Оптимизация профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава

Шрейберг, Кирилл Анатольевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шрейберг, Кирилл Анатольевич Хабаровск 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава

На правах рукописи

Шреыберг Кирилл Анатольевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДО ПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14.00.27 -хирургия

автор1;:ферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск - 2009

- 3 ДЕК 2009

003488754

Работа выполнена на кафедре хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС (зав. кафедрой, д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ Е.В.Николаев) государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования "Дальневосточный государственный медицинский университет" Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию (ректор - доктор медицинских наук, профессор 13. П.Молочный) и на базе Приморского краевого центра ортопедии и эндопротезировання Приморской краевой клинической больницы № 1 г. Владивостока (руководитель центра - кандидат медицинских наук И.11 .Кузьмин).

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор 'Гашкинов Николай Владимирович

кандидат медицинских

наук Кузьмин Игорь Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Корита Владимир Романович

кандидат медицинских наук,

доцент Рыков Александр Геннадьевич

Ведущее учреждение: Амурская государственная м едицинская академия

Защита состоится "■¿И"'" 2009 года в [О часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.026.01 при ГОУ ВГЮ "Дальневосточный государственный медицинский университет Федерально!« агентства по здравоохранению и социальному развитию (680000, Россия, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ НПО ДВГМУ Росздрава.

Автореферат разослан 2009 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.026.01

профессор Добрых Вячеслав Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема послеоперационного тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и его самого опасного осложнения - тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), - уже полтора столетия привлекает вннмание исследователей и далека от окончательного разрешения (В.С.Савельев, 2004). Риск развития венозных тромбоэмболических осложнений (ТЭО) максимален именно в ортопедической практике, особенно при эндопротезнровании тазобедренного сустава. По данным сводной статистики W.Geerts et al. (2004) после эндопротезирования тазобедренного сустава при отсутствии профилактики ТЭО частота возникновения ТГВ нижних конечностей достигает 40-80%, а ТЭЛА - 4—10% случаев. Несмотря на проведение профилактики ТЭО, летальные исходы от массивной ТЭЛА после данного вмешательства наблюдаются у 0,1-5,0% больных (И.Е.Зиновьева, 2006; W.Geerts et al., 2004; S.Lyman et al., 2006).

По данным Российского Консенсуса по профилактике послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (2000) и Американской коллегии торакальных врачей эндопротезирование тазобедренного сустава должно быть отнесено к вмешательствам с максимально высоким риском развития ТЭО, требующих широкого применения немедикаментозных и медикаментозных методов профилактики (W.Geerts et al., 2004). По данным других авторов (И.Е.Зиновьева, 2006; I.Mahe et al., 2007, L.Dorr et al., 2007; J. Daniel et al., 20015), применение стандартной профилактики ТЭО при эндопротезнровании тазобедренного сустава не приводит к статистически достоверному уменьшению частоты фатальных ТЭЛА. Отсутствие единства мнений относительно необходимости проведения профилактики ТЭО

объясняет тот факт, что по данным международного регистра больных, имеющих риск развития ТГВ нижних конечностей и госпитализируемых п стационары, адекватную профилактику ТЭО в России получают только 23,8% пациентов (В.А.Сулимов и соавт., 2003).

Продолжаются дискуссии и относительно сроков проведения профилактики ТЭО после эндопротезирования тазобедренного сустава. В рекомендациях Американской коллегии торакальных врачей тромбопрофилактику с применением антиксагулянтсв после любых серьезных ортопедических операций предложено продолжать не менее 10 дней (W.Geerts et al., 2004). В последние годы появились рекомендации проводить профилактику ТЭО в течение не менее 35 дней после выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава (W.Geerts et al., 2008). В то же время имеются данные, что риск развития ТЭО сохраняется до 3 месяцев с момента операции (GHowie et al., 2005; R.Gelber, T.Seto, 2006; R.Friedmann, 2007; D.Warwick et al., 2008).

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что среди ученых и практических врачей нет единого мнения относительно многих аспектов проведения профилактики ТЭО. Это диктует необходимость дальнейшего изучения проблемы профилактики ТГВ нижних конечностей и ТЭЛА при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Целью исследования является улучшение результате:;! тотального эндопротезирования тазобедренного сустава путем уменьшения частота развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА.

Задачи исследования:

1. Определить зависимость частоты тромбозов глубоких вен нижних конечностей после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава от количества дополнительных: факто ров риска их развития.

2. Выявить зависимость частоты нефаталыюй тромбоэмболии легочной артерии после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава от количества дополнительных факторов риска их развития.

3. Установить зависимость частоты фатальной тромбоэмболии легочной артерии после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава от количества дополнительных факторов риска их развития.

4. Изучить влияние ранней активизации больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава на частоту развития тромбоэмболических осложнений.

5. Разработать алгоритм проведения оптимизированной схемы профилактики тромбоэмболических осложнений в ближайшем периоде после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от количества выявленных дополнительных факторов риска их развития и оценить его эффективность.

6. Разработать алгоритм проведения оптимизированной схемы профилактики тромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от количества выявленных дополнительных фактором риска их развития и оценить его эффективность. Научна« н овизна

Впервые предложено разделить больных, имеющих максимально нысокий риск тромбоэмболических осложнений вследствие тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, на группы в зависимости от количества выявленных дополнительных факторов риска их развития.

Предложена оптимизированная тактика ведения больных в раннем периоде: после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в

зависимости от количества выявленных дополнительных факторов риска развития тромбоэмболических осложнений.

Доказано, что применение дифференцированного подхода к профилактике тромбоэмболических осложнений после тотальною эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от количества выявленных дополнительных факторов риска 1-й. развития позволяет статистически достоверно уменьшить частоту фатальных и нефатальных случаев ТЭЛА в раннем послеоперационном периоде по сравнению сю стандартной схемой профилактики.

Установлено, что пролонгированная профилактика тромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных со средним и большим количеством дополнительных факторов риска развития тромбоэмболических осложнений не вызывает статистически достоверного уменьшения частоты развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА.

Практическая значимость

Внедрение оптимизированной схемы профилактики ТЭО при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава с применением по показаниям имплантации кава-фильтра позволило статистически достоверно уменьшить частоту фатальной и нефагальной ТЭЛА.

Внедрение оптимизированной схемы профилактики ТЭО при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава в зависимости от количества выявленных дополнительных факторов риска позволило уменьшить частоту этих осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и летальность в группе в целом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Всем больным в ближайшем послеоперационном периоде после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава должна проводиться дифференцированная профилактика ТЭО в зависимости от количества выявленных дополнительных факторов риска их развития.

2. При выявлении эмбологенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей, эпизодов ТЭЛА в анамнезе, опасности применения антикоагулянтов в связи с высоким риском развития кровотечения, а также при наличии большого количества дополнительных факторов риска развитии ТЭО при неэмбологенном тромбозе илеокавального сегмента иоказшо применение кава-фильтра,

3. Проведение пролонгированной профилактики тромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде после профилактики ТЭО у больных с большим количеством дополнительных фшегоров риска их развития не приводит к достоверному уменьшению частоты тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА.

Апробаиия работы

Материалы диссертации доложены на Международной Пироговской научно-практической конференции "Остеосинтез и эндопротезирование" в Москве (2008), на II съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа в Кургане (2008), на Всероссийской конференции с между народным участием в Москве (2009). По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Внедрение в практику

Основные положения и разработки исследования внедрены в практику Приморского краевого центра ортопедии и эндопротезирования Приморской краевой клинической больницы № 1 г. Владивостока, а также

используются в учебном процессе на кафедре хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФГЖ и ГШС ДВГМУ г. Хабаровска.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, главу клинические наблюдения и методы исследований, три главы собственных клинических исследований с обсуждением полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы (53 источника отечественных и 107 источников иностранных авторов).

Работа иллюстрирована 13 таблицами и 4 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе Приморского краевого центра ортопедии и эндопротезирования г. Владивостока. Нами проведен ретроспективный анализ результатов 1012 операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у 723 пациентов, выполненных за период с 1995 года по 2006 год включительно. За всеми больными в течение 2-х и более лет после проведения операции осуществлялось динамическое наблюдение с целью контроля за развитием у них ТЭО. Все больные были разделены на 2 группы.

За период времени с января 1995 по декабрь 2004 года было выполнено 618 операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у 454 пациентов. У этих больных проводилась стандартная профилшетика ТЭО с помощью медикаментозных и немедикаментозных методов, продолжающаяся в сроки до 7-10 дней после проведения операции. Эти больные составили контрольную группу.

