Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Распространенность, диагностика и лечение урогенитального хламидиоза у подростков

Актуальность исследования. За последние годы, как в мире, так и в нашей стране, усилилось внимание к эпидемиологии и диагностике урогенитальных инфекций, связанное с их широким распространением среди всех категорий населения (Скрипкин Ю.К., Тихонова Л.И., КубановаА.А.,1998).Урогенитальные инфекции широко распространены и среди подростков, и это связано с тем, что происходит постепенное снижение возраста половой зрелости, повышение возраста вступления в брак, в результате чего увеличивается отрезок времени, характеризующийся неустойчивыми, асексуальными связями (Скрипкин Ю.К. и соавт., Андреева Н.Ю.,1998,Кобяков И.Г, 1996).

Урогенитальный хламидиоз, наряду с другими инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), занимает одно из ведущих мест, уровень его регистрации высок и имеет тенденцию к росту (Гомберг М.А., 1998, Яцуха М.В., 1999).

Так, в 2000 году в г.Москве было зарегистрировано12025 больных урогенитальным хламидиозом, что составило 140,7 случая на 100 000 населения, для сравнения заболеваемость гонореей составила 115,6 случая на 100 000 населения, сифилисом 137,2.

Широкая распространенность заболевания, частое субъективное, бессимптомное течение, многоочаговость поражения, значительная частота осложнений позволяют рассматривать урогенитальный хламидиоз как одну из важных и актуальных проблем медицины. Доказано, что Chlamydia trachomatis является причиной вторичного бесплодия у женщин (Савичева А.М, Башмакова М.А.,1998, Борисенко К.К.,1997), кроме того, она может приводить к выработке антиспермального белка (Adair C.D. et all, 1998), что является причиной бесплодия мужчин.

Урогенитальный хламидиоз у подростков представляет i наибольший интерес, так как наносит максимальный вред репродуктивному здоровью, ведь именно на подростках в дальнейшем, по мере взросления, лежит функция продолжения рода. Удельный вес хламидиоза у подростков в 1998 году составил 117,6 случая на 100 ООО, в 1999-2000 годах - 100,1 и 73,7 соответственно, причем среди девушек этот показатель значительно выше, что, по мнению многих авторов, связанно с' rtM, что девушки-подростки имеют более старших сексуальных партнеров (Хрянин А.А.,1999).

Анонимное обследование более 2000 подростков в МА «Семья и здоровье» показало, что каждый 3-й подросток (15-17 лет) имеет опыт половой жизни, и среди них каждый 5-й имеет в среднем от 2-х до 6-ти партнеров, что сопровождается выявлением ИППП в 20% случаев (Мануйлова И. А., 1998).

Вместе с тем, вопросы эпидемиологии урогенитальных инфекций, в частности урогенитального хламидиоза, у подростков, в условиях крупного города, недостаточно изучены. Трудности контроля распространенности урогенитального хламидиоза у подростков являются еще и следствием несовершенства диагностических методов выявления хламидий (Дмитриев Г.А.,1999).

Основными методами лабораторной диагностики урогенитального хламидиоза в России являются ИФА и ПИФ, однако, они неравноценны по значимости (Машкиллейсон А.Л. и соавт., 1998). В последнее время все чаще возникают ситуации, когда результаты различных диагностических тестов оказываются противоречивы и, к сожалению, не решают клинических проблем.

В настоящее время в мире все большее значение приобретает ПЦР (Дмитриев Г.А., 2000, Chong S., Jang D.,1999), одлако и его интерпретация неоднозначна. Культуральный метод, по прежнему, остается референс-методом, но этот метод дорогостоящий.

Исследований эпидемиологического характера и распространенности хламндийной инфекции у подростков в литературе нам не встречалось. До настоящего времени нет единого подхода к терапии урогенитального хламидиоза, остается неоднозначной клиническая оценка эффективности антибиотиков.

