Оценка риска и прогнозирование тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава

Юшков, Антон Геннадьевич

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оценка риска и прогнозирование тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Юшков, Антон Геннадьевич Новосибирск 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка риска и прогнозирование тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава

□□3455881

На правах рукописи

ЮШКОВ Антон Геннадьевич

ОЦЕНКА РИСКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 5 №

Иркутск - 2008

003455881

Работа выполнена в ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий» и ГУ «Научный центр реконструктивной и восстанозительной хирургии ВСНЦ СО РАМН» (г. Иркутск)

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Прохоренко Валерий Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Агаджапяп Баграм Ваганович

(ФГЛГГУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий)

доктор медицинских наук Трубников Вадим Игоревич (ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет Росздрава»)

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «19» декабря 2008 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.064.01 при ФГУ «Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий» по адресу: 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Д. 208.064.01 доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Все пациенты с показаниями к эндопротезированию попадают в группу «высокого риска» тромбозов. Серьезная угроза тромбообразо-вания возникает уже во время операции, что связано с выраженной ротацией, отведением конечности, использованием ретракторов, установкой эндопротеза и выбросом тканевого тромбопластина из костномозгового канала (Матвеева Н.Ю., 2002; Pugh S.C., 1991; Warwick D., 1995). Эта угроза продолжает существовать длительное время после операции, чему способствует недостаточная подвижность больного в первые дни после эндопротезирования, частые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся нарушениями в системе гемостаза (ИБС, сахарный диабет, варикозная болезнь вен нижних конечностей, пожилой возраст пациентов и др.) (Galster Н., 2000). Учитывая такое разнообразие факторов риска возникновения послеоперационных тромбоэмболических осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава, особо ценным является прогнозирование возникновения данных состояний на дооперационном и раннем послеоперационном этапах. Приведенные данные подчеркивают необходимость разработки системы прогнозирования послеоперационных

тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании для их своевременной профилактики на основе результатов анализа состояния больных в пред- и послеоперационном периодах.

Цель работы - выявить закономерности развития, обосновать систему оценки риска и прогнозирования послеоперационных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного.

Задачи:

1. Провести количественную оценку значимости доопераци-онных клинико-лабораторных показателей для развития тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.

2. Определить факторы риска и оценить величину относительного риска развития тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава на основе методов математического моделирования.

3. Построить модель прогнозирования вероятностного риска развития тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.

4. Оценить клиническую эффективность модели прогнозирования риска развития тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Научная новизна:

- Впервые получены количественные зависимости показателей, позволяющие на дооперационном и раннем послеоперационном этапах с высокой степенью достоверности прогнозировать вероятность возникновения тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.

- Получены величины относительного риска развития тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава в зависимости от сопутствующей патологии.

- Определен так называемый феномен «третьих суток», позволяющий применить дополнительные профилактические мероприятия, направленные на снижение риска возникновения тромбоэмболических осложнений.

Практическая значимость

гическом лечении, что создает предпосылки для рациональной реабилитации и снижения затрат на лечение больных в до-, интра- и послеоперационном периодах. Полученные данные можно использовать в научном обосновании оценочных критериев для разработки собственно медицинских лечебно-профилактических мероприятий и для нужд страхового контроля (обоснование элементов управления).

Положения, выносимые на защиту

- Существующие математические приемы анализа позволяют выделить показатели, пригодные для оценки риска и прогнозирования тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.

- Построенные модели для пациентов в возрасте 45-65 лет позволяют прогнозировать послеоперационные тромбоэмболические осложнения на предоперационном этапе с вероятностью 81 %.

- Выявленная величина отношения показателей фибриногена и фибринолитической активности пригодна с высокой степенью вероятности для использования в качестве прогностического критерия, начиная с третьих суток послеоперационного периода (феномен третьих суток).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 1 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Реализация результатов исследования

Результаты, полученные в ходе исследования, используются в клинике ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН» и в лекционном материале кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей».

Апробация материалов диссертации

Основные результаты диссертации представлены и обсуждены на конференции с международным участием «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения, профилактика, лечение» (Москва. 2004 г.); VII международной научно-практической конференции «Экология и безопасность жизнедеятельности» (Пенза, 2007); международной конференции «Экология Южной Сибири и сопредельных территорий» (Абакан, 2007); третьей Всероссийской научно-технической интернет-конференции «Современные проблемы экологии и безопасности» (Тула, 2007); международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосин-

тез и эндопротезирование» (Москва, 2008); международной научно-практической конференции «Дальневосточная весна - 2008» (Комсомольск-на-Амуре, 2008).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 108 страницах, иллюстрирована 21 таблицей и 6 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 129 источников (77 на русском и 52 - на иностранных языках).

Лнчное участие автора

Автор принимал личное участие в оперативных вмешательствах, сборе информации, обработке историй болезни.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Клиническая характеристика групп больных

Объектом исследования явились больные, принятые для лечения в клинику эндопротезирования Новосибирского НИИТО, в количестве 191 человек, из которых 67 % - женщин, 33 % - мужчин, в возрасте от 20 до 80 лет (М=55,3; Ме=59,0). Характер рассматриваемой патологии - дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава, а также нестабильность ранее установленного эндопротеза. На основании оценки клинической картины и дополнительных методов исследования показаниями к решению задач оперативного вмешательства были: идиопатический коксартроз (45 %); дисплазия тазобедренного сустава (14,1 %); посттравматический коксартроз (24,1%); воспалительные артропатии (5,8 %); несостоятельность ранее установленного эндопротеза (10,9 %). В результате изучения исходов эндопротезирования выделены следующие тромбоэм-болические осложнения: тромбоз глубоких вен голени (ТГВГ), илео-феморальный тромбоз (ИФТ), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). В результате проведения группировки больных последние были разделены на две группы:

1. Больные без состоявшихся тромбоэмболических осложнений эндопротезирования (170 человек).

2. Больные с состоявшимися осложнениями эндопротезирования (21 человек).

Критерии включения в исследование:

1. Больные с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов, госпитализированные для выполнения операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

2. Отсутствие субкомпенсированной и декомпенсированной патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем (сердечная недостаточность II ст. по NYHA и выше, гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма, ДНII ст. и выше).

3. Отсутствие печеночной и почечной недостаточности.

Учитывая, что операции эндопротезирования крупных суставов

сопровождаются риском развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии, все без исключения больные получали профилактику гепарином.

Пациенты были обследованы по общепринятой в клинике схеме: общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (общий белок, альбумин, сахар крови, содержание мочевины, билирубина и электролитов крови, активность ACT, AJIT), ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки и прооперированы в плановом порядке. Для оценки гемокоагуляционного статуса были использованы данные, характеризующие общее состояние системы гемостаза (время спонтанного свертывания крови по Ли-Уайту, время кровотечения по Дьюке), показатели коагулограммы: активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), концентрация фибриногена, содержание растворимых комплексов фибрин-мономеров - РКФМ (орто-фенантролиновый тест) и состояние фибринолитической активности плазмы. Также оценивали агре-гационную способность тромбоцитов по гемолизатагрегационному тесту и определяли количество тромбоцитов в крови.

Статистический анализ включал оценку типа распределения для обоснования корректности применения статистических методов, вычисление статистических критериев и корреляционных связей в группе с послеоперационными сосудистыми осложнениями в виде тромбоза глубоких вен голени, илеофеморального тромбоза, тромбоэмболии легочной артерии и без данных осложнений (Т-критерий Стью-дента, F-критерий Фишера, критерий Манна-Уитни, коэффициент корреляции). Статистический анализ (корреляционный, дискрими-натный и дискриптивный) выполнен под руководством д.б.н., профессора Ильина В.П. (лаборатория системного анализа ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН).

Общее количество тромбоэмболических осложнений в группе из 191 человека достигает 11 %, распределение которых по этиологическому признаку и по виду осложнения не равномерно (табл. 1).

Так, у больных с идиопатическим коксартрозом количество осложнений значительно преобладает (8,38 %).

