Оценка результатов стентирования внутренней сонной артерии с помощью перфузионной компьютерной томографии головного мозга

Амелин, Михаил Евгеньевич

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Оценка результатов стентирования внутренней сонной артерии с помощью перфузионной компьютерной томографии головного мозга

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Оценка результатов стентирования внутренней сонной артерии с помощью перфузионной компьютерной томографии головного мозга - тема автореферата по медицине

Амелин, Михаил Евгеньевич Новосибирск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.44

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка результатов стентирования внутренней сонной артерии с помощью перфузионной компьютерной томографии головного мозга

На правах рукописи

АМЕЛИН МИХАИЛ ЕВГЕНЬЕВИЧ

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ СТЕНТИРОВАНИЯ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ С ПОМОЩЬЮ ПЕРФУЗИОННОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003481148

Новосибирск - 2009

Работа выполнена в Центре эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики Федерального государственного учреждения «Новосибирский

научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина»

Научные руководители:

д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Караськов Александр Михайлович

доктор медихщнских наук, профессор Лаптев Виктор Яковлевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Стенин Владимир Геннадьевич (Центр детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский инсппут патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина» (630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15))

доктор медицинских наук, профессор Дергилев Александр Петрович (отделение лучевой диагностики Новосибирской клинической больницы ФГУ «Сибирский областной медицинский центр» (630068, г. Новосибирск, ул. Одоевского, 12))

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» (634050, г. Томск, Московский тракт, 2)

Защита состоится 25 ноября 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного

совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт

патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина».

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru

http://www.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина»

Автореферат разослан 20 октября 2009 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАК - Всероссийская аттестационная комиссия

ВСА - внутренняя сонная артерия

ЗМА - задняя мозговая артерия

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ПМА - передняя мозговая артерия

СМА - средняя мозговая артерия

ECST - European Carotid Surgery Trial

Актуальность темы исследования

Цереброваскулярные заболевания занимают одно из ведущих мест среди причин инвалидизации и смертности во взрослой популяции. Ежегодно по данным ВОЗ от цереброваскулярных заболеваний погибает около 5 млн. человек (Верещагин Н.В. и др., 1997). По данным некоторых авторов доля ишемических нарушений мозгового кровообращения в структуре инсультов составляет до 85% (Покровский A.B., 1979; Скоромец A.A. и др., 1998; Barnett H.J. и др., 1998). Инвалидизация после перенесенного инсульта составляет 3,2 на 10 ООО населения, а к труду возвращаются не более 20,2% работавших (Котов C.B. и др., 2001.; Conneally P.M. et al., 1978)

От 40 до 60% больных после ишемического инсульта становятся инвалидами, стойкие резидуальные явления отмечаются у 30% больных (Котов C.B. и др., 2001.; Верещагин Н.В., 2002; Albers G.W. et al., 2002). Частота заболеваемости хронической ишемией головного мозга составляет 22 - 29 на 100 тыс. населения и является одной из ведущих причин инвалидизации в обществе.

Прогресс медицины в лечении нарушений мозгового кровообращения и их осложнений неоспорим, но на этом фоне частота инсульта и хронической ишемии головного мозга не имеет тенденции к снижению, количество осложнений после перенесенного инсульта также остается на прежнем уровне. На современном этапе развития медицинской науки на первое место выходит профилактика цереброваскулярных заболеваний.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

По данным мировой литературы, в 40-60% стенозы брахиоцефальных артерий являются причиной очаговой или диффузной ишемии ткани головного мозга (Котов С.В. и др., 2001.; European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group, 1998). Одной из главных профилактических мер является устранение главной причины ишемии головного мозга - стенозов брахиоцефальных артерий.

Изучение физиологии и метаболических потребностей ткани головного мозга в норме и нормальных показателей мозгового кровотока ведется с середины XX века (Naylor A.R. et al.,2006). Появление компьютерной томографии и её развитие во второй половине XX века произвело революцию в диагностике острых нарушений мозгового кровообращения. В 1980 г. L.Axel заложил основы изучения мозгового и органного кровотока с помощью метода динамической перфузионной компьютерной томографии. Совершенствование технологий сканирования и обработки информации способствовало широкому распространению методики перфузионной КТ и позволило сделать шаг к новым знаниям в нейрорадиологии. Метод перфузионной компьютерной томографии головного мозга является высокоинформативной методикой в неотложной медицинской практике, позволяет визуализировать ядро инсульта и зону окружающей его ишемической полутени, дает возможность оценивать динамику течения ишемического инсульта на фоне лечения и оценивать кровоток в объемных образованиях головного мозга для их дифференциальной диагностики. Вопросы диагностики указанных патологических состояний хорошо освещены в мировой литературе. Однако недостаточно освещенными остаются вопросы связи стеноза брахиоцефальных артерий с изменениями перфузии вещества головного мозга, также недостаточно внимания уделено изменениям перфузии вещества головного мозга после устранения стенозов брахиоцефальных артерий. Изучение вышеперечисленных проблем представляет собой актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: оценить эффективность стентирования внутренней сонной артерии с помощью метода перфузионной компьютерной томографии головного мозга.

Задачи исследования:

1. Оценить исходные значения показателей перфузии вещества головного мозга у пациентов с атеросклеротическим поражением внутренней сонной артерии, подлежащих хирургическому лечению, методом перфузионной компьютерной томографии головного мозга.

2. Изучить исходные значения показателей перфузии вещества головного мозга при различных анатомических вариантах Виллизиева круга при предоперационном исследовании.

3. Выявить связь между степенью стеноза внутренней сонной артерии и изменениям показателей перфузии вещества головного мозга при предоперационном исследовании.

4. Оценить результаты стентирования внутренней сонной артерии при различных степенях её стеноза методом перфузионной компьютерной томографии головного мозга путем сравнения до и послеоперационных показателей перфузии вещества головного мозга.

5. Оценить результаты стентирования внутренней сонной артерии при различных анатомических вариантах Виллизиева круга по данным перфузионной компьютерной томографии головного мозга путем сравнения до и послеоперационных показателей вещества головного мозга.

Научная новизна

Впервые дана оценка изменений показателей перфузии в белом веществе артериальных бассейнов головного мозга и областях базальных ганглиев до и после стентирования внутренней сонной артерии.

Выявлена связь между степенью стеноза брахиоцефальных артерий и КТ-картиной головного мозга по данным динамической перфузионной компьютерной томографии

Выявлена связь между количеством артериальных сегментов Виллизиева круга и изменениями показателей перфузии вещества головного мозга.

Дана оценка эффективности ангиопластики со стентированием внутренней сонной артерии по данным метода динамической перфузионной компьютерной томографии.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами

Многочисленные исследования перфузии вещества головного мозга с помощью перфузионнной компьютерной томографии были преимущественно посвящены острым нарушениям кровообращения или оценке объемных образований вещества головного мозга (Корниенко В.Н., Пронин И.Н., 2006; Wintermark М., Sorensen А., Reimer Р. Et al., 2000).

Данных о состоянии перфузии вещества головного мозга у пациентов со стенозами внутренних сонных артерий и изменениях перфузии вещества головного мозга после эндоваскулярного лечения в литературе не найдено.

Практическая значимость полученных новых научных знаний

В результате проведенных исследований выработан объективный подход к оценке результатов стентирования внутренней сонной артерии. Полученные данные позволяют оценить изменения показателей перфузии и компенсаторные изменения у пациентов со стенозами ВСА при определения показаний к эндоваскулярному лечению и позволяют прогнозировать исход процедуры стентирования ВСА, в свою очередь позволяя повысить качество оказываемой хирургической помощи.

Достоверность выводов и рекомендаций

Выводы и рекомендации основаны на результатах обработки современными статистическими программами базы данных, включающей 63 пациента основной группы и 30 пациентов контрольной группы, что является свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформированных в диссертационной работе. Все выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых ВАК изданиях и не получили критических замечаний.

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

Автор самостоятельно разработал план обследования пациентов, обследовал всех пациентов, включенных в исследование, провёл статистический анализ и дал научную интерпретацию полученных данных. Личное участие автора в получении научных результатов, приведенных в

диссертации, подтверждается соавторством в публикациях по теме диссертации.

Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены на:

• конференции «От традиционной рентгенологии к лучевой диагностике», посвященной восьмидесятилетию кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ», Новокузнецк, 2007

• 2-м Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии, Москва, 2008;

• Межрегиональная научно-практическая конференция рентгенологов и радиологов, Томск, 2008;

• заседании Ученого совета ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения E.H. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» 2009 г.

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них две статьи в журнале, рекомендованном в перечне ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 171 листах компьютерного текста, включает 12 диаграмм, 49 таблиц, 1 рисунок, содержит список литературы, состоящий из 43 отечественных и 159 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. По данным динамической перфузионной томографии головного мозга стентирование является высокоэффективным методом лечения стеноза внутренней сонной артерии.

2. Показатель среднего времени транзита контрастного препарата является наиболее ранним предиктором изменения перфузии вещества головного мозга.

3. После стентирования ВСА отмечается снижение показателя среднего времени транзита контрастного препарата в бассейнах передней средней мозговых артерий и области базальных ганглиев на 3-8% по сравнению с дооперационными показателями.

4. После стентирования ВС А отмечается достоверный прирост показателя кровотока в бассейнах ПМА и СМА на 4-15%, в области базальных ганглиев на 6-17%.

5. После стентирования ВСА отмечается снижение показателя объема мозгового кровенаполнения в бассейнах ПМА и СМА на 7-12%,, в области базальных ганглиев на 6-13%.

6. Наибольший эффект от стентирования ВСА по данным динамической перфузионной томографии головного мозга отмечается при наибольшей степени стеноза и количестве артериальных сегментов 4 или 5.

Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования

Работа является исследованием, которое выполнялось в клинике ФГУ ННИПК Росмедтехнологий имени академика Е. Н. Мешалкина с 2006 по 2009 год. Материал исследования базируется на данных обследования 63 пациентов основной группы со значимыми стенозами внутренних сонных артерий оперированных в условиях рентгеноперационной, и 30 пациентах контрольной группы с незначимыми стенозами внутренних сонных артерий. Возраст пациентов основной группы составил 56,31±7,42 лет, возраст пациентов контрольной группы составил 51,51±4,56 лет. По половому составу в обеих группах преобладали мужчины: в основной группе 49 человек (77,78%), в контрольной группе 21 человек (70 %). Пациентам выполнялось исследование перфузии вещества головного мозга по протоколу указному в таблице 1.

Таблица 1.

