Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Оценка скрининговых методов диагностики и факторов риска ИППП у подростков

На правах рукописи

МАХИНЕНКО Ирина Олеговна

ОЦЕНКА СКРИНИНГОВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ФАКТОРОВ РИСКА ИППП У ПОДРОСТКОВ

14 00 11 - кожные и венерические болезни 03 00 07 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03164302

Санкт-Петербург 2008

003164982

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинским университет им акад И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

докгор медицинских наук профессор Соколовский Евгений Владиславович доктор медицинских наук профессор Савичева Алевтина Михайловна

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук профессор Данилов Сергей Иванович доктор медицинских наук профессор Бадиков Владимир Дмитриевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215 002 01 при Военно-медицинской академии им С М Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Защита состоится

2008 года в

Я?

часов на заседании

Автореферат разослан «

» февраля 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По данным ВОЗ, инфекции, передаваемые половым путем (И! 11111), являются наиболее распространенными в мире (ОегЬаБе АС е1 а1, 1998) и имеют серьезные медицинские и психологические последствия для миллионов мужчин, женщин и детей Воздействие этих заболеваний усиливается тем, что они могут способствовать распространению ВИЧ, что является значимым в сложившейся эпидемиологической ситуации по данной инфекции Общая эпидемиологическая ситуация по ИППП в Санкт-Петербурге продолжает оставаться напряженной В 2006 году общая заболеваемость по ИППП составила 1541 на 100 тыс населения (Смирнова Т С. и соавт, 2007)

Сегодня исследования, направленные на изучение факторов, способствующих распространению ИППП, имеют особую научную и практическую ценность Без них повышение эффективности лечебно-диагностической работы и создание адекватной системы медико-социальной профилактики таких заболеваний невозможно. Дифференцированное представление о факторах риска ИППП предполагает выявление региональных особенностей, так как условия жизни, культурные традиции, экономическая и социальная инфраструктура различных регионов существенно отличаются друг от друга Динамично изменяющиеся демографические показатели, социальные и экономические условия, а также культурные традиции определяют поведение людей, в частности, сексуальное, и влияют на распространение ИППП Таким образом, проведение скрининговых исследований на предмет обнаружения возбудителей ИППП в популяции, выделенной на основании факторов риска независимо от жалоб, является самым информативным и адекватным с точки зрения эпидемиологии Исследования дают материалы для разработки программ профилактики ИППП В тех странах, где были приняты программы интенсивного контроля за инфекциями, наблюдалось значительное снижение частоты заболеваний (ЭеИоге IV/ а а1, 1992, веп? М й а1, 1994)

Проведенные исследования свидетельствуют о весьма низком уровне знаний населения об ИППП/ВИЧ (Букин Ю К и соавт , 2005, Галлямова Ю А , 2005, Гомберг М А и соавт, 2003), что указывает на необходимость совершенствования системы первичной профилактики этих заболеваний

Одним из успешных способов сокращения заболеваемости ИППП является качественная и своевременная диагностика, которая служит основанием для начала этиотропной терапии, а также для информирования пациентов об особенностях их распространения и последствиях для здоровья Разработка и внедрение в последние годы технологий амплификации нуклеиновых кислот, в частности, полимеразной цепной реакции (ПЦР), значительно увеличили возможности лабораторной диагностики К основным достоинствам метода относят высокую чувствительность, специфичность, возможность одновременной диагностики разных возбудителей (Гущин А Е, 2003) К сожалению, высокая стоимость зарубежных коммерческих тест-систем ограничивает их использование в России, а диагностическая ценность

отечественных аналогов и возможность их применения в скрининге в настоящее время изучены недостаточно

Цель работы. Оценить факторы риска развития ИППП при скрининговом микробиологическом обследовании посетителей молодежных консультаций Санкт-Петербурга

Задачи исследования. 1, Изучить распространенность хламидиоза, гонореи, трихомониаза и инфекции, вызванной М gemtahum, среди подростков, обратившихся в молодежные консультации Санкт-Петербурга

2 Оценить значение прямой микроскопии, проводимой врачом-клиницистом во время приема пациента (Bed side), в диагностике инфекционно-восиалительных заболеваний урогенитального тракта

3 Оценить чувствительность и специфичность отечественных молекулярно-биологических тест-систем для диагностики гонореи и трихомониаза путем сравнения с данными прямой микроскопии и культурального исследования

4 Выявить и проанализировать поведенческие факторы риска у пациентов с ИППП (хламидиоз, гонорея, трихомониаз и инфекция, вызванная Мусор1аыпа genitalium)

5 Провести оценку сексуального поведения в группах курящих, употребляющих алкоголь и нарко гики подростков

6 Оценить уровень знаний о путях передачи, средствах защиты и профилактики ИППП (в том числе ВИЧ-инфекции) среди подростков Научная новизна. Впервые в Санкт-Петербурге проведено

эпидемиологическое исследование среди посетителей молодежных консультаций Определена распространенность хламидиоза, гонореи, трихомониаза и инфекции, вызванной М gemtahum Среди обследованного контингента выявлены факторы риска развития ИППП и определены группы подростков, требующих особо пристального внимания при обращении Изучены особенности сексуального поведения в группах курящих, употребляющих алкоголь и наркогики подростков, установлена их склонность к рискованному сексуальному поведению Произведена оценка знаний о путях передачи, средствах защиты и профилактики ИППП (в том числе ВИЧ-инфекции), выявлена недостаточная осведомленность подростков по этим вопросам, особенно среди инфицированных лиц

Впервые при массовом обследовании проведено сравнение результатов, полученных с применением молекулярно-биологических методов, используемых в настоящее время в Санкт-Петербурге, с результатами стандартных методик для диагностики гонореи и трихомониаза Определены показатели чувствительности и специфичности метода ПЦР, позволяющие рекомендовать его применение в рутинном скрининге на эти инфекции Определено место прямой микроскопии в диагностике инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта Установлено, что прямая микроскопия во время приема пациента (Bed side) является чувствительным и специфичным методом и не уступает по своим основным

параметрам прямой микроскопии в условиях микробиологической лаборатории, обоснована целесообразность использования этой методики в молодежных консультациях

Практическая значимость работы. Доказана широкая распространенность ИППП среди посетителей молодежных консультаций и необходимость обследования на С trachomatis, N gonorrhoeae, Т vaginalis и М gemtalium всех подростков, обращающихся в эти учреждения

Доказана эффективность метода прямой микроскопии (Beel side) и возможность его применения как скринингового врачами молодежных консультаций для быстрой и качественной диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракга и назначения своевременного лечения

Научно обоснована необходимость внедрения в рутинную практику диагностики гонореи и трихомониаза метода ПЦР, определена высокая чувствительность и специфичность тест-систем отечественного производства и возможность их использования в скрининге

Изучены и установлены факторы риска развития ИППП, выделены группы подростков, в которых вероятность заболевания наиболее высока Выявлен недостаточный общий уровень знаний подростков о путях передачи, способах защиты и профилактики ИППП/ВИЧ, определены темы, требующие дополнительной разъяснительной работы Таким образом, в исследовании собран материал для дальнейшего совершенствования лечебно-профилактической работы с молодежью

Личное участие автора в получении результатов. Автором лично организовано анкетирование пациентов, скоординирована работа врачей-клиницистов и лаборатории, проведено формирование базы данных и различные виды ее статистического анализа