Структура осложнений, чел. (%)

Вид осложнения Этиологический признак Общее

количество

а « и ►Д N (%)

а со £ 8

о о О о. £ ^ § Я £ Р £ о I е- нД К 4 Й в» га 8 « к н л 5

5 О. § ¡- С §

ез о с к § з в У § е- *2 о

К X 1 § к и с во ев

к ч о с О еа X

Осложнений нет 70 (36,7%) 25 (13,1%) 46(24,1%) 10 (5,2%) 19(10,0%) 170 (89,0%)

ИФТ 10(5,2%) 2 (1,1%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) • 2(1,1%) 14 (7,3%)

тгвг 5 (2,6%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (0,52%) 0 (0,0%) 6 (3,1%)

ТЭЛА 1(0,5%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (0,5%)

Всего наблюдений 86 (45,0%) 27 (14,1%) 46(24,1%) 11 (5,8%) 21 (11,0%) 191 (100%)

Из них с осложнениями 16 (8,4%) 2(1,1%) 0 (0,0%) 1 (0,5%) 2 (1,1%) 21(11,0%)

С диспластическим коксартроозом и нестабильностью эндопро-теза сосудистые осложнения достигают 1,05%, с воспалительными артропатиями (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоар-трит) - 0,52 %. У больных с посттравматическими состояниями осложнений не установлено. Осложнения связаны с тромбофилиями различной локализации: с преобладанием илеофеморального тромбоза (5,24 % у больных с идиопатическим коксартрозом), ТГВГ -2,62%, ТЭЛА-0,52%.

В исследуемых группах больных выявлено наличие сопутствующих заболеваний, которые потенциально могли оказать влияние на развитие послеоперационных тромбоэмболических осложнений, такие как ИБС, артериальная гипертония, хроническая недостаточность кровообращения, варикозная болезнь вен нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность, ожирение, наличие операций в анамнезе. Сопряженность основного заболевания с сопутствующей патологией представлена в таблице 2.

При изучении показателей системы крови на дооперационном этапе исследований статистически значимых различий между группами с состоявшимися тромбоэмболическими осложнениями и без них по указанным выше показателям системы крови, включая гемо-стазиологические, не выявлено (р>0,05).

Корреляционный анализ полученных показателей

Проведен корреляционный анализ связей между гематологическими и гемостазиологическими показателями больных до и после эндопротезирования тазобедренного сустава. В дооперационном периоде выраженных корреляционных связей выявить не удалось. Однако уже на первые сутки после операции начинают выявляться признаки функциональных взаимосвязей, характеризующих два противоположных процесса, с одной стороны становления патологической системы, с другой - процесса саногенеза.

Например, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и содержание эритроцитов (г=-0,4; р<0,05), время свертывания крови и содержание эозинофилов (г=-0,59; р<0,05), гемолизат - агрегационный тест и время свертывания крови (г= 0,51; р<0,05).

Сопряженность основного заболевания в группах больных с сопутствующей патологией, чел. (%)

Диагноз основного заболевания - показания к эндопротезированию Всего случаев Сопутствующая патология

ожирение хроническая венозная недостаточность недостаточность кровообращения варикоз артериальная гипертония ишемическая болезнь сердца наличие операций в анамнезе

Идиопатический коксартроз 86 (45,0%) 17 (8,9%) 5 (2,62%) 31 (16,2%) 15 (7,9%) 57 (29,5%) 42 (22%) 4 (2,1%)

Дисплазия тазобедренного сустава 27 (14,1%) 6 (3,1%) - 1 (0,5%) 4 (2,1%) 7 (3,7%) 3 (1,6%) 3 (1,6%)

Посттравматический коксартроз 46 (24,1%) 5 (2,6%) 1 (0,5%) 13 (6,8%) 3 (1,6%) 25 (13,1%) 19 (9,9%) 4 (2,1%)

Воспалительные артропатии 11 (5,8%) 1 (0,5%) - 2 (1,1%) - 4 (2,1%) 2 (1,1%) 1 (0,5%)

Несостоятельность эндопротеза 12 (6,3%) 2 (1,1%) - 9 (4,7%) 2 (1,1%) 11 (5,8%) 10 (5,2%) 12 (6,3%)

ВСЕГО 191 31 6 56 24 104 76 24

На третьи сутки теснота корреляционных связей между показателями в общем их количестве нарастает за счет СОЭ и содержания гемоглобина (г=-0,71; р<0,05), протромбинового индекса и фибрино-литической активностью(г=-0,43; р=0,05) и растворимые комплексы фибрин - мономера (РКФМ) и содержание агранулоцитов крови (г=-0,51; р<0,05). На шестые сутки и на тринадцатые теснота связей между показателями увеличивается еще более. Анализ динамики корреляционных связей внутри отдельного срока наблюдения выявил статистически достоверную связь между величиной содержания фибриногена в крови и степенью фибринолитической активности (рис.1).

100% 100%

100% п

□ осложнения

□ без осложнений

-23%

до операции 1 сутки 3 сутки 6 сутки

Рис. 1 Корреляция показателя количества фибриногена и активности фибринолиза по отношению к дооперационному сроку

Логичность такой связи патогенетически обоснована. Использование отношения обозначенных выше показателей в виде

^д _ фибрин олитическая активность {мин.) фибриноген (г/л)

где КГА - коэффициент гемостазиологической адаптации, позволяет прогнозировать тромбоэмболические осложнения на ранних послеоперационных этапах, начиная с третьих суток: при значениях КГА = 7,6±0,4 ожидается отсутствие осложнений, при значениях больше 8,5 - прогноз неблагоприятный. О динамике величины коэффициента можно судить по данным, представленным в таблице 3.

Как видно из таблицы, повышение величины коэффициента в группе больных с тромбоэмболическими осложнениями происходило уже на первые сутки после операции, а в последующие сроки повышение приобретало устойчивую тенденцию до величин, статистически значимых (р<0,05).

Динамика коэффициента гемостазиологической адаптации/дезадаптации на до- и послеоперационном этапе

Факт наличия осложнений Значение коэффициента гемостазиологической адаптации/дезадаптации

до операции 1-е сутки 3-й сутки 6-е сутки 13-е сутки

Осложнения есть 5,1±1,0 8,5±1,2 9,6±1,1 10,2±1,2* 9,9±12*

Осложнений нет 5,3±0,3 7,6±0,4 7,6±0,4 7,7±0,4* 7,6±0,4*

* - отличия статистически достоверны при р <0,05

Динамика изменения коэффициента более показательно изображена на рисунке 2, на котором доказательно представлены различия величин в сроки активного развития тромбоэмболических осложнений.

Рис. 2 Коэффициент гемостазиологической адаптации/дизадаптации

Оценка обусловленности послеоперационных осложнений по эпидемиологическим показателям

В условиях данного исследования получена информация о величинах относительного риска и отношения шансов в зависимости от характера сопутствующей патологии и других объективных обстоятельств хирургического вмешательства представлена в таблице 4.

Как видно из таблицы, количественные величины относительного риска и отношения шансов при данной выборке едва превышают единицу, но все же могут быть приняты для анализа обусловленности осложнений в зависимости от фактора риска (табл. 5).

Таблица 4

Обобщенная система расчетов по таблице сопряженности _(общее количество наблюдений - 191)_

Фактор риска Осложнения Хи2 И1 СЖ

есть (%) нет (%)

Профилактика

фраксипарином 4,19 6,81 0,00 1,04 1,05

гепарином 32,98 56,02

Фиксация

цементная 4,71 51,31 1,13 0,74 0,55

бесцементная 6,28 37,70

Пол

мужской 2,62 30,37 0,35 0,70 0,60

женский 8,38 58,64

Возраст

от 20 до 40 лет 3,66 41,88 0,77 0,71 0,56

от 40 до 80 лет | 7,33 47,12

Диагноз основного заболевания - показания к эндопротезированию

идиопатический коксартроз 8,38 36,65 3,89 1,85 4,57

остальные заболевания (сумма) 2,62 52,36

Операции на оперируемой конечности в анамнезе

нет 8,38 79,06 3,34 0,86 0,40

есть 2,62 9,95

Варикозное расширение вен

нет 8,90 78,53 1,38 0,92 0,57

есть 2,09 10,47

Хроническая венозная недостаточность

нет 10,99 85,86 0,05 1,04 0

есть 0 3,14

Ожирение

нет 9,95 73,82 0,32 1,09 1,95

есть 1,05 15,18

Анестезия

СМА 8,42 66,32 0 1,02 1,09

ЭТН 2,63 22,63

Таблица 5

Классификация степени обусловленности осложнений_

Степень обусловленности Относительный риск Этиологическая доля

отсутствует 0<ЯК< 1,0 0

малая 1,0 ¿Ш1< 1,5 Менее 33

средняя 1,5 < < 2,0 33-50

высокая 2,0 < ИК < 3,2 51-66

очень высокая 3,2 < ИЕ. < 5,0 67-80

почти полная Ш1> 5,0 81-100

Дискриминантный анализ гематологических и гемостазио-логических показателей

Проведенный анализ показал, что на данных выборках и с использованием однофакторных статистических методов при обработке полученных данных существенных результатов получить не удается, что поставило нас перед необходимостью более тщательно изучить изменения показателей послеоперационных тромбоэмболических осложнений в зависимости от факторов риска их возникновения на до-операционном этапе.

