Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Оценка результатов каротидного стентирования томографическими методами лучевой диагностики

На правах рукописи

ШЕВЧЕНКО АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ КАРОТИДНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ ТОМОГРАФИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□343213Э

Новосибирск - 2009

003482139

Работа выполнена в Центре эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения

имени академика E.H. Мешалкина»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Осиев Александр Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Назаров Владимир Михайлович

(Центр приобретенных пороков сердца и биотехнологий Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» (630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15))

доктор медицинских наук, профессор Лаптев Виктор Яковлевич (кафедра лучевой диагностики, лучевой терапии «Новосибирский государственный медицинский университет» (630091, г. Новосибирск, Красный проспект 52))

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» (634050, Томск, Московский тракт, 2)

Защита состоится 25 ноября 2009 года в 12 часов на заседании диссертационного

совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт

патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина».

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru

http://www.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина»

Автореферат разослан 20 октября 2009 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВСА - внутренняя сонная артерия

ИП - импульсная последовательность

КТ - компьютерная томография

КТА - компьютерно-томографическая ангиография

МРА - магнитно-резонансная ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

МСКТА - мультиспиральная компьютерная ангиография

НСА - наружная сонная артерия

ОСА - общая сонная артерия

ПА - позвоночная артерия

ПКА - подключичная артерия

РКА - рентгеновская контрастная каротидная ангиография СКТ - спиральная компьютерная томография СЭ - спин-эхо

ТИА - транзиторная ишемическая атака ХНМК-хроническое нарушение мозгового кровообращения ЭЛТ - электро-лучевая томография ECST - European Carotid Surgery Trial

NASCET - North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial PA - угол отклонения вектора намагниченности ТЕ - время эхо TR - время повторения

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Расстройства мозгового кровообращения являются серьезной медицинской проблемой и имеют важное социально-экономическое значение. Смертность от ишемического инсульта во всех экономически развитых странах колеблется в пределах 1220% от обшей летальности, уступая лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций. Ишемический инсульт занимает ведущее место и как причина инвалидизации, принося огромный экономический ущерб. От 40 до 60% больных после ишемического инсульта становятся инвалидами, стойкие резидуальные изменения отмечаются у 30% больных, а трудоспособность восстанавливается у 10% больных. Темпы роста смертности от ишемического инсульта наиболее высоки у больных в возрасте от 30 до 50 лет. Согласно статистическим данным, естественное течение и консервативное лечение стенозирующих и окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий характеризуются высокой степенью инвалидизации и смертности больных [Дробинский А. Д., 1974; Смирнов В. Е., 1976; Gote R., 1998; Henry M., 1996].

Основной причиной ишемических расстройств мозгового кровообращения является атеросклероз сосудов головного мозга, что подтверждается большим статистическим материалом [Шмидт Е. В., Смирнов В. Е., 1984]. Среди всех причин развития ишемического инсульта головного мозга экстракраниальные поражения (стеноз и окклюзия) внутренней сонной артерии составляют не менее 40% [Джибладзе Д. Н., 1984; Kachel R., 1993], при этом изолированные экстракраниальные поражения сонных артерий, встречаются значительно чаще интракраниальных и сочетанных экстра-интракраниальных поражений [Колтовер А. Н. и др., 1979].

Относительно легкий доступ к артериям шеи и взаимосвязь экстракраниальных поражений сонных артерий с клиническими проявлениями сосудисто-мозговой недостаточности позволили применить для лечения этой патологии методы сосудистой хирургии. В 1980 г. D. Bachman и R. Kim, выполнили первую в мире баллонную ангиопластику больному со стенозом левой подключичной артерии. В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН в 1998 г. было выполнено первое в нашей стране стентирование больному со стенозом внутренней сонной артерии [Алекян Б. Г. и др., 1999]. За последние 20 лет эндоваскулярные методы лечения широко применяются в клинической практике при патологии брахиоцефальных артерий и являются одними из самых современных методов лечения поражений брахиоцефальных артерий [Dietrich Е., 1995; Henry M. at all, 1998].

Однако широкое внедрение хирургических вмешательств в клиническую практику полностью не решило данную проблему, поскольку внутрисосудистые операции связаны с техническими трудностями и представляют собой хирургический риск, связанный в большой степени с трудностями точной диагностики, осложнениями ангиографии, недостаточной точностью метода ультразвукового исследования, наиболее часто применяющегося при данном вмешательстве.

В настоящее время для исследования брахиоцефальных артерий широко применяются две методики: аортография и селективная артериография. При аортографии в левой косой проекции достаточно четко дифференцируются все брахиоцефальные артерии от устья до места вхождения в череп. На ангиограммах хорошо выявляются все ветви дуги аорты. Рентгеновская контрастная ангиография, до настоящего времени, считается «золотым стандартом» изображения брахиоцефальных артерий [ Верещагин Н. В, 1996; Куперберг Е. В., 1997; Blakeley D. D. et al., 1995; Perlemutter D., Rhoton A., 1976]. Однако рентгеновская контрастная ангиография осложняется инсультом у 0,5-1,2% пациентов, и её невозможно использовать для скрининговых обследований «мапосимптомных» или «бессимптомных» больных. [Toole J. F., 1995] В последние годы многие хирурги начали отказываться от обязательной ангиографии, проводя ее по специальным показаниям [Greiu J. R. et al., 1988; Kraiss L. W. et al., 1995].

Более перспективными, нетравматичными и информативными представляется магнитно-резонансная ангиография (МРА) и мульспиральная компьютерная ангиография (МСКТА). На сегодняшний день МРА и МСКТА используются для исследования практически всех сосудистых бассейнов человеческого организма. В первую очередь это относится к грудной и брюшной аорте, ее ветвям, легочной артерии, артериям и венам крупного и среднего калибра. МРА и МСКТА оказались перспективными методиками изучения даже мелких сосудов - например, интракраниапьных артерий, сосудов кисти и стопы, коронарных артерий. Основное достоинство МРА состоит в том, что сосудистые структуры могут визуализироваться с точностью до малейших деталей, как с введением контрастного вещества, так и без использования контрастных средств, в трехмерном (3D) формате. При применении специальных методик МРТ можно количественно определить кровоток и его направление [Синицын В.Е., 1996].

Однако в настоящее время недостаточно обозначены МРА и МСКТА - критерии диагностики и контроля качества лечения пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий в пред- и послеоперационном периодах каротидного стентирования. Не разработаны диагностические критерии с использованием современных томографических методов лучевой диагностики (многосрезовая спиральная компьютерная

томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), в связи с чем эти высокоинформативные методы диагностики не нашли широкого применения в клинической практике сосудистой хирургии.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики и качества лечения пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий в пред- и послеоперационном периодах каротидного стентирования с использованием современных томографических методов лучевой диагностики (многосрезовая спиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Цель исследования: научное обоснование и внедрение в клиническую практику технологии повышения эффективности диагностики и качества лечения пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий в пред- и послеоперационном периодах каротидного стентирования на основе использования томографических методов лучевой диагностики (многосрезовая спиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)).

