Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оценка состояния гемодинамики в системе мать-плацента-плод при физиологическом осложненном течении беременности и родов (клинико-ультразвуковое исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 6 '8.29—073.43 : 6<6.5

ПОЛУБЕНЦЕВ Дмитрий Юрьевич

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ В СИСТЕМЕ МАТЬ — ПЛАЦЕНТА — ПЛОД ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОМ И ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

(клинико-ультразвуковое исследование)

14.00.01 — Акушерство и гинекология

Автореферат

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в Московской медицинской академи> имени И. М. Сеченова.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор И. С. Сидорова ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор А. П. Кирющенков доктор медицинских наук, профессор М. В. Федорова

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Российский государственны* медицинский университет имени Н. И. Пирогова.

Защита состоится « . . . »......... 1992 г

на заседании Специализированного совета Д. 074.05.02 прк Московской медицинской академии им. И. М. Сеченове (г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан « . . . »...... . 1992 г

Ученый секретарь Спсцналмзмровшшего сооста, д. м. н.г профессор

А. М. Шулутке

■'т"ел" j Актуальность теми. Снижение перинатальной ¡смертности по-прежнему остается актуальной научно-практической проблемой в акушерстве.Достижение прогресса в этой области невозможно без развития точных и безопасных способов пренатальной диагностики. Информация о состоянии кровообращения в системе мать-плацента-плод представляется одной из наиболее важных,поскольку эта система является определяющей в нормальном развитии плода.Ультразвуковая доплерометрия позволяет получить объективную информацию о центральной и периферической гемодинамике и в настоящее время активно внедряется в акушерекуй практику.Многие проблемы,связанные с клиническим применением ультразвуковой доплерометрии,уже решены /А.н.стрижаков И др.,1991; P.W. Callen, 1988 ; D. Maulik , 1989 , В.АгаМп,1990 /.однако некоторые важные•аспекты остаются неизучен-ннми.Так.до сих пор нет единого мнения относительно информативности количественных показателей,обсуждается вопрос о сравнительной прогностической значимости параметров кровотока в различных сосудах матери и плода,о последовательности и закономерностях нарушения кровотока у погибающего плода,недостаточно изучена динамика кровотока при физиологически протекающих и осложненных рол ах. Решение этих вопросов,позволяющее точнее прогнозировать состояние плода и новорожденного,является неотложной клинической задачей.

Цель работы. Совершенствование диагностики ранних нарушений гемодинамики в системе мать-шгацента-шгод с помощью ультразвуковой доплерометрии у беременных и рожениц груши высокого риска для выбора оптимальной тактики ведения беременности и родов.

Задачи нее ледова ни. я.

1. Исследовать с помощью ультразвуковой доплерометрии параметры плодово-илацентаряого,плодового и маточно-плацектарного кровотока при физиологическом и осложненном течении доногонной

беременности.

2. Изучить последовательность и выявить закономерности нарушения гемодинамики у погибавшего плода.

3. Выявить особенности нарушения кровотока в артериях пуповины, аорте, внутренних сонных артериях,сердце плода я маточных артериях в зависимости от тяжести гестоза ОПТ.

4. Оценить прогностическую значимость доюгарометрическкх показателей гемодинамики в ожстеме мать-плацента-плод для определения состояния плода и особенностей течения раннего неонатадьного периода.

5. С помощью ультразвуковой доплерометрии изучить состояние гемодинамики плода и фето-плацентарвого кровотока при. физиологическом и осложненном течении родов; выявить особенности гемодина-ники в зависимости от сократительной деятельности матки и осенить влияние некоторых лекарственных средств на фето-плацвнтарный кровоток.

Научнаян о в к з в а. Впервые для изучения закономерностей изменения фето-плацентарного и плодового кровотока в условиях острого нарушения гсмвостаза физиологически развивающегося плода использована модель гибели плода при интраамниальном введении гипертонического раствора хлорида натрия /при прерывании беременности по медицинским показаниям в сроки 21 - 26 недель/.Прослежена последовательность, и установлены закономерности нарушения кровотока в артериях пуповины,аорте,внутренних сонных артериях и сердце погибающего плода,стадии формирования патологической допле-ровской кривой.Впервые зарегистрировано неописанное ранее изменение грансмитрального и транстрикуспидального потоков плода в условиях брадикаряии в ответ на острую гипоксию.Показана взаимосвязь изменений ритма сердца плода /от тахикардии до терминальной бради- . аритмии/ и дннзмнки доплероыетрических показателей.