Протокол исследования перфузии вещества головного мозга

Уровень сканирования уровень базальных ганглиев

Ширина коллиматора 4x5 мм

Напряжение на трубке 80 kV

Сила тока на трубке 200 mAs

Объем контрастного препарата 50 мл

Концентрация контрастного препарата 350 мг/мл

Скорость введения контрастного препарата 4 мл/с

Задержка до сканирования 5с

Затем пациентам проводилось МСКТ - ангиографическое исследование брахиоцефальных и интракраниальных артерий по протоколу указанному в таблице 2.

На третьи сутки после стентирования пациентам вновь проводилось исследование перфузии вещества головного мозга по указанному протоколу. Затем производилось сравнение показателей перфузии вещества головного мозга с дооперационными показателями. У всех пациентов было выявлено атеросклеротическое поражение внутренних сонных артерий.

Таблица 2.

Протокол МСКТ-ангиографии брахиоцефальных артерий

Уровень сканирования от уровня дуги аорты до дисталь-ных отделов мозговых артерий

Ширина коллиматора 4x1 мм.

Напряжение на трубке 120 кУ

Сила тока на трубке 300 тАэ

Толщина реконструируемого среза 1,25 мм

Задержка до сканирования 16 сек.

Объем контрастного препарата 80-100 мл

Концентрация контрастного препарата 350 мг/мл

Скорость введения контрастного препарата 3,5-4 мл/с

При выявлении значимого стеноза внутренней сонной артерии (более 50% по критериям ECST) пациенты относились к основной группе, при выявлении стеноза менее 50% пациенты были отнесены к контрольной группе. У пациентов основной группы стеноз одной из ВСА выявлен в 33 случаях, стеноз обеих ВСА в 30 случаях. В контрольной группе стеноз одной из ВСА выявлен в 15 случаях, обеих ВСА в 15 случаях.

В основной группе у пациентов со стенозами ВСА с одной стороны степень стеноза ВСА составила справа 73% (67%; 82%), слева 74,5% (64,5%; 80,5%). В подгруппе пациентов со стенозами ВСА более 50% степень стеноза ВСА составила справа72% (69%; 85%), слева73% (67%; 86%).

В контрольной группе у пациентов с атеросклеротическим поражением одной из ВСА степень стеноза составила справа 32% (25%; 38%), слева 30% (24%; 35%). У пациентов контрольной группы с атеросклеротическим поражением обеих ВСА степень стеноза ВСА составила справа 35% (23%; 41%), слева 33% (22%; 38%).

Расчет степени стеноза производился по критериям европейского трайла по каротидной эндартерэктомии (ECST).

При анализе на рабочей станции производилось построение цветокодированных карт показателей среднего времени транзита контрастного препарата, объема мозгового кровенаполнения, мозгового кровотока.

Электронная база данных исследуемых пациентов составлена в формате Microsoft Excel® 2007 (Microsoft®, США). Статистическая обработка материала проведена с использованием программного пакета Statistica 7.0®, (StatSoft®, США). Результаты представлены для выборок из распределения отличного от нормального или содержащего малое количество элементов как медиана, (25-й и 75-й процентили); для выборок из нормального распределения - среднее и стандартная ошибка среднего (М±т). Статистически значимыми считались различия данных и корреляция при р<0,05.

Используемое оснащение, оборудование и аппаратура.

Использовано следующее оборудование: многосрезовый компьютерный томограф «Somatom Sensation 4» (Германия, Siemens); рабочая станция Advantage Workstation 4.0 (США, General Electric); ангиографическая установка (Япония, Toshiba).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

У пациентов со стенозом одной или обеих ВСА более 50% изменения перфузионных показателей отмечались в бассейнах ПМА, СМА и области базальных ганглиев. В бассейне задней мозговой артерии изменения показателей перфузии носили недостоверный характер. При этом следует отметить что при стенозе ВСА менее 60% изменения показателей мозгового кровенаполнения и мозгового кровотока были недостоверны (р>0.05) или не отличались от контрольной группы, независимо от того было ли поражение ВСА односторонним или двусторонним. При стенозе ВСА более 70% отличия всех показателей перфузии от контрольной группы имели достоверный характер (р<0.05).

В полушарии, ипсилатеральном стенозу ВСА, отмечалось нарастание показателя среднего времени транзита контрастного препарата с

увеличением степени стеноза, в контралатеральном полушарии показатель среднего времени транзита контрастного препарата не изменялся по сравнению с контрольной группой.

При двустороннем поражении ВСА отмечалось нарастание показателя среднего времени транзита контрастного препарата в обоих полушариях, более выраженное на стороне стеноза ВСА большей степени. Эти данные указывают на снижение скорости капиллярного кровотока, вызванное стенозом ВСА. Следует отметить, что изменения показателя среднего времени транзита контрастного препарата отмечались в областях, питаемых

51-60% 61-70% 71-80% 81-90% степень стеноза ВСА Примечание: ПМА - бассейн передней мозговой артерии, СМА бассейн средней мозговой артерии, ЗМА - бассейн задней мозговой артерии, БГ -область базалъных ганглиев.

Диаграмма 1. Динамика среднего времени транзита контрастного

препарата

При сравнении показателя среднего времени транзита контрастного вещества между полушариями головного мозга отмечено достоверное различие при любом анатомическом варианте Виллизиева круга как при стенозе одной из ВСА, так и при сочетании стенозов обеих различных степеней. Это указывает на то, что количество функционирующих артериальных сегментов Виллизиева круга не влияет на скорость капиллярного кровотока в бассейнах полушария, ипсилатерального пораженной ВСА (диаграмма 2).

4 5 6 7

количество сегментов Виллизиева круга

□ ПМА ипс П ПМА контр

□ С MA ипс П С MA контр

□ 3 MA ипс о ЗМА контр

| ^ БГ ипс 1 Е Б Г контр

Примечание: ПМА - бассейн передней мозговой артерии, СМА -бассейн средней мозговой артерии, ЗМА - бассейн задней мозговой артерии, БГ - область базалъных ганглиев ипс - ипсилатерально стенозу ВСА, контр - контралатералъно стенозу ВСА

Диаграмма 2. Межполушарные различия среднего времени транзита контрастного вещества.

5 -4,5 -4

I 3,5 £

S 3 2,5 -2 -1,5 -1

•ПМА •СМА ■ЗМА

■БГ

I I-1 I

51-60% 61-70% 71-80% 81-90% степень стеноза ВСА

Примечание: ПМА - бассейн передней мозговой артерии, СМА бассейн средней мозговой артерии, ЗМА - бассейн задней мозговой артерии, БГ -область базалъных ганглиев.

Диаграмма 3. Динамика объема мозгового кровенаполнения

Показатель объема кровенаполнения характеризует объем капилляров, заполненных кровью с контрастным веществом. При стенозе ВСА в

диапазоне 60- 70% показатель объема кровенаполнения нарастал умеренно, но достоверно (р<0.05). При стенозе ВСА в диапазоне 70%-80% показатель объема мозгового кровенаполнения достоверно нарастал в области базальных ганглиев и бассейнах СМА и ПМА тем больше, чем выше степень стеноза (р<0.05) (диаграмма 3). Нарастание показателя объема мозгового кровенаполнения указывает на компенсаторную дилатацию капилляров в указанных регионах. При стенозе ВСА более 80% в бассейнах средней и передней мозговых артерий и области базальных ганглиев отмечалось резкое снижение показателя мозгового кровенаполнения, что может быть объяснено срывом компенсации в указанных регионах.

Отсутствие значимых изменений показателя объема мозгового кровенаполнения в бассейне задней мозговой артерии при стенозе менее 80% указывает на изолированность бассейна задней мозговой артерии от артериальных бассейнов, снабжаемых из каротидного бассейна.

При наличии 7 или 6 сегментов Виллизиева круга показатель объема мозгового кровенаполнения имел тенденцию к выравниванию между артериальными бассейнами, областями базальных ганглиев противоположных полушарий и не имел значительных различий как при стенозе одной, так и при стенозах обеих ВСА.

Это указывает на перераспределение крови в регионы с пониженным перфузионным давлением и свидетельствует в пользу компенсации изменений объема мозгового кровенаполнения, вызванных стенозом одной из ВСА.

При наличии 4 или 5 функционирующих артериальных сегментов Виллизиева круга, т.е. при его «незамкнутости», показатели мозгового кровенаполнения между аналогичными областями противоположных полушарий и смежными артериальными бассейнами достоверно различались, как при стенозе одной, так и при стенозах обеих ВСА, поскольку в этом случае не имелось перетока между артериальными бассейнами по артериальным структурам Виллизиева круга. Наименьшая разница показателей отмечена между бассейнами передних мозговых артерий, поскольку такой элемент как передняя соединительная артерия присутствовал наиболее часто, связывая между собой бассейны передних мозговых артерий. В подгруппах показатель кровенаполнения в белом веществе бассейнов ЗМА достоверно отличался от показателей белого

2,5

вещества других артериальных бассейнов, поскольку наиболее часто отсутствующими элементами были задние соединительные артерии, связывающие каротидный бассейн с вертебробазилярным. Таким образом, можно отметить явную связь показателя мозгового кровенаполнения в бассейнах, кровоснабжаемых из каротидного бассейна, со степенью стеноза ВСА и количеством функционирующих артериальных сегментов

(диаграмма 4).

4,5

ПМА ипс I ПМА контр

5 3,5 В СМА ипс

С МА контр ЗМА ипс ЗМА контр Б Г ипс Б Г контр

7 6 5 4

количество сегментов Виллизиева круга

Примечание: ПМА - бассейн передней мозговой артерии, СМА - бассейн средней мозговой артерии, ЗМА - бассейн задней мозговой артерии, БГ -область базальных ганглиев ипс - ипсилатералыю стенозу ВСА, контр контралатералъно стенозу ВСА

Диаграмма 4. Межполушарные различия объема мозгового кровенаполнения

При степени стеноза ВСА более 60% показатель мозгового кровотока достоверно снижался в бассейнах передней, средней мозговых артерий и области базальных ганглиев обратно пропорционально нарастанию степени стеноза внутренней сонной артерии. Степень снижения показателя мозгового кровотока была тем более выражена, чем выше была степень стеноза внутренней сонной артерии (диаграмма 5).

60 -

55 -

50 -

_ 45 -

а т 40 -

й-

<и ¿Ь -

30 -

25 -

20 -

15 -

ПМА

СМА

ЗМА

БГ

51-60% 61-70% 71-80% степень стеноза ВС А

81-90%

Диаграмма 5. Динамика мозгового кровотока

ПМА ипс ПМА контр С МА ипс С МА контр ЗМА ипс ЗМА контр Б Г ипс Б Г контр

4 5 6 7

количество сегментов Виллизиева круга

Диаграмма 6. Межполушарные различия мозгового кровотока

При наличии 7 или 6 функционирующих сегментов Виллизиева круга у пациентов с односторонним стенозом ВСА показатель мозгового кровотока имел тенденцию к выравниванию между артериальными бассейнами, как при стенозе одной, так и стенозах обеих ВСА. Показатель достоверно был ниже на стороне пораженной ВСА при стенозе с одной стороны и в полушарии,

ипсилатеральном стенозу большей степени при двусторонних стенозах (р<0.05).

