Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оценка риска и предупреждение осложнений фибробронхоскопии при критических состояниях у больных хирургического профиля

На правах рукописи

Комаров Геннадий Александрович

ОЦЕНКА РИСКА И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ФИБРОБРОНХОСКОПИИ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ У БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-7 0КГ 2015

Новосибирск - 2015

005563001

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Новокузнецк)

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Короткевич Алексей Григорьевич

Научный копсультаит

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач Российской Федерации Чурляев Юрий Алексеевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чернеховская Наталья Евгеньевпа

(Российская медицинская академия последипломного образования, профессор кафедры эндоскопии, г. Москва)

доктор медицинских наук Штейнер Михаил Львович

(Самарская городская больница № 4, врач эндоскопист эндоскопического кабинета, г. Самара)

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б. В. Петровского» (г. Москва)

Защита диссертации состоится « 2015 г. в 10 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.Q62.03 на базе Новосибирского государственной) медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52; тел.: (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52; тел.: (383) 229-10-83; Ьйр:/Луту.прти.ш/&ззег1а1юп/370)

Автореферат разослан « && » 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

М. Н. Чеканов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальпосгь темы. Проблема профилактики и лечения гнойных инфекций в хирургии, особенно легочных осложнений в раннем послеоперационном периоде или остром периоде травмы, остается нерешенной (Гостищев В. К., 2010; Черноусой Ф. А., Винницкий Л. И., 2012). Бронхоскопия как метод агрессивного, интервенционного воздействия обладает доказанным лечебным эффектом в профилактике и лечении гнойных легочных осложнений в раннем послеоперационном периоде и остром периоде травмы. По мнению различных авторов, фибробронхоскопия (ФБС) безопасна для пациента. Статистические данные свидетельствуют о низком проценте легких и тяжелых осложнений (0,5-5,4 %), а также об отсутствии летальных исходов или минимальных смертельных осложнениях (0,01%) (Лукомский Г. П., 1982; КНатига 8., 1990). Известно, что пожилой возраст пациентов, наличие у них исходной патологии со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, а также «постбронхоскопическое респираторное угнетение» часто приводят к ишемии миокарда, нарушению ритма и проводимости (Авдеев С. Н., 2004;

А. 8., 2006; ШтейнерМ. Л., 2010). Проведение ФБС вообще многими авторами расценивается как независимый фактор риска развития внутрибольничной пневмонии в отделениях интенсивной терапии и относится к эпидемиологически опасным манипуляциям (КггесЫсе О., 2003; Голиков В. Г., 2004; Чучалин А Г., 2009). Сведений о частоте осложнений ФБС у пациентов в критических состояниях в общей структуре осложнений ФБС или в сравнении с ней в литературе нет. Отношение к самому методу выполнения ФБС (количество, качество, сроки, безопасность) в остром периоде заболевания или травмы у больных в критических состояниях, а также возникающие при этом изменения со стороны параметров центральной гемодинамики и газообмена являются малоизученной проблемой и недостаточно освещены в медицинской литературе. Поэтому все вышеизложешюе послужило основой для формулирования цели и задач настоящего исследования.

Цель работы. Оценить риск развития осложнений лечебно-диагностической фибробронхоскопии в профилактике и лечешш гнойных легочных осложнений послеоперационного периода у больных хирургического профиля в острой стадии болезни на основе комплексного анализа центральной гемодинамики, газообмена и локального эндоскопического статуса.

Задачи исследования

1. Изучить влияние фибробронхоскопии на параметры центральной гемодинамики и газообмена у больных хирургического профиля в острой стадии болезни: с абдоминальным сепсисом вследствие панкреонекроза, прооперированных больных с острым нарушением мозгового кровообращения, а также у пострадавших с тяжелой сочетанной и ожоговой травмами.

2. Оценить частоту и структуру легочных осложнений основного заболевания и осложнений фибробронхоскопии у больных хирургического профиля в острой стадии болезни: с абдоминальным сепсисом вследствие панкреонекроза, прооперированных больных с острым нарушением мозгового кровообращения, а также у пострадавших с тяжелой сочетанной и ожоговой травмами.

3. Разработать алгоритм фибробронхоскопии у больных хирургического профиля с абдоминальным панкреатогенным сепсисом, прооперированных больных с острым нарушением мозгового кровообращения, у пострадавших с тяжелой сочетанной и ожоговой травмами с учетом гемодинамических и газообменных предикторов неблагоприятного исхода процедуры.

Научная новизна. Впервые установлено, что низкие значения сердечного индекса и индекса общего периферического сосудистого сопротивления у больных с абдоминальным панкреатогенным сепсисом при среднем и тяжелом остром респираторном дистресс-синдроме являются противопоказанием к фибробронхоскопии.

Впервые доказано, что пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой при среднем и тяжелом остром респираторном дистресс-синдроме проведение фибробронхоскопии противопоказано при низких значениях сердечного

индекса и высоких значениях индекса общего периферического сосудистого сопротивления.

Впервые выявлено, что повышение индекса внесосудистой воды легких у больных с тяжелой сочетанной травмой свидетельствует о рестриктивных механизмах развития дыхательной недостаточности и является противопоказанием к фибробронхоскошш.