Впервые в отечественной акушерской практике проведено изучение состояния гемодинамики плода и фето—плацентарного кровотока при физиологическом и осложненном течении родов; определены нормативные значения дошгерометрнческих показателей кровотока в активной фазе родов; с помощью ультразвуковой доплерометрии выявлены циклические изменения фето-плацентарного и аортального кровотока в зависимости от сократительной деятельности матки в активной фазе родов; показана возможность коррекции нарушений фето-плацентарного кровотока при использовании наркотических анальгетиков в спазмолитиков.

Практическая ценность. Использование в клинической практике полученных данных о закономерностях изменения гемодинамики в системе мать-плаце нта-плод при физиологическом и осложненном течении беременности и родов,характере гемодинами-ческих нарушений у погибающего плода,влиянии лекарственных средств на показателя фето-ялацентарного кровотока будет способствовать улучшению диагностики ранних нарушений состояния плода и.снижению перинатальной смертности вследствие выбора оптимальной тактики ведения беременности и родов.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования,касающиеся закономерностей изменения гемодинамики в различных сосудах матери и плода при физиологически протекающих доношенной беременности и родах,в условиях патологии, при критическом снижении кровотока внедрены в работу отделений Городского клинического родильного дома й 27.

П у б л и к а д и ж. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Апробация работы. Основные положения работа доложены на У1 конгрессе Европейской ассоциация акушеров а гинекологов, на Всесоюзной конференции колодах ученых "225 лет 1 ШИ",

на совместной научной конференции кафедры акушерства и гинекологии ФУВ ММА им. й.М.Сеченова и Городского родильного дома Jé 27.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах машинописи и состоит из введения,обзора литературы,трех глав собственных исследований,обсуждения полученных результатов,выводов и практических рекоменда-ций.Работа иллюстрирована 3S рисунками,32 таблицами.Библиография включает 28 источников отечественной литературы и 168 - иностран- . ной литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения поставленных задач обследовано 347 пациенток, среди которых было 122 беременные с осложненным течением доношенной беременности и 30 - с физиологическим /контрольная группа/,а также 120 рожениц в активной фазе родов с осложненным течением и 48 рожениц с физиологическим /контрольная группа/.Особенности гемодинамики у погибающего плода исследовали у 27 пациенток,поступивших для прерывания беременности по медицинским показаниям в сроке от 21 до 25 недель.

Нормативные значения доплерометрических показателей кровотока изучали в контрольной группе,состоящей из 30 соматически здоро вих пациенток с физиологически протекающей доношенной беременностью.Бозраст обследованных контрольной группы составил в среднем . 25,6 í 1,3 года; первобеременных было 9 /305?/, повторноберемешгах перэородящих - 7 /23,3%/,повторнородящих - 14 /46,7#/.У всех обследованных беременных контрольной группы роды протекали без осложнения и закончились.рождением 30 живых доношенных детей через естественные родовые пути.Оценка новорозданных по-шкале Апгар на первой минуте составила в среднем 8,1 ± о,12 баллов.Ранний неона-талькый период протекал без осложнений.

Основную.Группу беременных'с осложненным течением доношенное

беременности составили 122 пациентки в возрасте от 16 до 42 лет /средний возраст 28,1 — 0,4 лет/,среди которых первобеременных было 53 /43,55?/,повторнобеременных первородящих - 25 /20,5?/,повторнородящих - 44 /36%/. Течение настоящей беременности осложнилось токсикозом первой половина беременности у 16 /13,1??/ обследованных,угрожавшим выкидышем - у 13 /10,7?/,угрожающими преждевременными родами - у Э /7,4?/,артериальной пшертензией.не связанной с гестозом ОПТ - у 19 /15,6?/,хроническим пиелонефритом в фазе обострения - у 3 /2,5?/,в ремиссия - у 18 /14,8?/.Синдром задержки развития плода /ЗРП/ выявлен в 10 /8,2!?/ наблюдениях, хроническая гипоксия плода - в 8 /6,6?/,маловодна или многоводна -в 13 /9,8?/,миома матки - в 14 /11,5?/,анемия - в 8 /6,6$5/.Ожирением страдали 32 /25%/ беременных,варикозной болезнью вен нижних конечностей - 9 /7,4?/.