Таким образом, изучение эпидемиологической ситуации, социально-поведенческих факторов, совершенствование методов диагностики и лечения урогенитального хламидиоза среди подростков остается актуальной проблемой.

Цель исследования : изучить распространенность хламидиоза, социально-поведенческие факторы, влияющие на распространение его у подростков (15-17 лет) в условиях крупного города, провести сравнительный анализ современных методов диагностики урогенитального хламидиоза, оценить методы терапии.

Задачи исследования:

1.Провести ретроспективный анализ распространенности урогенитального хламидиоза и других ИППП среди подростков с использованием статистических форм отчетности (форма №9), за период 1996-2000 годы

2.Провести медико-социальное исследование путем выборочного анкетирования для установления социально-поведенческих факторов, влияющих на распространение урогенитального хламидиоза среди подростков.

3.Сформировать группу для проведения комплексного обследования с целью оценки диагностической значимости лабораторных методов исследования.

4.0ценить методы лечения.

Научная новизна исследования. Впервые проведен ретроспективный анализ распространенности хламидиоза у подростков в общей структуре ИППП, изучены социально-поведенческие факторы, влияющие на распространение урогенитального хламидиоза у подростков, рекомендованы оптимальные методы лабораторной диагностики и лечения.

Научно-практическая значимость исследования. [.Результаты проведенного исследования дали наиболее полную информацию об эпидемиологической ситуации в отношении хламидийной инфекции урогеннтального тракта у подростков. 2.0ценены социально-поведенческие факторы, влияющие на распространение УГХ и других ИППП среди подрос1ков, выявлены группы риска.

З.Дан сравнительный анализ современных 'методов лабораторной диагностики с учетом клиники и остроты процесса, использован метод ИФА - как суждение о степени активности процесса. 4.3нание эпидемиологических ч социально-поведенческих факторов, влияющих на распространение урогеннтального хламидиоза среди подростков, выработанные критерии подхода к диагностике и лечению позволят в дальнейшем уменьшить число бесплодных пар.

Внедрение работы. Результаты исследования используются в работе школ, детско-подростковых клубов, а также в учебном процессе на кафедре кожных и венерических болезней л/ф РГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: [.Конференции, посвященной 90-летию кафедры кожных и венерических болезней л/ф РГМУ, ноябрь 2000 года. 2.Соместной научно-практической конференции сотрудников кафедры кожных и венерических болезней л/ф РГМУ и сотрудников КВКД №1 КЗ г. Москвы, декабрь 2001 .

Выводы

1.Проведенный ретроспективный анализ заболеваемости ИППП в городе Москве за 1996-2000 гг. показал, что доля числа больных подростков в общевозрастной структуре составила 2,6%, заболеваемость хламидиозом за эти годы снизилась с 465 (1996 год) до 272 (2000 год), что в интенсивных показателях составило 137,2 случаев на 100 000 населения и 73,7 соответственно, уровень регистрируемой заболеваемости по полу показал, что девушки в 4 раза чаще заболевают хламидиозом.

2.Проведенное медико-социальное исследование в виде анонимного анкетирования среди подростков двух групп, основной (явились на прием самостоятельно) и сравнения (школьники старших классов г.Москвы), показало, что больших различий по социальным характеристикам, по личностной ориентации в сексуальной сфере на выявлено. Также определены факторы, влияющие на риск инфицирования и распространения УГХ и других ИППП среди подростков: проживание в неполных семьях (44,3%), неудовлетворительные внутрисемейные отношения (51%), свободное время провождение на увеселительных мероприятиях (70%), прием алкоголя и наркотических веществ (72%), частая смена партнеров и не использование средств защиты.

3.Сравнительный анализ современных методов диагностики выявил высокую специфичность метода ПИФ (70-80%) по отношению к ПЦР и культуральному, что позволяет использовать этот метод в скрининг-обследованиях подростков, так как он прост и экономически выгоден, но для более точной диагностики лучше использовать этот метод совместно с ПЦР или культуральным, так как его чувствительность (55-60%) невысока. Представление о степени активности процесса дает метод ИФА.

4. В целях лечения подросткам с неосложненной хронической формой рекомендовано применять доксициклин по 100 мг 2 раза в день в течение 10 дней. При других формах рекомендован сумамед - 1 г однократно в первый день, в последующие 4 дня - по 250 мг 2 раза в день, а также при всех формах рекомендованы иммуномодуляторы, антигистаминые препараты и гепатопротекторы. Излеченность в исследуемой группе доксициклином составила 74,2%, сумамедом 92,8%.

Заключение

Клиническая картина хламидийно-инфекционного процесса характеризуется латентностью, малочисленностью симптомов. Возраст возникновения УГХ последние годы помолодел, максимальный пик распространенности приходится на 14-21 год. Последствия не леченной хламидийной инфекции в этом возрасте, а особенно нас интересовал подростковый период 15-17 лет, в будущем могут быть в виде бесплодия, невынашивания беременности, внутриутробного инфицирования плода, экстрагенитальных поражений, поэтому приоритетными направлениями научно-исследовательской работы должны быть: эпидемиологические исследования заболеваемости хламидиозом среди подростков, учет социально-поведенческих факторов, влияющих на распространение ИППП среди подростков, оценка диагностической значимости лабораторных методов исследования, применения оптимальных методов.

В изученной литературе предыдущих лет имеется незначительное число работ (в большинстве это зарубежные авторы) по изучению вышеизложенных направлений, среди подросткового населения 15-17 лет.

Учитывая все эго, мы пришли к необходимости более углубленного изучения заболеваемости хламидиозом и другими ИППП среди подростков в городе Москве в 1996-2000 годах в абсолютных и интенсивных показателях.

Кроме того, с помощью метода анонимного анкетирования основной группы и группы сравнения выявить социально-поведенческие факторы, влияющие на риск инфицирования и распространения хламидиоза и других ИППП у подростков.

Помимо этого, оценить диагностическую значимость лабораторных методов исследования путем сравнения чувствительности и специфичности и рекомендовать оптимальные, а та!же выбрать рациональные методы терапии.

Ретроспективный анализ статистических форм отчетности по городу Москве за период с 1996 по 2000 год показал небо .шое снижение количества заболевших хламидиозом, трихомонозом, сифилисом и гонореей, однако, возросло число заболевших аногенитальным герпесом и венерическими бородавками.

Анализ удельного веса хламидийной инфекции в общей структуре заболеваемости ИППП в городе Москве в 1996-2000 годах показал небольшое процентное снижение по отношению к числу всего зарегистрированных с 26% до 21%, что составляет 'Л от всех ИППП и оставляет хламидиоз на лидирующей позиции.

Доля числа больных хламидиозом в общей структуре заболевших всеми ИППП составила 24,5% Всего за эти годы Гыло зарегистрировано 81 169 больных хламидиозом, из них 2 131 подросток, что составляет 568 случаев на 100 000 населения Доля числа больных подростков в обшей возрастной структуре заболевших хламидиозом в городе Москве в 1996-2000 годах составила 2,6%. Среди подростков, также как и среди общего населения, отмечается снижение заболеваемости хламидиозом с 465 (1996 год) до 272 (2000 год), что в интенсивных показателях соответственно составляет 137,2 случая на 100 000 населения и 73,7

Уровень регистрируемой заболеваемости по полу показал, что по заболеваемости хламидиозом преобладают девушки, что наглядно отражает общее число заболевших, из 2 131 - 426 юношей и 1 705 девушек. По другим ИППП прослеживается аналогичная картина.

Отмечается также, что на фоне снижения заболеваемости инфекции с бактериальной природой, практически в 2 раза возросла заболеваемость инфекциями с вирусной этиологией среди подростков, так, в 1996 году было зарегистрировано 84 (25,3 случаев на 100 000 населения) подростков, заболевших аногенитальным герпесом, а уже в 2000 году это число возросло до 117 (31,7 случаев наЮООООнаселения), заболеваемость венерическими бородавками выросло со 156 (46,9 случаев на 100 ООО населения) человек до 249 (67,5 случаев на 100 ООО населения).

С целью установления социально-поведенческих факторов, влияющих на распространение урогенитального хламидиоза и других ИППП среди подростков было проведено анонимное анкетирование с разрешения родителей 210 подростков 15-17 лет, которых мы разделили на 2 группы: основная - подростки, явившиеся на прием самостоятельно с клиническими проявлениями или с целью профосмотра; группа сравнения - учащиеся старших классов шкил города Москвы.

Детство и юность большинства респондентов проходила в Москве (87,5% - основная, 84,7% - группа сравнения).Обоими родителями воспитываются 33,3% из первой группы и 65,7% из второй, одной матерью в основной группе воспитывается 59,7% подростков, в группе сравнения - 30,5%. Большинство подростков не имеет своей комнаты (36,2% и 13,3% по группам соответственно). Неблагоприятные отношения в семье отмечаются в 30 и 15,2% случаев. Выходные, как правило, большинство подростков в обеих группах проводят на дискотеках и в клубах - 87,6% и 60,9% соответственно. Однако в основной группе дома никто не остается, в контрольной - 24 человека (20,9%). Из этого следует, что среди причин, способствующих возникновению ИППП у подростков, относится и редкое проведение выходных с родителями. Подростки из основной группы в 2 раза реже общаются со сверстниками.

При оценке частоты употребления алкоголя подростками следует отметить, что не употребляют алкоголь лишь 12% в основной группе и 15% во второй, употребляют почти каждый день - 60% и 39% соответственно. Из 105 человек основной группы 18 (17%) употребляли наркотики на момент опроса, среди школьников наркотические препараты пробовали 8 человек. Практически все в обеих группах курят.

Возраст вступления в половые отношения в обеих группах приблизительно одинаков: у юношей - 12-14 лет (62%), у девушек основной группы - 13-14, у девушек сравнительной группы - 15-16. поводом к первому половому сношению у большинства подростков послужила любовь и взаимная симпатия, однако не последнюю роль играет стремление стать взрослым (18%) и любопытство (10,8%). В состоянии алкогольного опьянения на момент совершения первого полового акта находились 12% из первой группы и 7% - из второй.

Чаще первым половым партнером становились давние знакомые (46% - в основной группе и 52 - % в контрольной), причем при опросе партнеры девушек оказывались старше их минимум на 5 лет, максимум -на 20, партнершами юношей были, как правило, ровесницы. Случайные знакомые становились первыми партнерами в 9%(6 и 3% соответственно) случаев, незнакомые - в 2%(по 1% в обеих группах). Большинство после первого акта любви разошлись (62%-43% в первой группе и 19% во второй), но иногда встречаются, при этом, имея других половых партнеров (16%-10 и 6% соответственно), и лишь 1% думает в дальнейшем вступить в брак. На момент опроса з среднем у каждого подростка было 2-3 половых партнера. И, несмотря на все выше перечисленное, практически все не признают секс без любви.

Отвечая на вопрос об информированности об инфекциях, передаваемых половым путем большинство подростков в обеих группах ответило утвердительно(84%), но более углубленный опрос показал, что юноши и девушки осведомлены лишь о названии заболевания, но не осведомлены о симптомах и клиническом течении. Наиболее известными инфекциями, передаваемыми половым путем являются: сифилис, гонорея и СПИД, о них осведомлены по 46% юношей и по 59% девушек в обеих группах, о хламидиозе-15% юношей и 13,8% девушек основной группы и 24,4% и 11,7% соответственно из группы сравнения, об аногенитальном герпесе знает уже гораздо меньшее количество и практически не знают об аногенитальных бородавках. Регулярно предохраняется 41% подростков, основное средство предохранение - презерватив (31%). Основным источником информированности об ИППП являются друзья, в редких случаях родители. В случае заболевания за консультацией и лечением подростки сначала обратились бы друг к другу, а затем уже к специалистам, не исключается и самолечение. Родителям большинство не хотело бы сообщать об имеющимся у них заболевании.

В первой группе ранее болело ИППП 34%, на момент опроса в основной группе выявлено 30,5% заболевших, в гр^ те сравнения -12,3%.

Таким образом, определяются социально-поведенческие факторы, влияющие на риск инфицирования и распространения хламидиоза и других ИППП у подростков - проживание в неполных семьях и неудовлетворительные внутрисемейные отношения, проведение большей части свободного времени на увеселительных мероприятиях, малая осведомленность о сущности заболеваний, передаваемых половым путем, употребление алкоголя и наркотических препаратов, частая смена половых партнеров, не использование средств предохранения.

Нами отмечено, что пг i наличии клинической симптоматики, урогенитапьный хламидиоз у подростков может быть в виде: цервицита,вульвовагинита, сальпингита, уретрита, эпидидимита. Как первичное и наиболее частое проявление хламидийной активности наблюдаются цервициты, обнаруженные у 28% обследуемых девушек, практически половина из них указывала на наличие слизисто-гнойных выделений из половых путей, при осмотре в зеркалах наблюдалась отечность и гиперемия шейки матки.

Хламидийный вульвовагинит был обнаружен у 12,5% девушек, основными жалобами, предъявляемыми в этом случае, были периодический зуд вульвы, жжение при мочеиспускании. Наиболее частыми жалобами, предъявляемыми юношами, являлись зуд в области мочеиспускательного канала (10,1%), рези при мочеиспускании (8,4%).При осмотре определялись слизисто-гнойные выделения и отек и гиперемия губок уретры. У всех остальных клинической симпоматики не было.

Одной из особенностей урогенитального хламидиоза является его сочетание с другими, сопутствующими инфекциями. В ходе проведенного нами исследованиия у 25% подростков обнаружена микст-инфекция, чаще всего это было хламидийно-гонорейное сочетание (62%), также встречались хламидии+уреаплазмы (28%), хламидии+кандида (20%).

Проведен сравнительный анализ современных методов диагностики (обследовалась группа риска, состоящая из 95 человек), за основу взят метод ПИФ.

Чувствительность и специфичность ПИФ к ПЦР составила 62 и 75% соответственно, ПИФ к культуральному - 64 и 80%, то есть метод ПИФ отличается высокой специфичностью, но не очень высокой чувствительностью и его можно применять для скринингового исследования подростков так как реакция проста, бысгро выполнима. Однако для более достоверной диагностики мы рекомендуем использовать эту методику в сочетании с ПЦР или культуральной. Представляет интерес и совпадение результатов обследования на наличие хламидийной инфекции урогенитального тракта у подростков. Наибольший процент совпадений дало сочетание ПИФ с ПЦР - 86%, чуть меньше ПИФ с культуральным - 81,2%, ПИФ с ИФА показало наименьший результат, и это ещё раз доказывает, что диагностика хламидиоза должна состоять из скринингового и подтверждающего методов.

Метод ИФА был использован и для суждения о степени активности процесса, которым выявлено у 30% - хроническая форма хламидийной инфекции (IgG), у 20% - реинфекция или реактивация (IgM + IgG) и у 11% - острая (IgM). У девушек IgM обнаруживался в 2 раза чаще.

При выборе метода лечения подростки были разделены на 2 группы: первая - с хронической формой, без клинических проявлений и осложнений; вторая - с острой фазой заболевания, а также с микст-инфекцией. В первой группе был назначен доксициклин в дозировке 100 мг 2 раза в день в течение 10 дней. Во второй группе был назначен сумамед, который применялся по схеме - 1 г однократно в первый день и по 0,25 г 2 раза в день последующие 4 дня, курс лечения 5 дней, курсовая доза 3 г. Контроль за излеченностью проводился через месяц культуральным методом. Процент излеченных доксициклином составил 74,2%, сумамедом - 92,8%.