Основную группу составили 394 операции тотального эпдопротезирования тазобедренного сустава у 269 больных, выполненных за период с января 2005 по декабрь 2006 года. У этих больных применялась оптимизированная профилактика ТЭО, которая дополнялась по показаниям установкой кава-фильтров. Основными показаниями к их установке было наличие эмбологенного тромбоза илеокавального сегмента, рецидивы ТЭЛА в анамнезе, опасность, применения антикоагулянтов в связи с высоким риском развития кровотечения, а также большое количество дополнительных факторов риска развития ТЭО (более 21 балла) при незмбологенном тромбозе илеокавального сегмента. Имплантация кава-фильтра с целью профилактики ТЭЛА была произведена у 17 больных. Кроме того, всем больным с большим количеством дополнительных факторов риска развития ТЭО проводилась медикаментозная их профилактика НМГ и непрямыми антикоагулянтами до 6 месяцев после выполнения операции.

Распределение больных основной и контрольной групп по полу, возрасту и заболеваниям, которые стали причиной эндопротезирования тазобедренного сустава, представлено в таблицах № 1, № 2 и № 3.

Таблица 1

Таблица 1. Распределение больных с эндопротезированием тазобедренного сустава по полу

Пол Мужчины Женщины

Контрольная |руппа (п=454) 167 (36,8%) 287 (63,2%)

Основная группа (п=269) 79 (2:9,4%) 190(70,6%)

Всего (л=723) 246 (34,0%) 477 (66,0%)

Таблица 2. Распределение больных с эндопротсзмрованием тазобедренного сустава по возрасту

Возраст Молодой (до 40 лет) Средний (41-60 лет) Пожилой (61-75 лет) Старчески ¡1 (76-90 лет)

Контрольная группа (п=454) 107 (23,6%) 194 (42,7%) 135 (29,7%) 18 (4,0%)

Основная группа (п=269) 67 (24,9%) 110(40,9%) 84 (31,2%) 8(3,0%)

Всего (п=723) 174 (5,3%) 304 (32,8%) 219 (42,1%) 26 (19,8%)

Как видно из таблицы Я« 2, больные пожилого и старческого возраста составили в контрольной группе - 33,7%, в основной гру ппе. - 34,2%.

Таблица 3. Заболевания, по повод)' которые проводились эндопротезированне тазобедренного сустава

Заболевания Основная группа Контрольная 1

(п=269) группа(п=454)

Диспластический коксартроз 80 (29,8 %) 131 (28,9 %)

Постгравматический коксартроз 43(16,0 %) 68(15,0%)

Посттравматический ложный сустав 32(11,9 %) 63(13,9%)

Перелом шейки бедренной кости 31(11,5%) 59(13,0%)

Асептический некроз головки бедренной кости 31 (11,5%) 51 (11,2%)

Остеоартроз 21 (7,8%) 34(7,5%)

Ревматоидный артрит 11 (4,1%) 18(4,0%)

Другие заболевания 20 (7,4%) 30 (6,6%) .... _______ ___________

Таким образом, как видно из представленных таблиц As 1-3, основная и контрольная группы были сопоставимы по полу, иозргоу и характеру патологии, которая явилась показанием к эндопротезированию тагобедратого сустава.

Клинические методы обследования включали в себя изучение анамнеза, жалоб, а также объективное обследование общего и локального статуса. Веем больным выполнялись общеклинические анализы крови и мочи, исследовался фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение (MHO). Предметом биохимического исследования являлось изучение уровня общего белка, билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы и холестерина. Определяли группу крови и резус-фактор. В процессе обследования всем больным выполняли стандартную электрокардиографию, а при наличии лёгочных заболеваний определяли функцию внешней) дыхания.

Как известно, у пациентов, перенесших ортопедические вмешательства, характерным является латентное течение тромбозов глубжих вен нижних конечностей, поэтому классическая триада симптомов - боль, отек и цианоз,-наблюдается только в 5-30% случаев (В.В.Кузьменко, СЛ.Коненкин, 2001; ААНовш; ИЛКощобинский, 2(Х)1; S.Haas, 2000). В связи с этим большое значение приобретают инструментальные методы диагностики, такие как ультразвуковое ангиоскалирование (выполнялось у всех больных), компьютерная томография (проведена в 42 наблюдениях) и прямая ретроградная шеокаваграфия (выполнена в 19 случаях).

Обработка материалов диссертации проводилась с использованием IBM-совместимого персонального компьютера с процессором Pentium - IV. Статистический анализ данных проводили с помощью программы Statistica.

Для сравнения качественных признаков в исследуемых группах использовали х Пирсона. Оценку достоверности различий результатов проводили с использованием ^-критерия Стьюлента. Различия между группами считали достоверными при р < 0,05.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛ ЬТ АТОВ

В настоящее время многие программы профилактики ГЭО строятся в зависимости от количества факторов риска их развития (СЬ.Затата. М.йатата, 1999; ^'.ОсеПя й а!., 2004). Аналогичный подход используется и в Российском Консенсусе по профилактике послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (2000). В то же время, очевидно, что удельный вес каждого из факторов риска различен и простое их суммирование не всегда позволяет правильно выявить среди больных с эндопротезированием тазобедренного сустава особенно опасную группу пациентов с точки зрения развития ТГВ нижних конечностей! и ТОЛА. В связи с этим представляет большой практический интерес мнение международной группы экспертов, одобренное на XIX конгрессе международного общества по тромбозам и эмболиим в 2003 году (В.Л.Баранов и соавт., 2007), где па большом клиническом материале был определен удельный вес каждого из известных факторов риска развития ТЭО в баллах (Таблица № 4). Применение балльной оценки позволяет с большей точностью выделить среди Сольных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава, особенно опасную группу пациентов с точки зрения развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА, требующую применение особых методов профилактики.

Таблица № 4.0тт>сителы1ый риск возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей н тромбоэмболии легочной артерии.

Фактор риска Риск ТГВ и ТЭЛАв баллах

Здоровые женщины в возрасте < 40 лет 1

Мужской пол 1,11

Возраст 40-59 лег (в сравнении с < 40 лег) 60-74 года (в сравнении с < 40 лет) > 75 легг (в сравнении с < 40 лет) 1,67 2,91 4,11

Группа крови 0 1,63

Ожирение (индекс массы тела > 30 кг/м"1) 2,17

Курение (> 1 5 сигарет в сутки) 1,57

Оральны; контрацептивы, содержащие эстрогены и прогестерон 2,95

Гормональная заместительная терапия 2,96

Недавнее хирургическое заболевание Осложненное Неосложненное 5,1 2,95

Инфаркт миокарда 3,71

Ишемический инсульт (независимо от парализации) 3,69

Дегидратация (потеря 1 0% веса тела) 2,05

Повышенный гематокрит (> 45% для женщин, > 50% для мужчин) 2,03

Повышенная вязкость крови (>4 единиц) 2,39

Длительное путешествие в сидячем положении (> 6 ч) 1,6

Хронические клинические состояния

Злокачественное новообразование Локальное Далеко зашедшее локальное Метастазы Особые формы рака (поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта, яичников, простаты, легких) Радиотерапия Химиотерапия (кроме гормональных препаратов) Гормонапьнач терапия 2,61 3,69 5,48 6,02 5.05 5.6 5,88

Хроническая сердечная недостаточность 1-Й ФК по №'МА ПНУ ФК по КУНА 1,86 5,08

ХОБЛ или эмфизема 1,74

С целью выявления наиболее тромбоопасной группы больных поеле эндопротезирования тазобедренного сустава памп был проведен ретроспективный анализ 618 операций эндопротезирования тазобедренного сустава у 454 пациентов, оперированных за период с 1995 по 2СЮ4 год. Была изучена зависимость часто™ ТГВ нижних конечностей и ТЭЛА от количества факторов риска их развития в баи ах.

Учитывая, что сумма факторов риска у анализируемых нами больных варьировала от 1 до 29 баллов, мы разделили больных на три группы в зависимости от суммарного количества факторов риска: небольшое количество дополнительных факторов риска развития ТЭО (сумма факторов риска в баллах от 1 до 10), среднее количество дополнительных факторов риска развития ТЭО (сумма факторов риска в балла* - от 11 до 20) и большое количество дополнительных факторов риска развития ТЭО (сумма факторов риска в баллах от 21 до 30). Полученные результаты анализа представлены в таблице № 5.

Таблица 5. Зависимость частоты тромбюмболнческих; осложнении после эндопротезирования тазобедренного сустава от суммы факторов риска их развитии в баллах

Сумма факторов Количество Частота Частота Летальность

риска ТЭО в баллах больных тромбозов 'ГЭЛА от ТЭЛА

п % п % п %

От 1 до 10 баллов 294 6 2 3 1 0 0

От 11 до 20 баллов 106 15 15* 4 4* 1 1*

От 21 до 30 баллов 54 39 72* "1 14* 3 6*

Всего 454 60 14 14 3 4 1

Примечание: * - различия между группами статистически достоверны (р< 0,05)

Как видно из таблицы № 5, частота развития тромбозов глубоких пен нижних конечностей и ТЭЛА, а также летальность от нее возрастала в зависимости от суммарного количества дополнительных баллов риска их развития. Гак, количество тромбозов глубоких вен у больных с небольшим количеством дополнительных факторов риска развития ТЗО (сумма баллов от 1 до 10) состарила 2%, у больных со средним количеством факторов риска (сумма баллов от 11 до 20) - 15%, а у больных с большим количеством факторов риска (сумма баллов от 21 до 30) - 72%. Разница полученных показателей статистически достоверна (р < 0,05).