Геетоз ОПТ диагностирован у 58 /47,6!?/ обследованных,из которых у 38 /65,4!?/ он протекал в легкой форме.у 14 /24,2?/ - в сред-нетяжелой ж у 6 /10,4?/ - в тяжелой.Отеки наблюдались у 33 /56,8?/ беременных,протежнурия - у 30 /51,6?/, артериальная гипертензия -у 36 /51,9?/.Все беременные с гестозом ОПТ получали комплексную терапию,вкпгчангую седативные, гипотензивные, спазмолитические и улучшающие плацентарное и маточно—плацентарное кровообращение препараты; по показания» - внутривенно вводились белковые препараты, плазма,плазжзамещающяе,коллоидные ж кшсталлоадные растворы.

Беременность у пациенток основной группы закончилась родами

<

через естественные родовые пути в 89 /72,9?/ наблюдениях; операция кесарева сечения произведена у 33 /27,1?/ береиенннх.Теченне родов у 52 /42,6?/ обследованных осхо^гзлось аномалией сократительной деятельности матки,у 3 /2,5?/ - преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты,у 17 /13,9?/ - хровичяскс5 ззутряутроб-ной гипоксией плода,у 3 /2,5?/ - начавшейся асфиксией плода.

- б -

7 обследованных основное группы родилось 122 ребенка.Опенка новорожденных во шкале Ангар на первой минуте составила в среднем 7,9 — 0,24 баллов,масса тела новорожденных была достоверно ниже, чей в контрольной груше, осложненное течение раннего веонатального периода наблюдалось в 98 /80,3?/ случаях.

Исследование состояния гемодинамики в активной фазе первого периода родов с помощью ультразвуковой доплерометрии провели у 48 соматически здоровых рожениц с физиологическим течением беременности и родов /контрольная группа/ и у 120 рожениц - с осложненным течением /основная группа/.Средний возраст рожениц контрольной группы составил 26,3 * 0,3 лет,основной - 26,8 - 0,4 лет. В контрольной группе первобеременных было 13 /27,15?/, повторнобере-иенных первородящих - 14 /29,1%/,повторнородящих - 21 /43,8$/, в основной - соответственно 51 /42,55?/,28 /23,35?/,41 /34,25?/.Роды у всех обследованных контрольной группы начались своевременно,протекали без осложнение и закончились рождением живых доношенных детей через естественные родовые пути.Оценка новорожденных по шкале Апгар на первой минуте составила в среднем 8,13 - 0,09 баллов, ранний неонатальный период протекал без осложнений.

Настоящая беременность у рожениц основной грушш протекала с осложнениями,в том числе гестоз СНГ имел место у 43 /35,7?/ обследованных, артериальная гипертензия,не связанная с гестозом ОПГ-У 21 /17,5%/,синдром 3HI - у 8 /6,65?/.наловодие ели многоводие -у 29 /25,65?/,миома матки - у 8 /6,6!?/ и другие.

Течение роков у рожениц основной грушш осложнилось аномалией, сократительной деятельности матки-у 46 /38,25?/ обследованных, несвоевременным излитием околоплодных вод - у 42. /34,^/.хронической внутриутробной гипоксией плода - у 13 /10,85?/, начашейся асфиксией плода - у 3 /2,5?/; роды протекали на фоне гестоза ®Г у 43 /35,7£/ пайивнток.Т.104 /85,75?/ рожениц роды закончились через

естественные родовые пути,операция кесарева сечения произведена у 16 /13,3^/.Родилось 120 детей,оценка новорожденных по шкала Апгар на первой минуте составила в среднем 8,03 - 0,09 баллов.Масса тела новорожденных была достоверно ниже,чем в контрольной группе. Ранний неонатальный период протекал с осложнениями у 96 /79%/ новорожденных,! новорожденный умер на вторые сутки вследствие нарушения мозгового кровообращения гипоксического генеза.

Для оценки состояния беременных,рожениц,плода и новорожденного использовали общие клинические методы исследования,кардиотокогра-фию и комплексное ультразвуковое обследование,которое выполняли с помощью диагностической системы " sal " -БОА фирмы ТовМЪа .в реальном масштабе времени по стандартной методике /А.Н.Сгрижаков в др.,1990;Р.w.Callea,1988/ проводили фотометрию,плацентографию,оценивали количество околоплодных вод.

ультразвуковую доплерометрив осуществляли в импульсном режиме,частота датчика - 2,4 МГц.Исследовали кровоток в артериях пуповины, грудной аорте плода,внутренних сонных артериях,регистрировали трансмитральный и транстрикуспидальный потоки.0 получении максимального частотного сдвига судили по изображению спектров скоростей кровотока.