Основные положения, выносимые на защиту. 1 В подростковой субпопуляции Санкт-Петербурга имеется высокая распространенность инфекций, передаваемых половым путем, поэтому при обращении в молодежные клиники все подростки, живущие половой жизнью, независимо от наличия жалоб, должны подвергаться скрининговому обследованию на ИППП, в первую очередь на хламидийную инфекцию 2. Прямая микроскопия, проводимая врачом-клиницистом во время приема пациента (Bed side), является чувствительным и специфичным методом диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний нижнего отдела урогенитального тракта у женщин и может быть рекомендована к применению врачами, ведущими амбулаторный прием в молодежных консультациях

3 Факторами риска развития ИППП среди посетителей молодежных консультаций являются возраст до 16 лет включительно, отсутствие занятости, семейное положение и указание на употребление наркотиков половым партнером Курение, употребление наркотиков и алкоголя тесно связаны с рискованным сексуальным Поведением в подростковой

субпопуляции Уровень знаний о путях передачи, способах защиты и профилактики ИПППУВИЧ среди подростков Санкт-Петербурга является недостаточньм Эти факты должны быть учтены при планировании и проведении мероприятий по профилактике ИППП

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Настоящая работа была выполнена в рамках Российско-Шведского проекта с целью оптимизации диагностики и лечения ИППП в Санкт-Петербурге (руководитель проекта проф Manus Domeika, Уппсальский университет, г Уппсала, Швеция) Основные положения, разработанные в процессе исследования методов диагностики, факторов риска инфекционных заболеваний урогенитального тракта, внедрены в научно-исследовательскую и практическую работу клиники дерматовенерологии ГОУ ВПО СПбГМУ им И П Павлова Росздрава, ГУ НИИАГ им ДО Отта РАМН, молодежных консультаций Санкт-Петербурга

Апробация и публикация материалов исследования. Результаты работы доложены и обсуждены на Международном Северо-Балтийском конгрессе по инфекционным заболеваниям (г Паланга, 2004), 5-м съезде Европейского общества исследователей хламидийной инфекции (г Будапешт, 2004), международной конференции по ИППП (о Миконос, 2004), 14-й Международной конференции «СПИД, рак и общественное здоровье» (Санкт-Петербург, 2005), международной конференции «Охрана репродуктивного здоровья в рамках реализации национального проекта «Здоровье» (Санкт-Петербург, 2007) Основные положения диссертации доложены на заседании Санкт-Петербургского Общества дерматовенерологов им В М Тарновского (2007)

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 статьи в реферируемых журналах

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка используемой литературы, двух приложений Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 8 рисунками Библиографический указатель содержит 103 наименования, из которых 26 отечественных и 77 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Работа была выполнена в рамках Российско-Шведского проекта с целью оптимизации диагностики и лечения ИППП в Санкт-Петербурге (руководитель проекта проф Marius Domeika, Уппсальский университет, г Уппсала, Швеция)

Было проведено скрининговое обследование 300 посетителей молодежных консультаций Санкт-Петербурга, в котором приняли участие 291 девушка и 9 юношей в возрасте 13 лет - 21 года Все пациенты ответили на вопросы специально разработанной анкеты Оценка факторов риска развития ИППП была произведена у 300 человек Всем пациентам был проведен осмотр и

взятие биологического материала для исследования На примере 102 девушек, которым была сделана прямая микроскопия (Bed side), была оценена ее эффективность в скрининге на ИППП На примере 300 подростков произведена оценка диагностической ценности отечественных молекулярно-биологических тест-систем для диагностики гонореи и трихомониаза

Клиническое обследование проводилось в молодежных консультациях Адмиралтейского района (заведующая МК И В Тишаева), Красногвардейского района (заведующая МК Т Е Трубецкая), молодежной консультации «Охта» Красногвардейского района (заведующая МК С Ю Синча), в молодежном консультативно-диагностическом центре Петроградского района (заведующая центром М Ф Ипполитова), консультативно-диагностическом центре для подростков Калининского района (заведующая КДЦ Е В Райковекая), районном кабинете «Центр подросток и семья» Выборгского района (заведующая центром Е А Ялфимоиа)

Бактериоскопические и бактериологические исследования материалов произведены в лабораториях молодежных консультаций Микроскопические исследования (Bed side) сделаны врачами молодежных клиник непосредственно на приеме Все молекулярно-биологические исследования выполнены в лаборатории микробиологии Института акушерства и гинекологии им ДО Отта РАМН (зав лабораторией д м н , профессор А М Савичева)

Всем пациентам, включенным в исследование, было предложено заполнить анкету с вопросами, касающимися пола, возраста, социально-материального положения, эпидемиологического анамнеза, полового поведения, курения, употребления алкоголя и наркотиков, а также знаний относительно профилактики ИППП/ВИЧ Материалы анкеты использовались для оценки факторов риска развития инфекций, передаваемых половым путем

Ответившим на вопросы проводились лабораторные исследования с целью обнаружения С trachomatis, N gonorrhoeae, Т vaginalis и М gemtalium У женщин материалами для лабораторных исследований служили соскобы эпителия цервикального канала для метода ПЦР Для микроскопического и бактериологического исследований использовали также соскобы эпителия мочеиспускательного канала и отделяемое влагалища У мужчин материалом для лабораторных исследований были соскобы эпителия мочеиспускательного канала

Микробиологические исследования включали микроскопические, культуральные и молекулярно-биологические методы

Всем пациентам выполняли прямую микроскопию мазков, окрашенных по Граму и метиленовым синим При имеющейся возможности выполняли также прямую микроскопию (Bed side), которая включала исследование влажного вагинального мазка и исследование уретральных и цервикальных мазков, окрашенных метиленовым синим

Путем прямой микроскопии влажного мазка идентифицировали следующие морфологические объекты клетки чешуйчатого вагинального эпителия, сегментоядерные лейкоциты, гифы и/или споры дрожжеподобных грибов,

трихомонады, «ключевые» клетки, лактобациллы, слизь, мелкую кокковидную флору

При микроскопии влагалищных мазков, окрашенных метиленовым синим, одновременно с поиском трихомонад, дрожжеподобных грибов оценивали клеточный состав (лейкоциты, эпителии), фагоцитарную активность полиморфно-ядерных лейкоцитов в препарате, характер (морфотип) и количество микроорганизмов

При проведении прямой микроскопии окрашенных мазков из цервикального канала выявлялись и анализировались следующие морфологические объекты цервикалъная слизь, цилиндрический эпителий цервикального канала, полиморфноядерные лейкоциты, внутриклеточные диплококки, микроорганизмы

При проведении прямой микроскопии окрашенного метиленовым синим мазка из уретры обращали внимание на слизь, цилиндрический/кубовидный эпителий уретры, полиморфноядерные лейкоциты, внутриклеточные диплококки, микроорганизмы

Посевы на питательные среды проводили при подозрении на гонорею и трихомониаз Для диагностики гонококковой инфекции использовали питательную среду «Biocult» (Orion Diagnostica, Финляндия) При подозрении на трихомониаз проводили посев на элективную питательную среду «Vagicult» (Orion Diagnostica, Финляндия)

Постановка ПЦР проводилась согласно методике с использованием диагностических наборов фирмы «Литех» (Москва, Россия) При обнаружении Neisseria gonorrhoeae методом ПЦР, но отсутствии возбудителя при микроскопии и в посеве, больным было выполнено дополнительное исследование методом ПЦР с целью обнаружения Neisseria gonorrhoeae при помощи комплекта «АмплиСенс» вариант 100R (ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Россия) Техника проведения реакции и методика оценки результатов соответствовала инструкциям производителя