Впервые изучена динамика сердечного индекса и доказана связь его снижешм в процессе проведения фибробронхоскопии с неблагоприятным исходом у пострадавших с тяжелой ожоговой травмой, у прооперированных больных с острым нарушением мозгового кровообращения.

Установлено, что при тяжелой ожоговой травме без ожога дыхательных путей проведение фибробронхоскопии ассоциируется с ухудшением показателей гемодинамики.

Уточнена частота и структура осложнений фибробронхоскопии в остром периоде хирургических заболеваний, выявлены различия в риске осложнений фибробронхоскопии в зависимости от нозологической формы.

Впервые обоснован и разработан алгоритм дифференцированного выбора вариантов фибробронхоскопии на основании выявленной корреляционной связи показателей эндоскопической картины и балльной оценки состояния больного по шкале клинической оценки инфекции лёгких.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования позволили оптимизировать и обосновать подход к использованию фибробронхоскошш у больных хирургического профиля в критических состояниях. Разработанный алгоритм выявления критериев риска фибробронхоскопии улучшил результаты лечения хирургических больных. Определены дополнительные показания и противопоказания к фибробронхоскопии, разработаны алгоритм и методика ее проведения у больных хирургического профиля, находящихся в критических состояниях, на основе изменений сердечного индекса и индекса общего периферического сосудистого сопротивления. Показано, что частота осложнений выше и спектр их разнообразнее по сравнению с данными медицинской литературы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Фибробронхоскопия, проводимая у пациентов в острой стадии болезни, обусловленной абдоминальным панкреатогенным сепсисом, политравмой и острым нарушением мозгового кровообращения, при среднем и тяжелом остром респираторном дистресс-синдроме способствует снижению сердечного индекса. Снижение сердечного индекса в ходе процедуры фибробронхоскопии на 9-19 % от исходного значения является неблагоприятным предиктором процедуры.

2. Между параметрами объективной оценки тяжести состояния больного, показателями центральной гемодинамики, параметрами газообмена и показателями эндоскопического статуса имеется прямая значимая корреляционная связь, достоверная у пациентов с абдоминальным панкреатогенным сепсисом, политравмой и прооперированных больных с острым нарушением мозгового кровообращения.

3. Частота осложнений фибробронхоскопии у больных хирургического профиля в острой стадии болезни существенно превышает литературные показатели и составляет от 3,3 до 14,8 %.

Апробация работы. Материалы диссертации изложены и обсуждены на III Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010), на I Российском конгрессе с международным участием «Неотложная эндоскопия» (Москва, 2012), на VIII и IX Межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы хирургии» (Омск 2014, 2015), на IV и V Межрегиональных научно-практических конференциях молодых ученых «Медицина XXI века» (Новокузнецк, 2014, 2015). Диссертационная работа апробирована на заседании проблемной комиссии «Актуальные проблемы хирургических методов лечения заболеваний» Новосибирского государственного медицинского университета (Новосибирск, 2015).

Впедреппе в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделений общей реанимации и интенсивной терапии Городской клинической больницы № 1 и Городской клинической больницы № 29 (г. Новокузнецк), а также внесены в учебную программу на циклах переподготовки и усовершенствования на кафедре хирургии, урологии и эндоскопии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов для публикаций основных результатов материалов диссертации.

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Полученные результаты проиллюстрированы с помощью 5 таблиц и 20 рисунков. Указатель литературы представлен 179 источниками, из которых 56 - зарубежных авторов.

Личное участие автора. Разработка дизайна исследования, анализ литературных данных по теме, сбор материала, исследование эндоскопического статуса, параметров гемодинамики и газообмена при выполнении фибробронхоскогаш у больных хирургического профиля в критическом состоянии, создание алгоритма эндоскопической процедуры, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором.

Установку артериального катетера, монитора PiCCO Plus и непосредственное проведение транспульмональной термодилюции с измерением показателей це1ггралыюй гемодинамики проводил заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии № 2 Городской клинической больницы № 1 г. Новокузнецка кандидат медицинских наук П. Г. Ситников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено у 111 больных хирургического профиля в критических состояниях при выполнении 182 фибробронхоскопий в условиях искусственной вентиляции легких в период 2008-2013 гг. в отделениях реанимации и интенсивной терапии Городской клинической больницы № 1 г. Новокузнецка. В основу работы положено динамическое клинико-инструментальное исследование центральной гемодинамики и газообмена. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом.

Критерии включения больных в исследование: бронхообструктивный синдром, диагностированный на основании клинической картины, мониторинга механических свойств легких, анализа петли «объём-давление», рентгенологических данных, газового состава крови, снижения периферической сатурации; оценка по шкале клинической оценки инфекции лёгких (шкала CPIS) 6 и более баллов; исследова1ше бронхоальвеолярного лаважа.

Критерии исключения: онкологическая патология; сахарный диабет; болезни сердечно-сосудистой системы в декомпенсированной форме; бронхиальная астма; больные, оперированные на легких в анамнезе.

После проведения диагностических и лечебных мероприятий все пациенты транспортировались в операционную. После хирургического лечения пациенты переводились в отделение реанимации, где выполнялась катетеризация бедренной аргерии и центральной вены (чаще подключичная вена). Для измерения гемодинамических показателей артериальный и венозный катетеры подключались к трансдюсеру давления и порту термодатчика монитора измерения сердечного выброса PiCCO (PULSION, Germany).