Оценку полученных дотиерограмм проводили используя качественные показатели - систолодиастолическов соотношение С/Д / отношение максимальной систолической скорости кровотока - С к конечной диас-толической — Д/ и А/Е соотношение,где Е - максимальная скорость наполнения желудочка во время ранней диастолы, А - максимальная скорость наполнения желудочка во время систолы предсердия.Кроме того,для оценки аортального кровотока использовали количественные показатели: среднюю линейную скорость,объемную скорость кровотока и удельный кровоток.

Статистическая обработка полученных данных проводилась по

правилам вариационной статистики с вычислением вероятности случайности р по Стыденту.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСТОЕНИЕ крушения гемодинамики т погибающего плода Гибель плода в условиях интраамниального введения гипертонического раствора хлорида натрия при прерывании беременности по медицинским показаниям в сроке от 21 до 25 недель представляет собой модель,пригодную для изучения закономерностей нарушения кровотока в различных сосудах плода.

Показаниями для прерывания беременности у 27 обследованных служили: реактивная депрессия - у 16 /59,3?/,физиологическая незрелость - у 6 /22,2£/,патология зрительного нерва - у 5 /18,55?/.

Исходные значения параметров кровотока регистрировали с помощью ультразвуковой доплерометрии и доплерэхокардиографии за час до амниоцентвза.Дяя прерывания беременности в асептических условиях через передний свод влагалища производили амниопентез с эвакуацией от 210 до 260 мл амниотической жидкости.Интраамниально вводили 190 - 235 мл стерильного 205? раствора хлорида натрия.Последую-щую доплерометрии осуществляли через 5-10 мин после интраамниального введения гипертонического раствора и производили затем

» -

каждые 15 мин вплоть до гибели плода.

Поскольку систолодиастолическое соотношение,определенное в сосудах плода гестадионного возраста от 21 до 26 недель,в норме колеблется в широких пределах,то для упрощения анализа полученных данных о тяжести нарушения кровотока в исследуемых сосудах судили по отепени уменьшения конечного диастолического компонента скорости на доплерограмме по отношению к его исходному уровню.Снижение конечного диастолического компонента скорости менее чем на треть оценивали как умеренное,на одну треть и более - как значительное, отсутствие конечного диастолического компонента - как критическое

нарушение кровотока.Динамика ухудшения показателей кровотока у плода,погибающего в условиях интраамниального введения гипертонического раствора хлорида натрия,представлена на рис. 1.

Рис. 1. Показатели гемодинамики у погибающего плода в зависимости от времени,прошедшего после амнионентоза и интраамниального введения гипертонического раствора хлорида натрия.

100? - исходный уровень диастолического кровотока в сосуде, а -кровоток в артериях пуповины; б - кровоток в грудной аорте плода; в - кровоток во внутренних сонных артериях плода.

Весь процесс нарушения центральной и периферической гемодинамики у погибающего плода можно условно разделить на три периода: период развития тахикардии,период урежения ритма /брадикардид/ и терминальный.

Первый период начинался через 20 - 40 мин после введения хлорида натрия - развивалась тахикардия до 180 ударов в 1 иин.Это сопровождалось нарушением фато-плацентарного кровотока - наиболее ранние изменения появлялись в артериях пуповины,где ушкьшался по сравнению с исходным конечный диастолжческнй компонент скорости в

патологически возрастало С/Д соотношение.На 40 - 60 мин тахикардия достигала 200 ударов в 1 мин я начиналось аналогичное снижение кровотока в аорта плода.К концу первого - началу второго часа ухудшение кровотока в артериях пуповины достигало критического уровня -переставал регистрироваться диастолический кровоток,сначала в единичных циклах,а затем - во всех /рис. 2/.Катастрофическое снижение кровотока в артериях пуповины сопровождалось урежением ЧСС и свидетельствовало о начале второго периода.

Во втором периоде развивалась браднкардкя до 90 - 30 ударов в 1 мин и продолжалось ухудшение кровотока в аорте - переставал регистрироваться диастолический кровоток.Развивалась централизация кровообрадения.Во внутренних сонных артериях плода за счет компенсаторного снижения периферического сопротивления возрастал диастолический кровоток,С/Д соотношение уменьшалось со сравнению с исходным в среднем на 52 - 0,11^.Однако к концу второго часа компенсаторные механизмы исчерпывались, наблюдалось снижение и критическое падение кровотока во внутренних сонных артериях..

В терминальном периоде развивалась брадиаритмия.доплеровские комплексы в сосудах имела различную амплитуду,диастолический кровоток отсутствовал.Через 3-4 часа кровообращение прекращалось и плод погибал.

Особого внимания заслуживает динамика внутрясердечного кровотока у погибающего плода,В норме доплерограмма атриовентршсулярного потока плода представлена М-образной кривой, на которой первый пик Е меньше второго пика к /рис. 3,а/.Такая форма нормального атриове нтрикулярного потока у плода связана с физиологической незрелостью миокардиоцвтов.что обуславливает пониженную растяжимость миокарда в диастоле.Подобный тип атриовентрикулярных потоков имеется у взрослых с нарушением диастолической функции миокарда.Варианты изменения Е и ¿-'потоков при нарушении диастолической функции сердца изучены кардиологами — увеличение пика Е наблюдается при

АРТЕРИИ ПУПОВИНЫ АОРТА ШСДА

А/ НОРМАЛЬНЫЙ КРОВОТОК

Б/ СНИЖЕНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОГО КОМПОНЕНТА

В/ ОТСУТСТВИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОГО КОШЮНЕНГА

Рис. 2. ДСШЕРОГРАШЫ КРОВОТОКА В АРТЕРИЯХ ПУПОВИНЫ И АОРТЕ ПОГФАПЦЕГО ШИЩ.

повышении давления в предсердиях при тахикардии или недостаточности атриовентрикулярных клапанов / с.p.Appleton et al.,1988; E.Bra-

imwald, 1988 /. ■

Нарушения гемодинамики у погибающего плода начинались с тахикардии, при этом наблюдалось нарастание первого пика Б и амплитуды двух пиков становились равными,что связано с повышением давления в предсердии при тахикардии /рис. 3,6/.Однако при дальнейшем наблюдении зарегистрировано неописанное ранее явление - несмотря на брадикардию продолжалось нарастание первого пика Е /рис. 3,в/.В терминальном периоде пики выравнивались,амплитуда их уменьшалась /рис. Згг/ и сердечная деятельность плода прекращалась.

Зарегистрированное увеличение пика Е в условиях брадикардии вместо ожидаемого /G.Bisio et al. ,1988jK.I.Reed,1989 / снижения -из-за ухудшения диастолической функции миокарда в условиях нарастающая гипоксии,объясняется,по-видимому,существующим у плода компенсаторным механизмом, включающимся при тяжелой гипоксии - до 50? венозного возврата из верхней полой вены шунтируется из правого предсердия в левое через овальное отверстие / A.M.Rudolph,1967Л что сопровождается повышением давления в предсердиях.По-видимому, этот механизм перераспределения сердечного кровотока,направленный на поддержание адекватного кровоснабжения головного мозга,и лежит в основе описанного явления.

Таким образом,последовательность нарушения кровотока у погибающего в условиях интраамниальнаго введения гипертонического раствора хлорида натрия плода можно представить следующим образом: в ответ на гиповолемию развивается тахикардия,повышается периферическое сосудистое сопротивление. Наиболее ранние изменения кровотока' регистрируются в артериях пуповины,затем снижается кровоток в ' аорте,перестраивается внутрисердачная гемодинамика и увеличивается мозговой кройоток.При,тяжелой гипоксии компенсаторные механизмы

А/ ИСХОДНЫЙ ПОТОК. Е < А

авЗ^жаакаВе

Б/ ВЫРАВНИВАНИЕ ПИКОВ. Е = А /НАЧАЛО ЦЕНТРАЛИЗАЦИИ КРОВОТОКА/

В/ ДАЛЬНЕЙШЕЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ПИКА "Е" . Г/ СНИЖЕНИЕ АМПЛИТУДЫ ПОТОКА /МАКС. ЦЕНТРАЛИЗАЦИЯ КРОВОТОКА/ . /ИСТОЩЕНИЕ КОМПЕНС. РЕАКЦИЙ/'

со I

Рис. 3. ДИНАМИКА ТРАНСШТРАЛЬНОГО ПОТОКА У ПОГИБАЮЩЕГО ПЛОДА.

исчерпываются,сердечный выброс падает,развивается брадиаритмия и и смерть штода.Исследование показало,что изменения кровотока в артериях пуповины мохно использовать для диагностики острых нарушений гемодинамики плода,появление аналогичных изменений на доплеро-граммах кровотока в аорте и внутренних сонных артерия^ плода свидетельствует ухе о глубоких патологических сдвигах и тяжелой гипоксии.Параметры внутрисердечного кровотока имеют меньшее значение в оценке тяжести гипоксии,но помогают судить о выраженности компенсаторных реакций.

Выявленные закономерности были использованы для оценки состояния плодового и фето-плацентарного кровотока при доношенной беременности.

Дздгетотетитаская татактевистш, гемодинамики в

мать-платонта-плол ггои Физиологически протекающей и осложненной доношенной беременности

Нормативные значения показателей кровотока в артериях пуповины, аорте, внутренних сонных артериях,А/В соотношение атриовентрику-лярных потоков,измеренные в контрольной группе /табл. 1/,не отличались от описанных в литературе,что свидетельствует о стабильности этих показателен при доношенной беременности и пригодности для практического использования.У пациенток с осложненным течением доношенной беременности основной группы средние значения показателей кровотока в артериях пуповины,аорте плода и маточных артериях были достоверно ваше,чем в контрольной группе,что указывало на нарушение кровотока в этих сосудах.

При беременности высокого риска в .основной группе обследованных патологические значения показателей кровотока в тех или иных сосудах выявлены у 752 пациенток,у остальных 25% кровоток был нор-мальным.При анализе характера и тяжести осложнений у беременных основной группы, не имениях признаков нарушения гемодинамики в системе мать-плаце нта^-влод, оказалось, что нозологическая принадлеж-

ность патологии беременности или сопутствующего заболевания не имеет решающего значения,а состояние кровотока определяется степенью выраженности этих осложнений.Кровоток на был нарушен только при условии минимальной выраженности осложнений беременности.

Таблица 1

Результаты доплерометрли в системе мать-плацента-плод при доношенной беременности в контрольной и основной грушах / М ± о /

Индекс Объект исследования Контрольная гру™а Основная группа

с/к Артерии пуповины 1,79 г 0,03 2,45 ± 0,05х

с/д Аорта плода 4,60 ~ 0,11 5,87 ± 0,09х

с/к Внутренние сонные артерии 3,33 ±0,04 3,30 ± 0,06

с/к Маточные артерии 1,62 ± 0,03 1,93 - 0,03х

А/Е Митральный клапан 1,20 ± 0,04 1,31 ± 0,04

А/Е Тринусшдальный клапан 1,0 ± 0,05 1,10 ± 0,05

Примечание. х Достоверность различий, р 0,001.

Изучена зависимость степени нарушения гемодинамики от тяжести гестоза ОПГ.При легком течении обнаруживались изменения кровотока в артериях пуповины,аорте и маточных артериях,при среднетяжелом я тяжелом течении присоединялись нарушения кровотока во внутренних сонных артериях и сердца плода,что свидетельствовало о глубоких изменениях гемодинамики с развитием.централизации кровообращения.

Полученные данные показывают,что исход беременности и течение раннего неонатального периода определяется не столько нозологической принадлежностью осложнения беременности,сколько степенью нарушения гемодинамики.При патологических показателях фето-олацентарно-го и/или маточно-плацеятарного кровотока в основной группе осложненное течение раннего неонатального периода встречалось в 3 раза

чаще,чем при неизмененном кровотоке.72,5/6 новорождеиных,пренаталь-имевших признаки нарушения кровотока,находились в состоянии средней тяжести и тяжелом; тяжелые неврологические осложнения встреча' лись только у новорожденных этой группы.Таким образом,доплеромет-рические показатели имеют высокую прогностическую значимость в определении осложненного течения раннего неонатального периода /чувствительность метода - 90,85?, специфичность - 91,755/, Состояние иенттгаяьной и перифегаческрй гемодинамики щд нормальном,,и оолоднвнном течении додод Состояние гемодинамики в активной фазе родов при доношенной беременности изучали с помощью ультразвуковой доплерометрии у 48 соматически здоровых рожениц с нормальным /контрольная группа/ и 120 - с осложненным /основная группа/ течением родов.Исходный кровоток регистрировали в середине промежутка между схватками.£ контрольной группе С/Л соотношение в артериях пуповины составило в среднем 1,82 — 0,03,в аорте плода - 4,8 - 0,29,во внутренних сонных артериях - 3,2 ± 0,3,А/В соотношение для митрального клапана -1,1 - 0,02,для трикусшщального клапана - 1,0 ^ 0,04.Полученные показатели сопоставимы с аналогичными в контрольной группе при физиологически протекающей беременности.При обследовании рожениц основной группы выявлены признаки снижения исходного кровотока в артериях пуповины и аорте плода,где С/Д соотношение составило 2,43 ± 0,04 и 5,92 * 0,08 соответственно.Количественные показатели исходного кровотока в аорте плода - средняя линейная скорость,объемная скорость и удельный кровоток,не отличались у обследованных двух групп и оказались малоинформативяыми для оценки состояния плода.

