Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Интраоперационная профилактическая бронхоскопия у нелегочных больных

Р\Ь OA

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИИ Ереванский Государственный медицинский университет им. М. Гераци

На правах рукописи УДК 616.233-072.1

АЙРАПЕТЯН АНАИТ МИХАЙЛОВНА

ИНТРАОПЕРАОДОННАЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ БРОНХОСКОПИЯ У НЕЕЕГОЧНЫХ БОЛЬНЫХ

Ж Д 00.15 - Хирургия

00.11 - Медицинская радиология

Автореферат . диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ереван-1996

ШШ(П ¿РСЖ ЗДРАВОСХРАНИЖ РйСПЖГиШ АЕлК-Ш Ереванский Государственный медицинский университет им. Гераци

На прслзах руксшгси УДК 616.233-С72.1

АЙРАПЕТЯН АНАИТ МИХАЙЛОВНА

ИНТРА01ШРАЩ0ННМ ПР^ИЛАКТЖСКАЯ БРОНХОСКСПШ У НЕ31ЕГОЧЫЫХ БОЛЬНЫХ

Ж Д 00.15 - Хирургия

00.11 - Медицинская радиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ерезан-1996

Работа выполнена в Онкологическом научном центре иг.:. В.А. Фачарджяна Минздрава Армении ( директор - профессор Л.Н. Мкртчян).

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор

Даниелян Г.А.

Доктор медицинских наук, профессор Амбарцумян A.M.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Григорян С Д.

Доктор медицинских наук, профессор Кяндарян К.А.

Ведущее учревдение - Институт хирургии им. А.Л.Микаеляна

МЗ РА

Защита диссертации состоится " " £/£0//<Р 1996г.

в " & " час. на заседании Специализированного Совета 027 Ереванского Государственного медицинского университета им. ¿Л. Гераци (375025, г. Ереван, ул. Корюна,2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЕрМУ Автореферат разослан ^ " 1996г.

Ученый секретарь Специализированно^ кандидат мед.наук, доцент

ШШШ Р.М.

iUSUUSUXiTi iU-uPOTUSnnPSUlt UOn^UIUinnPSU-u 'uUIoUrUPnM>9nn,U

tpLiulih ЩиНРшр ibpujgni [ЛфЛ щЬюшЦиЛ f инГш^ишршЪ

Plituqph hpmijnLTignij 616.233-072.1

iusruibseu-u имцм иъяизъиг

liÖP4^rU2,USUWu imbKUllSbH РГП'ШИЛЩ'ЧЫГи UrSUí>n£U3Vu 4TirUiUSnW»9nn,u"ü'brb dUlTUIMli

^.T'.OOIÖ -ijbpupnl.rfnLPjnL'll 0011 - prfZk'"k"'"4 wuirjbnLnqhm

qhuini.p jntMbph pbliltuibnub qhwiul{uAi luumhОиЛф SuijgiTuAi ujinb\juitununi.pjuAj

Ь Г H lili - 1996

^(ишииЛЕВ l{tijuiujpi|uji> t U.U. 3>iiAiuip£juAih иЛл|иЛл ni.nnLggiiipuiljni.-PjiuIi qlimuikuAi ЦЬ^итрп^пиГ

/ qhpbl{wnp4 щрпйЬипр VTllpui¿

ЧЬшш^шЪ rjbliuiijuiplibp4 pd24i"liu/U qbuinLp jniAAibpb rjnk'nnp-црпФЬипр Tuilihbi. juili pci2kwkurti qhmni.pjnL^'Ubph rinllinnp-щрпФЬипр ^iTptupdnLi/jmlj U. 1Г.

■Чи^шп^шЦиЛ! рЪццИ^ифпЛЬр4

1. pÍ2U<"l{iu^ qHuiruPjnLlilibph ^пкипр-црпФЬипр IphqnpjuilJ U.K

2. р(»2кш1{'1'^ qbumi.p jnLMbpb qnk^np-щрпФЬипр Pjui"Uqiupjiii\i M.U.