Количество ТЭЛА у больных с небольшим количеством дополнительных факторов риска развития ТЭО (сумма баллов от 1 до 10) составила 1%, у больных со средним количеством факторов риска (сумма баллов от 11 до 20) - 4%, а у больных с большим количеством факторов риска (суума баллов от 21 до 30) - 14%. Разница полученных показателей статистически достоверна (р < 0,05).

Также в этих группах наблюдалась и различная летальность от ТЭЛА. Так-, легальных исходов от ТЭЛА у больных с небольшим количеством дополнительных факторов риска развития ТЭО (сумма баллов от 1 до 10) не наблюдалось, у больных со средним количеством факторов риска (сумма баллов от 11 до 20) легальность составила 1%, а у больных с большим количеством факторов риска (сумма баллов от 21 до 30) - 4%. Разница полученных показателей статистически достоверна (р < 0,05).

Учитывая различную опасность развития ТЭО в зависимости от суммы дополнительных факторов риска их развития, мы разработали следующий алгоритм ведения больных в раннем послеоперационном периоде, основанный на оценке каждого дополнительного фактора риска в бал лах по данным XIX Конгресса международного общества по тромбозам и гемостазу (2003г.) и представленный на рисунке № 1.

Рис.1.Алгоритм ведения больных при эндоирогаированин тазобедренного сустава в ближайшем послешкрацисшшм периоде

Эндопротезироиание тазобедренного сустава

Небольшое количество факторов риска развития ТЭО (от 1 до 10 баллов

Умеренное количество факторов риска развития ТЭО (от 11 до 20 баллов)

Большое количество факторов риска развития ТЭО (от 21 до 30 Баллов)

Стандартная Стандартная

профилактика профилактика ТЭО в ТЭО в течение 7 течение 14 дней, дней УЗАС через 7 дней

после операции и перед выпиской

Стандартная профилактика ТЭО в течение всего времени госпитализации, УЗАС через! 3,7,14,21 день после операции и перед выпиской

С целью определения эффективности применения оптимизированной схемы профилактики ТОО при эндонротезировании тазобедренного сустава мы изучили частоту ТГВ нижних конечностей и ТЭЛА в основной и контрольной группах (Таблица№6).

Таблица 6. Зависимость частоты тромбоэмболических осложнений в раннем периоде после змдопротезирования тазобедренного сустава от способов их профилактики

Группы сольных Количество больных Частота тромбозов Частота ТЭЛА Летальность от ТЭЛА

п % п % п %

Контрольная группа 454 60 13,2 14 3,1 4 0,9

Основная группа 269 34 12,6 3 1,1* 0 0*

..................................... Всего 723 94 13 17 2,4 4 0,6

Примечание: * - различия статистически достоверны (р< 0,05)

Как видно из представленной таблицы № 6, частота тромбозов в контрольной и основной группах составила соответственно 13,2% и 12,6% (р > 0,05). Частота ТЭЛА в контрольной группе составила 3,1%, а в основной -1,1%. Летальность от ТЭЛА в контрольной группе составила 0,9%, в то время как в основной группе летальных исходов от ТЭЛА. не наблюдалось. Ратина показателей частоты и летальности от ТЭЛА в основной и контрольной группах статистически достоверна (р < 0,05).

Определение сроков развития ТЭО позволяют более точно установить то г период времени, в течение которого с наибольшей вероятностью следует ожидать развития ТГВ нижних конечностей и ТЭЛА. Диагностика ТГВ нижних конечностей основывалась на клиническом обследовании и

применении УЗАС. Мы провели сравнительный анапиз сроков развития ТЭО в основной и контрольной группе (Таблица № 7).

Таблица 7. Сроки развития ТЭО в основной и контрольной группе

Сроки развития ТЭО Контрольная группа Основная группа 1

Во время операции 4 (6,7%) 1 (2,9%)

1-6 сутки после операции 33 (55,0%) 16 (47,1%)

7-10 сутки после операции 20 (33,3%) 13 (28,2%)

С 11 дней до выписки 3 (5,0%) 4 (11,8%)

Всего 60 (100%) 34(100%)

Как видно из представленной таблицы № 7, у большинства больных ТЭО развивались в течение 6 суток после операции. Ми изучили зависимость развития ТЭО от сроков активизации больных (Таблица№ 8).

Таблица 8. Зависимость частоты тромбоэмболнчгскик осложнений после эидопротезирования тазобедренного сустава от сроков активизации больных

Сроки активизации Больные без ТЭО (абс., %) Больные с ТЭО (абс., %)

Вторые сутки 182 (29,0%) 16 (17,0%)

Третьи сутки 273 (43,5%) 20(211,3%)

Четвертые сутки 117(18,7%) 22 (23,4%)

Пятые сутки 37 (5,9%) 23 (26,6%)

Более пяти суток 18(2,9%) 11 (11,7%)

Всего 629 (100%) 94 (100%)

Как видно из представленной таблицы № 8, активизация больных без ТЭО и послеоперационном периоде проводилась в 72.5% (475 из 629 больных) случаях з первые 3 суток после операции, в то время как в группе больных с ТЭО в послеоперационном периоде этот показатель был только 38,3% (36 из 94 больных). Разница этих показателей статистически достоверна (р < 0,05).

В связи с этим, с целью оптимизации профилактики 130 в отдаленном послеоперационном периоде нами предложен следующий алгоритм ведения больных (Рис.2).

Рис.2.Ллгоритм ведении больных при эндопротезировамин тазобедренного сустав;« » отдаленном послеоперационном периоде

Эндапротезирокание тазобедренного сустава

Небольшое Умеренное

количество количество

факторов риска факторов риска

р азвития ТЭО (от 1 развития ТЭО

до 10 баллов) (от 111 до 20 баллов)

Большое количество факторов риска развития ТЭО (от 21 до 30 баллов) или развитие ТЭО в раннем послеоперационном периоде

Профилактика ТЭО непрямыми пнгпколгул'.штамн в течении: одного месяца после операции под контролем MHO

Профилактика ТЭО непрямыми антпкоагулннтами в течение 3 месяцев под контролем MHO и проведение УЗАС в конце 3 месяца

Профилактика ТЭО НМГ или непрямыми антикоагулянтами в течение 6 месяцев под контролем МНО и проведение УЗАС каждые 3 месяца

С целью изучения эффективности применения оптимизированной схемы профилактики ТЭО в отдаленном периоде после эндопротезирования тазобедренного сустава, мы изучили частоту ТГВ нижних конечностей и ТЭЛА в основной и контрольной группах (Таблица > 9).

Таблица 9. Зависимость частоты тромбоэмГишнчсских осложнений в отдаленном периоде после эндопротезирования тазобедренного сустава от способов их профилактики

Группы больных Количество Частота Частота

больных тромбозов нефатапьной ТЭЛА

п % п %

Контрольная группа 450 5 1,1 1 0,2

Основная группа 269 2 0,7 - 0

Всего 719 7 3,0 1 0,1

Как видно из представленной таблицы № 9, частота ТГВ нижних конечностей в контрольной и основной группах составила соответственно 1,1% и 0,7% (р > 0,05). Частота ТЭЛА в контрольной группе составила 0,2%, в основной - 0% (р > 0,05). Летальных исходов от ТЭЛА не было ни в одной из групп. Осложнений в виде клинически значимых кровотечений различной локализации мы не наблюдали.

Полученные данные свидетельствуют о том. что пролонгированная профилактика ТЭО статистически недостоверно уменьшает частоту тромбозов глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА.

ВЫВОДЫ

1. При проведении стандартной профилактики тромбоэмболических осложнений частота развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с небольшим количеством дополнительных факторов риска составила 2%, у больных со средним количеством дополнительных факторов риска - 15%, а у больных с большим количеством дополнительных факторов риска - 72%.

2. При проведении стандартной профилактики тромбоэмболических осложнений частота нефатапьной тромбоэмболии легочной артерии после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с небольшим количеством дополнительных факторов риска их развития составила 1%, у больных со средним количеством дополнительных факторов риска- 4%, а у больных с большим количеством дополнительных факторов риска - 14%.

3. При проведении стандартной профилактики тромбоэмболических осложнений летальных исходов от тромбоэмболии легочной артерии после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с небольшим количеством дополнительных факторов риска развития тромбоэмболических осложнений не наблюдалось, у больных со средним количеством дополнительных факторов риска их развития летальность от тромбоэмболии легочной артерии составила 1%, а у больных с большим количеством дополнительных факторов риска - 4%.

4. Активизация больных без тромбоэмболических осложнений после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава осуществлялась в первые 3 суток в 72,5% случаев, в то время как в группе больных с тромбоэмболическими осложнениями этот показатель был только 38,3%.

