Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Бактериальные инфекции, передаваемые половым путем, у девушек-подростков: современные клинико-социальные аспекты

На правах рукописи

ПЛЕШКОВ Павел Владимирович

«БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, У ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ: СОВРЕМЕННЫЕ КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ»

14.01.10 - кожные и венерические болезни 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 АВГ 2010

Санкт-Петербург 2010

004609018

Работа выполнена ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Самцов Алексей Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Данилов Сергей Иванович заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор Юрьев Вадим Кузьмич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова»

Защита состоится ЛИ еб 2010 года в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6.)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова» МО РФ.

доктор медицинских наук

Заславский Денис Владимирович

Автореферат разослан

2010 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор ПОНОМАРЕШСОХыйваяяй Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Актуальность проблемы охраны здоровья подростков предусмотрена законом "Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации».

В России отмечается рост регистрации ИПГГП у подростков (Смирнова Т.С. и соавт., 2007). В 2006 году у детей и подростков было выявлено 1429 случаев заболевания ИППП, что составило 21,8% от всех зарегистрированных случаев заболевания (Кубанова A.A. и соавт., 2007).

Последние годы динамика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), среди несовершеннолетних характеризуется снижением заболеваемости сифилисом. Вместе с тем в структуре заболеваемости ИППП наблюдается увеличение частоты скрытых форм заболеваний, низкий уровень обращаемости по поводу подозрения на ИППП, редкое выявление источников (Кисина В. И. и совт., 2002, Куценко Г. И. и соавт. 2002). Кроме того, наблюдается увеличение заболеваемости ИППП второго поколения (хламидиоз, микоплазмоз и др.) симптоматика и последствия которых еще менее известны подросткам, чем "классические" венерические заболевания (Taxa Т. В. и совт., 2002).

Факторами риска распространения ИППП в подростковой среде считают: раннее начало половой жизни, промискуитет, низкий уровень контрацепции. Анонимное обследование более 2000 подростков, проведенное в медицинской ассоциации "Семья и здоровье", показало, что каждый 3-й подросток (15—17 лет) имеет опыт половой жизни, среди них каждый 5-й имеет в среднем от 2 до 6 партнеров, что сопровождается выявлением ИППП в 20% случаев. (T.B. Taxa и соавт., 2002). Некоторые исследователи указывают на плохую информированность подростков об ИППП (Заславский Д.В. Ким А.Р., 2006).

За последние годы частота воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у девушек-подростков повысилась в 5,4 раза (Кулаков В.И., 2005). В структуре гинекологической заболеваемости подростков доля ВЗОМТ занимает третье место и составляет 6,2%. Среди госпитализированных девочек в возрасте 13—18 лет по поводу воспаления внутренних гениталий у каждой четвертой (24%) диагностирован пельвиоперитонит, что значительно ухудшает прогноз генеративной функции (Госкомстат, 2004).

ВЗОМТ чрезвычайно неблагоприятно влияют на репродуктивную функцию девушек-подростков, обусловливая синдром хронической тазовой боли (24%), бесплодие (40%), невынашивание беременности (45%), эктопическую беременность (3%). Практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто: и бифидобактерий), могут принимать участие в воспалительном процессе. С 80—90-х годов XX века большое значение в генезе ВЗОМТ уделяется бактериальным ИППП (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз), 50—70% ВЗОМТ вызваны хламидиями, микоплазмами и уреаплазмами. Сальпингит хламидийной и микоплазменной этиологии характеризуется длительным стертым течением,

приводит к цилиарной дискинезии, образованию спаек в маточных трубах и бесплодию (Немченко О.И., Уварова Е.В., 2005, Краснопольский В.И. и соавт., 2004).

Показатели заболеваемости у девушек на 10—-15% превышают таковые среди юношей, поскольку в подростковом периоде девушки наиболее подвержены различным неблагоприятным воздействиям медико-социального, экономического и экологического характера. Состояние репродуктивного здоровья современных девочек является фактором, который определит воспроизводство населения и демографическую ситуацию в начале XXI века. (В.Ф. Коколина и соавт. 2005 г.).

На выявление бактериальных ИППП среди подростков оказывает влияние терапия с применением антибактериальных препаратов по поводу сопутствующих заболеваний (Кисина В.И. и соавт., 2002, Брагина Е.Е. и соавт., 1998).

Все вышеизложенное предопределило цель и задачи настоящего диссертационного исследования.

Цель работы. Изучить клинические и лабораторные характеристики бактериальных ИППП у девушек подростков, и факторы риска их распространения в молодежной среде.

Задачи исследования

1. Изучить факторы риска распространения ИППП у подростков.

2. Сравнить распространенность основных факторов риска у подростков и молодых людей старше 17 лет.

3. Изучить распространенность бактериальных ИППП у девушек подростков и обстоятельства их выявления с целью оптимизации медицинского обеспечения.

4. Изучить клиническое течение бактериальных ИППП у девушек подростков.