Все пациенты были разделены на четыре группы. В I группу были включены 30 пациентов (27 %) с абдоминальным сепсисом вследствие деструктивных форм острого панкреатита. Во II группу вошли 26 пострадавших (23,4 %) с тяжелой сочетанной травмой. Группу III составили 15 больных (13,5 %) с тяжелой ожоговой травмой как с термоингаляционным поражением (7 пациентов), так и без него (8 пациентов). В IV группу включены

40 прооперированных больных (36,1 %) с острым нарушением мозгового кровообращешы: 23 геморрагических и 17 шпемических инсультов.

Эндоскопические исследования выполнялись фибробронхоскопом BF 1Т60 (фирма «Olympus», Япония). При этом изменения показателей центральной гемодинамики, индекса оксигенации регистрировались до и после проведения ФБС у пациентов в динамике с 1-х по 10-е сутки. Определялись и анализировались: частота сердечных сокращений (ЧСС) - уд./мин; систолическое, диастолическое, среднее артериальное давление (САД, ДАД, АД ср.) - мм рт. ст.; сердечный индекс (СИ) - л/мин/м2; индекс общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС) - дин *с* см"5 * м2; индекс внесосудистой воды (жидкости) легких (ИВСВЛ) - мл/кг.

Исследование газового состава, кислотно-щелочного состояния венозной и артериальной крови до и после выполнения ФБС проводили на анализаторе «STAT PROFILE рНОх» - «Nova biomedical» (США) с анализом сатурации артериальной крови (Sa02) и индекса оксигенации (Pa02/Fi02, мм рт. ст.).

Общее межгрупповое различие для независимых выборок оценивалось при помощи критерия Вилкоксона. Попарное межгрупповое сравнение показателей производилось по U-критерию Манна - Уитпи. Для корреляционного анализа применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г). Для проверки гипотез относительно различий между группами использовался критерий хи-квадрат. Критический уровень значимости при выполнении проверки статистических гипотез во всех тестах принимался равным 0,05. Анализ данных проводился на персональном компьютере при помощи пакета программ Statistica 6.0 (Statasoft Inc., США) и MS Excel 2000 (Microsoft Corp., США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Для детального анализа дыхательных нарушений у больных выделенных групп в зависимости от тяжести клинических проявлений, а также выявления патофизиологического механизма дыхательных нарушений мы разделили каждую группу на две подгруппы: I-a, Il-a, Ill-a, IV-a (больные и пострадавшие

без ОРДС либо с легкой степенью нарушения оксигенации - легкий ОРДС), и I-b, Il-b, III-b, IV-b подгруппы (больные и пострадавшие со средней и тяжелой степенью нарушения оксигенации -средний и тяжелый ОРДС).

У больных I группы (п = 30) после выполнения ФБС (N = 62) СИ в 74,2 % исследований (I-a подгруппа) повысился, а в 25,8 % снизился (I-b подгруппа). В подгруппе I-a ЧСС, САД, ДАД и АД ср. увеличились, в подгруппе I-b уменьшились. В I-a подгруппе ИОПСС снизился, а в I-b подгруппе повысился (таблица 1).

Таблица 1 - Изменение показателей газообмена и центральной гемодинамики у больных с абдоминальным сепсисом вследствие панкреонекроза (I группа) до и после проведения ФБС (М ± т)

Параметры Изменения значений показателей в I группе исследования; 11 = 30, N = 62

I-a подгруппа, без ОРДС и легкий ОРДС, п = 17, N = 46 I-b подгруппа, средний и тяжелый ОРДС, п = 13, N = 16

до ФБС после ФБС до ФБС после ФБС

РаСКТЮь мм рт. ст. 263,9 ± 22,3 305,6 ±29,4 127,7 ± 23,7°а 165,9 ± 21,4оо

СИ, л/мин/м* 3,94 ±0,19 4,65 ± 0,23* 3,76 ±0,1 3,41 ±0,11*сю

ИОПСС, дин х с х см"5 х м2 1882 ± 64,7 1640 ±61,5** 1584 ± 26,9а 1747 ±26,5**

ЧСС, уд./мин 107,4 ± 1,6 113,8 ± 1,4** 108,7 ± 1,4 102,4 ± 1,6**а

САД, мм рт. ст. 122,9 ± 2,2 134,2 ± 2,3** 126,4 ±2,4 114,5 ±2,5**о

ДАД, мм рт. ст. 71,1 ± 1,3 75,7 ± 1,3* 71,2 ± 1,6 63,4 ± 1,8**™

АД ср., мм рт. ст. 90,2 ± 1,5 98,6 ± 1,1** 92,4 ± 2,4 85,3 ± 2,3 *оо

ИВСВЛ, мл/кг 7,1 ±0,25 7,2 ± 0,24 8,2 ±0,27 8,3 ± 0,26

Примечания: 1. *- р < 0,05, достоверность различий в группе до и после ФБС; 2. ** - р < 0,01, достоверность различий в группе до и после ФБС; 3. о - р < 0,05, достоверность различий между группами до и после ФБС; 4. оо-р < 0,01, достоверность различий между группами до и после ФБС.

Возрастание СИ и одновременное снижение ИОПСС (I-a подгруппа) сопровождались клиническим улучшением состояния больного в виде стабилизации гемодинамическош статуса и нормализации газообмена. В подгруппе I-b СИ снижался, ИОПСС возрастал в 25,8 % исследований. У этих больных (40 %) отмечалось большее количество осложнений и в дальнейшем неблагоприятный исход. В общей сложности у 43,3 % больных

I группы ФБС приводила к снижению СИ на 9,3 % и увеличению ИОПСС на 10,3 %. При определении ИВСВЛ наблюдалось его умеренное повышение, при этом достоверных различий до и после ФБС у пациентов I группы не было.

Сатурация артериальной крови (Sa02) после проведения ФБС повысилась в двух подгруппах (93,5%) от 94,2% ±0,45% до 98,5% ±0,2%, однако в подгруппе I-b отмечались 3 случая (18,8 %) ее снижения от 97,2 % ± 0,31 % до 90,2 % ± 0,49 %, что нам удавалось корректировать проведением «рекрутмент маневра легких» через несколько минут после разгерметизации дыхательного контура. Поэтому во всех случаях происходило повышение индекса оксигенации (Pa02/Fi02). Летальность составила 46,7 %. При проведении патологоанатомического исследования во всех случаях были выявлены пневмонии. Среднее пребывание больного в отделетш реанимации составило 25,7 ±9,1 дня.

Во II группе (п = 26) после ФБС (N = 34) произошло повышение СИ в 55,9 % исследований (II-а подгруппа), а снижение в 44,1 % (II-b подгруппа). В двух подгруппах ЧСС, САД, ДАД, АД ср., ИОПСС увеличились (таблица 2).

Это подтвердило сохранность адаптационных резервов сердечнососудистой системы у пострадавших И-а подгруппы и говорило о безопасности ФБС. При этом рост ИОПСС указывал на относительную шповолемию и благоприятный прогноз для II-а подгруппы. В целом у 30,8 % больных

II группы ФБС приводила к снижению СИ на 11,3 % и росту ИОПСС на 2,5 %.

Во И-а подгруппе ИВСВЛ отвечал нормативным значениям, а в подгруппе II-b был изначально повышен, что, вероятно, подтверждало наличие ОРДС, учитывая достаточно молодой возраст пострадавших и отсутствие тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе.

Таблица 2 - Изменение показателей газообмена и центральной гемодинамики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (II группа) до и после проведения ФБС (М ± ш)

Параметры Изменения значений показателей во II группе исследования; п = 26, N = 34

П-а подгруппа, без ОРДС и легкий ОРДС, п = 18 , N = 19 И-Ь подгруппа, средний и тяжелый ОРДС, п = 8, N = 15

до ФБС после ФБС до ФБС после ФБС

РаСЬТЮг, мм рт. ст. 244,2 ± 19 287,3 ± 24 153,6 ± Юоо 161,7 ± 11оо

СИ, л/мин/м2 3,5 ± 0,09 3,79 ± 0,09* 3,2 ±0,Обо 2,84 ± 0,07**°

ИОПСС, дин х с х см"5 х м2 2144 ± 89,4 2319 ± 101,8 2768 ± 94,боа 2837 ± ПЗ,Зоо

ЧСС, уд./мин 99,9 ±2,1 111,4± 1,7** 116,6 ± 1,9оо 122,4 ± 1,8*оо

САД, мм рт. ст. 126,3 ± 3,3 140,6 ± 3,2** 138,8 ± 4,5о 143,7 ± 4,7о

ДАД, мм рт. ст. 71,7 ±2,03 80,4 ± 2,6** 96,6 ± 3,9ао 97,9 ± 4,2оо

АД ср., мм рт. ст. 91,9 ±2,1 100,1 ±2,6* 109,7 ±3,9°о 114,1 ±3,боа

ИВСВЛ, мл/кг 7,32 ±0,16 7,38 ±0,17 9,24 ± 0,32оо 9,31±0,27оо

Примечания: 1. *- р < 0,05, достоверность различий в группе до и после ФБС; 2. ** - р < 0,01, достоверность различий в группе до и после ФБС; 3. о - р < 0,05, достоверность различий между группами до и после ФБС; 4. оо - р < 0,01, достоверность различий между группами до и после ФБС.

Отсутствие изменений ИВСВЛ до и после ФБС объясняется его постоянством в короткий промежуток времени, необходимым для проведения процедуры. Выявлена тенденция достоверной прямой связи очень слабой степени между ИВСВЛ и степенью эндобронхита (г = 0,18; р = 0,09) (рисунок 1).

Сатурация артериальной крови после проведения ФБС повысилась во всех случаях с 94,1 % ± 0,45 % до 98,4 % ± 0,5 % (П-а подгруппа) и от 95,7 % ± 0,32 % до 98,8 % ± 0,39 % (подгруппа И-Ь), (р > 0,05). Но в подгруппе П-Ь отмечались два случая ее снижения от 98,2 % ± 0,47 % до 93,2 % ± 0,53 %,

что корректировалось проведением «рекрутмепт маневра легких». Индекс оксигенации повышался. Летальность составила 7,7 %. Среднее пребывание в отделении реанимации 17,3 ± 8,2 суток.