При наличии 4 или 5 функционирующих артериальных сегментов Виллизиева круга, показатель мозгового кровотока достоверно снижался на стороне поражения при стенозе одной из ВСА (р<0.05) и в полушарии, ипсилатеральном стенозу большей степени при двусторонних стенозах (р<0.05) (диаграмма 6).

После стентирования внутренней сонной артерии показатель среднего времени транзита контраста в ипсилатеральном полушарии не имел отличий от показателей пациентов контрольной группы, снижаясь по сравнению с показателем до стентирования на 3-8% (диаграмма 7). 5,2

I ПМА д/о I ПМА п/о С МА д/о I С МА п/о 3 МА д/о 3 МА п/о БГ д/о БГ п/о

50-60% 60-70% 70-80% более 80%

степень стеноза ВСА

Примечание: ПМА - бассейн передней мозговой артерии, CAÍA бассейн средней мозговой артерии, ЗМА - бассейн задней мозговой артерии, БГ -область базалышх ганглиев, д/о - до операции, п/о- после операции

Диаграмма 7. Различия среднего времени транзита контрастного вещества до и после стентирования ВСА

Снижение среднего времени транзита контрастного вещества было достоверным по сравнению с показателями до операции (р<0.05), при исходной степени стеноза ВСА 60% и более, и было тем более выражено, чем выше была степень стеноза до стентирования (диаграмма 7).

При любом анатомическом варианте Виллизиева круга снижение среднего времени транзита контрастного вещества было достоверным по сравнению с дооперационными показателями (р<0.05) (диаграмма 8).

4 5 6 7

количество сегментов Виллизиева круга

ПМА д/о ПМА п/о С МА д/о С МА п/о ЗМА д/о 3 МА п/о Б Г д/о Б Г п/о

Примечание: ПМА - бассейн передней мозговой артерии, СМА -бассейн средней мозговой артерии, ЗМА - бассейн задней мозговой артерии, БГ-область базалъных ганглиев, д/о - до операции, п/о- после операции

Диаграмма 8. Различия среднего времени транзита контрастного вещества до и после стентирования ВСА

При степени стеноза ВСА до стентирования в диапазоне 60-80%, показатель объема мозгового кровенаполнения достоверно снижался в белом веществе бассейнов ПМА и СМА на 7-12%, в области базальных ганглиев на 6-12% по сравнению с дооперационными значениями (р<0.05). При исходном стенозе ВСА более 80% после стентирования показатель объема мозгового кровенаполнения в тех же областях возрастал на 8-11% по сравнению с дооперационными значениями (р<0.05) (диаграмма 9).

4,5

■ ПМА д/о

■ ПМА п/о

■ С МА д/о

■ С МА п/о

■ 3 МА д/о

■ 3 МА п/о Б Г д /о

Б Г п/о

количество сегментов Виллизиева круга

Примечание: ПМА - бассейн передней мозговой артерии, СМА-бассейн средней мозговой артерии, ЗМА - бассейн задней мозговой артерии, БГ - область базалъных ганглиев, д/о - до операции, п/о~ после операции

Диаграмма 9. Различия объема мозгового кровенаполнения до и после стентирования ВСА

■ ПМА д/о

■ ПМАп/о С МА д/о

■ С МА п/о

■ 3 МА д/о 3 МА п/о БГ д/о

Б Г п/о

4 5 6 7

количество сегментов Виллизиева круга

Примечание: ПМА - бассейн передней мозговой артерии, СМА-бассейн средней мозговой артерии, ЗМА - бассейн задней мозговой артерии, БГ область базалъиых ганглиев, д/о - до операции, п/о- после операции

Диаграмма 10. Различия объема мозгового кровенаполнения до и после

стентирования ВСА

т 40

О 30

П МА д/о ПМА п/о С МА д/о С МА п/о 3 МА д/о ЗМА п/о Б Г д/о Б Г п/о

50-60% 60-70% 70-80% степень стеноза ВСА

более 80%

Примечание: ПМА - бассейн передней мозговой артерии, СМА бассейн средней мозговой артерии, ЗМА - бассейн задней мозговой артерии, БГ -область базалъиых ганглиев, д/о - до операции, п/о- после операции

Диаграмма 11. Различия мозгового кровотока до и после стентирования

ВСА

При наличии 6 или 7 функционирующих артериальных сегментов Виллизиева круга показатель объема мозгового кровенаполнения после стентирования при стенозах ВСА с одной стороны не имел достоверных отличий от дооперационных значений (р>0.05). При наличии стенозов ВСА с обеих сторон отличия дооперационных и послеоперационных значений

показателя были достоверными (р<0.05). При наличии 4 или 5 функционирующих артериальных сегментов Виллизиева круга различия между дооперационными и послеоперационными значениями показателя были достоверными, как при одностороннем, так и при двусторонних стенозах ВСА (р<0.05) (диаграмма 10).

При наличии 6 или 7 функционирующих артериальных сегментов Виллизиева круга показатель мозгового кровотока после стентирования умеренно достоверно отличался от дооперационных значений (р>0.05). При наличии 4 или 5 функционирующих артериальных сегментов Виллизиева круга различия между дооперационными и послеоперационными значениями были более значительными и достоверными (р<0.05) (диаграмма 12).

Д 40

< 20

количество сегментов Виллизиева круга

Примечание: ПМА - бассейн передней мозговой артерии, СМА бассейн средней мозговой артерии, ЗМА - бассейн задней мозговой артерии БГ -область базальных ганглиев, д/о - до операции, п/о- после операции

Диаграмма 12. Различия мозгового кровотока до и после стентирования ВСА

Таким образом, показано, что перфузионная томография является высокоинформативным методом оценки изменений перфузии вещества головного мозга при стенозах внутренней сонной артерии, как с одной, так и с обеих сторон, и оценки степени компенсации нарушений вызванных стенозом ВСА. Метод дает возможность объективно оценивать результаты стентирования внутренней сонной артерии, сравнивая до- и послеоперационные показатели.

¡1 II

I ПМА д/о I ПМА п/о С МА д/о I С МА п/о ЗМА д/о 3 МА п/о БГ д/о Б Г п/о

выводы

1. При дооперационном обследовании у пациентов с атеросклеротическим поражением внутренней сонной артерии, при степени стеноза более 60% показатель среднего времени транзита контрастного вещества в области базальных ганглиев, белом веществе бассейнов передней и средней мозговых артерий выше на 3-8%, а показатель мозгового кровотока в тех же областях ниже на 4-17% по сравнению с контрольной группой.

2. При дооперационном обследовании у пациентов с атеросклеротическим поражением внутренней сонной артерии при стенозе в диапазоне 60-80% показатель объема мозгового кровенаполнения в области базальных ганглиев, белом веществе передней и средней мозговых артерий выше на 6-12%, а при степени стеноза более 80% ниже на 8-11% по сравнению с контрольной группой.

3. При дооперационном обследовании пациентов со стенозом внутренней сонной артерии более 60% установлено, что с увеличением степени стеноза ВСА происходит увеличение показателя среднего времени транзита контрастного вещества в области базальных ганглиев и белом веществе бассейнов передней и средней мозговых артерий ипсилатерального полушария, и снижение показателя мозгового кровотока в этих областях.

4. Установлено, что до хирургического лечения (стентирование) пациентов со стенозом внутренней сонной артерии при степени стеноза в диапазоне 60-80% отмечается нарастание показателя объема мозгового кровенаполнения в области базальных ганглиев, белом веществе бассейнов передней и средней мозговых артерий ипсилатерального полушария; а при стенозе внутренней сонной артерии более 80% отмечается снижение этого показателя в указанных областях.

5. Выявлено, что до хирургического лечения (стентирование) стеноза внутренней сонной артерии у пациентов с атеросклеротическим поражением внутренней сонной артерии при степени стеноза более 60% отмечается значительная разница между показателями среднего времени транзита контрастного вещества и мозгового кровотока между областями базальных ганглиев, белым веществом артериальных бассейнов передней и средней мозговых артерий противоположных полушарий, а показатель объема мозгового кровенаполнения изменяется следующим образом:

- при наличии 4 или 5 функционирующих артериальных сегментов Виллизиева круга отмечается значительная разница между

показателями объема мозгового кровенаполнения в областях базальных ганглиев, белом веществе бассейнов передней и средней мозговых артерий противоположных полушарий;

— при наличии 6 или 7 функционирующих артериальных сегментов Виллизиева круга показатели объема мозгового кровенаполнения между областями противоположных полушарий имеют тенденцию к выравниванию, без значительных различий.

6. Установлено, что после хирургического лечения стеноза внутренней сонной артерии (стентирование) при исходной степени стеноза в диапазоне 60-80% в области базальных ганглиев, белом веществе передней и средней мозговых артерий ипсилатерального полушария головного мозга отмечается снижение показателей среднего времени транзита контрастного препарата, объема мозгового кровенаполнения и увеличение показателя мозгового кровотока до уровня показателей контрольной группы.

7. Установлено, что после хирургического лечения стеноза внутренней сонной артерии (стентирование) при исходной степени стеноза более 80%, после стентирования, отмечается снижение показателя среднего времени транзита контрастного вещества, увеличение показателей объема мозгового кровенаполнения и мозгового кровотока в области базальных ганглиев, белом веществе передней и средней мозговых артерий ипсилатерального полушария головного мозга до уровня показателей контрольной группы.

8. Установлено, что после хирургического лечения стеноза внутренней сонной артерии при различных анатомических вариантах Виллизиева круга в области базальных ганглиев, белом веществе передней и средней мозговых артерий ипсилатерального полушария головного мозга отмечается снижение показателя среднего времени транзита контрастного вещества, и нарастание показателя мозгового кровотока, показатель объема мозгового кровенаполнения в этих областях изменяется следующим образом:

— при наличии у пациента 6 или 7 функционирующих артериальных сегментов Виллизиева круга показатель уменьшается незначительно (на 2-4%);

— при наличии 4 или 5 функционирующих артериальных сегментов Виллизиева круга показатель снижается на 6-11%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больным со стенозами внутренней сонной артерии для оценки выраженности изменений вызванных стенозом одной или обеих внутренних сонных артерий рекомендована перфузионная компьютерная томография головного мозга.