Научная новизна

Полученные в исследовании данные указывают на высокую распространенность возбудителей бактериальных ИППП. По результатам анкетирования 7% опрошенных отмечают заболевание ИППП в анамнезе. По результатам лабораторного обследования возбудители бактериальных ИППП встречаются у 45% среди девушек проживающих в семьях, и 63% среди девушек, склонных к бродяжничеству. Наиболее распространенной инфекцией, среди девушек- подростков является U. urealiticum.

Сравнительный анализ клинической картины показал, что у девушек-подростков бактериальные ИППП как правило, протекают под видом диагнозов «масок»: вульвовагинит (70,6%), бактериальный вагиноз (100%), сальпингоофорит (68,8%), эрозия шейки матки (86,7%), цистит (80%), инфекция мочевых путей (41,7%)'.

Среди девушек, проживающих в семьях, клинические проявления бактериальных ИППП протекают без субъективной симптоматики. Среди девушек, склонных к бродяжничеству, клиника бактериальных ИППП всегда сопровождается субъективной симптоматикой.

В подростковой среде факторами, способствующими распространению бактериальных И1ИШ, являются: ранний половой дебют 15,9 лет у девушек и 14,9 лет у юношей, беспорядочная половая жизнь 33,7%, низкий уровень барьерной контрацепции 32,7%, низкий уровень половой грамотности 48%.

Распространенность факторов риска И111111 у подростков в среднем в 2 раза выше, чем у молодых людей юношеского возраста.

Практическая значимость работы

Понимание основных факторов риска распространения ИППП (ранний половой дебют, промискуитет, низкий уровень контрацепции, низкий уровень половой грамотности и влияние на них хронических экзогенных интоксикаций) позволяет проводить целенаправленную профилактическую работу среди подростков и правильно выбирать направления профилактической деятельности в различных возрастных группах.

Проведенное исследование дало возможность предоставить объективную информацию о распространенности ИППП среди девушек-подростков, и рекомендовать меры их профилактики.

Данные клинической картины бактериальных ИППП у девушек подростков (течение без субъективной симптоматики, связь с ВЗОМТ) необходимо учитывать при обследовании и назначении лабораторного обследования.

Личное участие автора в получении результатов

Автором самостоятельно, разработан общий дизайн исследования, проведено анкетирование, анализ первичной медицинской документации, клиническое обследование части пациентов. Автор самостоятельно произвел формирование базы данных с последующим анализом и статистической обработкой результатов. Промежуточные и итоговые результаты исследования регулярно проверялись научными руководителями и консультантами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В современных условиях у подростков распространены следующие факторы риска заражения ИППП: беспорядочная половая жизнь 33,7%, низкий уровень барьерной контрацепции 48,7%, низкий уровень половой грамотности 48%.

2. Распространенность факторов риска ИППП у подростков в 2 раза выше, чем в группе молодых людей юношеского возраста: низкая половая храмотность (48% и 82,5% грамотных респондентов), промискуитет (33,7% и 20,5% ведущих беспорядочную половую жизнь), низкий уровень барьерной контрацепции (32,7% и 77,7% регулярно используют презервативы), ранний половой дебют (15,9 и 17,6 лет).

3. Уровень распространенности бактериальных ИППП среди девушек подростков достигает 63% и имеет в своей основе стойкий очаг из плохо обследованных пациентов с симптоматикой ВЗОМТ и без манифестного течения.

4. Особенностью клинических проявлений бактериальных ИППП, среди девушек, проживающих в семьях, является: отсутствие у 50% девушек-

подростков субъективной симптоматики, и течение под видом воспалительных заболеваний верхних отделов полового тракта и нижних отделов мочевых путей в 50% случаев.

5. У всех девушек, склонных к бродяжничеству, бактериальные ИППП проявляются субъективно. Протекают на фоне воспалительных заболеваний: верхних отделов половой системы в 78% случаев, нижних отделов половой системы 59% и 80% инфекций мочевых путей.

Реализация и внедрение полученных результатов работы Основные положения, разработанные в исследовании, внедрены в процесс преподавания BMA им. Кирова

Апробация и публикация материалов исследования Основные материалы диссертации доложены на заседаниях: 18 Конгресса Европейской академии дерматологии и венерологии (г. Берлин, Германия, 2009 г.); I Евразийского конгресса дерматологии, косметологии и эстетической медицины (г. Астана, Казахстан, 2009 г.); XXVI научно-практической конференция с международным участием «Рахмановские чтения» (Москва, 2009 г.); Ill Всероссийского конгресса дерматовенерологов (г. Казань, 2009 г.).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе I работа в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК РФ. Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, литературного обзора основных литературных источников, методики, программы реализации исследования двух глав собственного исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 121 странице, содержит 19 таблиц и 39 диаграмм. Библиографический указатель включает в себя 136 источников, в том числе 116 отечественных и 20 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

На первом этапе нами было проведено анонимное анкетирование 490 учащихся в возрасте от 12 до 28 лет, средний возраст опрошенных составил 18,6 лет. 227 респондентов составили исследуемую группу 12-17 лет, остальные 263 респондента составили группу сравнения 18 лет и старше.

Для проведения, исследования была специально разработана анкета анонимного опроса для оценки социальных, личностных и поведенческих факторов, а также оценки уровня «половой» грамотности и встречаемости заболеваний ИППП и воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) среди респондентов.

Анкетируемые должны были выбрать один из предлагаемых вариантов ответов, что позволило стандартизировать полученные данные. Интервьюирование всех респондентов проводилось в лекционных залах. Интервьюированные лица по возможности рассаживались отдельно друг от друга. Перед началом заполнения анкет проводилось объяснение правил

заполнения анкеты. На заполнение анкеты давалось ограниченное количество времени 15 минут.

На втором этапе было проведено клинико-лабораторное обследование девушек-подростков. В исследование включались девушки в возрасте 12-17 лет. Было проведено клинико-инструментальное и лабораторное обследование 69 девушек-подростков, которые были условно разделены на 2 группы.

1 группу составили девушки, проживающие в семьях, обращающихся на прием к гинекологу в детскую городскую поликлинику, путем сплошной выборки за период проведения набора материала.

2 группу составили девушки, склонные к бродяжничеству, поступающие на карантинное обследование в МЛ11У Центр реабилитации детей и подростков, по мере поступления их в учреждение.

Таблица 1

Дизайн исследования

Задачи Методика сбора материала Объем наблюдения

Изучить факторы риска распространения ИППП у подростков Анонимное анкетирование студентов 4 вузов и МЛПУ Центр реабилитации детей и подростков по специально разработанной анкете. 490 респондентов

Сравнить распространенность основных факторов риска у подростков и молодых людей старше 17 лет

Изучить распространенность бактериальных ИППП у девушек подростков и обстоятельства их выявления с целью оптимизации медицинского обеспечения. Лабораторное обследование девушек-подростков 69 пациенток

Изучить клиническое течение бактериальных ИППП у девушек подростков Клиническое обследование девушек-подростков 69 пациениток

Для учета результатов исследования была разработана формализованная индивидуальная регистрационная карта (ИРК), в которой регистрировались результаты клинического обследования, лабораторные данные и объективизированный анамнез пациенток.

Все пациентки, по возможности, подвергались гинекологическому осмотру в зеркалах с письменного согласия и в присутствии родителей или сотрудников органов социальной опеки.

Согласно протокола исследования, было предусмотрено проведение следующих дополнительных обследований (табл. 2).

Таблица 2

Исследования, предусмотренные протоколом исследования

№ Название обследования назначение

1 Общий анализ крови Всем

2 Общий анализ мочи Всем

3 Микроскопия мазка на флору Живущим ПЖ

4 ПЦР на возбудителей бактериальных ИППП Всем

5 Биохимическое исследование крови По показаниям

6 Посев мочи По показаниям

7 Исследование мочи по Зимницкому По показаниям

8 УЗИ органов малого таза По показаниям

9 Экскреторная урография По показаниям

В ходе исследования применялись следующие процедуры и методы статистического анализа: определение числовых характеристик переменных; оценка соответствия эмпирического закона распределения количественных переменных теоретическому закону нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова; оценка значимости различий количественных показателей в независимых выборках по U-критерию Манна-Уитни (Mann-Whitney U Test); проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, из одной и той же популяции проводилась на основе построения таблиц сопряженности наблюдаемых и ожидаемых частот; для оценки значимости различия качественных показателей применялся критерий Пирсона х2 (Pearson Chi-square), при его неустойчивости использовался двусторонний точный тест Фишера (Fisher exact test); проводился анализ временных динамических) рядов.

Результаты исследования и их обсуждение

Нами проведено анкетирование 490 учащихся различного пола и социального происхождения. Большая часть 79,8% респондентов являлась жителями города из числа опрошенных, 20,2% происходили из сельской местности. Большинство респондентов происходило из семей служащих и рабочих -76,8%; из семей частных предпринимателей - 12,7%. 10,6% опрошенных происходило из семей пенсионеров и безработных.

При оценке состава семей выяснилось, что в общей массе из неполных семей происходило 95 респондентов (55 девушек и 40 юношей), что составило 19,3% от общего количества респондентов. Количество респондентов из неполных семей в городе и на селе было приблизительно одинаковым.

23 респондента происходили из числа «многодетных семей» (3 и более ребенка)-

Для оценки экономического статуса, семьи респондентов условно разделили на 3 группы:

1. Семьи с высоким достатком (более 4 прожиточных минимумов на одного члена семьи).

2. Семьи среднего достатка (от 2 до 4 прожиточных минимумов на одного члена семьи).

3. Семьи мало обеспеченные (менее 1 прожиточного минимума на одного члена семьи).

Помимо этого была выделена группа респондентов, которые не могли указать уровень дохода семьи.

Средний уровень достатка преобладал среди опрошенных, в городе составил 58,6%, в сельской местности 52,5%. 32,9% респондентов из числа городских жителей и 21,2% сельских происходила из семей с высоким достатком. 24,2% респондентов из села и 7,7% из города происходили из семей живущих за чертой бедности.

При изучении внутрисемейных отношений респондентов показатель конфликтности в общей группе составил 11,2%, 6 % среди семей с высоким достатком, 11,4% в семьях со средним достатком, 25,9% в семьях с низким достатком.

По результатам анкетирования 29,8% опрошенных считают себя лидерами, 46,3% - равными и 23,9% - ведомыми. В группе подростков преобладали лидеры 37,4% и ведомые 41,2% в то время как равных было всего 21,2 %. В группе сравнения доля равных составляла 68,1%, в то время как ведомых только 8,7%, а лидеров 23,2% .

75,3% респондентов указало на употребление алкогольных напитков. 84% из них отдавало предпочтение слабоалкогольным напиткам (пиво, коктейли, вино), а 16% предпочитали крепкую алкогольную продукцию.

Возраст начала употребления алкогольных напитков отражен на рисунке 1.

Юноци *Дбву;ш" о Всего | %

Рис. 1. Распределение по возрасту начала употребления алкоголя

Из которого видно, что 20% респондентов приобщились к «спиртному» еще не достигнув 14 лет, а 30% не достигнув 16 летнего возраста, т.е. каждый второй респондент попробовал спиртное несовершеннолетним. При этом отмечается четкая тенденция к более раннему употреблению спиртного у юношей.

При анализе частоты и объема употребления спиртного у 13,2% подростков были отмечены симптомы алкоголизма, в группе сравнения этот показатель достоверно не отличался и составил 11%.

16.7% респондентов группы подростков, и 25,8% респондентов в контрольной группе указали, что хотя бы 1 раз в жизни пробовали наркотики. 91,1% респондентов указывает на спорадическое употребление канабиоидов, и психомиметиков На регулярное употребление опиоидов указало 8,9% респондентов, указавших на употребление наркотиков.

На табакокурение указало 25,3% опрошенных респондентов. Из них 48,4% девушек и 51,6% юношей. Курить начали до 16 лет - 71,7% от общего числа курящих (рис. 2). Отмечается тенденция к раннему началу курения среди юношей. Достоверной разницы в возрасте начала курения у подростков и в группе сравнения установлено не было.

Сгаршэ 16 лет

С15 до 16 лет

До 14 лет _

О 10 20 30 40 50 10 Юноц*1 ■ Девушки □ Всего ! %

Рис.2. Возраст начала табакокурения

Согласно полученным данным, 75,3% респондентов употребляет алкоголь в той или иной степени, 25,3% подвержены курению и 16,7% употребляют наркотики.

На момент анкетирования 66,7% респондентов имело сексуальный опыт. Средний возраст начала половой жизни респондентов составил 15,9 лет у девушек и 14,9 лет у юношей (р<0,05). В группе сравнения этот показатель составил 17,6 лет и 16,4 года соответственно.

Возраст полового дебюта респондентов из городских и сельских семей достоверно не отличался. При сравнении возраста полового дебюта с другими социальными факторами четких закономерностей не наблюдалось. Однако наблюдается тенденция к более раннему вступлению в половой дебют респондентов, считающих себя лидерами и ведомыми, по отношению к респондентам, считающим себя равными.

В первую половую связь по принуждению со стороны партнера или третьих лиц вступило 16 респондентов из них 7 юношей, и 9 девушек. Наиболее часто по принуждению в интимные отношения вступали в возрасте до 16 лет, - 68,8% из которых половина находилась в состоянии опьянения.

Употребление спиртного не оказывало достоверного влияния на возраст полового дебюта, как у подростков, так и в группе сравнения. Выявлена тенденция, связывающая злоупотребление спиртного н возраст полового дебюта, у девушек, злоупотребляющих спиртным средний возраст полового дебюта составил 14,6 лет, в то время как у не злоупотребляющих показатель составил 16,0 лет. В группе сравнения различий показателя не определялось.

Употребление наркотиков на возраст полового дебюта достоверно не оказывало влияние, ввиду более позднего возраста начала употребления наркотических средств.

В группе курящих 75,8% уже живут половой жизнью, в то время как не курящие респонденты, имеют личный сексуальный опыт, только в 16,9%.

Среди респондентов, указавших на раннее начало курения (до 16 лет) наблюдается ранний половой дебют 14,5 лет, в то время как у респондентов, закуривших старше 16 лет и не курящих, возраст полового дебюта составил 16,8 лет (р<0,05). Корреляция раннего начала курения и раннего полового дебюта достоверно не различалась в исследуемых группах.

Только 32,7% подростков указало на регулярное использование барьерной контрацепции, в контрольной группе этот показатель был в 2 раза выше (77,7%). В группе подростков регулярное использование барьерных средств контрацепции указало 51,5% юношей и 20,4% девушек. В то время как в контрольной группе достоверной разницы показателя не выявлялось.

При оценке характера отношений между партнерами во время полового дебюта оказалось, что каждый четвертый юноша вступает в половой дебют с малознакомым лицом, 8,5% юношей-подростков начали половую жизнь с сотрудниками коммерческого секса (в группе контроля 1,3%). 21% девушек-подростков так же указывают на случайный половой дебют (в группе сравнения 7,5%).

Среди подростков 67,3% респондентов предпочитало иметь одного постоянного полового партнера, 16,8 % хотело бы иметь несколько постоянных половых партнеров, а 15,9% вести беспорядочную половую жизнь (в контрольной группе 89,6%, 6,6%, 3,8% соответственно). 45% подростков и 20,8% молодых людей юношеского возраста, проявляли наклонность к рискованному половому поведению. Рискованное половое поведение у девушек подростков наблюдалось в 11,9%, в контроле показатель составил 4,5%.

На практике 33,7% подростков имело более 2 сексуальных партнеров за последние 6 месяцев, в то время как в группе сравнения этот показатель был ниже 20,6%.

На занятие проституцией указало 2% девушек подросткового возраста, имеющих сексуальный опыт. 12% юношей указало на пользование услугами проституток, подобные цифры (1,6% и 9,6% соответственно) наблюдались и в контроле.

Из группы сексуально активных респондентов обследовались на ИППП 40,1%. Мотивом для обследования на ИППП у 60% юношей и 54,9% девушек явились сомнения относительно своего здоровья. Остальные обследовались «на всякий случай». 7% респондентов, живущих половой жизнью отмечают у себя ИППП в анамнезе. Достоверных различий в исследуемой группе и группе сравнения выявлено не было.

Из группы «обследовавшихся», отмечают у себя ИППП 17,6%. Частота выявления ИППП у юношей независимо от причины обращения была в 2 раза выше.

7 и более ПП 2-6 ПП 1 ГШ

I ¡3 юноии шдевуцки | %

Рис.3. Обнаружение возбудителей ИППП среди лиц с различным количеством половых партнеров

Как и следовало предположить, наиболее часто заболевания обнаруживались среди лиц ведущих «беспорядочную» половую жизнь (рис.3). Как видно из схемы, наиболее часто на заболевание ИППП указывали респонденты имевшие, 7 и более половых партнеров за 6 месяцев (50% у юношей и 20% у девушек) и от 2 до 6 партнеров за тот же период (15% и 6,3% соответственно).

Среди лиц, не использующих и нерегулярно использующих в половой жизни презервативы, уровень заболевания ИППП был достоверно выше. ИППП встречались у 27,8% лиц, нерегулярно использующих презервативы и 40% лиц, никогда не пользующихся презервативами. В то время как среди лиц, регулярно пользующихся презервативами при обследовании ИППП выявлялись только в 4% случаев.

21,5% сексуально активных респондентов состояли на учете по поводу хронических воспалительных заболеваний мочеполовой сферы. У 24,2% девушек, наблюдающихся с ВЗОМТ, в анамнезе были ИППП. Причем ни в одном случае ИППП не протекали без ВЗОМТ. У юношей с заболеваниями органов малого таза подобной закономерности выявлено не было.

Только 48% подростков имело правильные представления об ИППП, против 82,5% в группе сравнения. Необходимо отметить, что на наличие сексуального опыта половая грамотность достоверного влияния не оказывала.

Всем респондентам был задан вопрос: какова была бы их тактика в случае подозрения у себя ИППП. 50% подростков указало, что обратится в специализированные клиники, 18,3% обратится за помощью к знакомым, 27,7% указало, что не знает, как они поступили бы в подобной ситуации, а 4% займется самолечением.

Нами проведено обследование 69 девушек в возрасте от 12 до 17 лет. 42 из них обратились на прием к гинекологу в детскую поликлинику, а 27 находились на карантинном обследовании в МУЗ центр реабилитации детей и подростков. Средний возраст обследованных составил 16,2 и 15,3 года соответственно.

При обращении 33,3% обследованных предъявляли жалобы, остальные 66,7% обращались при прохождении планового обследования (табл. 3).

Таблица 3

Жалобы обследованных_ _

Жалобы Абс. %

Лихорадка 5 11,9

Дизурия 6 14,3

Боли внизу живота 5 11,9

Выделения из гениталий 8 19,1

Анамнестически установлено, что 38,1% находились под наблюдением по поводу заболеваний мочеполовой системы (МПС), структура заболеваний

представлена в (табл. 4).

Таблица 4

_Встречаемость заболеваний МПС_

Заболевание Абс %

Цистит 3 7,1

Хронический пиелонефрит 4 9,5

Инфекция мочевых путей 5 11,9

Дисметаболическая нефропатия 2 4,8

При анализе диагнозов, с которыми наблюдались пациентки у гинеколога, было установлено, что только 19,4% девушек здоровы. Остальные находились под наблюдением со следующими диагнозами (табл. 5). 21 девушка состояла на учете с 1 диагнозом, 12 с двумя диагнозами, а 3 с тремя диагнозами.

Таблица 5

Диагнозы гинеколога по данным амбулаторных карт

Заболевание Абс. %

Нарушение менструального цикла 12 28,6

Сальпингоофорит 7 16,7

Вульвовагинит 9 21,4

Бактериальный вагиноз 2 4,8

Эрозия шейки матки 5 11,9

Киста яичника 3 7,1

В общем анализе крови наблюдались умеренный лейкоцитоз у 26% обследованных и ускорение СОЭ в 19% случаев.

Существенных изменений показателей биохимического анализа крови отмечено не было. У одной пациентки с пиелонефритом в крови был обнаружен С - реактивный протеин в низкой концентрации. Повышения активности печеночных ферментов (АЛТ, ACT) не было ни у одной из обследованных. Показатели клубочковой фильтрации и канальцевой реадсорбции по эндогенному креатинину не были изменены ни у одной пациентки.

Особенностью мочевого синдрома у наших пациенток можно считать изменения в виде стойкой, умеренной лейкоцитурии 53,7%, микрогематурии 53,7%. Умеренная протеинурия отмечалась у 16,7%. Присутствовали изменения в виде солей у 19,1%.

Достоверная степень бактериурии по Е.Н. Kass (1957) обнаружена у 2 пациенток (13 и 15 лет) в активную стадию пиелонефрита, из 6 которым проводилось бактериологическое исследование мочи. В обоих случаях высевалась эшерихии (E.col.). В остальных посевах титр КОЕ/мл мочи был сомнительным, так как больные в течение нескольких дней получали антибактериальную терапию.

В рамках исследования нами были осмотрены в зеркалах 33 девушки. У 9 девушек осмотр не был проведен: в 8 случаях в виду девственности, 1 случае из-за отказа от осмотра.

У всех осмотренных отмечались умеренные выделения из влагалища, у 33,3% осмотренных, отмечались эрозивные изменения в области цервикального канала, а у 64,3% обследованных отмечаются умеренные выделения из цервикального канала, причем у 6% гнойного характера. Патологических изменений уретры не выявлено ни у одной пациентки.

У 22 девушек, с помощью ПЦР, были выявлены возбудители ИППП. Причем моноинфекция наблюдалась у половины пациенток. У 7,1% пациенток выявлена инфекция N. gonorrhoeae причем в 1 случае в сочетании Ch. Trachomatis , в 4,8% случаях выявлялись Ch. trachomatis, в 45,2% U. urealiticum, и 21,4% М. hominis.

Характерных жалоб у пациенток с бактериальными ИППП в обследованной группе выявлено не было. При клиническом осмотре для

девушек с бактериальными ИППП были характерны симптомы: выделения из цервикального канала 95,2%, эрозия шейки матки 66,7%.

При анализе корреляции диагноза гинеколога с результатами обнаружения ИППП установлено (табл. 6), что у всех пациенток с диагнозами: эрозия шейки матки, бактериальный вагиноз и киста яичников обнаруживаются возбудители бактериальных ИППП. С другой стороны 28,5% сальпингоофоритов было ассоциировано с N. gonorrhoeae. Однако закономерность не является достоверной ввиду малой выборки.

У 57% больных с инфекциями мочевых путей были обнаружены возбудители бактериальных ИППП. У здоровых распространенность бактериальных ИППП достоверно не отличалась и составила 53%.

Таблица 6

Распределение по выявлению возбудителей бактериальных ИППП у

больных с гинекологической патологией и без

Диагноз Выявление бактериальных ИППП (%)

Нарушение менструального цикла 41,7

Сальпингоофорит 57,2

Вульвовагинит 44,4

Бактериальный вагиноз 100

Эрозия шейки матки 100

Киста яичника 100

Гинекологически здоровы 46,7

В анализе мочи у пациенток с возбудителями бактериальных ИППП умеренная лейкоцитурия наблюдалась в 2 раза чаще чем у здоровых (68,1% и 35% случаев соответственно). Остальные изменения в моче не были достоверно характерны для бактериальных ИППП.

Для сравнения результатов нами было проведено обследование 27 девушек, склонных к бродяжничеству, находящихся на карантинном обследовании в МЛПУ Центр реабилитации детей и подростков. Все обследованные девушки были в возрасте от 12 до 17 лет. Средний возраст обследованных составил - 15,3 года.

Таблица 7

Жалобы, выявленные при обследовании____

Жалобы Абс. %

Лихорадка 0 0

Дизурия 7 25,9

Боли внизу живота 14 51,9

Выделения из гениталий 8 29,6

59,3% девушек предъявляли жалобы, структура которых видна в таблице (табл. 7).

При этом у 2 пациенток с жалобами на дизурию отмечались тупые боли внизу живота, 5 пациенток с болями внизу живота отмечали у себя

выделения из гениталий.

Таблица 8

_Структура заболеваний мочевых путей_

Абс. %

Цистит 2 13,3

Хронический пиелонефрит 0 0

Инфекция мочевых путей 10 66,7

Анамнестически (из амбулаторных карт) установлено, что 55,6% девушек хотя бы раз обращались в поликлинику по поводу заболеваний мочевых путей. Структура заболеваний представлена в таблице (табл. 8).

Все девушки этой группы специфического лечения заболеваний МПС с применением антибактериальных препаратов не получали или не могли на это указать.

40,7% девушек были гинекологически здоровы или не обращались на прием к гинекологу. 59,3% обращались на прием со следующими диагнозами (табл. 9). Как и среди обследованных в поликлинике, ни в одном случае до данного исследования, пациентам не проводили при осмотре у врача -гинеколога определение бактериальных И! II111, с использованием высокочувствительных методик.

Таблица 9

Диагнозы гинеколога (по данным амбулаторных карт)

Заболевание Абс. %

Нарушение менструального цикла 11 40,7

Мастопатия 0 0

Сальпингоофорит 11 40,7

Вульвовагинит 8 29,6

Бакбактериальный вагиноз 8 29,6

Эрозия шейки матки 0 0

Киста яичника 0 0

У 55,6% были обнаружены изменения в общем анализе мочи (табл. 10).

Таблица 10

_Выявление мочевой симптоматики у обследованных__

Абс. %

Лейкоцитурия 7 29,2

Эпителиоцитурия 5 18,5

Уратурия 4 14,8

Фосфатурия 1 3,7

Протеинурия 2 7,4

В общем анализе крови анемия наблюдались у 20 обследованных, у 2 из которых наблюдался умеренный лейкоцитоз. Ускорение СОЭ в группе не наблюдалось.

В биохимическом анализе крови у обследованных были отмечены следующие изменения: повышение аминотрансфераз (AJ1T и ACT) -7,4%, гипопротеинэмия у 29,6%.

В рамках исследования нами были осмотрены в зеркалах 22 девушки. У 4 девушек осмотр не был в виду девственности, 1 по причине месячных.

У всех 22 осмотренных отмечались умеренные выделения из влагалища, причем у 3 гнойного характера, а 4 геморрагического. У 10 осмотренных, отмечались эрозивные изменения, у 5 отмечались воспалительные изменения области цервикального канала. У троих отмечались симптомы уретрита.

У 62,3% девушек, склонных к бродяжничеству, были выявлены возбудители бактериальных ИППП. Моноинфекция наблюдалась у 11 пациенток. У 18,5% пациенток выявлена инфекция N. gonorrhoeae, причем в 7,4% случаях в сочетании с Ch. trachomatis, в 62,3% случаев U. urealiticum, и 33,3% М. hominis.

Для бактериальных ИППП у девушек, склонных к бродяжничеству, были 100% характерны жалобы на дизурию, выделения из гениталий и тазовые боли. В то время как у девушек не предъявлявших жалоб бактериальные ИППП не выявлялись.

Клинически бактериальные ИППП у девушек, склонных к бродяжничеству, проявлялись выделениями из цервикального канала 97,2%, эрозивными изменениями шейки матки 72,3%, уретритом 64,3%.

Бактериальные ИППП выявлялись у пациенток, с диагнозом: сальпингоофорит в 77,7%, вульвовагинит в 100%, бактериальный вагиноз в 100%, эрозия шейки матки в 100%, нарушение менструального цикла в 45,5% случаев.

При сопоставлении диагнозов уролога и обнаруженных возбудителей бактериальных ИППП оказалось, что диагноз цистит в 100% случаев, а инфекция мочевых путей в 80% случаев ассоциирована с возбудителями бактериальных ИППП.

Во всех случаях выявления мочевой симптоматики обнаруживались возбудители бактериальных ИППП. Причем необходимо отметить, что в 80% эпителиоцитурии и 42,9% случаев лейкоцитурии имела место инфицированность N. gonorrhoeae.

На основании вышеизложенного, целесообразно проводить скрининговое обследование в 2 этапа:

1 этап: клинический отбор, при котором в группу клинического риска следует отнести:

1. Девушки-подростки, указывающие на наличие 2 и более сексуальных партнеров.

2. Девушки-подростки указывающие на неиспользование и/или нерегулярное использование барьерных и химических средств контрацепции.

3. Девушки-подростки у которых в общем анализе мочи отмечается стойкая лейкоцитурия.

4. Девушки-подростки, имеющие в анамнезе, или у которых при настоящем обследовании определен диагноз:

• сальпингоофорит

• вульвит, вульвовагинит и бактерильный вагиноз

• эрозии шейки матки

• киста яичника

• инфекция мочевых путей (особенно малочувствительных к традиционной терапии).

2 этап: всем девушкам-подросткам, входящим в группу риска следует проводить скрининговое обследование на возбудителей бактериальных ИППГТ с использованием метода ЛЦР, с последующей верификацией диагноза методиками, рекомендованными МЗ РФ.

ВЫВОДЫ

1. Факторы риска, влияющие на распространение ИППП: раннее начало половой жизни 15,9 лет у девушек и 14,9 лет у юношей, промискуитет 27,8% молодежи ведет беспорядочную половую жизнь, низкая «половая» грамотность 48% и настороженность в отношении заболевания ИППП.

2. Распространенность факторов риска ИППП у подростков выше, чем в группе сравнения: низкая половая грамотность (48% и 82,5% грамотных респондентов соответственно), промискуитет (33,7% и 20,5%) респондентов ведущих беспорядочную половую жизнь), низкий уровень барьерной контрацепции (32,7% и 77,7% регулярно используют презервативы), ранний половой дебют (15,9 и 17,6 лет).

3. Установлено, что 38,1% пациенток поликлиники и 55,6% социального приюта находились под наблюдением по поводу заболеваний мочевых путей и столько же по поводу гинекологической патологии. Причем 45,5% обследованных наблюдалась с 2 и более диагнозами. Таким образом, основным мероприятием по оптимизации медицинского обеспечения девушек-подростков является организация междисциплинарного взаимодействия с целью исключения несогласованности действий и дублирования функций по оказанию медицинской помощи девушкам-подросткам.

4. У подростков по результатам анкетирования 7% респондентов отмечают заболевание ИППП в анамнезе. По результатам лабораторного обследования возбудители бактериальных ИППП встречаются у 45% среди девушек, проживающих в семьях, и 63% среди девушек, склонных к бродяжничеству. Наиболее распространенной инфекцией является и. игеаНйсит.

5. Среди девушек, проживающих в семьях, заболевание бактериальными ИППП протекает без субъективной симптоматики. У

половины протекают под «маской» ВЗОМТ и в результате девушки подростки, инфицированные возбудителями ИППГ1, наблюдаются у врачей различного профиля с интеркуррентной патологией, чаще связанной с мочеполовой системой и не проходят специфического обследования.

6. Среди девушек, склонных к бродяжничеству, для бактериальных И 111 Ш характерны жалобы на дизурию, выделения из влагалища и тазовые боли. Клинически у 2/3 девушек-подростков, склонных к бродяжничеству, бактериальные 111 11111 проявляются ВЗОМТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ввести обследование на ИППП в стандарт обследования девушек подростков.

2. Ввести метод ПНР в стандарт скринингового обследования на бактериальные ИППП.

3. Проводить профилактическую, санитарно - просветительскую и воспитательную работу среди подростков в возрасте 14-16 лет.

4. Рекомендовать обязательное обследование на ИППП девушек-подростков, склонных к бродяжничеству, при карантинизации перед направлением в учебные заведения закрытого типа (детские дома).

7. Проводить скрининговое обследование девушек-подростков на бактериальные ИППП в 2 этапа:

1 этап: клинический отбор, при котором в группу клинического риска следует отнести:

1. Девушки-подростки, указывающие на наличие 2 и более сексуальных партнеров.

2. Девушки-подростки указывающие на неиспользование и/или нерегулярное использование барьерных и химических средств контрацепции.

3. Девушки-подростки у которых, в общем анализе мочи отмечается стойкая лейкоцитурия.

4. Девушки-подростки, имеющие в анамнезе, или у которых при настоящем обследовании определен диагноз:

• сальпингоофорит

• вульвит, вульвовагинит и бактерильный вагиноз

• эрозии шейки матки

• киста яичника

• инфекция мочевых путей (особенно малочувствительных к традиционной терапии).

2 этап: всем девушкам-подросткам, входящим в группу риска следует проводить скрининговое обследование на возбудителей бактериальных ИППП с использованием метода ПЦР, с последующей верификацией диагноза методиками, рекомендованными МЗ РФ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Плешков П.В. Инфекции мочевыводящих путей у девочек-подростков на фоне выделения потенциальных возбудителей инфекций, передающихся половым путем / Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2009.- №1 .-том 11.-С. 31-39.

2. Плешков П.В. Динамика заболеваемости подростков инфекциями, передаваемыми половым путем в смоленской области / Сб. тез. 5-го Росс, конгресса по детской нефрологии: сб. материалов. - Воронеж, 2006. - С. 175176.

3. Плешков П.В. Результаты сравнительного исследования половой грамотности подростков из различных социальных групп./П.В. Плешков, Т.Г. Авдеева, Н.В. Сулимова // сб. тезисов 5 Российского конгресса по детской нефрологии: сб. материалов. - Воронеж, 2006. - С. 269-271.

4. Плешков П.В. Клиника и диагностика ИППП у девочек подростков при обращении к гинекологу / Сб. тезисов 6 научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика». - сб. материалов, М, 2006. - С. 262-263.

5. Плешков П.В. Клиника и диагностика инфекций, передающихся половым путем, у девочек подростков при обращении к гинекологу / П.В. Плешков, Г.Н. Федоров, В.Н. Григорьева, Н.Г. Щедрова, Г.В. Хенкина, Т.Г. Авдеева II Научно-практический медицинский журнал «Медицинские новости регионов». - Выпуск №1. - Смоленск,2006. - С.42-43.

6. Плешков П.В. Психосоциальные, социально-экономические аспекты инфекций, передаваемых половым путем у подростков / Вестник СМА. -2007. - №3. - С. 77-79.

7. Плешков П.В. Динамика заболеваемости ИППП у подростков России./ Вестник СМА. - 2007. - № 3. - С. 80-84.

8. Сердюцкая М.В. Эффективность иммуноблоттинга при диагностике сифилиса у беременных / М.В.Сердюцкая, A.M. Иванов, Д.В. Заславский, А.Б. Криворучко, Ф.А. Овсянников, П.В. Плешков, К.В. Артамонов // Astana Medical Journal 2009. -№ 2 стр.163.

9. Заславский Д.В. Распространенность сифилиса среди подростков Ленинградской области / Д.В. Заславский, К.В. Артамонов, A.M. Иванов, М.В. Сердюцкая, П.В. Плешков // Вестн. Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - приложение №1(25), часть! - С.246-247.

10. Иванов A.M. Иммунологические особенности хронического трихомониаза / А.М.Иванов, И.Н. Теличко, A.B. Апчел, И.А. Тимохин, П.В. Плешков // Материалы научных трудов II Форума медицины и красоты: сб. материалов. - М., 2009 - С.217-218.

Подписано в печать07.07.10 Формат60x84/16

Обьем 1 пл. Тираж 100 экз. Заказ №627

Типография ВМЛ, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.