Unuifjuiuiuip tyuiq>iuil{bpu)nLPjni.'lJ 2,. Î,. U. l,.tfbj!iujbL.|ui'lih ui\ii|uA) ЦЬршрп».-dnLßjtub bXiumbuinLui

¿LÚJLMÍÍJLLL1996p • rfiuilp

------, i,, t. iunnri£uiu|uiínLpjujli "üuiluuipiupiii.|iriiulj tpIiuAib ЩиЬРшр

^bpiugnL шЪЦш'и щЬищ^шЪ pcf2^шйшцшршЪЬ 027 iTiuutiu/qhuiuigiJuib tunplpqnLiT / 375025, Ttapjru"ub 2/:

Uuib\iujfununi.pjuj1j[i 1{шрЬ|,Ь t ЬиЛтРиЛиц, Ьш/шцишрш^Ь qprnquipiuUni-if : Ubrj^qhpc ШПШЕ^ШЬ t , ,------,

ITiuuWqbinuigiJiiib ("np^pqh

ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Одной из наиболее сложных проблем современной медицины продолжает оставаться проблема послеоперационных брснхолегочных ослояшений. Она еще более значима для лиц пожилого и старческого возраста, имеющих сопутствующие хронические воспалительные процессы.

Ведуадм диагностическим методом в патологии легких является рентгенологическое исследование (Я.У. Булгаков (1975), С.З.Лохвицкий, В.М. Бочарова, А.Г. Ханин, Л.Б. Ильина (1976), Н.К.Борисова (1995), Г.Г. Федченкс (1995).Buchanan C;(I995), Janom М. (1995).

Рентгенологическое исследование больного начинается с общего обследования грудной клетки - рентгеноскопии, а при необходимости и рентгенограбил. Оно преследует цели: а) исключить патологические изменения; б) при их выявлении провести более подробное и целенаправленнее изучение, установить динамическое наблюдение над течением патологического процесса.

Рентгенопросвечивание грудной клетки больных при нелегочной патологии чаща всего сводится к выполнению первой задачи - т.е. исключению патологических изменений. В таких случаях основное внимание обычно уделяется органу, в связи с поражением которого больной был госпитализирован.

Между тем, ряд авторов (А.Н. Савицкий (1957), Ф.Г. Углов (1962), В.И. Стручков (1972), A.M. Амбарцумян, А М. Айрапетян (1992,1994,1996), Buchanan с. (1995),Pivaiizza (1995) описывают легочные осложнения у части больных, оперированных по поводу нелегочных заболеваний, хотя рентгенологически патология грудной клетки до операции у них не выявлялась.

Обычное рентгенологическое исследование, включающее рентгеноскопию и обзорную рентгенографию, не способствует обнаружению .

поверхностных изменений слизистой бронхов, деформации хрящей трахеи и бронхов, эрозий, гиперпластических процессов и тканевых разрастаний слизистого слоя.

Эти и другие патологические изменения могут стать причиной развития осложнений легких и бронхиального дерева после оперативных вмешательств, предпринимаемых по причине заболеваний других органов. Надо полагать, что квалифицированное комплексное исследование трахеи и бронхов данной группы больных позволило бы во многих случаях избежать осложнений со стороны легких в послеоперационном периоде. Значение этого факта особенно велико для людей пожилого и старческого возраста.

Подробное рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится при патологии или подозрении на нее, в то время как при исследовании больных с нелегочной патологией обычно ограничиваются одним лишь просвечиванием.

Исходя из опыта ведущих лечебных учреждений, ставится насущный вопрос достаточно ли только обзорное рентгенологическое исследование грудной клетки при подготовке больных к нелегочной операции?(В.И. Стручков (1972), C.B. Лохвицкий (1971), М.Ф. Мусин (1991), В.Т. Апоян, ОД. Бадикян (1995).

На этот вопрос отчасти можно ответить при скрупулезном анализе послеоперационных осложнений у больных, подвергшихся оперативным вмешательствам при нелегочных заболеваниях.

Как показывают многочисленные наблюдения, при нормальной рентгенологической картине по данным обзорной рентгеноскопии лосле таких операций отмечаются различные легочные осложнения.

Таким образом, при нелегочной патологии исследование грудной клетки осуществляется недостаточно полно, как рентгенологом, так и клиницистом. Они, главным образом, концентрируют свое внимание на орган, по поводу которого больной обращается за медицинской помощью. Вот почему столь необходимо и важно изучение путей

снижения послеоперационных легочных осложнений у больных после нелегочных хирургических вмешательств под общим обезболиванием.

Цели и задачи исследования.

Целью работы является уменьшение послеоперационных легочных осложнений у больных, подвергаемых хирургическому вмешательству по поводу различных нелегочных заболеваний под общим обезболиванием.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Разработка и внедрение методики профилактической интраопара-ционной фибробронхоскопии при проведении общей анестезии у больных, подвергаемых хирургическим вмешательствам по поводу нелегочной патологии.