Для оценки степени стеноза внутренней сонной артерии и подсчета артериальных сегментов Виллизиева круга перфузионную динамическую перфузионную томографию головного мозга целесообразно сочетать с МСКТ-ангиографией каротидных артерий и артерий головного мозга.

Производить измерения показателей перфузии следует в симметричных областях полушарий головного мозга, избегая вовлечения крупных сосудистых структур в область интереса для избежания ошибок измерения.

Для снижения погрешностей измерения рекомендуется наложение двух или боле областей интереса на каждый артериальный бассейн.

Выбирая тактику лечения стеноза внутренней сонной артерии и предполагая результат стентирования исходя из результатов перфузионной компьютерной томографии, количества артериальных сегментов Виллизиева круга и степени стеноза внутренней сонной артерии.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в ведущих научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией

1. Оценка мозгового кровотока методом КТ-перфузии у пациентов со стенозом внутренней сонной артерии / М.Е. Амелин, A.B. Шевченко, В.П. Курбатов и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2007. №4. С.41-45.

2. Изменения перфузии вещества головного мозга после стентирования внутренней сонной артерии по данным перфузионной компьютерной томографии / М.Е.Амелин, А.В.Шевченко, В.П.Курбатов и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2009. № 3. С.63-68.

Прочие публикации

3. Изменения показателей динамической перфузионной компьютерной томографии головного мозга после эндоваскулярного устранения стеноз ВСА / М.Е. Амелин, В.П. Курбатов, A.B. Шевченко, А.Г. Осиев // Сибирский медицинский журнал. Томск, 2009. Т.24, № 1. С. 23.

4. Осиев А.Г. МСКТ-ангиография как этап предоперационной диагностики перед стентированием внутренней сонной артерии / Осиев А.Г., Курбатов В.П., Амелин М.Е., Гришков A.B., Шевченко A.B. // Невский радиологический форум «Новые горизонты»: сб. научных трудов. Санкт-Петербург, 2007. С. 519-520.

5. Амелин М.Е. Оценка эффективности стентирования внутренней сонной артерии с помощью динамической перфузионной компьютерной томографии / М.Е. Амелин A.B. Шевченко, В.П. Курбатов и др. // От традиционной рентгенологии к лучевой диагностике: матер, конф. Новокузнецк, 2007. С. 33.

6. Амелин М.Е. Сопоставление анатомических вариантов Виллизиева круга с перфузионной КТ-картиной головного мозга / В.П. Курбатов, A.B. Гришков. // II Всероссийский национальный конгресс по лучевой диагностике и терапии "Радиология-2008": тез. докл. М., 2008. С.20.

7. Амелин М.Е. КТ-перфузионная картина головного мозга при изолированном поражении проксимального сегмента одной из подключичных артерий с подключичным стил-синдромом / М.Е. Амелин В.П. Курбатов, В.Я. Лаптев и др. // II Всероссийский национальный конгресс по лучевой диагностике и терапии

Оглавление диссертации Амелин, Михаил Евгеньевич :: 2009 :: Новосибирск

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ВЫЗВАННЫЕ СТЕНОЗАМИ ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ И ИХ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Эпидемиология и классификация нарушений мозгового кровообращения.

1.2 Кровоток и метаболизм в ткани головного мозга в норме.

1.3 Изменения кровотока головного мозга и его метаболизма при олигемии и ишемии.

1.4 Механизмы компенсации снижения кровотока головного мозга.

1.5 Этиология стенозов внутренних сонных артерий и эпидемиологические данные.

1.6 Лечение стенозов брахиоцефальных артерий.

1.6.1 Каротидная эндартерэктомия.

1.6.2 Эндоваскулярное лечение артерий каротидного бассейна.

1.6.3 Применение защитных устройств от дистальной эмболии при эндоваскулярных операциях на артериях каротидного бассейна.

1.7 Методы визуализации стеноза внутренней сонной артерии.

1.8 Динамическая перфузионная компьютерная томография.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая характеристика клинического материала.

2.2. Характеристика пациентов основной группы.

2. 2 Характеристика пациентов контрольной группы.

2.3 Протокол исследования динамической перфузионной томографии головного мозга в сочетании с МСКТ-ангиографией брахиоцефальных артерий.

2.4 Анализ, данных динамической перфузионной томографии головного мозга и МСКТ-ангиографии брахиоцефальных и*интракраниальных артерий:.:.

2.5 Стентирование внутренней'сонной артерии:. 44'

2.6 Статистическая обработка полученных результатов.

ГЛАВА 3 ДООПЕРАЦИОПНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ . ПЕРФУЗИИ ВЕЩЕСТВА ГОЛОВНОГО МОЗГ А И ИХ СВЯЗЬ СО СТЕПЕНЬЮ СТЕНОЗА-ВСА И КОЛИЧЕСТВОМ ФУНКЦИОНИРУЮЩИХ АРТЕРИАЛЬНЫХ СЕГМЕНТОВ; ВИЛЛИЗИЕВ А КРУГА.!.

3.1 Результаты оценки показателей перфузии у пациентов контрольной группы.1.л.:.;.

3.1.1. Показатели динамической перфузионной компьютерной томографии у пациентов контрольной группы со стенозами одной из ВСА.

З Л .2 Показатели перфузии вещества головного мозга у пациентов со стенозами ВСА с обеих сторон.

3.2 Показатели перфузии артериальных бассейнов головного мозга при наличии гемодинамически значимых стенозов брахиоцефальных артерий:.

3.2.1 Показатели перфузии головного мозга у пациентов с односторонними гемодинамически значимыми стенозами внутренних сонных артерий.

3.2.2 Показатели >перфузии артериальных бассейнов головного мозга у пациентов с двусторонними стенозами внутренних сонных артерий:.80;

ГЛАВА 4. ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРФУЗИИ ВЕЩЕСТВА ГОЛОВНОГО МОЗГА У ПАЦИЕНТОВ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ

ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ

ПОСЛЕСТЕНТИРОВАНИЯ.

4.1 Изменения перфузии вещества головного мозга после стентирования в подгруппе со стенозами ВСА с одной стороны.

4.2 Изменения показателей динамической перфузионной компьютерной томографии у пациентов с двусторонними стенозами ВСА.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Амелин, Михаил Евгеньевич, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Цереброваскулярные заболевания занимают одно из ведущих мест среди причин инвалидизации и смертности во взрослой популяции. Ежегодно по данным ВОЗ от цереброваскулярных заболеваний погибает около 5 млн. человек. [4]. По данным некоторых авторов доля ишемических нарушений мозгового кровообращения в структуре инсультов составляет до 85% [24, 30, 141]. Инвалидизация после перенесенного инсульта составляет 3,2 на 10 ООО населения, а к труду возвращаются не более 20,2% работавших [17, 107]

От 40 до 60% больных после ишемического инсульта становятся инвалидами, стойкие резидуальные явления отмечаются у 30% больных [15, 17, 200]. Частота заболеваемости хронической ишемией головного мозга составляет 22-29 на 100 тыс. населения, и является одной из ведущих причин инвалидизации в обществе [200].

Прогресс медицины в лечении нарушений мозгового кровообращения и их осложнений неоспорим, но на этом фоне частота инсульта и хронической ишемии головного мозга не имеют тенденции к снижению, количество осложнений после перенесенного инсульта также остается на прежнем уровне. На современном этапе развития медицинской науки на первое место выходит профилактика цереброваскулярных заболеваний.

Стенозы брахиоцефальных артерий являются одной из главных причин причиной ишемических нарушений мозгового кровообращения. По данным мировой литературы в 40-60% стенозы брахоцефальных артерий являются причиной очаговой или диффузной ишемии ткани головного мозга. [17, 168]. Одной из главных профилактических мер является устранение главной причины ишемии головного мозга -стенозов брахиоцефальных артерий.

Изучение физиологии и метаболических потребностей ткани головного мозга в норме и нормальных показателей мозгового кровотока ведется с середины XX века. [110] Появление компьютерной томографии и её развитие во второй половине XX века произвело революцию в диагностике острых нарушений мозгового кровообращения. В 1980 г. L. Axel заложил основы изучения мозгового и органного кровотока с помощью метода динамической перфузионной компьютерной томографии [53]. Совершенствование технологий сканирования и обработки информации способствовало широкому распространению методики перфузионной КТ, и позволило сделать шаг к новым знаниям в нейрорадиологии. Метод перфузионной КТ головного мозга стал высокоинформативной методикой в неотложной медицинской практике, позволяя визуализировать ядро инсульта и зону окружающей его ишемической полутени, позволил оценивать динамику течения ишемического инсульта на фоне лечения, позволил оценивать кровоток в объемных образованиях головного мозга и использовать эти знания для их дифференциальной диагностики.

Вопросы диагностики этих патологических состояний хорошо освещены в мировой литературе. Однако недостаточно освещенными остаются вопросы связи стеноза брахиоцефальных артерий с изменениями перфузии вещества головного мозга, также не освещены вопросы изменения перфузии вещества головного мозга после устранения стенозов брахиоцефальных артерий. Решение вышеперечисленных вопросов и являет собой актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить эффективность стентирования внутренней сонной артерии с помощью метода перфузионной компьютерной томографии головного мозга.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить исходные значения показателей перфузии вещества головного мозга у пациентов с атеросклеротическим поражением внутренней сонной артерии, подлежащим хирургическому лечению, методом перфузионной компьютерной томографии головного мозга.

2. Изучить- исходные значения* показателей перфузии вещества головного мозга при различных анатомических вариантах Виллизиева круга при предоперационном исследовании.

3. Выявить связь между степенью стеноза ВСА и изменениям показателей перфузии вещества головного мозга при предоперационном исследовании.

4. Оценить результаты стентирования внутренней сонной артерии при различных степенях её стеноза методом перфузионной компьютерной томографии головного мозга путем сравнения до и. послеоперационных показателей перфузии вещества головного мозга.

5. Оценить результаты стентирования внутренней сонной артерии1 при различных* анатомических вариантах Виллизиева круга по данным перфузионной компьютерной томографии головного мозга путем сравнения до и послеоперационных показателей вещества головного мозга.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА В ходе исследования впервые:

1. Выявлена связь между степенью стеноза брахиоцефальных артерий и КТ-картиной головного мозга по данным динамической перфузионной компьютерной томографии.

2. Выявлена связь между количеством артериальных сегментов Виллизиева круга и изменениями показателей перфузии вещества головного мозга до и после хирургического лечения (стентирование внутренней сонной артерии).

3. Дана оценка изменений показателей перфузии вещества головного мозга в белом веществе артериальных бассейнов и областях базальных ганглиев до и после стентирования внутренней сонной артерии.