Полученные результаты у пострадавших с тяжелой ожоговой травмой (п = 15) до и после проведения ФБС (Ы = 22) отражены в таблице 3.

Таблица 3 - Изменение показателей газообмена и центральной гемодинамики у больных с ожоговой травмой (III группа) до и после проведения ФБС (М ± ш)

Параметры Изменения значений показателей в III группе исследования; п = 15, N = 22

Ш-а подгруппа, без ОРДС и легкий ОРДС, п = 8, N = 13 Ill-b под1руппа, средний и тяжелый ОРДС, п = 7, N = 9

до ФБС после ФБС до ФБС после ФБС

Pa02/Fi02, мм рт. ст. 243,1 ± 19 277,4 ± 20 182,3 ± 22 151,2 ± 27°°

СИ, л/мин/м2 3,47 ± 0,12 3,89± 0,11* 3,51 ±0,12 2,83 ± 0,10**™

иопсс, ДИН У с х см"5 х м2 2451±112 2775 ±91,3* 2649±101 2494 ±91,9°

ЧСС, уд./мин 91,4 ± 3,1 109,7 ±7,1* 97,3 ± 2,4 116,3 ±4,8**

САД, мм рт. ст. 114,4 ±4,8 131,1 ±5,7* 130,3 ± 3,9а 144,2 ± 5,2*

ДАД, мм рт. ст. 75,8 ±2,1 82,3 ± 2,2* 73,6 ±2,1 80,4 ± 2,4*

АД ср., мм рт. ст. 86,9 ± 2,4 91,5 ±3,7 94,5 ± 2,4а 103.4 ± 2,6*°

ИВСВЛ, мл/кг 6,9 ±0,31 7,2 ±0,34 9,7 ± 0,26°° 9,8 ± 0,29°°

Примечания: 1. *- р < 0,05, достоверность различий в группе до и после ФБС; 2. ** - р < 0,01, достоверность различий в группе до и после ФБС; 3. о - р < 0,05, достоверность различий между группами до и после ФБС; 4. оо - р < 0,01, достоверность различий между группами до и после ФБС.

После выполнения ФБС мы отмечали возрастание СИ в 59,1 % исследований (111-а подгруппа), что являлось признаком отсутствия сердечно-сосудистой недостаточности и в дальнейшем ассоциировалось с благоприятным исходом в 71 % случаев. Снижение СИ произошло в 40,9 %

(1П-Ь подгруппа), что говорило о срыве компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы в ответ на стресс-воздействие в виде ФБС. При этом состояние больных в трех случаях динамично продолжало ухудшаться на фоне прогрессирования полиорганной недостаточности: один из них умер в течение 48 часов, двое других потребовали перевода на более агрессивные режимы искусственной вентиляции легких. Однако в подгруппе Ш-а происходило повышение ИОПСС, что являлось признаком относительной шповолемии и признаком сохранения адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы. В Ш-Ь подгруппе ИОПСС снижался. В общей сложности ФБС вызывает снижение СИ у 46,7 % больных на 19,4 % и ИОПСС на 5,9 %. В двух подгруппах ЧСС, САД, ДАД и АД ср. возрастали. Выявленные различия между пострадавшими Ш-а и Ш-Ь подгрупп по ИВСВЛ свидетельствовали о том, что все пострадавшие Ш-а подгруппы имели ожог дыхательных путей. Устранение у них бронхообструктивного компонента при ФБС способствовало улучшению показателей гемодинамики и газообмена. При этом в подгруппе Ш-Ь, где 80 % пострадавших не имели термоингаляционной чравмы, проведение ФБС ассоциировалось с ухудшением показателей гемодинамики.

Выявлена корреляционная зависимость между ИВСВЛ и степенью эндобронхита (г = 0,63; р = 0,03) у больных с ожоговой травмой (рисунок 1).

J1

и 10

-« 9

5'

s j

" ч

S 2

5 1

я О

J 2 3

Степень чндобронхита по данным ФТБС

в

ч

g

- 1

г—

0 12 3

Степень эндобронхита по данным ФТБС

II группа

III группа

Рисунок 1 - Корреляция между степенью эндобронхита и ИВСВЛ у пострадавших I] и III групп: г = 0,18; р = 0,09 (тенденция прямой связи очень слабой степени) и г = 0,63; р = 0,03 (прямая зависимость средней степени)

После проведения фибробронхоскопии БаОг повысилась в Ш-а подгруппе с 91,2% ±1,21% до 98,2% ±0,3%, (р>0,05), в Ш-Ь - снижалась от 97,2% ±0,34% до 93,6% ±0,27%, (р > 0,05). Индекс оксигенации Ра02Лч02 изменялся соответствешю. Летальность составила 73,3 %. При патологоанатомическом исследовании у всех больных выявлены пневмонии. Среднее пребывание в отделении реанимации 21,4 ± 7,6 суток.

У прооперированных больных с ОНМК (п = 40) после ФБС (К = 64) СИ повысился в 82,8 % исследований (1У-а подгруппа), а в 17,2 % - снизился (ТУ-Ь подгруппа). В подгруппе ГУ-а ЧСС, САД, ДАД и АД ср. увеличились, в 1У-Ь -снизились. В подгруппе 1У-а ИОПСС снизился, в 1У-Ь - повысился (таблица 4).