Из наиболее известных факторов риска нами изучены возраст пациентов и наличие или отсутствие сопутствующей патологии, могущие существенно влиять на изменение реологических свойств крови, от которых может зависеть возникновение послеоперационных тромбоэмболических осложнений.

Таким образом, мы подошли к формированию подгрупп, у которых за основу взяты показатели возраст пациентов, наличие или отсутствие сопутствующей патологии с учетом возникновения послеоперационных тромбоэмболических осложнений. Для получения более убедительных результатов нами были применены многофакторные методики. Модель прогноза тромбоэмболических осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава построена с использованием методов многофакторного дискриминантного анализа, в частности анализа канонических величин и дискриминантных функций.

Методами дискриминантного многофакторного анализа выявлены наиболее информативные показатели, дающие максимально возможные различия в группах пациентов в возрасте от 45 до 65 лет, с состоявшимися и несостоявшимися тромбоэмболическими ослож-

нениями в послеоперационном периоде, а также имевшими и не имевшими сопутствующие заболевания в анамнезе.

Построенная каноническая величина и уравнение дискрими-нантных функций пригодна для прогноза развития тромбоэмболиче-ских осложнений и предназначены для отнесения пациентов в группы с послеоперационными осложнениями и без них. С помощью дис-криминантного анализа был проведен пошаговый отбор информативных признаков с целью определения тех из них, которые при минимальном их числе наилучшим образом описывают особенности формирования ответных реакций организма на хирургическое воздействие (агрессию). Анализ канонических величин позволил выделить ведущие изменения по минимальному числу информативных показателей, интерпретировать различия между изучаемыми группами, провести классификацию больных, когда неизвестен характер адаптивных изменений, осуществить прогноз направленности ответных реакций организма. При этом сама каноническая величина нами рассматривается как обобщенный показатель суммарных изменений систем пациента при появлении послеоперационных тромбоэмболических осложнений. Более того, по значениям канонической величины появляется возможность успешно выделить адаптивные и дизадаптивные реакции. Эффективность оценки адаптивных и дизадаптивных реакций организма больного на операцию определяется величиной правильного отнесения к соответствующей исследуемой группе.

Вид полученных уравнений приведен в таблицах 6, 7. Из суммы всех изменений выявлены следующие наиболее значимые для дискриминации по группам показатели: скорость оседания эритроцитов, показатель гематокрита, количество эритроцитов, этаноловый тест.

Таблица 6

Значения коэффициентов, используемых в уравнении _дискриминантных функций_

Показатель Группа без осложнений Группа с осложнениями

СОЭ 2,285 2,126

Гематокрит 8,068 7,250

Эритроциты -2,239 2,836

Этаноловый тест 11,051 9,635

Константа -196,274 -180,085

Таблица 7

Значения коэффициентов показателей, используемых в уравнении канонической величины

Показатель Значение коэффициента

СОЭ -0,10826

Гематокрит -0,55610

Эритроциты 3,45310

Этаноловый тест -0,96374

Константа 11,41282

Отметим простоту использования построенных нами моделей в клинической практике. Варианты расчетов могут быть различными, как на компьютере, так и на простейшем калькуляторе. Достаточно вычислить значения уравнений дискриминантных функций по реальным значениям показателей у конкретного пациента и сравнить между собой. Указанные лабораторные показатели умножаются на коэффициенты, приведенные в таблице, и складываются между собой. Отнесение пациента к группе высокого риска тромбоэмболического осложнения или отсутствия послеоперационных тромбоэмболических осложнений производилось в зависимости от сравнения результирующих значений дискриминантной функции.

Если значение дискриминантной функции послеоперационных тромбоэмболических осложнений больше соответствующего значения дискриминантной функции без послеоперационных тромбоэмболических осложнений, то отнесение производилось к группе послеоперационных тромбоэмболических осложнений, иначе пациент относится к группе без послеоперационных тромбоэмболических осложнений.

Вид уравнения дискриминантной функции:

ФО = -196,274 + (2,285хСОЭ) + (8,068 хГематокрит)-- (2,239 х Эритроциты) + (11,051 х Этаноловый тест).

По дискриминантным функциям необходимо производить вычисления дважды, т.е. для каждой дискриминантной функции. В тоже время по канонической величине отнесение к одной из двух групп осуществляется проще. Достаточно вычислить значения одного уравнения с тем же самым количеством лабораторных показателей и сравнить результирующее числовое значение с числовым значением

середины расстояния между центрами изучаемых групп. (Координаты центров: с осложнениями 0,873; без осложнений -0,597, расстояние между центрами = 0,873 - (-0,597)= 1,47; Д= 1,47/2 =0,735).

При обращении с уравнением канонической величины следует выполнить те же действия, что и в предыдущем случае. Однако принадлежность к той или иной группе в данном случае выявляется в зависимости удаления полученного значения от середины расстояния между центрами групп (с осложнениями 0,872515, без осложнений -0,596984). Вероятность возникновения осложнения увеличивается с удалением от середины расстояния между центрами групп в сторону центра группы больных с состоявшимися осложнениями.

Вид уравнения канонической величины:

Ф0 = 11,412-(0,108 х СОЭ) - (0,556 х Гематокрит) + + (3,453 х Эритроциты) - (0,963 х Этаноловый тест).

Полученные дискриминантные модели прогноза тромбоэмбо-лических осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава позволяют на основе приведенных показателей предсказывать тром-боэмболические осложнения с вероятностью 81%.

В графическом виде распределение пациентов показано на рисунке 3.

Оценка клинической эффективности математической модели прогнозирования тромбоэмболических осложнений при эндо-протезировании тазобедренного сустава

Полученная модель в практическом применении показала высокую применимость в клинике. Оценка эффективности модели произведена на базе ортопедического отделения института травматологии и ортопедии НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН. К исследованию были приняты пациенты в возрасте от 45 до 65 лет, нуждающиеся в эндо-протезировании тазобедренного сустава, в количестве 35 человек с наличием или отсутствием хронической сопутствующей патологии в анамнезе. Состав пациентов по характеру основного заболевания представлен на диаграмме (рис. 4).

Идиопатический коксартроз - 14 (40,0%), человек, посттравматический коксартроз - 6 (17,1%) человек, диспластический коксартроз - 9 (25,7%) человек, воспалительные артропатии - 6 (17,1%) человек. Условия включения в исследование не расходились с основными группами наблюдения. На дооперационном этапе пациентам проводилось исследование гемокоагуляционного статуса общепринятыми клинико-лабораторными методами.

Рис. 3 Распределение пациентов внутри групп: а) группа 1-е осложнениями; б) группа II - без осложнений

О Воспалительные артропатии □ Идиопатический коксартроз

17,1%

□ Посттравматический коксартроз

□ Диспластический коксартроз

Рис. 4 Распределение пациентов по характеру первичной патологии

Прогноз развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений производился с помощью полученной математической модели. Использовалось уравнение канонической величины. В послеоперационном периоде проводились расчеты коэффициента гемоста-зиологической адаптации. Дооперационное обследование традиционными клинико-лабораторными методами на дооперационном этапе не выявило значимых для возникновения послеоперационных тромбоэмболических осложнений отклонений в системе гемостаза. Однако, у 3-х пациентов на дооперационном этапе полученная каноническая величина указала на неблагоприятный прогноз течения послеоперационного периода. Вычисления коэффициента гемостазиологической адаптации подтвердили данные опасения. Значения КГА к третьим суткам приблизились к критическим (9,6±1,1). Заметим, что традиционные методы оценки гемокоагуляционного статуса данных пациентов в послеоперационном этапе также подтвердили развивающиеся осложнения. Полученные данные позволили на ранних этапах произвести своевременную медикаментозную коррекцию системы гемостаза и предотвратить возможность развития клинических проявлений тромбоэмболических осложнений. Пациентам проводился курс терапии с использованием низкомолекулярных гепаринов (Клексан 1 мг. (100 ME) / кг. массы тела 2 раза в сутки, либо Фраксипарин 0,01 мл. / кг. массы тела 2 раза в сутки), после данного курса лечения осуществлялся переход к непрямым антикоагулянтам (Варфарин). Лабораторный контроль за эффективностью антикоагулянтной терапией проводился с использованием показателей АЧТВ (активированное частичное тромбиновое время), MHO (международное нормированное отношение), тромбинового времени. При подозрении на развивающийся тромбоз глубоких вен проводился осмотр ангиохирурга и ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей. При подтверждении диагноза тромбоза глубоких вен проводился курс тромболитическрй терапии.

ВЫВОДЫ

1. Статистически значимых различий у пациентов в группах с тромбоэмболическими осложнениями по показателям предоперационных и послеоперационных гемостатических процессов не выявлено стандартными однофакторными методами анализа.

2. Методами корреляционного анализа установлено, что ведущую роль в становлении патологической системы у пациентов с состоявшимися тромбоэмболическими осложнениями играют функциональные изменения взаимосвязей в системе коагуляционного ге-

мостаза, приведшие к рассогласованию равновесных в норме процессов образования фибрина и его распада и выражающиеся в преобладании активности свертываемости крови над фибринолизом. Критическим сроком изменения взаимосвязей в системе гемостаза, приводящим к тромбоэмболическим осложнениям, являются первые трое суток.

3. Использование отношения показателей фибриногена и активности фибринолиза в виде «КГА-коэффициента гемостазиологи-ческой адаптации»={фибринолитическая активность (мин.)/ фибриноген (г/л)}, позволяет прогнозировать тромбоэмболические осложнения на ранних послеоперационных этапах, начиная с третьих суток: при значениях КГА = 7,6±0,4 ожидается отсутствие осложнений, при значениях больше 8,5 - прогноз неблагоприятный.

4. Наиболее информативными показателями, с помощью которых с максимально возможной в данной ситуации вероятностью удалось выявить послеоперационные осложнения по значениям предоперационных показателей, являются - скорость оседания эритроцитов, показатель гематокрита, количество эритроцитов, этаноловый тест.

5. На основе данных показателей построены модели оценки и прогнозирования послеоперационных осложнений у пациентов по состоянию системы плазменного гемостаза на предоперационным этапе. Эффективность предсказания тромбоэмболических осложнений составила вероятность 81%.

Практические рекомендации:

1. При оценке гемокоагуляционного статуса пациента необходимо уделять особое внимание показателям фибриногена крови и величине фибринолитической активности. Величина соотношения этих показателей к третьим суткам указывает на развивающиеся тромбоэмболические осложнения или их отсутствие.

2. Первые трое суток - критический срок возникновения послеоперационных тромбоэмболический осложнений, в который необходимо проводить комплексную их профилактику.

3. На основании величин, полученных при применении уравнений дискриминантных функций с использованием показателей скорости оседания эритроцитов, показателя гематокрита, количества эритроцитов, этанолового теста, возможно предсказание тромбоэмболических осложнений на дооперационном этапе с вероятность 81 %.

4. В предоперационном обследовании пациентов выявление компенсированной сопутствующей патологии не является определяющим фактором возникновения тромбоэмболических осложнений.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Прохоренко В.М., Павлов В.В., Бондарев Ю.Н. и др. Инфекция области хирургического вмешательства при эндопроте-зировании суставов // Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения, профилактика, лечение: Сб. докл. конф. с ме-ждунар. участием. -М., 2004. - С. 157.

2. Фомичев Н.Г., Прохоренко В.М., Павлов В.В. и др. Осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава // Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения, профилактика, лечение: Сб. докл. конф. с междунар. участием. - М., 2004. -С 178.

3. Юшков А.Г., Прохоренко В.М., Ильин В.П. и др. Клиническая значимость предоперационных состояний больных с показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава для развития послеоперационных сосудистых осложнений // Бюллетень ВосточноСибирского научного центра СО РАМН. - 2005. - № 5 (43). -С 222-225.

4. Юшков А.Г., Юшков Г.Г. К оценке риска послеоперационных осложнений при эндопротезировании крупных суставов // Сб. науч. тр. АГТА. - Ангарск, 2006. - Т. 2. - С. 51-54.

5. Юшков А.Г., Прохоренко В.М., Ильин В.П. Тромбоэмболи-ческие осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава как социально-экологическая проблема // Экология и безопасность жизнедеятельности: Сб. докл. VII междунар. науч.-практ. конф. - Пенза, 2007. - С. 224-225.

6. Юшков А.Г. Анализ тромбоэмболических осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава на примере группы больных сибирского региона // Экология Южной Сибири и сопредельных территорий: Тез. докл.. междунар. конф. - Абакан, 2007. - С. 157-158.

7. Юшков А.Г., Прохоренко В.М., Ильин В.П. Прогнозирование тромбоэмболических осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава как пример решения одной из важных социально-экологических задач // Современные проблемы экологии и безопасности: Сб. докл. 3-й Всерос. науч.-техн. интернет-конф. - Тула, 2007. - С. 24-25.

8. Юшков А.Г., Прохоренко В.М., Ильин В.П. Новый прием прогнозирования тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава // Современные технологии и научно-технический прогресс: Сб. докл. конф. - Ангарск, 2008. -С. 44-45.

9. Юшков А.Г., Прохоренко В.М., Ильин В.П. Оценка риска и прогнозирование тромбоэмболических осложнений эндопротезиро-вания тазобедренного сустава // Остеосинтез и эндопротезирование: Сб. докл. междунар. Пироговской науч.-практ. конф. - М., 2008. -С. 191.

10. Юшков А.Г., Прохоренко В.М., Ильин В.П. Использование функциональных взаимосвязей и соотношений между гемостазиоло-гическими показателями для прогнозирования тромбоэмболических осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава // Дальневосточная весна - 2008: Тез. докл. междунар. науч.-практ. конф. - Комсомольск-на-Амуре, 2008. - С. 305-308.

11. Юшков А.Г., Прохоренко В.М., Ильин В.П. Прогнозирование тромбоэмболических осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава в раннем послеоперационном периоде // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. — 2008. — № 2. - С. 45-46.

12. Прохоренко В.М., Ильин В.П., Юшков А.Г. Оценка вклада сопутствующей патологии в развитии тромбоэмболических осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2008. - № 4. -С. 42-45.

Список принятых сокращений

АГ - артериальная гипертония;

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время;

ИБС - ишемическая болезнь сердца;

ИФТ - илеофеморальный тромбоз;

МНО - международное нормированное отношение;

СМА - спинномозговая анестезия.

соэ - скорость оседания эритроцитов;

тгвг - тромбоз глубоких вен голени;

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии;

ХВН - хроническая венозная недостаточность;

ХСН - хроническая сердечная недостаточность;

ЭТН - эндотрахеальный наркоз.

Подпись диссертанта:

А.Г. Юш?оа

Отпечатано в типографии ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий Новосибирск, ул. Фрунзе 17 Заказ № 1745; формат 60x90/16; печ. л. 1,50; тираж 120 Гарнитура Times New Roman

Оглавление диссертации Юшков, Антон Геннадьевич :: 2008 :: Новосибирск

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Эпидемиология послеоперационных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.

1.2. Исторические и технологические аспекты операции эндопротезирования тазобедренного сустава.

1.3. Анализ приемов диагностики гемостаза.

1.4. Тромбоз глубоких вен как одна из основных проблем при эндопротезирования тазобедренного сустава.

1.5. Гемостазиологические механизмы в патогенезе тромбозов и тромбоэмболий.

1.6. Факторы риска тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.

1.7. Существующие приемы анализа и прогнозирования осложнений.

1.8. Системный анализ как способ оценки изменений в системе гемостаза.

1.9. Выбор направления исследования.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП

ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И ПРИМЕНЕННЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И АНАЛИЗА.

2.1. Клиническая характеристика групп оперированных больных

2.2. Использованные методы клинико-лабораторного исследования.

2.3. Общая характеристика оперативного вмешательства, структура анестезиологического пособия и инфузионно-трансфузионного обеспечения.

2.3.1. Показания для трансфузии эритроцитов.

2.3.2. Показания для трансфузии СЗП.

2.4. Профилактика возможных осложнений.

2.5. Математические приемы анализа результатов исследования . . 45 2.5.1. Расчет относительного риска.

2.6. Приемы оценки объективности прогнозирования тромбозов и тромбоэмболий.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Распределение тромбоэмболических осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от наличия некоторых сопутствующих заболеваний.