4. Дана оценка эффективности стентирования внутренней сонной артерии по данным метода перфузионной компьютерной томографии:

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В результате проведенных исследований объективизирован подход к оценке результатов стентирования внутренней сонной артерии. Полученные данные позволяют объективно оценить изменения показателей перфузии и компенсаторные изменения у пациентов со стенозами ВСА при определения показаний к эндоваскулярному лечению и позволяют прогнозировать исход процедуры стентирования ВСА, в свою очередь позволяя повысить качество оказываемой хирургической помощи.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. По данным динамической перфузионной томографии головного мозга стентирование является высокоэффективным методом лечения стеноза ВСА.

2. Показатель среднего времени транзита контрастного вещества является наиболее ранним предиктором изменения перфузии вещества головного мозга

3. После стентирования ВСА отмечается снижение показателя среднего времени^ транзита контрастного препарата в бассейне ПМА на 7-11%, в бассейне СМА на 7-11%, в области базальных ганглиев на 11-15%.

4. После стентирования ВСА отмечается достоверный прирост показателя кровотока в бассейне ПМА на 6-17%, в бассейне СМА на 8-17%, в области базальных ганглиев на 5-17%.

5. После стентирования ВСА отмечается снижение показателя объема мозгового кровенаполнения в бассейне ПМА на 6-11%, в бассейне СМА на 6-12%, в области базальных ганглиев на 7-12%.

6. Наиболее выраженный эффект от стентирования ВСА по данным динамической перфузионной томографии головного мозга1 отмечается при наибольшей степени стеноза и количестве артериальных сегментов 4 или 5.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику отделения рентгеновской компьютерной томографии Центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения Е.Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи». Результаты работы используются- на семинарских занятиях со студентами Новосибирского государственного медицинского университета и в лекционном материале для врачей на выездных циклах.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД

Автор самостоятельно разработал план обследования пациентов, обследовал всех пациентов, включенных в исследование, и провёл статистический анализ и дал научную интерпретацию полученных данных. Личное участие автора в получении научных результатов, приведенных в диссертации, подтверждается соавторством в публикациях по теме диссертации.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе в центральных медицинских журналах и сборниках научных работ. Основные положения диссертации доложены на:

• 2-м Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии, Москва, 2008

• Межрегиональной научно-практической конференции рентгенологов и радиологов, Томск, 2008.

Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения Е.Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» 29.04.2009 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинического материала и методов исследования, двух глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 171 листах машинописного текста, включает 12 диаграмм, 49 таблиц, 1 рисунок, содержит список литературы состоящий из 43 отечественных и 159 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка результатов стентирования внутренней сонной артерии с помощью перфузионной компьютерной томографии головного мозга"

выводы

1. При дооперационном обследовании у пациентов с атеросклеротическим поражением внутренней сонной артерии, при степени стеноза более 60% показатель среднего' времени транзита контрастного вещества в области базальных ганглиев, белом веществе бассейнов передней и средней мозговых артерий выше на 3-8%, а показатель мозгового кровотока в тех же областях ниже на 4-17% по сравнению с контрольной группой.

2. При дооперационном обследовании у пациентов с атеросклеротическим поражением внутренней сонной артерии1 при стенозе в диапазоне 60-80% показатель объема.мозгового кровенаполнения в области базальных ганглиев, белом веществе передней и средней мозговых артерий выше на 6-12%, а> при степени стеноза.более 80% ниже на 8-11% по сравнению с контрольной группой.

Зг. При дооперационном обследовании пациентов со стенозом внутренней сонной артерии более 60% установлено, что с увеличением степени стеноза ВСА происходит увеличение показателя среднего времени, транзита контрастного вещества в области базальных ганглиев и белом веществе бассейнов передней и средней* мозговых артерий ипсилатерального полушария, и снижение показателя мозгового кровотока в этих областях.

4. Установлено, что до хирургического лечения (стентирование) пациентов со стенозом внутренней сонной артерии при степени стеноза в диапазоне 60-80% отмечается» нарастание показателя объема мозгового кровенаполнения в области базальных ганглиев, белом веществе бассейнов передней и средней мозговых артерий ипсилатерального полушария; а при стенозе внутренней сонной артерии более 80% отмечается снижение этого показателя в указанных областях.

- при наличии 4 или 5 функционирующих артериальных сегментов Виллизиева круга отмечается значительная разница между показателями объема мозгового кровенаполнения в областях базальных ганглиев, белом веществе бассейнов передней и средней мозговых артерий противоположных полушарий.

- при наличии 6 или 7 функционирующих артериальных сегментов Виллизиева круга показатели объема^ мозгового кровенаполнения между областями противоположных полушарий имеют тенденцию к выравниванию, без значительных различий.

6. Установлено, что после хирургического» лечения стеноза внутренней сонной, артерии (стентирование) при исходной степени стеноза в диапазоне 6080% в области базальных ганглиев, белом веществе передней и средней мозговых артерий ипсилатерального полушария головного мозга отмечается снижение показателей среднего времени транзита контрастного препарата, объема мозгового кровенаполнения и увеличение показателя мозгового кровотока до уровня показателей контрольной группы.

7. Установлено, что после хирургического лечения^ стеноза внутренней сонной- артерии (стентирование) при исходной степени стеноза более 80%, после стентирования, отмечается снижение показателя среднего времени,' транзита контрастного вещества, увеличение показателей объема* мозгового кровенаполнения и мозгового кровотока в области базальных ганглиев, белом веществе передней и средней мозговых артерий ипсилатерального полушария головного мозга до уровня показателей контрольной группы.

8. Установлено, что после хирургического лечения стеноза внутренней сонной артерии при различных анатомических вариантах Виллизиева круга в

150 области базальных ганглиев, белом веществе передней и средней мозговых артерий ипсилатерального полушария головного мозга отмечается снижение показателя среднего времени транзита контрастного вещества, и нарастание показателя мозгового кровотока, показатель объема мозгового кровенаполнения в этих областях изменяется следующим образом:

- при наличии у пациента 6 или 7 функционирующих артериальных сегментов Виллизиева круга показатель уменьшается незначительно (на 2-4%).

- При наличии 4 или 5 функционирующих артериальных сегментов Виллизиева круга показатель снижается на 6-11%.

Практические рекомендации

Больным со стенозами внутренней сонной артерии перед хирургическим лечением стеноза рекомендовано использование перфузионной компьютерной томографии головного мозга для оценки выраженности изменений вызванных стенозом одной или обеих внутренних сонных артерий.

Перфузионную томографию головного мозга целесообразно сочетать с МСКТ-ангиографией каротидных артерий и артерий головного мозга для оценки степени стеноза внутренней сонной артерии и подсчета артериальных сегментов Виллизиева круга.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Амелин, Михаил Евгеньевич

1. Аносов Н.Н. Инфаркт мозга / Н.Н. Аносов, B.C. Виленский М., 1978 - 225 с.

2. Боголепов Н.К. Церебральные кризы и инсульт / Н.К. Виленский. М: Медицина, 1971.- 392 с.

3. Бокерия JT.A. Здоровье населения Российской Федерации и хирургическое лечение болезней сердца и сосудов в 1999 году / JI.A. Бокерия, Р.Г. Гудкова.-М.: Издательство НЦССХ имени А.Н. Бакулева РАМН, 2000.- 22с.

4. Бураковский В.И. Сердечно-сосудистая хирургия 2-е изд., доп./ В.И. Бураковский, JI.A. Бокерия, В.А. Бухарин и др.-М.: Медицина, 1996. 768 с.

5. Верещагин Н.В. Инсульт. Принципы диагностики лечения и профилактики / Н.В. Верещагин , М.А. Пирадов, З.А. Суслина. М.: Интермедика, 2002. -208 с.

6. Верещагин Н.В. Патология вертебробазилярной системы и нарушения кровообращения / Н.В. Верещагин.- М.: Медицина, 1980.- 33 с.

7. Верещагин Н.В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии / Н.В. Верещагин, В.А. Моргунов, Т.С. Гулевская.-М., 1997.-228 с.

8. Вознюк И.А. Церебральная доплеровская диагностика — понятия «гемодинамической значимости» и «недостаточности» / И.А Вознюк, А.Н. Кузнецов, М.М. Одинак // Материалы 5-й международной конференции «Ангиодоп-98» М., 1998. - С. 55-57.

9. Волошин П.В. Лечение сосудистых заболеваний головного и спинного мозга / П.В. Волошин, В.И. Тайцлин. М: «Знание-М», 1999.- 555 с.

10. Гайдар Б.В. Практическая нейрохирургия / Б.В. Гайдар. СПб.: Гиппократ, 2002.-271с.

11. Ганнушкина И.В. Коллатеральное кровообращение в мозге / И.В. Ганнушкина.- М.: Медицина, 1973.-254 с.

12. Дробинский А.Д. Клиника раннего церебрального атеросклероза / А.Д. Дробинский // Невропатология и психиатрия. 1974. - Т.7. — С. 996-1005.

13. Инсульт в молодом возрасте / М.М. Одинак, П.А. Коваленко, В.И. Шматов и др.- М.: ГВКГ им. Бурденко, 2001.- 62 с.

14. Комплексная терапия хронической ишемии мозга / С.В. Котов, Е.В. Исакова, А.А. Рябцева и др. Под ред. В.Я. Неретина. М., 2001. - 532с.

15. Корниенко В.Н. Диагностическая нейрорадиология / В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин. М.: "Андреева Т.М.", 2006.

16. КТ-ангиография Виллизиева круга в диагностике ишемии / Е. Karmarioti, V. Maniatis, A. Papadopoulos et al. -Мед. визуализ .- 2001. -№4.- Р. 175-181.

17. Куперберг Е.Б. Окклюзирующие поражения брахиоцефальных артерий (клиника ультразвуковая допплерография, ангиография): автореф. дисс. .канд. мед. наук / Е.Б. Купеберг- М., 1981. 24с.

18. Непосредственные результаты эндартерэктомии у больных с остаточными явлениями инсульта / Покровский А.В., Дан В.Н., Нарлыев К.М. и др. // Хирургия. 1993. - №5.- С. 16-23.

19. Окклюзирующие поражения магистральных артерий головы / Е.В. Шмидт, Ю.В. Богатырев, JT.K. Брагина. В кн.: «Нарушения мозговогокровообращения и их хирургическое лечение». -М.: «Медицина», 1967.- С. 141-214.

20. Петровский Б.В. Хирургические болезни / Б.В. Петровский.-М.: Медицина, 1980.- 514с.

21. Покровский А.В. Заболевания аорты и её ветвей / А.В. Покровский .- М.: Медицина, 1979.- 328 с.

22. Покровский А.В. Клиническая ангиология / А.В. Покровский. — М.: Медицина, 1979. 368 е.,

23. Пронин И.Н. Перфузионнная КТ: исследование мозговой гемодинамики в норме / И.Н. Пронин, Л.М., Фадеева, Н.Е Захарова, М.Б. Долгушин, В.Н. Корниенко // Медицинская визуализация. — 2007. -№3. С. 8-12.

24. Савельев B.C. К вопросу о хирургическом лечении атеросклеротических поражений дуги аорты и её ветвей / B.C. Савельев, С.В. Рылевский, В.М. Буянов // Вопр. хир. органов средост. и магистр, сосудов. — 1961. №8. - С.26-34.

25. Скворцова В.И. Вторичная профилактика инсульта / В.И. Скворцова, И.Е. Чазова, Л.В. Стаховская. М.: ПАГРИ, 2002.- 118 с.

26. Скоромец А.А. Эпидемиология инсультов, организация медицинской помощи и, практические рекомендации по её совершенствованию /А.А. Скоромец, В.В. Ковальчук // Сосудистая патология нервной системы. — СПб., 1998. №2.-С. 216-218.

27. Смирнов В.Е. Эпидемиология сосудистых заболеваний мозга / В.Е. Смирнов // Сессия общего собрания АМН СССР. М., 1984. - С.8-23.

28. Смирнов Е.В. Эпидемиологические и статистические данные / Е.В. Смирнов.- в кн.: Сосудистые заболевания нервной системы / под. ред.Е.В. Шмидта-М.: Медицина, 1976.- С.19-33.

29. Состояние артериальной и венозной гемодинамики во время каротидной эндартерэктомии / И.Е. Тимина, Г.И. Кунцевич, В.Н. Дан идр. // Ультразвуковая и функциональная* диагностика —2002. №3. — С. 58-66.

30. Сосудистые заболевания нервной системы / Под ред. Е.В. Шмидта. — М.: Медицина, 1975.- 663 с.

31. Стентирование внутренней сонной артерии с церебральной протекцией / В.А. Лазарев, С.Б. Волков, В.А. Иванов и др. // Нейрохирургия. — 2005.- № З.-С. 27-32.

32. Стентирование сонной артерии с установкой защитного церебрального фильтра / Реймерс Б., Цернетти К., Сакка С. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия: -2002. -№3.-С. 57-62.

33. Шмидт В.Е. Стеноз и тромбоз сонных артерий и нарушение мозгового кровообращения / В.Е. Шмидт М.: Медгиз, 1963. - 320 с.

34. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга / Е.В. Шмидт // Журн. Невропатологии и психиатрии.- 1985.- №9.-С.1281-1288.

35. Шмидт Е.В. Сосудистые заболевания мозга: предупреждение, лечение и реабилитация / Е.В. Шмидт. Доклады совещания ВОЗ: пер. с англ. — М. 1973.-c.74.

36. Шмидт Е.В. Сосудистые заболевания нервной системы / Е.В. Шмидт. М.: Медицина, 1976.-122с.

37. Эндоваскулярная хирургия при патологии брахиоцефальных артерий / Под ред. Б.Г. Алекяна, М. Анри, А.А. Спиридонова и др. — М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева, РАМН, 2001.- 136 с.

38. А СТ method to measure hemodynamics in brain tumors: validation and application of cerebral blood flow maps / A. Cenic, D.G. Nabavi, R.A. et al. // Am J Neuroradiol.- 2000.-V. 21.-P. 462^170.

39. A multi-disciplinary consensus statement from the ad hoc Committee American Heart Association / W.S. Moore, H.J. Barnett, H.G. Beebe et al. // Circulation.-1995.- V.91.- P.566-579.

40. A population-based study of transient* ischemic attack incidence in Novosibirsk, Russia, 1987-1988 and 1996-1997 / V.L. Feigin, S.V. Shishkin, G.M.Tzirkin et al. // Stroke.- 2000:- V.31.- P.9-13.

41. Admission perfusion CT: prognostic value in patients with severe head trauma / M. Wintermark et al. // Radiology.- 2004- V. 232.- P. 211-220.

42. Al-Mubarak N. Procedural safety and short-term efficacy of ambulatory carotid stenting / N. Al-Mubarak // Stroke. 2001. - V. ЪХ- P. 2305-2309.

43. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis / P.M. Rothwell, Mi Eliasziw, S.A. Gutnikov, et al. // Lancet.- 2003,- V.36K- P.107-16.

44. Arterial fibrodysplasia: histopathologic character and current etiologic concepts / J:C. Stanley, B.L. Gewertz, E.L. Bove et al. // Arch. Surg.- 1975.- V.l 10.- P.561-6.

45. Assessment of Carotid Artery Disease in Symptomatic Patients: Comparison with Rotational Angiography and Digital Subtraction Angiography / M. Berg , Z. Zhang, A. Ikonen et al. // AJNR Am J Neuroradiol.- 2005.-V.26.- P. 1022-1034.

46. Assessment of Reproducibility of Postprocessing Dynamic CT Perfusion Data / Fiorella D. et al // AJNR Am. J.Neuroradiol. 2004. - V. 25.- P. 97-107.

47. Axel L. Cerebral* blood flow determination by rapid-sequence computed tomography: theoretical analysis / L. Axel // Radiology.- 1980.-V.137.-P. 679-686.

48. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis / H.J. Barnett, D.W. Taylor, M. Eliasziw et al. // N. Engl. J Med.- 1998.-V.339. P. 1415-25.

49. Carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy: Randomized trial in a community hospital / W.H. Brooks, R.R. McClure, M.R. Jones et al. //J Am Coll Cardiol.- 2001.-V. 38.-P.1589-95.

50. Carotid artery stenosis, optimization of CT angiography with a combination of shaded surface display and source images / Z. Papp, M. Patel, M. Ashtari et al. // Am J Neuroradiol.- 1997.- V.18.- P.759 -763.

51. Carotid artery stenosis: treatment with protected balloon angioplasty and stent placement / J. Theron, G.G. Payelle, O. Coscun et al. // Radiology.- 1996.- V. 201.-P. 27-636.

52. Carotid artery stenting with cerebral filter protection / B. Reimers, C. Cernetti, S. Sacca et al. // Angiol. Vase. Surg. 2002. - V.8.- №3. - P.57-62.

53. Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis: Veterans Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialist group / M.R. Mayberg, S.E. Wilson, F. Yatsu et al. // JAMA.- 1991.- V.266.- P:3289^ 3294.

54. Carotid stenosis: a comparison between MR and spiral CT angiography / N. Magarelli, T. Scarabino, A.L. Simeone et al. // Neuroradiology.- 1998.- V.40.-P.367-373.

55. Carotid stenting with cerebral protection: first clinical experience using the PercuSurge GuardWire system / M. Henry, M. Amor, L. Henry et al. // Intervention. 2000. - V.4(3) -P. 88.

56. Castillo M. CT Angiography of the common carotid artery bifurcation: comparison between two techniques and conventional angiography / M. Castillo, J.D. Wilson // Neuroradiology. -1994.-V.36.-P. 602- 604.

57. Castillo M. Diagnosis of disease of the common carotid artery bifurcation: CT angiography vs catheter angiography / M. Castillo // AJR Am J Rentgenol. -1993.-V.161.-P. 395-398.

58. Centers for Disease Control. Hospitalizations for stroke among adults aged over 65 years — United States, 2000 // JAMA.-2003 .-V. 290.-P. 1023-4.

59. Cerebral perfusion CT: technique and clinical applications / E. Hoeffner et al. // Radiology. -2004.- V.231.- P. 632-644.

60. Cianfoni A. Quantitative measurement of bloodbrain barrier permeability using perfusion CT in extraaxial brain tumors / A. Cianfoni // J. Neuroradiol.- 2006.- V. 33.-P. 164-168.

61. Cinecomputed tomographic assessment of regional renal blood flow / W. Jaschke, R.S. Sievers, M.J. Lipton et al. //Acta Radiol.- 1990.-V.31.-P.77-81.

62. Color-coded ultrasound diagnosis of vascular occlusion in acute ischemic stroke / P.J. Martin, I.F. Pye, R.J. Abott et al. // J. Neuroimaging -1995.-Vol. 5\ N 3. - P. 689-694.

63. Common carotid artery bifurcation: evaluation, with spiral CT / R.Bl Schwartz, K.M. Jones, D;M. et al. // Radiology.- 1992.-V.185.- P.513-519.

64. Common carotid artery bifurcation: preliminary results of CT angiography and color-coded1 duplex sonography compared with digital subtraction angiography / J. Link, J. Brossmann, V. Penselin- et al. // Am J Rentgenol.- 1997.- V.168.- P.361-365.

65. Comparison of cerebral blood flow between perfusion computed tomography and xenonenhanced computed tomography for normal subjects: territorial1 analysis / S. Sase et al. // J. Comput. Assist. Tomogr.-2005.- V.29.- P.270-277.

66. Complications of diagnostic cerebral angiography and tips on avoidance / J.C. Pryor, A. Setton, P:K. Nelson et al. // Neuroimaging Clin N Am.-1996.- V.6.-P.751-757.

67. Complications of intraarterial digital subtraction angiography in patients investigated5 for cerebral vascular disease / N.G. Warnock, M.R. Gandhi, U. Bcrgvall et al; // Br J Radiol.- 1993.- V.66.- P.855 858.

68. Computed: tomographic angiography for the evaluation of carotid artery stenosis / X. Leclerc , O. Godefroy, J.P. Pruvo et al. // Stroke.- 1995.- V.26.- P. 1577-1581.

69. Cooperative study of hospital frequency and character, of transient ischemic attacks. VIII. Risk factors / P.M. Conneally, MX. Dyken, DiE. Futty et al: II JAMA 1978.-V. 240.-P.742-6.

70. С Г angiography in vascular intervention for steno-occlusive diseases: role of multiplanar reconstruction and source images / T. Sugahara, Y. Korogi, T. Hirai et al://Br J'Radiol.- 1998.- V.71.- P.601-611.

71. CT angiography of carotid bifurcation: artifacts and pitfalls in shaded-surface display / M. lakahashi, Ml Ashtari, Z. Papp et al. II Am:J Rentgenol.- 1997.• V.168.- P.813— 817.

72. CT angiography with spiral CT and;maximum intensity projection / S. Napel, M.P.

73. Marks, G.D. Rubin et al. // Radiology.- 1992.-V.185.- P.607-610.160

74. CT angiography: application to the evaluation of carotid artery stenosis / E.H. Dillon, M.S. van Leeuwen, M.A. Fernandez et al. // Radiology.- 1993,- V.189.-P.211-219.