Таблица 4 - Изменение показателей газообмена и центральной гемодинамики у больных с ОНМК (IV группа) до и после проведения ФБС (М ± ш)

Параметры Изменения значений показателей в IV группе исследования; п = 40, N = 64

IV-a подгруппа, без ОРДС и легкий ОРДС; п = 30, N = 53 IV-b подгруппа, средний и тяжелый ОРДС; п = 10, N = 11

до ФБС после ФБС до ФБС после ФБС

РаОг'РЮг, мм рт. ст. 208,9 ±23,3 236,5 ± 32,4 157,2 ± 19,7 129,6 ± 19,4

СИ, л/мин/м2 2,9 ±0,14 3,4 ± 0,11** 3,1 ±0,19 2,5 ± 0,18 *оа

ИОПСС, ДИН у С X см"5 х м2 2870 ± 86,3 2462 ± 87,1** 2437 ± 234,1 2686 ±249,1

ЧСС, уд./мин 76,6 ± 1,7 85,8 ± 1,9** 99,3 ± 3,7°° 85,7 ± 4,9*

САД, мм рт. ст. 143,1 ±3,5 158,9 ±5,3* 168,8 ±5,7°° 143,8 ±4,3**

ДАД, мм рт. ст. 76,9 ± 1,5 84,5 ± 1,7** 90,9 ± 3,3°° 80,4 ± 2,7*

АД ср., мм рт. ст. 102,3 ±2,1 111,8 ± 2,2** 114,4 ± 2,4° 103,4 ±2,1**

ИВСВЛ, мл/кг 7,13 ±0,25 7,18 ±0,26 8,2 ±0,31 8,1 ±0,29

Примечания: 1. *- р < 0,05, достоверность различий в группе до и после ФБС 2. ** - р < 0,01, достоверность различий в группе до и после ФБС; 3. а - р < 0,05, достоверность различий между группами до и после ФБС; 4. оо - р < 0,01, достоверность различий между группами до и после ФБС.

При этом у пациентов со снижением СИ и повышением ИОПСС состояние в динамике продолжало ухудшаться на фоне прогрессирования полиорганной недостаточности: двое из них умерли в течение 48 часов, остальные 10 потребовали перевода на более агрессивные режимы искусственной вентиляции легких и часто (4 пациента) нуждались во введении адреномиметиков. Возрастание же СИ и одновременное снижение ИОПСС сопровождалось улучшением состояния больного. В целом ФБС приводила к снижению СИ у 25 % больных на 19,4 % и увеличению ИОПСС на 10,2 %. Умеренно повышался ИВСВЛ, при этом различий до и после ФБС не выявлено. После фибробронхоскопии Sa02 повысилась в IV-a подгруппе от 96,3 % ± 0,31 % до 99,2 ± 0,19 %, а в IV-b подгруппе отмечалось ее снижение от 95,5% ±2,42% до 91,3% ±0,19%, (р>0,05). Соответственно изменился Pa02/Fi02. Летальность при геморрагическом типе ОНМК составляла 62,5 %, а при шнемическом - 50,0 %. Среднее пребывание в отделении реанимации составило 27,3 ± 9,2 дня.

Оценка состояния больных по шкале клинической оценка инфекции лёгких (CPIS) и эндоскопический статус в исследуемых группах. В группах мы провели оценку состояния больных по шкале CPIS. В подгруппе I-a оценка составила 6,7 ±1,4 баллов, в I-b - 8,5 ±1,6 баллов, что коррелировало со степенью эндобронхита (г = 0,67; р = 0,03). В подгруппе II-а - 3,9 ± 0,29 баллов, во II-b - 7,2 ± 0,27 баллов. Во II группе выявлена тенденция прямой связи слабой степени между степенью тяжести эндобронхита и оценкой состояния больного по шкале CPIS, (г = 0,25; р = 0,07) (рисунок 2).

В подгруппе 111-а оценка составила 4,7 ± 0,2 баллов, в Ш-b подгруппе -6,5 ± 0,2 баллов. В III группе выявлена тенденция достоверной прямой связи слабой степени между степенью эндобронхита и оценкой состояния больного по шкале CPIS (г = 0,27; р = 0,08). У больных с ОНМК оценка составила -5,8 ± 0,2 баллов (подгруппа IV-а) и 6,2 ± 0,3 баллов (IV-b подгруппа), что коррелировало со степенью эндобронхита (г = 0,61; р = 0,03) (рисунок 3).

0 12 3

Степень эндобронхита по данным ФТБС

о

Степень эндобронхита по данным ФТБС

I группа II группа

Рисунок 2 - Корреляция между степенью эндобронхита и оценкой состояния больного по шкале СРВ в I, II группах: г = 0,67; р = 0,03 (прямая зависимость средней степени) и г = 0,25; р = 0,07 (тенденция прямой связи слабой степени).

Г"; '. ~г ■ ' 1 ^ !

; » 1 • 1 1

ь1 ; I9, !

....... - у

= г

-к 8 Г

. . 1

1 • I

- : , ф

! \ 1 ! ! : !