Статистическая обработка полученных результатов была произведена с использованием пакета программ JMP 4 0 2 (SAS-Institute) Для сравнения качественных признаков применены критерий хи-квадрат Пирсона и точный тест Фишера Для сравнения непрерывных количественных признаков были использованы непараметрические методы (критерий суммы рангов Уилкоксона/Крускала Уолиса и критерий Ван ден Вердена) Непрерывные количественные признаки предварительно тестировались на нормальность распределения (тест Шапиро-Уилка W>0,2 для всех групп) Для статистического анализа мы также использовали логистическую регрессию

Кроме того, для определения независимых факторов риска ИППП был применен метод статистического моделирования Выбор наиболее оптимальной статистической модели определялся пошагово (комбинацией метода последовательного включения и последовательного удаления переменных) до достижения наилучшего качества согласия уравнения регрессии, оценка которого производилась при помощи величины R2

Результаты исследований и их обсуждение. При обследовании 300 посетителей молодежных консультаций распространенность ИГГГ1П в данной популяции была высокой и составила 12,6% (38 больных). Чаще всего встречалась хламидийная инфекция (10%). На рисунке 1 показана частота выявления различных этиологических агентов инфекционных заболеваний урогенитального тракта у подростков. Все лица, имевшие смешанную инфекцию, были инфицированы хламидиями.

Н С. trachomatis И N.gonorrhoeae ВТ. vaginalis В M.genitalium ЕЗ Смешанная инфекция

Рисунок 1. Частота выявления различных возбудителей инфекционных заболеваний урогенитального тракта.

У 102 девушек-подростков, обследованных методом прямой микроскопии (Bed side), распространенность инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта также была высокой - 36,3% (37 больных). Чаще всего у обследуемых встречались вагиниты различной этиологии, было много пациенток с сочетанной патологией. Результаты представлены на рисунке 2.

© бактериальный вагиноз

И цервицит

В уретрит

Рисунок 2. Частота инфекционно-воспалительных урогенитального тракта среди девушек-подростков.

з сочетание патологических состояний

заболеваний

Для оценки значимости прямой микроскопии (Bed side) мы сравнили ее результаты с результатами микроскопического исследования в условиях микробиологической лаборатории

Диагноз бактериального вагиноза был установлен врачом на первом приеме 16 девушкам (15,7%), кандидозного вагинита - 14 девушкам (13,7%) При прямой микроскопии в условиях микробиологической лаборатории микроскопические признаки вышеуказанных заболеваний были выявлены у тех же пациенток Таким образом, в нашем исследовании для диагностики бактериального вагиноза и кандидозного вагинита метод прямой микроскопии (Bed side) не отличался от метода исследования микробиоценоза влагалища в условиях лаборатории

По данным микроскопии трихомонадный вагинит имели 3 девушки (2,9%) Мы обнаружили у 3 пациенток подвижные трихомонады при прямой микроскопии (Bed side), у 2 из них были обнаружены трихомонады в окрашенном препарате, направленном в лабораторию Кроме того, еще одной девушке методами прямой микроскопии был установлен диагноз неспецифического вагинита, но в посеве у нее были обнаружены трихомонады При сравнении методик истинно больными пациентками считались те, у которых трихомонады были обнаружены как бактериоскопическим, так и культуральным методом Метод прямой микроскопии (Bed side) оказался более чувствительным для диагностики трихомониаза по сравнению с исследованием в лабораторных условиях, по специфичности методики не отличались

Диагноз неспецифического вагинита был установлен 3 девушкам (2,9%) на основании данных прямой микроскопии (Bed side) и прямой микроскопии в условиях лаборатории При диагностике уретрита и цервицита результаты обоих методов также были идентичными Негонококковый уретрит имели 11 пациенток (10,8%), негонококковый цервицит - 15 (14,7%) Одной девушке был установлен диагноз гонореи (1,0%) при наличии гонококкового уретрита к цервицита Результаты исследования представлены в таблице 1

Таблица 1

Чувствительность и специфичность методов прямой микроскопии при

диагностике инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта

Параметры Bed side В лаборатории

Бактериальный вагиноз, кандидозный вагинит уретрит, цервицит

чувствительность 100% 100%

специфичность 100% 100%

Трихомонадный вагинит

чувствительность 75% 50%

специфичность 100% 100%

Итак, прямая микроскопия, проводимая врачом-клиницистом во время приема пациента (Bed side), оказалась чувствительным и специфичным методом диагностики бактериального вагиноза, вагинита, цервицита и уретрита, не уступающим по чувствительности и специфичности методу микроскопии в условиях лаборатории Следует отметить, что при диагностике

трихомониаза врачам-лаборантам чаще приходится работать не с нативным препаратом, а с окрашенным мазком, так как часто возникают трудности на этапе доставки материала в лабораторию Таким образом, для установления диагноза трихомониаза предпочтительнее использовать метод прямой микроскопии (Bed side) При диагностике гонореи во время проведения прямой микроскопии (Bed side) с окраской метиленовым синим врач имеет возможность поставить только предположительный диагноз гонореи при обнаружении в мазках большого количества лейкоцитов и наличия диплококков, расположенных внутри- и внеклеточно, в то время как на основании микроскопического исследования мазка, окрашенного по Граму, в лаборатории дается оценка наличия грамотрицательных диплококков, которые морфологически сходны с гонококками Преимуществом метода прямой микроскопии (Bed side) является возможность установления диагноза на первом приеме

Мы провели оценку диагностической ценности отечественных тест-систем для молекулярно-биологической (ПЦР) диагностики гонореи и трихомониаза путем сравнения их с общепринятыми диагностическими методиками (прямая микроскопия и культуральное исследование)

На начальном этапе при исследовании методом ПЦР ДНК N gonorrhoeae была обнаружена у 8 пациентов Диагноз гонореи был подтвержден у 3 человек стандартными методами, у 5 возбудитель не был обнаружен при помощи стандартных методик У этих же 5 подростков вторая ПЦР была положительной При отрицательных результатах ПЦР данные микроскопии были также отрицательными При сравнении методов истинно больными пациентками считались те, у которых гонококки были обнаружены бактериоскопическим и культуральным методами, а также те, у которых были положительными результаты ПЦР с использованием двух гест-систем Стандартные диагностические методики обладали значительно более низкой чувствительностью по сравнению с ПЦР Результаты представлены в таблице 2

Таблица 2

Чувствительность и специфичность тестов для диагностики гонореи

Тест Чувствительность Специфичность

ПЦР 100% 100%

Прямая микроскопия 25% 100%

Прямая микроскопия + культуральное исследование 37,5% 100%

В настоящее время диагноз гонореи устанавливается только при обнаружении гонококков стандартными диагностическими методами в соответствии с Протоколом ведения больных «Гонококковая инфекция» (Приказ МЗ РФ, 2003) ПЦР считается вспомогательной методикой Таким образом, ряд пациентов не получают необходимого специфического лечения, что касается в основном малосимптомных форм гонореи Поэтому чрезвычайно актуальным для качественной диагностики гонококковой

инфекции является внедрение в медицинскую практику молекулярно-биологических методов, в частности, метода ПЦР

