Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Оптимизация лечения больных после эндопротезирования тазобедренного сустава на основе прогнозирования и профилактики гемокоагуляционных нарушений

РЕЙНО Елепа Викторовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА НА ОСНОВЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ГЕМОКОАГУЛЯЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ

14.01.15 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2ГИХИ

Пермь-2013

005062191

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук ВБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

доктор медицинских наук, профессор, руководитель Областного центра ранней диагностики и профилактики ортопедической патологии у детей, г. Екатеринбург

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. ГА. Нпизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

Защита состоится « / » ' 2013 г. в ¿О часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.01 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

(614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации на сайте: www.VAK.ed.DOV.ru и сайте академии www.psma.ru

(614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26)

Автореферат разослан «-^ » сС(С'г1—- 2013 г.

Научный руководитель: Кузнецова Наталия Львовна

Официальные оппоненты: Щеколова Наталья Борисовна

Погосян Инна Аркадьевна

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Малютина Наталья Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Претромботическое состояние системы гемостаза (ПССГ). так называемая «тромботическая болезнь», - это состояние организма, которое характеризуется склонностью к повышенному внутрисосудистому свертыванию крови и тромбообразованию. Данный патологический процесс обусловлен нарушениями регуляторных механизмов системы гемостаза, приводящими к изменениям свойств и функционирования отдельных ее звеньев.

Неконтролируемые клиницистами опасные посттравматические сдвиги микроциркуляции и гемостаза, ведущие к повышению тромбогенного потенциала, склонности организма к тромбогенезу, нередко осложняют течение послеоперационного периода при обширных реконструктивных операциях, к которым относится эндопротезирование крупных суставов.

Эндопротсзирование крупных суставов широко применяется в клинической практике и составляет 75-80% всех оперативных вмешательств ведущих ортопедических клиник. По данным В. (2008) тромбоз

глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава достигает 45-57%, тотального эндопротсзирования коленного сустава - 40-84% при отсутствии профилактических мероприятий.

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), которая вместе с тромбозом глубоких вен объединена в понятие венозного тромбоэмболизма, после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава наблюдается в 0,34-6% случаев, коленного сустава - в 0,2-0,7% случаев. В 23-28% случаев ТЭЛА заканчивается молниеносной смертью (В.С.Савельев и др., 2010).

В настоящее время недостаточно изучены процессы взаимосвязи между изменениями коагуляционного потенциала и микроциркуляторными сдвигами в послеоперационном периоде, а также влиянием изменённой гемореологии на микрососудистый модуль. Решение проблемы прогнозирования и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании крупных суставов возможно лишь при учёте всех натогененетических механизмов их развития, в том числе взаимосвязи микроциркуляторных и гемостазиологических нарушений.

Цель исследования - повышение эффективности лечения больных после эндопротезирования тазобедренных суставов за счет объективизации прогностических критериев тромбоэмболических осложнений и разработки оптимальной схемы их профилактики.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-анамнестические особенности пациентов с изменениями гемостатического гомеостаза при эндопротезировании тазобедренного сустава.

2. Изучить динамику коагуляционных показателей и осуществить лабораторный мониторинг системы гемостаза у пациентов при эндопротезировании тазобедренного сустава.

3. На основе взаимосвязи между клинико-инструмеитальными и лабораторными методами определить критерии ранней диагностики изменений гемостатического гомеостаза и разработать систему этапного прогнозирования.

4. Разработать комплекс мероприятий по профилактике развития тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Положения, выносимые на защиту

1. Создание информационно-аналитической программы на основе объективных клинико-анамнестических и лабораторных критериев позволяет прогнозировать развитие изменений гемостатического гомеостаза у пациентов при операции эндопротезирования тазобедренного сустава, определяя группу риска, подлежащую профилактическому лечению.

2. Применение алгоритма лечебно-диагностических мероприятий способствует снижению уровня риска развития тромбоэмболических осложнений и улучшению результатов лечения пациентов при операции эндопротезирования тазобедренного сустава.

Научная новизна

1. В результате проведенного исследования выявлены информативные лабораторные критерии, использование которых диагностирует вероятность сохранения высокого уровня тромбинемии и позволяет рекомендовать пролонгированную фармакологическую антикоагулянтную профилактику при эндопротезировании тазобедренного сустава (Пат. 2423697 РФ «Способ выявления тромбинемии при эндопротезировании крупных суставов»; заявка № 2009136825/15 от 15.10.09 «Способ выявления тромбинемии при эндопротезировании крупных суставов»),

2. Разработанная система прогнозирования развития ТЭО, оформленная в виде информационно-аналитической программы, позволила формировать группу пациентов высокого риска развития осложнения с целью проведения профилактического лечения (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2012618108 от 7.09.2012).

3. Определена степень выраженности функциональных микроциркуляторных и гемостазиологических нарушений у пациентов при эндопротезировании тазобедренного сустава.

4. Произведена оценка роли эндотелиалыюго фактора в развитии изменений гемостатического гомеостаза у пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава.

5. С целью оптимизации профилактики изменений гемостатического гомеостаза для пациентов группы высокого риска развития ТЭО был предложен алгоритм лечебно-диагностических мероприятий.

Практическая значимость

1. Использование информационно-аналитической программы с целью осуществления прогнозирования развития изменений в системе гемостатического гомеостаза при операции эндопротезировании тазобедренного сустава позволяет выявлять пациентов, нуждающихся в проведении профилактического лечения.

2. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, направленных на профилактику изменений гемостатического гомеостаза у пациентов при операции эндопротезирования тазобедренного сустава, позволяет уменьшить вероятность развития венозных тромбоэмболических осложнений.

Внедрение результатов в практику

На основании полученных данных разработан способ выявления тромбинемии при эндопротезировании тазобедренного сустава (Пат. № 2423697 РФ). Способ внедрен в практику ортопедического отдела № 1 ФГБУ «Уральский НИИТО им. В.Д. Чаклина» МЗ РФ. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО «Уральской государственной медицинской академии» МЗ РФ, в клиническую практику ГБУЗСО ДКБВЛ НПЦ «Бонум», травматологического отделения МБУ ЦГКБ № 23 г.Екатеринбурга, в работу ФГУ ГБ МСЭ по Свердловской области.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов «Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (Екатеринбург-Ревда, 2001); республиканской научно-практической конференции «Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза: Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (Екатеринбург-Ревда, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» (Курган, 2004); международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения -профилактика, лечение» (Москва, 2004); I и II съездах травматологов-ортопедов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2005; Курган, 2008); международной научно-практической конференции «Ортопедия сегодня» (Нижний Новгород, 2006); научно-практических конференциях с международным участием «Чаклинские чтения» (Екатеринбург, 2011, 2012); научно-практических конференциях с международным участием

«Илизаровские чтения» (Кургаи, 2011. 2012); научно-практической конференции «Исследователи против тромбозов» (Санкт-Петербург, 2012).

По теме диссертации опубликована 41 научная работа, из них 7 статей в рекомендованных ВАК РФ рецензируемых научных журналах, получен патент на изобретение «Способ выявления тромбинемии при эндопротезировании крупных суставов» (Пат. № 2423697 РФ), свидетельство № 2012615770 о регистрации программы для ЭВМ «Система поэтапного прогнозирования развития тромбоэмболических осложнение (ТЭО)».

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 197 страницах компьютерного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 50 таблиц и 86 рисунков. Список литературы включает 137 источников, из них 60 - отечественных и 77 -иностранных.

Исследования выполнены в соответствие с протоколом Хельсинской декларации всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научно-медицинских исследований с участием человека» (с поправками 2000 года) и «Правилами клинической практики в РФ», утвержденными Приказом МЗ РФ от 19.06.03 № 266. Проведение исследований одобрено этическим комитетом.

Личное участие автора

Автором проведён анализ литературы по изучаемой проблеме, сформулированы цель, задачи, научная новизна данного исследования, написаны главы диссертации. Автором также выполнено обследование пациентов, обобщены результаты лечения, проведена статистическая обработка полученных данных, построена математическая модель прогнозирования развития нарушений гемостатического гомеостаза. Автор принимал участие в разработке и внедрении в клиническую практику способа прогнозирования нарушений гемостатического гомеостаза, оформленного в виде информационно-аналитической программы, а также построении алгоритма лечебно-диагностических мероприятий по профилактике развития ТЭО. В качестве ассистента принимала участие в оперативном лечении 85% пациентов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методов исследования

В работе содержатся результаты обследования и лечения больных за период с 1996 по 2011 гг. на базе ортопедического отделения № 1 ФГБУ «УНИИТО им. В. Д. Чаклина» МЗ РФ.

В клиническое исследование были включены 246 человек в возрасте от 22 до 77 лет, из них 99 (40,2%) мужчин и 147 (59,8%) женщин. Для решения поставленных задач пациенты разделены на группы:

• группа 1 - пациенты с ТЭО после эндопротезирования тазобедренного сустава (основная группа, п=25, ретроспективный анализ)

• группа 2 - пациенты без ТЭО после эндопротезирования тазобедренного сустава (группа сравнения, п=191, ретроспективный анализ)

• группа 3 - пациенты после эндопротезирования тазобедренного сустава, в лечении которых использовали алгоритм прогнозирования и профилактики тромбоэмболических осложнений (п=30, проспективный анализ).

Критерии включения в исследование:

• пациенты с дистрофическим поражением тазобедренных суставов III ст., госпитализированные для операции эндопротезирования

• возраст старше 18 лет.

Критерии исключения из исследования:

• наличие известных противопоказаний к проведению антикоагулянтной терапии

• декомпенсированные формы соматических и психических заболеваний,

онкологические заболевания.

Первая часть исследования посвящена анализу историй болезни пациентов с дистрофическим поражением тазобедренного сустава после ЭПТБС. Задачи данного раздела: определить частоту развития ТЭО, выявить показатели (анамнестические, клинико-инструментальные, лабораторные), являющиеся информативными критериями прогноза развития данного осложнения.

Вторая часть исследования посвящена разработке и внедрению системы этапного прогнозирования развития ТЭО, выявлению пациентов группы риска и оптимизации алгоритма лечебно-диагностических мероприятий по профилактике ТЭО.

Методы исследования: клинический, лучевой диагностики (рентгенологический, УЗДГ вен нижних конечностей), лабораторный (гематологический, гемостазиологический), электрофизиологические (лазерной допплеровской флоуметрии, реовазографический, термографический) и статистический.

С целью оценки состояния опорно-двигательного аппарата применялся метод исследования, состоящий из сбора анамнеза, осмотра, пальпации, определения объема движений в тазобедренных и смежных суставах. Антропометрическое обследование включало также линейные и угловые измерения сегментов пораженных конечностей. Функциональная оценка состояния тазобедренных суставов производилась с помощью шкалы W. Н. Harris (1969). Клинический метод также включал оценку состояния венозного русла нижних конечностей согласно Международной классификации хронических заболеваний вен нижних конечностей (СЕАР): наличие болевого синдрома, характер боли и степень выраженности, состояние кожного покрова, наличие периферических отёков, функциональные пробы (симптомы Хоманса,

Мозеса), степень двигательной активности пациента. Данные методики использовали во время осмотра до операции, а также в контрольные сроки послеоперационного периода.

Метод лучевой диагностики включал рентгенологическое исследование тазобедренных суставов в стандартной передне-задней и боковой проекциях до и после установки эндопротеза. Перед эндопротезированием и в 2-недельный срок после операции проводилась ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей. Исследование выполняли на ультразвуковой диагностической системе фирмы «Siemens» - «ACUSON CV70» по технологии производителя. УЗДГ вен нижних конечностей также выполнялась вне контрольных сроков по клиническим показаниям.

Для поиска объективных лабораторных критериев использовали гематологический и гемостазиологический методы исследования. Всем пациентам для оценки гематологических показателей определяли количество эритроцитов, тромбоцитов, содержание гемоглобина и уровень гематокрита автоматическим способом на анализаторах «Cell-Dyn-1700» («Abbot», США), Sysmex КХ-21 (Япония). Исследование проводилось перед операцией, а также на 1,3-4,8-10, 20-23 сутки послеоперационного периода.

Коагуляционный гемостаз исследовали клоттинговыми методами на коагулометре СА-50 (Sysmex) наборами фирм Diagnostica Stago и Dade Behring. В качестве основных тестов для объективной оценки внешнего и внутреннего пути свертывания использовали активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПТВ), тромбиновое время (ТВ), а также концентрацию фибриногена (по Clauss). Фрагменты протромбина F1+2 определяли методом твердофазного иммуно-ферментного анализа набором реактивов Enzygnost Fl+2 фирмы DadeBehring с помощью набора оборудования (инкубатора, вошера, и планшетного фотометра) StatFax. Комплексы тромбин-антитромбин (TAT) определяли иммуно-ферментным анализом набором реактивов Enzygnost TAT micro фирмы DadeBehring с помощью оборудования StatFax. Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) определяли ортофенантролиновым методом наборами фирмы «Технология-Стандарт». Количественное определение D-dimer проводили методом иммуно-ферментного твердофазного анализа набором Asserachrom D-dimer фирмы Roche с помощью оборудования StatFax. Фибринолиз оценивали с помощью определения времени ХПа-зависимого эуглобулинового лизиса наборами фирмы «Технология-Стандарт».

Периферический кровоток исследовали с помощью электрофизиологических методов: лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), реовазографии и термографии. Обследование проводили перед операцией, на контрольные 13-14 сутки после операции, либо по клиническим показаниям.

ЛДФ выполнялась с целью определения величины показателя периферической перфузии (ПМ) МКЦ крови, для оценки состояния системы модуляции и резервных возможностей сосудистого русла. В качестве модели сосудистой реакции на воспаление использовали функциональные пробы, в частности, окклюзионную. Нами применялся двухканальный анализатор

ч

JIAKK-02 с компьютерным анализом ритмов кровотока (11ПГ1 «Лазма», Россия) и прилагаемыми стандартными зондами. При проведении исследования использовалась длина волны 0,80 мкм. что позволяло достоверно анализировать эритроцитарный поток на глубине до 1,5 мм.

Регистрация периферическою кровотока проводилась с применением реографического комплекса «Рео-Спектр» (ООО «Нейрософт», г.Иваново) по биполярной методике. Для записи реовазограммы использовали лентообразные электроды, которые накладывали на симметричные участки смежных сегментов конечностей — «голень-стопа» - в положении пациента лежа на кушетке. Синхронно регистрировалась электрокардиограмма (ЭКГ) во втором стандартном отведении. Проанализированы следующие показатели: реографический индекс (РИ) характеризует состояние объёмного кровенаполнения магистральных артерий; максимальная скорость быстрого наполнения (VMaKc) характеризует заполнение кровыо крупных артерий под влиянием ударного выброса сердца; средняя скорость медленного наполнения (V,) отражает тонус средних и мелких артерий и их заполняемость кровью; дикротический индекс (ДИК) характеризует периферическое сосудистое сопротивление и сосудистый тонус на уровне артериол; диастолический индекс (ДИА) характеризует процесс тока крови из артерий в вены. Тонус венозных сосудов, главным образом на уровне посткапилляров, отражает показатель венозного оттока (ПВО). Математическая обработка полученных данных проведена с использованием пакета прикладных программ «MicrosoftExcel» и «Statistica 6.0». Количественные различия между средними значениями оценивались по t-критерию Стыодента. Различия между средними величинами считались достоверными при р<0,05.

Термографическое обследование проводили с помощью портативного компьютерного термографа «Иртис-2000МЕ» (Россия), имеющего спектральный диапазон 3-5 мкм и чувствительность 0,05°С. Программный пакет «ИРТИС» с компьютерной обработкой позволял анализировать результаты измерений, предоставлял возможность построить термопрофили, изотермы и псевдотрехмерное изображение.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью 19 версии программы SPSS. В связи с отсутствием подтверждения нормальных величин распределения количественных признаков или же небольшим объемом изучаемой выборки применялись непараметрические методы. Сравнительный анализ количественных признаков проводился с помощью Mann-Whitney U-test (при оценке двух групп) или непараметрического однофакторного дисперсионного анализа Kruskal-Walüs (при сравнении нескольких групп). Для выявления различий при дисперсионном анализе использовался критерий Dunn. Сравнения качественных признаков проводились с помощью критерия %2 или точного F-критерия Фишера с последующим поиском межгрупповых различий по критерию Tukey. Для проведения многофакторного анализа был использован метод биномиальной логистической регрессии. Поиск пороговых значений с целью упрощения количественных данных до качественной шкалы осуществлялся методом характеристической кривой. Для всех статистических

критериев ошибка первого рода (а) устанавливалась равной 0,05. Нулевая гипотеза (отсутствие различий) отвергалась, если вероятность (р) не превышала а

Результаты исследования и их обсуждение

Ретроспективный анализ 216 историй болезни пациентов, которым выполнялось эндопротезирование тазобедренного сустава с 1996 по 2011 гг., позволил выявить наличие тромбоэмболических осложнений (ТЭО) у 25 больных (11,6%). В результате анализа историй болезни зафиксированы 5 ТЭЛА (2,3%), 3 из которых - с летальным исходом. У 20 пациентов (9,3%) наблюдались тромбозы глубоких вен нижних конечностей различной локализации

Установлено, что больные групп ретроспективного исследования с ТЭО и без них не отличались по полу (р>0,05), но достоверно различались по возрасту (р=0,01). Средний возраст пациентов в группе с ТЭО 58.96±7,3 года; без ТЭО -51.36±12,1. В группе с ТЭО чаще других встречались пациенты с диспластическим коксартрозом (40%). В структуре соматической патологии у данных пациентов преобладали хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (88%), желудочно-кишечного тракта (40%), а также хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (40%). Выявлено, что удельный вес сопутствующей патологии в группе с ТЭО превалировал по сравнению с группой без ТЭО. Количество пациентов, имеющих 2 и более заболеваний, в группе с ТЭО почти в 2 раза выше (84%), чем у пациентов без ТЭО (47,1%). Количество пациентов, не имевших дополнительных факторов риска развития осложнения, в группе с ТЭО - 4%, без ТЭО - 18,8%.

При оценке клинико-функционального состояния с использованием шкалы Международной классификации хронических заболеваний вен нижних конечностей (СЕАР) установлено, что до операции у 11 (44%) пациентов 1 группы отмечали умеренные распирающие болевые ощущения в нижних конечностях, что превышало данные показатели во 2 группе почти в 2 раза. Умеренные (5-10% от первоначальной окружности) отёки нижних конечностей наблюдались у 12% пациентов 1 группы и у 3,7% пациентов 2 группы. Все пациенты с подобной клинической картиной имели в анамнезе хроническую венозную недостаточность. Что касается степени активности пациентов на дооперационном этапе, то в группе с развившимися в послеоперационном периоде ТЭО 8% пациентов находились на постельном режиме, 88% пациентов передвигались с костылями и только 4% ходили без дополнительной опоры. В группе без осложнений 69,1% пациентов передвигались с костылями и 28,7% -без дополнительной опоры.

При анализе лабораторных показателей перед операцией у пациентов с ТЭО была выявлена тенденция к лейкопении. Отмечено, что концентрация гемоглобина, уровень эритроцитов, гематокрита и СОЭ, оцениваемые на дооперационном этапе, не имели достоверных межгрупповых различий и укладывались в пределы физиологической нормы для данного региона. При исследовании показателей гемостаза выявлены изменения тромбоцитарного и плазменного звеньев у пациентов с ТЭО. У этих больных наблюдали более

низкое по сравнению с пациентами 2 группы содержание тромбоцитов и большую их агрегационную способность ещё на дооперационном этапе, активацию как внешнего, так и внутреннего пути свёртывания, что проявлялось достоверным укорочением ПТВ, АЧТВ, а также повышением уровня ГЭ-сИтег.

Продолжительность операции и объем интраоперационной кровопотери рассматривались нами как интегральный критерий травматичности, отражающий уровень операционной агрессии и адаптационные возможности больного. Степень кровопотери как интраоперационной, так и после операции при активном дренировании раны не имела межгрупповых отличий. Тем не менее, была выявлена тенденция к уменьшению кровопотери в группе пациентов с ТЭО: интраоперационная кровопотеря в 1-й группе (п=25) составила 1042+120,336 мл, во 2-й группе (п=191) - 1051,78±37,74 мл. Длительность оперативного вмешательства у пациентов ретроспективных групп исследования составила: в 1-й группе (п=25) - 153,2±9,16 мин, во 2-й группе (п= 191)- 160,84±3,134 мин.

При анализе динамики лабораторных показателей в послеоперационном периоде установлено, что основным изменением в лейкоцитарном звене у пациентов с ТЭО было достоверно большее количество лейкоцитов. У пациентов в группе с ТЭО мы наблюдали относительное увеличение палочкоядерных нейтрофилов, свидетельствующее о большей выраженности острой воспалительной реакции, сопровождающейся большей скоростью высвобождения нейтрофилов из костного мозга.

В послеоперационном периоде у больных с ТЭО отмечена выраженная активация свёртывающей системы, начиная с 1-х послеоперационных суток. Максимальная активация факторов свёртывания наблюдалась к 3 послеоперационным суткам, проявляясь в укорочении ПТВ и АЧТВ. В позднем послеоперационном периоде у этих пациентов была выявлена тенденция к повышению сократительной активности тромбоцитов и факторов протромбинового комплекса, что свидетельствовало об активации как сосудисто-тромбоцитарного, так и коагуляционного звеньев гемостаза. Острофазная гиперфибриногенсмия также достигала пика к 3-4 послеоперационным суткам. Дальнейшее увеличение концентрации фибриногена у пациентов в группе с ТЭО свидетельствовало о сохранении воспалительной реакции организма, что стимулировало коагуляцию и способствовало тромбообразованию.

Усиление образования тромбина на интраоперационнном этапе приводило к увеличению продукции нерастворимого фибрина и активации его плазминовой деградации, что проявлялось высокими концентрациями 0-с]1тег с 1-х послеоперационных суток. Особенно это было выражено у пациентов 1 группы (ТЭО). Снижение концентрации Э-сИтег к 3-4 послеоперационным суткам мы объясняем депрессией ХНа-зависимого фибринолиза и пониженной концентрацией плазминогена в этот период. К 8-10 суткам происходило снижение депрессии фибринолиза, что способствовало повышению уровня (Ктег. Более высокая концентрация продуктов деградации фибрина у пациентов

в группе с ТЭО являлась следствием более массивного фибринообразования, приводящего к формированию тромба.

В результате проведенного исследования были выявлены критерии риска развития ТЭО. Оценка значимости этих показателей проводилась методом однофакторного анализа, а критические значения для переменных были найдены методом характеристической кривой.

В ходе однофакторного анализа было выявлено, что следующие дооперационные показатели достоверно отличаются в группах с тромбозами и без тромбозов:

• Вид анестезиологического обеспечения

• Тип антикоагулянта

• Сердечно-сосудистые заболевания

• Патология желудочно-кишечного тракта

• Хроническая венозная недостаточность

• Болевой синдром до операции

• Отек до операции

• Степень активности пациента до операции

• Возраст при госпитализации

• ПТВ до операции

• MHO до операции

• АЧТВ до операции

Эти показатели были включены в многофакторный логистический регрессионный анализ. Методом пошагового включения в анализ на основании отношения правдоподобия были получены следующие независимые факторы, положенные в основу создания математической модели прогнозирования развития ТЭО:

• Вид анестезиологического пособия

• Патология ЖКТ

• Возраст при госпитализации

• ПТВ до операции

Для облегчения практического применения модели были рассчитаны пороговые значения для возраста и ПТВ методом характеристической кривой (табл. 1).

В многофакторную модель внесены два выше рассчитанных параметра:

• Возраст старше 53 лет (да/нет)

• ПТВ меньше 13,4 (да/нет)

Таблица 1 - Независимые факторы риска развития ВТЭО

Компоненты модели Показатели модели Прогноз Р

Коэффициент b Стандартная ошибка коэффициента Отношение шансов и его ДИ

Константа -4,928 0,750 - <0,0001

Тип анестезии (спинальная) 2,060 0,650 7,845 (2,192-28,072) 0,002

Наличие патологии ЖКТ 1,258 0,557 3,518 (1,180-10,486) 0,024

Возраст старше 53 лет 1,617 0,575 5,036 (1,631-15,551) 0,005

ПТВ меньше 13,4 1,595 0,620 4,929 (1,461-16,621) 0,01

Таким образом, итоговая модель выглядит так: у =-4,928 + 2,060 х Anest + 1,258 х GI + 1,617 х Age + 1,595 х РТТ(1)

1 + е-

Где: р - вероятность развития тромбоза;

е — основание натурального логарифма; Anest-тип анестезии GI - патология ЖКТ Age - возраст

РТТ - протромбиновое время

На основании полученных критериев была разработана система прогнозирования риска развития изменений гемостатического гомеостаза при ЭПТБС. Система была оформлена в виде информационно-аналитической программы, использование которой позволило включать или же исключать пациента из группы риска развития ТЭО.

Нами был разработан и внедрен алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, направленных на профилактику развития ТЭО.

Были выделены следующие этапы алгоритма:

• предоперационный

• интраоперационный

• послеоперационный:

- ранний (1-3 сутки);

- поздний (4-14 сутки);

• восстановительный (от 15 суток до 6 месяцев).

На предоперационном этапе проводился детальный сбор анамнеза, клинический осмотр, лабораторно-инструментальные обследования, оценивалась травматичность вмешательства, исходя из характера патологического процесса, степени его выраженности и длительности течения, выбиралось оптимальное анестезиологическое обеспечение. При отсутствии повышенного риска развития ТЭО пациенты получали стандартную профилактику.

При наличии маркеров неблагоприятного предварительного прогноза больному рекомендовалось обследование и лечение с целью компенсации сопутствующей патологии. При выявлении факторов повышенного риска, в том числе гиперкоагуляционных изменений в системе гемостаза, антикоагулянтную профилактику начинали с момента поступления пациента в стационар.

Основной целью интраоперационного этапа являлось снижение травматичности хирургического вмешательства.

Окончательный прогноз развития ТЭО строился на раннем послеоперационном этапе с учётом объективных клинико-инструментальных и лабораторных данных.

Благоприятный прогноз раннего послеоперационного этапа складывался из благоприятного дооперационного прогноза и благоприятного раннего послеоперационного течения. В этом случае с целью профилактики ВТЭО использовали антикоагулянт прямого действия - клексан® в стандартной профилактической дозировке (40 мг в сутки) в сочетании с эластичной компрессией нижних конечностей. Также использовалась локальная гипотермия в течение первых суток, физиотерапевтическое лечение, ЛФК, ходьба с костылями с частичной нагрузкой на оперированную конечность.

При неблагоприятном прогнозе имелись существенные особенности ведения пациентов:

1. При выявлении на данном этапе гиперкоагуляционных изменений в системе гемостаза доза антикоагулянта соответственно увеличивалась (80 мг в сутки).

2. Последовательная перемежающаяся пневмокомпрессия (ПППК) использовалась на данном этапе у пациентов, имеющих дополнительные факторы риска развития ВТЭО. Как показали результаты реовазографического исследования и показатели лазерной допплеровской флоуметрии, первично гемодинамические нарушения развивались в неоперированной конечности, очевидно в связи с её функциональной перегрузкой. Поэтому, использование дополнительных средств механической профилактики ВТЭО, а именно последовательная перемежающаяся пневмокомпрессия, в первую очередь производилось на опорной, не оперированной конечности.

При благоприятном течении позднего послеоперационного этапа продолжалась медикаментозная профилактика ВТЭО клексаном в стандартной профилактической дозировке, расширялся объём ЛФК.

При неблагоприятном течении послеоперационного периода и сохраняющемся риске тромбообразования применялась индивидуальная тактика ведения больного:

1. При оценке лабораторных показателей и продолжающемся в течение этого периода претромботическом состоянии в системе гемостаза назначали лечебные дозы антикоагулянтов (до 160 мг клексана в сутки).

2. По результатам исследования состояния микроциркуляторного русла при выявлении признаков нарушения венозного оттока использовали препараты, уменьшающие венозный стаз (детралекс) в стандартных терапевтических дозировках.

3. При выявлении нарушения артериального притока назначались периферические вазодилататоры (иикошпан).

4. При выявлении комбинированных признаков (венозный застой и снижение артериального притока) использовали обе группы препаратов (детралекс и никошпан) в стандартных терапевтических дозировках.

Последовательная перемежающаяся пневмокомпрессия (ПППК) использовалась на данном этапе у пациентов с неблагоприятным течением послеоперационного периода, находящихся на постельном режиме, на обеих нижних конечностях.

На восстановительном этапе проводилась оценка эффективности профилактического и реабилитационного лечения.

В группу риска развития осложнения на основании клинико-анамнестических и лабораторных данных были включены 30 пациентов: 16 мужчин (53,3%), 14 женщин (46,7%). Средний возраст пациентов 54,4±8,7 года. Частота встречаемости диспластического коксартроза у пациентов в данной группе 43%.

Наличие сопутствующей патологии имелось у 84% пациентов. Преобладали сердечно-сосудистая патология (60%) и поражение желудочно-кишечного тракта (43,3%). У 20% пациентов наблюдалось поражение сосудов системы нижней полой вены.

При оценке клинико-функционального состояния пациентов 3 группы по шкале Harris отмечено, что на дооперационном этапе результаты обследования были неудовлетворительными и сопоставимыми с таковыми у пациентов 1 группы (ТЭО).

При оценке клинико-функционального состояния по шкале СЕАР у 53% пациентов 3 группы выявлен интенсивный болевой синдром на дооперационном этапе. К 10-м послеоперационным суткам количество этих пациентов достоверно уменьшилось до 30%. У 30% пациентов 3 группы наблюдалась отёчность нижних конечностей на дооперационном этапе, что достоверно превышало показатели ретроспективных групп. К 10 суткам после операции данный показатель составлял 46,7%, что в 2 раза ниже по сравнению с пациентами 1 группы (ТЭО). Перед операцией функциональные пробы были

отрицательные у пациентов всех групп. В послеоперационом периоде наибольшее количество больных с положительными функциональными тестами наблюдалось на 8-10 сутки в группе с развившимися осложнениями (40%). Всех больных 3 группы начинали активизировать в 1-е послеоперационные сутки в отличие от группы с развившимися ТЭО, где к 10 послеоперационным суткам ещё 20% пациентов находились на постельном режиме.

При анализе факторов травматичности у пациентов в 3 группе наблюдали меньшую продолжительность операции по сравнению с 1 и 2 группами (на 40%).При оценке объема интраоперационной кровопотери было установлено, что в 3 группе она была меньше на 60% по сравнению с 1 и 2 группами. Величина общей кровопотери у пациентов 3 группы меньше по сравнению с 1 группой на 40%, со 2 группой - на 43%.

При анализе показателей периферической крови, тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза у пациентов 3 группы наблюдалась характерная динамика послеоперационного периода: прокоагулянтные изменения в системе гемостаза за счет активации внутреннего и внешнего пути свертывания по достоверному укорочению ПТВ и АЧТВ ещё на дооперационном этапе. Удлинение ПТВ, МНО, АЧТВ с 1-ых послеоперационных суток свидетельствовало о потреблении факторов свёртывания, а также усилении образования тромбина, приводящего к увеличению продукции нерастворимого фибрина и активации его плазминовой деградации, что проявлялось высокими концентрациями РФМК и Д-димера в послеоперационном периоде.

При оценке фактора Виллебранда выявлено достоверное усиление эндотелиального воспалительного ответа с 1-х суток после операции. По результатам данного показателя это состояние сохранялось в течение всего периода наблюдения. Значительный прирост тромбомодулина наблюдался также с 1-х послеоперационных суток, достигая максимума к 3-4 послеоперационным суткам. Результаты данных показателей свидетельствуют о существенной эндотелиальной воспалительной реакции в течение всего периода наблюдения.

В результате исследования установлено, что, несмотря на высокие фоновые показатели гемостазиологической активности, характерные для пациентов с развившимися ТЭО, в послеоперационном периоде была достигнута компенсация показателей, которые не выходили за пределы референсных значений, что обусловило отсутствие развития осложнений у пациентов 3 группы в послеоперационном периоде.

Для оценки эффективности используемых мер профилактики тромбозов глубоких вен нижних конечностей у пациентов 3 группы изучали состояние микроциркуляторного русла. С этой целью использовали метод лазерной доплеровской флоуметрии, реовазографическую ц термографическую методики.

При проведении термографического исследования на дооперационном этапе у всех пациентов 3 группы выявлены признаки наличия варикозной болезни вен нижних конечностей. Мониторинг термографического

исследования позволил установить, что в послеоперационном периоде эти патологические изменения не реализовались в тромбоз.

При проведении ЛДФ-обследования установлено, что после операции происходило перераспределение кровотока. На интактной стороне в проксимальном и дистальном отделах конечности перфузия в МКЦ-сети умеренно снижалась. Вместе с этим регистрировалось усиление кровотока на оперированной стороне, а именно, в проекции имплантированного эндопротеза - на 24%. Перераспределение кровотока после операции происходило за счет изменения тонуса микрососудов: снижения нейрогенного тонуса, то есть увеличения влияния симпатической активности вегетативных волокон, и увеличения миогенного тонуса, то есть снижения функции гладкомышечных клеток в самих микрососудах. Факторы макро-кровотока (венозный отток и сердечные сокращения) после операции в большей степени формировали кровоток на интактной конечности, и в меньшей - на оперированной.

При анализе полученных реовазографических показателей выявлены следующие особенности периферического кровотока нижних конечностей. В дооперационном периоде объемное кровенаполнение магистральных артерий бедер было повышено, тогда как в более дистальных сегментах (стопы) интенсивность артериального кровотока была снижена в 2 раза по сравнению с нормой. Отмечена сохранность функционального состояния артерий среднего калибра. На голенях и стопах периферическое сосудистое сопротивление было повышено на уровне артериол и затруднен отток крови в венозное русло на уровне посткапилляров. У части больных отмечено затруднение венозного оттока на бедре интактной, не оперируемой конечности (табл. 2).

Таблица 2 - Показатели периферического кровотока до операции в сосудистых бассейнах бедер, голеней и стоп __

Показатель Бедро Голень Стопа

Норма ОК ИК Норма ОК ИК Норма ОК ИК

РИ (у. е.) 0,33 +0,17 0,62* +0,25 0,53 * +0,19 0,83 ±0,18 0,62 +0,21 0,61 +0,20 1,2 +0,3 0,53 * +0,14 0,59 * +0,15

V макс (Ом/с) 0,83 +0,4 0,72 +0,31 0,58 ±0,23 1,8 +0,5 0,98* +0,36 0,93 * +0,34 1,8 +0,5 0,90 * +0,33 0,98* +0,37

V ср(Ом/с) 0,39 ±0,13 0,36 +0,17 0,29 ±0,14 0,4 ±0,15 0,44 +0,17 0,42 +0,16 0,4 +0,15 0,39 +0,14 0,44 +0,17

ДИК(%) 36,4 +8,2 57,5* +25,4 61,7* ±23,6 37,6 +7,4 58,8 * +14,5 50,7* + 11,2 37,6 +7,4 53,9* + 17,6 49,9* + 18,6

ДИА (%) 46,8 ±5,9 53,3 +22,9 59,6 ±15,2 38,4 ±4,5 59,7* +12,8 56,2* + 12,9 38,4 +4,5 61,5 * +20,7 58,6* +14,7

ПВО(%) 8,7 ±6,2 12,2 +7,3 19,3 ±12,5 12,5 + 12,5 9,9 ±7,4 13,2 +9,8 12,5 ±12,5 13,2 +12,4 12,6 ±10,7

Примечание: *- достоверность отличий показателей от нормы (р<0,05)

ОК - оперированная конечность, ИК - интактиая конечность

В раннем послеоперационном периоде отмечено еще более выраженное снижение интенсивности артериального кровотока в дистальных отделах конечностей (как на стопах, так и на голенях), достигая величины 1/3 от нормы. При этом статистически незначимо уменьшалась скорость кровотока по

артериям среднего калибра, а тонус резистивных сосудов микроциркуляторного русла нормализовался. Венозный отток умеренно затруднен на уровне обоих бедер, но преимущественно на стороне прооперированной конечности (табл. 3).

Таблица 3 - Показатели периферического кровотока в сосудистых

бассейнах бедер, голеней и стоп через 14 суток после операции

Показатель Бедро Голень Стопа

Норма ОК ИК Норма ОК ИК Норма ОК ИК

РИ (у. е.) 0,33 +0,17 0,40 +0,14 0,44 +0,15 0,83 +0,18 0,38* +0,18 0,47* ±0,21 1,2 +0,3 0,41 * ±0,18 0,48 * ±0,18

V макс (Ом/с) 0,83 +0,4 0,50 +0,20 0,53 +0,19 1,8 +0,5 0,60* ±0,30 0,75 * +0,32 1,8 ±0,5 0,68* +0,35 0,80* +0,36

V ср (Ом/с) 0,39 +0,13 0,25 +0,10 0,28 +0,10 0,4 +0,15 0,29 ±0,13 0,36 ±0,17 0,4 ±0,15 0,31 +0,15 0,37 ±0,15

ДИК(%) 36,4 +8,2 41,8 +16,8 37,4 +15,5 37,6 +7,4 33,3 +18,1 30,6 ±12,9 37,6 ±7,4 32,1 +18,3 36,8 ±19,8

ДИА (%) 46,8 +5,9 45,4 +14,5 40,8 +11,4 38,4 +4,5 43,8 +15,9 40,1 +10,7 38,4 ±4,5 45,1 ±2,8 49,9 ±19,1

ПВО (%) 8,7 +6,2 26,7* +9,4 21,1 +14,2 12,5 +12,5 17,1 +11.5 11,4 +8,5 12,5 +12,5 12,8 +9,4 18,0 +13,1

Примечание: *- достоверность отличий показателей от нормы (р<0,05)

ОК - оперированная конечность, ИК - интактная конечность

Данные методики позволили объективно оценить состояние микроциркуляторного русла и оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия. С учётом полученных показателей мы использовали пневмокомпрессию:

1. На интраоперационном этапе с целью механической профилактики ТЭО у пациентов с крайне высокой степенью риска развития осложнения (при неблагоприятном дооперационном прогнозе) в сочетании с антикоагулянтной профилактикой. На данном этапе осуществлялась компрессия интактной неоперируемой конечности.

2. На раннем послеоперационном этапе в сочетании с антикоагулянтной профилактикой у пациентов с крайне высокой степенью риска развития ТЭО (неблагоприятный прогноз). На данном этапе осуществлялась компрессия обеих нижних конечностей

3. На позднем послеоперационном этапе в сочетании с антикоагулянтной профилактикой у пациентов с крайне высокой степенью риска развития ТЭО (неблагоприятный прогноз), находящихся на постельном режиме. На данном этапе также осуществлялась компрессия обеих нижних конечностей.

В качестве инструментального метода оценки эффективности используемых мер профилактики тромбозов сосудов системы нижней полой вены осуществляли УЗДГ нижних конечностей. У пациентов в 3 клинической группе не было зарегистрировано ни одного ТЭО.

ВЫВОДЫ

1. В результате однофакторного анализа клинико-анамнестических параметров выявлены показатели, достоверно отличающиеся у пациентов в группе с тромбоэмболическими осложнениями и без них при эндопротезировании тазобедренного сустава: возраст при госпитализации, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническая венозная недостаточность, болевой синдром, отёк нижних конечностей и степень активности пациента на дооперационном этапе.

2. Произведена оценка динамических изменений гемостатического гомеостаза, осуществлённая с помощью лабораторного мониторинга, на основании чего установлены достоверные различия гемостазиологических параметров у пациентов в группе с тромбоэмболическими осложнениями и без них на дооперационном этапе и в течение послеоперационного периода при эндопротезировании тазобедренного сустава.

3. Методами многофакторного анализа определены информативные критерии ранней диагностики нарушений гемостатического гомеостаза у пациентов при эндопротезировании тазобедренного сустава: возраст старше 53 лет, наличие диспластического коксартроза, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, комбинированная спинапыю-эпидуральная анестезия, уровень ПТВ на дооперационном этапе менее 13,4 сек.

4. На основании результатов многофакторного анализа создана система прогнозирования, реализованная в виде информационно-аналитической программы, позволяющая выявлять пациентов группы риска развития венозных тромбоэмболических осложнений.

5. Разработан алгоритм профилактики развития венозных тромбоэмболических осложнений на дооперационном, интраоперационном и послеоперационном этапах наблюдения, позволяющий оценить состояние пациента с позиции благоприятного или неблагоприятного прогноза развития ТЭО и индивидуализировать лечебно-профилактические мероприятия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прогнозирование развития изменений гемостатического гомеостаза у пациентов при эндопротезирования тазобедренного сустава следует проводить согласно предложенным формулам многофакторного анализа, включающим клинико-анамнестические и лабораторные критерии: возраст старше 53 лет, наличие диспластического коксартроза, патология желудочно-кишечного тракта, комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, уровень ПТВ менее 13,4 сек.

2. Применение компьютерной программы, созданной на основе объективных прогностических критериев, позволяет установить группу пациентов с

высоким риском развития изменений гемостатического гомеостаза при эндопротезировании тазобедренного сустава.

3. У пациентов группы риска необходимо использовать алгоритм профилактики в периоперационном периоде с хирургической, анестезиологической и медикаментозной коррекцией.

4. Применение реовазографического, термографического исследований и лазерной допплеровской флоуметрии в комплексном обследовании пациентов, нуждающихся в операции эндопротезирования тазобедренного сустава, позволяет объективно оценить адаптивные возможности больного и учесть их в индивидуальной программе профилактики, включая выбор пневмокомпрессии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вклад коагуляционного, фибринолитического и антикоагулянтного звеньев плазменного гемостаза в формирование иротромботического статуса при крупных ортопедических операциях / И.П.Антропова, А.В.Осипснко, Е.В.Рейно, В.Н.Бабушкин // Вестн.Уральской медицинской академической науки. - 2009. - № 2 (25). - С.93-94.

2. Особенности изменений в системе гемокоагуляции при эндопротезировании тазобедренного сустава / Е.В.Рейно, И.П.Антропова, Н.Л.Кузнецова,

A.И.Реутов // Политравма. - 2010. - № 2. - С.43-51.

