Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Механизмы развития, прогноз и профилактика тромбообразования при травмах и ортопедических операциях с высоким риском тромбоэмболических осложнений

На правах рукописи

Власов Сергей Валерьевич

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ, ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА

ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ ПРИ ТРАВМАХ И ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

12 ДЕК 2013

005544006 Кемерово - 2014

005544006

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном лечебно профилактическом учреждении «Научно-клинический центр охраны здоровы шахтеров» Министерства энергетики Российской Федерации, г.Ленинск Кузнецкий

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Агаджанян Ваграм Ваганович доктор медицинских наук, профессор Евтушенко Александр Яковлевн

Официальные оппоненты: Долгих Владимир Терентьевич - доктор медицинских наук, профессо ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздра России, кафедра патофизиологии с курсом клинической патофизиологи заведующий кафедрой

Карпенко Андрей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессо «Новосибирский научно-исследовательский институт патолоп кровообращения им. академика E.H. Мешалкина» Минздрава России, Цен сосудистой и гибридной хирургии, руководитель

Пелеганчук Владимир Алексеевич - доктор медицинских наук, профессо заслуженный врач РФ, Барнаульский филиал ФГБУ «Новосибирский научн исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава Росси директор

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательн учреждение высшего профессионального образования «Алтайск! государственный медицинский университет» Министерства здравоохранен Российской Федерации, г. Барнаул

Защита диссертации состоится «_»_2014 г. в_часов на заседай!

диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздра России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемП Минздрава России

Автореферат разослан «_» _2013 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор мед. наук, профессор

Разумов Александр Сергееви

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Тромбоэмболические осложнения (ТЭО) в клинической практике приводят к инвалидизации и смертности большого числа пациентов (Samama Ch.M., 2007). Особенно остро эта проблема стоит в ортопедических клиниках, где' процент ТЭО в послеоперационном периоде особенно высок (Кузьмин В.В., 2007; Schindler O.S., 2005). При протезировании суставов без профилактики частота развития венозных тромбозов после операции достигает 45-70% (Копенкин С.С., 2010), при проксимальных переломах бедра у пожилых пациентов и при .политравме тромбоз развивается в 40-60% случаев (Корнилов Н.В., 2006; Simunovic N., 2010). При плановых вмешательствах необходимо исключить развитие венозных тромбозов, являющихся ятрогенными осложнениями (Лысенко В.М., 2009). При тяжелой травме избежать их невозможно, и целью лечения является сокращение ТЭО, несущих угрозу жизни (Обломов С.Ю., 2012; Comerota A.J., 2007). Неадекватная профилактика венозных тромбозов может стать причиной развития фатальной тромбоэмболии легочной' артерии (ТЭЛА) у 2-5% пациентов (Трофимова Е.Ю., 2008; Eribson, В., 2009; Ischida К., 2007).

Степень разработанности темы исследования

Разработке стандартов профилактики ТЭО после хирургических операций посвящено множество работ (Кулинчик Т.В., 2012; Савельев B.C., 2010; Ageno W., 2008; Barba R., 2008 Geerts W.H., 2008; Samama Ch.M., 2007). Показано, что одной из основных проблем венозного тромбоза является бессимптомное течение (Curtin N., 2004; Righini M., 2006). Предлагаемые многими авторами рентгеноконтрастные, радионуклеидные и лабораторные методы диагностики тромбообразования имеют свои недостатки, трудоемки и недоступны во многих отечественных клиниках (Варданян A.B., 2008; Baglin Т., 2008; Vermeer:-H.J.* 2005; Wells R.S., 2007). В последние годы ряд исследователей для диагностики ТЭО применяют ультразвуковые методы, которые позволяют верифицировать сосудистые поражения на ранних стадиях. Определены признаки й " особенности течения острого венозного тромбоза (Куликов В.П., 2007; Шульгина Л.Э., 2006; Mostbeck G.H., 2003).

Несмотря на то, что предложено большое количество антикоагулянтных препаратов для предотвращения ТЭО, их профилактическое применение недостаточно эффективно и сопровождается рядом осложнений (Eriksson B.I., 2008; Nakagawa Y., 2012; Pabinger I., 2008). Многие авторы отмечают, что при массивной кровопотере или черепно-мозговой травме антикоагулянты часто не назначаются (Баркаган З.С., 2005; Чурляев Ю.А., 2003; Dunn A.S., 2007). Другие исследователи доказывают необходимость лабораторного мониторирования антикоагулянтной терапии и определения степени угрозы развития геморрагических осложнений (Баркаган З.С., 2005, Момот А.П., 2006). Показано, что при выявленном тромбозе гепарины и непрямые антикоагулянты останавливают его распространение, но не способны предотвратить отрыв и миграцию флотирующих фрагментов (Кириленко А.И., 2008; Mismetti Р., 2004). Поэтому в последние годы во многих исследованиях большое внимание уделяется возможности прямых и эндоваскулярных вмешательств при эмбологенных тромбозах (Капранов С.А., 2007; Обломов С.Ю., 2012; Kinney Т.В., 2003). Несмотря на это, количество фатальных случаев тромбоэмболии легочной артерии не снижается.

Ранее уже проводилось изучение механизмов тромбообразования, роли эндотелия в регуляции агрегатного состояния крови и выявление патогенетических факторов, нарушающих баланс свертывающей и противосвертывающей систем организма (Шевченко Ю.Л., 2008; Michiels, С., 2002). Рядом авторов показано, что операционный стресс и тяжелая травма лежат в основе развития эндотелиальной дисфункции и венозных тромбозов (Светлов В.А., 2008; Стойко Ю.М., 2007; Hanson S.J., 2010). Однако до сих пор недостаточно исследована взаимосвязь дисфункции эндотелия с венозной патологией и риском развития венозных тромбозов у пациентов при эндопротезировании суставов. Нет единой стратегии патогенетической профилактики ТЭО при травме, не разработаны методы их прогнозирования.

Таким образом, вопросы патогенеза, прогнозирования и профилактики тромбообразования остаются до конца нерешенными, что способствует развитию значительного числа тромбоэмболических осложнений, приводящих к росту инвалидизации и смертности, это и определило цель исследования.

Цель исследования: разработать патогенетически обоснованную стратегию прогноза и профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов при травмах и ортопедических операциях с высоким риском тромбообразования.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку патогенетических факторов развития тромбоэмболических осложнений при травмах и плановых ортопедических операциях.

2. Разработать алгоритм прогноза развития тромботических осложнений у пациентов при плановом эндопротезировании суставов, учитывающий клинико-патогенетические и возрастные особенности структурно-функционального состояния вен нижних конечностей.

3. Разработать стратегию предоперационной профилактики тромботических осложнений в зависимости от степени риска их развития у пациентов при плановом эндопротезировании суставов.

4. Оценить прогностическую значимость патогенетических факторов тромбообразования при различных травмах и разработать модель вероятности развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с политравмой на основании многофакторного статистического анализа.

5. Разработать и апробировать стратегию прогнозирования и патогенетически обоснованной профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с политравмой.

Научная новизна исследования

Установлено, что, несмотря на общие закономерности развития тромбоэмболических осложнений при травмах и плановых ортопедических операциях, имеются особенности клинической реализации патогенетических факторов. При плановом эндопротезировании суставов высокую патогенетическую значимость имеют низкий тонус магистральных вен, приводящий к расширению перфорантных вен голени и застойным явлениям, а также эндотелиальная дисфункция. Разработан способ определения тонуса вен нижних конечностей (патент РФ № 2402980), исключающий технические ошибки при расчете индекса ортостатической дилатации. При травмах более

значимыми являются длительность вынужденной иммобилизации и тяжесть состояния пациента, зависящая от повреждения, объема требующегося оперативного лечения и кровопотери.

Патогенетически обоснован и применен алгоритм прогнозирования риска тромбообразования при плановых оперативных вмешательствах в ортопедии. Разработан дифференцированный подход к выбору тактики тромбопрофилактики у пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений, заключающийся в резервировании необходимого количества аутоплазмы и иитраоперационном проведении нормоволемической гемодилюции при планируемой кровопотере до 1 литра или аппаратной реинфузии аутокрови при величине кровопотери более 1 литра (патент РФ № 2337718), применении низкомолекулярного гепарина до операции и отказ от кровоостанавливающего турникета при наличии исходной венозной патологии.

Доказана необходимость ранней транспортировки пациентов с политравмой в стационар первого уровня для снижения риска тромбоэмболических осложнений, во время межгоспитальной транспортировки для профилактики осложнений разработан способ пневмокомпрессии нижней половины тела до 20 мм рт.ст. с помощью противошокового костюма "Каштан" и респираторной под держки (патент РФ № 2329068).

Разработана модель определения вероятности развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с политравмой на основании комплексной оценки тяжести состояния пациента, тяжести травмы, а также объема требующихся оперативных вмешательств и планируемой кровопотери.

Показано, что межлестничная анестезия плечевого сплетения (патент РФ № 2329070) у пациентов с повреждением проксимальных отделов верхней конечности и ключицы является одним из патогенетически обоснованных способов профилактики тромбоэмболических осложнений при политравме в результате достижения адекватного обезболивания разработанным способом.

Теоретическая и практическая значимость работы

Уточнены особенности патогенеза тромбоэмболических осложнений в зависимости от объема оперативного лечения и тяжести травмы, а также исходной венозной патологии и функции эндотелия, что позволяет

осуществлять дифференцированный подход к выбору профилактической тактики.

При плановом эндопротезировании суставов высокую патогенетическую значимость имеет варикозное ремоделирование и низкий тонус магистральных вен нижних конечностей с признаками застойных явлений в виде дилатации перфорантных вен. При травмах - это объем и сроки восстановления поврежденных структур, тогда как кровопотеря и донорская гемотрансфузия для ее восполнения, а также болевой синдром, связанный с объемом оперативного вмешательства, являются общими патогенетическими факторами риска тромбоэмболических осложнений при плановых оперативных вмешательствах и при травмах.

Целенаправленное воздействие на выявленные патогенетически значимые факторы тромбообразования позволяет уменьшить метаболические и гемодинамические стрессорные изменения, что приводит к улучшению системной гемодинамики, метаболического гомеостаза, снижению тяжести состояния пациентов с их ранней мобилизацией и, в результате, к снижению количества тромбоэмболических осложнений.

Показано, что ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей и эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии у пациентов с деформирующими артрозами позволяет повысить объективность и информативность прогнозирования риска развития тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании коленного и тазобедренного суставов. Применение в клинической практике разработанного способа определения тонуса вен нижних конечностей, основанного на определении площади поперечного сечения общей бедренной вены, позволяет избежать ошибочных результатов стандартных вычислений, основанных на измерении диаметра общей бедренной вены, которая при поперечном сканировании в положении лежа имеет различную форму.

Доказана эффективность раннего восстановления поврежденных структур при травмах, так как количество тромбоэмболических осложнений имеет прямую корреляционную связь с длительностью дооперационного периода. Разработан и внедрен способ пневмокомпрессии нижней половины тела и

респираторной поддержки для профилактики осложнений во время транспортировки пациентов с политравмой.

Разработана модель вероятности развития тромботических осложнений у пациентов с политравмой на основании комплексной оценки тяжести состояния пациента, связанной с тяжестью травмы, длительностью и количеством необходимых оперативных вмешательств, а также объемом кровопотери, что позволяет повысить объективность и информативность прогнозирования тромбоэмболических осложнений.

Методология и методы исследования

Для достижения цели исследования проведено клиническое, лабораторное, функциональное обследование 1569 пациентов, поступавших с 2005 по 2011 годы в ФГБЛПУ "НКЦОЗШ" г.Ленинска-Кузнецкого. Объект исследования - 817 пациентов с плановым эндопротезированием тазобедренного и коленного суставов и 752 пострадавших, госпитализированных по экстренным показаниям с различной локализацией, степенью тяжести и давностью травмы. Предмет исследования - тромбозы вен нижних конечностей; разработаны алгоритм и модель вероятности развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с плановым эндопротезированием суставов и при политравме с помощью методов статистического анализа. На основании выделенных факторов риска разработана патогенетическая стратегия применения методов профилактики тромбозов и эмболических осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Патогенетическим фактором высокого риска развития венозных тромбозов при плановых ортопедических операциях на суставах является исходная венозная патология в виде варикозного ремоделирования и посттромбофлебитических изменений с нарушением проходимости и функции клапанного аппарата вен. Низкий тонус магистральных вен с признаками застойных явлений в виде дилатации перфорантных вен и эндотелиальная дисфункция являются дополнительными факторами риска тромбообразования.

2. Тромботические осложнения при эндопротезировании коленного сустава возникают значительно чаще, чем тазобедренного из-за

патологического положения конечности во время операции в виде резкого сгибания голени и наложения кровоостанавливающего турникета, что приводит к сдавлению сосудистого пучка. При этом наличие исходной венозной патологии у пациентов существенно повышает риск тромбообразования.

3. Тромбопрофилактика, основанная на индивидуальном прогнозировании риска тромбоэмболических осложнений и выявлении механизмов тромбообразования у пациентов при плановом эндопротезировании крупных суставов, позволяет осуществлять дифференцированный подход к выбору профилактической тактики и снизить количество послеоперационных тромбоэмболических осложнений.

4. Выявление ведущих патогенетических факторов тромбообразования при политравме, таких как длительность дооперационной иммобилизации, тяжесть травмы и состояния пациента, а также объем оперативного вмешательства и кровопотери, позволяет оптимизировать лечение и снизить количество тромбоэмболических осложнений.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ФГБЛПУ "НКЦОЗШ" комплексной научно-исследовательской темы "Разработка новых организационных технологий оказания медицинской помощи и эффективных способов диагностики, лечения, реабилитации при политравмах" (государственный регистрационный № 01200903895/3).

Степень достоверности результатов

О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствует достаточно представительная выборка, включающая 817 пациентов с плановыми оперативными вмешательствами и 752 пациента после различных травм, а также применение при обработке и анализе полученных данных современных компьютерных программ (Excel, Statistica).

Апробация материалов диссертации

Результаты исследования доложены и обсуждены: на 10-м Съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006), на II Всероссийской научно-практической конференции "Политравма: Диагностика, лечение и профилактика осложнений" (Ленинск-Кузнецкий, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции "Высокие технологии в медицине"

(Ленинск-Кузнецкий, 2008), на межрегиональной научно-практической конференции "Анестезиологическое обеспечение операций на суставах" (Новосибирск, 2011), на международной конференции "Диагностика, лечение и профилактика тромбозов и тромбоэмболий" (Томск, 2011), на Всероссийской научно-практической конференции "Многопрофильная больница: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2011), на XVI Всероссийской научно-практической конференции (Ленинск-Кузнецкий, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 53 работы, из них 15 в изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования материалов диссертаций на соискание ученой степени. Получено 4 патента.

Объем и структура диссертации

Диссертация объемом 241 страница печатного текста, написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания групп пациентов и методов исследования, 4 глав результатов исследования, обсуждения и заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 55 таблиц, иллюстрирована 32 рисунками. Указатель литературы содержит 195 работ отечественных и 188 работ иностранных авторов.

Личный вклад автора

Разработка дизайна исследования, систематизация клинического материала, анализ и статистическая обработка результатов, изучение механизмов развития и создание математической модели прогнозирования тромбоэмболических осложнений, а также патогенетическое обоснование и разработка методов тромбопрофилактики выполнены лично автором.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе проведен обзор источников отечественной и зарубежной литературы. В результате их анализа выявлены проблемы послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в травматологических и ортопедических клиниках, что позволило определить цель и задачи исследования.

Во второй главе представлены материалы и методы исследования.

Общая характеристика групп пациентов

В исследование включено 1569 пациентов, поступавших в ФГБЛПУ г.Ленинска-Кузнецкого в период с 2005 по 2011 годы (Рисунок 1).

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Из них 817 пациентов с плановым эндопротезированием коленного (КС) и тазобедренного (ТБС) суставов (Таблица 1) и 752 пациента с травмами различной степени тяжести и давности, госпитализированные в экстренном порядке. Для изучения механизмов развития ТЭО после эндопротезирования крупных суставов анализировались истории пациентов (п=319) с коксартрозом (КА) и гонартрозом (ГА), госпитализированных в 2006-2008 годах.

Таблица 1 - Распределение пациентов с плановым оперативным лечением по клиническим группам, возрастному и половому составу (М±5)_

Группы Количество пациентов Возраст Пол

Мужчины Женщины

Ретпоспективное изучение механизмов тромбообразования

Коксартроз 194 62,1 ±3,7 51 (26,2%) 143 (73,8%)_

Гонаштюз 125 60,7 ± 4,3 26 (20,8%) 99 (79,2%)

Исследование гемодинамики нижних конечностей и ЭЗВД

Здоровые добровольцы 25 51,6±3,87 12 (48%) 13 (52%)

Коксартроз 100 51,3±11,1 47 (47%) 53 (53%)

Гонартроз 40 54,5±5,55 18(45%) 22 (55%)

Имение эсЬ&екта антикоагулянтов и глубины седации в премедикации

Применение клексана 39 59 ±5,7 18 (46%) 21 (54%)

Седация 4-5 баллов 20 57 ± 6,2 8 (40%) 12 (60%)

Седация 2-3 балла 43 58 ± 6,3 17 (39%) 26 (61%)

Изучение эффективности способов кровосбережения

Коксартроз 81 62 ± 7,3 26 (32,1%) 55 (67,9%)

Гонартроз 107 61 ±5,7 24 (22,4%) 83 (77,6%)

Ревизионное эндопротезирование 43 62 ± 4,2 19(44,2%) 24 (55,8%)

С целью выявления связи исходной венозной патологии и эндотели-алыюй дисфункции с тромбообразованием проведено сравнение изменений гемодинамики у 100 пациентов с КА и 40 пациентов с ГА и группы из 25 добровольцев. Полученные результаты были применены для создания алгоритма обследования и индивидуального прогноза тромботических осложнений у пациентов перед эндопротезированием крупных суставов.

Обследование включало изучение гемодинамических показателей магистрального кровотока, оценку тонуса вен, определение эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии (ПА) на ультразвуковых сканерах MyLab Class С (Италия), SonoScape S6 (Китай) и исследование ее

взаимосвязи с ортостатической дилатацией вен. Разработан метод проведения ортостатической пробы, позволяющий избежать возможных ошибок стандартного способа измерения. В качестве основы для измерения использовали не диаметр, который мог изменяться в зависимости от проекции исследования в клиностазе, а площадь поперечного сечения вены (S).

В исследование эффективности профилактики гиперкоагуляционного синдрома включено 102 пациента. Патогенетическая значимость психоэмоционального комфорта проведена с помощью оценки антиагрегационной и антикоагулянтной функции эндотелия сосудов.

Сравнение эффективности способов кровосбережения (интраомера-ционная гемодилюция аутоплазмой, аппаратная аутогемотраисфузия, ингибиторы фибринолиза) проводилось у 231 пациента с эндопротезированием КС и ТБС, а также ревизионным эндопротезированием суставов.

Клиническое изучение клеточного состава крови осуществлялось на гематологическом анализаторе Sysmex-XTi 2000 (Япония). Общая оценка состояния системы гемостаза - на тромбоэластографе фирмы "Haemoscope corporation" (США). Плазменное звено системы гемостаза: активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), международное нормализованное отношение (МНО), растворимые фибрин мономерные комплексы (РФМК), концентрация фибриногена (Фг) оценивали на коагулометре STA Compact (Франция); индуцированную агрегацию тромбоцитов (ИАТ) на агрегометре "Medonic CA-530-Thor" (Швеция).

Для изучения механизмов развития ТЭО после травмы исследована 531 история пациентов с различной тяжестью повреждений (Таблица 2).

Таблица 2 - Группы пациентов с различной травмой и возрастом (М±5)

Группы Количество пациентов Возраст Пол

Мужчины Женщины

Транспортированные из ЛПУ (2005-2006 годы) 192 39,2 ± 9,4 156 (81,25%) 36 (18,75%)

Пожилые пациенты с травмой шейки бедра 143 73,3±11,2. 51 (35,7%) 92 (64,3%)

Пациенты с политравмой, (2009-2010 годы) 196 34,8± 13,7 152 (77,6%) 44 (22,4%)

Проведен анализ историй болезни 192 человек, доставленных реанимационными бригадами из стационаров 2-3 уровня. Изучалось количество ТЭО в зависимости от локализации и тяжести травмы, длительности вынужденной иммобилизации, объема противошоковой терапии.

Изучены истории болезни 143 пациентов, госпитализированных в течение 2008-2010 годов, в возрасте от 57 до 93 лет с переломами проксимального отдела бедренной кости. Проведено сравнение влияния возраста, сроков с момента травмы и видов оперативного лечения на риск ТЭО.

Обследовано 196 пациентов с политравмой. Проведен факторный анализ 15 показателей, характеризующих политравму, определен интегральный показатель, определяющий развитие тромботических осложнений, создана модель вероятности развития ТЭО у пациентов с политравмой.

Разработка стратегии патогенетической тромбопрофилактики у пациентов с политравмой. На основании статистического анализа выявлены патогенетические факторы тромбообразования при политравме. Для изучения их коррекции проведено обследование 221 пациента (Таблица 3).

Таблица 3 - Распределение пациентов с политравмой на группы при проведении патогенетической тромбопрофилактики (М±5)

Группы Количество пациентов Возраст Пол

Мужчины Женщины

Исследование во время транспортировки Основная группа (п=32) 38,1 ±6,7 27 (84,4%) 5 (15,6%)

Контрольная группа (п=31) 36,7 ± 7,9 24 (77,4%) 7 (22,6%)

Восполнение массивной кровонотери Основная группа (п=17) 32,7±11,7 13 (76,5%) 4 (23,5)

Контрольная группа (п=32) 33,4±9,3 25 (78,1%) 7 (21,9%)

Изучение влияния регионарной анестезии Основная группа (п=26) 35,1±7,9 18 (69,2%) 8 (30,8%)

Контрольная группа(п=26) 36,3±8,3 17 (65,4%) 9 (34,6%)

Оперативное лечение флотирующих тромбов (п=57) 61,1±8,2 22 (38,6%) 35 (61,4%)

Для разработки и изучения эффективности способа пневматической компрессии при транспортировке обследовано 63 пациента с политравмой.

Обследовано 49 пациентов с различными способами интраоперационного восполнения массивной кровопотери. В основной группе осуществлялась реинфузия аутоэритроцитов аппаратами "DIDECO compact-A" (Италия) и "BRAT 2" (Швеция). В контрольной группе восполнение кровопотери проводилось компонентами донорской крови.

В исследование эффективности различных способов анестезии при политравме включены 52 пациента с искусственной вентиляцией легких. В основной группе проводилась межлестничная анестезия плечевого сплетения разработанным способом. В контрольной группе - общая анестезия. У всех больных оценивали длительность респираторной поддержки и иммобилизации.

Для изучения эффективности способов профилактики оценивались показатели системной гемодинамики с помощью метода тетраполярной реогра-фии (МИЦАР-РЕО, Россия): частота сердечных сокращений (ЧСС), ударный объем крови (УОК), минутный объем крови (МОК), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). Потребление кислорода (VO2) рассчитывалась по уравнению Фика: VO2 = СВ х (QO2 - Cv02).

Обследовано 57 пациентов после удаления флотирующих тромбов для профилактики ТЭЛА. Изучались отдаленные результаты перевязки поверхностной бедренной вены методом дуплексного сканирования (ДС).

Статистическая обработка материала. Пользовались пакетом прикладных программ Statistica (версия 6.1). Количественные переменные описывались среднеарифметическим значением (М) и стандартным отклонением (5) исследуемых показателей. Нормальность распределения показателей определяли с помощью критерия %2 или критерия Шапиро-Уилка. При сравнении показателей с нормальным распределением статистическую значимость различия между группами оценивали с помощью t-критерия Сгьюдента при сравнении двух групп, либо дисперсионного однофакторного анализа с использованием критерия Ныомена-Кейлса при участии в сравнении более двух групп. Если распределение количественных признаков отличалось от нормального использовались непараметрические гесты: критерии Манна-Уитни

(Ц) и Краскела-Уоллиса. Значимость различий в распределении изучаемых качественных показателей определялась критерием %1. Силу связи между переменными оценивали с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г). Критический уровень значимости принят 0,05.

При проведении факторного анализа использовался метод главных компонент. В структуре факторов рассматривались показатели с факторной нагрузкой более 0,2. Дискриминантный анализ применялся с целью статистически значимого распределения пациентов на группы с низким и высоким риском развития тромбоза. Для определения вероятности наступления тромбоза использовали предельную модель логистической регрессии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Факторы риска тромбообразования при протезировании суставов

После эндопротезирования ТБС в 13 случаях (6,7%) отмечено развитие тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Из них 69% выявлены через 2 недели и более. Отмечено статистически значимое влияние продленной эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде для профилактики ТЭО (р=0,043). Венозный тромбоз развился у 40% пациентов после донорской гемотрансфузии. При этом выявлено, что методика резервирования аутокрови недостаточно эффективна, у 6 пациентов из-за утилизации заготовленной аутоэритроцитной массы по сроку годности ТЭО развились в 50% случаев.

После эндопротезирования коленного сустава венозные тромбозы выявлялись достоверно чаще (в 24% случаев) в первые сутки после оперативного лечения с локализацией в венах голеии. Это указывает на влияние операционных факторов ТЭО. Длительность наложения жгута у пациентов с развившимися в послеоперационном периоде венозными тромбозами составила 60±11,1 мин, а у пациентов без осложнений 57,5±7,7 минут (р<0,01).

При наложении жгута 15 пациентам с выраженными исходными изменениями вен нижних конечностей венозные тромбозы были выявлены у 9 (60%). Остальным 28 больным с варикозной болезнью или последствиями тромбофлебита жгут во время операции не накладывался, и венозные тромбозы были выявлены лишь у 2-х из них (в 7,1% случаев). Следовательно, частота тромбозов у пациентов с исходной венозной патологией при наложении жгута

была достоверно выше (р<0,0001), и применение жгута можно считать фактором риска тромбообразования при исходной венозной патологи.

Вес оказался статистически значимой причиной развития венозного тромбоза при протезировании КС, так как объем нижней конечности особенно важен из-за ее выраженного сгибания в коленном суставе и сдавления сосудистого пучка. Вес пациентов без осложнений составил 86,1±14,2 кг. У пациентов с ТЭО вес был достоверно больше, составив 89,2±12,3 кг (р=0,031).

Таким образом, при эндопротезировании ТБС факторами развития ТЭО являлись выраженный болевой синдром и кровопотеря, что объясняется альтерацией значительно большего объема тканей при операции. При протезировании КС основное значение имело патологическое положение конечности в виде выраженного сгибания в коленном суставе со сдавленней сосудистого пучка. Кроме того, часто накладывался кровоостанавливающий жгут. Индивидуальным фактором тромбообразования является исходная венозная патология, которая в сочетании с интраоперационными факторами реализует высокий риск тромботических осложнений.

При анализе показателей, по которым можно прогнозировать развитие венозного тромбоза после эндопротезирования суставов, были определены высокие значения индекса ортостатической дилатации (ИОД) общей бедренной вены (ОБВ), расширенные нерфорантные вены голени, а также эндотелиальная дисфункция (Таблица 4). Все случаи тромбоза (п=13) были отмечены только у пациентов с дисфункцией эндотелия.

Таблица 4 - Показатели гемодинамики нижних конечностей в группах с

тромботическими осложнениями и без них (М±5)

Показатель Пациенты без тромбоза Пациенты с тромбозом

(п=127) (п=13)

ЭЗВД плечевой артерии, % 9,81±7,21 7,3±3,01 *

Диаметр ОБВ, мм 9,0±1,84 10,3±2,86*

Диаметр ГВБ, мм 4,8±0,88 5,9±1,31*

Диаметр БВ, мм 5,9±1,32 7,2±1,52*

Площадь ОБВ, мм1 111,6±5,13 125,3±6,89 *

ИОД ОБВ, % 57,3±7,86 74,6±4,46*

ОСК ОБВ, мл/мин 246,2±99,55 184,4±73,72 *

Примечание: * - р<0,05, различие показателей между группами

Выявлено, что пациенты с ДОА часто имели исходные гемодинамические изменения, вызванные нарушением двигательного режима и мышечной дисфункцией, проявляющиеся замедлением кровотока. Отмечено снижение линейной скорости (на 20%) и объемной скорости (на 30%) в магистральных венах. Факторный анализ продемонстрировал, что при ДОА процесс изменения структуры артериальной и венозной стенки происходит взаимосвязано. Определены закономерности изменения венозного тонуса и связь с дисфункцией эндотелия. При нарушении тонуса - вен наблюдается депонирование крови в венах голени и застойные явления в периферическом русле, что проявляется дилатацией перфорантных вен и определяет протромботическое состояние эндотелия (Рисунок 2).

Рисунок 2 - Патогенетические факторы тромбообразования при деформирующем остеоартрозе

Далее был проведен дискриминантный анализ, в ходе которого получено два итоговых уравнения для каждой из групп, которые имели следующий вид:

Z, = -62,7 + 3,9 (перфоранты) + 0,48 (возраст) + 1,09 (ЭЗВД ПА) + 2,09 (Д ОБВ) + 0,48 (ИОД ОБВ) + 7,6 (Д ГВБ) + 0,11 (ИОД ГВБ) + 2,37 (Д БВ) +

0,009 (ОИ БВ) - 1,09 (Д ПВ)

Z2 = -83,7 + 8,3 (перфоранты) + 0,5 (возраст) + 0,9 (ЭЗВД ПА) + 1,49 (Д ОБВ) + 0,59 (ИОД ОБВ) + 8,7 (Д ГВБ) + 0,24 (ИОД ГВБ) + 3,19 (Д БВ) -0,03 (ОИ БВ) - 1,46 (ДПВ)

В уравнении суммированы показатели, характеризующие венозный тонус: диаметры вен (Д), ИОД, наличие расширенных перфорантных вен, а также функциональное состояние эндотелия. При получении значений Z1>Z2, пациент был включен в первую группу, с отсутствием предрасполагающих факторов тромбообразования (п=117). В случае ZKZ2, пациент был отнесен ко второй группе, с наличием факторов развития венозного тромбоза (п=23). Чувствительность метода составила 92,3%, специфичность - 91,3%.

Полученные результаты позволили предложить алгоритм ультразвукового обследования больных перед протезированием суставов (Рисунок 3).

Рисунок 3 - Алгоритм прогнозирования тромботических осложнений (по данным ультразвукового обследования)

Нормальные значения венозного тонуса определяют умеренную вероятность ТЭО. Если результаты ортостатической пробы указывают на низкий тонус вен, определяется ЭЗВД плечевой артерии и необходимые параметры вставляются в уравнения для определения риска послеоперационного тромбообразования.

Тактика предоперационной тромбопрофилактики

На основании выделенных факторов тромбообразования разработана стратегия предоперационной тромбопрофилактики. У пациентов с высоким риском ТЭО планировалось преимущественное применение регионарных методов анестезии и отказ от наложения гемостатического жгута. При этом выявлено, что общая кровопотеря значительно не увеличилась. Наложение жгута снижало интраоперационную кровопотерю вдвое, но приводило к значительному увеличению послеоперационного отделяемого по дренажам с 249,9±62,7 до 480±125,34 мл (р=0,03). Это может быть объяснено увеличением фибринолиза после длительной ишемии и стаза крови.

При исследовании гемодинамики нижних конечностей выявлено, что компрессионный трикотаж в послеоперационном периоде увеличивал объемный кровоток по ОБВ в обеих конечностях. Было принято решение сразу после операции пациентам с низким тонусом вен нижних конечностей и застойными явлениями в них надевать чулки дозированной компрессии.

Исходно у всех пациентов перед эндопротезированием КС отмечались явления гиперкоагуляции в виде снижения АЧТВ и MHO на 15-20%. Применение клексана 40 мг за 12 часов до операции вызывало статистически значимое изменение показателей плазменного звена коагуляции АЧТВ, MHO и РФМК во время операции. При этом, применение антикоагулянтов привело к увеличению интраоперационной кровопотери на 12,5%.

При стандартной премедикации диазепамом 10 мг (степень седации по Ramsay 2 балла) у пациентов сохранялся, и даже усугублялся гиперкоагуля-ционньтй синдром. При этом показатели ИАТ, АЧТВ, MHO, РФМК достоверно различались с показателями коагулограммы после применения клексана.

Внутривенное введение мидазолама 5-10 мг, для создания гипнотического фона вызывало выраженную седацию с развитием элементов

амнезии (степень по Ramsay 4-5 баллов). При этом отмечена тенденция к снижению коагуляционного потенциала.

С целью изучения патогенетического воздействия премедикации на систему гемостаза проведено исследование антиагрегационной и антикоагулянтной активности эндотелия сосудов исходно и перед операцией с помощью жгутовой пробы (Рисунок 4).

Мидазолам Диазепам □ До премедикации И После

р=0,014

Мидазолам Диазепам □ До премедикации н После

А - Исследование антиагрегационной функции эндотелия Б - Исследование антикоагулянтной функции эндотелия Рисунок 4 - Влияние премедикации на тромборезистентность эндотелия сосудов у пациентов с гонартрозом

У пациентов после углубленной седации мидазоламом отмечалось увеличение как индекса антиагрегационной активности на 7%, так и антикоагулянтной активности на 8%. В то время как у пациентов с диазепамом отмечено нарушение тромборезистентности эндотелия сосудов на 6%, что указывает на неэффективность применяемых доз диазепама.

Таким образом, тест кратковременной локальной ишемии у пациентов с гонартрозом выявил патогенетическое депрессивное воздействие психоэмоционального стресса на функциональное состояние эндотелия и эффективность адекватной седативной терапии в его восстановлении.

После применения клексана отмечался тромбоз суральной вены у одного пациента (2,6%) и после мидазолама также у 1 (5%), тогда как после диазепама - у 8 (18,6%) пациентов (х =6,600, (1£= 2, р=0,037). Качественная премедикация, как и применение клексана, значительно снижает количество венозных тромбозов, однако не предотвращает их. Поэтому патогенетически

обоснованным является включение клексана в комплексную премедикацию с адекватной седацией у пациентов с высоким риском ТЭО.

Применение аугоплазмы при протезировании тазобедренного сустава

Эффективность интраоперационной нормоволемической гемодилюции аутоплазмой была изучена в основной группе (п=39). Пациентам контрольной группы (п=42) за 30 мин до операции проводили нормоволемическую гемо-дилюцию с замещением препаратами гидроксиэтилкрахмала. Отмечены достоверные изменения показателей ТВ на 14%, АТШ на 10%, агрегационной способности тромбоцитов на 15% в контрольной группе.

Кровопотеря у пациентов в группе с применением аутологичной СЗП была меньше (486±51,6 против 531±43,1 мл крови в контрольной группе, р<0,05), а показатели гемоглобина выше (89±3,7 г/л против 81±3,4 г/л, р<0,05).

Применение ингибиторов фибринолиза при эндопртезировании коленного сустава. Транексам вводили пациентам основной группы (п=55) в изотоническом растворе в дозе 10 мг/кг (в среднем 806,5+98,3 мг) в начале оперативного вмешательства. В контрольной группе (п=52) проводилось резервирование аутоплазмы. Введение транексамовой кислоты привело к снижению объема послеоперационной кровопотери более чем в два раза (158,6±82,2 мл против 349,9±162,7 мл, р=0,0312).

Происходит увеличение показателей РФМК и Д-димера у пациентов в обеих группах. Применение транексама (10 мг/кг) достоверно снижает нарастание продуктов лизиса фибрина (Таблица 5).

Таблица 5 - Показатели гемостаза у пациентов с эндопротезированием коленного сустава в группах (М± 5)_

Показатели Основная группа (п=55) Контрольная группа (п=52)

До операции После операции До операции После операции

Фг, г/л АЧТВ, сек MHO 3,78 ±0,42 35,3 ±4,2 0,88 ±0,05 4,81 ±0,67* 37,6 ±6,4 1,02 ±0,07 * 3,81 ±0,54 34,9 ±5,1 0,89 ±0,04 4,88 ±0,7 * 35,6 ±6,4 1,01 ±0,07 *

РФМК X 10"', г/л Д-дим ер, мг/л 9,8 ±4,27 0,3±0,12 16,2 ±3,6** 0,7±0,09 * ** 8,2 ±2,42 0,3±0,11 23,8 ±4,26 * 1,8±0,3 *

Примечание: * - р<0,05, различие с исходными показателями

** - р<0,05, различие показателей между группами

Данные тромбоэластографии показали, что транексам в дозе 10 мг/кг уменьшает чрезмерную активацию фибринолиза, не подавляя его совсем. Кровосберегающнй эффект транексамовой кислоты сопоставим с предоперационным резервированием аутоплазмы, но его применение ограничено у пациентов с исходной венозной патологией.

На основании проведенного исследования разработана профилактика тромбоэмболических осложнений при различных видах эндопротезирования суставов нижних конечностей и исходной патологии вен (Таблица 6).

Таблица 6 - Тромбопрофилактика при эндопротезировании суставов

Мероприятия Протезирование КС Протезирование ТБС Ревизионное эндопротезирование

ДС вен нижних конечностей До оперативного вмешательства и заготовки аутокрови

Заготовка аутокрови При исходной патологии вен 2 сеанса плазмафереза 3-4 сеанса плазмафереза

Предоперацион ное введение НМГ Клексан 40 мг Фраксипарин 0,6 мл Клексан 20 мг Фраксипарин 0,3 мл

Премедикация Углубленная седация с применением мидозалама

Транексам при отсутствии патологии вен Транексам 10 мг/кг или аутоплазма Транексам 10-15 мг/кг и аутоплазма Транексам, аутоплазма и реинфузия аутокрови

Анестезия Спинномозговая Спинномозговая с эпидуральным блоком

Компрессионный трикотаж Всем пациентам с низким венозным тонусом или структурной патологией вен

Введение НМГ после операции Всем пациепгам, через 8-10 часов после окончания операции, в течение 10-14 суток затем перевод на варфарип или прямые ингибиторы тромбина

При выявлении тромбоза Варфарин 5 мг стартовая доза с ее коррекцией под контролем MHO

Обезболивание после операции Мультимодальная анальгезия Эпидуральная анальгезия не менее 2 дней, затем мультимодальная анальгезия

ДС вен нижних конечностей Через 2-3 дня после операции Через 5-7 дней после оперативного вмешательства и перед выпиской

ЛФК После получения данных ДС вен нижних конечностей

Целью тромбопрофилактики у пациентов при плановом эндопротезировании суставов является предотвращение венозных тромбозов. Проведение всего комплекса мероприятий каждому пациенту не показано из-за возможности развития специфических осложнений и ввиду экономической

целесообразности. Профилактическая стратегия основывается на прогнозировании риска ТЭО у конкретного пациента и дифференцированном подходе к выбору тактики лечения.

Предложенная стратегия прогнозирования и тромбопрофилактики позволили снизить количество венозных тромбозов после эндопротезирования тазобедренного сустава 2,2% до 0,25% (р=0,034) и после эндопротезирования коленного сустава почти в 3 раза с 19% до 6,7% (р=0,0001).

Риск тромбообразоваиии при травмах. Из 192 пациентов, транспортированных из ЛПУ Кемеровской области в течение 2005-2006 годов, у 37 пациентов был обнаружен тромбоз глубоких вен нижних конечностей (19,27%). Проведен анализ тяжести травмы с выявлением доминирующего повреждения, методов и сроков лечения до поступления в клинический центр, а также пола и возраста.

Тромботические процессы при повреждении таза (21,6%) всегда носили распространенный характер, у двух пациентов тромб локализовался в илеофеморальном сегменте. Тромботические осложнения при повреждении бедренной кости (21,6%) зависели от уровня травмы. Проксимальные переломы, особенно с повреждением сустава протекали с развитием распространенных окклюзивных тромбозов.

Наибольший процент тромботических осложнений выявлен у пациентов с травмой костей голени и коленного сустава 17 (46%), из них 2 флотирующих тромбоза, что составило половину из всей выборки. Количество тромбозов значительно отличалось от пациентов с травмами бедренной кости и таза (р=0,048). При этом тяжесть травмы при дистальных переломах была ниже (188-11,2±2,8), чем при переломах костей таза (185=27,8±5,5), а период иммобилизации до транспортировки длительнее - 7,6±1,3 против 2,8±0,7 суток (р<0,05). Эти пациенты длительное время находились на скелетном вытяжении или в гипсовой иммобилизации. Инфузионная терапия была минимальной, а обезболивание и антитромботическая профилактика были неадекватными.

При переломах костей таза и бедра, несмотря на отсутствие хирургических вмешательств, всегда проводилась инфузионная (1624±450 мл в сутки) и медикаментозная терапия, выполнялись неотложные операции и более

ранний перевод в специализированный центр. Эти факторы и определили несоответствие тяжести травмы и количества тромботических осложнений. Следовательно, фактором риска развития тромботических осложнений у пациентов с различной травмой является неоправданная задержка восстановления поврежденных костных структур, что увеличивает длительность дооперационной вынужденной иммобилизации, а также отсутствие стандартной противошоковой терапии, что подтверждает их патогенетическую значимость в развитии тромбоэмболических осложнений.

Факторы риска тромбоэмболических осложнений у пожилых пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости. При поступлении в стационар у 16 пациентов был обнаружен тромбоз глубоких вен нижней конечности (11,2%). Рассчитан коэффициент ранговой корреляции Спирмена, выявлена прямая зависимость вероятности развития венозного тромбоза от времени с момента травмы до поступления в стационар 11=0,9996; р=0,0004. (Рисунок 5).

¡г- ч

О О)

8 1

8.

О 10 20 30 40

Венозные тромбозы (%)

Рисунок 5 - Связь развития венозных тромбозов с периодом иммобилизации

Операции на проксимальном отделе бедренной кости были выполнены 121 пациенту: остеосинтез шейки бедренной кости спонгиозными винтами (п=33), остеосинтез бедренной кости угловой пластиной (п=25), интрамедуллярный остеосинтез штифтом PFN с блокированием (п=37),

тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (п=26). Выявленные изменения гемостаза были неспецифичны. Тромботические осложнения развились в послеоперационном периоде у 18 пациентов (14,9%). При тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава количество тромботических осложнений выявлено в два раза меньше, чем при остеосинтезе пластиной и винтами.

Окклюзионные и флотирующие тромбы в возрасте более 75 лет встречались значительно чаще, чем в более молодом возрасте (р=0,0484), что может быть связано с возрастным угнетением функций эндотелия.

Применение адекватной хирургической тактики для ранней активизации пациентов в возрасте более 75 лет позволило снизить количество ТЭО в два раза. Тотальная замена сустава в условиях цементной фиксации ножки эндопротеза с бедренной костью патогенетически оправдана, так как нагрузка на конечность возможна с первых суток после операции, что способствует более быстрой мобилизации пациента после операции.

Прогностическая модель развития тромбозов при политравме

В течение 2009-2010 годов в отделении реанимации ФГБЛПУ г.Ленинска-Кузнецкого госпитализировано 196 пациентов с диагнозом политравма в первые двое суток после травмы. Из исследования были исключены дети до 15 лет и пациенты, у которых летальный исход наступил в течение первой недели до развития тромбоэмболических осложнений.

Всего за время лечения пациентов выявлено 62 случая тромбоза глубоких вен нижних конечностей (31,6%). Наиболее важными факторами, отличающими группу с развитием венозных тромбозов от группы без венозных тромбозов, это операция более 2 часов (77% против 41%), сложный перелом нижней конечности (53% против 32%), перелом таза (70% против 47%) соответственно (р<0,05). Частота развития ТЭО существенно не различалась в группах без медикаментозной профилактики (38%), с применением фраксипарина (33%) и с применением гепарина (29%) (р=0,648).

Для комплексного анализа и получения интегральных показателей, которые могли бы значимо влиять на патогенез тромбообразования, был проведен факторный анализ. Пользуясь критерием «Scree Plot» выявили восемь

факторов, достаточных для описания 82,69% общей дисперсии изучаемых переменных. При анализе структуры выделенных 8 факторов определялись показатели (с нагрузкой более 0,7), играющие ведущую роль в формировании каждого фактора (Ф).

В Ф1 оказалось больше всего взаимосвязанных показателей с высокой нагрузкой. Это тяжесть травмы и тяжесть состояния пациентов по шкалам (ISS и APACHE III), количество и длительность проводимых им оперативных вмешательств, напрямую зависящих от тяжести и характера повреждения, а также связанная с ними кровопотеря.

Ф2 продемонстрировал наиболее тесную связь массивной кровопотери с травмами таза, живота и позвоночника.

В ФЗ доминирование черепно-мозговой травмы было тесно связано с показателем гепаринопрофилактики. Низкомолекулярные гепарины осторожно назначались при ЧМТ, что и нашло отражение в факторном анализе.

В остальных пяти факторах присутствовало по одному показателю с высокой нагрузкой, не связанных с другими показателями. Это дает нам право назвать их независимыми факторами развития осложнений политравмы. Далее были рассчитаны значения факторов у всех пациентов с политравмой, а затем с помощью Меритерия Стьюдента проведено сравнение между группой (п=62) с развившимся в последствие тромбозом и группой (п=134) без тромбозов (Таблица 7).

Таблица 7 - Сравнение значений факторов у пациентов с тромботическими

осложнениями и без них (М±5)

Ф1 Ф2 ФЗ Ф4 Ф5 Ф6 Ф7 Ф8

Группа без тромбозов -0,5369 ± 0,5846 -0,017 ± 0,7795 -0,0938 ± 0,9478 0,0873 ± 1,046 0,0061 ± 0,8886 -0,0783 ± 1,0392 0,0926 ± 0,9701 0,0045 ± 0,8899

Группа с тромбозами 1,1606 ± 0,6700 0,036 ± 1,367 0,202 ± 1,084 0,188 ± 0,870 0,013 ± 1,214 0,169 ± 0,894 0,200 ± 1,041 -0,009 ± 1,2123

Р 0,00001 0,7513 0,0767 0,0715 0,9428 0,1573 0,0856 0,9296

Получена статистически значимая (р=0,00001) разница между группами только по первому фактору. Следовательно, интегральный показатель Ф1 имеет

большую значимость не только в развитии политравмы, но и в патогенезе тромботических осложнений.

Построение прогностической модели. Опираясь на полученные результаты, мы использовали показатели, имеющие наибольшую нагрузку в структуре Ф1 для выполнения дискриминантного анализа (ДА). Цель данного этапа статистической обработки - классификация пациентов на группу с развившимся тромбозом и без него. В анализ были включены 5 показателей у 196 пациентов с политравмой. Итоговые уравнения имели вид:

21 = -45,987 + 0,065 (ISS) + 1,213 (APACHE) - 1,564 (кровопотеря) + 2,433 (количество операций) +1,314 (длительность операции)

Z2 = -73,32 + 0,246 (ISS) + 1,381 (APACHE) - 1,65 (кровопотеря) + 3,112 (количество операций) + 4,178 (длительность операции)

Полученные при обследовании каждого больного значения подставляли в уравнения. При получении значений Z1>Z2, пациент был включен в первую группу, без тромботических осложнений. В случае Z1<Z2, пациент был отнесен ко второй группе, с развитием венозного тромбоза. Процент точности распределения по группам в результате ДА был высоким - 93,88%. Предсказанные попадания в группу без тромбозов оказались точными в 95,52%. Для группы с тромбозами правильность распределения была ниже, составила 90,32%.

В процессе проведения дискриминантного анализа был выполнен канонический анализ. В результате разницы двух уравнений была вычислена действительная дискриминирующая функция (канонический корень). Значение канонического корня было рассчитано для каждого пациента (каноническое значение). Используя полученные канонические значения, была построена прогностическая модель. В качестве основы для предсказания вероятности возникновения события (развития венозного тромбоза) по значениям неременных использовали модель логистической регрессии. По шкале ординат определяли вероятность наступления события от 0 (нет тромбоза) до 1,0 (тромбоз). По шкале абсцисс были отложены канонические значения всех пациентов.

Все значения корней лежали в диапазоне от -5,0 до 3,0 (Рисунок 6).

Модель:Логистическая регрессия у=ехр(-2,0688+(-2,4984)*х)/(1+ехр(-2,0688+(-2,4984)*х))

Рисунок 6 - Зависимость вероятности развития тромботических осложнений от величины канонического значения

При значениях от -5,0 до -3,0 все пациенты имели тромботические осложнения в 100%. При значениях корней от 1,0 и выше вероятность отсутствия тромботических осложнений составила 100%. Вероятность тромбоза при значениях от -3,0 до 1,0 была тем выше, чем меньше была дискриминирующая функция (каноническое значение).

У пациентов с длительной послеоперационной реабилитацией после тяжелой ЧМТ и осложненной спиналыюй травмы наблюдался самый высокий процент ТЭО (53%). Распространенный характер тромботического процесса имелся в 71%) случаев, в пяти случаях тромб флотировал. У двух пациентов выявлена фатальная ТЭЛА. Такой высокий процент тромботических осложнений объясним тяжестью состояния и длительной (месяц и больше) иммобилизацией. Всем пациентам этой категории необходимо регулярное выполнение дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей для контроля течения тромботического процесса.

Разработка стратегии тромбопрофилактики. Тяжесть травмы определяет необходимый объем восстановления поврежденных структур и

связанные с ним объем оперативного лечения, кровопотери и длительность вынужденной иммобилизации. Тяжесть состояния - изменяемый фактор тромбообразования, взаимосвязанный с объемом восстановления поврежденных структур. Все методы, приводящие к улучшению состояния пациента, будут являться патогенетическими способами тромбопрофилактики.

Таким образом, стратегией тромбопрофилактики при политравме является сокращение периода вынужденной иммобилизации и уменьшение тяжести состояния пострадавших. Выявление ведущих патогенетических факторов, влияющих на тяжесть состояния пациента при политравме, позволяет планировать тактику тромбопрофилактики и снижать количество ТЭО.

Тактика межгоспитальной транспортировки пациентов с политравмон. Перевод пациентов в стационар 1 уровня - вынужденная мера, при которой возможно развитие осложнений. С целью стабилизации гемодинамики и профилактики ТЭО при межгоспиталыюй транспортировке больных предложен способ пневматической компрессии 20 мм рт.ст. нижней половины тела и респираторной поддержки в режиме положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Пневмокомпрессия позволила улучшить показатели системной гемодинамики за время транспортировки на 12-20% за счет увеличения ударного объема сердца (р<0,05). Это свидетельствует о перераспределении ОЦК из сосудистого русла зон компрессии и об увеличении венозного возврата (Таблица 8).

Таблица 8 - Показатели центральной гемодинамики у пациентов до и после

транспортировки (М±8)

Основная группа(п=32) Контрольная группа (п=31)

До После До После

АД ср. ЧСС (уд/мин) УО (мл) МОК (л/мин) СИ (л/мин/м2) ОПС (у.е.) БрОг, % 77 ±4,1 109,3 ±8,3 51,0±4,39 5,4 ± 0,34 2,77 ± 0,26 1789±168 94,6±2,51 84±5,3 94,6 ±8,1* 62,4 ± 4,8 * ** 6,1 ±0,41* 3,14±0,32 * 1317±136* ** 98,1±1,56 * ** 76 ±5,7 108,5 ±7,6 49,5 ±5,64 5,34 ± 0,32 2,75 ± 0,22 1750 ± 171 94,4±3,23 82,1 ±4,2 99,8 ± 7,2 * 53,7 ±4,21 5,32 ± 0,49 2,88 ±0,36 1590±143 95,2±2,2

Примечание: * - р<0,05, достоверность различия показателей с исходом

** _ р<о,05, достоверность различия показателей между группами

Тяжесть состояния пациентов основной группы после проведения транспортировки составила 71,7±2,3 балла по шкале APACHE Ш, что меньше на 6,4%, чем в контрольной группе (76,6±2,2 балла, р = 0,038). Проведение ДС вен нижних конечностей не выявило тромботических изменений в основной группе. В контрольной группе у двух пациентов (6,5%) выявлялся «феномен спонтанного контрастирования кровотока», что является предтромботическим состоянием и может реализоваться в венозный тромбоз.

Разработанный способ пневмокомпрессии приводит к стабилизации гемодинамики за счет увеличения сердечного выброса на 12-19% и снижения общего периферического сопротивления (ОПС) на 26%, повышению насыщения крови кислородом на 3,5%, что снижает риск тромбообразования (Рисунок 7).

Рисунок 7 - Профилактика венозного тромбоза методом пневматической компрессии нижних конечностей

Применение аппаратной реинфузии аутокрови. Кровопотеря является важнейшим фактором операционной агрессии, влияющим на тромбо-образование (Рисунок 8).

Рисунок 8 - Операционные факторы тромбообразования

В основной группе (п=17) осуществлялась аппаратная реинфузия аутокрови (1175±285 мл). В контрольной группе (п=32) восполнение кровопотери проводилось компонентами донорской крови. Объем кровопотери

в основной группе составил 2380±320 мл, а в контрольной группе -2290±229,5 мл (р>0,05). Однако после аппаратной реинфузии аутокрови и после операции лабораторные показатели эритроцитов и гемоглобина были выше, чем в контрольной группе. Снижение содержания количества эритроцитов (на 15%) через 24 часа после донорской гемотрансфузии объясняется более ранней секвестрацией перелитых донорских эритроцитов. Это привело к увеличению после операции в четыре раза потребности в дополнительной донорской гемотрансфузии - 2031 ±129,8 мл в сравнении с основной группой (475±88,33 мл), р<0,05.

Метод аппаратной аутогемотрансфузии позволяет сократить сроки купирования шока за счет нормализации показателей центральной и периферической гемодинамики уже в раннем послеоперационном периоде (Таблица 9).

Таблица 9 - Средние показатели центральной гемодинамики у пациентов в группах на этапах оперативного вмешательства (М±5)

Показатели До операции На высоте кровопотери После операции

основная контроль основная контроль основная контроль

АД ср, мм рт. ст. 84,1± 5,2 84,9± 4,8 79,7± 4,1 * 69,4± 2 5** 81,4± 4,8 79,8± 5,5

ЧСС, уд/мин 96,8± 4,8 97,8± 6,7 108,2± 4,8* 118,9± 5,7** 104,8± 6,2 109± 5,9

УОК, мл 64,1± 5,9 65,2± 6,0 56,8± 4,9 47± 3,5 ** 66,6± 5,1 67,3± 4,8

МОК, л/мин 6,9± 5,3 7,0± 5,4 5,7± 5,2 5,9± 5,2 7,1± 4,2 7,4± 5,2

ОПС, ус. ед. 1393± 89 1377± 78 1343± 71 * 1168± 62 1332± 63 1261± 71

002, мл/мин м2 437,6± 15 453,1± 20,1 373,3± 16,9 311,8± 13,3 522,1± 16,1* 375,8± 17,2

У02, мл/мин м2 109,5± 4,2 114,3± 5,1 94,3± 2,7 84,1± 2,2 134,7± 3,1 * 91,9± 3,4

Примечание: * - р<0,05, различие показателей между группами

** - р<0,05, различие с исходными показателями в группе

Кровопотеря приводит к нарушению тканевого капиллярного кровотока, газообмена и накоплению лакгата. После оперативного вмешательства уровень лактатемии в основной группе был значительно ниже, чем в группе сравнения

(2,3±0,1 против 4,8±0,1 ммоль/л, р<0,05). Сравнительная оценка тяжести состояния после операции показывает адекватность тактики аппаратной реинфузии аутокрови. В основной группе тяжесть состояния уменьшилась на 4,3 балла (по шкале APACHE III), тогда как в контрольной группе тяжесть состояния пациентов увеличилась на 9,1 балла (11,6%) от исходного (р=0,034) и отличалась на 14 баллов (19,2%) от основной группы (р=0,012).

Лабораторно выявлялась тяжелая анемия, гипопротеинемия, нарушение кислотно-основного состояния. При дуплексном сканировании выявлено 36 случаев венозных тромбозов. В основной группе выявлено 8 (47%) случаев венозных тромбозов, в контрольной группе - 26 (81%), (х =4,607, р=0,032).

Таким образом, применение интраоперационной аппаратной реинфузии аутокрови при острой массивной кровопотере сопровождается улучшением гематологических и биохимических показателей крови в раннем послеоперационном периоде, стабилизацией центральной гемодинамики и транспорта кислорода, что способствует уменьшению тяжести состояния пострадавших и снижению риска развития тромботических осложнений.

Применение региональной анестезин у пациентов с нолитравмой

Важным фактором операционной агрессии является боль (Рисунок 8).

Из 196 пациентов с политравмой, включенных в исследование, 52 (26,5%) имели повреждения верхней конечности различной тяжести. Проведение регионарной анестезии стало актуальной задачей, так как она полностью блокирует ноцицептивную импульсацию из раны, что позволяет проводить более длительные или симультантные операции без утяжеления состояния пациентов. Для подобной ситуации разработан способ межлестничной блокады плечевого сплетения, при котором не обязательно применение электростимулятора и использование субъективного критерия в виде парестезий, так как большинство больных находятся на ИВЛ с миорелаксацией.

В 1 основной группе (п=26) межлестничная блокада при операциях на проксимальном отделе верхней конечности при политравме приводила к положительным изменениям параметров системной гемодинамики. У пациентов 2 контрольной группы (п=26) с общей анестезией отмечался рост общего периферического сопротивления (ОПС), сопровождающийся

умеренной артериальной гипертензией, тахикардией, а также снижением УОК, которые сохранялись до конца операции (Таблица 10). Такая реакция системной гемодинамики расценена как проявление неадекватной антиноцицептивной защиты.

Таблица 10 - Показатели системной гемодинамики у пациентов на разных

этапах оперативного вмешательства (М ± 5)

Показатели Должное значение Этапы анестезии и операции

1-й 2-й 3-й 4-й

УОК, мл 1 гр. 71,8±6,7 48,6±4,7 72±6,5 69,0±5,2 70,9±7,1

2 гр. 73±4,4 44,9±4,2 61±4,3 60±3,4 56±3,3

Р = 0,96 0,14 0,0003 0,0002 0,00001

МОК, л/мин 1 гр. 5,0±0,1 4,4±0,3 6,0±0,2 6,5±0,2 6,7±0,2

2 гр. 4,9±0,4 4,4±0,32 4,9±0,42 4,8±0,32 5,4±0,12

Р = 0,35 0,81 0,0003 0,00008 0,0004

ОПС, ус. ед. 1 гр. 1521±81 1759±139 1307±53 1203±51 1292±63

2 гр. 1531±96 1743±118 1422±87 1558±92 1661±71

Р = 0,57 0,83 0,016 0,0001 0,0007

Тесная взаимосвязь лактатемии отмечалась с показателями ОПС, что связано с высоким уровнем анаэробного гликолиза. В основной группе коэффициент корреляции Пирсона (г) составил 0,84, р=0,08, а в контрольной группе г=0,95, р=0,025. В данном исследовании лактат крови характеризует анаэробный гликолиз и зависит от активности симпатоадреналовой системы и степени утилизации кислорода в тканях. Межлестничная блокада плечевого сплетения обеспечивает более глубокую и адекватную нейровсгетативнуго защиту, чем общая анестезия.

Тяжесть состояния пациентов в основной группе во время проведенной операции снизилась с 68±5,7 баллов по шкале APACHE III до 66,3±5,5 (р=0,12). В контрольной группе тяжесть состояния пациентов возрастала с 69,3±4,5 балла до 72,1±5,2 (р=0,049) и была выше на 7%, чем в основной группе (р=0,02). Это приводило к увеличению продолжительности респираторной поддержки и длительности периода вынужденной иммобилизации.

Всего регионарные методы анестезии при различных оперативных вмешательствах применялись у 94 пациентов с политравмой,

госпитализированных в отделение реанимации в 2009-2010 годах. При проведении регионарной анестезии выявлено 22 (23,4%) случая тромботических осложнений, тогда как при проведении общей анестезии у 102 пациентов развитие венозных тромбозов отмечалось у 40 (39,2%) пациентов (р=0,026). Это подтверждает правильность стратегической направленности на применение регионарных методов у пациентов с политравмой. Дополнительная операционная травма приводит к утяжелению состояния пациентов в послеоперационном периоде при отсутствии адекватной анестезиологической защиты.

Оперативное лечение флотирующих тромбозов глубоких вен бедра

При тяжелой травме не всегда возможно предотвратить развитие острых венозных тромбозов. В этом случае целью профилактических мероприятий является выявление эмболоопасных тромбозов и предотвращение ТЭЛА.

В настоящем исследовании при выявлении флотирующего тромба выполняли венотомию и удаляли нестабильную верхушку тромба. Вена дистальнее соустья с глубокой веной бедра лигировалась рассасывающимся шовным материалом. Проведено изучение ультразвуковой картины отдаленных результатов оперативного лечения. Изучено 57 пациентов перенесших в анамнезе распространенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей с формированием флотирующей верхушки.

У большинства пациентов поверхностная бедренная вена (ПБВ) после перевязки исключается из кровообращения вследствие полной облитерации (I тип - 50%) или облитерации с частичной реканализацией (П тип - 26%), при этом происходит формирование венозных коллатералей с бассейном глубокой вены бедра, достаточное для удовлетворительного оттока от голени. Клинически проявления венозной недостаточности умеренные.

Клинически неблагоприятным нужно считать III тип изменений (7%). При этом варианте реканализация ПВБ происходит с фиброзной трансформацией стенок, клапанного аппарата, она становится крупным коллектором, по которому происходит выраженный сброс крови. Данный тип наиболее схож с картиной посттромбофлебитического синдрома.

Наиболее благоприятное течение имеет IV тип возможных исходов (17%). Все пациенты с удовлетворительной, практически полной реканализацией вен не имели клинических проявлений венозной недостаточности.

Легирование бедренной вены рассасывающимся шовным материалом при флотирующем тромбозе предотвращает ТЭЛА и не сопровождается выраженной венозной недостаточностью.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании анализа общих закономерностей и особенностей механизмов тромбообразования при плановых реконструктивных вмешательствах на суставах и при политравме создан алгоритм прогнозирования риска тромботических осложнений при плановом эндопротезировании суставов и модель определения вероятности наступления венозного тромбоза у пациентов с политравмой.

Целью тромбопрофилактики у пациентов при плановом эндопротезировании суставов является предотвращение венозных тромбозов, а развитие послеоперационных ТЭО может быть расценено как неправильно выбранная тактика тромбопрофилактики. При тяжелых травмах невозможно гарантировать предотвращение развития венозных тромбозов, в данном случае стратегической задачей является снижение тяжести состояния потерпевших (по шкале APACHE III), укорочение периода вынужденной иммобилизации и выявление эмболоопасных тромбозов для предотвращения тромбоэмболических осложнений.

Разработанная стратегия патогенетической тромбопрофилактики привела к снижению тромбоэмболических осложнений после планового эндопротезирования суставов в 3 раза и при политравме в 1,5 раза.

ВЫВОДЫ

1. Развитие тромбоэмболических осложнений при травмах и плановых ортопедических операциях имеет наряду с общими закономерностями развития и патогенетически значимые различия. При эндопротезировании

тазобедренного сустава патогенетическими факторами тромбообразования являются массивная кровопотеря и выраженный болевой синдром, при замене коленного сустава основное значение имеют интраоперационные факторы риска, такие как патологическое положение конечности с резким сгибанием в коленном суставе и наложение кровоостанавливающего турникета, преимущественно у пациентов с исходной венозной патологией. При травмах более значимыми являются длительность вынужденной иммобилизации и тяжесть состояния пациента, зависящая от тяжести повреждения, объема требующегося оперативного лечения и кровопотери.

2. Разработан патогенетически обоснованный алгоритм ультразвукового исследования венозной гемодинамики и патологии вен нижних конечностей перед эндопротезированием коленного и тазобедренного суставов, позволяющий выявлять прогностически неблагоприятные факторы развития тромботических осложнений: варикозное ремоделирование и посттромбофлебитические изменения с нарушением функции клапанного аппарата, а также дополнительные факторы риска тромбообразования при плановых ортопедических операциях: низкий тонус магистральных вен с признаками застойных явлений и эндотелиальная дисфункция.

3. Разработана стратегия предоперационной тромбопрофилактики при плановом эндопротезировании крупных суставов у пациентов с прогнозируемым высоким риском развития венозного тромбоза, включающая резервирование аутокрови, применение гепаринопрофилакгики и углубленной седации в премедикации, приоритетное применение регионарной анестезии, отказ от наложения кровоостанавливающего турникета и применение компрессионного трикотажа у пациентов с исходной венозной патологией, что позволило снизить количество венозных тромбозов после эндопротезирования тазобедренного сустава с 2,2% до 0,25% и коленного сустава с 19% до 6,7%.

4. При травмах фактором риска тромбообразования является вынужденная иммобилизация пациента, при этом количество тромботических осложнений имеет прямую корреляционную связь с длительностью дооперационного периода. У пациентов старческого возраста флотирующие тромбозы вен нижних конечностей встречаются в 2 раза чаще, чем у больных

среднего возраста. У пациентов с политравмой прогноз развития тромботических осложнений определяют такие патогенетические факторы, как тяжесть состояния и тяжесть травмы, объем планируемых оперативных вмешательств и кровопотери.

5. Созданная на основании патогенетических факторов тромбообразования прогностическая модель, позволяет рассчитывать вероятность развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей у пациентов с политравмой, поступающих в стационар в первые двое суток после травмы.

6. Разработанная тактика патогенетической профилактики тромбоэмболических осложнений при политравме, основанная на выявлении факторов риска тромбообразования и включающая в себя ранний межгоспитальный транспорт в стационар 1 уровня, восполнение массивной кровопотери с помощью аппаратной реинфузии аутоэритроцитов, проведение регионарной анестезии, позволяет стабилизировать центральную гемодинамику и транспорт кислорода, что в результате приводит к уменьшению тяжести состояния пострадавших и снижению количества тромбоэмболических осложнений, в среднем в 1,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с деформирующим остеоартрозом перед эндопротезированием коленного и тазобедренного суставов рекомендуется проведение ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей с оценкой венозного тонуса глубоких вен и степени дилатации перфорантных вен, а также ЭЗВД плечевой артерии с цслыо определения риска развития послеоперационного венозного тромбоза.

2. Для исключения ошибок при исследовании венозного тонуса рекомендуется проводить вычисление индекса ортостатической дилатации общей бедренной вены на основании определения площади ее поперечного сечения, а не диаметра, который имеет разную величину в зависимости от проекции исследования, так как общая бедренная вена может изменять свою форму в состоянии свободного ортостаза и в положении лежа.

3. Для восполнения операционной кровопотери рекомендуется резервирование аутоплазмы перед госпитализацией пациента. При планирующейся у пациентов интраоперационной кровопотере менее 1 литра непосредственно перед операцией эксфузировать 300-600 мл крови (5 мл/кг) с замещением ее размороженной аутоплазмой и реинфузией в конце операции. При планировании кровопотери более 1 л проводить ее восполнение с помогцыо аутоплазмы и аппаратной реинфузии аутоэритроцитов.

4. При операциях с прогнозируемым высоким риском развития тромботических осложнений рекомендуется проведение дооперационной углубленной седации до 4-5 баллов по Ramsay. За 1 час до операции вводится 20 мг промедола внутримышечно, затем через 30 минут вводится 5-10 мг мидазолама внутривенно.

5. Для профилактики развития тромботических осложнений во время межгоспитальной транспортировки пациентов с политравмой рекомендуется применение дозированной пневматической компрессии нижней половины тела до 20 мм рт.ст. с помощью противошокового костюма "Каштан".

6. Для повышения объективности расчета вероятности развития тромботических осложнений у пациентов с политравмой рекомендуется определить тяжесть травмы по 1SS и тяжесть состояния по шкале APACHE III, предполагаемое количество и длительность предстоящих операций, а также произошедшую и планируемую кровопотерю.

7. Для профилактики тромбоэмболии системы легочной артерии у пациентов при диагностировании флотирующего тромбоза в поверхностной бедренной вене или глубокой вене бедра ниже их соустья рекомендуется удаление нестабильной части тромба с последующей перевязкой вены рассасывающимся шовным материалом.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Работы, опубликованные в журналах, рекомендуемых ВАК

1. Основные аспекты межгоспитальной транспортировки пациентов с политравмой, находящихся в критическом состоянии / В. В. Агаджанян, С. А. Кравцов, С. В. Власов и др. // Общая реаниматология. - 2006. - Том II, № 5-6. - С. 35-39. (0,57 п.л.)

2. Особенности гемодинамики нижних конечностей у пациентов с коксартрозом при эндотелиальной дисфункции / Н. В. Тлеубаева, В. В. Агаджанян, С. В. Власов и др. // Вестник новых медицинских технологий. -2008. -№ 1.-С. 154-156. (0,54 п.л.)

3. Факторный анализ данных дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей у пациентов с остеоартрозом крупных суставов / Н. В. Тлеубаева,

B. В. Агаджанян, С. В. Власов и др. // Вестник новых медицинских технологий.

- 2008. — № 3. - С. 129-131. (0,64 п.л.)

4. Использование аутоплазмы в профилактике венозных тромбозов при эндопротезировании тазобедренного сустава / С. А. Кравцов, С. В. Власов, О. В. Шакурин, И. В. Власова // Общая реаниматология. - 2009. - Том V, № 5. -

C. 63-67. (0,73 п.л.)

5. Способ аутогемотрансфузии при эндопротезировании тазобед-ренного сустава / С. В. Власов, И. В. Власова, Н. Ф. Сафронов, Н. В. Тлеубаева // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - № 1. - С. 59-62. (0,56 п.л.)

6. Кравцов С. А. Влияние метода анестезии на показатели центральной гемодинамики при операциях на верхней конечности в остром периоде политравмы / С. А. Кравцов, Н. Ф. Сафронов, С. В. Власов // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - № 3. - С. 163-166. (0,66 п.л.)

7. Факторы риска развития венозных тромбозов при эндопротезировании коленного сустава / В. В. Агаджанян, С. В. Власов, Н. Ф. Сафронов, И.В. Власова // Вестник травматологии и ортопедии им. H. Н. Приорова. -2010. - №3. - С. 25-29. (0,68 пл.)

8. Диагностика тромботических процессов в венах нижних конечностей в амбулаторной практике / И. В. Власова, И. В. Тлеубаева, С. В. Власов, И. В. Пронских // Политравма. - 2011. - № 3. - С. 65-69. (0,59 п.л.)

9. Власов C.B. Предоперационное применение клексана для профилактики венозных тромбозов при эндопротезировании коленного сустава / C.B. Власов, A.JI. Кривошанкин, В.В. Степанов // Полшравма. - 2012. - № 2.

- С. 35-38. (0,53 п.л.)

10. Тромбоэмболические осложнения при лечении проксимальных переломов бедренной кости / C.B. Власов, Н.Ф. Сафронов, И.В. Власова и др. // Политравма. - 2012. - № 3. - С. 23-28. (0,81 п.л.)

11. Власов С. В. Применение современных кровосберегающих технологий при плановых травматолого-ортопедических операциях на тазовом кольце и вертлужной впадине / С. В. Власов, А. Ю. Милюков // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2012. - Том 15, № 3 (42)

сентябрь. - С.51-56. (0,67 п.л.)

12. Власов С. В. Применение транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава / С. В. Власов, А. А. Пронских // Вестник травматологии и ортопедии им. H. Н. Приорова. - 2012. - № 3. - С.64-69. (0, 64 п.л.)

13. Респираторная поддержка после операций на конечностях в раннем периоде политравмы / Н. Ф. Сафронов, С. А. Кравцов, С. В. Власов, А. В. Шаталин // Политравма. - 2013. - № 1. - С.30-35. (0,54 п.л.)

14. Ультразвуковая картина исходов перевязки бедренной вены у больных с флотирующими тромбами / И. В. Власова, С. В. Власов, И. В. Пронских и др. // Политравма. - 2013. - № 2. - С.61-66. (0,58 п.л.)

15. Власов С. В. Факторы риска тромботических осложнений у пациентов с политравмой / С. В. Власов, И. В. Власова // Политравма. — 2013. - № 2. - С. 42-47. (0,63 п.л.)

Патенты

16. Способ нормоволемической гемодилюции аутоплазмой при плановых операциях с массивной кровопотерей : пат. 2337718 Рос. Федерация : МПК51 А 61 M 1/38, А 61 К 35/14, А 61 К 35/16, А 61 Р 41/00 / О.В. Шакурин, C.B. Власов, В.Б. Еремеев ; заявитель и патентообладатель Федеральное гос. лечебно-профилактическое учреждение "Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров" Федерального агентства по энергетике РФ. -№ 2006147040/14 ; заявл. 27.12.2006 ; опубл. 10.11.2008. Бюл. № 31. - 7 с.

17. Способ респираторной поддержки при межгоспиталыгой транспортировке больных с политравмой : пат. 2329068 Рос. Федерация : МПК51 А 61 M 16/00, А 61 G 1/04 / В. В. Агаджанян, С. А. Кравцов, О. А. Карлова, С. В. Власов, А. В. Шаталин, Д. А. Скопинцев ; заявитель и патентообладатель Федеральное гос. лечебно-профилактическое учреждение "Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров" Федерального агентства по энергетике РФ. - № 2006147038/14 ; заявл. 27.12.2006 ; опубл. 20.07.2008. Бюл. № 20. - 5 с.

18. Способ межлестничной анестезии плечевого сплетения : пат. 2329070 Рос. Федерация : МПК51 А 61 M 19/00 / С. В. Власов, Н. Ф. Сафронов, В. В. Агаджанян ; заявитель и патентообладатель Федеральное гос. лечебно-профилактическое учреждение "Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров" Федерального агентства по энергетике РФ. -№ 2006147039/14 ; заявл. 27.12.2006 ; опубл. 20.07.2008. Бюл. № 20. - 6 с.

19. Способ определения тонуса вен нижних конечностей : пат. 2402980 Рос. Федерация : МПК51 А 61 В 8/08 / И. В. Власова, Н. В. Тлеубаева, С. В. Власов, В. В. Агаджанян ; заявитель и патентообладатель Федеральное гос. лечебно-профилактическое учреждение "Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров" Федерального агентства по энергетике РФ. -№ 2009116032/14 ; заявл. 27.04.2009 ; опубл. 10.11.2010. Бюл. № 31. - 3 с.

Список работ, опубликованных в центральных журналах

20. Применение аутоплазмы для профилактики тромбогеморрагических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава / С. В. Власов, А. А. Пронских, О. В. Шакурин и др. // Политравма. - № 2. - 2006. - С. 32-36. (0,53 п.л.)

21. Власова, И. В. Диагностика тромбозов вен нижних конечностей у пациентов многопрофильной больницы / И. В. Власова, С. В. Власов, Н. В. Тлеубаева // Политравма. - № 2. - 2006. - С. 46-49. (0,51 п.л.)

22. Изучение гемодинамики в венах нижних конечностей у пациентов с коксартрозом / Н. В. Тлеубаева, И. В. Власова, С. В. Власов и др. // Бюл. Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2007. - № 4. - С. 176. (0,1 п.л.)

23. Опенка венозного тонуса нижних конечностей у пациентов с коксартрозом / Н. В. Тлеубаева, И. В. Власова, С. В. Власов, А. А. Пронских // Политравма. - 2007. - № 2. - С. 64-66. (0,32 п.л.)

24. Тромбоэмболические осложнения у пожилых пациентов с переломами шейки бедра при различных методах анестезии / С. В. Власов,

B. А. Малев, И. В. Власова, Н. В. Тлеубаева // Политравма. - 2007. - № 3. -

C. 43-48. (0,58 п.л.)

25. Гемодинамика нижних конечностей у пациентов с коксартрозом при эндотелиалыюй дисфункции / Н. В. Тлеубаева, И. В. Власова, С. В. Власов, А. А. Пронских // Политравма. - 2007. - № 3. - С. 49-52. (0,46 п.л.)

26. Сафронов, Н. Ф. Новый способ межлестничной блокады плечевого сплетения / Н. Ф. Сафронов, С. А. Кравцов, С. В. Власов // Политравма. - 2008. - № 2. - С. 39-44. (0,61 п.л.)

27. Факторный анализ данных ультразвукового исследования гемодинамики нижних конечностей у пациентов с остеоартрозом крупных суставов / Н. В. Тлеубаева, И. В. Власова, С. В. Власов, В. В. Агаджанян // Политравма. - 2008. - № 3. - С. 57-61. (0,57 п.л.)

28. Тлеубаева, Н. В. Гемодинамика нижних конечностей у пациентов с коксартрозом / Н. В. Тлеубаева, И. В. Власова, С. В. Власов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2009. - № 5. - С. 128. (0,1 п.л.)

29. Факторы риска тромбогеморрагических осложнений при эндопротезировании коленного сустава / С. В. Власов, Н. Ф. Сафронов, И. В. Власова, Н. В. Тлеубаева // Политравма. - 2009. - № 2. - С. 36-41. (0,62 п.л.)

30. Власов С. В. Гемотрансфузионная тактика при операциях ревизионного эндопротезирования тазобедренных суставов / С. В. Власов, Н. Ф. Сафронов, В. Б. Еремеев // Политравма. - 2009. - № 4. - С. 23-26. (0,41 п.л.)

31. Сафронов, Н. Ф. Влияние блокады плечевого сплетения на показатели центральной гемодинамики при политравме / Н. Ф. Сафронов, С. А. Кравцов, С. В. Власов // Политравма. - 2010. - № 1. - С. 28-33. (0,59 п.л.)

32. Сафронов, Н. Ф. Влияние методов анестезии на показатели стресс-ответа при операциях на верхней конечности при политравме / I I. Ф. Сафронов, С. А. Кравцов, С. В. Власов // Политравма. - 2010. - № 2. - С. 37-42. (0,64 п.л.)

33. Тлеубаева, Н. В. Ультразвуковая диагностика тромбозов глубоких вен нижних конечностей после эндопротезирования коленного сустава /

Н. В. Тлсубаева, И. В. Власова, С. В. Власов // Политравма. - 2010. - № 2. -С. 43-46. (0,32 п.л.)

34. Власов, С. В. Роль эндотелия в регуляции агрегатного состояния крови / С. В. Власов // Политравма. - 2010. - № 4. - С. 84-89. (0,76 п.л.)

Материалы конференций

35. Эффективность применения противошокового костюма «Каштан» и респираторной поддержки при межгоспитальной транспортировке больных с политравмой / O.A. Карлова, Н. Ф. Сафронов, С. В. Власов и др. // Материалы всероссийской научно-практической конференции. - Новокузнецк, 2005. -С. 127-131. (0,14 п.л.)

36. Эффективность аутоплазмы для профилактики тромбогемор-рашческих осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава / О. В. Шакурин, С. В. Власов, Н. Ф. Сафронов, О. А. Карлова // Материалы 10-го Съезда анест. и реан. - С.- Петербург, 2006. - С.478-479. (0,14 п.л.)

37. Повышение эффективности межгоспитальной транспортировки пациентов с политравмой в критическом состоянии / О. А. Карлова, Н. Ф. Сафронов, С. В. Власов, О. В. Шакурин // Материалы 10-го Съезда анест. и реан. - С.- Петербург, 2006. - С.193. (0,12 п.л.)

38. Влияние трансфузии аутоплазмы на систему гемостаза при эндопротезировании тазобедренного сустава / О. В. Шакурин, С. В. Власов, Н. Ф. Сафронов, О. А. Карлова // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2006. - С. 177-178. (0,14 п.л.)

39. Малев, В. А. Тромбоэмболические осложнения у больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедра после различных методов анестезии / В. А. Малев, С. В. Власов, Н. В. Тлеубаева // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2007. -С.114-115. (0,11 п.л.)

40. Зависимость показателей гемодинамики нижних конечностей от функции эндотелия у пациентов с коксартрозом / Н. В. Тлеубаева, И. В. Власова, С. В. Власов, А. А. Пронских // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2007. - С.143-144. (0,11 п.л.)

41. Карлова, О. А. Межгоспитальная транспортировка больных с политравмой. Влияние иммобилизационной пневмокомпрессии на центральную гемодинамику / О. А. Карлова, С. А. Кравцов, С. В. Власов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2008. - С.39-40. (0,14 п.л.)

42. Факторный анализ данных ультразвукового исследования гемодинамики нижних конечностей у пациентов с остеоартрозом крупных суставов / Н. В. Тлеубаева, И. В. Власова, С. В. Власов, В. В. Агаджанян // Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2008. - С. 117-118 (0,11 п.л.)

43. Власов, С. В. Риск тромбогеморрагических осложнений при эндопротезировании коленного сустава / С. В. Власов, Н. Ф. Сафронов, О. В. Шакурин // Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2009. - С.37-38. (0,12 п.л.)

44. Сафронов, Н. Ф. Влияние блокады плечевого сплетения на показатели центральной гемодинамики при операциях на верхней конечности в остром периоде политравмы / Н. Ф. Сафронов, С. А. Кравцов, С. В. Власов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2009. - С.185-186. (0,11 п.л.)

45. Тлеубаева, Н. В. Ультразвуковая диагностика тромбофлебита вен после эндопротезирования коленного сустава / Н. В. Тлеубаева, И. В. Власова, С. В. Власов // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2010. - С.154. (0,1 п.л.)

46. Сафронов, Н. Ф. Влияние блокады плечевого сплетения на показатели глюкозы и лактата крови при политравме / Н. Ф. Сафронов, С. А. Кравцов, С. В. Власов // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2010. — С.92-93. (0,12 п.л.)

47. Власов, С. В. Факторы риска тромбозов глубоких вен голени при эндопротезировании коленного сустава / С. В. Власов, Н. Ф. Сафронов // Диагностика, лечение и профилактика тромбозов и тромбоэмболий: Материалы первой международной конференции. - Томск, 2011. - С.23-25. (0,11 п.л.)

48. Власов, С. В. Факторы риска тромботических осложнений при эндопротезировании коленного сустава / С. В. Власов, Н. Ф.Сафронов // Анестезиологическое обеспечение операций на суставах: Межрегиональная научно-практическая конференция. - Новосибирск, 2011. - С.55-56. (0,14 п.л.)

49. Власов, С. В. Способ аутогемотрансфузии при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава / С. В. Власов, Н. Ф. Сафронов // Анестезиологическое обеспечение операций на суставах: Межрегиональная научно-практическая конференция. - Новосибирск, 2011. - С.68-70. (0,12 п.л.)

50. Власов, С. В. Коррекция кровопотери при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава / С. В. Власов, Н. Ф. Сафронов // Материалы XV Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2011. - С.74-75. (0,11 п.л.)

51. Власов, С. В. Предоперационное применение клексана для профилактики венозных тромбозов при эндопротезировании коленного сустава / С. В. Власов, Н. Ф. Сафронов // Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2012. - С.36. (0,12 п.л.)

52. Влияние транексамовой кислоты на объем кровопотери и риск развития тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании коленного сустава / С. В. Власов, Т. А. Никонова, И. В. Власова, Н. Ф. Сафронов // Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2012. - С.69-70. (0,1 п.л.)

СОКРАЩЕНИЯ, ПРИНЯТЫЕ В ТЕКСТЕ

БВ - бедренная вена .

ВРВ - варикозное расширение вен

ГА - гонартроз

ГВБ - глубокая вена бедра

ДОА - деформирующий остеоартроз

ДС - дуплексное сканирование

ДЭ - дисфункция эндотелия

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИОД - индекс ортостатической дилатации

КА - коксартроз

КС - коленный сустав

ЛСК - линейная скорость кровотока

МОК - минутный объем крови

ОБА - общая бедренная артерия

ОБВ - общая бедренная вена

ОИ - ортостатический индекс

ОП - ортостатическая проба

ОПС - общее периферическое сопротивление

ОСК - объемная скорость кровотока

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПА - плечевая артерия

ПВ - подколенная вена

ПТФС - посттромбофлебитический синдром

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

СИ - сердечный индекс

ТБС - тазобедренный сустав

ТГВ - тромбоз глубоких вен

УОК - ударный объем крови

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

ЭТН - эндотрахеальный наркоз

D02 - доставка кислорода

ISS - Injury Severity Score - шкала тяжести повреждений

Sp02 - насыщение гемоглобина кислородом (по данным пульсоксиметрии)

V02 - потребление кислорода

Соискатель

Власов C.B.

Подписано в печать 14.11.2013 г.

Бумага белая, мелованная. Гарнитура "Тайме". Усл.печ.л. 2,0 Тираж 140.

Отпечатано в Федеральном государственном бюджетном лечебно-профилактическом учреждении "Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров"

652509, Россия, Кемеровская область, г.Ленинск-Кузнецкий, микрорайон 7, № 9