При исследовании методом ПЦР Т vaginalis были обнаружены у 5 пациентов У всех диагноз подтвержден стандартными диагностическими методиками У всех пациенток, имевших отрицательные результаты ПЦР на трихомонады, при помощи других методов возбудитель также не был обнаружен При сравнении методов истинно больными пациентками считались те, у которых трихомонады были обнаружены при прямой микроскопии и/или в посеве Метод ПЦР имел 100% чувствительность и специфичность, эти значения оказались выше, чем при использовании методов прямой микроскопии Результаты представлены в таблице 3

Таблица 3

Чувствительность и специфичность тестов для диагностики трихомониаза

Тест Чувствительность Специфичность

ГЩР 100% 100%

Прямая микроскопия (Bed side) 75% 100%

Прямая микроскопия в лаборатории 50% 100%

Таким образом, в нашем исследовании метод ПЦР для диагностики трихомониаза показал высокую чувствительность и специфичность, что отвечает требованиям, предъявляемым к скрининговым методикам На сегодня наиболее доступной скрининговой методикой для диагностики трихомониаза является микроскопия, чувствительность которой составляет 60-70% (CDC, 2006) Культуральное исследование, имеющее значительно лучшие характеристики, может быть сопряжено с рядом технических трудностей импортные тест-системы в России довольно дороги, их выбор ограничен, а отечественные не всегда удобны в использовании Соответственно, одним из путей для улучшения диагностики трихомониаза является внедрение в практику молекулярно-биологических методов, в частности, метода ПЦР

Большинство обследованных нами посетителей молодежных консультаций были в возрасте 16-17 лет и имели незаконченное среднее и среднее образование (37,5% и 32,4%, соответственно) Большая часть подростков -учащиеся (75,4%), не учились и нигде не работали 3,7% молодых людей Состояли в официальном или гражданском браке - 8,6%

Большинство в прошлом не болели ИППП (66,5%), 1 раз в жизни болели 25,4% подростков, более 1 раза - 8,0% На основании анамнестических данных, наиболее распространенными инфекциями урогенитального тракта в популяции были кандидоз половых органов (11,4%) и хламидиоз (8,7%) ВИЧ позитивных пациентов среди опрошенных не было

Жили половой жизнью 98,7% молодых людей, обратившихся в молодежные клиники В возрасте 14-16 лет впервые вступили в половую связь 80,1% подростков Более половины имели от 2 до 5 половых партнеров в течение жизни (53,9%), у большинства подростков был 1 партнер в течение последних 6 месяцев (77,1%) и он был постоянным (70,3%) Гомосексуальные связи были

только у девушек (11,8%) Более трети подростков имели случайные половые контакты (37,8%) Коммерческим сексом занимались 2,0% подростков (только девушки) Всегда использовали презервативы при половых контактах только 26,1% обратившихся

Большинство опрошенных подростков курили (59,0%) и употребляли алкоголь (82,0%), 53,3% употребляли алкоголь несколько раз в месяц и чаще Имели личный опыт употребления наркотиков 20,0% молодых людей, указали, что половой партнер употребляет наркотики 5,1%

Считали, что у них не было риска заражения ИППП 66,9% обследованных подростков, 24,0% назвали риск незначительным, 7,4% - средним и 1,7% -высоким

Подростки продемонстрировали явно недостаточные знания относительно путей передачи и профилактики ИППП/ВИЧ, что вполне закономерно (Аравийская ЕР, 2001, Букин ЮК и соавт, 2005, Галлямова ЮА, 2005) Доля неправильных ответов в целом составила 29,5% Больше всего затруднений вызвали представленные ниже утверждения При оценке каждого из них значительная часть подростков ответили «не знаю»

■ По внешнему виду человека можно определить, является ли он ВИЧ-инфицированным

■ Если человек перенес какое-нибудь заболевание, передающееся половым путем, то снова той же инфекцией он уже не заразится

" Даже при отрицательном результате анализа на ВИЧ человек может

передавать вирус другим людям " Я откажусь от полового контакта, если буду находиться в состоянии алкогольного опьянения или под воздействием наркотиков

■ Пользование общественными туалетами повышает риск заражения ИППП/ВИЧ.

Инфицированные ИППП продемонстрировали худшие знания

■ Больные хламидиозом и инфицированные М gemtdllшn чаще не знали, что использование общих игл (шприцев) для инъекций наркотиков создает большой риск заражения ВИЧ (р=0,02, 0111=5,0, 95%ДИ 1,3-17,1 и р=0,01, 0111=9,4, 95%ДИ 1,3-47,1)

■ Больные хламидиозом чаще полагали, что по внешнему виду можно определить ВИЧ-инфицированного, или не смогли ответить на вопрос (р=0,03, ОШ=2 3 95%ДИ 1,1-5,1)

■ Имеющие ИППП, в частности хламидиоз, чаще считали, что мытье половых органов после полового акта может защитить от заражения, или ответили на вопрос «не знаю» (р=0,04, ОШ=2,1, 95%ДИ 1,0-4,4 и р=0,03, ОШ=2,4, 95%ДИ 1,1-5,3)

■ Больные гонореей чаще затруднились ответить на вопрос или написали, что инфекции, передаваемые половым путем, всегда имеют внешние признаки (р=0,04, 0111=14,5, 95%ДИ 1,4-316,4)

На один вопрос больные ИППП чаще ответили верно. Они считали, что пользование общественными туалетами не влияет на риск заражения ИППП/ВИЧ (р=0,01, ОШ=2,4, 95%ДИ 1,2-4,9) В частности, эго касалось

подростков, имевших хламидийную инфекцию (р=0,02, ОШ=2,5, 95%ДИ 1,25,5) В ряде исследований психологического статуса больных ИППП было выявлено, что среди прочих особенностей их отличают низкие уровни тревожности (Аравийская Е Р , 2001) Возможно, что с этим фактом и связан полученный нами результат

Большинство подростков удовлетворительно ответили на вопросы о правилах использования презервативов Один вопрос вызвал затруднение только около половины подростков были информированы о том, что масла и вазелин нельзя использовать для смазки презервативов (51,3%), а большинство остальных молодых людей (40,5% от общего числа) заявили, что не знают ответа При сравнт ельной оценке мы определили, что больные хламидиозом и гонореей значительно чаще заявляли, что забывают о необходимости использования презерватива в состоянии алкогольного или наркотического опьянения (р=0,04 для обеих групп) Разницы между инфицированными и неинфицированными лицами в ответах на другие вопросы, касающиеся использования презервативов, не было

На основании данных анкеты мы определили факторы риска для заболевания любой ИППП, а также для каждой инфекции отдельно среди посетителей молодежных клиник

После оценки влияния возможных факторов на распространенность ИППП с применением метода статистического моделирования оказалось, что независимо связаны с риском наличия ИППП возраст, занятость, семейное положение и употребление наркотиков половым партнером В выбранной модели при р-0,002 мы достигли значения Яг=0,38 То есть при помощи нашей модели на 38% можно объяснить вариабельность переменной «диагноз ИППП» (здоров или болен) Для хламидийной инфекции факторы риска были те же (р=0,002, 1^=0,41) Следует отметить, чго большинство больных подростков имели именно эту инфекцию Результаты представлены в таблице 4 Риск наличия ИППП, в частности хламидиоза, снижался в 0,002 и 0,001 раза на каждый последующий год жизни, соответственно Повышенный риск заболевания имели подростки 16 лет и младше (р=0,04 и р=0,01) Подростки, которые нигде не учились и не работали, имели риск заболевания в 24,3 (26,1) раза выше, по сравнению с занятыми подростками У подростков, состоявших в официальном или гражданском браке, риск заболевания ИППП был в 32,6 (22.0) раз выше, по сравнению с теми, кто в браке не состоял У тех, кто имел полового партнера, употребляющего наркотики, риск заболевания был в 7,7 (14,6) раз выше