75. CT assessment of cerebral perfusion: experimental validation and initial clinical experience / D.G. Nabavi, A. Cenic, R.A. Craen et al. // Radiology.- 1999.-V. 213-P.141-149.

76. Cumming M.J. Carotid artery stenosis: a prospective comparison of CT angiography and conventional angiography / M.J. Cumming, I.M. Morrow // Am J Rentgenol. -1994.- V.163.-P. 517-523.

77. Current global- status of carotid artery stent placement / M.H: Wholey, M.H. Wholey, P. Bergeron et al. // Catheterization Cardiovasc Diagn.- 1998.- V.44.-P:l-6.

78. Current status of carotid bifurcaton angioplasty and'stenting, based on consensus of opinion leaders / F.J. Veith, M. Amor, T. Okhret al. // J.Vasc. Surg.- 2001.- V. 33 (Suppl.2).- P.115-116.

79. Cutts S. Bilateral brachial artery fibromuscular dysplasia?/ S. Cutts, R.S. Grewal, R. // Downing Eur J Vase Endovasc Surg:- 2000.-V.19.-P. 667-8.

80. Derdeyn C.P. Carotid Stenting for Asymptomatic Carotid Stenosis: Trail it / C.P. Derdeyn // Stroke.- 2007.-V.38.- P.715-20:

81. Diagnosis of carotid artery disease: preliminary experience with, maximum-intensity-projection spiral CT angiography / M.P. Marks, S. Napel, J.E. Jordan et al-.// Am J.Rentgenol.- 1993.- V. 160.- P. 1267-1271.

82. Dorsch N.W.C. Early experience with, spiral CT in the diagnosis of intracranial aneurysms / N.W.C. Dorsch, N. Young, R.J. Kingston // Neurosurgery. -1995.-V.36.- P.230 -238.

83. Duplex accuracy compared with angiography in the Veterans Affairs Cooperative Studies Trial for Symptomatic Carotid Stenosis / J. Srinivasan, M.R. Mayberg, D.G. Weiss et al. //Neurosurgery.- 1995.- V.36.- P.648^655.

84. Dynamic computed tomography of the brain: techniques, data analysis and applications / D. Norman, L. Axel, W.J. Berninger et al. // AJR.- 1981.- V. 136.-P.759-770.

85. Eastscott H. Reconstruction of internal carotid artery in a patient with intermittent attacks» of hemiplegia / H. Eastscott, G. Pickering, C. Rob // Lancet.- 1954.- V.2. P. 994.

86. Eastwood J.D. Cerebral blood flow, blood volume, and vascular permeability of cerebral glioma assessed with dynamic CT perfusion imaging / J.D. Eastwood, J.M. Provenzale //Neuroradiology. 2003.- V.45. - P.373-376.

87. EC/IC Bypass Study Group. Failure of extracranial-intracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke: results of an* international randomized trial // N Engl J Med.- 1985.-V.313.- P. 1191 -200.

88. Endovascular versus Surgical, Treatment In Patients With» Carotid Stenosis in the Carotids and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): A Randomised'*Trial- // Lancet. 2001.- V. 357.- P. 1729-1737.

89. Familial fibromuscular dysplasia of bilateral brachial arteries / H. Suzuki, H. Daida, H. Sakurai et al. // Heart.- 1999.- V.82.- P.251-2.

90. Fibromuscular hyperplasia: extension of the disease and therapeutic outcome: results of the University Hospital Zurich Cooperative Study on Fibromuscular Hyperplasia / T.F. Luscher, H.M. Keller, H.G. Imhof et al. // Nephron.- 1986.-V.44.- P. 109-14.

91. Firstpass quantitative CT perfusion identifies thresholds for salvageable penumbra in acute stroke patients treated with intraarterial therapy / P. Schaefer et al. // Am. J. Neuroradiol.-2006.- V.27.- P.20-25.

92. Functional imaging of the brain using computed tomography / W.H. Berninger , L. Axel, D. Norman et al. // Radiology.- 1981.-V. 138.- P. 711-716.

93. Gail S.Kerr ; W. Claire Hallahan, J. Giordano et al. Takayasu arteritis 1 june 1994 v.120.- issuell.- P.919-929.

94. Global experience in cervical in cervical carotid artery stent placement catheter / M.H. Wholey, M. Wholey, K. Mathias et al. // Cardiovasc Interv.- 2000.- V.50.- P. 160-167.

95. Goldstein L.B., Adams R. Becker K. et al. 2001 Primary prevention of ischemic stroke: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Circulation 103: p. 163-182

96. Gote R. Stroke assessment scales: Guidelines for. development, validation and reliability assessment / R. Gote, R. Battista, C. Wolfson // Can. J. Neurol. Sci.-1998.-V.15.-P. 261-265.

97. Grading of internal carotid artery stenosis: validation of Doppler / duplex ultrasound criteria and angiography against endarterectomy specimen / H.H. Eckstein, R. Winter, M. Eichbaum // Eur J Vase and Endovasc. Surg.-2001.-V.21.- P.301-310.

98. Heiss W.D. Ischemic penumbra: evidence from functional imaging in man / W.D. Heiss // J Cereb Blood Flow Metab.- 2000.-V.20:-P.1276-1293.

99. Henry M. Endovascular treatment of atherosclerotic stenosis of the Internal Carotid Artery / M. Henry, M. Amor, J. Porte // Radiology. 1996.- V.3.- P.201.

100. Hillen L.H. A mathematical model of the flow in, the circle of Willis / M. Henry, M. Amor, J. Porte // J.Biomech.- 1986.- V.19 P. 187-94.

101. Hope J.K.A. Three-dimensional CT angiography in the detection and characterization- of intracranial' berry aneurysms / J.K.A. Hope, J.L. Wilson, F.J. Thomson // Am J Neuroradiol.- 1996.-V.17.-P.439^145.

102. Hopper JL, Davis SD, Tress BM, Kaye AH, Rossiter SC, Derrick PL. Analysis of dynamic computed tomography scan brain images. Invest Radiol 1987; 22:651— 657.5.

103. Howard G. A multicenter validation study of Doppler ultrasound versus angiogram / G. Howard, L.E. Chambless, W.H. Baker // J Stroke Cerebrovasc Dis. 1991.-V.1.-P.166-173.

104. Immediate and late clinical outcomes of carotid artery stenting in patients with symptomatic and asymptomatic carotid artery stenosis. A 5-year prospective analysis / S.G. Roubin, G. New, S.S. Iyer et al. // Circulation. 2001. - V.103 - P. 532-537.

105. Incidence trends of ischemic stroke and transient ischemic attacks in well-defined French population from 1985 through 1994 / M. Lemesle, C. Milan, J. Faivre et al. // Stroke.-1999.-V.30.- P.371-377.

106. Insall R.L. Fibromuscular dysplasia of visceral arteries / R.L. Insall, J. Chamberlain, H.W. Loose // Eur J Vase Surg.- 1992.-V.6.-P.668-72.

107. Investigation of regional cerebral blood flow and blood4 volume in patients with head injuries and' its consequences using CTperfusion method / N. Zakharova et al. //Neuroradiology.-2006.- V.48 (S2).- P.164.

108. Ishikawa K. Diagnostic approach and proposed criteria for the clinical diagnosis of Takayasu's arteriopathy / K. Ishikawa // J Am Col Cardiol. -1988.-V. 12.-P.964-72.

109. Johnston'S.C. Are patients with acute recovered cerebral ischemia more unstable / S.C. Johnston, J.D. Easton // Stroke.- 2003.- V.34.- P.2446-2450.

110. Kachel R. РТА of supra-aortic arteries, especially the ICA / R. Kachel // J. Intervent. Neuroradiol. 1991. - V.33. - P. 191 -194.

111. Kachel R. Results of balloon angioplasty in the carotid arteries / R. Kachel // J. Endovasc. Surg.- 1996.-V.3.- P. 22-30.

112. Lazorthes G. Vascularization et circulation de la moelle epiniere. (Anatomie-physiologie, patologie-angiographie) / G. Lazorthes, A. Gouze, R. Djindjian. -Paris: Masson, 1973.- 286 p.

113. Lee Т. Y. Functional CT: physiological models / T. Y. Lee // Trends Biotechnol.-2002.- V.20.- N 8 (Suppl). -P 3-10.

114. Mathias K. Stent placement in supra-aortic artery disease. In: Stents: State of the Art and Future Developments. Liermann D.D. ed. Morin Heights: Polyscience Publication, Inc. 1995; P.87-92

115. McDowell F.N.Tlie natural history of internal carotid and vertebral-basilar artery occlusion / F N. McDowell, J. Potes, S. Groch // Neurology.- 196L-V;ii:-P:l53-157.

116. Miles K.A. Colour perfusion imaging: a new application оf computed tomography • / K.A. Miles, M^Hayball; A.K. Dixon // LancetT99 R- V.337.- P^643-655:1621. Miles K.A; Functional* images» of hepatic perfusion obtained with dynamic CT /

117. K.A. Miles, M.P. I-Iayball, A.K. Dixon // Radiology.- 1993.- V.188:-P.405-11. 133: Monitoring cerebral perfusion after subarachnoid hemorrhage using? CT / D.G. Nabavi, L.M. LeBlanc, B. Baxter et al. Neuroradiology.- 2001.-V.43.- P:7-16.

118. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients . with severe (70-99%) or with mild' (0-29%) carotid stenosis / European- Carotid

119. Surgery.Trialists' Collaborative Group // Lancet.- 1991.- V.337.- P.'1235^-43:

120. Neurologic complications of cerebral angiography / J.E. Heiserman, B.L. Dean, J.A. Hodak et al. //Am J NeuroradioL- 1994.- V.15- P. 1401-1407.

121. New triple coaxial catheter system for carotid angioplasty with cerebral protection / J. Theron, P. Courtheous, F. Alachkar et al. // Am. J. Neuroradiol.- 1990.- V.l 1.-P. 869-874.

122. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET). Methods, patient characteristics, and progress // Stroke 1991- №22 — P. 711-720.

123. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. -N Engl J Med.- 1991.- V.325.- P.445-53.

124. Nothern Kentucky Stroke Study: preliminary first-ever and total incidence rates of stroke among blacks / J. Broderick, T. Brott, R. Kothari et al. // Stroke.- 1998.-V.29.-P. 415-421.

125. Patterson J.R. Locked-in syndrome: A review of 139 cases /J.R. Patterson, M. Grabois // Stroke.- 1986.- V.l.- P.758-764.