2. Изучение эффективности профилактической иктраоперационной фибробронхоскопии в диагностике визуальных изменений трахеобронхи-ального дерева.

3. Установление возможностей профилактической интраоперационной фибробронхоскопии в проведении коррегирующих и лечебных мероприятий с целью уменьшения послеоперационных легочных осложнений.

4. Изучение значения цитологического исследования слизистой тра-хеобронхиального дерева при проведении профилактической интраоперационной фибробронхоскопии.

5. Определение эффективности бактериологического исследования микрофлоры трахеи и бронхов при профилактической интраоперационной фибробронхоскопии для последующей прецизионной лекарственной терапии.

Научная новизна работы. I. Обосновано проведение комплексного профилактического иктра-операционного бронхологического исследования трахеобронхиального дерева у больных, подвергаемых хирургическому лечению на органах брюшной полости, полости таза,лор-органов, шеи и молочной железы

под общим обезболиванием.

2. Впервые предложена, разработана и всесторонне изучена методика профилактической интраоперационной фибробронхоскопии при операция: под общим обезболиванием.

3. Установлена эффективность профилактической интраоперационной фибробронхоскопии при проведении лечебных и кор^егирующих мероприятий.

4. Показана эффективность цитологического исследования слизистой трахеи и бронхов при профилактической антраопорацаонной фибре-., бронхоскопии б вклвлешш групп игенного сн;;ологпчсс2.ого риска.

5. ¿первые показана целесообразность б&ктерполсгпчоского исследования при профилактической пнтраодерациоккой фибробронхоскопии

у сбсльдсьаьпых нши больных.

лрсЕсденпые исследования были фрагментами научной темы, выполнен;.в период 1^ЬС-1ЬЬС гг по программе ГКнТ "Разработка методики выявления групп повышенного риска при диспансеризации населения" под кодом и1.С1.Д.иС7Сио. практическая ценности

Ьлагодаря разработанной комплексной методике интраоперацион-;;ой профилактической фибробронхоскопии значительно уменьшается число ип.'ра- и послеоперационных легочных осложнений среди больных, которым были произведены полостные и неполостные операции под общим обезболиванием. Названная методика оказалась особенно ценной у лиц пожилого и старческого возраста,а. также у детей.

Профилактическая -интраоперационная фибробронхоскопия позволяет значительно сократить сроки пребывания больных в клинике, в том числе в послеоперационном блоке.

профилактическая интраоперационная фибробронхоскопия способствует активному выявлению групп повышенного онкологического риска заболеваний трахеи и бронхов на основании результатов цитологического исследования.

Внедрение бактериологического исследования при профилактической интраоперационной фибробронхоскопии позволяет выявить патогенную микрофлору, установить чувствительность к имеющимся лекарственным препаратам и проводить целенаправленное лечение.

Изданы методические рекомендации для врачей лечебной сети Республики Армения (Ереван, 1996).

Основные положения, выносимые на защиту:

- необходимость комплексного профилактического интраопераци-онного исследования трахеи и бронхов у больных, подвергаемых хирургическому вмешательству на органах брюшной полости, полости газа, головы и шеи, лор-органах, молочной железе;

- целесообразность применения профилактической интраоперационной фибробронхоскопии для визуальной диагностики, коррекции и зроведения лечебных манипуляций;

- важность цитологического скрининга слизистой трахеи и брон-сов в выявлении диспластических состояний и формировании групп ювышенного онкологического риска;

- эффективность бактериологического исследования слизистой трахеи и бронхов при профилактической интраоперационной фибро-5ронхоскопии для выявления и прецизионного лечения бактериальной шфекции.

Внедрение в практику.

Фрагменты настоящей работы явились основой для выполнения )абят по программе ГКНТ.

Результаты наших исследований внедрены в практическую деятель-:ость преобладающего большинства отделений Онкологического научного центра им. В.А. Фанарджяна: отделение анестезиологии и реа-лмации, эндоскопии, общей онкологии, отделение опухолей головы : шеи, отделение опухолей грудной железы, лор-органов, отделение инекологии, урологии. Наши данные применяются также в Институте ирургии им. А .Л. Микаеляна, в хирургической клинике Республи-

- 6 ~

канского медицинского центра ."Армения".

Широкому практическому внедрению методики в лечебную сеть республики способствовала публикация ее основных положений в научно-популярном журнале "Арохчапаутюн" в 1993 г., № 2,с.16-18.

Изложенные в работе положения легли в основу подготовки специалистов по эндоскопии, анестезиологии при их специализации на рабочем месте. Некоторые положения используются в процессе обучения студентов 5-6 курсов Ереванского Государственного медицинскс го университета.

Апробацид работы.

Материалы диссертации изложены: на I Республиканской конференции по эндоскопии (Кишинев,1986), на совместной конференции кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии и онкологии, ЕрМУ,отделений анестезиологии и реанимации, эндоскопии, торакальной хирургии, рентгенологии ОНЦ им. В.А. Фанарджяна, отделения пульмонологии РМЦ "Армения" (Ереван,1996), включены в программу Международного конгресса по раку легкого (Афины,1994). По теме диссертации изданы методические рекомендации (Ереван,1996).

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 5 работ и методические рекомендации (I).

Объем и структура работы.

Диссертация изловвна на страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, 5 выводов и указателя литературы, включающего 101 отечественных и 65 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 8 эндофотограммами, 5 микрофотографиями.

Содержание работы.

Во введении обоснована актуальность темы, определены цели и задачи работы.

В главе первой, посвященной обзору литературы, отражены современные представления'о ведущих методах диагностики заболеваний легких.

Подчеркивается большая информативность рентгенологического метода исследования. Вместе с тем, отмечается, что по ряду соображений, включая дороговизну техники и рентгенпленок,продолжительность исследования и прочее, рекомендовать подробное рентгенологическое исследование у больных с нелегочными заболеваниями нецелесообразно.

Сказанное выше в еще большей степени справедливо и в отношении таких спвциальных рентгенологических методик, как ангиопульмоно-графия, бронхография, компьютерная томография, ядерно-магнитная резонансная томография. Их преимущества в распознавании поражений легких очевидны,но, несмотря на это, по многим причинам применение названных исследований строго регламентировано и ограничено.

В этой главе вкратце приведены данные отечественных и зарубежных авторов о роли фиброскопических исследований, в частности, применительно и к легким.

Рассматриваются работы авторов, которые отмечают бесспорное значение фиброэндоскопии как высокоэффективного метода для своевременного выявления патологических состояний верхних дыхательных путей и бронхолегочной зоны.

Отмечается, что в отдельных публикациях имеются указания на возможности проведения профилактического эндоскопического исследования на первом этапе обследования, даже без рентгенологических данных.

Анализируя литературные данные, можно заключить, что в противоположность мнению многих исследователей, проведение эндоскопического скрининга с целью выявления патологических процессов легких вполне аргументировано и реально. Очень многие авторы чаще всего ставили акцент на эндоскопическую диагностику болезней

друг::х органов, обращая меньше всего внимания на легочную патологию. Исключительно редко авторы в программу своих исследований включали лэгкле и том более с применением нескольких методик и тес гов.

лначз говоря, ни един исследователь но проводил комплексный скрининг, направленный на активное эндоскопическое обследование трахеобренхпальнего дерева у нелзгочных больных. С другой стороны, с сздодцошюЛ целью в системе массовых профосмотров метод эндоспопии трахеи и бронхов также не применялся. Ыевду тем, про-фклактическлп осмотр '¿рапеобронхиального дерева может в значительной степени расширить рамки эндоскопического исследования, позволив выявить предипухолевые и другие заболевания. Однако нередко эндоскопические заключения в подобных случаях базируются лишь на визуально;! сценке слизистой оболочки, что явно недостаточно. Сочетание ;;се визуальных данных с результатами цитологического анализа полученного материала позволяет уточнить харак-тзр патологичоспого процесса, оцепить диспластнчесние изменения слизистой оболочки, что невозмошю при мнкрсосмотро, тзм самым можно формировать группы лиц с повышенны:,i онкологическим риском.

3 главу вторую вошли собственные наблюдения.

Приводятся данные обследования 204 больных, которым производилась иптраопорацленная профилактическая бронхоскопия. В общей сложности число произведенных различишь видов исследований у 2Ü4 больных составило 820. Из этого количества на долю фибро-бронхсскопии приходится 408. В 108 случаях осуществлена корригирующая л лечебная бронхоскопия. У 190 больных взят материал для цитологического исследования слизистой трахеобронхиадыюго дерева. Бактериологическое исследование материала полученного из трахеи и бронхов, выполнено у 68 больных, и в 46 наблюдениях определялась чувствительность к антибиотикам.