Таблица 4

Оценка факторов риска заболевания Ш11111 и хламидиозом при помощи __логистической регрессии (выборочно)______

Факторы риска ИППЛ Оценка параметра Станд ошибка ош 95%ДИ Р

ИШ1П

Константа 24,94 7,22 0,0005

Возраст -0,91 0,41 0,002 0,000004 - 0,3 0,03

Занятость(не учится,не работает) 1,60 0,65 24,3 2,2 - 436,6 0 01

Семейное положение (замужем/гражданский брак) 1,74 0,51 32,6 5,0 - 293 6 0,0007

Партнер употребляет наркотики(да) 1,02 0,49 7,7 1.2 - 58,8 0,04

Хламидиоз

Константа 19,29 7,228 0,008

Возраст -0 98 0,46 0,001 0,000001 -0,3 0,03

Занятость(не учится.не работает) 1,63 0,63 26,1 2,5 - 398,6 0,01

Семейное положение (замужем/гражданский брак) 1,55 0 54 22,0 2,8-219,6 0 004

Партнер употребляет наркотшш(да) 1,34 0,57 14,6 1,7-163,8 0,02

Независимым фактором риска гонореи было выявлено только указание на употребление наркотиков половым партнером (р-=0,04, К2=0,49) Инфицированные лица чаще имели партнера, употребляющего наркотики (р=0,02) Наличие трихомониаза в анамнезе было определено нами как независимый фактор риска наличия этой инфекции (р=0,03, ИМ),40) Пациенты, болевшие трихомониазом в прошлом, чаще имели трихомонадную инфекцию при обращении к врачу в нашем исследовании (р=-~0,01) Независимым фактором риска инфицирования ¡У^епПаЬит было выявлено семейное положение (р=0,002, Л2<),68), чаще болели лица, состоящие в гражданском или официальном браке (р=0,02) Риск заболевания в этих группах нам не удалось рассчитать вевязи с малым количеством больных

Мы провели оценку сексуального поведения в группах курящих, употребляющих алкоголь и наркотики подростков Оказалось, что эти подростки склонны к более рискованному сексуальному поведению Курящие подростки

■ указали на более раннии возраст первого полового контакта (р=0,004), в частности, они значительно чаще вступали первый раз в половую связь в возрасте 15 и менее лет (р=0,02, ОШ=1,7, 95%ДИ 1,1-2,8),

■ реже имели одного полового партнера в течение жизни (р<0,0001, 0111-0,4, 95% ДИ 0,2-0,6), в течение последних 6 месяцев (р<0,0001, ОШ=0,2, 95% ДИ 0,1-0,4) и последних 30 дней (р=0,03),

■ реже утверждали, что всегда используют презервативы при половых контактах (р=0,01, 0111=0,4, 95% ДИ 0,2-0,8), и чаще говорите, что используют их менее, чем в половине случаев (р=0,02, ОШ-2,9, 95% ДИ 1,2-6,9),

■ чаще имели сексуальные отношения с малознакомыми половыми партнерами (р=0,0002, ОШ=2,6, 95% ДИ 1,6-4,4)

Наиболее показательными были результаты в группе подростков, употреблявших алкоголь несколько раз в месяц и чаще В контрольную группу вошли лица, не употреблявшие алкоголь и употреблявшие реже одного раза в месяц Пациенты из первой группы

■ реже имели одного полового партнера в течение жизни (р=0,0009, 0111=0,3, 95% ДИ 0,1-0,6), в течение последних 6 месяцев (р<0,0001, ОШ=0,3, 95% ДИ 0,2-0,5), последних 30 дней (р=0,001) и чаще имели более 5 партнеров в течение жизни (р=0,001, ОШ=5,3, 95% ДИ 2,0-15,3),

■ реже имели постоянного полового партнера (р=0,02, ОШ=0,5, 95% ДИ 0,30,9),

■ реже утверждали, что всегда используют презервативы при половых контактах (р=0,03, ОШ-0,5; 95% ДИ 0,3-0,9),

■ чаще имели сексуальные отношения с малознакомыми половыми партнерами (р=0,0002, ОШ=2,5, 95% ДИ 1,5-4,1)

Имеющие личный опыт употребления наркотиков

■ указали на более ранний возраст первого полового контакта (р<0,0001), в частности, они значительно чаще вступали первый раз в половую связь в возрасте 15 и менее лет (р=0,001, ОШ=2,9, 95%ДИ 1,6-5,7),

■ реже имели одного полового партнера в течение жизни (р=0,0007, 0ш=0,2, 95% ДИ 0,06-0,5), в течение последних 6 месяцев (р=0,004, ОШ=0,4, 95% ДИ 0,2-0,8), последних 30 дней (р=0,02, ОШ=0,3, 95% ДИ 0,1-0,8) и чаще имели более 5 партнеров в течение жизни (р<0,0001, ОШ=8,5, 95% ДИ 3,222,2), в течение последних 6 месяцев (р=0,001),

■ чаще имели сексуальные отношения с лицами своего пола (р<0,0001, ОШ=5,1, 95% ДИ 2,4-10,7),

■ чаще имели сексуальные отношения малознакомыми половыми партнерами (р=0,0004, ОШ=2,9, 95% ДИ 1,6-5,3)

Мы также оценили связь между указанием на наличие полового партнера, употребляющего наркотики, и сексуальным поведением Подростки, указавшие на наличие полового партнера, употребляющего наркотики

■ реже имели одного партнера в течение жизни (р=0,004), в течение последних 6 месяцев (р=0,002, 0111=0,2, 95% ДИ 0,06-0,5) и чаще имели более 5 половых партнеров в течение последних 6 месяцев (р—0,03),

■ реже утверждали, что всегда используют презервативы при половых контактах (р=0,01)

Таким образом, при оценке возможных факторов риска в субпопуляции с высокой распространенностью И! 11111, в которой большинство больных были инфицированы С trachomatis, мы выявили, что более молодые люди болели чаще По данным, опубликованным в научной литературе, молодой возраст является одной из наиболее частых детерминант ИППП (Aral SO et al, 1999, Berman S M et al., 1999, Kent С К et al, 2002), а хламидийная инфекция прямо ассоциирована с подростковым возрастом (Berman SM et al, 1999) Мы не выявили связи между возрастом и распространенностью гонореи Это вполне соответствует результатам других исследований Большинство авторов пишут,

что заболеваемость гонореей наибольшая среди лиц в возрасте до 25 лет, однако при этом она одинакова в группах 15-19 лет и 20 - 24 лет (Edward WH et al, 1999) Мы также не выявили связи между возрастом и распространенностью трихомониаза Многие исследователи также ее не определяют Подростки болеют данной инфекцией не чаще, чем взрослые, и не являются основной группой риска по этому заболеванию (Crosby R et al, 2002, Kaydos S С et al, 2002, Krieger J N et al ,1999)

