев с Кавказа, проживающих в Северной Америке, жителей скандинавских стран, а также ирландцев. Кроме того, при обсуждении вопроса об этиологии заболевания часто поддерживается тема о существовании профессиональных кластеров, к которым относят медицинских сестер, военных - ветеранов, пожарных и работников ряда других профессий [40; 113; 184].

Распространенность этого заболевания составляет примерно 3-5 случаев на 100 ООО населения. Пик заболеваемости приходится на возрастной рубеж 25-40 лет, одинаково поражаются мужчины и женщины. В ряде случаев общее состояние больных этой категории усугубляется поражением глаз, которое сопровождается значительным снижением зрительных функций. Вовлечение органа зрения при саркоидозе наблюдается у 10-15% больных. В то же время имеются сведения, что около 7% больных обращаются с первыми симптомами заболевания к офтальмологу. Некоторые исследования указывают на то, что поражение орбиты при саркоидозе наблюдается на фоне системного распространения заболевания [10; 126].

По данным С.Е. Борисова, на 1995 г. заболеваемость саркоидозом на территории Российской Федерации составляла 3 на 100 000 населения. В Воронеже в 1987 г. заболеваемость была отмечена на уровне 2,87 на 100 000. В Смоленской области заболеваемость саркоидозом возросла за последние 15 лет с 1,35 до 2,96 на 100 000 населения. Распространенность саркоидоза в Республике Татарстан в 2000 г. составляла 14,8 на 100 000 населения [7].

В исследованиях последнего десятилетия по изучению распространенности этого заболевания в России были выявлены значительные колебания показателя заболеваемости в различных регионах. Это хорошо видно на примере анализа изменения данного показателя в ряде административных округов (АО) Москвы. Например, в CAO этот показатель равнялся 1,8, а в Зеленограде достигал уровня 6,4 случаев на 100 000 населения. В СВАО, СЗАО, ЮВАО показатель заболеваемости был равен общегородскому. В каждом из них он соответственно составлял 4,3; 4,6; 4,7. В 2001 г. показатель распространенности саркоидоза по Москве составил 11,5 на 100 000 населения. Таким образом, за период 1995-2001 гг. было отмечено увеличение распространенности саркоидоза на 100% (в 1995 г. - 5,8 на 100 000 населения). Подобная тенденция роста показателя распространенности заболевания наблюдается по всем округам (колебания темпа роста от 32 до 176%) города. За данный период времени до 81,2% всех больных саркоидозом были выявлены при обращении к врачам с различными жалобами, а 98,7% - после проведения флюорографии. За последние 3-4 года увеличилось число больных, у которых изменения, выявляемые при первичной диагностике заболевания, отмечались вне органов дыхания [20].

Неясная этиология, схожесть клинической картины с туберкулезом, а также тяжесть течения - все эти особенности создают определенные трудности для ранней диагностики данного заболевания и последующего мониторинга пациентов, страдающих им. В определенных клинических ситуациях возникает необходимость осуществления дифференциальной диагностики гранулематозных процессов с неопластическими заболеваниями и некоторыми системными поражениями человеческого организма [7, 17, 27]. Длительное время саркоидоз может быть бессимптомным и выявляться случайно, например при рентгенографии или флюорографии органов грудной клетки во время профилактического осмотра.

При этом заболевании эпителиоидноклеточные гранулемы формируются в любых внутренних органах. Они поражают лимфатические узлы, легкие, печень, селезенку, почки, слюнные железы, глаза, сердце, мышцы и кости. Их обнаруживают в кишечнике, центральной и периферической нервной системе, а также коже [39, 51, 54].

Клиническое значение понятия «глазной саркоидоз» в последние годы несколько расширилось. В качестве органа-мишени специалисты стали рассматривать не только сам глаз, но и другие ткани орбиты, включая зрительный нерв. В ряде случаев эти изменения могут возникать раньше основных проявлений заболевания, таких как поражения легких, костей, кожи и других органов. Кроме того, они часто являются предвестниками самого известного глазного поражения - увеита. Было отмечено, что у пациентов, у которых первоначально был диагностирован идиопатический увеит, в конечном итоге развивались системные признаки саркоидоза.

По некоторым данным, от 2,0% до 7,0% пациентов с системным саркоидозом имеют клинические признаки вовлечения в патологический процесс центральной нервной системы. В основном подобные изменения развиваются в гипофизарной и гипоталамической областях. Последние три десятилетия стали появляться сообщения о непосредственном вовлечении в саркоидозный процесс зрительного нерва. Клинически это проявляется невритом и отеком диска зрительного нерва, возникновением атрофии и развитием гранулемы зрительного нерва. Гранулематозный процесс может развиваться как в проекции внутричерепной его части, с захватом хиазмы, так и в области орбиты. Проследить топографию патологического процесса удалось при помощи результатов компьютерной и магниторезонансной томографии головного мозга и орбитальных тканей. Таким же образом были обнаружены и расшифрованы изменения экстраокулярных мышц, слезных желез, а также найдены специфические периорбитальные инфильтраты, которые соседствовали с измененными крыльями клиновидной кости [25; 33; 34; 147; 154; 175].

Другим способом диагностики изменений орбитальных тканей в настоящее время является сцинтиграфия с галлием-67. Этот способ признается условно специфичным для выявления саркоидозных поражений, например изменения слезных желез. Отмечая этот факт, следует заметить, что вовлечение слезной железы в патологический процесс часто происходит бессимптомно, хотя в ряде случаев может приводить к диплопии и кератоконъюнктивиту [4 - 6; 12 - 14; 70; 99].

Поражение этих анатомических элементов под воздействием гранулематозных изменений приводит к нарушению их морфологического строения и меняет пространственную картину взаимоотношения тканей и, как следствие этого, сопровождается искажением акустических характеристик орбитальных тканей. В настоящее время ультразвуковое исследование стало одним из самых доступных и информативных методов диагностики в различных областях клинической медицины. Оно является наиболее востребованной и эффективной методикой оценки изменений глаза и орбитальных тканей [1 - 4; 14; 18; 19; 28 - 30; 57; 60 - 65].

За десятилетия, прошедшие с момента первых клинических результатов использования стандартного метода УЗ - исследования для определения состояния орбитальных тканей, произошло значительное совершенствование способов акустического анализа. На базе цифровых технологий были созданы специальные программы оценки морфологического строения различных биологических структур. Комбинированные УЗ - режимы дают возможность пространственно изучить строение и топографию того или иного анатомического элемента относительно окружающих его тканей. Одновременно с исследованием структуры участка ткани у врача возникает возможность определения состояния его кровообращения и регистрации гемодинамических характеристик потоков крови артериальных и венозных сосудов [1-6; 28-31; 93, 94, 104].

В последнее десятилетие в России осуществлен ряд исследований по применению пространственного акустического цифрового анализа, в том числе и мультипланарной объемной реконструкции, для изучения изменений тканей, находящихся в орбите. Результаты исследований С.Э. Аветисова с соавт. [1; 2], С.И. Харлапа [62; 63], И.Ю. Насниковой с соавт. [37; 38], А.Ф. Габдрахмановой [18], Р.Ф. Гайнутдиновой [19], Е.А. Катьковой [28 - 30], А.Г. Маркосян [35], и других показали, что акустическое пространственное изображение может быть востребовано при диагностике изменений орбитальных структур [4 - 6; 104].

Предварительные исследования по оценке формы, объема, структуры и акустической плотности слезной железы, проведенные в ФГБУ «НИИГБ» РАМН и ФБГУ «Центральная клиническая больница УД Президента РФ», служат подтверждением этого положения. Однако детального изучения возможностей применения данных технологий для оценки состояния орбитальных тканей при саркоидозе до настоящего времени осуществлено не было.

Цель работы.

Оптимизация диагностики и мониторинга изменений структур глаза и тканей орбиты при саркоидозе на основе пространственного цифрового акустического исследования.

Задачи исследования.

1. На основании результатов ультразвукового цифрового сканирования выявить и обозначить акустические диагностические ориентиры морфологических изменений глаза и орбиты у пациентов с верифицированным диагнозом системного саркоидоза.

2. На основании полученных результатов разработать алгоритм пространственного комбинированного ультразвукового исследования глаза и орбиты у пациентов, страдающих саркоидозом и на его основе создать дифференциально-диагностические критерии обследования данных пациентов.

3. С помощью комбинированного цифрового ультразвукового исследования изучить состояние стекловидного тела, изменения оболочек глаза, зрительного нерва и слезной железы у пациентов с саркоидозом.

4. С помощью комбинированного цифрового ультразвукового исследования изучить состояние и особенности кровообращения в глазной артерии у пациентов с саркоидозом.

5. Сопоставить клинические симптомы поражения тканей орбиты с изменениями, выявляемыми при пространственном ультразвуковом исследовании и определить критерии поражения орбиты при саркоидозе.

6. На основании полученных данных сформулировать рекомендации по практическому применению комбинированного пространственного ультразвукового исследования для своевременного выявления изменений структур глаза и орбиты у пациентов с саркоидозом.

Научная новизна

Впервые, на основе результатов пространственного ультразвукового цифрового исследования, определены и проанализированы акустические диагностические характеристики изменений тканей глаза и орбиты у пациентов с верифицированным диагнозом системного саркоидоза.

Впервые в результате акустического цифрового исследования глаза и орбиты у 100% пациентов с системным саркоидозом были выявлены характерные изменения тканей орбиты, которые не были определены с помощью обычного клинического обследования.

Впервые осуществлено сопоставление клинических проявлений локальных изменений тканей орбиты при системном саркоидозе и результатов прижизненного акустического анализа изменений глазного яблока, зрительного нерва, слезной железы, а также состояние локального кровообращения в системе глазной артерии.

Предложено рассматривать выявленные изменения глазного яблока, слезной железы, зрительного нерва, глазной артерии как диагностические проявления характерные для глазного саркоидоза.

Практическая значимость

Разработаны диагностические критерии, оценивающие состояние и степень выраженности прижизненных изменений глазного яблока и орбиты, возникающих на фоне системного саркоидоза.

Полученные результаты пространственного ультразвукового анализа тканей глаза и орбиты в сочетании с клинической картиной, данными биопсии и лабораторных исследований могут быть рекомендованы офтальмологам и врачам других специальностей для использования в клинической практике при обследовании пациентов с системным саркоидозом.

Данные диагностические знаки - ориентиры позволяют выявлять признаки локального изменения тканей глаза и орбиты на более ранних стадиях системного процесса, еще до появления некоторых явных локальных клинических симптомов.

Выявленные изменения акустических характеристик глазного яблока, слезной железы, зрительного нерва, глазной артерии позволяют проследить локальные изменения в орбите в процессе болезни.

Результаты исследования могут быть использованы для осуществления дифференциальной диагностики саркоидоза при изолированном поражении орбиты и контроля осуществляемого лечения пациентов с системным саркоидозом.

Положения, выносимые на защиту

1. Предложен новый инструментально-диагностический подход к оценке клинического состояния тканей орбиты при саркоидозе, основанный на использовании современных цифровых ультразвуковых диагностических технологий, который заключается в последовательном анализе акустической картины глаза, зрительного нерва, слезной железы, экстраокулярных прямых мышц, а также оценке состояния сосудистой системы и других тканей, находящихся в орбите.

2. Комбинации последовательного использования ряда ультразвуковых режимов позволяет выявить специфические диагностические признаки и определить их акустические характеристики, что отражает изменения структуры тканей, возникающие в результате развития общего и локального патологического процесса. К ним относят: 1) специфическую деформацию изменения стекловидного тела; 2) изменения оболочек глазного яблока; 3) изменения ретробульбарного отдела зрительного нерва; 4) изменения структуры слезных желез; 5) возникновение гиперэхогенных «муфт» вокруг орбитальных сосудистых ветвей.

3. Определение этих изменений с помощью цифрового акустического исследования позволяет, в дополнение к имеющейся клинической картине и результатам других исследований, получить новую диагностическую информацию, определить вид и степень выраженности патологических изменений органа зрения и тканей орбиты при саркоидозе.

4. С помощью комбинированного пространственного цифрового ультразвукового исследования определены различные варианты патологических изменений структуры глазного яблока, слезной железы, экстраокулярных прямых мышц, зрительного нерва и тканей ретробульбарного пространства при саркоидозе. Определено их положение в орбите, форма и эхогенность.

5. Предложен протокол ультразвукового пространственного исследования глазного яблока, слезной железы и тканей орбиты, позволяющий унифицировать стандартное ультразвуковое исследование у пациентов с саркоидозом посредством выделения основных диагностических ориентиров, получаемых в комбинированных В- и ЗО-режимах.

Реализация результатов работы

Исследования осуществлены на базе ФГБУ «НИИГБ» РАМН. Результаты работы внедрены и использованы в клинических подразделениях института.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены:

• на XVII международном конгрессе «Белые ночи» (Санкт - Петербург, Россия, май - июнь 2011 г.);

• VI Всероссийском конгрессе эндокринологов (г. Москва, Россия, 27 - 31 мая 2012 г.);

• V Всероссийском семинаре - «круглом столе», с международным участием - «Макула 2012» (г. Ростов - на - Дону, Россия, май 2012г.);

• XVIII международном конгрессе «Белые ночи», (Санкт - Петербург, Россия, май - июнь 2012 г.); V Окружной научно - практической конференции «Высокие технологии офтальмологической помощи - северным регионам России» (г. Ханты -Мансийск, Россия, 20-21 сентября 2012 г.).

• II Всероссийском Конгрессе Ревматологов России (г. Ярославль, Россия, апрель 2011г.).

• VII Международном симпозиуме - International Sjogren's Research Symposium (г. Афины, Греция, сентябрь 2011 г.).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 150 страниц машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований), заключения, выводов и списка литературы. Библиографический указатель содержит 200 источников, из них 72 отечественных и 128 зарубежных. Диссертационная работа иллюстрирована 101 рисунком, 9 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. На основании результатов пространственного ультразвукового, цифрового исследования тканей глаза и полости орбиты 35 пациентов (70 орбит) с верифицированным диагнозом системного саркоидоза впервые проведена прижизненная комплексная акустическая диагностическая оценка состояния орбитальных структур. Признаки изменения акустического изображения глазного яблока были отмечены у 19 больных (54%), акустического изображения орбиты у всех 35 пациентов (100%).

2. Разработан алгоритм комбинированного ультразвукового исследования тканей глаза и орбиты, заключающийся в последовательном изучении плоскостного, акустического, горизонтального или косого среза, располагавшегося по глубине, по отношению к входу в орбиту, спереди назад, и осуществления в последующем объемного комбинированного пространственного макро- и микроанализа измененных участков орбитальных тканей.

3. В 100% случаев выявлены изменения слезных желез в виде нарушения и дезорганизации их акустической и морфологической структуры. Кроме того, отмечена деформация формы плоскостного и объемного изображения, а также значительное увеличение размеров. Пространственная денситометрическая плотность неизмененной слезной железы в В-режиме серой шкалы - с 58,5±4,95 по 96,5±3,77 УЕ; при псевдоотечной форме - с 46±4,02 по 124± 2,43, при комбинированной форме - с 39± 2,15 УЕ по 166±1,05 УЕ.

4. Выявлены нарушения кровообращения в системе глазной артерии, которые проявлялись изменениями состояния сосудистой стенки, а также нарушением направления хода сосудов и изменением их гемодинамических характеристик: снижением показателей максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока, повышение индекса резистентности во всех исследуемых сосудах (¿><0,05). Наиболее выраженные изменения отмечены в С А, ЗКЦА мед, ЗКЦА лат и в ЦАС. Снижение параметров кровотока в этих сосудах статистически значимо по сравнению с нормой: в СА диастолическая скорость снижена на 70,5%, в ЦАС - на 61%, в ЗКЦА мед - на 46%, в ЗКЦА лат - на 39%. Индекс резистентности был увеличен в СА на 87%, в ЦАС на 24%, в ЗКЦА мед - на 26%, в ЗКЦА лат - на 16%, а пульсаторный индекс - на 87%, 35%, 67%, 14% соответственно. Эти изменения могут свидетельствовать о вовлечении сосудистой стенки различных по калибру артериальных сосудов в патологический процесс.

5. В 8% случаев (3 орбиты) выявлены характерные изменения в проекции продольного, горизонтального акустического среза зрительного нерва, представленные расширением и деформацией ретробульбарного участка зрительного нерва, которое воспроизводилось в виде «пузыря» неправильной формы и проявлялось сужением цветовой карты ЦАС и ЦВС.

6. Впервые проведен прижизненный пространственный макроморфологический анализ специфических изменений, возникающих в стекловидном теле на фоне саркоидозного процесса (т. н. «нити жемчуга»).

7. Выявлено наличие мельчайших округлых, по типу зерен, гиперэхогенных включений в проекции плоской части цилиарного тела у диска зрительного нерва и в проекции УЗ - среза оболочек глаза в области заднего отрезка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработан, предложен и внедрен в практическую офтальмологию алгоритм пространственного комбинированного ультразвукового исследования глаза и орбиты у пациентов, страдающих саркоидозом, основанный на последовательном использовании различных ультразвуковых режимов ( В- и ЗО-режим серой шкалы, ЦДК и ЭК).

2. Полученные результаты пространственного ультразвукового анализа тканей глаза и орбиты в сочетании с клинической картиной, данными биопсии и лабораторных исследований могут быть рекомендованы офтальмологам и врачам других специальностей для использования в клинической практике при обследовании пациентов с системным саркоидозом.

3. Метод пространственной ультразвуковой визуализации стекловидного тела, изменения оболочек глаза, зрительного нерва и слезной железы может быть использован как способ первичной диагностики и динамического контроля за состоянием глазного яблока и орбиты при саркоидозе.

4. Созданный архив данных позволяет облегчить диффренциальный диагноз при заболеваниях, сопровождающихся изменениями функции и структуры глазного яблока и орбиты.