Задачи исследования:

Изучить возможности диагностики морфологических изменений сонных артерий у здоровых лиц и у больных со стенотическим поражением сонных артерий современными томографическими методами (МРТ, МСКТ)

Сопоставить клиническую картину, ангиографическую и томографическую диагностику при стенозирующих и окклюзионных поражениях сонных артерий и выработать показания для каротидного стентирования.

Определить возможности методов МСКТ и МРТ в диагностике поражений сонных артерий, выбора необходимого инструментария для выполнения каротидного стентирования и анализе результатов эндоваскулярного лечения динамике

Оценить эффективность каротидного стентирования с помощью томографических методов (МРТ, МСКТ)

Разработать диагностические алгоритмы анализа результатов эффективности каротидного стентирования по данным современных томографических методов диагностики (МРТ, МСКТ).

Научная новизна

Впервые описаны морфометрические параметры и дан анализ атеросклеротических изменений сонных артерий, выявленных методами МСКТ и МРТ. Выявлены анатомические и морфологические критерии, ограничивающие использование

эндоваскулярных методов лечения стенозирующего поражения сонных артерий.

6

Определены особенности выполнения стентирования при различных вариантах поражения сонных артерий. Предложены технические приемы выполнения стентирования при различных вариантах поражения сонных артерий, основанные на данных МСКТА. Проведен анализ результатов каротидного стентирования в зависимости от данных предоперационного обследования томографическими методами лучевой диагностики. Разработаны показания для использования томографических методов диагностики при планировании и оценке результатов каротидного стентирования. Разработаны алгоритмы диагностики пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий неинвазивными томографическими методами лучевой диагностики.

На основе проведенного исследования получены новые знания о зависимости степени атеросклеротических изменений сонных артерий и результатов каротидного стентирования.

Отличие полученных новых результатов от результатов, полученных другими авторами

Томографичесие методы (мультиспиральная ангиография и магнитно- резонансная ангиография) используются для исследования различных сосудов, но не достаточно широко, основным методом диагностики остается селективная ангиография. Оценка результатов каротидного стентирования происходит непосредственно после имплантации стента по данным каротидографии. [Беличенко О.И., 1998, Терновой С.К., Синицын В.Е.,2000, Прокоп М„ Галански М. 2006, Корниенко В.Н., Пронин И.Н. 2006, Алекян Б.Г., Анри М. 2001]. Однако, данных об оценке эффективности каротидного стентирования в ближайшие и отдаленные послеоперационные сроки томографическими методами диагностики в доступной литературе не найдено.

Впервые выявлены морфологические изменения сонных артерий в динамике (до и после эндоваскулярного лечения) при оценке эффективности каротидного стентирования по данным томографических методов диагностики. Показаны возможности различных томографических методов диагностики, выявлена высокая диагностическая информативность мультиспиральной компьютерной томографии в оценке результатов стентирования сонных артерий.

Практическая значимость

Получены новые данные для предоперационного планирования и тактики каротидного стентирования у больных с поражением сонных артерий на основании результатов неинвазивных томографических методов лучевой диагностики (МСКТ и МРТ).

Разработаны и внедрены в практику сосудистой хирургии алгоритмы использования современных томографических методов лучевой диагностики для

определения показаний и оценки результатов каротидного стентирования, что позволило значительно облегчить диагностику и улучшить результаты хирургического лечения у пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий, что в конечном итоге уменьшает время пребывания больных в стационаре и улучшает качество жизни пациентов.

Показана значимость томографических методов диагностики, как в определении показаний к стентированию сонных артерий, так и в непосредственной и оценке результатов стентирования.

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое число клинических наблюдений (120 пациентов, 183 томограммы), проведение научного анализа с применением современных методов статистики, а также обобщение опыта одной из ведущих клиник страны обеспечивают высокую достоверность выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

МРТ исследования брахиоцефальных артерий проводились на магнитно резонансном томографе «GE Signa Infinity 1.5», с мощность магнитного поля 1,5 Тесла, с применением специализированных пакетов программ сканирования. МСКТ исследования проводилась на мультиспиральных компьютерных томографах «Simes Sensation 4» и «Toshiba Aquilion 64».

Применялись баллоно-расширяемые стенты «Plazmar» фирмы «Cordis» (США), самораскрывающиеся стенты типа «Easy Wallstent» фирмы «Boston Scentific» (США), а также стенты «Smart» фирмы «Cordis» (США).

Личный вклад автора

Автор лично принимал участие в обследовании пациентов на до- и послеоперационном этапе, наборе клинического материала, провел анализ и научную интерпретацию полученных результатов.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения диссертации доложены на XI, XII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006, 2007 гг.), I съезде кардиологов Сибирского Федерального округа» (Томск, 2005 г), на заседании ученого совета ФГУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина» (2009 г). По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них одна статья в журнале, рекомендованном в перечне ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 109 стр. печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 230 источников, из них 123 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками и 21 таблицей.

Положения, выносимые на защиту

1. Каротидное стентирование является эффективной процедурой, обеспечивающей долговременный положительный клинический результат у пациентов со стенозирующими поражениями сонных артерий, при этом эффективность стентирования может быть определена неинвазивными томографическими методами лучевой диагностики, как в ближайшие, так и отдаленный послеоперационные сроки.

2. При планировании эндоваскулярного стентирования необходимо в обязательном порядке назначать пациенту МРТ - и МСКТ - исследование. МСКТА позволяет неинвазивно оценивать отдаленные результаты стентирования с высокой чувствительностью и специфичностью. Этот метод позволяет визуализировать просвет имплантированных стентов, диагностировать рестеноз и развитие новых поражений.

3. Использование диагностического алгоритма анализа результатов эффективности каротидного стентирования позволяет оптимизировать диагностику и эндоваскулярное лечение стенотических поражений сонных артерий не только на периоперационных этапах, но и в отдаленном послеоперационном периоде (через два, шесть и двенадцать месяцев).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Настоящее исследование является клиническим, выполнено ФГУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина» в период 2005-2008 гг.

Критерии включения в исследование:

• больные со стенотическим поражением сонных артерий, госпитализированные для оперативного либо консервативного лечения;

• больные со стенотическим атеросклеротическим поражением сонных артерий, которым была проведена ангиопластика со стентированием экстракраниальных отделов сонных артерий;

• контрольная группа- 50 человек.

Были выбраны пациенты, проходившие томографическое исследование (МРТ, МСКТ) брахиоцефальных артерий, без стенозов сонных артерий, так как именно при таких

9

исследованиях имеются изображения всех анатомических структур, необходимых для проведения оценки и измерений,

• возраст - старше 10 лет;

• пол - любой.

Характеристика обследованных пациентов. Были обследованы 50 человек, не страдающих стенотическим поражением сонных артерий - 1 группа, и 70 пациентов со стенозом сонных артерий, репрезентативные по возрасту и социальному статусу - 2 группа. Всем 70 больным было проведено каротидное стентирование, результаты которого были оценены в дальнейшем с помощью МРТ и МСКТ. Обследование в обязательном порядке включало МРТ и МСКТ - ангиографии сонных артерий, всего анализировано 183 МРТ - исследований и 183 МСКТ - ангиографии. Для оценки результатов исследования использовался план параллельных групп. 1 группа испытуемых была использована для изучения возможностей диагностики морфологического строения брахиоцефапьных артерий методами томографического анализа.

Возраст больных включенных в исследование составил от 47 до 78 лет, средний возраст составил 61,8 лет, из них мужчины составили 67%, женщины 33%.

Методы клинических исследований и оценки сонных артерий, примененные в исследовании

Всем пациентам проводилась клиническом обследовании, неврологическая оценка, МРТ и МСКТ- обследование пациентов до и после каротидного стентирования через 1,5-2 мес., 6 мес., 12 мес. Томографическое обследование включало в себя магнитно резонансную ангиографию сонных артерий без контрастного усиления и с болюсным контрастным усилением, МРТ- определение направления кровотока, и мультиспиральную рентгеновскую компьютерную ангиографию (МСКТА) по специально разработанным протоколам и параметрам сканирования на основе собственного опыта и данных многих авторов с последующей обработкой полученных данных с применением различных типов реконструкции (проекции максимальной интенсивности, реконструкции с затененной наружной поверхностью, объемный рендеринг) и оценкой результатов обследования сонных артерий. Определение степени сужения просвета сонных артерий следующими способами; Первый способ разработан European Carotid Surgery Trial (ECST, 1991 г.), при этом степень стеноза рассчитывается по формуле: (1-А: В) х 100%; Второй способ разработан North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET, 1991 г.) который предлагает сравнивать диаметр максимального стеноза с диаметром артерии дистальнее стеноза: (1-А: С) х 100%, где. А - внутренний диаметр артерии в

месте максимального стеноза; В - внешний диаметр артерии в месте максимального стеноза; С - диаметр артерии дистальнее стеноза.

Ангиопластика со стентированием брахиоцефальных артерий проводилась в условиях рентгеноперационной на ангиографической установке Toshiba Solution. Оперативное вмешательство проводилось через бедренный доступ во всех случаях. Было произведено 70 процедур ангиопластики со стентированием внутренних сонных артерий. При ангиопластике со стентированием внутренних сонных артерий применялись устройства эмболической защиты головного мозга. Применялись баплоно-расширяемые стенты «Plazmar» фирмы «Cordis» (США) или самораскрывающихся стенты типа «Easy Wallstent» фирмы «Boston Scentific» (США), а также стенты «Smart» фирмы «Cordis».

Предварительный алгоритм анализа результатов исследования брахиоцефальных артерий

Анализ результатов томографических исследований сонных артерий начинался с изучения анатомической структуры сосудов и включал в себя оценку:

- вариантов отхождения брахиоцефальных артерий от дуги аорты;

- особенностей хода сосудов, соотношение их с костными структурами, уровня бифуркации общей сонной артерии, наличие извитостей;

- измерение диаметров сосудов;

- состояния стенки сосудов, кальцинаты, расслоение стенки;

- наличия стенозов сонных артерий;

- расчет степени стеноза в процентах;

- состояния паравазальных структур;

- определение направления кровотока.

Статистическая обработка данных.

Полученные данные анализировались на персональном компьютере «Intel Pentium-4». Статистический анализ проводился при помощи лицензионного пакета программ Microsoft Excel 2000. Числовые данные представлены как среднее и стандартная ошибка среднего (М±т), логические данные в виде доли от общего числа наблюдений. Достоверность различий анализировали с помощью t- критериев Стьюдента для выборок с параметрическим распределением в доверительном интервале 95%. Достоверность коэффициентов различий принимали при значении р<0,05. Различия считались недостоверными при р>0,1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ

Возможности диагностики морфологических изменений сонных артерий у здоровых лиц были исследованы на томограммах, полученных при МРТ и МСКТ 50 человек, которые не страдали атеросклерозом и были направлены на обследование с помощью томографа по поводу других заболеваний (остеохондроз, дегенеративные и демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы).

В результате анализа 50 томограмм были выявлены нормальные особенности морфологического строения, позволяющие использовать их в диагностике поражений брахиоцефальных артерий.

Возможности диагностики с помощью МРТ и МСКТ морфологических изменений сонных артерий у лиц, страдающих атеросклерозом, были исследованы в процессе клинического анализа у 70 пациентов.

В процессе клинического анализа мультифокальный атеросклероз определялся у всех пациентов, в виде ишемической болезни сердца у 63 больных (90%), в виде атеросклероза сосудов нижних конечностей 7 человек (10%), цереброваскулярной болезни 15 человек (21%). В зависимости от степени хронического нарушения мозгового кровообращения (ХНМК по классификации А.В. Покровского) пациенты распределились следующим образом: ХНМК 1 ст.

- 38 человек (54%), ХНМК 2 ст. - 9 человек (13%), ХНМК 3 ст. - 9 человек (13%), ХНМК 4 ст.

- 14 человек (20%). Так же в группе обследуемых пациентов были больные с артериальной гипертонией - 44 человека (63%), с диабетом - 10 человек (14%), с ревматической болезнью сердца 5 человек (7%). В клинической картине больных наблюдались транзиторные ишемические атаки (56%), вертебробазилярный синдром (28%), амавроз (32%).

При оценке и определении степени стеноза сонных артерий по результатам дооперационного исследования все пациенты (70 человека) были поделены две группы: с двусторонним стенозом сонных артерий 55 человек (79%) и с односторонним стенозом сонных артерий 15 человек (21%).

Среди пациентов с двусторонним стенозом сонных артерий, пациентов со значимыми стенозами с двух сторон 11 человек (16%), со значимым стенозом левой внутренней сонной артерии 20 человек (29%), правой внутренней сонной артерии 19 человек (27%).

Пациенты с односторонним стенозом сонных артерий распределились на пациентов со стенозом левой внутренней сонной артерии 7 человек (10%), среди которых со значимым стенозом 3 человека (4%); и правой внутренней сонной артерии 7 человек (10%), среди

которых со значимым стенозом 6 человек (8%). Таким образом, пациентов со значимыми стенозами сонных артерий 59 человека (84%). За значимые стенозы были взяты показатели сужения сонных артерий по критериям ЫАБСЕТ более 60%, ЕСБТ более 70%.

Процент стеноза левой внутренней сонной артерии: по критериям КАБСЕТ составил от 12% до 99%, средний показатель 52%, средний показатель среди значимых стенозов 72%; по критериям ЕС8Т составил от 15% до 99%, средний показатель 64%, средний показатель среди значимых стенозов 83%.

Процент стеноза правой внутренней сонной артерии: по критериям КА5СЕТ составил от 13% до 99%, средний показатель 50%, средний показатель среди значимых стенозов 74%; по критериям ЕСБТ составил от 28% до 99%, средний показатель 60%, средний показатель среди значимых стенозов 85%.

Так же определялись стенозы: левой общей сонной артерии от 20% до 70%, средний показатель 43%, средний показатель среди значимых стенозов 64%; правой общей сонной артерии от 30% до 95%, средний показатель 50%, средний показатель среди значимых стенозов 73%; левой подключичной артерии от 30% до 99%, средний показатель 58%, средний показатель среди значимых стенозов 83%; правой подключичной артерии от 35% до 75%, средний показатель 51%, средний показатель среди значимых стенозов 70%; левой позвоночной артерии от 25% до 95%, средний показатель 54%, средний показатель среди значимых стенозов 81%; левой позвоночной артерии от 22% до 99%, средний показатель 60%, средний показатель среди значимых стенозов 86%.

При оценке хода сонных артерий выявлены патологические извитости левой общей сонной артерии у 3%, правой общей сонной артерии 6%, левой внутренней сонной артерии 13%, правой внутренней сонной артерии 14%.

При проведении МСКТА использовались рентгеновские контрастные вещества: «Омнипак-350» 70%, «Визипак-320» 30%. Количество контрастного вещества при проведении одного исследования составило от 60 мл. до 100 мл, среднее количество составило 73,75 мл. Удельная доза составила от 0,73 мл/кг до 1,2 мл/кг, в среднем удельная доза составила 0,9 мл/кг.

При проведение МРА сонных артерий использовался парамагнитный контрастный препарат «Омнискан» в количестве от 10 мл. до 20 мл, средний показатель 14,5 мл. Удельная доза составила от 0,1 мл/кг до 0,2 мл/кг, в среднем удельная доза составила 0,17 мл/кг. У 51% пациентов данные стенозов, выявленных при диагностической ангиографии сонных артерий, совпали с данными томографических исследований. В этой группе пациентов разница между данными классической ангиографии, МРА и МСКТА не превысила 0,5%, что свидетельствует о высокой чувствительности и специфичности методов МРА МСКТ.

У второй группы 49% пациентов несовпадение показателя стеноза в сравнении с данными томографических исследований составила более 1%. Разница между измерениями стеноза по данным классической каротидографии и данными томографических исследований составила от 1,3% до 32% по критериям NASCET, среднее значение 11%; по критериям ECST от 1,4% до 30%, среднее значение 12%.

Средний показатель разницы между измерениями стенозов по данным классической каротидографии и данными томографических исследований во всей группе пациентов составила 0,82% по критериям NASCET, и 0,62% по критериям ECST, что также может свидетельствовать о высокой чувствительности и специфичности методов МРА и МСКТ.

В исследовании всем больным, 70 человек, была проведена ангиопластика сонных артерий со стентированием, с имплантацией различных стентов: «Acculinc» у 40 пациентов (57%), из них при агентировании левой внутренней сонной артерии 19 стентов (27%), правой внутренней сонной артерии 21 стенг (30%); «Precise» у 25 пациентов (36%), из них при сгентировании левой внутренней сонной артерии 13 стентов (19%), правой внутренней сонной артерии 12 стентов (17%). У двух пациентов (3%) при стентировании левой внутренней сонной артерии использовались стенты «Genesis», у трех пациентов (4%) при стентировании правой внутренней сонной артерии использовались стенты «Smart control».

У всех пациентов использовались устройства защиты мозга. Распределение пациентов по типу использованных устройств защиты мозга: «Angioguard» - 26 пациентов (37%), «Filterwire» - 40 пациентов (57%), «RxAccunet» - 2 человека (3%), «Мота» - 2 пациента (3%).

При выполнении диагностической каротидографии и егекгирования использовались рентгеновские контрастные вещества: «Визипак-320» у 34 человек (49%), «Ультравист-370» у 14 человек (20%), «Ксенетикс-350» у 6 пациентов (9%), «Гексабрикс-320» у двух человек (3%). Количество контрастного вещества использованного во время проведения одной операции составил от 50 мл. до 390 мл, в среднем составило 184,4 мл. Удельная доза контрастного вещества составила от 0,6 мл/кг до 6,06 мл/кг, в среднем удельная доза составила 2,25 мл/кг.

По данным каротидографии, у всех пациентов, сразу после установки стента, получен хороший ангиографический эффект. При этом у трех пациентов (4%) в месте имплантации стента были выявлены постоперационные стенозы, соответственно 20%, 30%, 30%, которые интервенционными радиологами были расценены как хороший ангиографический эффект. У 2 пациентов (3%) во время выполнения стентирования возникли осложнения в виде острого нарушения мозгового кровообращения.

Для оценки эффективности каротидного стентирования всем пациентам было проведено томографическое исследование через 1,5-2 мес. и 6 месяцев после операции. Томографическое исследование через 12 мес. после установки каротидного стента было проведено 47 пациентам (67%).

При оценке томографических данных при исследовании сонных артерий определялся диаметр общих сонных артерий, диаметр внутренних сонных артерий, уровень бифуркации общей сонной артерии. Диаметр левой общей сонной артерии составил от 6 ± 0,4 мм. до 9 ± 0,4 мм, средний показатель 6,87 ± 0,4 мм. Диаметр левой общей сонной артерии составил от 5 ± 0,4 мм. до 9 ± 0,4 мм, средний показатель 6,78 ± 0,4 мм. Диаметр левой внутренней сонно артерии составил от 3,5 ± 0,4 мм. до 6,5 ± 0,4 мм, средний показатель 4,66 ± 0,4 мм. Диаметр правой внутренней сонной артерии составил от 2,7 ± 0,4 мм. до 5,5 ± 0,4 мм, средний показатель 4,56 ± 0,4 мм. Бифуркация левой общей сонной артерии локализовалась на уровне Сз позвонка у 22 пациентов (31%), на уровне С4 позвонка у 40 пациентов (57%), на уровне С5 позвонка у 3 пациентов (4%), на уровне Сб позвонка у 5 пациентов (7%). Бифуркация правой общей сонной артерии локализовалась на уровне Сз позвонка у 18 пациентов (26%), на уровне С4 позвонка у 44 пациентов (63%), на уровне С5 позвонка у 3 пациентов (4%), на уровне Сб позвонка у 5 пациентов (7%).

На МРА брахиоцефальных артерий без контрастного усиления сосуды визуализировались четко, но в проекции имплантированных стентов определялся артефакт в виде отсутствия сигнала от кровотока, вследствие чего оценка эффективности стентирования была невозможна.

У всех пациентов на МРА с болюсным контрастированием сосуды четко визуализировались, стенка сосуда не определялась, в месте имплантации определялась «тень» от стента, структура стента не визуализировалась. На фоне «тени» от стента хорошо определялся контраст, находящийся в просвете стента, его ширина соответствует внутреннему просвету стента. У пяти человек (7%) в проекции стента определялись артефакты от металлосодержащих компонентов стента, что затрудняло оценку данных. У всех пациентов в сонных артериях определялся нормальный каудо-кранильный ток крови.

На МСКТА сосуды четко визуализировались, определялась стенка сосуда, стент четко визуализировался, определялась его структура, просвет и локализация.

Возможности визуализации брахиоцефальных артерий методами МРА без контрастного усиления, МРА с болюсным контрастным усилением, МСКТА приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Возможности визуализации брахиоцефальных артерии методами МРА без контрастного усиления, МРА с болюсиым контрастированием,

МСКТА

Параметры МРА без контрастного усиления МРА с болюсиым контрастированием МСКТА

Ход сосуда Да Да Да

Диаметр сосуда Да Да Да

Стенка сосуда Нет Нет Да

Каротидный стент Нет «тень» стента Да

Степень стеноза Да, но не в проекции стента Да, но не в проекции стента Да

Направление кровотока Да Нет Нет

Как следует из таблицы 1, только определение направление кровотока при МСКТА невозможно, а остальные показатели, в том числе стенка сосуда и каротидный стент, определение которых практически невозможно при МРА, прекрасно определялись и визуализировались, с наименьшими рисками для больного, что свидетельствует о высокой специфичности метода МСКТА при анализе брахиоцефальных артерий.

По данным томографических исследований через 1,5-2 месяца после операции у 52 человек (73%) рестеноза стентированных отделов сонных артерий не выявлено. У 12 человек (17%) определялся стеноз 10%, у 3 человек (4%) - стеноз 20%, у 2 человек (3%) -стеноз 30%, у одного человека (1%) определялся стеноз 45%, и стеноз 50% определялся еще в одном случае.

По данным томографических исследований через 6 месяца после операции у 38 человек (54%) рестеноза стентированных отделов сонных артерий не выявлено. У 21 человек (30%) определялся стеноз 10%, у 5 человек (7%) - стеноз 20%, у 3 человек (4%) -стеноз 30%, у двоих пациентов (3%) определялся стеноз 45%, и стеноз 50% определялся в одном случае.

Через 12 месяцев после имплантации стентов томографические исследования были проведены 47 пациентам (67%). Из этой группы у 22 человек (47%) рестеноза стентированных отделов сонных артерий не выявлено. У 16 человек (34%) определялся стеноз 10%, у 4 человек (9%) - стеноз 20%, у 2 человек (4%) - стеноз 30%, у двоих пациентов (4%) определялся стеноз 45%, и стеноз 50% определялся в одном случае (2%).

Анализ исходных данных показал, зависимость возникновения рестеноза от локализации дистального конца стента. Чем ближе к устью внутренней сонной артерии был расположен дистальный конец стента, (тем самым ближе к атеросклеротической бляшке обуславливающей стеноз) тем больше было выражено рестенозирование. Так же у всех пациентов с неоднородной структурой и кальцинированнием атеросклеротической бляшки 17 чел. (24%) в просвете стента определялся рестеноз различной степени.

Результаты оценки данных томографических исследований сонных артерий после каротидного стентирования приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Данные рестенозов сонных артерий после каротидного стентирования

Показатели 1,5-2 месяца, 11=70 6 месяцев, п=70 12 месяцев, п=47

Без стеноза 73% 54% 47%

Стеноз 10% 17% 30% 34%

Стеноз 20% 4% 7% 9%

Стеноз 30% 3% 4% 4%

Стеноз 45% 1% 3% 4%

Стеноз 50% 1% 1% 2%

Стенозы 10-30% 24% 41% 47%

Стенозы 45-50% 2% 4% 6%

Как видно из таблицы 2, в стентированных отделах сонных артерий значимых стенозов более 60% не выявлено, максимальная степень рестеноза равна 50% у одного человека, что составляет 1-2% от всей исследуемой группы. И хотя в отдаленных результатах мы видим увеличение доли рестенозов, в большинстве случаев, степень рестенозов оказалась в пределах от 10% до 30%, что не является гемодинамически значимыми стенозами, и свидетельствует о высокой эффективности хирургического вмешательства. Определяемое с помощью томографических методов предоперационное место дислокации стента может иметь прогностическую значимость, поскольку, как показало проведенное исследование, чем ближе к устью внутренней сонной артерии расположен дистальный конец стента, тем выше вероятность рестеноза в отдаленные (12 мес.) сроки наблюдения.

ОСОБЕННОСТИ ТОМОГРАФИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИИ ПОКАЗАНИЙ И В ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ КАРОТИДНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ

Как показало проведенное исследование, в настоящее время МСКТА и МРА превратились в многообещающую методику, конкурирующую с обычной и дигитальной рентгеноконтрастной ангиографией, а также с ультразвуком. Преимущества томографических методов складываются из высокой чувствительности и специфичности метода, из безопасности для больного, из большей разрешающей способности и возможности контроля эффективности хирургического лечения.

На основании параметров сканирования предложенных многими авторами, экспериментальным путем разработаны оптимальные параметры МРТ-бесконтрастной ангиографии, МРТ ангиографии с болюсным контрастированием, МСКТ ангиографии брахиоцефапьных артерий. Предложены протоколы, оптимизированные для повседневного клинического применения МСКТА и МРА, а также специализированные протоколы для более высокотехнологичных исследований с применением многоплоскостных изображений. Под протоколом исследования обычно подразумевают выбираемые оператором параметры настройки томографа в момент выполнения исследования, тип контрастного усиления, укладки пациента. Эти параметры зависят от целей выполнения томографического исследования. Правильность их выбора имеет очень большое значение: даже небольшие погрешности могут привести к существенному снижению информативности полученных изображений.

Соответственно целям исследования, выбираются такие параметры, как толщина среза (коллимирование), скорость движения стола (шаг томографирования), шаг спирали (pitch), размер поля изображения, характеристики матрицы реконструкции и фильтра (ядро, kernel), силу тока на рентгеновской трубке (мА), тип контрастного вещества, концентрацию и объем его, время начала введения и его скорость. Подходы к выбору большинства из этих параметров такие же, как и при стандартных МСКТ и МРТ.

Для определения чувствительности и специфичности различных методов томографической диагностики сонных артерий в оценке результатов кародидного стентирования, определения локализации и степени стенотического поражения, определения локализации и степени рестеноза имплантированного стента, нами были сопоставлены результаты бесконтрастной МРА 2D TOF, 3D TOF, МРА с внутривенным болюсным контрастированием и рентгеновской контрастной ангиографии (РКА), так же результаты МРА с контрастированием, МСКТА и РКА. РКА была принята за стандарт (таблица 3).

Таблица 3.

Чувствительность бесконтрастной МРА 20 ТОР, ЗБ ТОР, МРА с внутривенным болюсным контрастированием и МСКТ - ангиографии (МСКТА) по факту выявления стенозов

методы чувствительность специфичность

МРА без контрастного усиления 20 ТОР 98% 85%

МРА без контрастного усиления 30 ТОБ 98% 85%

МРА с болюсным контрастированием 97% 83%

МСКТА 96% 90%

Протокол исследования сонных артерий

На основе полученных собственных данных и стандартных методик, предложенных различными авторами, был разработан протокол исследования для адекватной оценки изменений сонных артерий и оценки результатов стентирования. Разработан собственный алгоритм МРТ и МСКТ исследования сонных артерий.

Протокол исследования:

I. МРТ исследование брахиоцефальных артерий.

1. Прицельный локалайзер в трех взаимноперпендикулярных проекциях, Т2*-взвешенные изображения в импульсной последовательности FGRE, 15 срезов, при TR/TE = 49/1,7 мс, с одним усреднением, матрицей 128 х 256, полем зрения 260 мм, толщиной среза 4 мм, шагом сканирования 1 мм.

2. 3D TOF время-пролетная магнитно-резонансная ангиография МРА без контрастного усиления.

3. 2D TOF время-пролетная МРА без контрастного усиления, с синхронизацией по частоте пульса.

4. СЕ MRA, время-пролетная МРА с болюсным контрастным усилением

5. Cine PC Flow analysis фазоконтрастная МРА.

II. МСКТ- ангиография брахиоцефальных артерий.

Данный протокол исследования является оптимальным при магнито-резонансной диагностике состояния сонных артерий.

Пациент

Перед каротидным агентированием

После каротидного стентирования

Бесконтрастная МРА МС КТА

X

Г

1

Нет стеноза

Есть стеноз

Нет стеноза

Есть стеноз

Контрастная МРА

Нет значимого стеноза

Есть значимый стеноз

МСКТА

МРТ определение направления кровотока

Нет значимого стеноза

Рисунок 1. Алгоритм исследования сонных артерий

выводы

1. Морфологические характеристики сонных артерий в норме и при стенозирующих поражениях получены и описаны томографическими методами в полном объеме, на всем протяжении сосудов, с высокой точностью, разница в определении стенозов в сравнении с «золотым стандартом диагностики» селективной ангиографией составила менее 0,62% по ЕС5Т, 0,82% по NASCET.

2. В определении показаний для каротидного стентирования у пациентов с транзиторными ишемическими атаками, неврологическим дефицитом, использование магнитно-резонансной томографии и многосрезовой спиральной компьютерной томографии дает дополнительную информацию об особенностях патологических изменений сонных артерии, значимости степени стеноза, что позволяет более точно определить показания к стентированию.

3. Выявлена высокая чувствительность (90%) и специфичность (96%) многосрезовой спиральной компьютерной томографии, высокая чувствительность (98%) и специфичность (85%) магнитно-резонансной ангиографии при диагностике состояния сонных артерий, как до, так и после каротидного стентирования, что позволяет с высокой точностью оценить локализацию стента и состояние его просвета, определить наличие рестеноза. Высокая информативность оценки хода сонных артерий позволяет сделать оптимальный выбор инструментария для каротидного стентирования.

4. Каротидное стентирование является эффективной процедурой, обеспечивающей долговременный положительный результат, по миниинвазивным томографическим данным в стентированных отделах сонных артерий значимых стенозов (более 60%) не выявлено. По данным многосрезовой спиральной компьютерной томографии через 6 и 12 мес. всего у 26% больных определяются рестенозы, степень которых составила от 10% до 30%, что не является гемодинамически значимыми стенозами. Магнитно-резонансная ангиография в послеоперационной оценке каротидного стентирования оказалась малоинформативной из-за невозможности оценки просвета стента.

5. Алгоритм диагностики пациентов с окклюзионным и стенозирующим поражением сонных артерий неинвазивными томографическими методами лучевой диагностики (магнитно-резонансная томография и многосрезовая спиральная компьютерная томография) является эффективным инструментом оценки результатов каротидного стентирования, так как включает анализ эффективности стентирования как в предоперационном, так и в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. При предоперационном планировании, выборе тактики и инструментария для каротидного стентирования у больных с поражением сонных артерий необходимо использовать данные результатов томографических методов лучевой диагностики (магнитно-резонансная томография и многосрезовая спиральная компьютерная томография).

2. Для исследования состояния сонных артерий на дооперационном этапе необходимо использовать разработанный нами протокол томографической диагностики, позволяющий оценить состояние сонных артерий в полном объеме неинвазивно методом магнитно-резонансной томографии.

3. Для определения показаний и оценки результатов каротидного стентирования рекомендуется использовать разработанный нами алгоритм томографической диагностики сонных артерий.

4. В ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, для оценки результатов каротидного стентирования, необходимо использовать мультиспиральную компьютерную ангиографию в динамике (через два, шесть и двенадцать месяцев).

5. Для объективной и детальной оценки состояния сонных артерий целесообразно томографические реконструкции выполнять как во взаимноперпендикулярных, так и в криволинейных плоскостях, с оценкой состояния просвета стента и сонных артерий на всем протяжении.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в ведущих научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией

1. Оценка результатов каротидного стентирования по данным магнитно-резонансной и мультиспиральной компьютерной ангиографии / A.B. Шевченко, М.Е. Амелин, А.Г. Осиев и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2009. № 3. С. 54-58.

Прочие публикации

2. Шевченко A.B. Магнитно-резонансная ангиография и мультиспиральная КТ-ангиография в диагностике атероскчеротического поражения сонных артерий и оценка результатов каротидного стентирования. / A.B. Шевченко, A.B. Бахарев и др. // Материалы II научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии». Новосибирск, 2005. С. 57-59.

3. Шевченко A.B. Оценка результатов каротидного стентирования методами магнитно-резонансной томографии и многосрезовой спиральной компьютерной томографии / A.B. Шевченко, A.B. Бахарев и др. // Материалы Невского радиологического форума. -С-Пб., 2005. С. 158.

4. Шевченко A.B. Магнитно-резонансная и мультиспиральная KT ангиография до и после каротидного стентирования у пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий / A.B. Шевченко, А.Г. Осиев и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» М., 2005. Т.6, № 3. С. 103.

5. Шевченко A.B. Современные томографические методы диагностики у пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий до и после каротидного стентирования / A.B. Шевченко, А.Г. Осиев, В.П. Курбатов, A.B. Бахарев // Научные чтения, посвященные памяти академика РАМН E.H. Мешалкина, с международным участием. Юбилейная конференция и I съезд кардиохирургов СФО: тезисы докладов. Новосибирск, 2006. С. 158.

6. Бахарев A.B. МСКТ-ангиография при определении показаний к хирургическому лечению стенозирующих поражений брахиоцефальных артерий / A.B. Бахарев А.М.Чернявский, А.Г. Осиев, В.П. Курбатов, A.B. Шевченко и др. // Научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина, с международным участием. Юбилейная конференция и I съезд кардиохирургов СФО. Новосибирск, 2006. С. 160.

7. Бахарев A.B. Роль мультиспиральной компьютерной томографии для реконструктивных операций брахиоцефальных артерий / A.B. Бахарев, A.B. Шевченко и др. // Материалы 55 конгресса Европейского общества по кардиоваскулярной хирургии. Санкт-Петербург, 2006. С. 272.

8. Осиев А.Г. Оценка результатов каротидного стентнрования современными томографическими методами / А.Г. Осиев, A.B. Шевченко, и др. // Бюллетень НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (приложение). М„ 2006. Т.7, № 5. С. 247.

9. Осиев А.Г. МСКТ-ангиография как этап предоперационной диагностики перед стентированием внутренней сонной артерии / Осиев А.Г., Курбатов В.П., Амелин М.Е., Гришков A.B., Шевченко A.B. // Невский радиологический форум «Новые горизонты»: сб. научных трудов. Санкт-Петербург, 2007. С. 519-520.

10. Амелин М.Е. Изменения показателей динамической перфузионной компьютерной томографии головного мозга после эндоваскулярного устранения стеноза ВСА / М.Е. Амелин, В.П. Курбатов, A.B. Шевченко А.Г. Осиев // Сибирский медицинский журнал. Томск, 2009. Т.24, № 1 (вып.1). С. 23.

Соискатель

Шевченко А. В.

Актуальность темы исследования. Расстройства мозгового кровообращения являются серьезной медицинской проблемой и имеют важное социально-экономическое значение. Смертность от ишемического инсульта во всех экономически развитых странах колеблется в пределах 1220% от общей летальности, уступая лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций [42, 84, 143]. Ишемический инсульт занимает ведущее место и как причина инвалидизации, принося огромный экономический ущерб. От 40 до 60% больных после ишемического инсульта становятся инвалидами, стойкие резидуальные изменения отмечаются у 30% больных, а трудоспособность восстанавливается у 10% больных [42, 84, 154, 162]. Темпы роста смертности от ишемического инсульта наиболее высоки у больных в возрасте от 30 до 50 лет. Согласно статистическим данным естественное течение и консервативное лечение стенозирующих и окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий характеризуются высокой степенью инвалидизации и смертности больных [203].

Основной причиной ишемических расстройств мозгового кровообращения является атеросклероз сосудов головного мозга, что подтверждается большим статистическим материалом [105]. Среди всех причин развития ишемического инсульта головного мозга экстракраниальные поражения (стеноз и окклюзия) внутренней сонной артерии составляют не менее 40% [38, 169], при этом изолированные экстракраниальные поражения сонных артерий встречаются значительно чаще интракраниальных и сочетанных экстра-интракраниальных поражений [51].

Относительно легкий доступ к артериям шеи и взаимосвязь экстракраниальных поражений сонных артерий с клиническими проявлениями сосудисто-мозговой недостаточности позволили применить для лечения этой патологии методы сосудистой хирургии. В 1980 г. D. Bachman и R. Kim, выполнили первую в мире баллонную ангиопластику больному со стенозом левой подключичной артерии [112]. В Научном центре сердечно-сосудистой 5 хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН в 1998 г. было выполнено первое в нашей стране стентирование больному со стенозом внутренней сонной артерии [5]. За последние 20 лет эндоваскулярные методы лечения широко применяются в клинической практике при патологии брахиоцефальных артерий и являются одним из самых современных методов лечения поражений брахиоцефальных артерий [112, 135, 157, 160, 178, 189, 205].

Однако широкое внедрение хирургических вмешательств в клиническую практику полностью не решило данную проблему, поскольку внутрисосудистые операции связаны с техническими трудностями и представляют собой хирургический риск, связанный в большой степени с трудностями точной диагностики, осложнениями ангиографии, недостаточной точностью метода ультразвукового исследования, наиболее часто применяемого при данном вмешательстве.

В настоящее время для исследования брахиоцефальных артерий широко используются две методики: аортография и селективная артериография. При аортографии в левой косой проекции достаточно четко дифференцируются все брахиоцефальные артерии от устья до места вхождения в череп. На ангиограммах хорошо выявляются все ветви дуги аорты. Рентгеновская контрастная ангиография, до настоящего времени считается «золотым стандартом» изображения брахиоцефальных артерий [27, 28, 54, 56, 119, 200]. Однако рентгеновская контрастная ангиография осложняется инсультом у 0,5-1,2% пациентов. Её невозможно использовать для скрининговых обследований «малосимптомных» или «бессимптомных» больных. [146, 220] В последние годы многие хирурги начали отказываться от обязательной ангиографии, проводя ее по специальным показаниям [155, 174].

Более перспективными, нетравматичными и информативными представляются магнитно-резонансная ангиография (MPА) и мульспиральная компьютерная ангиография (МСКТА). На сегодняшний день МРА и МСКТА используются для исследования практически всех сосудистых бассейнов человеческого организма. В первую очередь это относится к грудной и 6 брюшной аорте, ее ветвям, легочной артерии, артериям и венам крупного и среднего калибра. МРА и МСКТА оказались перспективными методиками изучения даже мелких сосудов - например интракраниальных артерий, сосудов кисти и стопы, коронарных артерий. Основное достоинство МРА состоит в том, что сосудистые структуры могут визуализироваться с точностью до малейших деталей как с введением контрастного вещества, так и без использования контрастных средств в трехмерном (3D) формате. При применении специальных методик МРТ можно количественно определить кровоток и его направление [81].

Однако в настоящее время недостаточно обозначены МРА и МСКТА-критерии диагностики и контроля качества лечения пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий в пред- и послеоперационном периодах каротидного стентирования. Не разработаны и диагностические критерии с использованием современных томографических методов лучевой диагностики (многосрезовая спиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), в связи с чем эти высокоинформативные методы диагностики не нашли широкого применения в клинической практике сосудистой хирургии.

Цель исследования: научное обоснование и внедрение в клиническую практику технологии повышения эффективности диагностики и качества лечения пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий в пред- и послеоперационном периодах каротидного стентирования на основе использования томографических методов лучевой диагностики (многосрезовая спиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)). , I

I , I

Задачи исследования

1. Изучить возможности диагностики морфологических изменений сонных артерий у здоровых лиц и у больных со стенотическим поражением сонных артерий современными томографическими методами (MPT, МСКТ)

2. Сопоставить клиническую картину, ангиографическую и томографическую диагностику при стенозирующих и окклюзионных поражениях сонных артерий и выработать показания < для каротидного стентирования.