- s -

Распределение больных по возрастным группам выглядит так: 10-19 лет - 3 больных, 20-29 - I, 30-39 лет - 23, 40-49 лет - 48, 50-59 - 86, 60-69 - 24, 70-79 -10, 80 лет и старше - 7 больных.

Из 204 больных, подвергшихся профилактической интраоперацион-ной бронхоскопии, мужчин было 64 (31,4/2), женщин — 140 (68,6$).

Наибольшее число больных, которым производилась литраопера-ционная профилактическая бронхоскопия, подверглись операциям на молочной железе - 51 человек, что составляет 25,0$. Дачее следуют операции на матке и придатках - 49 больных (24,1$), желудке - 25 (12,3$), голове и шее и толстом кишечнике - 14 (6,6$), на других органах - 21 больной (10,3$).

Из общего числа больных операции по поводу злокачественных новообразований производились у 168 (82,3$) обследованных. Операции при доброкачественных опухолях и соматических заболеваниях сделаны у 36 больных (17,3$).

3 главе списывается методика профилактической иктраоперацион-ной комплексной бронхоскопии. Профилактическую бронхоскопию проводили при помощи бронхоскопа с слроким биопсииным каналом (2,8 мм) марки BF-ÏT через интубационнуга трубку как непосредственно после вводного наркоза, так и в конце оперативного вмешательства. Первая бронхоскопия имела преимущественно диагностическое значение и длилась не более 30-40 секунд. К биопскшому каналу бронхоскопа присоединялся катетер, обеспечлважцй непрерывную подачу кислорода. УстанаЕлиЕан! правильность нахождения инту-бацноннон трубки в трахее, проводили осмотр слизистой трахеи и бронхов, забирали материал для цитологического и бактериологического исследований. Материал для обоих исследований брался одновременно. Использовали стерильные цитологические щетки с залщтноп полиэтиленовой оболочкой. При наличии'патологии очагового характера, как-то: очаговый бронхит, аденома- материал брали нопос-

редственно из очага. При отсутствии изменений и при диффузной форме бронхита браш-биопсию проводили со слизистой оболочки правого верхнедолевого бронха.

Полученный материал вначале осторожно переносили на стерильное предметное стекло, а затем в среду для проведения бактериологического исследования. Бронхоскопия, проводимая в концу оперативного вмешательства, имела преимущественно санационный характер. Удаляли кровь, слизь, вводили лекарственные вещества»

Относительно результатов рентгенологического исследования наших больных можно сказать следующее. У 188 больных из 204 рентгенологическая картина органов грудной клетки была в норме (92,2$). У 16 других больных (7,8$) выявлены возрастные изменения.

В 190 случаях из 204 был взят материал, достаточный для цитологического исследования (93,1%), и лишь у 14 больных (6,9$) он оказался скудным.

Внимательное изучение состояния слизистой трахеобронхиального дерева помогает установить локализацию патологических изменений и удачно выбрать место для получения биопсийного материала. Для цитологического исследования он наиболее часто брался из правых отделов бронхиального дерева - 159 больных (83,6$), у II больных (5,7$) - из левой половины бронхиального дерева, у 20 больных (10,5$) - из трахеи и области бифуркации.

В главе третьей описываются данные, полученные при диагностических и лечебных мероприятиях во время профилактической интра-операционной бронхоскопии.

Обращается внимание на место расположения интубационной трубки: неправильное ее положение ввиду неравномерной вентиляции, может стать причиной интраоперационных и послеоперационных осложнений.

При интраоперационной фибробронхоскопии у 191 больных (93,6$)

положение трубки оказалось нормальным, а у 13 (6,4$) она находилась в просвете правого главного бронха. После исправления положения наркозной трубки у 6 больных из 13 были обнаружены травматические повреждения области карины с небольшим выделением крови.

В таблице I приводится эндоскопическая картина трахеи и бронхов у больных, которым выполнялась профилактическая интраопераци-онная бронхоскопия.

Таблица I

Эндоскопическая картина трахеобронхиального дерева при интраоперационной профилактической фибробронхо-скопии

Эндоскопический диагноз Число больных $

Норма 108 52,9

Катаральный бронхит 16 7,8

Атрофия слизистой 5 2,4

Пылевой бронхит 3 1,5

Наличие слизи 54 26,5

Наличие сгустков крови 14 6,9

Аденома I 0,5

Инородное тело 2 1,0

Хрящ в культе I 0,5

Всего: 204 100,0

Как видно из таблицы, у 96 больных (47,1$) были выявлены патологические изменения,которые могли привести к послеоперационным легочным осложнениям. При этом у 19 больных обнаружены признаки катараиьного или пылевого бронхита, у 5 - диффузной атрофии слизистой бронхов.