Подростки, указавшие, что нигде не учатся и не работают, чаще болели ИППП, в том числе хламидиозом Наши данные соответствуют ряду исследований, где определяется, что статус безработного, а гакже низкий уровень образования являются факторами риска развития ИППП (Aral S О et al, 1999, Râssjo ЕВ et al, 2006, Schofield M J et al, 2000) Эти факторы также косвенным образом могут указывать на низкий социально-экономический статус этих пациентов, что также является общепризнанным фактором риска (Тихонова Ю Б и соавт , 2000, Aral SO et al, 1999)

Мы установили, что подростки, находящиеся в гражданском или официальном браке, чаще болели ИППП, в том числе хламидиозом и инфекцией, вызванной M genitalium В ряде работ можно найти соответствующую информацию (Todd С S et al, 2007) Однако большинство авторов, наоборот, рассматривают половую жизнь вне брака как фактор риска развития ИППП (Aral SO et al, 1999, Mbizvo EM et al, 2001), т к это связано с более частой сменой половых партнеров, соответственно, с увеличением их числа, что является неоспоримым фактором риска (Aral SO et al, 1999) В нашем исследовании подростки, состоящие в браке, чаще указали, что их партнер обследован на ВИЧ (р=0,003) Возможно, что причиной обращения в данном случае было наличие инфекции у полового партнера В такой ситуации партнер, вероятнее всего, проходил обследование на ВИЧ Можно также предположить, что партнеры, находящиеся в браке с большей вероятностью будут лечиться совместно В нашем исследовании причина обращения к врачу не уточнялась Таким образом, существует вероятность связи семейного положения с каким-либо другими возможными факторами риска развития ИППП, которые нами не изучались, и именно они являются независимыми

Указание на употребление наркотиков половым партнером определено нами как фактор риска развития ИППП, в частности хламидиоза и гонореи Лица, имевшие полового партнера, употребляющего наркотики, чаще указывали на наличие личного опыта употребления наркотиков (р<0,0001), в том числе в течение последних 3 месяцев (р<0,0001) На этом основании можно предположить, что группой риска по наличию ИППП являются подростки, употребляющие наркотические вещества По нашим данным, они составляют 20% среди посетителей молодежных клиник (т е каждый пятый подросток), что довольно значительно Многочисленные работы свидетельствуют о том, что наркомания является одной из наиболее частых детерминант ИППП, а употребление наркотиков напрямую связано с рискованным сексуальным поведением (Анохина Е H и соавт, 2003, Аравийская ЕР, 2001, Berman S M et al, 1999, Vagoras A, 2002) и наши

исследования это подтверждают Несмотря на то, что мы не выявили связи между использованием презервативов и наличием ИППП, хорошо известно, что барьерная контрацепция снижает риск заболевания, и рекомендуется ее обязательное использование при случайных половых контактах (Ерамова И Ю и соавт , 2002, Aral SO et al, 1999, Mmdel A et al, 2000) 93,7% посетителей молодежных консультаций отметили, что обязательно воспользуются презервативом при контакте с малознакомым половым партнером, однако 11,9% заявили, что забывают об этом в состоянии наркотического или алкогольного опьянения По нашим данным, примерно каждый второй среди посетителей молодежных консультаций употребляет регулярно алкоголь и каждый второй курит, что настораживает, поскольку эти подростки также склонны к рискованному сексуальному поведению (Аравийская ЕР, 2001, Прохоренков В И и соавт , 2002), что показано и в нашей работе

В качестве фактора риска трихомониаза нами было выявлено наличие этого заболевания в анамнезе В последние годы возникают трудности при лечении данной инфекции (Das S et al, 2005, Schwebke JR et al, 2006) В настоящее время в России и за рубежом идет довольно интенсивная работа по исследованию лекарственной устойчивости трихомонад (Самохин В JI, 2003, Blaha С et al, 2006, Mead J R et al, 2006) Наши исследования могут свидетельствовать о том, что в Санкт-Петербурге данная проблема также существует и, соо гветственно, ей стоит уделять пристальное внимание

Таким образом, проведенное нами исследование сегодня весьма актуально Его результаты в целом совпадают с результатами работ, проводимых в Европе (в гом числе Российской Федерации), а также во всем мире Мы доказали чго популяция подростков в Санкт-Петербурге требует пристального внимания со стороны дерматовенерологов, так как нами выявлены тенденции распространенности ИППП, характерные для нашего региона Нам удалось решить ряд задач в целях улучшения диагностики ИППП, в частности, путем определения факторов риска развития этих инфекций Полученные нами данные могут быть успешно использованы в программах первичной профилактики ИППП среди подростков

ВЫВОДЫ

1 Распространенность инфекций, передаваемых половым путем, в возрастной группе до 21 года высокая (12,6%) На первом месте стоит хламидийная инфекция (10%), частота гонореи составляет 1%, трихомониаза - 1,6%, инфекции, вызванной М genitalium, - 2,6%

2 Прямая микроскопия, проводимая врачом-клиницистом во время приема пациента (Bed side), является чувствительным и специфичным методом диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний нижнего отдела урогенитального тракта у женщин и не уступает по своим основным параметрам методу прямой микроскопии в условиях микробиологической лаборагории

3 Чувствительность и специфичность тест-систем фирмы «Литех» (Москва, Россия) для молекулярно-биологической диагностики юнореи и трихомониаза составляют 100%

4 Факторами риска развития ИППП являются для хламидиоза - возраст до 16 лет включительно, отсутствие занятости, семейное положение и указание на употребление наркотиков половым партнером, для гонореи -употребление наркотиков половым партнером, для трихомониаза - наличие этого заболевания в анамнезе, для инфекции, ассоциированной с М genitahum, - семейное положение

5 Курение, употребление наркотиков и алкоголя прямо коррелирует с рискованным сексуальным поведением в подростковой субпопуляции

6 Уровень знаний о путях передачи, способах защиты и профилактики ИППП/ВИЧ у подростков Санкт-Петербурга является недостаточным

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Все подростки, живущие половой жизнью, независимо от наличия жалоб должны подвергаться скрининговому обследованию на инфекции, передаваемые половым путем, особенно на С trachomatis, N gonorrhoeae, Т vaginalis и М genital ium

2 Прямая микроскопия (Bed side) может быть рекомендована к применению врачами, ведущими амбулаторный прием в молодежных консультациях, для ранней и быстрой диагностики ряда воспалительных заболеваний и назначения лечения на первом приеме

3 С целью улучшения качества диагностики гонореи и трихомониаза необходимо внедрение в рутинную практику молекулярно-биологических методов исследования (ПЦР)

4 При сборе анамнеза у подростков необходимо обращать внимание на факторы риска ИППП возраст до 16 лет (включительно), занятость, курение, употребление алкоголя и наркотиков, в том числе употребление наркотиков половым партнером Пациентов из групп риска надо включать в программы по профилактике ИППП в первую очередь

5 В программах первичной профилактики ИППП необходимо уделять пристальное внимание мерам по улучшению информированности подростков о путях передачи, способах защиты и профилактики ИППП/ВИЧ

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Соколовский Е В Оценка распространенности и факторов риска инфекций, передаваемых половым путем, среди посетителей молодежных консультаций Санкт-Петербурга / Е В Соколовский, ИОМахиненко, А М Савичева, Е В Шипицина, М Домейка // Жури дерматовенерологии и косметологии -2004 - №2 - С 29-31

2 Махиненко И О Оценка распространенности и факторов риска инфекций, передаваемых половым путем, среди посетителей амбулаторной

дерматовенерологической службы / ИОМахиненко // Урогенитальные инфекции - международная проблема - СПб МАПО, 2005 - Вып 5 - С 30-33

3 Махиненко И О Оценка распространенности и факторов риска инфекций, передаваемых половым путем, среди посетителей молодежных консультаций Санкт-Петербурга / И О Махиненко, Е В Соколовский, А М Савичева, Е В Шипицына, М Домейка // СПИД, рак и общественное здоровье Материалы 14-й Междунар конф , 23-27 мая 2005 г - СПб , 2005 -С 68

4. Махиненко И.0 Оценка распространенности и факторов риска инфекций, передаваемых половым путем, среди посетителей амбулаторной дерматовенерологической службы / И О Махиненко, Е В Соколовский, А М Савичева, Е В Шипицына, М Домейка // СПИД, рак и общественное здоровье Материалы 14-й Междунар конф, 23-27 мая 2005 г - СПб, 2005 -С 69

5 Махиненко И О Обзор исследований по распространенности и факторам риска инфекций урогенитального тракта, проведенных в рамках Российско-шведского проекта «Улучшение контроля и профилактики инфекций, передаваемых половым путем» / И О.Махиненко, Е В Соколовский, А М Савичева, Г В Гриненко, Н В Провоторхова, М Домейка // Журн акушерства и жен болезней -2007 -Т 56 -С 14-17

6 Бенькович А С Оценка знаний о путях передачи, средствах защиты и профилактики ИППП/ВИЧ среди посетителей молодежных консультаций Санкт-Петербурга /АС Бенькович, Е В Соколовский, И О Махиненко, А М Савичева, Е В Шипицина, М Домейка // Журн акушерства и жен болезней - 2007 - Т 56 - С 40-43

7 Makhinenko I The prevalence of sexually transmitted infections among attenders of STI clinics, youth centers, pregnant women and women consulting for pregnancy termination in St Petersburg / I Makhinenko, E Sokolovsky, A Savitcheva, E Shipitsyna, M Domeika // 6th Nordic-Baltic Congr of Inf Dis Abstr., 3-6 June 2004 - Palanga, 2004 -P 49

8 Makhinenko I The prevalence of Chlamydia trachomatis infection in different populations of St Petersburg / I Makhinenko, E Sokolovsky, A Savitcheva, E Shipitsyna, M Domeika // Proc 5th meeting of the Europ Soc For Chlamydia Res, 1-4 Sept 2004 - Budapest, 2004 -P 255

9 Makhinenko I. Prevalence of STT's among attendants of yongth centers in St Petersburg / I Makhinenko, E Sokolovsky, A Savitcheva, E Shipitsyna, MDomeika // Conf On STI's Abstr, 7-9 Okt 2004 - Island of Myconos, 2004 -P 189-190

Подписано в печать 20 02 08 Формат 60x84 '/,

Объем 1 г л_Тираж 100 экз_Заказ № 165

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования.

По данным ВОЗ инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), являются наиболее распространенными в мире [49] и представляют собой причину острых заболеваний, бесплодия, устойчивой инвалидности и смертности, имеют серьезные медицинские и психологические последствия для миллионов мужчин, женщин и детей. Воздействие этих заболеваний усиливается тем, что они могут способствовать распространению ВИЧ, что является, значимым в сложившейся эпидемиологической ситуации по данной инфекции.

Всемирная организация здравоохранения приводит данные о ежегодном количестве случаев вылеченных ИППП в мире, которые оцениваются в 340 миллионов, а также многомиллионные случаи неизлечимых вирусных ИППП, включая приблизительно 5 миллионов заразившихся ВИЧ ежегодно [102].

Общая эпидемиологическая ситуация по ИППП в Санкт-Петербурге продолжает оставаться напряженной. Несмотря на незначительное (на 1,1 %)< снижение общей заболеваемости по ИППП в 2006 году по сравнению с 2005 годом, она остается высокой и составляет в 2006 году — 1541 на 100 тыс. населения. По отдельным инфекциям отмечается рост заболеваемости. Заболеваемость сифилисом и гонореей в Санкт-Петербурге значительно ниже среднероссийских показателей, что говорит о неполной их регистрации [22].

Изучение закономерностей распространения урогенитальных инфекций, разработка и внедрение методов их ранней диагностики имеет важное медицинское и социальное значение.

На сегодняшний день исследования, направленные на изучение факторов, способствующих столь широкому распространению ИППП, имеют особую научную и практическую ценность. Без этого невозможно повышение эффективности лечебно-диагностической работы и создание адекватной системы медико-социальной профилактики этих заболеваний.

Дифференцированное представление о факторах риска ШИШ предполагает выявление региональных особенностей, поскольку условия жизни, культурные традиции, экономическая и социальная инфраструктура различных регионов существенно отличаются друг от друга.

Динамически изменяющиеся демографические показатели (в связи с миграцией, поиском работы, военными действиями и т.д.), социальные и экономические факторы, а также культурные традиции определяют поведение людей, в том числе и сексуальное, и, соответственно, влияют на распространение ИППП.

Многие традиционные факторы риска ИППП (количество половых партнеров, случайные половые связи) коррелируют с возможностью заразиться, другие (использование презерватива, возраст, пол и т.д.) влияют на возможность инфицирования или заболевания, если контакт с инфицированным партнером состоялся. Определение факторов' риска и выделение групп риска не определяют наличие инфекции, т.к. возможность инфицирования, помимо факторов риска, зависит от восприимчивости человека, степени вирулентности микроорганизма, а также от концентрации патогенов. Но факторы риска позволяют выделить ту группу в популяции, где возможность ИППП наибольшая. Особую значимость имеют бессимптомные случаи инфекции, особенно среди лиц, демонстрирующих поведение высокого риска, поскольку такие люди не обращаются за медицинской помощью и способны инфицировать большое количество партнеров.

Таким образом, проведение скрининговых исследований на предмет обнаружения возбудителей ИППП в популяции, выделенной на основании факторов риска независимо от жалоб, является самым информативным и адекватным с точки зрения эпидемиологии. Эти исследования дают материалы для разработки программ профилактики ИППП. В тех странах, где были приняты программы интенсивного контроля за инфекциями, наблюдалось значительное снижение частоты заболеваний [48, 91].

Проведенные исследования свидетельствуют о достаточно низком уровне знаний населения по вопросам профилактики ИППП/ВИЧ [6, 8, 9], что указывает на необходимость совершенствования первичной профилактики этих заболеваний.

Одним из успешных путей сокращения заболеваемости ИППГТ является качественная и своевременная диагностика, которая служит основанием для начала этиотропной терапии, а также для информации пациентов об особенностях их распространения и последствиях для здоровья. Разработка и внедрение в последние годы технологий амплификации нуклеиновых кислот, в частности,, полимеразной цепной реакции (ПЦР), значительно увеличили возможности лабораторной диагностики. К основным достоинствам метода относят высокую чувствительность, специфичность, возможность одновременной диагностики разных возбудителей [11]. К сожалению, высокая стоимость зарубежных коммерческих тест-систем ограничивает их использование в России, а диагностическая ценность отечественных аналогов и возможность их применения в скрининге в настоящее время изучены, недостаточно.

Цель работы.

Оценить факторы риска развития ИППП при скрининговом микробиологическом обследовании посетителей молодежных консультаций Санкт-Петербурга.

Задачи исследования.

1. Изучить распространенность хламидиоза, гонореи, трихомониаза и инфекции, вызванной M.genitalium, среди подростков, обратившихся в молодежные консультации Санкт-Петербурга.