126. Perfusion CT: a worthwhile enhancement? / K.A. Miles et al. // Brit. J. Radiol.-2003.- V.76.- P.220-231.

127. Perkutan transluminal Angioplastic der supraaortalen Arterien / E. Zeitler et al. // Degenerative arterielle Gefasser-Krankungan. Stuttgart, 1984. - P. 100-109.

128. Persisting consequences of stroke measured by the Stroke Impact Scale / S.M. Lai, S. Studenski, P.W. Duncan et al. // Stroke.- 2002.-V.33.-P. 1840-4.

129. Polak J.F. Carotid ultrasound / J.F. Polak // Radiol. Clin. North. Am.- 2001.-V.39. P.569-589.

130. Power Doppler imaging of carotid artery stenosis / W. Steinke, S. Ries, N. Artemis et al. // Stroke.- 1997.- V.28.- P.1981-1987.

131. Powers W. Cerebral hemodynamics in ischemic cerebrovascular disease / W. Powers // Ann. 1991. - Vol. 29. - P.231-240.

132. Powers W. Magnetic resonance imaging in acute stroke / W. Powers, J:. Zivin // Neurology. 1998: - V.50. -№ 4. - P.842-843.

133. Prediction; of angiographic carotid artery stenosis indexes by color Doppler-assisted duplex: imaging. A critical appraisal of the parameters -used / £., Bonig, B ; Weder,D; et-.ali.// Eur. J; Neurol;-2000.-V. 7.-P.182-190:

134. Prospective evaluation of new duplex criteria to identify 70% internal carotid artery stenosis / D.B. Hood, M.A. Mattos,:A. Mansour et al; // J Vase Surg.- 1996.-V.23 -P.254-262.

135. Protected5 carotid-artery stenting versus endarterectomy in high risk patients: SAPPHIRE Study / J.S. Yadav, M.H. Wholey, R.E. Kuntz et al. // N Eng J Med.-2004.-V. 351.-P. 1493-501.

136. Quantitative cerebral'blood flow measurement with dynamic perfusion CT using the vascularpixel elimination method:; comparison; with H2(15)0 positron, emission tomography / K. Kudo et al. // Am. J. Neuroradiol.- 2003.- V.24.- P.419-426.

137. Quantitative imaging of perfusion using sin gle subtraction (QUIPSS and QUIPSS II) / E. Wong et al. // Magn. Reson. Med.- 1998.- V.39.- P. 702-708.

138. Radhi J.M. Fibromuscular dysplasia of the aorta presenting as multiple recurrent thoracic aneurysms / J.M. Radhi, R. McKay, M.J. Tyrrell // Int J Angiol.- 1998.-V.7. -P.215-8.

139. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST) / European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group // Lancet.- 1998.- V.351.- P. 137987.

140. Rao R. Impairments in stroke, carotid stenosis, and peripheral vascular disease. A comparison with healthy community residents / R. Rao, S. Jackson, R. Howard // 1999.- Stroke.- V.34.- P. 2741-2748.

141. Risk of stroke in the distribution of an asymptomatic carotid artery / European Carotid-Surgery Trialists Collaborative Group // Lancet.- 2003.- V.345.- P. 445453.

142. Role of duplex scanning in the selection of patients for carotid endarterectomy / R.W. Farmilo, D.J.A. Scott, S.E.A. et al. // Br J Surg. 990.- V.77.- P.388 -390.

143. Rosenberger A. appearance of the renal vein in a case of fibromuscular dysplasia of the artery / A. Rosenberger, O. Adler, H. Lichtig // Radiology .-1976.- V.118.-P.579-80.

144. Ross R. Relationship of brachiocephalic vessel atheroma to transient ischemia of brain and retina / R.T. Ross, I.M. Morrow, M.S. Cheang // Quart. J. Med. 1988.-V.67. - P.487-495.

145. Rubin G.D. Techniques for performing multidetector-row computed tomographic angiography / G.D. Rubin // Tech. Vase. Interv. Radiol. 2001.- V.4.- P.2-14.

146. Rybka S.J. Concomitant carotid, mesenteric and renal artery stenosis due to primary intimal hyperplasia / S.J. Rybka, A.C. Novick // J Urol.- 1983.- V.129.-P.798-800.

147. Sen P. A Monograph Based on a Study of 101 Cases. Bombay: Tat McGraw Hill; 1973. Conference on Comparative Studies of Takayasu Arteritis Among Asian Countries / P. Sen// Heart Vessels Suppl.- 1992.- V.7.- P. 1-178.

148. Siesjo B.K. Pathophysiology and treatment of focal cerebral ischemia Part I: pathophysiology / B.K. Siesjo // J.Neurosurg. 1992. - V.77. - P. 169-184.

149. Simultaneous measurements of regional cerebral blood flows by perfiision-CT and stable xenon-CT: a validation study / M. Wintermark, P. Maeder, J-Ph. Thiran et al. // Am J Neuroradiol.- 2001.- V. 22.- P.905-914.

150. Sorensen A. Cerebral perfusion Imaging. Principles and Current Applications / A. Sorensen, P. Reimer.- Stuttgart; New York: Thieme, 2000.-256p.

151. Spiral CT angiography and, selective digital subtraction angiography of internal carotid artery stenosis / J. Link, J. Brossmann, M-. Grabener et al. //Am J Neuroradiol.- 1996.- V.17.- P.89 -94.

152. Spiral CT angiography in the study of the carotid' stenoses / A. Simeone, A. Carriero, M. Armillotta et al. // J Neuroradiol.- 1997.- V.24.- P. 18 -22.

153. Steinke W. Carotid artery disease assessed by color Doppler flow imaging: correlation with standard Doppler sonography and angiography / W. Steinke, C. Kloetzsch, M. Hennerici // Am J Rentgenol.- 1990.- V.154.- P.1061-1068.

154. Stewart G.N. Researches on the Circulation Time and on the Influences which affect it / G.N. Stewart // J. Physiol.- 1987.- V.20.- N 22.- P. 159-183;

155. Stewart G.N. The* pulmonary circulation time, the quantity of blood in the lungs and the output of the heart // Am. J. Physiol. 1921. V. 58. N 1. P. 20-44.

156. Studies on the circulation. IV. Further analysis of the injection method, and of changes in hemodynamics under physiological and pathological conditions / W.F. Hamilton*et al. // Am. J. Physiol. -1932. -V.99. P.534-546.

157. Subramanyan Natural history of aortoarteritis (Takayasu's disease)- / R. Subramanyan, J. Joy, K.G. Balakrishnan // Circulation. -1989.- V. 80.- P.429-37.

158. Successful surgical treatment of a patient with multiple visceral artery aneurysmsdue to fibromuscular dysplasia / A. Kojima, S. Shindo, K. Kubota et al. //

159. Cardiovasc Surg.- 2002.- V.10.- P. 157-60.169

160. Sutton D. Angiography in neuroradiology / D. Sutton. from Textbook of Radiology and Imaging, Fourth Edition Edibourgh, Churchill, Livingstone, 1987.-P.1523-1595.

161. D.R. Gress, W>.S. Browner et al. // JAMA.- 2000.- V.284.- P.2901-6.i

162. The natural history of carotid fibromuscular dysplasia / M.T. Stewart, M.W. Moritz, R.B. Smith III et al. // J Vase Surg.- 1986.- V.3.- P.305-10.

163. The role of computed tomographic angiography in the diagnosis of intracranial aneurysms and emergent aneurysm clipping / J.N.K. Hsiang, E.Y. Liang, J.M.K. Lam et al. // Neurosurgery.- 1996.-V.38.-P.481^187.

164. Theron J. Carotid angioplasty with cerebral protection and carotid stenting / J. Theron // J. Mai. Vase. 1996. - №21'.- P. 113-122.

165. Theron J. Subclavian Steal- syndromes and their treatment by angioplasty / J. Theron // Neuroradiology. 1985.- V.27. - P.265-270.

166. Three-dimensional computed tomographic angiography in detection' of cerebral aneurysms in acute subarachnoid hemorrhage / A. Zouaoui, M. Sahel, B. Marro et al. //Neurosurgery.- 1997.- V. 41.- P.125-130.

167. Three-dimensional- reconstructions of carotid bifurcation from CT images: evaluation of different rendering methods / Z. Tarjan, F.P. Mucelli, F. Frezza et al. // Eur Radiol.- 1996.- V.6.- P:326 -333.

168. TIA Working Group (2002) Transient ischemic attack: proposal for a new definition / G.W. Albers, L.R. Caplan, J.D. Easton et al.// N. Engl. J. Med.-V. 347.-P. 1713-1716.

169. Transient neurological attacks in the general population: prevalence, risk, factors, and clinical* relevance / M.L. Bots, E.C. van der Wilk , P.J. Koudstaal et al. // Stroke.- 1997.-V.28.-P.768-73.

170. Warvick J. Imaging of brain function using SPECT / J. Warvick // Metab. Brain. Dis.- 2004.- V.19.- P.l 13-123.

171. Waugh J.R. Arteriographic complications in the DSA era, / J.R. Waugh, N. Sacharias // Radiology.- 1992.- V.182.- P.243-246.

172. Weight loss and progression of early atherosclerosis in the carotid.artery: a four-year controlled study of obese subjects / K. Karason, J. Wikstrand, L. Sjostrom et al.// Int JObesRelatMetabDisord.- 1999.-V.23-.-P. 948-56.

173. Wells R.P. Fibromuscular dysplasia of the internal carotid artery: a long term follow-up / R.P. Wells, R.R. Smith // Neurosurgery.- 1982.- V.10.- P:39-43.

174. Wesen C.A. Fibromuscular dysplasia of the carotid arteries / C.A. Wesen, B.M. // Elliott Am. J. Surg.- 1986.- V.151.- P:448-51.

175. Wessely Z. Disseminated fibromuscular hyperplasia, of vascular channels / Z. Wessely, R.L. Guerry, J.V. Klavins // Arch Pathol.- 1973,- V.96.- P. 179-82.

176. Whisnant JiP. Epidemiology of stroke: emphasis on transient cerebral ischemia attacks and hypertension / J.P. Whisnant // Stroke.- 1974.- V.5.- P.68-70.

177. Wilterdink J.L.Vascular event rates in patients with atherosclerotic cerebrovascular disease / J.L. Wilterdink, J.D. Easton // Arch Neurol.- 1992.- V.49.- P.857-63.

178. Zheng D.Y. Clinical studies in 500 patients with aortoarteritis / D.Y. Zheng, L.S: Liu; D.J. // Fan Chin Med J'(Engl).- 1990.- V.103.- P.536-40.

Оглавление диссертации Амелин, Михаил Евгеньевич :: 2009 :: Новосибирск

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Амелин, Михаил Евгеньевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Амелин, Михаил Евгеньевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций