Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Билатеральное эндопротезирование в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренных суставов

На правах рукописи

БАБУШКИН ВАСИЛИЙ НИКОЛАЕВИЧ

БИЛАТЕРАЛЬНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ В ЛЕЧЕНИИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ

14 00 22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003175580

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им В Д Чаклина Росмедтехнологий»

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ доктор медицинских наук профессор

Реутов Александр Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

Ахтямов Ильдар Фуатович

доктор медицинских наук Волокитина Елена Александровна

Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н Н.Приорова Росмедтехнологий»

Защита состоится «/<?» У/ 2007 года в 0 часов на заседании диссертационного совета Д 208 079 01 при ФГУ Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А Илизарова Росмедтехнологий» по адресу 640014, г Курган, ул М. Ульяновой, 6

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ФГУ Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г А Илизарова Росмедтехнологий» (640014, г Курган, ул М Ульяновой, 6 )

Автореферат разослан <и/оСу>_Х^_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор ' I А Н Дьячков

'Г

/

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Дегенеративные поражения тазобедренных суставов занимают первое место среди аналогичных заболеваний других суставов и часто приводят к стойкой утрате трудоспособности Инвалидность при этой патологии достигает 60% (В Н Гурьев, 1984, Н В Корнилов ссоавт,1997) Наиболее эффективным методом лечения больных с заболеваниями тазобедренного сустава является тотальное эндопротезирование, на долю которого приходится до 30% всех оперативных вмешательств на тазобедренном суставе (КМ Сиваш, 1978, В В Кузьменко, В А Фокин, 1991, W Harris, 1988, Gwynne Jones DP et al, 2004) Операция позволяет достичь «практически немедленного» положительного эффекта (ЮГ Шапошников, 1993, И А Мовшович, 1996, В К Николенко с соавт , 2003)

Особую сложность в лечении представляют больные с двухсторонней патологией тазобедренных суставов, где имеются признаки декомпенсации статико-динамической функции опорно-двигательной системы Ежегодно в мире выполняется до 800000 операций эндопротезирования (О Рыбачук с соавт, 2000) В 10-20% случаев оперируют оба тазобедренных сустава (ИИ Никитченко с соавт 1986, В А Шендеров, С С Писклов, 1997, G Möllenhoff et al, 1994)

Билатеральное эндопротезирование тазобедренных суставов (БЭПТБС) выполняется в двух вариантах

- последовательно, в два этапа с разрывом во времени,

— одноэтапно, в течение одной анестезии

Первый вариант более распространен в связи с меньшим оперативным риском и вероятностью неудачных исходов Однако окончательного результата лечения нельзя достичь до выполнения второго вмешательства, что удлиняет сроки реабилитации пациента (A Wykman, Е Olsson, 1992, К A Egol, J Н Lonner 1998, W Macaulay et al, 2002) В интервале между последовательно выполняемыми операциями пораженный сустав испытывает усиленную нагрузку Это вызывает ускорение в нем патологических изменений и способствует дальнейшему прогрессированию статико-динамических нарушений, а возникающее постепенное перераспределение повышенной нагрузки на оперированный сустав может привести к отрицательным последствиям и послужить причиной неблагоприятного исхода эндопротезирования (ГГ Эпштейн, 1994, МИ Панова с соавт, 1997) Увеличение временного интервала между операциями ухудшает результаты лечения, увеличивает риск осложнений второй имплантации (G Möllenhoff et al, 1994) Показаниями к билатеральному эндопротезированию являются патологические процессы обоих тазобедренных суставов При этом предпочтительнее проведение замены больных суставов одномоментно, что позволит больному раньше вернуться к активному образу жизни и быстрее получить хороший функциональный результат (М А Ritter et al, 1980, D Bracy et al, 1981, H Husted et al, 1996, G Alfaro Adrian et al, 1999) По

данным зарубежных авторов количество осложнений при одноэтапном и последовательном билатеральном эндопротезировании сопоставимо и не имеет значительных различий (Е Salvati et al, 1976, PJ Sajorna Ruzo et al, 2001) Отмечается значительное сокращение экономических затрат - от 10 до 30% для каждого случая одноэтапного БЭПТБС, в основном, за счет времени госпитализации и сроков нетрудоспособности (КA Egol et al, 1998, L E Zatorsky , К J Keggi 1998) Однако применение метода одноэтапного билатерального эндопротезирования несмотря на высокую эффективность сопряжено, по мнению некоторых авторов, с высоким операционным риском, значительной хирургической агрессией (Н Welters et al, 2002) Поэтому в настоящее время одноэтапное билатеральное эндопротезирование еще не получило достаточно широкого применения среди ортопедов

Противоречивость сообщений о результатах данного варианта лечения не позволила составить цельного представления о преимуществах и недостатках одноэтапной замены тазобедренных суставов Нет единого мнения об этапности выполнения операций, нет сформулированных показаний к вариантам билатерального эндопротезирования, не определена тактика лечения больных с тяжелыми двухсторонними дегенеративными заболеваниями тазобедренных суставов До конца не решенными остаются вопросы оценки результатов оперативных вмешательств Нет объективных критериев, позволяющих определить степень хирургической агрессии различных вариантов двухсторонних операций и влияние этих вмешательств на механизмы адаптации Большинство авторов оценивает эффективность хирургического лечения при двухсторонних заболеваниях тазобедренных суставов преимущественно на основании клинико-рентгенологических данных, что недостаточно характеризует состояние основных звеньев опорно-двигательной системы

Актуальным является определение преимуществ и недостатков различных вариантов билатерального эндопротезирования, уточнение показаний к их выполнению, что позволит выбрать наиболее эффективную и безопасную для пациентов тактику в лечении двухсторонней патологии тазобедренных суставов

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с двухсторонними дегенеративными заболеваниями тазобедренных суставов путем обоснованного дифференцированного применения одноэтапного и двухэтапного билатерального эндопротезирования

Задачи исследования

1 Сравнить хирургическую агрессию при одноэтапном билатеральном и одностороннем эндопротезировании тазобедренных суставов по уровню эндогенной интоксикации и адаптационного ответа на операцию, провести объективную оценку состояния больных на различных этапах лечения

2 Изучить особенности функционирования опорно-двигательной системы

больных с двухсторонним поражением тазобедренных суставов до и после операции, оценить исходы выполнения различных вариантов билатерального эндопротезирования у пациентов с данной патологией

3 Разработать новый способ одноэтапного хирургического вмешательства на двух тазобедренных суставах, уточнить показания к различным вариантам билатерального эндопротезирования и определить оптимальную тактику лечения пациентов с двухсторонними дегенеративными заболеваниями тазобедренных суставов

4 Провести сравнительный анализ лечения больных с двухсторонним коксартрозом при выполнении различных вариантов билатерального эндопротезирования и обосновать целесообразность применения одноэтапного хирургического вмешательства на двух тазобедренных суставах

Положения выносимые на защиту:

1 Билатеральное эндопротезирование является эффективным методом хирургического лечения больных с тяжелой двухсторонней патологией тазобедренных суставов Оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала пациента достигается при выполнении одноэтапного варианта билатерального эндопротезирования

2 Отсутствие у пациентов значительного повышения уровня эндогенной интоксикации и срыва адаптационных механизмов свидетельствует о сохранении гомеостатического равновесия организма при выполнении одноэтапного в течение одной анестезии билатерального эндопротезирования тазобедренных суставов

Новизна исследования:

1 Доказано, что для достижения наиболее благоприятных функциональных исходов лечения больных с двухсторонними заболеваниями тазобедренных суставов необходимо выполнять их замещение эндопротезами в один этап или последовательно в два этапа с интервалом не более 3-4 недель

2 Впервые применена методика оценки хирургической агрессии при одноэтапном билатеральном эндопротезировании тазобедренных суставов, основанная на регистрации уровня эндогенной интоксикации и адаптационных реакций организма, доказывающая, что данное хирургическое вмешательство характеризуется умеренным повышением уровня эндотоксинов Процесс адаптации организма пациента однотипный с таковым при одностороннем эндопротезировании и заканчивается к двадцатым суткам после операции

3 Разработан новый способ одноэтапного билатерального эндопротезирования тазобедренных суставов, позволяющий сократить продолжительность оперативного вмешательства и снизить объем кровопотери

4 Впервые изучены особенности функционирования опорно-двигательной системы у взрослых больных с двухсторонними поражениями тазобедренных суставов до и после выполнения различных вариантов билатерального эндопротезирования

Практическая значимость работы:

1 Определены показания к применению различных вариантов билатерального эндопротезирования тазобедренных суставов в зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний, клинико-рентгенологических изменений и ортопедического статуса пациентов

2 Предложен новый способ одномоментного (с временным этапным интервалом) билатерального эндопротезирования тазобедренных суставов, выполняемый за одну анестезию

3 Обоснована целесообразность и эффективность одноэтапного билатерального эндопротезирования в лечении тяжелой двухсторонней патологии тазобедренных суставов

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГУ «УНИИТО им В Д Чаклина Росмедтехнологий», на кафедре послевузовского обучения Уральской государственной медицинской академии, в ортопедических клиниках Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии и Казанского медицинского университета

Апробация работы и публикации

Основные положения и результаты исследований доложены и обсуждены на заседании Свердловского областного научного общества травматологов-ортопедов (Екатеринбург, 2002), на Республиканской научно-практической конференции «Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (Екатеринбург,2003), на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» (Москва, 2003), на Всероссийской научно-практической конференции посвященной памяти профессора Сиваша К М (Москва, 2005), на I съезде травматологов-ортопедов УрФО «Высокие технологии в травматологии и ортопедии организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование (Екатеринбург, 2005), на 3 Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006)

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендуемом ВАК РФ

Объем и структура работы

Диссертация содержит 178 страниц машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, указателя литературы (127 отечественных и 71 иностранных источника) и приложений Работа иллюстрирована 31 таблицей и 50 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулирована цель и задачи, выделены научная новизна, основные положения, выносимые на защиту, практическая значимость диссертационной работы

Глава I. «Лечение больных с тяжелыми двухсторонними дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов» представляет обзор литературы, в котором на основе анализа работ отечественных и зарубежных авторов изложены данные, посвященные оперативному лечению двухсторонних заболеваний тазобедренных суставов Анализ литературных источников показал, что на сегодняшний день оперативное лечение двухсторонних заболеваний тазобедренных суставов остается сложной задачей, при этом приоритет отдается двухэтапному билатеральному эндопротезированию тазобедренных суставов Рассмотрены вопросы, касающиеся выбора наиболее оптимального интервала между операциями на двух тазобедренных суставах, оценки тяжести оперативного вмешательства и исходов проведенного лечения Обоснована актуальность выработки оптимальной тактики эндопротезирования, совершенствования вариантов оперативного и восстановительного лечения при двухсторонней патологии тазобедренных суставов

Глава И. Материалы и методы исследования

Настоящее исследование основано на анализе наблюдений 118 больных в возрасте от 26 до 67 лет, перенесших двухстороннее эндопротезирование тазобедренных суставов в клинике взрослой ортопедии УНИИТО за период с 2000 по 2005 год Средний возраст больных составил 48 лет, среди них женщины — 59 человек (50%), мужчины - 59 человек (50%) Средний возраст женщин составил 54 года, мужчин - 48 лет Возраст большей части (79%) пациентов не превышал 60 лет

По нозологиям пациенты распределились следующим образом идиопатический коксартроз - 56 человек (47%), диспластический коксартроз — 34 человека (29%), вторичный коксартроз, исход АНГБ - 28 человек (24%) Все больные предъявляли жалобы на выраженный болевой синдром, резкое ограничение амплитуды движений в пораженных суставах Без дополнительной опоры до операции могли передвигаться только 25% пациентов

Подавляющее большинство (62%) больных имели сопутствующие заболевания двух и более систем организма, что соответствовало II-III степени анестезиологического риска по классификации (ASA) Соматической патологии не наблюдалось только в 5% случаев

Больные были разделены на три группы в зависимости от варианта проведенного билатерального эндопротезирования

В первую группу (48 человек) вошли больные, которым было произведено одноэтапное билатеральное эндопротезирование тазобедренных суставов в течение одной анестезии

Вторую группу (35 человек) составили больные, которым выполнено двухэтапное билатеральное эндопротезирование тазобедренных суставов за одну госпитализацию с интервалом 3-5 недель

Третью группу (35 человек) составили больные после билатерального эндопротезирования тазобедренных суставов, произведенного за два посещения стационара Вторая операция была выполнена в среднем через 10-12 месяцев после первой

Исследуемым 118 пациентам было выполнено 236 операций первичного эндопротезирования тазобедренного сустава с применением различных типов эндопротезов «De-Puy» - 80 больных (Duraloc - AML, Elite plus), «Beznoska» -19 пациентов, «ЭСИ» - 14 больных, «Алтимед» у 3, «Sulzer» (Spotorno - ТРР) у 2 пациентов

Длительность заболевания по группам, в среднем, составила 8-10 лет Группу инвалидности до операции имели 68% больных Все пациенты в той или иной степени имели ограничение движений и порочное положение нижних конечностей в тазобедренных суставах

Для оценки тяжести перенесенной операции использовали методику Малаховой МЯ (1989), которая позволяет определить уровень эндогенной интоксикации по содержанию веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) в плазме крови, эритроцитах и моче больных Также исследовали лейкоцитарный индекс интоксикации, ядерный индекс нейтрофилов и адаптационные реакции организма (индекс Гаркави) Обследованы 24 пациента с двухсторонним коксартрозом, составляющие 2-е группы

I группа 12 больных (6 женщин, 6 мужчин), которым произведено одноэтапное билатеральное эндопротезирование тазобедренных суставов

II группа 12 больных (7 женщин, 5 мужчин) после эндопротезирования одного тазобедренного сустава (исследованы пациенты из группы билатерального эндопротезирования за одну госпитализацию после первого выполненного оперативного этапа)

Содержание ВНСММ в утренней порции мочи и плазме крови и эритроцитах оценивали до операции, на 1, 10 и 20 сутки после операции В качестве контроля (референсные значения) обследовано 15 (7 женщин и 8 мужчин) здоровых людей. Принцип способа заключался в осаждении крупномолекулярных частиц плазмы крови и мочи 15% раствором трихлоруксусной кислоты (150 г/л) и в регистрации спектральной характеристики водного раствора супернатанта в диапазоне длин волн от 238 до 308 через 10 нм на аппарате СФ-26 Расчет конечного результата производили путем суммирования экстинкций при фиксированных длинах волн и выражали в условных единицах оптической плотности (М Я Малахова, 1995)

Расчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) проводился по Кальф-Калифу Я Я

ЛИИ=[(с +26 +3ю +4миелоц )*(плазм кл +1)]/[(лимф +мон )*(эо+1)], где с - сегментоядерные нейтрофилы, б - базофилы, ю - юные, миелоц - миелоциты, плазм кл - плазматические клетки Тюрка, лимф - лимфоциты, мон - моноциты, эо - эозинофилы,

Расчет ядерного индекса нейтрофилов (ЯИН) - по Г А Даштаянцу ЯИН=(миелоциты+юные+палочкоядерные)/сегментоядерные,

Динамика адаптационных реакций "стресса", "тренировки", повышенной и спокойной "активации" была проанализирована с использованием индекса Гаркави-Квакиной-Уколовой Расчет производился по формуле

Индекс Гаркави = лимфоциты / сегментоядерные нейтрофилы

Для объективной сравнительной оценки функционального состояния опорно-двигательной системы в статике и ходьбе применен комплекс биомеханического и электромиографического исследования, включающий в себя определение статической нагрузки на конечности и отделы стоп, подографию, гониографию, регистрацию угловых отклонений сегментов туловища в сагиттальной и фронтальной плоскостях, опорные реакции, определение длины шага, скорости ходьбы, электромиографию мышц бедра и голени, длиннейших мышц спины в состоянии покоя, при функциональных пробах и в ходьбе

До операции комплексное биомеханическое исследование проведено общей группе пациентов (11 человек) с патологией тазобедренных суставов, способных передвигаться без дополнительной опорой

Биомеханическое исследование в 9 и 18 месяцев после замещения эндопротезами обоих тазобедренных суставов проведено 41 пациенту, которые по группам распределились следующим образом

I группа - 17 человек (9 мужчин и 8 женщин) после одноэтапного билатерального эндопротезирования тазобедренных суставов,

II группа - 12 человек (6 мужчин и 6 женщин) после двухэтапного билатерального эндопротезирования тазобедренных суставов, произведенного за одну госпитализацию,

III группа - 12 человек (3 мужчин и 9 женщин) после двухэтапного билатерального эндопротезирования тазобедренных суставов, выполненного с разрывом во времени от 3-х до 10-ти месяцев (за два посещения пациентом стационара)

При изучении результатов лечении больных использовали клинический, рентгенологический, лабораторный, биомеханический, статистический методы исследования Оценку функции тазобедренных суставов проводили по шкале, разработанной Hams WH (1969) Для оценки качества жизни использовали опросник SF-36

Глава III. Хирургическое лечение больных с двухсторонними заболеваниями тазобедренных суставов

В главе представлены клинико-статистические данные пациентов, особенности предоперационной подготовки, хирургического пособия и послеоперационного восстановительного лечения по трем исследуемым группам

Одноэтапное билатеральное эндопротезирование в течение одной анестезии выполнялось тремя способами

1) последовательно сначала на одном суставе, затем на втором (36 больных),

2) одномоментно эндопротезирование начинали одновременно на двух тазобедренных суставах и выполняли оперативные этапы синхронно двумя бригадами хирургов (4 больных),

3) комбинированно операцию на втором тазобедренном суставе начинали после имплантации чашки на первом тазобедренном суставе, и в дальнейшем оперативные этапы на тазобедренных суставах выполняли параллельно с установившимся временным интервалом (8 больных)

Условиями, определяющими возможность выполнения второй операции при последовательном одноэтапном эндопротезировании являлись

1 Стабильное состояние больного в анестезии

2 Объем кровопотери, в среднем, не более 500 мл (10% ОЦК) при первой операции

3 Продолжительность первой операции не более 60 мин

В первом и третьем случае решение о начале операции на втором тазобедренном суставе принимали совместно с анестезиологом после оценки общего состояния больного в наркозе и объема кровопотери

Недостатками 1 способа является большая длительность операции, равная по продолжительности двум стандартным операциям, длительное нахождение пациента под наркозом, повышенная общая кровопотеря

При 2 способе затруднен контроль и прогноз предполагаемой кровопотери, а выполнение однотипных манипуляций двумя бригадами хирургов, особенно при наличии порочного положения конечностей, вызывает определенные технические трудности и неудобства

При 3 способе операцию на втором тазобедренном суставе начинали после имплантации чашки на первом, и в дальнейшем вмешательства на тазобедренных суставах выполняли параллельно с установившимся временным интервалом (патент №2295308 от 20 03 07) Условиями определяющими начало второй операции при данном способе эндопротезирования были

1 Стабильное состояние больного в анестезии

2 Объем кровопотери, в среднем, не более 250 мл (5% ОЦК) при первой операции

3 Продолжительность этапа первой операции до начала обработки бедра не более 30-40 мин

Время начала эндопротезирования на втором тазобедренном суставе -«после имплантации чашки на первом тазобедренном суставе» было обусловлено тем, что данный оперативный этап является наиболее значимым в установке эндопротеза, после которого можно оценить общее состояние пациента и предполагаемый объем общей кровопотери

Продолжительность операции, объем кровопотери в операционной и по дренажам были выше в I группе пациентов, но находились в адекватном соотношении от средних показателей между группами (Рис 1) Средняя суммарная продолжительность наркоза в 1,6 раза меньше в I группе

□ Кровопотеря в операционной □ Криво потеря по дренажу за 1 сутки

□ Кроеопотеря по дренажам за 2 сутки

Рисунок [ - Объем кровопотери у больных трех групп

Уровень показателей красной кропи в первые сутки и динамика их восстановления к 20-м суткам незначительно отличались среди пациента» в группах (Рис.2).

Период

До 1 сутки 3 сутки 7 сутки Ю сутки 21 сутки „

н ' ' ' наблюдения! оплатит___

-1 гру пп а (од поэтапно)

■ и- - - 2 группа{эа одну госпитализацию) —а - 3 группа(эа дэе госпитализации) J ^

Рисунок 2 - Динамика изменения количества эритроцитов у больных трех исследуемых групп

Динамика амплитуды движений в тазобедренных суставах показала достоверно лучшие результаты уже в ранние сроки у больных I группы, несмотря на то, что исходно степень нарушения движений там была выше.

До выписка операции

I - ♦—I группа (одкоэтапно) , —Д — II группа (за одну госпитализацию) 1 | —||1 группа (за две госпитализации) |

Рисунок 3 - Динаняка восстановления амплитуды сгибания в тазобедренных суставах у больных трех исследуемых групп

и IV главе «Оценка тяжести оперативного вмешательства по данным исследования эндогенной интоксикации и адаптационных реакций организма» проведена клиническая и лабораторная оценка тяжести одноэта иного билатерального эндопротезирования (I гр.), в сравнении с односторонним вмешательством на тазобедренном суставе (2 1р.).

Значения показателей, характеризующих у ровен!, эндогенной интоксикации у пациентов обеих групп до операции, находились в пределах референсных значений.

Исследование веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) плазмы крови л мочи в иервьл- сутки, ЛИИ, ЛИИ, ОКЛ на 3 сутки после операции показало, что в раннем послеоперационном периоде отмечалось повышение их значений. Динамика ВНСММ плазмы крови у всех обследованных пациентов - незначительная, достоверных отличий между группами не выявлено (Рис.4). Максимальный прирост ВНСММ в плазме крови выявили через сутки после операции в первой группе: у мужчин - на 23%, у женщин - па 15% к во второй группе у мужчин - на 23%, у женщин - на 2%. Сопоставление результатов исследования между группами и с референсными значениями свидетельствовало о том, что амплитуда роста ВНСММ в плазме крови незначительно выше в первой группе, что было обусловлено продолжительностью, тра в маги чносп.ю одноэтапиого двухстороннего оперативного вмешательства на тазобедренных суставах.

Анализ динамики средне-молекулярных пептидов в моче показал достоверные различия между группами пациентов. Динамика этого показателя имела аналогичные волнообразные изменения (Рис.5). Максимальное выведение эндотоксинов соответствовало первым и 20 суткам после операции у пациентов первой (руппы, что составило 166% (р<0,05 по сравнению с фоном)

у мужчин и 199% (р<0,05 гто сравнению с фоном) у женщин. Lío второй труппе накопление ВНСММ в моче было гораздо ниже: у мужчин - до 106%, у женщин - l45Vo (р<0,05 но сравнению с фоном).

Исследование эндогенной интоксикации по динамике интегральных гематологических показателей показало рост лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) с максимумом на 3-5 сутки после операции и возвращением показателей к первоначальным величинам на 20 сутки. Фоновые значения этого индекса у данной категории пациентов оказались на уровне референсных величин. J 1осле оперативного вмешательства обнаружили ;достоверный рост ЛИИ в 1,72 раза в перной и в 2,04 раза во второй группе больных.

до операций 1 сутки 10 c/TKi' 20 сутки период

исследования

—«— I группа И л - л группа м

-Е-— [ группа Ж X IÍ группа Ж

Рисунок 4 Динамика значений ВНСММ плазмы крови

1 сутки

Ю сутки

20 сутки

-I группа М ■

период исследреания

-I группа Ж —■ — II грулпа М - — — II группа Ж |

Рисунок 5 - Динамика значений ВНСММ мочи

Ш

Послеоперационное увеличение ЛИИ связано с ростом нейтрофилов, как зрелых форм - сегментоядерных в 1,2 раза (р<0,05 по сравнению с фоновой величиной), так и палочкоядерных - в 2,2-2,6 раза (р<0,05 по сравнению с фоновой величиной) Данные тенденции отражали удовлетворительную стимуляцию систем детоксикации, динамика ЛИИ свидетельствовала о развитии физиологического ответа на эндопротезирование тазобедренного сустава

Важно, что на протяжении всего периода наблюдения показатель ядерного индекса нейтрофилов (ЯИН) не вышел за пределы референсных величин, как в первой, так и во второй группе, что имело непосредственное значение для определения степени тяжести оперативного вмешательства

Несмотря на тяжесть основного заболевания у пациентов до операции гематологические показатели находились в пределах референсных величин Исходя из алгоритма, предложенного Гаркави с соавт (1979), реакцию систем гомеостаза можно отнести в обеих группах по характеру - к благоприятной, по виду адаптации - к спокойной активации В последующем на фоне роста общего количества лейкоцитов с максимумом на 10 сутки после операции в обеих группах соответственно в 1,34 и 1,27 раза (р<0,05 по сравнению с фоновой величиной) отметили снижение популяций лимфоцитов на 20% ( р<0,05 по сравнению с фоном) и рост популяций нейтрофилов на 15% (р<0,05, по сравнению с фоном) Достоверные отличия между группами пациентов не выявлены

Адаптационную реакцию на 3-5 сутки после операции в обеих группах можно отнести к острому стрессу за счет увеличения относительного количества нейтрофилов (в 1,3 и 2,6 раза соответственно зрелые и палочкоядерные формы) и снижения относительного количества лимфоцитов на 35% на фоне выросшего общего количества лейкоцитов на 27% Общее количество лейкоцитов не имело достоверных различий между группами пациентов Индекс Гаркави в обеих группах больных был равен 0,3±0,03, что соответствует норме

На 10 сутки после операции обнаружили тенденцию к снижению нейтрофилов и роста лимфоцитов Пропорция лимфоциты/сегменты находилась также в пределах 0,3-0,5, что соответствовало физиологической норме

На 20 сутки индекс Гаркави увеличился по сравнению с предыдущим сроком исследования в 1,34 раза в первой группе ив 1,19 раза во второй группе Таким образом, его величина приблизилась к исходной

Достоверных отличий между группами при оценке клинических и лабораторных показателей тяжести перенесенных операций между группами нами не обнаружено, несмотря на большую травматичность одноэтапного эндопротезирования Чрезмерного повышения эндогенной интоксикации приводящему к срыву адаптационных механизмов нами не выявлено

и

В V главе «Оценка результатов хирургического лечения больных с двухсторонними заболеваниями тазобедренных суставов» описаны методики и результаты оценки исходов лечения, приведены клинические примеры, ошибки и осложнения

Биомеханический статус больных до операции характеризовался общим определенным стереотипом стояния и ходьбы Привычное удобное стояние пациентов до оперативного лечения характеризовалось нарушением опороспособности и перераспределение веса тела во фронтальной плоскости, о чем свидетельствовало снижение коэффициента асимметрии статической нагрузки во фронтальной плоскости (КАСН ФП) до 0,68±0,06 (норма 1,00±0,01) Такое состояние достигалось компенсаторными приспособлениями, направленными на сохранение возможности ортоградного типа стояния происходило функциональное перераспределение нагрузки нижних конечностей за счет увеличения сгибания тазобедренных и коленных суставов обеих нижних конечностей, что обуславливало перегрузку передних отделов стоп, количественно определяемую снижением коэффициента асимметрия статической нагрузки в сагиттальной плоскости (КАСН СП) до 1,29±0,1, косвенно свидетельствующим о смещении общего центра масс (ОЦМ) кпереди Сохранение устойчивого равновесия достигалось увеличенным наклоном тазового пояса во фронтальной плоскости в сторону менее нагружаемой конечности до 3,71±0,70 (норма 2,00±0,31) и наклоном плечевого пояса в сторону более нагружаемой нижней конечности до 7,27±1,18 (норма 2,0±0,47), кроме этого отмечалось некоторое ограничение наклона тазового и плечевого пояса в сагиттальной плоскости

Изменение функциональных показателей ОДС выявлены и при движении При ходьбе сохранялась сгибательная установка и ограничение амплитуды движений в обоих тазобедренных суставах Дефицит подвижности в тазобедренных суставах компенсировался увеличением амплитуды движений в коленных суставах и поясничном отделе позвоночника Сгибательная установка в тазобедренных и коленных суставах сопровождалась увеличением угловых отклонений плечевого пояса кпереди в одноопорные периоды шага Увеличение колебания плечевого пояса, а также таза, наблюдалось не только в сагиттальной, но и во фронтальной плоскости При этом амплитуды колебания плечевого пояса более, чем в 2 раза, превышало норму Вынужденное увеличение флексорной установки плечевого пояса при ходьбе следует рассматривать как необходимость пассивной блокировки тазобедренных суставов за счет смещения ОЦМ кпереди относительно оси конечности Совокупность увеличения сагиттального и фронтального раскачиваний туловища способствовала продвижению тела вперед

Изменение хронометрических параметров фаз шага у больных всех групп носили индивидуальный характер Наиболее типичными были 2 варианта увеличение времени опоры на всю стопу, сочетающееся с укорочением переката через передний отдел, и, напротив, уменьшение времени опоры на всю стопу, сочетающееся с удлинением переката через передний отдел стопы Учитывая вариабельность перестройки фаз шага, общеопорный период

достоверно отличался от нормы Колебание сегментов туловища при ходьбе носили асимметричный характер Данная закономерность в последующем прослеживалась во все сроки исследования во всех группах пациентов, но в разной степени Несмотря на гипотрофию мышц, выявленную клинически практически у всех пациентов, интегрированная биоэлектрическая активность мышц превышала норму

Таким образом, общие для всех исследуемых больных функциональные нарушения и компенсаторные механизмы при стоянии и ходьбе у больных с двухсторонними заболеваниями тазобедренных суставов, позволили нам считать их наиболее полно отражающими функциональное состояние ОДС при данном виде патологии Было решено использовать их в качестве объективных критериев, с помощью которых возможно провести сравнительный анализ эффективности различных вариантов билатерального эндопротезирования тазобедренных суставов

Через 9 месяцев после замещения обоих тазобедренных суставов, опороспособность нижних конечностей улучшалась у больных всех групп, что подтверждалась увеличением КАСН ФП до 0,95±0,02 Перегрузка передних отделов стоп уменьшалась у всех пациентов, о чем свидетельствовало увеличение КАСН СП Наклоны тазового и плечевого поясов в сагиттальной и фронтальной плоскостях достоверно не отличались от нормы у всех пациентов за исключением больных третьей группы, у которых сохранялось заметное ограничение наклона тазового пояса в сагиттальной плоскости Отмечалась нормализация амплитуды движений в обоих тазобедренных и коленных суставах у больных первой и третьей групп У пациентов второй группы менее заметно увеличивалась амплитуда движений в обоих коленных суставах, но при этом амплитуда движений в тазобедренных суставах достоверно увеличивалась и превышала норму Хронометрические показатели у больных первой группы в большинстве случаев нормализовались, а у пациентов второй и третьей групп все абсолютные значения этих показателей отличались от нормы, но уменьшалась их асимметрия Скорость ходьбы увеличивалась до 0,94±0,02 м/сек у пациентов первой и второй групп Сила заднего и переднего толчка нормализовалась у пациентов первой и второй групп, а в третьей группе оставалась сниженной Улучшение соотношений силы заднего и переднего толчков обеих ног приводило к уменьшению асимметрии показателей угловых отклонений плечевого и тазового поясов в сагиттальной и фронтальной плоскостях, было более выражено у больных первой группы Однако эти показатели достоверно превышали норму Наблюдалось неоднозначное улучшение функционального состояния мышц нижних конечностей в фазы шага После одноэтапного билатерального эндопротезирования отмечена нормализация ИБЭА средних ягодичных мышц, мышц, напрягающих широкую фасцию бедер, и прямых мышц бедер В группах двухэтапного эндопротезирования также отмечалась тенденция к нормализации исследованных мышц, но с достоверно большим коэффициентом асимметрии

При обследовании пациентов через 18 месяцев после эндопротезирования обоих тазобедренных суставов опороспособность и распределение нагрузки

заметно не отличались от таковых показателей через 9 месяцев после операции При этом отмечалось достоверное уменьшение наклона тазового и плечевого поясов в сагиттальной плоскости у больных второй и третьей групп У пациентов первой группы наклон таза в сагиттальной плоскости не отличался от нормы, а плечевого пояса несколько превышал нормальные показатели

Наряду с оценкой динамики абсолютных биомеханических показателей ОДС пациентов, мы провели расчет соотношения нормализовавшихся биомеханических показателей в сравнении с достоверно отличающимися от нормы показателями, выраженными в процентах, по всем срокам исследования При этом было выявлено, что до операции функциональное состояние ОДС пациентов отличалось выраженными двухсторонними нарушениями Количество нормальных коэффициентов асимметрии было равно 39%, встречаемость нормальных абсолютных значений равнялась в статике нулю, а в ходьбе - лишь 2%

После одноэтапного билатерального эндопротезирования в сроки 9 и 18 месяцев наблюдалось увеличение количества нормализовавшихся абсолютных показателей в статике от 80% до 90%, в ходьбе от 47% до 56 % и коэффициентов асимметрии от 75% до 89%

После двухэтапного билатерального эндопротезирования за одну госпитализацию встречаемость нормализовавшихся абсолютных показателей в статике не превышала 70% во все сроки исследования, в ходьбе их количество увеличивалось от 23% до 37% Коэффициенты асимметрии показателей изменялись от 54 % до 71%

После двухэтапного билатерального эндопротезирования за две госпитализации встречаемость нормализовавшихся абсолютных показателей в статике изменялась от 60% до 70%, в ходьбе - от 21% до 37%, а коэффициентов асимметрии - от 54% до 61% соответственно в 9 и 18 месяцев

Положительная динамика статики и ходьбы наблюдалась у всех больных, но встречаемость показателей без достоверных отличий от нормы преобладала после одноэтапного эндопротезирования во все сроки исследования

Комплексное биомеханическое и электромиографическое исследование выявило раннее восстановление функционального состояния не только оперируемых конечностей, но и всей ОДС в целом, у больных первой группы Эти данные объективно подтвердили высокую эффективность одноэтапного варианта билатерального эндопротезирования в сравнении с двухэтапными Результаты исследования позволили нам обосновать тактику ведения больных В отдаленные сроки в связи с длительностью восстановления ОДС у больных II и III группы необходимо увеличение восстановительного периода Во время диспансерного наблюдения необходимо проведение повторных курсов консервативного и санаторно-курортного лечения 1 -2 раза в год

Клиническая оценка пациентов по шкале Харриса до операции выявила «неудовлетворительное» состояние суставов у больных всех групп Суммарное значение было равно 33,6±12,6 В послеоперационном периоде через 1 год была отмечена значительная положительная динамика у всех пациентов с явным преимуществом во I и II группах, где средние показатели соответствовали

«хорошему» результату 83,5±19,2, а в III группе - «удовлетворительному» 75,1±13,7 В 2 года после оперативного лечения отмечено еще некоторое улучшение показателей функции тазобедренных суставов Итоговое значение показателей в I группе составило 91,8±12,1; во II группе - 88,2±5,8, в III группе - 84,3±10,9 баллов В I группе отмечали преобладание результатов показателя функционирования тазобедренных суставов в сравнении с двумя другими группами

Таким образом, клиническая оценка результатов лечения во всех группах показала положительную динамику, которую можно охарактеризовать как значительное улучшение качества жизни больных с двухсторонними заболеваниями тазобедренных суставов после их эндопротезирования, с преимуществом у больных I группы

Показатели опросника SF-36 в трех группах демонстрировали однонаправленные изменения, которые можно охарактеризовать как значительное улучшение В группе показателей, относящихся как к физической сфере (физическое функционирование, физическое ролевое функционирование), так и к психоэмоциональной (социальное функционирование, психологическое здоровье), выявлены некоторые различия между группами Определялось большее количество баллов в первой группе уже к 12 месяцам после операций Это свидетельствовало о том, что выполнение одноэтапной замены тазобедренных положительно влияло на исход лечения в отношении таких клинически значимых аспектов, как двигательная активность, самообслуживание, способность к труду, возможность участвовать в общественной жизни

При анализе осложнений выявлено одно значимое различие между группами больных При одноэтапном билатеральном эндопротезировании имелось два случая тромбоза глубоких вен одной из оперированной нижней конечности, в одном из которых потребовалась тромбэктомия и установка кавафильтра Другие осложнения, обусловленные в основном техническими погрешностями у 3,5% больных, в равной степени присутствовали у пациентов в каждой из исследованных групп Все встретившиеся осложнения были купированы и в последующем не отразились на результатах лечения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема лечения тяжелых двухсторонних дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренных суставов является сложной задачей, успешное решение которой во многом зависит от рационального способа оперативного лечения В настоящее время наиболее эффективным методом лечения больных с данной патологией по праву является метод эндопротезирования Наиболее часто применяемый вариант двухэтапной замены тазобедренных суставов с разрывом во времени иногда не позволяет достичь хороших функциональных результатов В интервале между операциями невозможна необходимая активизация больного, в ходьбе происходит перегрузка эндопротеза, что может провести к его ранней

нестабильности Нагрузка на больной сустав вызывает усиление болевого синдрома и значительно нарушает опороспособность не оперированной конечности Сам пациент в ожидании второй госпитализации и следующей операции испытывает психологический дискомфорт

На основании проведенных исследований уточнены показания к каждому из трех вариантов хирургического лечения

Одноэтапное билатеральное эндопротезирование тазобедренных суставов может стать операцией выбора у следующей категории больных

1) с тяжелыми контрактурами и порочном положении в тазобедренных суставах, когда операция на одном суставе не позволяет проводить полноценную реабилитацию и активизацию больного на костылях,

2) с высоким риском осложнений повторной анестезии,

3) у молодых, соматически условно здоровых, которым необходима ранняя реабилитация и восстановление трудоспособности в кратчайшие сроки

Клинические данные проведенного исследования показали возможность восстановления функций тазобедренных суставов и улучшения деятельности опорно-двигательной системы в целом, в среднем, за 4 месяца после одноэтапной двухсторонней операции

Двухэтапное вмешательство за время одной госпитализации показано больным, которым ввиду тяжелых сопутствующих заболеваний и/или по техническим причинам (выраженные анатомические изменения суставов, множественные предшествующие операции и др) нельзя выполнить одноэтапное билатеральное эндопротезирование, но способным в течение 3-4 недель после первого вмешательства восстановить гомеостаз организма для проведения анестезии и операции на втором тазобедренном суставе

Двухэтапное билатеральное эндопротезирование за время двух госпитализаций показано

1 Больным с тяжелым соматическим анамнезом, требующим значительного интервала для восстановления организма к проведению второго этапа хирургического лечения

2 В случае возникновения общих и местных осложнений после первой операции (обострение сопутствующих заболеваний, пневмония, неврит, тромбоз), требующих длительного лечения и повторного обследования

3 При комбинированном поражении тазобедренных и коленных суставов, когда для восстановления опороспособности требуется замена обоих суставов, сначала на одной, затем на другой стороне

4 При выполнении какой-либо реконструкции на компонентах одного тазобедренного сустава (костной пластики крыши вертлужной впадины), когда необходим длительный временной интервал для восстановления опороспособности конечности

Двухэтапное эндопротезирование с длительным разрывом не всегда позволяет достичь хорошего функционального результата Нами проведено оперативное лечение больных с двухсторонними заболеваниями тазобедренных суставов в 35 случаях в течение 2 госпитализаций Разрыв между операциями составил в среднем 12 месяцев Только 10% больных могли через 3 месяца

после первой операции перейти на ходьбу с тростью Остальные были вынуждены пользоваться костылями до 2-й операции, средний срок реабилитации составил 15 месяцев от начала лечения

Одноэтапное билатеральное эндопротезирование тазобедренных суставов клинически однозначно тяжелее для пациента по уровню кровопотери, продолжительности операции, объему медикаментозной поддержки, но также имеет ряд значимых преимуществ одна анестезия, сокращение времени пребывания в стационаре, что дает уменьшение экономических затрат, более раннее восстановление трудоспособности и лучшие функциональные исходы Комплексное биомеханическое исследование показало, что одноэтапное билатеральное эндопротезирование тазобедренных суставов характеризуется оптимальными биомеханическими показателями уже в ранние сроки (9 месяцев) после операции в сравнении с двумя другими группами

Исследование хирургической агрессии не выявило запредельного подъема эндогенной интоксикации и срыва компенсаторных механизмов у пациентов при одноэтапном выполнении вмешательств на двух тазобедренных суставах Процессы адаптации однотипны с таковыми при одностороннем эндопротезировании и заканчиваются к 20 суткам после операции Оценка исходов лечения обосновывает применение одноэтапного варианта билатерального эндопротезирования, которое позволяет на новом уровне решать задачи лечения больных с тяжелыми двухсторонними дегенеративными заболеваниями тазобедренных суставов

Комплексное клинико-рентгенологическое и биомеханическое

исследование больных позволило качественно и количественно определить восстановление нарушенной функции ОДС, достоверно сравнить исходы лечения больных после применения различных вариантов билатерального эндопротезирования Получены новые объективные данные, подтверждающие эффективность применения одноэтапного билатерального эндопротезирования тазобедренных суставов

ВЫВОДЫ

1 Оценка хирургической агрессии при одноэтапном билатеральном эндопротезировании тазобедренных суставов выявила у пациентов среднюю степень эндогенной интоксикации и отсутствие срыва адаптационных механизмов, что позволяет считать данный вариант лечения сопоставимым по травматичности с односторонним эндопротезированием

2 Результаты комплексного биомеханического исследования и клинической оценки исходов по Шкале Харриса и опроснику БР-Зб показали достоверно лучшие результаты лечения у пациентов после одноэтапного билатерального эндопротезирования тазобедренных суставов

3 Разработанный способ одномоментного с этапным временным интервалом билатерального эндопротезирования обеспечивает уменьшение времени хирургического вмешательства на двух суставах, снижение объема кровопотери, тем самым повышает эффективность хирургического лечения

4 Билатеральное эндопротезирование является операцией выбора в лечении двухсторонних дегенеративных заболеваний тазобедренных суставов, способствует равноценному функциональному восстановлению нижних конечностей и всей опорно-двигательной системы пациентов Для достижения наилучшего функционального результата больным целесообразно выполнять одноэтапное билатеральное эндопротезирование или двухэтапное с интервалом между операциями не более 1 месяца

5 Дифференцированное применение различных вариантов билатерального эндопротезирования, основанное на уточненных показаниях, способствует улучшению результатов лечения пациентов с тяжелыми двухсторонними дегенеративными заболеваниями тазобедренных суставов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Выбор варианта билатерального эндопротезирования определяет наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний, ранее проводимых ортопедических операций, выраженность порочного положения в суставах нижних конечностей, степень рентгенологических изменений, личностно-типологические особенности пациентов

2 При значительных контрактурах и порочном положении нижних конечностей в тазобедренных суставах, когда операция на одном из них не позволяет проводить полноценное восстановительное лечение, предпочтение следует отдавать одноэтапному билатеральному эндопротезированию, что позволит существенно сократить сроки реабилитации пациентов

3 Способ одномоментного с этапным интервалом билатерального эндопротезирования является наиболее оптимальным при одноэтапном вмешательстве на двух тазобедренных суставах, так как способствует уменьшению продолжительности операции и объема кровопотери

4 Для достижения наилучшего функционального результата билатеральное эндопротезирование целесообразно выполнять в один этап или последовательно в два этапа с интервалом между операциями не более 3-4 недель

5 Уровень средне-молекулярных пептидов плазмы крови, эритроцитов и мочи, значения индекса адаптации и лейкоцитарных индексов интоксикации, характеризующие метаболический статус и состояние здоровья пациента, позволяют использовать их в качестве критерия оценки воздействия эндопротезирования крупных суставов на организм пациентов

6 С целью профилактики тромбоэмболических осложнений при одноэтапном билатеральном эндопротезировании обязательно выполнение ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей до операции и при переходе на непрямые антикоагулянты, применение низкомолекулярных гепаринов до 3-4 недель после вмешательства, проведение ранней активизации больных

7 Многопараметрическое биомеханическое исследование позволяет выявить статико-кинематические нарушения у больных после двухсторонней

замены тазобедренных суставов, что может быть использовано при проведении^ восстановительного лечения пациентов, а также применяться в качестве критерия оценки восстановления функций опорно-двигательной системы пациентов в медико-социальной экспертизе

8 Проведение одноэтапного билатерального эндопротезирования тазобедренных суставов требует углубленного клинико-функционального обследования больных, применения современного анестезиологического обеспечения, различных кровосберегающих методик, наличия двух операционных бригад и соответствующей технической оснащенности клиники

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Полляк, М Н О целесообразности одноэтапного выполнения двустороннего тотального эндопротезирования тазобедренных суставов [Текст] / М Н Полляк, В Н Бабушкин // VII съезд травматологов-ортопедов России, г Новосибирск, 18-20 сентября 2002 года тезисы докладов в 2-х томах / Под ред Н Г Фомичева - Томск STT, 2002 - Том 2 - С 277

2 Полляк, М Н Опыт выполнения одноэтапного билатерального эндопротезирования тазобедренных суставов [Текст] / МН Полляк, В Н Бабушкин // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы материалы VII съезда травматологов-ортопедов Республики Беларусь, Гомель, 3-5 октября 2002 года - Минск, 2002 - С 352-353

3 Полляк, М Н Оперативное лечение двусторонних дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренных и коленных суставов методом одноэтапного би- и гемилатерального эндопротезирования [Текст] / М Н Полляк, В Н Бабушкин // Травматология и ортопедия современность и будущее материалы Международного конгресса, Москва, 7-9 апреля 2003 года -М ИздательствоРУДН, 2003 -С 135-136

4 Полляк, М Н Применение метода одноэтапного би- и гемилатерального эндопротезирования при оперативном лечении тяжелых дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренных и коленных суставов [Текст] / М Н Полляк, В Н Бабушкин // Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы материалы респ науч-практ конф, Екатеринбург-Ревда, 17-18 сентября 2003 г -Екатеринбург Изд-во УРГУ, 2003 - С 78-80

5 Полляк, М Н Опыт выполнения одноэтапного би- и гемилатерального эндопротезирования при лечении тяжелых дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренных и коленных суставов [Текст] / М Н Полляк, В Н Бабушкин // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ, 30 сентября - 1 октября 2003 г - М , 2003 -С 258-259

6 Бабушкин, В Н Значение биомеханического исследования в оценке эффективности билатерального эндопротезирования при двусторонних дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава [Текст] / В Н Бабушкин, А И Реутов // Биомеханика-2004 7 всероссийская конференция по биомеханике, г Нижний Новгород, 24-28 мая 2004 г тезисы докладов в двух томах -Том 2 - Нижний Новгород ИПФ РАН, 2004 - С 19-20

7 Бабушкин, В Н и др Оценка содержания среднемолекулярных пептидов при билатеральном эндопротезировании тазобедренных суставов [Текст] / В Н Бабушкин, А И Реутов, М Н Полляк, Е Б Трифонова, А А Вишневская // Эндопротезирование в России Всероссийский монотематический сборник научных статей / И Ф Ахтямов, Р М Тихилов -Вып 1 -Казань-СПб АБАК 2005 -С 75-79

8 Бабушкин, В Н Клинико-биомеханические результаты применения одноэтапного билатерального эндопротезирования тазобедренных суставов [Текст] / В Н Бабушкин, А И Реутов, Л И Мякотина // Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная памяти профессора К М Сиваша, Москва, 17-18 мая 2005 года сборник тезисов — М , 2005 - С 43-44

9 Бабушкин, В Н Опыт применения различных вариантов одноэтапного билатерального эндопротезирования тазобедренных суставов [Текст] / В Н Бабушкин, М Н Полляк // Высокие технологии в травматологии и ортопедии организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование материалы Первого съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа, Екатеринбург, 1 -3 июня 2005 г - Екатеринбург Издат дом «Автограф», 2005 - С 232-233

10 Мякотина, ЛИ Биомеханический статус больных при билатеральном эндопротезировании тазобедренных суставов [Текст] / Л И Мякотина, В Н Бабушкин // Высокие технологии в травматологии и ортопедии организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование материалы Первого съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа, Екатеринбург, 1-3 июня 2005 г - Екатеринбург Издат дом «Автограф», 2005 - С 256-257

11 Бабушкин, В Н и др Оценка содержания среднемолекулярных пептидов при билатеральном эндопротезировании тазобедренных суставов [Текст] / В Н Бабушкин, А И Реутов, М Н Полляк, Е Б Трифонова, А А Вишневская // Эндопротезирование в России Всероссийский монотематический сборник научных статей / И Ф Ахтямов, Р М Тихилов -Вып 1 -Казань-СПб АБАК 2005 -С 75-79

12 Бабушкин, В Н Биомеханическая оценка эффективности одноэтапного и двухэтапного билатерального эндопротезирования тазобедренных суставов [Текст] / В Н Бабушкин, А И Реутов, Л И Мякотина // Эндопротезирование в России Всероссийский монотематический сборник научных статей / И Ф Ахтямов, Р М Тихилов - Вып 1 - Казань - СПб АБАК 2005 - С 126-131

13 Челноков, А Н Оценка исходов эндопротезирования тазобедренного сустава - возможности \\ШВ-технологий [Текст] /

А Н Челноков, М Н Полляк, В Н Бабушкин, Е В Рейно // Эндопротезирование в России Всероссийский монотематический сборник научных статей / И Ф Ахтямов, Р М Тихилов - Вын 1 - Казань - СПб АБАК 2005 -С 201208

14 Бабушкин, В Н Оперативное лечение больных с двухсторонним коксартрозом [Текст] / В Н Бабушкин // Десятый юбилейный Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» тезисы докладов - СПб, 2005 - С 7-8

15 Бабушкин, В Н Сравнительный анализ различных вариантов эндопротезирования тазобедренных суставов [Текст] / В Н Бабушкин // 3 Международный конгресс «Современные технологии в травматологии и ортопедии» тезисы докладов - С 112

16 Реутов, А И Особенности биомеханического статуса больных после билатерального эндопротезирования тазобедренных суставов [Текст] / А И Реутов, В Н Бабушкин, JIИ Мякотина // 3 Международный конгресс «Современные технологии в травматологии и ортопедии» тезисы докладов -С 114

17 Бабушкин, В Н Динамика стереотипов статики и ходьбы после билатерального эндопротезирования тазобедренных суставов [Текст] / В Н Бабушкин, А И Реутов, J1И Мякотина // Эндопротезирование в России Выпуск 2 - Всероссийский монотематический сборник научных статей -Казань-СПб Центр оперативной печати, 2006 - С 93 -96

18 Бабушкин, В Н Эндопротезирование в лечении двухсторонних заболеваний тазобедренных суставов [Текст] / В Н Бабушкин, А И Реутов, М Н Полляк, JIИ Мякотина, Е Б Трифонова, И М Пивень // Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» материалы конгресса -СПб,2006 - С 7-8

Публикация в журнале, рекомендованном ВАК:

19 Бабушкин, В Н Функциональные исходы билатерального эндопротезирования в лечении больных с двухсторонними заболеваниями тазобедренных суставов [Текст] / В Н Бабушкин, А И Реутов, J1И Мякотина, «Травматология и ортопедия России» - 2007 - 2 (44) - С 12-16

Изобретение по теме диссертации

Пат 2295308 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/56 Способ билатерального эндопротезирования тазобедренных суставов [Текст] / Бабушкин В Н , Реутов А И , Полляк М Н , заявитель и патентообладатель ГФУН Уральский НИИТО имВДЧаклина МЗ РФ - № 2004132030, заявл 02 11 2004, опубл 20 03 2007, Бюл № 8 - 4 с

Отпечатано в Копировальном центре «Таймер» г. Екатеринбург, ул Луначарского, 136 Тираж 80 экз Заказ № 15689

Актуальность проблемы

Дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренных суставов занимают первое место среди аналогичных заболеваний других суставов и часто приводят к стойкой утрате трудоспособности. Инвалидность при этой патологии достигает 60% [23, 44]. Наиболее эффективным методом лечения больных с заболеваниями тазобедренного сустава является тотальное эндопротезирование, на долю которого приходится до 30% всех оперативных вмешательств на тазобедренном суставе [1, 47, 102, 150]. Операция позволяет достичь «практически немедленного» положительного эффекта [68, 115] .

Особую сложность в лечении представляют больные с двухсторонней патологией тазобедренных суставов, где имеются признаки декомпенсации статико-динамической функции опорно-двигательной системы. Ежегодно - в мире выполняется до 800 000 операций эндопротезирования. В' 10-20% случаев оперируют оба тазобедренных сустава [99, 122, 143].

Эндопротезирование тазобедренных суставов у больных с двухсторонним их поражением выполняется в двух вариантах:

- последовательно в два этапа с разрывом во времени;

- одноэтапно в течение одной анестезии.

Первый вариант более распространен в связи с меньшим оперативным риском и вероятностью неудачных исходов. Однако заключительного результата лечения у этой категории больных нельзя достичь до выполнения вмешательства на втором суставе; что удлиняет сроки реабилитации пациента [86, 147, 190, 196]. Пораженный сустав, испытывает повышенную нагрузку в интервале между последовательно выполняемыми операциями. Это вызывает ускорение в нем патологических изменений и способствует дальнейшему прогрессированию статико-динамических нарушений. Возникающее постепенное перераспределение повышенной нагрузки на оперированный сустав может привести к отрицательным последствиям и послужить причиной неблагоприятного исхода эндопротезирования [82, 108]. Увеличение временного интервала между операциями ухудшает результаты лечения, увеличивает риск осложнений второй имплантации [143]. Показаниями к билатеральному эндопротезированию являются тяжелые патологические процессы обоих тазобедренных суставов. В этом случае предпочтительнее проведение их замены одномоментно. Это позволит больному раньше вернуться к активному образу жизни и быстрее получить хороший функциональный результат [133, 172, 181]. По данным зарубежных авторов, количество осложнений при одноэтапном и последовательном эндопротезировании тазобедренных суставов сопоставимы и не имеют значительных различий [183, 193, 197]. Отмечается значительное сокращение экономических затрат в основном за счет времени госпитализации и сроков нетрудоспособности [181, 198] - от 10 до 30% для каждого случая одноэтапного БЭПТБС. В настоящее время метод одноэтапного двухстороннего эндопротезирования еще не получил достаточно широкого применения среди отечественных ортопедов. Противоречивость сообщений о результатах данного варианта лечения не позволила составить цельного представления о преимуществах и недостатках одноэтапной замены суставов. В отечественной литературе мы нашли единичные упоминания подобной тактики. Нет ясно сформулированных показаний к билатеральному эндопротезированию, не определена тактика лечения больных с тяжелыми двухсторонними дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов. Остаются не решенными вопросы оценки результатов лечения пациентов с этой патологией. Особое значение имеет изучение исходов и эффективности различных вариантов двухстороннего эндопротезирования тазобедренных суставов. Большинство авторов оценивают эффективность оперативного лечения пациентов с двухсторонней патологией тазобедренных суставов преимущественно на основании клинико-рентгенологических данных, что недостаточно характеризует состояние основных звеньев опорно-двигательной системы.

Актуальным является определение показаний для выполнения одноэтапного и последовательного эндопротезирования тазобедренных суставов, что позволит выбрать наиболее эффективную и безопасную тактику лечения пациентов с двухсторонней патологией тазобедренных суставов.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с двухсторонними дегенеративными заболеваниями тазобедренных суставов путем обоснованного дифференцированного применения одноэтапного и двухэтапного эндопротезирования.

Задачи:

1. Сравнить хирургическую агрессию при одноэтапном билатеральном^ одностороннем эндопротезировании тазобедренных суставов по, уровню эндогенной интоксикации и адаптационного ответа на операцию, провести объективную оценку состояния больных на различных этапах лечения.

2. Изучить особенности функционирования опорно-двигательной, системы больных с двухсторонним поражением тазобедренных суставов до и после операции; оценить исходы выполнения различных вариантов-билатерального эндопротезирования у пациентов с данной патологией.

3. Разработать новый-способ одноэтапного хирургического вмешательства на двух тазобедренных суставах, уточнить показания к различным вариантам билатерального эндопротезирования и определить оптимальную тактику лечения пациентов с двухсторонними дегенеративными заболеваниями тазобедренных суставов.

4. Провести сравнительный анализ лечения больных с двухсторонним коксартрозом при выполнении различных вариантов билатерального 7 эндопротезирования и обосновать целесообразность применения одноэтапного хирургического вмешательства на двух тазобедренных суставах.

Положения, выносимые на защиту

1. Билатеральное эндопротезирование является эффективным методом хирургического лечения больных с тяжелой двухсторонней патологией тазобедренных суставов. Оптимальная реализация физического, психологического и социального потенциала пациента достигается при выполнении одноэтапного варианта билатерального эндопротезирования.

2. Отсутствие у пациентов значительного повышения уровня эндогенной интоксикации и срыва адаптационных механизмов свидетельствует о сохранении гомеостатического равновесия организма при выполнении одноэтапного в течение одной анестезии билатерального эндопротезирования тазобедренных суставов.

Научная новизна

1. Доказано, что для достижения наиболее благоприятных функциональных исходов лечения больных с двухсторонними заболеваниями тазобедренных суставов необходимо выполнять их замещение эндопротезами в один этап или последовательно в два этапа с интервалом не более 3-4 недель.

2. Впервые применена методика оценки хирургической агрессии при одноэтапном билатеральном эндопротезировании тазобедренных суставов, основанная на регистрации уровня эндогенной интоксикации и адаптационных реакций организма, доказывающая, что данное хирургическое вмешательство характеризуется умеренным повышением уровня эндотоксинов. Процесс адаптации организма пациента однотипный с таковым при одностороннем эндопротезировании и заканчивается к 20-м суткам после операции.

3. Разработан новый способ одноэтапного билатерального эндопротезирования тазобедренных суставов, позволяющий сократить продолжительность оперативного вмешательства и снизить объем кровопотери.

4. Впервые изучены особенности функционирования опорно-двигательной системы у взрослых больных с двухсторонними поражениями тазобедренных суставов до и после выполнения различных вариантов билатерального эндопротезирования.

Практическая значимость работы

Определены показания к применению различных вариантов билатерального эндопротезирования тазобедренных суставов в зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний, клинико-рентгенологических изменений и ортопедического статуса пациентов.

Предложен новый способ одномоментного (с временным- этапным интервалом), билатерального эндопротезирования тазобедренных суставов, выполняемый за одну анестезию.

Обоснована целесообразность и эффективность одноэтапного билатерального эндопротезирования в лечении тяжелой патологии тазобедренных суставов.

Апробация работы и внедрение результатов исследования

Основные положения и результаты исследований доложены и обсуждены: на заседании Свердловского областного научного общества травматологов-ортопедов (Екатеринбург, 2002); на Республиканской научно-практической конференции: «Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза: Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (Екатеринбург,2003); на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции: «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» (Москва, 2003); на Всероссийской научно-практической конференции посвященной памяти профессора Сиваша К.М. (Москва, 2005); на I съезде травматологов-ортопедов УрФО «Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование (Екатеринбург, 2005); на 3 Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006).

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 1 - в журнале, рекомендуемом ВАК РФ.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГУ «УНИИТО им. В.Д.Чаклина Росмедгехнологий», на кафедре послевузовского обучения Уральской государственной медицинской академии; в ортопедических клиниках Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии и Казанского медицинского университета.

Объем и структура работы

Диссертация содержит 178 страниц машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы (127 отечественных и 71 иностранных источников) и приложений. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 50 рисунками.

выводы

1. Оценка хирургической агрессии при ОБЭПТБС выявила у пациентов среднюю степень эндогенной интоксикации и- отсутствие срыва адаптационных механизмов, что позволяет считать данный вариант лечения сопоставимым по травматичности с односторонним эндопротезированием.

2. Данные комплексного биомеханического исследования и клинической оценки исходов по Шкале Харриса и опроснику SF-36 показали достоверно лучшие результаты лечения у пациентов после ОБЭПТБС.

3. Разработанный способ одномоментного, с этапным временным интервалом, билатерального эндопротезирования обеспечивает уменьшение времени хирургического вмешательства на двух суставах, снижение объема кровопотери, тем самым повышает эффективность хирургического лечения:

4. Дифференцированное применение различных вариантов билатерального эндопротезирования, основанное на уточненных показаниях, способствует улучшению результатов лечения пациентов с тяжелыми двухсторонними дегенеративными заболеваниями тазобедренных суставов.

5. Билатеральное- эндопротезирование является операцией выбора в лечение двухсторонних дегенеративных заболеваний тазобедренных суставов, способствует равноценному функциональному восстановлению нижних конечностей и всей опорно-двигательной системы пациентов. Для достижения наилучшего функционального результата больным целесообразно выполнять одноэтапное билатеральное эндопротезирование или двухэтапное с интервалом не более одного месяца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор варианта билатерального эндопротезирования определяет наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний, ранее проводимых ортопедических операций; выраженность порочного положения в суставах нижних конечностей, степень рентгенологических изменений, личностно-типологические особенности пациентов.

2. При значительных контрактурах и порочном положении в тазобедренных суставах, когда операция на одном из них не позволяет проводить полноценное восстановительное лечение, предпочтение следует отдавать одноэтапному билатеральному эндопротезированию.

3. Способ одномоментного, с этапным временным интервалом, билатерального эндопротезирования является наиболее оптимальным при одноэтапном вмешательстве на двух тазобедренных суставах, так как способствует уменьшению продолжительности операции, и объема кровопотери.

4'. Для достижения наилучшего функционального результата билатеральное эндопротезирование целесообразно выполнять в один этап или последовательно в два этапа с интервалом между операциями не более 3-4 недель.

5. Уровень средне-молекулярных пептидов плазмы крови, эритроцитов и мочи, значения лейкоцитарных индексов интоксикации, характеризующие метаболический статус и состояние здоровья пациента, позволяют использовать их в качестве критерия оценки воздействия эндопротезирования крупных суставов на организм пациентов.

6. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений при одноэтапном билатеральном эндопротезировании обязательно:

135 выполнение ультразвуковой доплерографии сосудов нижних конечностей до операции и при переходе на непрямые антикоагулянты; применение низкомолекулярных гепаринов до 3-4 недель после вмешательства; проведение ранней активизации больных.

7. Многопараметрическое биомеханическое исследование позволяет выявить статико-кинематические нарушения у больных после двухсторонней замены тазобедренных суставов, что может быть использовано при проведении восстановительного лечения пациентов, а также применяться в качестве критерия оценки восстановления функций опорно-двигательной системы пациентов в медико-социальной экспертизе.

8. Проведение одноэтапного билатерального эндопротезирования тазобедренных суставов требует углубленного клинико-функционального обследования больных, применения современного анестезиологического обеспечения, различных кровосберегающих методик, наличия двух операционных бригад и соответствующей технической оснащенности клиники.