Это позволяет считать позднюю активизацию важным фактором риска развития тромбоэмболичееких осложнении.

5. Применение оптимизированной схемы профилактики тромбоэмболичееких осложнений в ближайшем периоде после тотального эндопротезировгшия тазобедренного сустава способствовало статистически достоверному снижению чистоты тромбоэмболии легочной артерии с 3,1% в контрольной группе до 1,1% - в основной группе и летальности от тромбоэмболии легочной артерии с 0,9% в контрольной группе до 0% - в основной группе.

6. Применение пролонгированной профилактики тромбоэмболичееких осложнений в отдаленном периоде после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в группах больных со средним и большим количеством дополнительных факторов риска их развития не привело к статистически значимому снижению частоты тромбозов глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все больные, нуждающиеся в проведении тотального эндопрэтезирования тазобедренного сустава, должны проходить обследование, направленное на выявление у них дополнительных факторов риска развития тромбоэмболичееких осложнений в баллах на основании совокупного мнения международной группы экспертов (2003 год).

2. Учитывая наличие прямой зависимости частоты тромбоэмболичееких осложнений от количества дополнительных фжгоров риска их развития в баллах, все больные, перенесшие тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, нуждаются в дифференцированном подходе к

профилактике тромбозов глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии.

3. Ульгргшуковое ангиосканирование является высокоинформативным методом диагностики тромбозов глубоких вен нижних конечностей и должно применяться у больных с большим количеством дополнительных факторов риска развития тромбоэмболических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде каждые 7 дней до выписки из стационара и в отдаленном послеоперационном периоде - через 3 и 6 месяцев после операции.

4. Наиболее эффективным методом профилактики тромбоэмболии легочной артерии является имплантация кава-фильтра. Основными показаниями к установке кава-фильтров после эндопротезирования тазобедренного сустава являются следующие: наличие эмбологенного тромбоза илеокапалького сегмента, эпизоды тромбоэмболии легочной артерии в анамнезе, опасность применения антикоагулянтов в связи с высоким риском развития кровотечения, а также большое количество дополнительных факторов риска развития тромбоэмболических осложнений при неэмбологенном тромбозе илеокавального сегмента.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кузьмин И. И. Анализ фатальных тромбоэмболии, связанных с эндопротезированием тазобедренных суставов [Текст] / И.И.Кузьмин, К.АДИрейберг // Международная Пироговская научно-практическая конференция "Остеосинтез и зндопротезирование": Материалы конференции (Москва, 15-16 мая 2008 года).-С. 109-110.

2. Кузьмин И.И. Случаи тромбоэмболии легочной артерии при тотальном зндопротезировании тазобедренного сустава [Текст] /

И.И.Кузьмин, К.А.Шрейберг // Международная Пироговская научно-практическая конференния "Остеосинтез и эндопротезирование": Материалы конференции (Москва, 13 -16 мая 2008 года). - С. 110.

3. Кузьмин И.И. Клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии после эндопротезирования тазобедренного сустава [Текст] / И.И.Кузьмин, М.А.Кислицын, К.Л.Шрсйберг // 11 съезд травматологов-ортопедов Уральского федерального округа: Материалы съезда (Курган.. 24-25 сентября 2.008 года). - С. 186-188.

4. Кузьмин И.И. Анализ тромбоэмбшшчесхих осложнений после эндопротезирования крупных суставов [Текст] / И.И.Кузьмин, МА.Кислицын, А.В.Бабихин, К.А.Шренберг И Всероссийская конференция с международным участием "Эндопротезирование крупных суставов": Тезисы конференции (Москва, 21-22 апреля 2009 года). - С. 69-70.

5. Кузьмин И.И. Случаи тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава [Текст] / И.И.Кузьмин, В.С.Климов, К.А.ШрейЬ'ерг // Всероссийский монотематический сборник научных статей "Эндопротезирование в России". Выпуск V. - Казань-Санкт-Петербург, 2009. - С. 46-52.

6. Ташкинов Н.В.Факторы риска и профилактика тромбоэмболических осложнений при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава [Текст] / Н.В.Ташкинов, И.И.Кузьмин, К.А.Шрейберг, А.В.Бабихин // Дальневосточный медицинский журнал. - Хабаровск. - 2009. - № 2. - С. 33-36.

Список сокращений

НМГ - низкомолекулярный гепарин

НФГ - иефракционированный гепарин

МНО - международное нормализованное отношение

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ТЭО - тромбоэмоолические осложнения

УЗАС ультразвуковое ангиосканирование

Бумага писчая формат 60x84/16 .Тираж 100 экз. Заказ № 61 Издательство Дальневосточного государственного

медицинского университета. 680000. г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35

Оглавление диссертации Шрейберг, Кирилл Анатольевич :: 2010 :: Хабаровск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ

ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

1.1. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

1.2. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

1.3. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

1.4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

1.5. ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЗА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

1.6. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

2.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.3. КОМПЬЮТЕРНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ РАБОТЫ

ГЛАВА 3. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ

ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА БЛИЖАЙШИХ

РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ

ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ

ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ПРИМЕНЕНИИ

СТАНДАРТНОЙ И ОПТИМИЗИРОВАННОЙ СХЕМ

ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ

ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ПРИМЕНЕНИИ

СТАНДАРТНОЙ И ОПТИМИЗИРОВАННОЙ СХЕМ

Введение диссертации по теме "Хирургия", Шрейберг, Кирилл Анатольевич, автореферат

Актуальность темы

Проблема послеоперационного тромбоза глубоких вен нижних конечностей и его самого опасного осложнения — тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), - уже полтора столетия привлекает внимание исследователей и далека от окончательного разрешения (В.С.Савельев, 2004).

Риск развития венозных тромбоэмболических осложнений максимален именно в ортопедической практике, особенно при эндопротезировании тазобедренного сустава. По данным сводной статистики "^ОееЛБ а1. (2004) после эндопротезирования тазобедренного сустава при отсутствии профилактики тромбоэмболических осложнений частота возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей достигает 40-80%, а ТЭЛА - 4— 10% случаев.

До настоящего времени ТЭЛА остается основной причиной смерти пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава (З.С.Баркаган и соавт., 2003; И.К.Бокарев, Л.В.Попова, 2005; И.И.Кузьмин, В.С.Климов, 2008). Летальные исходы от массивной ТЭЛА после данного вмешательства наблюдаются у 0,1-5,0% больных (И.Е.Зиновьева, 2006; W.Geerts е! а1., 2004; БХутап а1., 2006).

По данным Российского Консенсуса по профилактике послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (2000) и Американской коллегии торакальных врачей ^.ОееЛз е1 а1., 2004) операция эндопротезирования тазобедренного сустава может быть отнесена к вмешательствам с максимально высоким риском развития тромбоэмболических осложнений, что диктует необходимость широкого применения немедикаментозных (эластическое бинтование нижних конечностей, ранняя активизация больных в послеоперационном периоде и т.д.) и медикаментозных (прямые и непрямые антикоагулянты) методов профилактики. По мнению других авторов (L.Dorr et al., 2007; J. Daniel et al., 2008), при проведении профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ТЭО) при эндопротезировании тазобедренного сустава достаточно применения немедикаментозных средств в сочетании с дезагрегантами, а прямые и непрямые антикоагулянты должны применяться только у небольшой части больных с особенно высокой степенью риска ТЭО. Кроме того, по данным ряда авторов (И.Е.Зиновьева, 2006; I.Mahe et al., 2007), применение стандартной профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава не приводит к статистически достоверному уменьшению частоты фатальных ТЭЛА.

В рекомендациях Американской коллегии торакальных врачей (2004 г.) тромбопрофилактику с применение антикоагулянтов после любых серьезных ортопедических операций предложено продолжать не менее 10 дней (W.Geerts et al., 2004). Аналогичных взглядов на профилактику ТЭО придерживаются и ведущие отечественные специалисты в этой области (В.С.Савельев, 2004; Б.Р.Гельфанд и соавт., 2005). В то же время, в последние годы было замечено, что риск развития ТЭО сохраняется до 3 месяцев с момента операции (C.Howie et al., 2005; R.Gelber, T.Seto, 2006; R.Friedmann, 2007; D.Warwick et al., 2008). Поэтому в последние годы появились рекомендации проводить профилактику ТЭО в течение не менее 35 дней после выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава (W.Geerts et al., 2008). Несмотря на эти рекомендации, по данным международного регистра больных, имеющих риск развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) и госпитализируемых в стационары, адекватную профилактику ТЭО в России получают только 23,8% больных (В.А.Сулимов и соавт., 2008). Таким образом, имеющиеся данные литературы свидетельствуют о том, что среди ученых и практических врачей нет единства мнений относительно методов профилактики ТЭО и сроков ее проведения. Это диктует необходимость дальнейшего изучения проблемы профилактики ТЭЛА при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Целью исследования является улучшение результатов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава путем уменьшения частоты развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА.

Задачи исследования:

1. Определить зависимость частоты тромбозов глубоких вен нижних конечностей после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава от количества дополнительных факторов риска их развития.

2. Выявить зависимость частоты нефатальной тромбоэмболии легочной артерии после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава от количества дополнительных факторов риска их развития.

6. Разработать алгоритм проведения оптимизированной схемы профилактики тромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от количества выявленных дополнительных факторов риска их развития и оценить его эффективность.

Научная новизна

Предложена оптимизированная тактика ведения больных в раннем периоде после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от количества выявленных дополнительных факторов риска развития тромбоэмболических осложнений.

Доказано, что применение дифференцированного подхода к профилактике тромбоэмболических осложнений после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от количества выявленных дополнительных факторов риска их развития позволяет статистически достоверно уменьшить частоту фатальных и нефатальных случаев ТЭЛА в раннем послеоперационном периоде по сравнению со стандартной схемой профилактики.

Практическая значимость

Внедрение оптимизированной схемы профилактики ТЭО при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава в зависимости от количества выявленных дополнительных факторов риска позволило уменьшить частоту этих осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде и летальность в группе в целом.

Основные положения, выносимые на защиту:

2. При выявлении эмбологенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей или симптомов ТЭЛА в анамнезе показано дополнительное применение кава-фильтра.

3. Проведение пролонгированной профилактики тромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде после профилактики ТЭО у больных с большим количеством дополнительных факторов риска их развития не приводит к достоверному уменьшению частоты тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Международной Пироговской научно-практической конференции "Остеосинтез и эндопротезирование" в Москве (2008), на II съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа в Кургане (2008), на Всероссийской конференции с международным участием в Москве (2009). По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Внедрение в практику

Основные положения и разработки исследования внедрены в практику

Приморского краевого центра ортопедии и эндопротезирования Владивостока, а также используются в учебном процессе на кафедре хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС ДВГМУ Хабаровска.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава"

ВЫВОДЫ

2. При проведении стандартной профилактики тромбоэмболических осложнений частота нефатальной тромбоэмболии легочной артерии после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с небольшим количеством дополнительных факторов риска их развития составила 1%, у больных со средним количеством дополнительных факторов риска- 4%, а у больных с большим количеством дополнительных факторов риска - 14%.

3. При ' проведении стандартной профилактики тромбоэмболических осложнений летальных исходов от тромбоэмболии легочной артерии после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с небольшим количеством дополнительных факторов риска развития тромбоэмболических осложнений не наблюдалось, у больных со средним количеством дополнительных факторов риска их развития летальность от тромбоэмболии легочной артерии составила 1%, а у больных с большим количеством дополнительных факторов риска — 4%.

5. Применение оптимизированной схемы профилактики тромбоэмболических осложнений в ближайшем периоде после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава способствовало статистически достоверному снижению частоты тромбоэмболии легочной артерии с 3,1% в контрольной группе до 1,1% — в основной группе и летальности от тромбоэмболии легочной артерии с 0,9% в контрольной группе до 0% - в основной группе.

6. Применение пролонгированной профилактики тромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в группах больных со средним и большим количеством дополнительных факторов риска их развития не привело к статистически значимому снижению частоты тромбозов глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все больные, нуждающиеся в проведении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, должны проходить обследование, направленное на выявление у них дополнительных факторов риска развития тромбоэмболических осложнений в баллах на основании совокупного мнения международной группы экспертов (2003 год).

2. Учитывая наличие прямой зависимости частоты тромбоэмболических осложнений от количества дополнительных факторов риска их развития в баллах, все больные, перенесшие тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, нуждаются в дифференцированном подходе к профилактике тромбозов глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии.

3. Ультразвуковое ангиосканирование является высокоинформативным методом диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и должно применяться у больных с большим количеством дополнительных факторов риска развития тромбоэмболических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде каждые 7 дней до выписки из стационара и в отдаленном послеоперационном периоде - через 3 и 6 месяцев после операции.

4. Наиболее эффективным методом профилактики тромбоэмболии легочной артерии является имплантация кава-фильтра. Основными показаниями к установке кава-фильтров после эндопротезирования тазобедренного сустава являются следющие: наличие эмбологенного тромбоза илеокавального сегмента, эпизоды тромбоэмболии легочной артерии в анамнезе, опасность применения антикоагулянтов в связи с высоким риском развития кровотечения, а также большое количество дополнительных факторов риска развития тромбоэмболических осложнений при неэмбологенном тромбозе илеокавального сегмента.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Шрейберг, Кирилл Анатольевич

1. Асеева И. А. Ультразвуковая диагностика тромбозов вен нижних конечностей у травматологических больных / И А Асеева, А.О.Зубарев, А.Р.Сташкевич // Ультразвук и функциональная диагностика. 2001. - № 2. - С. 77-82.

2. Асеева И.А. Ультразвуковая диагностика и прогнозирование тромбоза вен нижних конечностей у травматологических больных: Дисс. . канд. мед. наук / И.А.Асеева М, 2003 .- 107с.

3. Ахтямов И.Ф. Профилактика тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании суставов нижних конечностей. Учебное пособие для врачей. / И.Ф.Ахтямов, Г.Г.Гарифулов, И.И.Кузьмин и соавт. Казань: ООО "Центр оперативной печати", 2006. - 68 с.

4. Баешко A.A. Риск и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургии / А.А.Баешко // Хирургия. 2001. - № 4. - С. 61-69.

5. БарановВ.Л. Тромбоэмболия легочной артерии / В.Л.Баранов, И.Г.Куренкова, А.В.Николаев. Под ред. проф. С.Б.Шустова. Санкт-Петербург: ЭЛБИ-СПб, 2007.-218 с.

6. Баркаган 3. С. Клинико-патогенетические варианты, номенклатура и основы диагностики гематогенных тромбофилий / З.С.Баркаган // Пробл. гематол. перелив, крови. 1996. - № 3. — С. 5-15.

7. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии / З.С.Баркаган М., 2000. - 148 с.

8. Баркаган З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза / З.С.Баркаган М.: Ньюдиамед, 2001. - 296 с.

9. Баркаган З.С. Основы пролонгированной профилактики и терапии тромбоэмболий / З.С.Баркаган, А.П.Момот, И.А.Тараненко, Я.Н.Шойхет. -Методические рекомендации. М.: Ньюдиамед, 2003. - 48 с.

10. Ю.Бокарев И.Н. Тромбоэмболия легочной артерии. Что делать? / И.Н.Бокарев, Л.В.Попова // Тромбоз, гемостаз и реология. 2000. - № 4. - С. 23-30.11 .Воробьев П.А. Актуальный гемостаз / П.А.Воробьев М.: Ньюдиамед, 2004. - 140 с.

11. Воробьев А.И. Очерки по клинической трансфузиологии / А.И.Воробьев -М.: Ньюдиамед, 2006. 632 с.

12. Вуд М. Секреты гематологии и онкологии / М.Вуд, П.Банн // Пер. с англ. -М.: Изд-во. БИНОМ. 1997. - 560 с.

13. Гиркало М.В. Профилактика гемокоагуляционных осложнений при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / 14.00.22 травматология и ортопедия / М.В.Гиркало -Саратов, 2007. - 25 с.

14. Дибиров М.Д. Профилактика послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии у больных пожилого и старческого возраста / М.Д.Дибиров // Сб. научных работ «Актуальные проблемы хирургии» М.: Издательство МГМСУ. - 2001. - С. 11-14.

15. Дибиров М.Д. Профилактика и лечение тромбоза поверхностных и глубоких вен нижних конечностей / М.Д.Дибиров // Хирургия. 2004. - №1. - С. 6-9.

16. Кайдорин А.Г. Ультразвуковое сканирование с цветным картированием в исследованиях флебогемодинамики нижних конечностей /

17. А.Г.Кайдорин, А.М.Караськов, В.С.Руденко и соавт. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. — Т.6, № 3. - С. 27 - 36.

18. Кириенко А.И. Послеоперационные тромбозы глубоких вен нижних конечностей. Диагностическое значение ультразвукового сканирования / А.И.Кириенко, М.Ш.Цициашвили, В.Ф.Агафонов // РМЖ. 2002. - Том 10. -№ С. 8-9.

19. Кириенко А.И. Тромбоэмболия легочных артерий как причина острой сердечно-сосудистой недостаточности / А.И.Кириенко, А.А.Матюшенко,

20. A.О.Вирганский, Н.Н.Познякова // Сердечная недостаточность. 2002. - Т. 3, № З.-С. 124-127.

21. Кириенко А.И. Проблема послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в хирургической практике / А.И.Кириенко, О.Д.Мишнев, В.В.Андриянкин и соавт. // Ангиология и сосудистая хирургия. -2003.-Т. 9, № 1.-С. 61 -65.

22. Колесников В.В. Пролонгированная антикоагулянтная терапия и профилактика тромбозов при политравме / В.В .Колесников // Казанский медицинский журнал. 2003. -Т. 84, № 1. - С. 15-19.

23. КонстантиноваГ.Д. Флебология / Г.Д.Константинова, А.В.Зубарев, Е.Г.Градусов. М.: Видар, 2000. - 160 с.

24. Корнилов Н.В. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава / Н.В.Корнилов, А.В.Войтович,

25. B.М.Машков, Г.Г.Эпштейн. СПб: ЛИТО Синтез. - 1997. - 292 с.

26. Кузьменко В.В. Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии / В.В.Кузьменко, С.А.Коненкин // Врач. -2001. -№ 8. -С. 11-15.

27. Кузьмин И.И. Тромбоэмболические и геморрагические осложнения при эндопротезировании тезабедренного сустава / И.И.Кузьмин, С.К.Дубов, П.М.Кондратовский и соавт. Владивосток: Дальнаука, 2006. - 235 с.

28. Кузьмин И.И. Тромбоэмболии при эндопротезировании тазобедренного сустава / И.И.Кузьмин, В.С.Климов Казань: Изд-во "Мастер Лайн", 2008.-244 с.

29. Матвеева Н.Ю Тромбозы глубоких вен нижних конечностей у больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава / Н.Ю.Матвеева, Н.А.Еськин, З.Г.Нацвлишвили // Вестн. травматол. и ортопедии. 2002. -№2. -С. 54-57.

30. Мутаев Ш.М. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии в системе нижней полой вены у геронтологических больных: Дисс. . канд. мед. наук / 14.00.27 — хирургия / Ш.М.Мутаев М, 2007. - 121 с.

31. Николаев К.Н. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у пострадавших с проксимальными переломами бедренной кости: Дисс. . канд. мед. наук / 14.00.27 хирургия /К.Н.Николаев - М, 2007. - 122 с.

32. Новик A.A. К вопросу о тромбообразовании и его профилактике /

33. А.А.Новик, И.Н.Коцюбинский // Военно-медицинский журнал. 2001. -Т. 322, № 1.-С. 44-47.

34. Приказ МЗ № 233 от 2003 г. «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах».

35. Ройтман E.B. Низкомолекулярные гепарины в профилактике тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии в абдоминальной хирургии / Е.В.Ройтман // Consilium medicum. Приложение "Хирургия". -2005.-№2.-С. 55-57.

36. Российский Консенсус "Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений" М., 2000. - 20 с.

37. Савельев B.C. Тромбоэмболия легочных артерий / В.С.Савельев, Е.Г.Яблоков, А.И.Кириенко М.: Медицина. - 1979. - 264с.

38. Савельев B.C. Массивная эмболия легочных артерий / В.С.Савельев, Е.Г.Яблоков, А.И.Кириенко. М.: Медицина, 1990. - 336 с.

39. Савельев B.C. Съемный кава-фильтр "Зонтик" новые возможности эндоваскулярной профилактики тромбоэмболии легочной артерии / В.С.Савельев, В.И.Прокубовский, С.А.Капранов и соавт. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. - Т.6, № 3. - С. 17-24.

40. Савельев B.C. Флебология. Руководство для врачей / В.С.Савельев, В.А.Гологорский, А.И.Кириенко и соавт. Под ред. акад. В.С.Савельева. М.: Медицина, 2001. - 664 с.

41. Савельев B.C. Роль хирурга в профилактике и лечении венозного тромбоза и легочной эмболии / В.С.Савельев В кн.: 50 лекций по хирургии. Под ред. В.С.Савельева. - М.: Издательство "Триада - X", 2004. - С. 165 -179.

42. Савельев B.C. Роль хирурга в профилактике и лечении венозного тромбоза и легочной эмболии / В.С.Савельев — В кн.: 80 лекций по хирургии. Под ред. В.С.Савельева. М.: Издательство "Литтерра", 2008. - С. 180 -197.

43. Скороглядов A.B. Тактика профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии / А.В.Скороглядов, С.С.Копейкин // Трудный пациент 2004. - Том. 2. - Репринт, 7 с.

44. Сулимов В.А. Распространенность и профилактика тромбоэмболий в клинической практике: российские результаты международного регистра

45. ENDORSE / В.А.Сулимов, С.М.Беленцов, Н.И.Головина и соавт. // Клин, фармакология и терапия. 2008. - № 3. - С. 32-37.

46. Ферстрате М. Тромбозы / М.Ферстрате, Ж.Фермилен // Пер. с франц. М.: Медицина, 1986. - 336 с.

47. Ханевич М.Д. Тромбоэмболия малого круга кровообращения: Диагностика, лечение, эндоваскулярная хирургия, профилактика / М.Д.Ханевич, В.И.Хрупкий, В.Ф.Зубрицкий и др. -М.: Издательство: "ИнтелТек", 2003. -229 с.

48. Шевченко О.П. Гомоцистеин / О.П.Шевченко, Г.А.Олифиренко, Н.В.Червякова М.: Реафарм, 2002. - 48 с.

49. Шевченко Ю.Л. Основы клинической флебологии / Ю.Л.Шевченко, Ю.М.Стойко, М.И.Лыткин. М.: «Медицина», 2005. - 312 с.

50. Шевченко Ю.Л. Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии / Ю.Л.Шевченко // Методические рекомендации. -М.-2006.-20 с.

51. Шиффман Ф. Дж. Патофизиология крови / Ф.Дж.Шиффман//Пер. с англ. -М. СПб.: Изд-во БИНОМ-Невский Диалект. - 2000. - 448 с.

52. Шустов С.Б. Тромбоэмболия легочной артерии / С.Б.Шустов. Санкт-Петербург: ЭлБи-СПб, 2007.-218 с.

53. Яковлев В.Б. Венозные тромбоэмболические осложнения: диагностика, лечение и профилактика / В.Б.Яковлев, М.В.Яковлев // Российский медицинский вестник. 2002. - Т. 7, № 2. - С. 4-18.

54. Acharya G. Catheter-directed thrombolysis for the management of postpartum deep venous thrombosis / G.Acharya, K.Singh, J.Hansen et al. // Obstet. Gynecol. Surv. 2005. - Vol. 60, №7. - P. 427-8.

55. Ageno W. Home-treatment of deep vein thrombosis in patients with cancer / W.Ageno, R.Grimwood, S.Limbiati et al. // Haematologica. 2005. - Vol. 90, № 2. - P. 220-224.

56. Agnelli G. Prevention of venous thromboembolism in surgical patients / G.Agnelli //Circulation 2004. - Vol. 14; № 110.-P. 4-12.

57. Alexander J. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) / J.Alexander // Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2-х т. Т.1: Пер. с англ. (Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера). М.: Мир, 1997. - С. 460-465.

58. Andrews Е. Sonography for deep venous thrombosis: current and future applications / E.Andrews Jr, A.Fleischer // Ultrasound. 2005. - Vol.21, №4. - P. 213-225.

59. Antevil J. Retrievable vena cava filters for preventing pulmonary embolism in trauma patients: a cautionary tale / J.Antevil, M.Sise, D.Sack et al. // J Trauma. -2006. Vol. 60, № 1. - p. 35-40.

60. Austin J. The Inferior Vena Cava Filter is Effective in Preventing Fatal Pulmonary Embolus After Hip and Клее Arthroplasties / J.Austin, S.Parvizi, S.Grossman et al. // J.Arthroplasty. 2003. - Vol. 22, № 3. - P. 343-348.

61. Becker R. Antithrombotic therapy / R.Becker, D.Fintel, D.Green Professional communications. Third edition, 2004. - 318 p.

62. Benz B. Association between acute hypobaric hypoxia and activation of coagulation in human beings / B.Benz, M.Rostrup, K.Sevre et al. // Lancet. — 2000. Vol. 356. - P. 1657-1658.

63. Beyer J. Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism. Prophylaxis and Therapy / J.Beyer, S.Schellong // Herz. 2005. - Vol. 30, №3. - P. 204-211.

64. Bergqvist D. Low-moltcular weight heparin (enoxaparin) as pro fyl axis against venous thromboembolism after total hip replacement / D.Bergqvist, G.Benoni, O.Bjorgell et al. // N.Engl.J.Med. 1996. - Vol. 335. - P. 696-700.

65. Berend K. Multimodal venous thromboembolic disease prevention for patients undergoing primary or revision total joint arthroplasty: the role of aspirin / K.Berend, A.Lombardi Jr. // Am. J. Orthop. 2006. - Vol.35, № 1. - P. 24-9.

66. Bierbaum B. An analysis of blood management in patient having a total hip or knee arthroplasty / B.Bierbaum, J.Callaghan, J.Galante et al. // The Journal of Bone and Joint Surgery. 1999. - Vol. 81 - P. 2-10.

67. Bjornara B. Frequency and timing of clinical venous thromboembolism after major joint surgery / B.Bjornara, T.Gudmundsen, O.Dahl // J. Bone Joint Surg. 2006. - Vol. 88, № 3. - P. 3 86-91.

68. Blanchard E. Extended anticoagulation therapy for the primary and secondary prevention of venous thromboembolism / E.Blanchard, J.Ansell // Drugs. 2005. -Vol. 6,№3.-P.303-311.

69. Bramlage P. Current concepts for the prevention of venous tromboembolism / P.Bramlage, D.Pittrow, W.Kirch // Eur. J. Clin. Invest. 2005. - Vol. 35, № 1. -P.4-11/

70. Brogen J. Clinical inquiries. Doesanticoagulation prevent thrombosis for persons with fractures distal to the hip? / J.Brogen, G.Kelsberg, S.Safranek et al. //J. Fam. Pract. 2005. Vol. 54, № 4. - P. 376-7.

71. Chen C. Effects of homocysteine on smooth muscle cell proliferation in both cell culture and artery perfusion culture models / C.Chen, M.Halcon, S.Surowiec et al. // J. Surg. Res. 2000. - Vol. 88. -№ 1. - P. 26-33.

72. Cogo A. Compression ultrasound for diagnostic management of patients with clinically suspected deep-vein thrombosis: prospective cohort study / A.Cogo, A.Lensing, M.Koopman// BMJ. 1998. - Vol. 316. -P. 17-20.

73. Cook D. Deep venous thrombosis in medical-surgical critically ill patients: Prevalence, incidence, and risk factors / D.Cook, M.Crowther, M.Meade et al. // Crit. Care Med.-2005.-Vol. 33, № 7.-P. 1565-1571.

74. Cyr C. Venous thromboembolism after severe injury in children / C.Cyr, B.Michon, G.Pettersen et al. // Acta Haematol. 2006. - Vol. 115, №3-4. - P. 198-200.

75. Dahl O. Toxic effects of ethylmethacrylate monomer on leukocytes and endothelial cells in vitro / O.Dahl, L.Garvik, T.Lyberg // Acta Orthop. Scand. -1994.-Vol. 65.-P. 147-53.

76. Dahl O. The role of bone traumatization in the initiation of proximal deep venous thrombosis during cemented hip replacement surgery in pigs / O.Dahl, T.Aspelin, T.Lyberg // Blood Coag. Fibrinol. 1995. - Vol. 6. - P. 709-717.

77. Danblack B. Familial thrombophilia due to a previously unrecogniced mechanism characterized by resistance to activated protein C / B.Danblack, M.Carlsson // Thromb. Haemost. 1993. - Vol. 69. - P. 998.

78. Daniel A. Thromboembolism after total hip replacement / A.Daniel, M.Oakes, R.Jay, M.Lieberman // Current Option in Orthopaedics. 2001. - Vol.12. - P.71-78.

79. Delis K. Determining the optimum intermittent pneumatic compression stimulus for lower limb venous emptying using direct measurements / K.Delis, Z.Azizi, R.Stevens et al. // Eur.J.Vase. Endovasc. Surg. 2000. -№ 19. - P.261-270.

80. Escander M. Sequential mechanical and pharmacological thromboprophylaxis in the surgery of hip fractures / M.Escander, D.Limb, M.Stone et al. // Int. Orthop. -1997.-Vol. 21.-P. 259-261.

81. Freedman K. A meta-analysis of thromboembolic prophylaxis following elective total hip arthroplasty / K.Freedman, K.Brookenthal // J. Bone Joint Surg. Am. -2000. Vol. 82, № 7. - P. 929-38.

82. Friedmann R. Optimal duration of prophylaxis for venous thromboembolism following total hip arthroplasty and total knee arthroplasty / R.Friedmann // Am.Acad. Orthop.Surg. 2007. - Vol. 15, № 3. - P. 148-155.

83. Gale A. Characterization of a thrombomodulin binding site on protein C and its comparison to an activated protein C binding site for factorVa / A.Gale, J.Griffin // Proteins. 2004. - Vol. 54. - P. 433-441.

84. Gallus A. Screening for venous thrombosis by ultrasonography before hospital discharge after major joint surgery / A.Gallus // MJA. 2005. - Vol. 182, № 4. -P. 149-150.

85. Geerts W. Prevention of venous tromboembolism. Seventh American College of Chest Physiciane Consensus Conference on antithrombotic therapy / W.Geerts, J.Heit, G.Clagett et al. // Chest. 2004. - Vol. 126. - P. 338-340.

86. Geerts W. Preventionof venous thromboembolism / W.Geerts, D.Bergqvist, G.Pineo et al. // Chest-2008.-Vol. 133.-P. 381-453.

87. Gelber R. Patient ethnicity and use of venous thromboembolismprophylaxis / R.Gelber, T.Seto // Int. J. Qual. Health Care. 2006. - Vol. 18, № 1. - P. 23-9.

88. Gelfer Y. Deep vein thrombosis prevention in joint arthroplasties: continuous enhanced circulation therapy vs low molecular weight heparin / Y.Gelfer, H.Tavor, A.Oron et al. // J. Arthroplasty. 2006. -Vol. 21, № 2. - P. 206-14.

89. Guan Z. Clinical risk factors for deep vein thrombosis after total hip and knee arthroplasty / Z.Guan, H.Lu, Y.Chen et al. // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2005 -Vol. 43, №20.-P. 1317- 1320.

90. Gutt C. Prophylaxis and treatment of deep vein thrombosis in general surgery / C.Gutt, T.Oniu, F.Wolkener et al. // Am J.Surg. 2005 - Vol.189, № 1. - P. 1422.

91. Haas S. Deep Vein Thrombosis. Beyong the Operating Table / S.Haas // Orthopedics. 2000. - Vol. 23. - № 6. - P. 629-632.

92. Heit J. Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based study / J.Heit, W.O'Fallon, T.Petterson // Arch. Intern. Med. -2002. № 162. - P. 1245-8.

93. Heit J. Risk factors for venous thromboembolism / J.Heit // Clin. Chest Med. -2003.-Vol.24.-P. 1-12.

94. Hirsh J. Heparin and low-molecular-weight heparin. Mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing, monitoring, efficacy and safety / J.Hirsh, T.Warkentin,

95. S.Shaghnessy et al. // Chest. 2001. - Vol. 119. -P. 64-94.

96. Ho W. Venous thromboembolism: diagnosis and management of deep venous thrombosis / W. Ho, G. Hankey, C. Lee and J. Eikelboom // MJA. 2005. - Vol. 182, №9.-P. 476-481.

97. Hoffmann M.A. Hyperhomocysteinemia enhances vascular inflammation and accelerates atherosclerosis in a murine model / M.Hoffmann // J. Clin. Invest. -2001.-Vol. 107.-P. 675-683.

98. Howie C. Venous thromboembolism associated with hip and knee replacement over a ten year period/ GHowie, RHughes, A.Watts // J.Bone Joint Surgery. 2005. - Vol. 87, № 12. -P. 1675-1680.

99. Hsieh H. Graduated compression stockings as prophylaxis for flight-related venous thrombosis: systematic literature review / H.Hsieh, F.Lee // J. Adv. Nurs. -2005.-Vol. 51, № 1. P. 83-98.

100. Hskandari M. Is color-flow duplex a good diagnostic lest for detection of isolated calf vein thrombosis in high-risk patients? / M.Hskandari, B.Sugimoto, T.Richardson et al. // Angiology. 2000. - Vol. 51. - P. 705-710.

101. Jimenez D. The risk of recurrent venous thromboembolism in patients with unprovoked symptomatic deep vein thrombosis and asymptomatic pulmonary embolism / D.Jimenez, G.Diaz, E.Marin et al. // Thromb. Haemost. 2006. -Vol. 95, №3.-P. 562-6.

102. Junger M. Mobilization versusimmobilization in the treatment of acute proximal deep venous thrombosis: aprospective, randomized, open, multicentre trial / M.Junger, C.Diehm, H.Storiko et al. // Curr. Med. Res. Opin. 2006. -Vol. 22, №3.-P. 593-602.

103. Kaboli P. DVT prophylaxis and antico-agulation in the surgical patient /

104. P.Kaboli, M.Henderson, R.White // Med Clin North Am. 2003. - Vol. 87, № 1. -P. 77-90.

105. Kahn S. Relationship between deep venous thrombosis and the postthrombotic syndrome / S.Kahn, J.Ginsberg // Arch Intern Med. 2004. -№164.-P. 17-26.

106. Karunakar M. Body mass index as a predictor of complications after operative treatment of acetabular fractures / M.Karunakar, S.Shah, S.Jerabek // J. Bone Joint Surg Am. -2005. Vol. 87, № 7. - P. 1498-1502.

107. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism / C.Kearon // Circulation. 2003. - № 107. - P. 122-30.

108. Kearon C. Long-term management of patients after venous thromboembolism / C.Kearon // Circulation. 2004. - Vol. 31, № 110. - P. 110-118.

109. Koessler M. Fat and bone marrow embolism in total hip arthroplasty / M.Koessler, R.Pitto // Acta Orthop. Belg. 2001. - Vol. 67. - P. 97-109.

110. Lane D. Role of hemostatic gene polymorphisms in venous and arterial trombotic disease / D.Lane, P.Grant // Blood. 2000. - Vol. 95. - P. 1517-1532.

111. Leizorovicz A. Epidemiology of venous thromboembolism in Asian patients, undergoing major orthopedic surgery without thromboprophylaxis. The SMART study / A.Leizorovicz, A.Turpie, A.Cohen et al. // J. Thromb. Haemost. 2005. -Vol. 3,№ i.p. 28-34.

112. Lieberman J. The treatment of hip fractures: variations in care / J.Lieberman, P.Romano, G.Mahendra et al. // Clin. Orthop. Rela.t Res. 2006. - Vol. 442. -P. 239-44.

113. Lipman J. Removal of vena caval filter at 224 days / J.Lipman // South Med. J. 2005. Vol. 98, № 5. - P. 556-8.

114. Lyman S. Prevalence and Risk Factors for Symptomatic Thromboembolic Events after Shoulder Arthroplasty / S.Lyman, S.Sherman, T.Carter et al. // Clin. Orthop. Relat. Res. 2006 - № 7, Vol. 448. - P. 152- 156.

115. Macris M. Familial thrombophilia: genetic risk factors and management / M.Macris, F.Rosendaal, F.Preston // J. Internal Medicine. 1997. - Vol. 242 (suppl. 740).-P. 9-15.

116. Maynard M. Progression and regression of deep vein thrombosis after total knee arthroplasty / M.Maynard, T.Sculco, B.Ghelman // Clin. Orthop. 1991. -Vol. 273.-P. 125-30.

117. Markel A. Origin and natural history of deep vein thrombosis of the legs / A.Markel // Semin. Vase Med. 2005. - Vol. 5, №1. - C. 65-74.

118. McRae S. Update in the diagnosis of deep-vein thrombosis and pulmonary embolism / S.McRae, J.Ginsberg // Curr. Opin. Anaesthesiol. 2006. - Vol. 19, №1.-44-51.

119. Motsch J. Update in the prevention and treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism / J.Motsch, A.Walther, M.Bock, B.Bottiger / Curr. Opin. Anaesthesiol. 2006. - Vol. 19, № 1. - P.52-8.

120. Naz R. Diagnostic yield of color Doppler ultrasonography in deep vein thrombosis / R.Naz, S.Naz, M.Mehboob et al. // J Coll Physicians Surg. 2005.-Vol. 15,№5.-P. 276-9.

121. Orthopaedics International Edition. 1997. - №3-4. - P. 7-9.

122. Pellegrini V. The John Charnley Award: prevention of readmission for venous thromboembolic disease after total hip arthroplasty / V.Pellegrini, C.Donaldson, D.Farber et al. // Clin. Orthop. Relat. Res. 2005. - Vol. 441. - P. 56-62.

123. Perrier A. Cost-effectiveness analysis of diagnostic strategies for suspected pulmonary embolism including helical computed tomography / A.Perrier, M.Nendaz, F.Sarasin et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. - Vol. 167. - P.39-44.

124. Planes A. Total hip replacement and deep vein thrombosis. A venographic and necropsy study / APlanes,N.Vochelle, M.Fagola/J.Bone Joint Surg. -1990. Vol. 72, № 1. -P. 9-13.

125. Punukollu H. Acute pulmonary embolism in elderly: clinical characteristics and outcome / H.Punukollu, I.Khan, G.Punukollu // Int.J. Cardiol. 2005. -Vol.99, № 2.-P.213-216.

126. Rich S. Тромбоэмболия легочной артерии / S.Rich // Кардиология в таблицах и схемах: Пер. с англ. (Под ред. М. Фрида и С.Грайнс). М.: Практика, 1996. - С. 538-548.

127. Richardson J. Perioperative risk assessment in elderly and high-risk patients / J.Richardson J.D., C.Cocanour C.S., J.Kern J.A 11J Am Coll Surg. 2004 Jul; 199(1): P, 133-146.

128. Riewald M. Activation ofendothelial cell protease activated receptor 1 by the protein С pathway / M.Riewald, R.Petrovan, A.Donner et al. // Science. 2002. -Vol. 296. - P. 1880-1882.

129. Rosenthal D. Retrievable inferior vena cava filters: early clinical experience / D.Rosenthal, E.Wellons, K.Lai, A.Bikk // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2005 -Vol. 46, №2.-P. 163-169.

130. Samama Ch. Prevention of venous thromboembolism / Ch.Samama M.Samama //Congress of European Society of Anaesthesiology, Amsterdam. -1999. P. 39^3.

131. Samama M. Quantification of risk factors for venous thromboembolism: a preliminary study for the development of a risk assessment tool / M.Samama, O.Dahl, D.Quinlan et al. // Haematologica. 2003. - Vol. 88. - P. 1410-21.

132. Sanchez-Ballester J. Wound infection in the management of hip fractures: a comparison between low-molecular weight heparin and mechanical prophylaxis / J.Sanchez-Ballester, M.Smith, K.Hassan et al. // Acta Orthop Belg. 2005.1. Vol.71, № 1. P. 55-9.

133. Sarasin F. Antithrombotic strategy after total hip replacement : A costeffectiveness analysis comparing prolonged anticoagulants with screening for deep vein thrombosis / F.Sarasin, H.Bounameaux // Arch. Intern. Med. 1996. - Vol. 156. - P. 1661-1668.

134. Seinturier C. Mechanisms of the Factor V Leiden Paradox / C.Seinturier, J.Bosson, M.Colonna // Thromb. Haemost. -2005. Vol. 3, № 7. - P. 1362-1367.

135. Schindler O. Post-thrombotic syndrome after total hip or knee arthroplasty: incidence in patients with asymptomatic deep venous thrombosis / O.Schindler, R.Dalziel // Journal of Orthopaedic Surgery. 2005. - Vol. 13, № 2. - P. 113-119.

136. Scurr J. Frequency and prevention of symptomless deep-vein thrombosis in long-haul flights: a randomized trial / J.Scurr, S.Machin, S.Bailey-King et al. // Lancet.-2001.-Vol. 357.-P. 1485-1489.

137. Sing R. Retrievable inferior vena cava filters in high-risk trauma patients / R.Sing, A.Harrell, K.Kercher, B.Heniford // J. Am. Coll. Surg. 2005 - Vol. 200, №4. -P.634-637.

138. Schaffer A. Hypercoagulale states: molecular genetics to clinical

139. Practice / A. Schaffer // Lancet. 1994. - Vol. 344. - P. 1739-1742.

140. Selhub J. Homocysteine metabolism / J.Selhub // Ann. Rev. Nutr. 1999.1. Vol. 19.-P. 217-246.

141. Stein P. Prevalence of acute pulmonary embolism in hospital patients / P.Stein, J.Henry //Chest. 1995. -Vol. 108.-P. 978-981.

142. Stein P.Gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography for detection of acute pulmonary embolism: an in-depth review / P.Stein, P.Woodard, R.Hull et al. // Chest. 2003. - Vol. 124. - P. 2324-8.

143. Stinnett J. Venous thromboembolism prophylaxis in medically ill patients and the development of strategies to improve prophylaxis rates / J.Stinnett, R.Pendleton, L.Skordos et al. // Am. J. Hematol. 2005. - Vol. 78, № 3. - P. 167-172.

144. Syed F. Lower-limb deep-vein thrombosis in a general hospital: risk factors, outcomes and the contribution of intravenous drug use / F.Syed,

145. N.Beeching // QJM. 2005. - Vol. 98, № 2. - P. 139-45.

146. Sylvia H. Deep Vein Thrombosis. Beyong the Operating Table / H.Sylvia // Orthopedics. 2000. - Vol. 23. № 6. - P. 629-632.

147. Terao M. Diagnosis of deep vein thrombosis after operation for fracture of the proximal femur: comparative study of ultrasonography and venography / M.Terao, T.Ozaki, T.Sato // J. Orthop. Sci. 2006. - Vol. 11, № 2. - P. 146-53.

148. Virchow R. Neuer fall von todlicher embolic der lungenarterien / R.Virchow // Arch. Pathol.Anat. 1856. - № 10. - P. 225-228.

149. Watts A. A postal survey of current thromboprophylactic practices of consultant orthopaedic surgeons in the treatment of fracture of the hip / A.Watts, I.Brenkel // J. Bone Joint Surg. Br. 2005. - Vol. 87, № 3. - P. 296-300.

150. Weiler H. Thrombomodulin / H.Weiler, B.Isermann // J. Thromb. Haemost. -2003.-Vol. l.-P. 1515-1524.

151. Wells P. Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis / P.Wells, J.Hirsh, D.Anderson et al. // Lancet. 1995. - Vol. 345. - P. 1326-1330.

152. Wille-Irgenson P. New Therapeutic Options in DVT Prophylais / P. Wille-Irgenson // Orthopedics. 2000. - Vol.23. - №6. - P.639-642.