3. Определить возможности методов МСКТ и МРТ в диагностике поражений сонных артерий, в выборе необходимого инструментария для выполнения каротидного стентирования и анализе результатов эндоваскулярного лечения в динамике

4. Оценить эффективность каротидного стентирования с помощью томографических методов (МРТ, МСКТ)

5. Разработать диагностические алгоритмы анализа результатов * эффективности каротидного стентирования по данным современных I томографических методов диагностики (МРТ, МСКТ) t

Научная новизна

Впервые описаны морфометрические параметры и- дан анализ атеросклеротических изменений сонных артерий, выявленных методами МСКТ и МРТ. Выявлены анатомические и морфологические критерии, ограничивающие использование эндоваскулярных методов лечения стенозирующего поражения сонных артерий. Определены особенности выполнения стентирования при различных вариантах поражения сонных артерий. Предложены технические приемы выполнения стентирования при различных вариантах поражения сонных артерий, основанные на данных МСКТА. Проведен анализ результатов каротидного стентирования в зависимости от данных предоперационного обследования томографическими методами лучевой диагностики. Разработаны показания для использования томографических методов диагностики при планировании и оценке результатов каротидного стентирования. Разработаны алгоритмы диагностики пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий неинвазивными томографическими методами лучевой диагностики.

На основе проведенного исследования получены новые знания о зависимости степени атеросклеротических изменений сонных артерий и результатов каротидного стентирования.

Практическая значимость

Получены новые данные для предоперационного планирования и тактики каротидного стентирования у больных с поражением сонных артерий на основании результатов неинвазивных томографических методов лучевой диагностики (МСКТ и МРТ). Разработаны и внедрены в практику сосудистой хирургии алгоритмы использования современных/ томографических методов лучевой диагностики для определения показаний и оценки результатов каротидного стентирования, что позволило значительно,, облегчить диагностику и улучшить результаты хирургического лечения у пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий, что в конечном итоге уменьшает время пребывания больных в стационаре и улучшает качество жизни пациентов.

Показана значимость томографических методов диагностики, как в определении показаний к стентированию сонных артерий, так и в непосредственной оценке результатов стентирования.

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое число клинических наблюдений (120 пациентов, 183 томограммы), проведение научного анализа с применением современных методов статистики, а также обобщение опыта одной из ведущих клиник страны обеспечивают высокую достоверность выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

МРТ исследования брахиоцефальных артерий проводились на магнитно-резонансном томографе «GE Signa Infinity 1.5», с мощностью магнитного поля 1,5 Тесла, с применением специализированных пакетов программ сканирования. МСКТ исследования проводились на мультиспиральных компьютерных томографах «Simes Sensation 4» и «Toshiba Aquilion 64».

Применялись баллоно-расширяемые стенты «Plazmar» фирмы «Cordis» (США), самораскрывающиеся стенты типа «Easy Wallstent» фирмы «Boston Scentific» (США), а также стенты «Smart» фирмы «Cordis» (США).

Личный вклад автора Автор лично принимал участие в обследовании пациентов на до- и послеоперационном этапе, наборе клинического материала, провел анализ и научную интерпретацию полученных результатов.

Апробация работы и публикации по теме диссертации Основные положения диссертации доложены на XI, XII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2006, 2007 гг.), «Первом съезде кардиологов Сибирского Федерального округа» (Томск, 2005 г), на заседании ученого совета ФГУ «ННИИПК имени академика Е.Н. Мешалкина» (2009 г). По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них одна статья в рецензируемом журнале, рекомендованном в перечне ВАК.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 109 стр. печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 230 источников, из них 123 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками и 21 таблицей.

выводы

1. Морфологические характеристики сонных артерий в норме и при стенозирующих поражениях получены и описаны томогарфическими методами в полном объеме на всем протяжении сосудов с высокой точностью, разница в определении стенозов в сравнении с «золотым стандартом диагностики» селективной ангиографией составила менее 0,62% по ECST, 0,82% по NASCET.

2. В определении показаний для каротидного стентирования у пациентов с транзиторными ишемическими атаками, неврологическим дефицитом, использование магнитно-резонансной томографии и многосрезовой спиральной компьютерной томографии дает дополнительную информацию об особенностях патологических изменений сонных артерии, значимости степени стеноза, что позволяет более точно определить показания к стентированию.

3. Выявлена высокая чувствительность (90%) и специфичность (96%) многосрезовой спиральной компьютерной томографии, высокая чувствительность (98%) и специфичность (85%) магнитно-резонансной ангиографии при диагностике состояния сонных артерий, как до, так и после каротидного стентирования, что позволяет с высокой точностью оценить локализацию стента и состояние его просвета, определить наличие рестеноза. Высокая информативность оценки хода сонных артерий позволяет сделать оптимальный выбор инструментария для каротидного стентирования.

4. Каротидное стентирование является эффективной процедурой, обеспечивающей долговременный положительный результат, по мининвазивным томографическим данным в стентированных отделах сонных артерий значимых стенозов (более 60%) не выявлено. По данным многосрезовой спиральной компьютерной томографии через 6 и 12 мес. всего у 26% больных определяются рестенозы, степень которых составила от 10% до 30%, что не является гемодинамически значимыми стенозами. Магнитно-резонансная ангиография в послеопрационной оценке каротидного стентирования оказалась малоинформативной из-за невозможности оценки просвета стента.

5. Алгоритм диагностики пациентов с окклюзионным и стенозирующим поражением сонных артерий неинвазивными томографическими методами лучевой диагностики (магнитно-резонансная томография и многосрезовая спиральная компьютерная томография) является эффективным инструментом оценки результатов каротидного стентирования, так как включает анализ эффективности стентирования как в предоперационном, так и в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. При предоперационном планировании, выборе тактики и инструментария для каротидного стентирования у больных с поражением сонных артерий необходимо использовать данные результатов томографических методов лучевой диагностики (магнитно-резонансная томография и многосрезовая спиральная компьютерная томография).

2. Для исследования состояния сонных артерий на дооперационном этапе необходимо использовать разработанный нами протокол томографической диагностики, позволяющий оценить состояние сонных артерий в полном объеме неинвазивно методом магнитно-резонансной томографии.

3. Для определения показаний и оценки результатов каротидного стентирования рекомендуется использовать разработанный нами алгоритм томографической диагностики сонных артерий.

4. В ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, для оценки результатов каротидного стентирования, необходимо использовать мультиспиральную компьютерную ангиографию в динамике (через два, шесть и двенадцать месяцев).

5. Для объективной и детальной оценки состояния сонных артерий целесообразно томографические реконструкции выполнять как во взаимноперпендикулярных, так и в криволинейных плоскостях, с оценкой состояния просвета стента и сонных артерий на всем протяжении.