3. Молекулярные маркеры системы гемостаза после эндопротезировання крупных суставов на фоне антитромботической профилактики низкомолекулярным гепарином / И.П.Антропова, А.В.Осипенко, Е.В.Рейно,

B.Н.Бабушкин // Гений ортопедии. - 2010. -№ 3. - С.120-124.

4. Опыт использования дабигатрана при эндопротезировании коленного сустава / Е.В.Рейно, Т.А.Жирова, Н.Л.Кузнецова, И.П.Антропова // Вестник травматологии и ортопедии нм.Н.Н.Приорова. -2011. -№ 3.-С.54-58.

5. Рейно Е.В., Кузнецова Н.Л., Антропова И.П. Прогнозирование нарушений гемостатического гомеостаза перед эндопротезированием тазобедренного сустава И Гений ортопедии. - 2012. — № 3. - С.74-76.

6. Антропова И.П., Юшков Б.Г., Рейно Е.В. Возрастные особенности гемокоагуляционных изменений при эндопротезировании тазобедренного или коленного сустава // Геннй ортопедии. - 2012. -№ 3. - С.77-79.

7. Жирова Т.А. [и др.] Профилактика венозных тромбозов в ортопедии. Рекомендации и реальная практика / Т.А.Жирова, Е.А.Зубков, Е.В.Рейно, А.А.Богаткин, О.А.Кузнецова, Т.М.Машинская // Гений ортопедии. - 2012. -№ 3. - С.142-144.

8. Полляк М.Н., Рейно Е.В., Трифонова Е.Б. Профилактика тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании крупных суставов // Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: материалы юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов, 12-13 сентября 2001 года. -Екатеринбург-Ревда, 2001. -С.41-42.

9. Особенности коагуляционных свойств крови у больных после операций эндопротезирования тазобедренного сустава / Е.Б.Трифонова, М.Н.Полляк, О.М.Оленькова, Е.В.Рейно // Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: материалы юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов. 12-13 сентября 2001 года. - Екатеринбург-Ревда, 2001. - С.56-57.

10. Полляк М.Н., Рейно К.В.. Трифонова Е.Б. Сравнительная оценка использования высоко- и низкомолекулярных гепаринов для профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании крупных суставов // Человек и его здоровье: материалы 6 Российского национального конгресса с международным участием 27-30 ноября 2001 года.-СПб., 2001. -С.27-28.

11. Полляк М.Н., Рейно Е.В. О целесообразности продолжительности антикоагулянтной профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании крупных суставов // 7 съезд травматологов-ортопедов России, г.Новосибирск, 18-20 сентября 2002 года: тезисы докладов в 2-х томах / под ред.Н.Г.Фомичева. - Томск: STT, 2002. - Том 2. - С.277-278.

12. Полляк М.Н., Рейно Е.В. Особенности антикоагулянтной профилактики тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования крупных суставов // Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза: Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: материалы республиканской научно-практической конференции, Екатеринбург-Ревда, 17-18 сентября 2003 г. - Екатеринбург: Изд-во УРГУ, 2003. -С.81-83.

13. Полляк М.Н., Рейно Е.В. Профилактика тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования крупных суставов // Человек и его здоровье: материалы 8 Российского национального конгресса, 24-28 ноября 2003 года. - СПб ?003 -С.67.

14. Рейно Е.В., Реутов А.И. Возможности ультразвукового исследования вен нижних конечностей на этапе профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании крупных суставов // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов: материалы Всероссийской научно-практической конференции, 24-25 марта 2004 года. - Курган, 2004. - С.215-216.

15. Рейно Е.В., Реутов А.И., Полляк М.Н. Оптимизация профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании крупных суставов // Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения -профилактика, лечение: международный конгресс, 5-7 октября 2004 года: сборник тезисов. - М., 2004. - С.142.

16. Оценка влияния операции эндопротезирования крупных суставов на агрегатное состояние крови / Е.В.Рейно, А.И.Реутов, М.И.Мильштейн, М.Н.Полляк И Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная памяти профессора К.М.Сиваша, Москва, 17-18 мая 2005 года: сборник тезисов - М 2005. - С.303-304.

17. Реутов А.И., Антропова И.П., Рейно Е.В. Особенности активации системы гемостаза после эндопротезирования крупных суставов на фоне терапии клексаном // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование: материалы Первого съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа, Екатеринбург, 1-3 июня 2005 г. - Екатеринбург: Издат.дом «Автограф», 2005. - С.258-260.

18. Рейно Е.В., Реутов А.И., Полляк М.Н. Выбор схемы профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании крупных суставов // Эндопротезирование в России: Всероссийский монотематический сборник научных статей / И.Ф.Ахтямов, Р.М.Тихилов. - Вып.1. - Казань - СПб.: АБАК. 2005. - С.121-125.

19. Антропова И.П., Рейно Е.В., Осипенко A.B. Оценка активации плазменного гемостаза после эндопротезирования // Клиническая лабораторная диагностика. -2005. -№ 10.-С.37.

20. Антропова И.П., Рейно Е.В., Осипенко A.B. Гемокоагуляционные показатели на фоне антитромботической профилактики клексаном у пациентов после эндопротезирования крупных суставов // Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии: материалы Российской научной конференции с международным участием: в 2 т. - Т.2. - Курск: КГМУ, 2006 - С.142-145.

21.Антропова И.П., Рейно Е.В., Осипенко A.B. Плазменный гемостаз при эндопротезировании крупных суставов на фоне антитромботической профилактики клексаном // Травматологая и ортопедия XXI века: сборник тезисов докладов 8 съезда травматологов-ортопедов России, г.Самара, 6-8 июня 2006 г. / под ред.акад.РАН и РАМН С.П.Миронова, акад.РАМН Г.П.Котельникова: в 2-х томах. - Т. 1. - Самара: ООО «Офорт»; ГОУВПО «Самарский ГМУ», 2006. - С. 126.

22. Полляк М.Н. [и др.] Повышение эффективности хирургического лечения больных с заболеваниями крупных суставов / М.Н.Полляк, В.Ю.Поляков, А.В.Антипов, Э.Б.Макарова, Л.И.Мякотина, Е.Б.Трифонова, В.Н.Бабушкин, Н.С.Петрович, Е.В.Рейно U Научно-исследовательская работа Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина, 2001-2005: сборник статей. - Екатеринбург: Издательский дом «Автограф», 2006. -С.65-71.

23. Рейно Е.В., Полляк М.Н., Антропова И.П. Динамика коагуляционных показателей у пациентов после эндопротезирования коленного сустава // Ортопедия сегодня: сборник научных трудов. - Нижний Новгород, 2006. - С.96-97

24. Плазменный гемостаз у пациентов после эндопротезирования крупных суставов на фоне антитрмботической профилактики клексаном / И.П.Антропова, А.И.Реутов, А.В.Осипенко, Е.В.Рейно // Третья Всероссийская научная конференция «Клиническая гемостазиология и геморсология в сердечно-сосудистой хирургии» (с международным участием), Москва, 1-3 февраля 2007 года: материалы конференции. - М., 2007. - С.15-16.

25. Гемокоагуляционная активность при пролонгированной профилактике тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования крупных суставов / И.П.Антропова, А.И.Реутов, А.В.Осипенко, Е.В.Рейно // Современные проблемы травматологии и ортопедии: третья научно-образовательная конференция травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства, 25-26 октября 2007 года: сборник тезисов. - М., 2007. - С.7.

26. Динамика тромбинемии на фоне антикоагулянтной терапии низкомолекулярным гепарином при эндопротезировании крупных суставов / И.П.Антропова, А.И.Реутов, А.В.Осипенко, Е.В.Рейно // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе: материалы международной научно-практической конференции, 1-2 ноября 2007 года, г.Алматы: Травматология жэне ортопедия. - 2007. -Том 1, № 2 (12). - С.26.

27. Динамика маркеров гемокоагуляции при эндопротезировании крупных суставов на фоне пролонгированного применения эноксапарина / И.П.Антропова,

Л.И.Реутов, Л.В.Осипенко, Е.В.Рейно // Международная Пироговская научно-практическая конференция «Остеосинтез и эндопротезирование», 15-16 мая 2008 года: материалы. - М.: Международный информационно-выставочный центр «ИнфоПространство», 2008. - С.8-9.

28. Антропова И.П. [и др.] Молекулярные маркеры активации гемостаза после эндопротезирования крупных суставов на фоне аптитромботической профилактики низкомолекулярным гепарином / И.Г1.Антропова. А.В.Осипенко. Е.В.Рейно, В.Н.Бабушкин, С.В.Елфимов // Материалы II съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. - Курган, 2008. - С. 126-127.

29. Особенности гемокоагуляционных изменений в зависимости от тяжести течения послеоперационного периода при эндопротезировании тазобедренных суставов / Е.В.Рейно, А.И.Реутов, А.В.Осипенко, И.П.Антропова // Материалы II съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. - Курган 2008 -С.221-222. '

30. Антропова И.П., Осипенко A.B., Рейно Е.В. Вариабельность антикоагулянтного действия малых фиксированных доз варфарина при эндопротезировании крупных суставов // Российский конгресс ASAMI: материалы конгресса, 16-17 декабря 2009. - Курган, 2009. - С. 19-20.

31. Способ оценки выраженности тромбинемии у пациентов после эндопротезирования крупных суставов / И.П.Антропова, А.Н.Вараксин, А.В.Осипенко, Е.В.Рейно // Вестн.травматологии и ортопедии им.В Д Чаклина -2009.-№ I.-C.35-37.

32. Рейно Е.В., Антропова И.П., Осипенко A.B. Использование малых доз варфарина для профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании крупных суставов // Современные технологии в травматологии и ортопедии: материалы юбилейной научной конференции под ред. проф. В.М.Шаповалова, 22-23 апреля 2010 года.-СПб.: Синтез Бук, 2010. -С.186.

33. Использование прямого ингибитора тромбина для коррекции гиперкоагуляционного синдрома после эндопротезирования крупных суставов / И.П.Антропова, Е.В.Рейно, И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова // Сборник тезисов IX Съезда травматологов-ортопедов; под ред. акад.РАН и РАМН С.П.Миронова и д.м.н., проф. И.А.Норкина: в 3-х томах, г.Саратов, 15-17 сентября 2010. - Саратов: Изд-во «Научная книга»; ФГУ «СарНИИТО», 2010. - С.308-309.

34. Использование дабигатрана для профилактики тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования коленных суставов / Е.В.Рейно, И.П.Антропова, И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова // Вестник травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина. -2010. -№ 3. - С.66-70.

35. Использование прямого ингибитора тромбина дабигатрана для профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании коленного сустава / И.П.Антропова, Е.В.Рейно, И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова // Пятая Всероссийская конференция «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии» (с международным участием), Москва, 3-5 февраля 2011 года: материалы конференции. - С.29-30.

36. Стратегия антикоагулянтной профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании коленного сустава / Е.В.Рейно, Н.Л.Кузнецова, Т.А.Жирова, И.П.Антропова // Чаклинские чтения: материалы научно-практической конференции с международным участием. - Екатеринбург: ОАО «Аталанта» 2011 - С. 109-111.

37. Рейно Е.В., Кузнецова Н.Л. Оптимизация лечения больных после эндопротезирования тазобедренного сустава на основе прогнозирования и профилактики изменений гемостатического го.чеостаза // Илизаровские чтения: материалы научно-практической конференции с международным участием, 14-15 июня 2012 года. - Курган, 2012. - С.238-239.

ЗВ.Жирова Т.А., Рейно Е.В. Опыт применения дабигатрана при эндопротезировании коленного сустава // Анестезиологическое обеспечение операций на суставах: сборник тезисов 2-ой Всероссийской научно-практической конференции, г.Новосибирск, 13-14 апреля 2012 года. - Новосибирск, 2012. - С.35-37.

39.Жирова Т.А., Рейно Е.В. Опыт применения ривароксабана при эндопротезировании крупных суставов // Анестезиологическое обеспечение операций на суставах: сборник тезисов 2-ой Всероссийской научно-практической конференции, г.Новосибирск, 13-14 апреля 2012 года. - Новосибирск, 2012. -С.37-39.

40.Пат.2423697 Российская Федерация, МПК О 01 N 33/48, О 01 N 33/53. Способ выявления тромбинемии при эндопротезировании крупных суставов / И.П.Антропова, А.Н.Вараксин, А.В.Осипенко, Е.В.Рейно, С.В.Елфимов; научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи». - № 2009136825/15; заявл.05.10.2009; опубл. 10.07.2011, БюлЛа 19. - 6с.

41.Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2012618108. Система поэтапного прогнозирования развития тромбоэмболических осложнение (ТЭО) / Е.В.Рейно, В.В.Мельниченко, Н.Л.Кузнецова (РФ). - № 2012615770; заявлено 10.07.2012, зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 07.09.2012.

список условных сокращений

AT iii антитромбин III

Fl+2 фрагменты 1+2 протромбина

Амах - максимальная амплитуда колебаний сосудов

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВАК - вклад нормированных амплитуд колебаний

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИК интактная конечность

кв - коэффициент вариации

КСЭА - комбинированная спинально-эпидуральиая анестезия

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

ЛФК - лечебная физкультура

МКЦ микроциркуляция

мно - международное нормализованное отношение

МТ - миогенный тонус

МЦР - микроциркуляторное русло

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

НТ - нейрогенный тонус

ОДА - опорно-двигательный аппарат

OK - оперированная конечность

пм - показатель периферической перфузии крови

пппк - последовательная перемежающаяся пневмокомпрессия

пссг - претромботическое состояние системы гемостаза

ПТВ - протромбиновое время

пш - показатель шунтирования

PACK - регуляция агрегатного состояния крови

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

TAT - комплекс «тромбин-антитромбин»

ТВ - тромбиновое время

тгв - тромбоз глубоких вен

ТЭГ - тромбоэластография

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ТЭО — тромбоэмболические осложнения

уздг - ультразвуковая допплерография

ЭПТБС — эндопротезирование тазобедренного сустава

Подписано в печать 21.05.2013. Формат 60x84 1/,6 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 350 Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.