Проведенное изучение кровотока в артериях пуповины и аорте плода в активной фазе родов позволило выявить циклические изменения кровотока в зависимости от сократительной деятельности матки

-1? 1.

/табл. 2/.На высота схватки диастолический кровоток увеличивается, а через 5-15 сек после окончания схватки регистрируется преходящее снижение кровотока с постепенным возвращением к исходному уровню.Циклические изменения кровотока у рожениц контрольной группы находились в физиологических пределах,тогда как у пациенток с осложненным течением родов превышали нормативные показатели.Обнаруженная цикличность кровотока объясняется изменением соотношения объемов материнской крови /в межворсинчатом пространстве/ и плодовой /в терминальных ворсинах/ в зависимости от сократительной деятельности матки.

Таблица 2

Показатели кровотока в артериях пуповины и аорте плода в различные "фазы сократительной деятельности матки в первом периоде родов у рожениц контрольной и основной групп / М - ш /

Показатели кровотока / С/Д соотношение/ Контрольная группа Основная группа

Артерии пуповины: до начала схватки /исходный/ 1,82 ± 0,03 2,43 ± 0,04х

на высоте схватки 1,75 * О.О!" 2,34 - О.О!*'11

спустя 5 — 15 с после схватки 1,97 ± 0,05" 2,65 ± О.О?*'**

&орта тшода: до начала схватки /исходный/ 4,80 - 0,29 5,92 - 0,08х

на высоте схватки 3,50 ± 0,08п 4,80 ± а.ап*'**

спустя 5 - 15 с после схватки 4,10 ± 0,04х1 7,18 * 0,1х,хх

Примечание. х Достоверность различий показателей от полученных в контрольной группе. ** Достоверность различий показателей внутри группы.

Было также исследовано состояние фето-плацентарного кровотока в группах с физиологическим и осложненным течением родов до я после внутривенного введения комплекса,состоящего из наркотического

анальгетика,спазмолитика и/иля седативных препаратов,назначаемого с целью обезболивания родов,предоставления медикаментозного ска-отдыха и нормализации состояния шейки матки.£ обеих группах получено достоверное снижение величины систолодиастолического соотношения в ответ на применение вышеуказанных средств,что свидетельствует об улучшении фето-плацентарного кровотока.Таким образом,с помощью ультразвуковой доплерометрии можно не только судить о состоянии плода,но в оценить эффективность лечения.

В общей группе обследованных с помощью доплерометрии /320 пациенток, 76% которых имели осложненное течение беременности и/или родов/ оценили уровень перинатальной смертности,сопоставив его с аналогичным за тот же период времени в родильном доме Л 27.Оказалось, что перинатальная смертность в общей группе обследованных была в два раза ниже,чем в целом по родильному дому /соответственно 3,3%, я 6,2%», р <¿0,05/,однако частота операции кесарева сечения - в два раза выше /соответственно 155С и Ъ,А%, р<£0,05/.Полученные результаты совпадают с представленными в литературе и показывают, что использование ультразвуковой доплерометрии для оценки состояния плода способствует снижению перинатальной смертности за счет расширения показаний к операции кесарева сечения.

ВЫВОДЫ

1« Использование ультразвуковой доплерометрии для оценки состояния гемодинамики в системе мать-плацента-шюд позволяет выявить ранние нарушения кровотока и способствует снижению перинатальной смертности в два раза за счет выбора оптимальной тактики ведения беременности я родов,При физиологическом течении беременности показатели кровотока в артериях пуповины,аорте,внутренних сонных артериях,сердце плода я маточных артериях находятся в пределах нормальных значений,тогда как у 7Ъ% беременных груши высокого риска наблюдаются признаки снижения кровотока.

2. Изменения гемодинамики погибающего плода начинаются со снижения кровотока в артериях пуповины,затем нарушается кровоток в аорте с последующей централизацией кровообращения /уменьшается периферическое сопротивление во внутренних сонных артериях,перестраивается внутрисердечная гемодинамика/.В терминальном периоде на фоне отсутствия диастолического кровотока во всех исследуемых сосудах наступает остановка кровообращения.Изменения доплерограммы при уменьшении и прекращении кровотока в сосудах имеют сходный характер: регистрируется постепенное снижение конечной диастоли-ческой скорости,затем ее исчезновение сначала в единичных,а впоследствии - во всех регистрируемых циклах.Появление ретроградного кровотока в артериях пуповины и аорте не является обязательным этапом в процессе нарушения гемодинамики погибающего плода.