1 2 3

Степень эвдобронхига по данным ФТБС

III группа

0 12 3

Степень эндобронхита по данным ФТБС

IV группа

Рисунок 3 - Корреляция между степенью эндобронхита и оценкой состояния больного по шкале СРВ в III, IV группах: г = 0,27; р = 0,08 (тенденция прямой связи слабой степени), г = 0,61; р = 0,03 (прямая зависимость средней степени).

В остром периоде заболевания или травмы при первичной ФБС выявлены преимущественно атрофические, катаральные эндобронхиты и вариант нормы: I группа - 53,2 % больных; II группа - 61,8 %; III группа - 59,1 %; IV группа -51,6%. Реже диагностировались гнойные эндобронхиты: I группа - 37% больных; II группа - 27 %; III группа - 20 %; IV группа - 28 %.

Общая структура и частота осложнений в исследуемых группах.

Распределение встречающихся осложнений основного заболевания в исследуемых группах по частоте и видам показано на рисунке 4.

I

-л?

ш

щ

ш

I

V ОРДС 4- Пневмония ?й Ателектаз

80 1 70 | 60 1 50 | 40 ! 30 ] 20 ! 10 | о I

I группа П группа 1П группа IV группа

Рисунок 4 - Осложнения основного заболевания в группах

Частота и структура выявленных осложнений при выполнении лечебно-диагностических ФБС у хирургических больных показаны на рисунках 5 и 6.

£ Гипоксемия

□ Артериальная гипотония

□ Снижение СИ

□ Гнойные бронхиты

□ Гипоксемия Я Снижение СИ О Гнойные бронхиты

I группа

II группа

Рисунок 5 - Осложнения, возникающие при проведении ФБС в I и II группах

Из рисунков 5 и 6 следует, что у больных всех групп отмечалось развитие гипоксемии и фиксировалась артериальная гипотония в течение 1 часа после проведения ФБС. Фатальная гипотония и клиническая смерть после проведения ФБС развилась у 1 больного (4,5 %) III группы, у 2 больных (3,1 %) IV группы.

Частота осложнений при ФБС у больных с абдоминальным сепсисом, тяжёлой сочетанной и ожоговой травмой, ОНМК составляет от 3,3 до 14,8 %.

□ Гипоксемия

□ Артериальная гипотония

В Снижение СИ

□ Гнойные бронхиты

■ Клиническая смерть

III группа

□ Гипоксемия

0 Артериальная

гипотония В) Снижение СИ

□ Гнойные бронхиты

■ Клиническая смерть

IV группа

Рисунок 6 - Осложнения, возникающие при проведении ФБС в III и IV группах

Обоснование алгоритма безопасности фибробронхоскопии у хирургических больных в критических состояниях. Применительно к выделенным нозологическим группам и на основании проведенного исследования можно рекомендовать в остром периоде болезни:

1. При среднем и тяжелом ОРДС в I группе значение СИ менее 3,7 л/мин/м2 является противопоказанием к проведению фибробронхоскопии в сочетании с низким ИОПСС (менее 1500 дин х с х см"5 х м2).

2. При среднем и тяжелом ОРДС во II группе значение СИ менее 3,2 л/мин/м2 является противопоказанием к проведению фибробронхоскопии в сочетании с высоким ИОПСС (более 2800 дин х с х см"5 х м2).

3. При среднем и тяжелом ОРДС в III и IV группах динамическое снижение СИ в процессе фибробронхоскопии является предиктором ухудшения состояния. ИОПСС не является значимым при выборе назначения или отказа от фибробронхоскопии.

ВЫВОДЫ

1. Применение фибробронхоскопии в раннем периоде абдоминального сепсиса вследствие панкреонекроза, а также у прооперированных больных с острым нарушением мозгового кровообращения, у пострадавших с тяжелой сочетанной и ожоговой травмами при среднем и тяжелом остром респираторном дистресс-синдроме вызывает существенное снижение сердечного индекса у 25-46,7 % больных, отличающееся по частоте встречаемости в зависимости от основного заболевания. Выявлена достоверная прямая корреляция между степенью эндобронхита и оценкой состояния

больного по шкале клшшческой оценки инфекции лёгких при абдоминальном панкреатогенном сепсисе и остром нарушении мозгового кровообращения.

2. Структура и частота легочных осложнений у пациентов с абдоминальным панкреатогенным сепсисом, тяжёлой сочетанной и ожоговой травмой, острым нарушением мозгового кровообращения представлены развитием острого респираторного дистресс-синдрома в 58,6 %, пневмонии в 41,4 %, ателектазов легких в 4,5 %. Частота осложнений фибробронхоскошш у больных хирургического профиля в критических состояниях превышает данные литературы и составляет от 3,3 % до 14,8 %.

3. Противопоказанием для проведения фибробронхоскопии у больных хирургического профиля в крайне тяжёлом состоянии является наличие острого респираторного дистресс-синдрома средней и тяжелой степени совместно с гемодинамическими нарушениями: при абдоминальном панкреатогенном сепсисе - низкий сердечный индекс в сочетании с низким индексом общего периферического сосудистого сопротивления; тяжелой сочетанной травме — низкий сердечный индекс с высоким индексом общего периферического сосудистого сопротивления; тяжелой ожоговой травме и при остром нарушении мозгового кровообращения - динамическое снижение сердечного индекса независимо от индекса общего периферического сосудистого сопротивления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Снижение сердечного индекса во время фибробронхоскопии ассоциируется с ухудшением состояния больного и является критерием для прекращения эндоскопической процедуры; необходима динамическая оценка уровня сердечного индекса.

2. Выявленная корреляционная связь показателей эндоскопической картины и балльной оценки состояния больного по шкале клинической оценки инфекции легких указывает на необходимость санационных фибробронхоскопий у больных с абдоминальным сепсисом вследствие пашфеонекроза и прооперированных больных с острым нарушением мозгового кровообращения при высоком значении шкалы. При низком ее значении от проведения санационных фибробронхоскопий требуется воздержаться.

3. Повышение индекса внесосудиетой воды (жидкости) легких более 9 мл/кг у больных с тяжелой сочетанной травмой свидетельствует о рестриктивных механизмах развития дыхательной недостаточности, и в этом случае от проведения фибробронхоскопии необходимо воздержаться.

4. У пострадавших с тяжелой ожоговой травмой без ожога дыхательных путей проведение фибробронхоскопии ассоциируется с ухудшением показателей гемодинамики. Устранение бронхообструктивного компонента посредством фибробронхоскопии у больных с тяжелой ожоговой травмой, имеющих термоингаляционную травму, улучшает их состояние, в том числе способствует стабилизации показателей гемодинамики и газообмена.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка гемодинамического статуса у больных с панкреонекрозом, осложненным тяжелым абдоминальным сепсисом, как предиктора осложнешш фибробронхоскопии / Г. А. Комаров, А. Г. Короткевич, Ю. А. Чурляев, С. Л. Кап, П. Г. Ситников // Медицина в Кузбассе. - 2014. - Том. 13, № 1. - С. 27-32.

2. Сравнительная оценка функционального состояния центральной гемодинамики у больных с тяжелой сочетанной и тяжелой ожоговой травмами при проведении фибротрахеоброхоскошш для профилактики её осложнений / Г. А. Комаров, А. Г. Короткевич, Ю. А. Чурляев, П. Г. Ситников // Политравма. - 2014. - № 4. - С. 16-23.

3. Определение риска развития осложнений бронхоскопии при помощи мониторинга системной гемодинамики / Г. А. Комаров, А. Г. Короткевич, Ю. А. Чурляев, П. Г. Ситников // Журнал имени Н. В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. - 2013. —№ 4. -С. 15-19.

4. Особенности проведения санационных фибротрахеоброихоскопий у больных в критических состояниях / Г. А. Комаров, А. Г. Короткевич, С. П. Саблин, К. В. Лукашев // Многопрофильная больница: проблемы и решения. Клинические аспекты анестезиологии и интенсивной помощи : сборник тезисов 3-й Всероссийской научно-практической конференции. -Лешшск-Кузнецкий, 2010. - С. 76-77.

5. Комаров, Г. А. Определение критериев безопасности проведения фибротрахеоскопии у пациентов с острым нарушением мозгового

кровообращения на основе оценки гемо динамических показателей / Г. А. Комаров, А. Г. Короткевич, П. Г. Ситников // Актуальные проблемы хирургии: сборник научных трудов, посвященный памяти Л. В. Полуэктова; под ред. В. Л. Полуэктова. - Омск : ОмГМА, 2014. - Вып. 8 - С. 250-251.

6. Комаров, Г. А. Изменение центральной гемодинамики во время фибробронхоскопии у больных с тяжелым панкреатитом, осложненным абдоминальным сепсисом / Г. А. Комаров, А. Г. Короткевич, П. Г. Ситников // Медицина XXI века: сборник материалов 4-й научно-практической конференции молодых ученых; под ред. А. В. Колбаско. - Новокузнецк : ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, 2014. - С. 43-44.

7. Обеспечение безопасности проведения фибробронхоскопии у больных с абдоминальным сепсисом вследствие панкреонекроза / Г. А. Комаров, М. С. Лесникова, П. Г. Ситников, Ю. А. Чурляев // Медицина XXI века: сборник материалов 5-й научно-практической конференции молодых ученых; под ред. А. В. Колбаско. - Новокузнецк : ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, 2015. -С. 59-62.

8. Комаров, Г. А. Обеспечение безопасности проведения фибробронхоскопии у больных с тяжелой сочетанной травмой / Г. А. Комаров,

A. Г. Короткевич, П. Г. Ситников // Актуальные проблемы хирургии: сборник научных трудов, посвященный памяти Л. В. Полуэктова; под ред.

B. Л. Полуэктова. - Омск : ОмГМА, 2015. - Вып. 9 - С. 235-241.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД ср. ДАД

среднее артериальное давление

диастолическое артериальное давление

индекс внесосудистой воды (жидкости) легких

индекс общего периферического сосудистого сопротивления

острое нарушение мозгового кровообращения

острый респираторный дистресс-синдром

систолическое артериальное давление

сердечный индекс

фибробронхоскопия

шкала клинической оценки инфекции лёгких индекс оксигенации сатурация артериальной крови

ИВСВЛ ИОПСС

ОНМК

ОРДС

САД

СИ

ФБС

СРК

Ра02Яч02 8а02

Подписано в печать 16.09.2015г. Гарнитура Тайме. Бумага ксероксная. Печать на ризографе яг-ЗОО ЕР. Тираж 100. Заказ №2024.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5