3.2. Распределение тромбоэмболических осложнений в зависимости от ряда объективных обстоятельств хирургического вмешательства и состояния пациентов.

3.3. Распределение тромбоэмболических осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от первичной патологии тазобедренного сустава.

3.4. Зависимость проявления послеоперационных осложнений от объема хирургического пособия.

3.5. Динамика гематологических и гемостазиологических показателей у больных с состоявшимися тромбоэмболическими осложнениями и без них.

3.6. Установление корреляционных связей между гематологическими и гемостазиологическими показателями в до- и послеоперационном периодах при эндопротезировании тазобедренного сустава.

3.7. Прогнозирование тромбоэмболических осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава по соотношениям показателей системы гемостаза.

3.8. Дискриминантный анализ гематологических и гемостазиологических показателей.

3.9. Оценка обусловленности послеоперационных осложнений по эпидемиологическим показателям.

3.10. Оценка клинической эффективности математической модели прогнозирования тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Юшков, Антон Геннадьевич, автореферат

Эндопротезирование суставов с каждым годом находит все более широкое применение в травматолого-ортопедических клиниках. Это оперативное вмешательство позволяет избавить больных от постоянных болей, восстановить движения в суставе (Ахтямов И.Ф., 2007, 2008). Актуальность проблем эндопротезирования растет вместе с уровнем роста повреждений и заболеваний тазобедренного сустава, причем отсутствует единый взгляд на принципы эффективного оперативного лечения и медико-социальную реабилитацию данной категории достаточно тяжелых больных (Новиков Н.В. с соавт., 1975). До последнего времени приемы оперативного лечения дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава ограничивались преимущественно различными вариантами межвертельной остеотомии бедра, артродезирования (Ка-планА.В., 1967; Воронцов А.В., 1960; Богданов Ф.Р. с соавт., 1958; Бой-чев Б.В. с соавт., 1960; Бакычаров Я.П., 1962; Волков М.В., 1967; Лирц-манВ.М., 1962, 1967; Ревенко Т.А., 1968; Селиванов В.П., 1970; Корж А.А., 1970; Фищенко П.Я., 1973; Шендеров В.А., 1975; Бачнов Б.В. с соавт., 1977; ШумадаИ.В., 1976, 1980; Троценко В.В. с соавт., 1978; Роднянский Л.Л., 1979). В то же время инвалидность при корригирующей остеотомии бедра нарастала с 26 до 58 %, после медиализирующей остеотомии — с 54 до 84 %, после артродеза - с 20 до 75 %, а после декомпрессивных операций - с 23 до 54 % (Загородний Н.В., 1998). Все это стимулировало к разработке и внедрению радикального способа — эндопротезирования, которое сегодня повсеместно применяется в условиях хорошо оснащенных ортопедических клиник. У истоков эндопротезирования находились выдающиеся специалисты: Thomson (1952), К.М. Сиваш (1956), Charnley (1961), Ring (1968), Watson-Ferrar (1969), Cameron (1973). Работы с успехом продолжались С.A. Engh, J. Galante, R.G.T. Geesink. Одновременно с внедрением метода эндопротезирования в хирургическую практику начали появляться сообщения о возникновении осложнений при данном виде вмешательства. В основном выделялись такие осложнения, как инфекция в области установленного эндопротеза, тромбозы глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛА, нестабильность компонентов эндопротеза, металлоз, вывихи головки эндопротеза и другие (Фомичев Н.Г. с со-авт., 2001; Прохоренко В.М., 2005; Engh С.А. et al., 1986; Huo М.Н. et al., 1993; Padgett D.E. et al., 1993; SychterC.I. et al., 1996; Lawrence I.M. et al., 1994; Lachievicz P.F., 1994; Ballard W.T. et al., 1995; Ash S.A. et al., 1996; McLaughlin I.R., 1996; Mulroy W.F., 1996; GarbuzD. et al., 1996; Weber K.L. et al., 1996; Silverton C.D. et al., 1996; RautV.V. et al., 1996; McKenzie I.R. et al., 1996; Paguano M.W. et al., 1996; Bauer T.W. et al., 1996).

Известно, что операции эндопротезирования тазобедренного сустава сопряжены с повышенной опасностью развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей. По различным данным, частота этого осложнения колеблется от 3,4 до 50 % (Воронович А.И., 1997; Корнилов Н.В., 1997; Ежов И.Ю. с соавт., 2005). В 0,7—30,0 % случаев тромбоз приводит к тромбоэмболии легочной артерии (HeitJ.A., 2001), которая в 0,1-3,0% случаев заканчивается летально (Haas S., 2000). По данным Т.М. Hyers (1995), вероятность развития тромбоза глубоких вен ортопедических больных высокой группы риска составляет 4070 %. По мнению автора, это связано прежде всего с гиперкоагуляцией, обусловленной массивным повреждением костной и мягких тканей в результате оперативного вмешательства.

Тромбозы глубоких вен ведут к удлинению сроков пребывания больных в стационаре, развитию хронической венозной недостаточности, оказывающей существенное влияние на качество жизни больного (GalsterH., 2000). Предтромботическими состояниями, или тромбофилиями, называют нарушения гемокоагуляции, характеризующиеся повышенной наклонностью к развитию тромбозов в сосудах различного калибра и локализации. В предоперационном периоде должна быть проведена оценка тромботического риска, представленного следующими факторами: пол, возраст, тип оперативного вмешательства и наличие сопутствующей патологии (Galster Н., 2000).

Все пациенты с показаниями к эндопротезированию попадают в группу «высокого риска» тромбозов (57). Серьезная угроза тромбообразования возникает уже во время операции, что связано с выраженной ротацией, отведением конечности, использованием ретракторов, установкой эндопротеза и выбросом тканевого тромбопластина из костномозгового канала (Матвеева Н.Ю., 2002). Эта угроза продолжает существовать длительное время после операции, чему способствует недостаточная подвижность больного в первые дни после эндопротезирования, частые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся нарушениями в системе гемостаза (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, варикозная болезнь вен нижних конечностей, пожилой возраст пациентов и др.) (Galster Н., 2000). Учитывая такое разнообразие факторов риска возникновения послеоперационных тромбоэмболических осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава, особо ценным является прогнозирование возникновения данных состояний на дооперационном и раннем послеоперационном этапах. Приведенные данные подчеркивают необходимость разработки системы прогнозирования послеоперационных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании для их своевременной профилактики на основе результатов анализа состояния больных в пред- и послеоперационном периодах.

Цель исследования

Выявить закономерности развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава на дооперационном и раннем послеоперационном этапах на основе разработки модели прогнозирования.

Задачи исследования

1. Провести количественную оценку значимости дооперационных и послеоперационных клинико-лабораторных показателей для развития осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава.

2. Определить факторы риска и оценить величину относительного риска развития тромбоэмболических осложнений на основе методов математического анализа количественных и качественных показателей.

3. Выявить объективный критерий прогнозирования тромбоэмболических осложнений, пригодный для использования в практике эндопротезирования.

4. Построить математическую модель прогнозирования вероятностного риска развития тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.

5. Оценить клиническую эффективность полученных моделей.

Научная новизна

Впервые получены количественные зависимости показателей, позволяющие на дооперационном и раннем послеоперационном этапах с высокой степенью достоверности прогнозировать вероятность возникновения тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Получены величины относительного риска развития тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава в зависимости от сопутствующей патологии.

Определен феномен «третьих суток», позволяющий применить дополнительные профилактические мероприятия, направленные на снижение риска возникновения тромбоэмболических осложнений.

Теоретическая и практическая значимость

Высокая социальная и экономическая значимость исследования обусловлена существенным снижением уровня послеоперационных осложнений у больных с патологией крупных суставов при их хирургическом лечении, что создает предпосылки для рациональной реабилитации и снижения затрат на лечение больных в до-, интра- и послеоперационном периодах. Полученные данные можно использовать в научном обосновании оценочных критериев для разработки собственно медицинских лечебно-профилактических мероприятий и для нужд страхового контроля (обоснование элементов управления).

Положения, выносимые на защиту

1. Метод дискриминантного математического анализа позволяет оценить риск и прогнозировать тромбоэмболические осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава.

2. Построенные модели для пациентов в возрасте 45—65 лет позволяют прогнозировать послеоперационные тромбоэмболические осложнения на предоперационном этапе.

3. Выявленная величина отношения показателей фибриногена и фибри-нолитической активности пригодна с высокой степенью вероятности для использования в качестве прогностического критерия, начиная с третьих суток послеоперационного периода (феномен третьих суток).

Апробация материалов диссертации

Экология Южной Сибири и сопредельных территорий» (Абакан, 2007); третьей Всероссийской научно-технической интернет-конференции «Современные проблемы экологии и безопасности» (Тула, 2007); международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопроте-зирование» (Москва, 2008); международной научно-практической конференции «Дальневосточная весна - 2008» (Комсомольск-на-Амуре, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 1 — в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ. Оформлена заявка на изобретение «Способ прогнозирования тромбоэмболических осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава у больных старше 45 лет».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 108 страницах, иллюстрирована 21 таблицей и 6 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 127 источников (78 на русском и 49 - на иностранных языках).

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка риска и прогнозирование тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава"

ВЫВОДЫ

1. Статистически значимых различий у пациентов в группах с тромбоэм-болическими осложнениями и без таковых по показателям предоперационных и послеоперационных гемостатических процессов стандартными однофактор-ными методами анализа не выявлено.

2. Величины относительного риска послеоперационных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава с учетом сопутствующих заболеваний (ожирение, ХВН, ХСН, ИБС и др.) относятся к мало обусловленным.

3. Ведущую роль в становлении патологической системы у пациентов с состоявшимися тромбоэмболическими осложнениями играют функциональные изменения взаимосвязей в системе гемостаза, выражающиеся в преобладании активности свертываемости крови над фибринолизом. Критическим сроком изменения взаимосвязей в системе гемостаза, приводящим к тромбо-эмболическим осложнениям, являются первые трое суток.

4. Использование отношения показателей фибриногена и активности фибринолиза в виде , „ . фибринолитическая активность (мин.)

К1А — коэффициент гемостазиологическои адаптации --> фибриноген (г/л) позволяет прогнозировать тромбоэмболические осложнения на ранних послеоперационных этапах, начиная с третьих суток: при значениях КГА = 7,6 ± 0,4 ожидается отсутствие осложнений; при значениях больше 8,5 — прогноз неблагоприятный.

5. Наиболее информативными показателями, с помощью которых с максимально возможной вероятностью удалось выявить послеоперационные осложнения по значениям предоперационных показателей, являются скорость оседания эритроцитов, показатель гематокрита, количество эритроцитов, этаноловый тест. На основании данных показателей построены модели прогнозирования послеоперационных осложнений на предоперационным этапе.

6. Эффективность прогнозирования тромбоэмболических осложнений составила 81 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке гемокоагуляционного статуса пациента необходимо уделять особое внимание показателям фибриногена крови и величине фибрино-литической активности. Величина соотношения этих показателей к третьим суткам указывает на развивающиеся тромбоэмболические осложнения или их отсутствие.

2. Первые трое суток — критический срок возникновения послеоперационных тромбоэмболических осложнений, в который необходимо проводить их комплексную профилактику.

3. На основании величин, полученных при применении уравнений дис-криминантных функций с использованием показателей скорости оседания эритроцитов, показателя гематокрита, количества эритроцитов, этанолового теста, возможно предсказание тромбоэмболических осложнений на доопера-ционном этапе с вероятностью 81 %.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Юшков, Антон Геннадьевич

1. Ашкинази И .Я. Эритроцит и внутренне тромбопластинообразование / И.Я. Ашкинази. — Л.: Наука, 1977. 155 с.

2. Баешко А.Д. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии: эпидемиология. Этиопатоге-нез. Профилактика / А.Д. Баешко. М. : Триада — X, 2000. - 136 с.

3. Баешко А.Д. Риск и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургии / А.Д. Баешко // Хирургия. — 2004. — № 1. С. 61-69.

4. Бакычаров Я.П. Двухлопастной гвоздь с накладкой для шеечно-диафизарной фиксации при вертельных переломах бедра / Я.П. Бакычаров // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1962. — № 10. — С. 59-61.

5. Баркаган З.С. Современные подходы к проблеме тромбозов / З.С. Бар-каган // Мат. симп. по проблеме тромбозов. — М., 2003. — С. 22—23.

6. Баркаган З.С. Физиологические антикоагулянты. Современные представления о составе, функции и клиническое значение / З.С. Баркаган, К.М. Бишевский // Лабораторное дело. 1978. — № 10. — С. 579-586.

7. Бейли Н. Математика в биологии и медицине / Н. Бейли : пер. с англ. М.: Медицина, 1980. - 280 с.

8. Богданов Ф.Р. Некоторые актуальные вопросы оперативного лечения врожденного вывиха бедра / Ф.Р. Богданов, В.И. Фишкин // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1958. — № 5. — С. 26-33.

9. Бойчев Б. Об устойчивом остеосинтезе при переломе шейки бедра / Б. Бойчев, Р. Иванов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1962. — № 10.-С. 59-61.

10. Бокарев И.Н. Тромбофилические состояния и их клинические аспекты/И.Н. Бокарев//Клиническая медицина, 1991.-№8.-С. 11—13.

11. Большаков A.M. Оценка и управление рисками влияния окружающей среды на здоровье населения / A.M. Большаков, В.Н. Крутько, Е.В. Пуцилло. М. : Диториал УРСС, 1999. - 256 с.

12. Воронович А.И. Эндопротезирование тазобедренного сустава системой SLPS / А.И. Воронович // Мат. VI Съезда травматологов и ортопедов России. Н. Новгород, 1997. - С. 535.

13. Воронцов А.В. К технике закрытого введения гвоздя при медиальных переломах шейки бедра / А.В. Воронцов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1960. -№ 2. - С. 13-18.

14. Гемиартропластика тазобедренного сустава при переломах шейки бедра современными отечественными протезами / В.В. Ключевский и др. // Эндопротезирование в России. — Казань — СПб., 2006. — С. 265.

15. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц ; пер. с англ. -М. : Практика, 1999. 459 с.

16. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов / Е.В. Гублер. — М. : Медицина, 1978. — 293 с.

17. Гублер Е.В. Применение критериев непараметрической статистики в медико-биологических исследованиях / Е.В. Гублер, А.А. Генкин. — JI. : Медицина, 1973. 258 с.

18. Дибиров М.Д. Профилактика и лечение тромбоза поверхностных и глубоких вен нижних конечностей / М.Д. Дибиров // Хирургия. — 2004. — № 1. С. 6-9.

19. Загородний Н.В. Эндопротезирование при повреждении и заболеваниях тазобедренного сустава : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.22 / Н.В. Загородний ; ЦИТО. М., 1998. - 274 с.

20. ЗильберА.П. Рассеянное внутрисосудистое свертывание крови / А.П. Зильбер // Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. М. : Медицина, 1984. - С. 76-88.

21. Иванов Е.П. Диагностика нарушений гемостаза / Е.П. Иванов. -Минск: Беларусь, 1983. 222 с.

22. Исследование системы крови в клинической практике / под ред. Г.И. Козинца, В.И. Макарова. М. : Триада - X, 1997. - 480 с.

23. К диагностике аваскулярного некроза головки бедренной кости / JI.JI. Роднянский и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1979.-№7.-С. 53-54.

24. Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов / А.В. Каплан. -М., 1967.-2 изд.-278 с.

25. Карпцов В.И. Специфические осложнения при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава / В.И. Карпцов, С.А. Воронцов, Г.Г. Эпштейн // Травматология и ортопедия России. 1996. — № 3. - С. 91-98.

26. Кендэл М. Ранговые корреляции / М. Кендел : пер. с англ. — М. : Статистика, 1975.-401 с.

27. Комбинированная профилактика авенозных тромбоэмболических осложнений у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости / A.JI. Щелоков и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2007. - № 1. - С. 16-22.

28. Константинова Т.Д. Флебология / Т.Д. Константинова, А.П. Зубарева, Е.Г. Градусов. М. : Видар, 2000. — 160 с.

29. Корж А А. Супраацетабулярная реконструкция при вывихах и подвывихах бедра / А.А. Корж // Ортопедия, травматология и протезирование. -1970. -№ 10.-С. 6-8.

30. Корнилов Н.В. Эндопротезирование суставов: прошлое, настоящее, будущее (отчет о работе Российского центра эндопротезирования суставовконечностей) / Н.В. Корнилов // Травматология и ортопедия России. 1994. -№5.-С. 7-11.

31. Кудряшов Б.А. Биологические проблемы регуляции жидкого состояния крови и ее свертывания / Б.А. Кудряшов. — М.: Медицина, 1975. 488 с.

32. Кузьмин И.И. К вопросу о профилактике тромбоэмболических осложнений при плановой артропластике тазобедренного сустава. Обзор зарубежной литературы / И.И. Кузьмин, И.Ф. Ахтямов, С.К. Дубов // Гений ортопедии. -2001. -№ 1.-С. 105-114.

33. КузникБ.И. Форменные элементы крови. Сосудистая стенка. Гемостаз и тромбоз / Б.И. Кузник, В.П. Скипетров. М.: Медицина, 1974. — 308 с.

34. Лабораторные методы исследования системы гемостаза / В.П. Балуда и др.. Томск, 1980. - 313 с.

35. Лакин Г.Ф. Биометрия / Г.Ф. Лакин. М. : Высшая школа, 1980. -172 с.

36. Лирцман В.М. Классификация несросшихся переломов и ложных суставов шейки бедра и их лечение / В.М. Лирцман // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1967. № 2. — С. 51—56.

37. Лирцман В.М. О лечении несросшихся переломов и ложных суставов шейки бедра остеосинтезом трехлопастным гвоздем / В.М. Лирцман // Ортопедия, травматология и протезирование. 1962. - № 1. - С. 23-28.

38. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисо-судистого свертывания крови / В.Г. Лычев. М. : Медицина, 1993. - 160 с.

39. Макросян А.А. Физиология свертывания крови / А.А. Макросян. — М.: Медицина, 1966. 464 с.

40. Матвеева Н.Ю. Тромбозы глубоких вен нижних конечностей у больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава / Н.Ю. Матвеева, Н.А. Еськин // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2002. - № 2. - С. 54-57.

41. Машков В.М. Вопросы эндопротезирования крупных суставов в зарубежной литературе / В.М. Машков, Г.М. Абелева // Вестник хирургии. -1988. № 11.-С. 157-158.

42. Некоторые элементы оценки риска для здоровья / С.М. Новиков и др.. М. : Консультационный центр по оценке риска, 1998. - 146 с.

43. Новик А.А. К вопросу о тромбообразовании и его профилактике /

44. A.А. Новик, И.Н. Коцюбинский // Воен.-мед. журнал. 2001. - Е. 332, № 1. -С. 44—47.

45. Новиков Н.В. Артродез тазобедренного сустава с применением костных трансплантатов / Н.В. Новиков, В.А. Попов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1975. - № 6. - С. 39^41.

46. Об асептическом некрозе и кистовидной перестройке эпифизов костей у взрослых / И.В. Шумада и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1980. - № 7. - С. 33-37.

47. Окружающая среда / СЛ. Авалиани и др. // Оценка риска для здоровья (мировой опыт). — М. : RCI, 1996. — 159 с.

48. Опыт и результаты использования различных типов эндопротезов при первичном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава /

49. B.М. Прохоренко и др. // Эндопротезирование в России. — Казань СПб., 2006. - С. 272-277.

50. Остеотомия таза при врожденном вывихе бедра / М.В. Волков и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1967. — № 6. — С. 14—19.

51. Отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава / О.Ш. Буачидзе и др. // Мат. VI съезда травматологов и ортопедов России : тез. докл. Н. Новгород, 1997. - С. 529.

52. Открытый остеосинтез при медиальных переломах шейки бедренной кости / Б.В. Бачнов и др. // Вестник хирургии им. Грекова. 1977. — № 5. — С. 85-88.

53. Оценка качества жизни пациентов с патологией тазобедренного сустава / И.Ф. Ахтямов и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2007. - № 1. - С. 37-43.

54. Панченко Е.П. Роль антитромботической терапии в профилактике и лечении венозных тромбозов в травматологии и ортопедии / Е.П. Панченко // Мат. город, симпоз. «Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии». — М., 2003. С. 5.

55. Применение клексана для профилактики тромбоэмболии у больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава / И.Ю. Ежов и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2005. № 3. — С. 35—38.

56. Профилактика послеоперационных венозных эмболических осложнений: Российский консенсус // Мат. ассоциации флебологов России. — М., 2000. -20 с.

57. Прохоренко В.М. Инфекция в области хирургического вмешательства при эндопротезировании суставов / В.М. Прохоренко, В.В. Павлов // Эндопротезирование в России. Казань - СПб., 2005. - Т. 1. — С. 278-281.

58. Прохоренко В.М. Первичное и ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава / В.М. Прохоренко. Новосибирск : АНО «Клиника НИИТО», 2007. - 348 с.

59. Прохоренко В.М. Проблема эндопротезирования тазобедренного сустава / В.М. Прохоренко // Актуальные проблемы современной медицины : тез. докл. VI научн.-практ. конф. — Новосибирск, 1999. — Т. 1. С. 66-67.

60. Прохоренко В.М. Ревизионные оперативные вмешательства при эндо-протезировании тазобедренного сустава : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.22 / В.М. Прохоренко; Новосибирский НИИТО. Новосибирск, 1999. — 26 с.

61. Ревенко Т.А. Хирургическое лечение нарушений опороспособности бедра. Киев : Здоров'я, 1968. - С. 61-70.

62. Савельев В.И. Тромбоэмболия легочной артерии / В.И.Савельев, В.Г. Яблоков, А.И. Кириенко. М. : Медицина, 1979. - 230 с.

63. Селиванов В.П. Рентгенологические оценки тазобедренного сочленения в диагностике дисплазий и врожденных вывихов / В.П. Селиванов. -Прокопьевск, 1970. 167 с.

64. Сепсис и синдром системного воспалительного ответа / В.П. Шано и др. // Анестезиология и реаниматология. 1998. - № 4. - С. 60-64.

65. Славин М.Б. Методы системного анализа в медицинских исследованиях / М.Б. Славин. М. : Медицина, 1989. - 302 с.

66. Современная профилактика и лечение тромботических осложнений у больных с политравмой в постреанимационном периоде / В.А. Соколов и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2001. -№ 1. - С. 16-20.

67. Тромбоэмболические и геморрагические осложнения при эндопроте-зировании тазобедренного сустава / И.В. Кузьмин и др.. Владивосток : Дальнаука, 2006. - 235 с.

68. Троценко В.В. Устройство для компрессионного остеосинтеза межвертельной области бедра / В.В. Троценко, В.И. Нуждин // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1978. — № 3. С. 77—79.

69. Урбах В.Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях / В.Ю. Урбах. М. : Медицина, 1975. - 257 с.

70. Фищенко П.Я. Анатомо-биомеханические изменения при остеотомии таза по Хиари / П.Я. Фищенко, Ю.И. Поздникин // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1973. — № 1. — С. 20-25.

71. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер // Основы доказательной медицины (пер. с англ.). — М. : Медиа сфера, 1998.-347 С.

72. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава / Н.В. Корнилов и др.. СПб., 1997. - 184 с.

73. Шендеров В.А. Оценка оперативных вмешательств при врожденном вывихе бедра по состоянию подвижности в тазобедренных суставах /

74. B.А. Шендеров // Мат. конф. молодых ученых. Л., 1975. - С. 139-140.

75. Шмидт А.А. О волокнине крови и причинах ее свертывания / А.А. Шмидт // Воен.-мед. журнал. 1863. - № 86. - С. 177.

76. ШумадаИ.В. Анализ и сравнительная оценка лечения больных с переломами шейки бедренной кости с помощью металлических и костных фиксаторов / И.В. Шумада // Ортопедия, травматологи и протезирование. 1976. - № 4. - С. 1-6.

77. Эндопротезирование при разрушении тазобедренного сустава / Н.Г. Фомичев и др. // Человек и его здоровье : тез. докл. VI Рос. национ. конгресса. СПб., 2001. - С. 58-59.

78. Яковлев В.Б. Венозные тромбоэмболические осложнения: диагностика, лечение и профилактика / В.Б. Яковлев, М.В. Яковлева // Рос. медиц. вестник. 2002. - Т. 7, № 2. - С. 4-18.

79. Abrasive three-body wear of polyethylene caused by broken multifilament cables of a total hip prosthesis: A report of three cases / T.W. Bauer et al. // J. Bone Joint. Surg. 1996. - Vol. 78-A, N 8. - P. 1244-1247.

80. Agrell P. Different concepts of systems analysis / P. Agrell, R. Vallee // Kybernetes.- 1985.- Vol. 14, N2.-P. 81-85.

81. Altman D. Statistical methods for assessing agreement between two measures of clinical measurement / D. Altman // Lancet. 1986. - Vol. 1 (8476). - P. 307-310.

82. American Academy of orthopedic surgeons: 71st annual meeting /

83. C.W. Colwell et al. // Instructional course lecture handout. 2004. — 278 p.

84. Arcelus J.I. Finding the right fit: Effective thrombosis risk stratification in orthopedic patient / J.I. Arcelus, J.A. Caprini, J.Y. Reuna // Orthopedics. 2000. -Vol. 23, N6.-P. 633-638.

85. Ash S.A. Revision total hip arthroplasty with cement after cup arthroplasty. Long-therm follow-up / S.A. Ash, J.J. Callaghan, R.C. Johnson // J. Bone Joint. Sug. 1996. - Vol. 78-A, N 1. - P. 87-93.

86. Ballard W.T. Revision of total hip arthroplasty in octogenariance / W.T.Ballard, J.J. Callaghan, R.S.Johnson // J. Bone Joint. Surg. 1995. -Vol. 77-A, N 4. - P. 585-589.

87. Bergqist D. Postoperative thromboembolism / D. Bergqist. — N.-Y., 1983. -234 p.

88. Bergqist D. The role of vena caval interruption in patient with venous thromboembolism / D. Bergqist // Progr. Cardiovasc. Dis. — 1994. Vol. 37, N 1. — P. 25-37.

89. Bick R.L. Disseminated intravascular coagulation: Objective clinical and laboratory diagnosis, treatment and assessment of theoretic response / R.L. Bick // Seminars in thrombosis and hemostasis. 1996. — Vol. 22, N 1. — P. 66-68.

90. Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cement longstem component. A report of seven cases / B.M. Patterson et al. // J. Bone Joint. Surg. 1991. -Vol. 73-A, N 2. - P. 271-277.

91. Custom-designed femoral prostheses in total hip arthroplasty done with cement for severe dysplasia of the hip / M.H. Huo et al. // J. Bone Joint. Surg. — 1993.-Vol. 75-A, N 10. — P. 1497-1504.

92. Dahl O.E. Prolonged thrombo-prophylaxis following hip replacement / O.E. Dahl // Acta Ortop. Scand. 1997. - Vol. 68. - P. 607-614.

93. Dahlback B. Blood coagulation / B. Dahlback // Lancet. 2001. -Vol. 185 (8320).-P. 1336-1338.

94. DeRondeM. Laboratory diagnosis of APS-resistens: A critical evaluation of the test and development of diagnostic criteria, thromb / M. De Ronde, R.M. Bertina//Hemost. 1991. -Vol. 72.-P. 880-886.

95. Early complications of total hip replacement. The hip and its disorders / S. Chitranjan et al. // Harcourt Brace Joanovich. 1991. - P. 1042-1060.

96. Engh C.A. Principles, techniques, results and complications with a porous coated metal system / C.A. Engh, I.D. Bobin // Instructional course lectures. -1986.-Vol. 35.-P. 169-183.

97. Establishing a therapeutic range for heparin-therapy / P. Brill-Edwards et al. // Ann. Intern. Med. 1993. - Vol. 118.-P. 104-109.

98. Experimental basis for the use red cell transfusion in the management of anemic-thrombocytopenic patients / G. Escolar et al. // Transfusion. 1988. — N218 (5).-P. 406^11.

99. EurinB. Методы анестезии и интраоперационная потеря крови / В. Eurin // Методы сбережения крови в хирургии : мат. I Балтийского симпозиума. Рига, 1997. - С. 32-47.

100. Fat embolism in orthopedic surgery, role of bone marrow fatty acid / I. Djelouah et al. // Anesth. Analg. 1997. - Vol. 85 (2). - P. 441-443.

101. Fracture of an acetabular component inserted without cement. A case report / R.T. Trousdale et al. // J. Bone Joint. Surg. Am. 1997. - Vol. 79, N 6. -P. 901-905.

102. GalsterH. The pre- and postsurgical activation of coagulation and thromboembolic risk for different risk groups / H. Galster, G. Kolb, A. Konrytorz // Thrombosis Research. 2000. - Vol. 1000. - P. 381-388.

103. GarbuzD. Revision of the acetabular component of a total hip arthroplasty with a massive structural allograft. Study with a minimum five-year follow-up / D. Garbuz, E. Morsi, A.E. Gross // J. Bone Joint Surg. 1996. - Vol. 78-A, N5.-P. 693-697.

104. Haas S. Deep vein thrombosis. Beyond the operating table / S. Haas // Orthopedics. 2000. - Vol. 23, N 6. - P. 629-632.

105. HaggB. Как ограничить периоперационную кровопотерю (на примере ортопедической хирургии) / В. Hagg // Методы сбережения крови в хирургии : мат. I Балтийского симпозиума. Рига, 1997. - С. 78—89.

106. Heit J.A. Prevention of venous thromboembolism: Sixth American college of chest physiciane consensus conference on antithrombotic therapy / J.A. Heit, G.P. Clagett//Chest 119.-2001.-P. 1325-1755.

107. Hyers T.M. Handbook of deep venosus thrombosis in heep and knee replacement / T.M. Hyers. Science Press, Ltd, 1995. — 173 p.

108. Lachievicz P.F. Revision of the acetabulum without cement with use of the Harris Galante porous-coated implant. Two to eight-year results / P.E. Lachievicz, O.D. Hussamy // J. Bone Joint Surg. 1994. - Vol. 76-A, N 12. -P. 1834-1839.

109. McKenzie I.R. Total hip replacement for coxarthrosis secondary to congenital dysplasia and dislocation of the long-term results / I.R. McKenzie, S.S. Kelley, R.S. Johnson// J. Done. Joint. Surg. 1996. - Vol. 78-A, N 1. -P. 55-61.

110. Out come of revision hip arthroplasty done without cement / I.M. Lawrence et al. //1. Bone Joint surgery. 1994. - Vol. 76-A, N 7. - P. 695-973.

111. Prevention of deep-vein thrombosis after total hip and knee replacement / Y. Silbersack et al. // J. Bone Joint. Surg. 2000. - Vol. 86-B, N 6. - P. 809-812.

112. RautV.V. Renision of the acetabular component of a total hip arthroplasty with cement in young patients without rheumatoid arthritis / V.V. Raut, P.D. Siney, B.M. Wroblewsky // J. Bone Joint Surg. 1996. - Vol. 78-A, N 12. -P. 1853-1856.

113. Revision of the acetabular component without cement after total hip arthroplasty. Three to six-year follow-up / D.E. Padgett et al. // I. Bone Joint. Surg. 1993. - Vol. IS-A, N 5. -P. 663-673.

114. Revision of the acetabular component without cement after total hip arthroplasty. A follow-up note regarding results at seven years / C.D. Silverton et al. //J. Bone Joint. Surg. 1996.-Vol. 78-A, N9.-P. 1366-1370.

115. Salzman E.W. Predictors of rehospitalisation for symptomatic venous thromoembolism after total hip arthroplasty / E.W. Salzman, I. Hirsh // Basic principles and clinical practices. 2 ed. - Philadelphia, 1987. - P. 1252-1265.

116. SherrockN.E. Anesthesia for Orthopedic Surgery / N.E. Sherrock, J.J. Savarese // Anesthesia. Ed. 4. — N.-Y. : Churchill Livingstone, 1994. — Vol. 64.-P. 2125-2141.

117. Studers P. Периоперационное кровотечение при замещении суставов / P. Studers, J. Klezis, J. Jaudzems // Методы сбережения крови в хирургии : мат. I Балтийского симпозиума. — Рига, 1997. — С. 100.

118. Thromboembolism after total hip replacement / A. Daniel et al. // Current option in orthopaedics. 2001. - Vol. 12. - P. 71-78.

119. Thrombosis and its management / Eds. L. Poller, J.M. Thomson. — N.-Y : Churchill Livingstone, 1993.- 146 p.

120. VerstrateM. New Development in antiplatelet and antithrombotic therapy / M. Verstrate // Eur. Heart. J. 1995. - Vol. 16, Supp. L. - P. 16-23.

121. Wear of polyethylene cups in total hip arthroplasty. A study of specimens retrived post mortem / C.I. Sychter et al. //j Bone Joint. Surg. 1996. -Vol. 78-A, N 8. - P. 1193-1200.

122. Wille-Irgenson P. New therapeutic options in DVT prophylacts / P. Wille-Irgenson // Orthopedics. 2000. - Vol. 23. - N 6. - P. 639-642.