2. Оценить значение прямой микроскопии, проводимой врачом-клиницистом на приеме пациента (Bed side), в диагностике инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта.

3. Оценить чувствительность и специфичность отечественных молекулярно-биологических тест-систем для диагностики гонореи и трихомониаза путем сравнения с данными прямой микроскопии и культурального исследования.

4. Выявить и проанализировать поведенческие факторы риска у пациентов с ШИШ (хламидиоз, гонорея, трихомониаз и инфекция, вызванная Mycoplasma genitalium).

5. Провести оценку сексуального поведения в группах курящих, употребляющих алкоголь и наркотики подростков.

6. Оценить уровень знаний о путях передачи, средствах защиты и профилактики ИЛ 11111 (в том числе ВИЧ-инфекции) среди подростков.

Научная новизна исследования.

Впервые в Санкт-Петербурге проведено эпидемиологическое исследование среди посетителей молодежных консультаций. Определена распространенность хламидиоза, гонореи, трихомониаза и инфекции, вызванной M.genitalium. Среди* обследованного контингента выявлены* факторы риска развития ИППП и определены группы подростков, требующих особо пристального внимания при обращении. Изучены особенности сексуального поведения в группах курящих, употребляющих алкоголь и наркотики подростков; установлена их склонность к рискованному сексуальному поведению. Произведена оценка знаний о путях передачи, средствах защиты и профилактики ИППП (в том. числе ВИЧ-инфекции); выявлена недостаточная осведомленность подростков по этим вопросам, особенно среди инфицированных лиц.

Впервые при массовом обследовании проведено сравнение результатов, полученных с применением молекулярно-биологических методов, используемых в настоящее время в Санкт-Петербурге, с результатами стандартных методик для диагностики гонореи и трихомоноза. Определены показатели чувствительности и специфичности метода ПЦР, позволяющие рекомендовать его применение в рутинном скрининге на эти инфекции. Определено место прямой микроскопии в диагностике инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта. Установлено, что прямая микроскопия (Bed side) является чувствительным и специфичным методом и не уступает по своим основным параметрам прямой микроскопии в условиях микробиологической лаборатории; обоснована целесообразность использования этой методики в молодежных консультациях.

Практическая значимость работы.

Доказана широкая распространенность ИППП среди посетителей молодежных консультаций и необходимость обследования всех обращающихся в эти учреждения подростков на C.trachomatis, N.gonorrhoeae, T.vaginalis и M.genitalium.

Доказана высокая эффективность метода прямой микроскопии*(Bed side) и возможность его применения как скринингового врачами молодежных консультаций для быстрой и качественной диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта и назначения своевременного лечения.

Научно обоснована необходимость внедрения в рутинную практику диагностики гонореи и трихомониаза метода ПЦР; определена высокая чувствительность и специфичность тест-систем отечественного производства и возможность их использования в скрининге.

Изучены и установлены факторы риска развития ИППП, выделены группы подростков, в которых вероятность заболевания наиболее высокая. Выявлен недостаточный общий уровень знаний подростков о путях передачи, способах защиты и профилактики ИППП/ВИЧ; определены темы, требующие дополнительной разъяснительной работы. Таким образом, в исследовании собран материал для дальнейшего совершенствования лечебно-профилактической работы с молодежью.

Личное участие автора в получении результатов.

Автором лично организовано анкетирование пациентов, скоординирована работа врачей-клиницистов и лаборатории, проведено формирование базы данных и различные виды ее статистического анализа.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В подростковой субпопуляции Санкт-Петербурга имеется высокая распространенность инфекций, передаваемых половым путем, поэтому при обращении в молодежные клиники все подростки, живущие половой жизнью, независимо от наличия жалоб1 должны подвергаться скрининговому обследованию на ИППП, в первую очередь на хламидийную инфекцию.

2. Прямая микроскопия, проводимая врачом-клиницистом на приеме пациента (Bed side), является чувствительным и, специфичным методом диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний нижнего отдела урогенитального тракта у женщин и может быть рекомендована к применению врачами, ведущими амбулаторный- прием в молодежных консультациях.

3. Факторами риска развития ИППП среди посетителей молодежных консультаций являются возраст до 16 лет включительно, отсутствие занятости, семейное положение и указание на употребление наркотиков половым партнером. Курение, употребление наркотиков и алкоголя тесно связано с рискованным сексуальным поведением в подростковой субпопуляции. Уровень знаний о путях передачи, способах защиты и профилактики ИППП/ВИЧ среди подростков Санкт-Петербурга является недостаточным. Эти факты должны быть учтены при планировании и проведении мероприятий по профилактике ИППП.

Реализация и внедрение полученных результатов работы.

Настоящая работа была выполнена в рамках Российско-Шведского проекта с целью оптимизации диагностики и лечения ИППП в Санкт-Петербурге (руководитель проекта проф. Marius Domeika, Уппсальский университет, г.Уппсала, Швеция).

Основные положения, разработанные в процессе исследования методов диагностики, факторов риска инфекционных заболеваний урогенитального тракта, внедрены в научно-исследовательскую и практическую работу клиники дерматовенерологии ГОУ ВПО СПбГМУ им.И.П.Павлова Росздрава, НИИ АГ им. Д.О.Отта РАМН, молодежных консультаций Санкт-Петербурга.

Апробация и публикация материалов исследования.

Результаты работы доложены и обсуждены на Международном СевероБалтийском конгрессе по инфекционным заболеваниям (г. Паланга, 2004), 5-м съезде Европейского общества исследователей хламидийной инфекции (г. Будапешт, 2004), международной конференции по ИППП (о. Миконос, 2004), 14-й Международной конференции «СПИД, рак и общественное здоровье» (Санкт-Петербург, 2005), международной конференции «Охрана репродуктивного здоровья в рамках реализации национального проекта «Здоровье» (Санкт-Петербург, 2007). Основные положения диссертации доложены на заседании Санкт-Петербургского Общества дерматовенерологов им. В.М. Тарновского (2007).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2' статьи в реферируемых журналах.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка используемой литературы, двух приложений. Диссертация изложена на 108

ВЫВОДЫ

Распространенность инфекций, передаваемых половым путем, в возрастной группе до 21 года высокая (12,6%). На первом месте стоит хламидийная инфекция (10%); частота гонореи составляет 1%; трихомониаза - 1,6%; инфекции, вызванной M.genitalium, — 2,6%. Прямая микроскопия, проводимая врачом-клиницистом на приеме пациента (Bed side), является чувствительным и специфичным методом диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний нижнего отдела урогенитального тракта у женщин и не уступает по своим основным параметрам методу прямой микроскопии в условиях микробиологической лаборатории.

Чувствительность и специфичность тест-систем фирмы «Литех» (Москва, Россия) для молекулярно-биологической диагностики гонореи и трихомониаза составляют 100%.

Факторами риска'развития ИППП являются: для хламидиоза - возраст до 16- лет включительно, отсутствие занятости, семейное положение и указание на употребление наркотиков половым партнером; для гонореи -употребление наркотиков половым партнером; для трихомониаза -наличие этого заболевания в анамнезе; для инфекции, ассоциированной с M.genitalium, - семейное положение.

Курение, употребление наркотиков и алкоголя прямо коррелирует с рискованным сексуальным поведением в подростковой субпопуляции. Уровень знаний о путях передачи, способах защиты и профилактики ИППП/ВИЧ у подростков Санкт-Петербурга является недостаточным.