3. Степень нарушения фето-плацентарного,плодового и маточно-плацентарного кровотока при гестозе ОПТ зависит от его тяаестя. При легком течении у 13? беременных показатели кровотока не изменялись,у остальных выявлено умеренное снижение кровотока в артериях пуповины,аорте плода и маточных артериях; при среднетяжелом и тяжелом течении присоединялись нарушения кровотока во внутренних сонных артериях и сердце плода.

4. Состояние новорожденного определяется не столько нозологической формой осложнений беременности и родов,сколько степенью нарушения гемодинамики.При нарушении гемодинамики в системе мать-плацента-плод осложненное течение раннего неонатального периода наблюдалось в три раза чаще,чем при неизмененном кровотоке.

5. Качественные доплерометрические показатели достоверно отражают изменения гемодинамики в системе мать-плацента-слод,а количественные показатели не являются столь информативными в диагностике нарушений гемодинамики плода,

6. Доплерометрические показатели фето-плацентарного и

плодового кровотока, намеренные в середине промежутка между схватками при неосложненннх родах,аналогичны данным,полученным при не-осложненной беременности.В зависимости от сократительной деятельности матки наблюдаются циклические изменения кровотока в артериях пуповины и аорте плода: на высоте схватки диастолический кровоток увеличивается,через 5-15 сек после окончания схватки регистрируется преходящее нарушение кровотока с постепенным возвращением его к исходному уровню.При осложненном течении родов наблюдается снижение диастолического кровотока а артериях пуповины и аорте плода.Применение наркотических анальгетиков и спазмолитиков приводит к улучшению доплерометрических показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование ультразвуковой доплерометрии для оценки состояния плода наиболее показано у беременных и рожениц группы высокого риска.Прежде всего следует учитывать состояние кровотока в артериях пуповины .йэме не ния кровотока в грудной аорте плода являются вторичными и появляются позже.Нарушение кровотока одновременно в артериях пуповины,аорте,внутренних сонных артериях,сердце плода и маточных артериях свидетельствует о тяжелой гипоксии плода.

2. Для практической работы следует пользоваться качественными, а не количественными доплерометрическими показателями кровотока. Применение систояодиастолического соотношения позволяет диагностировать как острые,так и хронические нарушения гемодинамики.

3. Появление признаков выраженного нарушения кровотока - снижение диастолической скорости в нескольких сосудах и/или отсутствие ее в артериях пуповины в аорте,требует проведения экстренных медикаментозных мероприятий и коррекции тактики ведения беременности в родов с расширением показаний к операции хесарева сечения,что способствует снижению перинатальной смертности.

4. Применение доплерометрии в активной фазе родов позволяет

диагностировать ранние нарушения фето-плацентарного кровотока.Измерять исходные показатели гемодинамики необходимо в промежутке между схватками.Ультразвуковую доплерометрюо целесообразно использовать для опенки эффективности проводимого лечения.

5. При нарушении гемодинамики в системе мать-плацента-плод следует предполагать высокую вероятность осложненного течения раннего неанатального периода с развитием у новорожденного неврологических наиулганиЯ.Такиэ новорожденные нуждаются в тщательном наблюдении, поскольку нарушения мозгового кровообращения у некоторых из них развиваются через 2-3 суток посла рождения на фоне кажущегося клинического благополучия.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка состояния 'Гето-плацентарного кровотока с помощью дошш-рометрии во время прерывания беременности в поздние сроки // Ультразвуковая диагностика в перинатологии: Тезисы докладов.- М., 1989.- С.134 /в соавт./.

2. Оценка фето-плацентарного кровотока с помощью ультразвуковой доплеродатрга в ролах // Советская медицина.- 1990.- .'« 10,- С.101-103 /в соавт./.

3. Оценка фето-ялацзнтарного и маточно-плацентарного кровотока при синдроме залерсти развития плода // Ультразвуковая диагностика в перинатологии: Тезисы докладов.- М., 1990,- С.18 /в соавт./.

4. Сравнительный анализ качественных и количественных показателей фето-плацентарного кровотока,получоннюс с помощью ультразвуковой яоплерометрии // Всесоюзная научная конференция молодых ученых з студентов. 225 лет 1 ЮТ: Тезисы докладов.- М., 1990.- С.81-82 /в соавт./.

5. Особенности фето-плацентарного кровотока-в родах // Акушерство и гинекология.- 1991.- * 8,- С. 51-52 /в соавт./.