Наличие сгустков слизи с образованием пробок в бронхах имело место у 54 (26,5$) больных, свежей крови и кровяных сгустков -у 14 (6,9$) больных. Аденома диаметром 0,8 см установлена у

здного больного.

После обследования для больных,у которых были диагностиро-

ваны патологические изменения трахеобронхиального дерева, составлялся план лечебных мероприятий. Как указывалось ранее, репозиция интубационной трубки осуществлялась у 13 пациентов.

Сведения о характере проводимых лечебных манипуляций при интраоперационной профилактической фибробронхоскопии отражены в таблице 2.

Таблица 2

Лечебные манипуляции, проведенные при интраоперационной профилактической фибробронхоскопии

Характер эндобронхиальных Число больных %

манипуляции

Аспирация слизи через канал бронхоскопа 73 81,1

Аспирация крови через канал бронхоскопа 6 6,7

Удаление сгустков крови вместе бронхоскопом с 7 7,8

Удаление инородного тела 2 2,2

Удаление хряща культи I 1,1

Удаление адвномы бронха I ГД

Всего: 90 100,0

Таким образом, у 79 больных из 90 лечебные мероприятия заключались в аспирации слизи и крови, затруднявшей вентиляцию легких. У 7 больных в связи с большими размерами сгустков крови их удаление выполнено вместе с извлечением бронхоскопа. В 2 случаях удалены из бронхов инородные тела, а у I - хрящ культи бронха, в I - аденома бронха.

В четвертой глазе анализируются данные цитологического и бактериологического исследований материалов, полученных из слизистой трахеобронхиального дерева. Цитологическое исследование фактически является завершающим этапом в диагностике воспалительных, предопухолевых и опухолевых заболеваний. Эндоскопия

наряду с визуализацией имеющейся патологии обеспечивает взятие нужного материала, исследование которого приобретает важное значение в уточнении природы выявленных изменений. Цитологическое исследование содержимого бронхиального дерева у пожилых людей в основном обнаруживает плоскоклетсчкые элементы в стадии дисплазии, служащей порой признаком дальнейшего усугубления процесса.

У 126 (66,3$) из 190 больных констатирована дисплазия нулевой степени, у 47 (24,7$) - первой, у ±3 (6,9$) - второй, у 4 (2,1$) - третьей степени. Больные с дисплазиеи эпителия II и Ш степени (9,С$) входят в группу риска, требующую особого внимания.

Кроме цитологического исследования, у части больных взятый из бронхов субстрат был подвергнут бактериологическому исследованию. данные последнего используются в целях внесения необходимо;'! коррекции в план послеоперационного лзчелия больных.

Независимо от характера выявши.ои патологии из числа 68 обследованных в 51,5$ случаев было установлено наличие различных микроорганизмов. Бактериологическим исследованием у 16 больных были обнаружены грамм-отрицательные бактерии. Стрептококковая инфекция установлена у 3 больных, стафилококковая - у 10, золотистый стафилококк - у I больного. У двух больных бши выявлены пневмококки, у двух других - кандида и у одного больного - кишечная паючка.

Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам в 46 наблюдениях помогло ксррегировать послеоперационное ведение больных.

3 подглгше, отнесенной к профилактический иктраоперацаолкой эадосколичеохоЗ терапии, уделено вникание борьбе с бактериальной инфекцией. В наших наблюдениях инородные тала и аденомы бронха были удалены при профилактической иатраоперационнсй фибробронхо-

скопии.

В заключении обобщены и оценены результаты разработанного комплексного метода профилаятлческой интраоперационной фибро-бронхоскопии.

Основная оценка состоит в том, что у всех 204 больных, которым производилась профилактическая интраоперационная фибробронхо-скопия.в послеоперационном периоде серьезных осложнений состоро-ны легких не зарегистрировано.

В контрольной группе 130 больных, где бронхоскопия не проводилась, легочные осложнения отмечены у 1% больных.

ВЫВОДЫ

1. Интраоперационная профилактическая бронхоскопия позволяет выявлять и уточнять истинный характер состояния бронхоле-гочного дерева и обнаружить патологические изменения, йе диагностируемые до операции другими методами исследования. Наиболее часто выявляются различные формы эндобронхитов, сгустки слизи, крови, в редких наблюдениях аденомы и инородные тела.

2. Интраоперационная бронхоскопия при операциях под общей .анестезией позволяет установить неправильное положение интубационной трубки, произвести ее коррекцию и восстановить равномерную вентиляцию легких.

3. Цитологическое исследование материала, взятого из трахеи и бронхов, при профилактической интраоперационной бронхоскопии способствует выявлению пациентов с дисплазией эпителия различной степени.

4. Эффективность профилактической интраоперационной бронхоскопии повышается при бактериологическом исследовании взятого из бронхов материала. Выявленная бактериальная инфекция позволяет осуществить правильный выбор медикаментов в послеоперационном периоде.

5. Комплексная интраоперационная профилактическая бронхоскопия в сочетании с коррегирующивд лечабно-саяационными мероприятиями дает возможность уменьшить развитие послеоперационных легочных осложнений у больных, оперированных на органах брюшной полости, полости таза и других- органах.

-16 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детальное рентгенологическое исследование органов грудной клетки необходимо проводить у больных и при нелегочных оперативных вмешательствах,

2. Интраоперационная профилактическая фибробронхоскопия у ноле-гочных больных выявляет патологические явления, которые могут являться причиной возникновения послеоперационных осложнений.

3. При интраоперационной профилактической бронхоскопии взяты!! субстрат из просвета бронхов позволяет обнаружить морфологические изменения и бактериологическую картину содержимого бронхов.

4. Интраоперационная профилактическая фибробронхоскопия у нелегочных больных, проведенные лечебно-санационные мероприятия создают благоприятные условия для послеоперационного ведения больных.

5. Многофакторные интраоперационные бронхологические комплексы исследований, проведенные у нелегочных больных, способствуют профилактике легочных осложнений, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

-17 -

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТИЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Айрапетян A.M. Интраоперационкая диагностическая, корреги-рующая и сацационная фибробронхоскопия. I Республиканская научная конференция по эндоскопии. Кишинев,1986.- с.28-29

2. Мкртчян Л.Н., Седгарян М.А., Амбарцумяя A.M.Дарбинян Р.Х., Айрапетян A.M. Интраоперационная профилактическая бронхо-

X

скопия у онкологических больных. 'Хирургия", Москва,1987, 3, -с .62-65

3. Амбарцумян A.M., Айрапетян A.M. Фибробронхоскопия как метод профилактики легочных осложнений у больных, подвергшихся оперативным вмешательствам под общим обезболиванием. Сборник трудов молодых ученых и специалистов ЕрМИ. Ереван, 1987.

-с. 81-€5

4. Амбарцумян A.M., Айрапетян A.M. Лечебная фибробронхоскопия у больных раком легкого. Международный конгресс по раку легкого. Афины, 1994

5. Айрапетян A.M. Целесообразность интраоперационной фибробронхо-скопии у лиц пожилого и старческого возраста. Вестник хирургии Армении. 1995, №2,-с. 45-50

6. Айрапетян А.М. Интраоперационная профилактическая бронхоскопия у нелегочных больных. Методические рекомвндации (под редакцией Амбарцумяна A.M.) Ереван, 1996.-10 с.

U.. IT. ^mjpma^binjmG ^bpi[fipuihuiuuul|iuG ujpn$fi|uiljuiftlj ppnGJunuljnujfiuij|i G^iuGuilinLpjnLGfi mpuimpnfmjJiG i|[ipmhminnLpjm.GGbp|i duiiTtuGuilj:

шгфпфпмг

U.pinuipnfuij{\G i[{\pmbmu\nL^jntGGbp[\g Kbinn huiG^fiujuq ppnG¡unj»nfuij¡\G pmpi^nLpjiiLGGbpji ifGnLif bG Цфй^ш^шС p^^nLpjiuC r}<h[uipfiG hujpgbp|ig libl^:

P*nfbp|i uni|npuil|uiG nbGuicibGiupuiGuilpuG hbimut^ninnLpjni-GGbpQ i}<h|uip bG huijuiGiupbpnuT ppnGfuGbpJi jnpdbGnL iTuil|bpbuuij|iG pnppnfnufGbpQ, {npábGni lujumLtjQ, Gpui cjbpuifip, uimpn^fiuiG, junpjuji ni. Gpm iTuiljuipr].nLljGbpji lfnunuil|m.iíGbpp, fcpn^[iuiG, uipjuiG nL Gpm iTuiljuipi}nLljGbp}i umljujjnipjnLG[i, iqnfjiujGbpp L шдй, npnGf hbimJJipuihiuuuu^ujD pnfmjJiO puipr}nLpjni.GGbpfi iquiuifiuin. bG г}ша&шлГ:

ITbp nv.un\-vTGmuJîpm-pjn\-GGbpp gntjg bG ииЩ, np Gbp\[]ipuihuimiul]mG ицшф^шЦифЦ îj>|ippnppnG|unulpiu|f\uuG цгшдйтлГ fc uijG ршдр, npp pmjl t mui^{iu pnfbpji obGmcjbGuipuiGuilpiiG hbiniu^mnnLpjnLGp:

*übpi[jipuihiuiniul|uiG ф||ррпррпС[ипиЦп1ц[1шС, if bp ^nqtffig ljmmmpi[b[ t 204 h|ii|mGr^Gbp[i ifnin bpljnL фпцп^.

I Фпц. uiGiiji^uiujbu Gmpl|n^[i ulj<jpm_d\ bpp f^imjbi ^ Gbp^G^nquijfiG funqnijmljli rj.[ipfp, ljminmpi[b^ t 2^1ШФПГ1Ь nL ppnß^ßbpji uiljGrjjiwnuf L ijbpgijb^ t GjnLp (p^uiGf) р^шршйш^шй nL pml|inbp}in[n^}imljmG hbinmqninni-pjnLGGbpJi huiifiup:

П ФпцшлГ 1]шшшр1|Ь^ t ppnG|uGbp[i uuiGJitnuipuiljuiG ^ml^nuT nt pnuhulpuG uipuipnqnLp-jnt.GGbp:

¿,bmiuqnim[ui¿r h|ii[wGi].GbpJig 96-[i (47,1%) ifnin hmjuiGmpbpiJb^ bG inuuppbp uijtJinuipuiGuiljuiG bpknLjpGbp, uijrj. pi[ntif ppnGJufim 19-|i, inpáiupmquiGpfi иплрпф)ш1 5-Ji, |npàuij]iG JuguiG 54-Ji, uipjuiG ifuilpuprpLljGbp 14-Ji, ошшр líiuptffiG 2-[i, ppnGfu[i lurjbGnLfiu l-|i iTnrn b. uij[G:

13 (6,4%) h|ii|uiGi}Gbp}i ifmn Guipljnqfi [ипг|т]ш1|р br^b[ t ppnGfunnJ, npji пицдпиГр ljmp(j.mi[npb^ t bpl|nL pnfbpfi Gnpifiu^

73 ¿|u(uiGi].Gbp}i ifnrn ppnG|uGbp[ig hbn.mgi[b[ t jnpd b. duil|uipr}nLl|Gbp, 13—[î ppnG|uGbp|ig uipjuiG iTuiljuipT}nLljGbp: bpljm. h|ii|uiGr].GbpJi ppnG|uGbp|rg hbn.uigi|b[ t ошшр ifuipifJiG, 1-Jig uir^bGnifm:

P^uipuiGiulpuG hbmiuqnuinLp-jnLGGbpp hiujinGujpbpb^ bG i}|iuu]|uic¡jiiu, i}|iuuj|uiqjiui JO bqbj^ b 66,3 %, I uiumfiGuiGfi ^[ишцикфш 24,7%, П uiuin}i6uiG|i ^фиицшс^ш 6,9%, Ш uiuinjiGiuGji

rj}iuuj|uiq|iui 2,1%:

Ptul|inbpjin|ncj|iuilpijG hbtnuiqnwni-pjni-GGbpp huijtnGuipbpbi bG tmuppbp ui|uinui¿}iG pmljinbpJimGbp 17,1%-ifnmî

ibmuKjnmnLpjnt-GGbpfi hfiiTGuiljiuG q.GuihuiinuilpuGp uipmuihuijinnuf t% ifbp pnjnp 204 h|ii[mGi|Gbpfi ppnG|unuljnu]}uul{uiG hbinuiqnumLpjnLGGbpJig m lupiupnunLpjni-GGbpJig hbinn pnf iuj|iG puipi}nLpjnt.GGbp[i puigmljuijni-pjuiifp Ijtmf GpuiGg uiGG^uiG uipinuihuijtnnt_pjuiifp, iffiG¿r}bn. IpiGwpm [uiTpJi 130 h[ii|mGr}Gbp|i 7%-[i b^b^ bG hbuu|]ipuihuimuilpiiG pnfuij|iG ptuprjmpjnLGGbp: