Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Клиника, диагностика и комплексное лечение множественных очагов размозжения головного мозга

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им.проф.А.Л.Поленова

IV. СП

«гх О

5? На правах рукописи

СО !_

СП

о_ |

ГУРГЕНИДЗЕ НУГЗАР ДЖЕМАЛОВИЧ

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МНОЖЕСТВЕННЫХ ОЧАГОВ РАЗМОЗЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.28. - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им, проф. А.Л.Поленова

Научный руководитель: доктор медицинских наук Касумов Рауф Джабарович

Научный консультант: кандидат медицинских наук Иванова Наталия Евгеньевна

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор А.П.Фраерман

доктор медицинских наук Е.Н.Кондаков

Ведущее учреждение: Военно-Медицикская Академия

Защита состоится "_""_" 1997 г. в_ч.

на заседании диссертационного совета Д 084.23.01 в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова (191104, г. Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "_" "_" 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук С.Л.Яцук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Несмотря на достигнутые успехи в изучении патогенеза, диагностики и выбора методов адекватного лечения, черепно-мозговые повреждения продолжают оставаться наиболее частым видом травматической патологии (до 30-50%), сопровождающейся длительной потерей трудоспособности, стойкой инваяидизацией и высокой летальностью (Ромоданов А.П., Лисяный Н.И., 1991; Коновалов А.Н. с соавт., 1992, 1994; Жукова И.А. с соавт., 1995; Новиков В.Е. с соавт., 1995).

Возникновение и развитие концепции очагов ушиба и размозжения головного мозга, протекающих с формированием синдромов его компрессии и дислокации , привело к полному пересмотру лечебной тактики при этой форме черепно-мозговой травмы (Зотов Ю.В., 1973; Касумов Р.Д., 1982; Потапов А.А., Лихтерман Л.Б.,1988; Джетымов В.Д., 1990; Оришака Н.И. с соавт., 1991; Горбачев А.Д.,1993; Доброхотова Т.А. с соавт.,1994; Ковалев Г.И. с соавт., 1995).

Современные диагностические возможности компьютерной и магнитно-резонансной томографии привели к морфологической визуализации патологического субстрата в клиническом периоде заболевания (Корниенко В.Н. с соавт., 1987; Малыхин А.В., 1991; УашаИ Т. е1 а1., 1990; иггеН В.Р. ег а!., 1990) и вместес тем к значительному увеличению хирургической активности. Однако, тактика и методы оперативного лечения продолжают сохранять свою дискутабельность (Фраерман А.П. с соавт., 1984; Беавоги К. с соавт., 1995; Лебедев В.В. с соавт., 1996; \Visner О.Н.,1993).

Позднее, по мере накопления опыта, отдельные исследователи стали проявлять большую сдержанность в выборе лечебной тактики при черепно-мозговой травме, полагая возможным консервативное лечение, в том числе и при внутримозговых гематомах, а также очагах размозжения размером менее 3-4 см, протекающих без развития гипертензионно-дислокационного синдрома и в условиях тщательного неврологического и КТ наблюдения в динамике (Ро1ароу А.А. а1., 1991; УатаЫ Т. е1 а!., 1990). В то же время, отдельные авторы (МНпапс I. е1 а1., 1994) весьма обоснованно считают невозможным выполнение компьютерной томографии головного мозга во всех случаях черепно-мозговых повреждений для экстренной диагностики. Поэтому правомочно признать, что традиционная диагностика, основанная на клинико-неврологических данных, эхоэнцефалоскопии, кранио и ангиографии отнюдь не утратила своего значения.

Изучение особенностей биомеханики повреждения мозга,

клинических и морфологических данных позволило высказать мысль о возможности одновременного возникновения множественных очагов размозжения, причем локализующихся в различных отделах мозга (Педаченко Г.А., Педаченко Б.Г., 1977; Черненков В.Г., 1988; Со1пас1оп Р. е( а1., 1973; Осг! А., Тауап Б., 1980). Тем не менее, подобные сообщения носят единичный характер, анализируют лишь отдельные аспекты клиники и практически не затрагивают вопросы лечебной тактики при этих повреждениях. Поэтому не имеется принципиальных рекомендаций, позволяющих обосновать алгоритм оказания помощи таким пострадавшим, что и обусловило выбор цели настоящего исследования.

Цель исследования.

Разработать систему диагностики и дифференцированного комплексного лечения множественных очагов размозжения головного мозга с учетом типов их клинического течения и характера гипертензионно-дислокационного синдрома.

Задачи исследования.

1. Уточнить закономерности возникновения и локализации множественных очагов размозжения головного мозга с учетом механизма воздействия травмирующего агента.

2. Изучить типы клинического течения и особенности развития гипертензионно-дислокационного синдрома при множественных очагах размозжения мозга и обосновать объем проводимых диагностических мероприятий с учетом механизма травмы и типов клинического течения.

3. Обосновать дифференцированную хирургическую тактику с учетом преобладающей локализации, объема множественных очагов размозжения мозга и типов их клинического течения.

4. Разработать систему комплексного лечения множественных очагов размозжения головного мозга с применением ликворосорбции, длительной интракаротидной инфузии лекарственных средств и гипербарической оксигенации.

Научная новизна.

Выделены три типа клинического течения множественных очагов размозжения головного мозга. Установлено, что тяжесть клинического течения тяжелой черепно-мозговой травмы с множественными очагами размозжения находится в прямой корреляции с наличием или отсутствием внутричерепных гематом.

Определена схема индивидуальной тактики (очередность и объем диагностических мероприятий) и основные принципы оказания своевременной дифференцированной хирургической помощи больным с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Разработан расширенный боковой доступ, позволяющий обеспечить более полноценную санацию очагов размозжения лобной и височной долей головного мозга.

Изучена эффективность применения длительной интракаротидной инфузии лекарственных средств и гипербарической оксигенации в системе комплексного лечения множественных очагов размозжения мозга при тяжелой черепно-мозговой травме.

Разработан аппарат для ликворосорбции (патент на изобретение N 2056866), определены показания и сроки проведения ликворосорбции.

Практическая значимость исследования.

Усовершенствована система ранней диагностики и разработана дифференцированная хирургическая тактика лечения пострадавших с наличием множественных очагов размозжения мозга при тяжелой черепно-мозговой травме. На основании использованных клинико-диагностических методов предложена система оперативного лечения с использованием модифицированного хирургического доступа, обеспечивающего подход к множественным очагам размозжения полушарий большого мозга и позволяющая произвести более адекватную его декомпрессию. Уточнены сроки и объем оперативного вмешательства, сформулированы показания и противопоказания к его проведению.

Предложенный хирургический доступ при лечении множественных очагов размозжения головного мозга, протекающих с выраженными явлениями дислокационного синдрома, Позволяет существенно улучшить интраоперационную топическую диагностику и обеспечивает возможность полноценной санации очагов размозжения мозга. Вместе с тем он позволяет провести достаточную декомпрессию мозга и уменьшает выраженность его дислокации.

Интенсивная терапия в системе комплексного лечения множественных очагов размозжения головного мозга включает длительную интракаротидную инфузию лекарственных средств, гйпербарическую оксигенацию и ликворосорбцию. Предложенная терапия позволяет предупредить развитие вторичных нарушений кровообращения и последующей гипоксии вокруг зоны деструкции мозга, в результате чего уменьшается некроз мозгового вещества.

Усовершенствованная система диагностики и комплексного лечения множественны? очагов размозжения головного мозга позволяет уменьшить летальность и иивалидизацию наиболее тяжелой категории больных с черепно-мозговой травмой.

Положения, выносимые на защиту.

1. Тяжелая черепно-мозговая травма с формированием множественных очагов размозжения головного мозга проявляется различными типами клинического течения, определяемыми в значительной степени наличием или отсутствием внутричерепных гематом и их размерами.

2. Предлагаемый модифицированный хирургический доступ позволяет снизить количество ошибок в процессе интраоперационной диагностики, обеспечивает возможность полноценной санации очагов размозжения и декомпрессии головного мозга, что улучшает результаты лечения больных с множественными очагами размозжения головного мозга.

3. Лечение тяжелой черепно-мозговой травмы с множественными очагами размозжения головного мозга должно быть комплексным. Наряду с хирургическим методом, положительное влияние оказывают интракаротидная инфузия лекарственных средств, гипербарическая оксигенация и ликворосорбция.

Внедрение. .

Результаты исследования внедрены в практику работы РНХИ им. проф. А. Л.Поленова, Института "Мозг человека" РАН , Ленинградской областной клинической больницы (С-Петербург), городской больницы N 23 (Санкт-Петербург), Худжандской городской объединенной больницы N1 (Республика Таджикистан); в практику работы и в учебный процесс кафедры нервных болезней и нейрохирургии С-Пб Государственного медицинского университета им.акад. И.П.Павлова.

Апробация работы.

Основные положения диссертационного исследования доложены на конференции нейрохирургов Северного Кавказа (Владикавказ, 1990), на конференции нейрохирургов Северо-запада (Петрозаводск 1991 ), Первом Всероссийском съезде нейрохирургов (Екатеринбург 1995), 10-ом Европейском Международном конгрессе нейрохирургов (Берлин 1995), на Всемирной конференции по нейротравме (Торонто, Канада 1995).

Публикации.

Основные положения диссертации опубликованы в 11 печатных работах, 1 методических рекомендациях; получен патент на изобретение N 2036866.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 171 странице и состоит из введения, 5 глав, заключения, практических рекомендации и выводов. Содержит 20 рисунков, 16 таблиц, указатель литературы, который имеет 232 работ отечественных и 106 зарубежных авторов.

СО ДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу настоящего исследования положены данные клинико-инструментального обследования и лечения 162 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, госпитализированных в РНХИ им.проф. А.Л.Поленова в период с 1982 по 1992 год.

Собственные наблюдения - 62 пациентов, у которых было проведено обследование и комплексное лечение; дополнительно проанализировано 100 историй болезни пострадавших с множественными очагами размозжения головного мозга.

Больные были в возрасте от 16 до 80 лет. Из них в возрасте от 21 до 60 лет - 79,6%. В нашем материале среди пострадавших существенно преобладали мужчины (72,2%), бытовая и транспортная травма имелась в 83% случаев.

Все пациенты были доставлены в специализированный стационар в течение 1-х суток с момента получения травмы и большинство (71,6%) - в первые 3 часа.

Преобладала открытая черепно-мозговая травма (58,6%), реже - закрытая (41,4%).

У всех больных имелось субарахноидальное кровоизлияние различной интенсивности, а почти у каждого пятого (22,2%) оно сочеталось с внутрижелудочковым кровоизлиянием.

У 91,4% обследованных выявлено повреждение костей свода черепа различного характера и локализации. В большинстве случаев (54,3%) отмечалось сочетание переломов свода и основания черепа.

При поступлении в стационар у 141 из 162 наблюдений (87%) общее состояние было тяжелым или крайне тяжелым, у 16 (9,9%) пострадавших тяжесть состояния оценивалась как терминальная.

Проведенный анализ материала показал, что лишь у 27 больных из 162(16.7%) были диагностированы изолированные множественные очаги размозжения головного мозга, а у остальных 135 (83,3%) множественные очаги размозжения головного мозга сочетались с внутричерепными гематомами различной локализации.

Сочетание множественных очагов размозжения головного мозга с субдуральными гематомами наблюдалось у 49,6% пострадавших, с внутримозговыми гематомами -16,2%. С одинаковой частотой отмечалось сочетание очагов размозжения с эпи- и субдуральными гематомами (11,2%), а также с субдуральными и внутримозговыми гематомами - (11,2%). Сочетание монжественных очагов размозжения с эпидуральными гематомами выявлено у 7,4% пострадавших, а сочетание с субдуральной, эпидурально$ и внутримозговой гематомами - 3,7%. В 1,5% случаях множественные очаги размозжения мозга сочетались с гематомой задней черепной ямы.

Множественные очаги размозжения были обнаружены в лобной и височной долях

Таблица 1

Локализация множественных очагов размозжения головного мозга

Локализация очагов * Изолиро- Соче- Число % к общ. размозжения по долям ванные тайные больн. числу головного мозга с ВЧГ*

Лобная и височная доли одного полушария

Обе лобные доли Обе лобные и одна височная доли Мозжечок и большие1 полушария головного мозга

■"»

Лобная, височная и теменная доли Обе височные доли Лобные и височные ! доли с обеих сторон

Теменные доли 1 1 0,6

Всего 27 135 162 100,00

Примечание- * ВЧГ - внутричерепные гематомы

9 76 85 52,5

4 15 19 11,7

4 13 17 10,5

2 14 16 9,9

4 10 14 8,6

3 2 5 3,1

1 4 5 3,1

одного из полушарии большого мозга у 52,5% больных; в обеих лобных долях головного мозга - 11,7%; в обеих лобных и одной из височных долей - 10,5%; в мозжечке и больших полушариях головного мозга - 9,9%; в лобной, височной и теменной долях - 8,6%; в лобных и височных долях с обеих сторон, а также в височных долях с обеих сторон - 3,1%; в теменных долях - 0,6%.

Показания к оперативному вмешательству определяли в зависимости от типа клинического течения черепно-мозговой травмы и выраженности гипертензионно-дислокационного синдрома.

Хирургическое лечение в большинстве случаев (у 79 больных из 162) производили в первые 3 часа с момента травмы.

Таблица 2

Сроки оперативных вмешательств

Сроки операции Количество % к общему

после травмы больных числу больных

Операция не производилась 8 4,9

Оперировали

до трех часов 79 48,8

От 3-х до 6 часов 38 23,5

От 6 до 24 часов 25 15,4

От 1 до 3-х суток 7 4,3

От 3 до 5 суток 2 1,2

Более 5 суток 3 1,9

Всего 162 100,0

Всего же оперативное вмешательство выполнено у 95,1% больных. В зависимости от тяжести состояния, характера и локализации морфологического субстрата полученной черепно-мозговой травмы, а также с учетом вида дислокации мозга применяли следующие хирургические доступы, представленные в таблице 3.

Наиболее часто применялись расширенный боковой, боковой и передне-боковой доступы - 76,62%.

В 53,25% наблюдениях очаги размозжения были удалены в пределах макроскопически измененного мозгового вещества.

Таблица 3

Виды хирургических доступов

Хирургический доступ * !-ая ** 2-ая общее % к общему

группа группа число числу

п= 62 п= 92 больных больных

п=154

Фрезевое отверстие 2 2 1,30

Односторонний боковой 2 32 34 22,08

Двусторонний боковой 2 7 9 5,84

Бифронтальный доступ 3 6 • 9 5,84

Передне-боковой 5 36 41 26,62

Расширенный боковой 43 - 43 27,92

Боковой и трефинация

с другой стороны 5 В 13 8,44

Резекция вдаленного

перелома 1 1 2 1,30

Передне-боковой и

трефинация ЗЧЯ*** 1 - 1 0,66

Всего 62 92 154 100,00

Примечание- * 1-ая группа - собственные наблюдения

** 2-ая группа - архивные истории болезни

*** - задняя черепная яма С целью борьбы с дислокационным синдромом в ходе оперативного вмешательства у 11 больных из 162 была сделана фальксотомия. У 53 пациентов по этим же показаниям в ходе операции была произведена установка вентрикулярного дренажа по Арендту.

Комплексное лечение больных с множественными очагами размозжения головного мозга, кроме хирургического лечения, включало в себя проведение традиционной патогенетической терапии, направленной на ликвидацию гипоксии,

улучшение мозгового кровообращения и микроциркуляции мозгового вещества, нормализацию внутричерепного давления и профилактику вторичного отека головного мозга, а также предупреждение возникновения некроза в перифокальной зоне очагов размозжения.

С этой целью 20 больным из 162 проводили длительную ннтракаротидную инфузию лекарственных средств, у такого же количества пострадавших была применена ликворосорбция, а у 35 пациентов в комплекс лечебных мероприятий включалась гипербарическая оксигенация (ГБО).

Таблица 4

Число летальных исходов при множественных очагах размозжения головного мозга

Число Послеоперационная

больных летальность

(абс.число) (в % )

Общая летальность (абс.число) (в %)

* 1-ая

группа

п=62

39

62,9

39

62,9

** 2-ая группа

п=100 70 76,1 78 78,0

Всего 109 70,8 117 72,2

Примечание- * 1-ая группа - собственные наблюдения

** 2-ая группа - архивные истории болезни

Как видно из таблицы N 4, общая летальность составила 72,2% (117 наблюдений из 162), а послеоперационная 70,8% (109). У 8 больных (4,9% случаев) оперативное вмешетельство не производилось, в связи с крайней тяжестью состояния больных и их смертью в ближайшие часы после поступления в стационар.

Методы исследования.

Объем диагностического комплекса в каждом конкретном случае определялся тяжестью состояния больного и выраженностью гипертензионно-дислокационного синдрома. С учетом этого применяли один из трех тактических вариантов экстренного обследования пациентов с черепно-мозговой травмой, принятых в РНХИ им.проф. А.Л.Поленова: полного, сокращенного и минимального (Зотов Ю.В., Щедренок В.В., 1979, 1984; Касумов Р.Д.. 1989).

При проведении полного варианта обследования пострадавшим с черепно-мозговой травмой, с момента поступления в клинику, производили комплексное обследование по схеме, включающее в себя: изучение обстоятельств и механизма травмы, определение места приложения травмирующего агента и его направления, неврологический и общесоматический осмотр, эхоэнцефалоскопию, обзорную краниографию, электроэнцефалографию, церебральную ангиографию и нейроофтальмологическое исследование. При отсутствии клинических признаков дислокационного синдрома -люмбальную пункцию с анализом спинномозговой жидкости, а также компьютерную томографию головного мозга. Подобным образом обследовано 67 пострадавших из 162 (41,4%).

При сокращенном варианте объем экстренного обследования сводился к неврологическому осмотру, эхоэнцефалоскопии и обзорной краниографии. Данный диагностический комплекс был реализован у 71 пациента (43,8%).

Неврологический осмотр и эхоэнцефалоскопия являлись минимальным объемом обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой, протекавшей с картиной отчетливо и бурно прогрессирующего сдавлеиия и дислокации головного мозга. В подобных случаях параллельно с диагностическими действиями проводили противошоковые и реанимационные мероприятия. Этот диагностический алгоритм был выполнен у 24 пострадавших (14,8%), в том числе у 16 (9,9%) умерших в течение первых часов пребывания в стационаре, из которых 8 (4,94%) так и не были оперированы.

Обзорную краниографию в стандартных (прямой и боковой) проекциях производили на стационарных рентгенодиагностических аппаратах фирм Siemens и Cbirana. При необходимости, если позволяло состояние больного, делали дополнительные снимки черепа в других проекциях (по Альтшулю, Стенверсу, Шуллеру).

Эхоэнцефалоскопию производили больным на аппарате Эхо-11 или Эхо-12 по стандартной методике. Оценивалась величина смещения срединных структур головного мозга.

Для уточнения локализации и характера патологического процесса производили ангиографию сосудов головного мозга. Исследование выполнялось на сериографе фирмы Siemens методом пункционной каротидной ангиографии. Как правило, производили программирование по 4 рентгеновских снимка с интервалом 1 сек (в прямой и боковой проекциях).

Компьютерная томография головного мозга выполняли на установках "Соматом-2" и "Ромашка" с матрицей изображения 256 и шкалой плотности от- 1000 до +1000 ед. Хаунсфилда (Н). Томографические срезы ориентировали параллельно орбитомеатальной линии. Оценку выраженности геморрагического компонента в контузионном очаге проводили по его гистограмме (количественному распределению элементов изображения, задействованных различными коэффициентами абсорбции). Коэффициент вариации указанных показателей не превышал 15-17%. В 17 случаях выполняли электронную реконструкция полученного изображения в аксиальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях.

У 37 больных (22,8%) в ходе операции выполняли электроэнцефалографию (ЭЭГ) и электрокортикографию (ЭкоГ). В операционной и в условиях реанимационного отделения электроэнцефалогрфию производили на восьмиканальном электроэнцефалографе методом биполярных отведений. В дальнейшем контрольные записи получали на шестнадцатиканальиом электроэнцефалографе по отношению к усредненному электроду.

Тяжелую черепно-мозговую травму классифицировали в соответствии с положениями единой классификации черепно-мозговой травмы (Коновалов А.Н. с соавт., 1987, 1992). Уровень расстройств сознания и тяжесть состояния определяли с учетом рекомендаций А.Н. Коновалова с соавт. (1982).

Степень выраженности гипертензионно-дислокационного синдрома и вид дислокации определяли с учетом неврологической симптоматики в сочетании с результатами инструментальных методов исследования (ЭхоЭС, краниографии, церебральной ангиографии, компьютерной томографии ,ЭЭГ и ликворного давления) по Р.Д.Касумову (1989).

В комплекс лечения множественных очагов размозжения головного мозга в зависимости от клинического течения заболевания, данных лабораторных и инструментальных методов обследования были включены: длительная интракаротидная инфузия лекарственных средств, ликворосорбция и гипербарическая оксигенация.

Длительную интракаротидную инфузию лекарственных средств проводили путем катетеризации общей сонной артерии через поверхностную височную артерию

(Дралюк Н.С., 197!) или же, вдвух случаях, катетеризацией непосредственно общей сонной артерии пункционным способом.

Гипербарическую оксигенацию осуществляли в камере "Виккерс" в режиме от 1,1 до 2,5 атм., при экспозиции от 40 до 60 мин. Количество сеансов определяли достигаемым клиническим эффектом.

Ликворосорбцию производили в раннем послеоперационном периоде (на 3-4 сутки). Число сеансов дикворосорбции определяли состоянием больного и данными белкового и клеточного состава спинномозговой жидкости, и составляло от 2 до 4 сеансов. Для ее проведения применяли двухкамерный аппарат для двойной ликворосорбции.

Умершие больные подвергались патологоанатомическому исследованию. Макроскопические изменения полушарий большого мозга исследовали в различных плоскостях с целью более точного определения топографии, объемов и распространенности очагов деструкции. Гистологическое исследование производили при помощи световой микроскопии, и оно включало в себя просмотр всех участков мозга и особенно его ствола.

Результаты исследования.

На основании проведенного комплексного обследования и лечения 162 пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой с множественными очагами размозжения головного мозга выявлен ряд основных закономерностей.

Установлено, что локализация множественных очагов размозжения головного мозга зависела от места приложения и направления травмирующей силы. Выделено три варианта воздействия травмирующей силы и соответствующей локализации очагов размозжения: 1 тип - при аксиальном механизме травмы и приложении травмирующей силы в затылочной области множественные очаги размозжения образуются в полюсах и базальных отделах лобных и височных долей, а иногда - в стволе мозга и полушариях мозжечка; 2 тип -при аксиальном механизме травмы и приложении травмирующей силы в лобной области очаги размозжения образуются в лобных и височных долях, редко - в стволе мозга и полушариях мозжечка; 3 тип - при тангенциальном механизме травмы очаги размозжения формируются как в месте приложения травмирующей силы в одном полушарии большого мозга, так и "по противоудару" - в другом полушарии.

Характер проявлений и типы клинического течения очагов размозжения обуславливались, главным образом, глубиной, размерами, обширностью и множественносгью повреждения, сочетанием их с сопутствующими гематомами

различного объема, а также локализацией очагов размозжения, степенью воздействия на стволовые образования мозга и компенсаторными возможностями организма пострадавших.

Классификация гипертензионно-дислокационного синдрома по 4 степеням выраженности ( Касумов Р.Д., 1989 ) отражала скорость развития и выраженность клинических проявлений при тяжелой черепно-мозговой травме с множественными очагами размозжения головного мозга.

В нашем материале первая степень гипертензионно-дислокационного синдрома установлена в 27 наблюдениях из 162(16,7%), гипертензионно-дислокационный сивдром второй степени был обнаружен - в 59 случаях (36.5%); третья степень гипертензионно-дислокационного синдрома имелась у 48 больных (29,6%) и четвертая степень - 20 (12,3%).

Для клинического проявления множественных очагов размозжения мозга наиболее характерным стал "гематомный" тип течения у 125 наблюдений из 162 (77,2%), "прогрессирующий" - 32 (19,7%) и "затяжной" - 5 (3,1%). "Регредиентный" вариант клинического течения, характерный для одиночных очагов размозжения головного мозга, при множественных очагах размозжения наблюдать не удалось.

Таким образом, правомочно утверждать, что клинический тип течения изученной патологии прямо связан с фактом наличия или отсутствия внутричерепной гематомы.

"Гематомный" тип течения проявлялся в основном гипертензионно-дислокационным синдромом. Во время операций и при патоморфологических исследованиях установлено, что д ля этого типа течения характено сочетание внутричерепных гематом и очагов размозжения большого объема. Именно гематома нивелировала особенности клинических проявлений очагов размозжения головного мозга, а в клинической картине преобладал гипертензионно-дислокационный синдром, который ограничивал объем применяемых диагностических исследований. Нарастание гипертензии и дислокации являлось показанием к срочной операции.

При "прогрессирующем" типе течения наиболее характерным оказалось постепенное нарастание общемозговых, затем очаговых полушарных и, наконец, дислокационных симптомов. Компенсированное состояние в первые часы после поступления позволяло наблюдать за больными и в более полном объеме осуществлять необходимые дополнительные диагностические обследования, максимально уточнять локализацию очагов размозжения и определять тактику и объем хирургического вмешательства.

"Затяжной" тип течения множественных очагов размозжения чаще всего возникал при небольших по размеру и объему очагах размозжения. Только сочетание развития застойных явлений на глазном дне и появления очаговых симптомов выпадения являлось показанием к операции. На Операции, как правило, выявляли небольшие участки деструкции, до 20 см3, с умеренным перифокальным отеком; наиболее частая локализация - полюса одной из лобных долей мозга.

Тщательное неврологическое обследование подтвердило литературные данные о том, что специфической, патогномоничной симптоматики, характерной только для множественных очагов размозжения не имеется, и невозможно на ее основе выделить какие либо типичные неврологические синдромы. Более важным являлось наличие отрицательной динамики неврологических проявлений в случаях множественных очагов размозжения, а при нарастании гипертензионно-дислокационного синдрома информативность очаговых полушарных симптомов выпадения еще больше снижалась. В этих случаях диагностику очагов размозжения и уточнение их локализации всегда основывали на дополнительных исследованиях : ЭхоЭС , ангиографии сосудов головного мозга, компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга . Определенное значение имело изучение цитоза и белка в спинномозговой жидкости.

Разработанная тактика хирургического лечения с определением объема и срока оперативного вмешательства зависела от тяжести черепно-мозговой травмы и типа клинического течения.

При гематомном типе течения операция должна проводиться впервые 3 часа после травмы. При прогрессирующем типе клинического течения оперативное вмешательство показано в течении первых 3 суток от момента получения черепно-мозговой травмы. Вопрос об оперативном лечении при затяжном типе клинического течения черепно-мозговой травмы с множественными очагами размозжения головного мозга может быть решен в течении 3-5 суток. Предпочтительно производить декомпрессивную костно-пластическую трепанацию черепа с консервацией костного лоскута. Расширенная костно-пластическая трепанация черепа в лобно-теменно-височной области или широкая бифронтальная трепанация в лобных областях позволяют полноценно ревизовать полушария большого мозга, визуализировать и санировать очаги размозжения. Наложение диагностических фрезезых отверстий является совершенно недостаточным, поскольку не решает вопросов интраоперационной диагностики и санации очага размозжения, а также не обеспечивает декомпрессию мозга.

Оперативное вмешательство произведено у 154 больных из 162(95,1%). В зависимости от тяжести состояния, характера и локализации поражения головного . „.,. . мозга, типа клинического течения и вида дислокации мозга применяли: расширенный боковой доступ в 27,9% случаев (43 наблюдения); односторонний боковой -22,1% ( 34); передне-боковой - 26,6%(41);бифронтальный- 5,8% (9).

Разработанные расширенный боковой и передне-боковой доступы позволили производить ревизию лобной, височной, теменной и даже затылочной долей, что давало возможность без дополнительной операционной травмы обнаруживать и удалять все очаги размозжения, располагавшиеся в полушариях большого мозга. Использование данных доступов приводит к значительному уменьшению ошибок интраоперационной диагностики и хирургического вмешательства. Широкая декомпрессия позволяла устранить грубую височно-тенториальную дислокацию и способствовала более быстрому восстановлению функций центральной нервной системы, уменьшению числа летальных исходов. ., ,

Проведенный анализ послеоперационной летальности в двух группах больных: 1-ая группу - 62 пациентов (38,3%) собственные наблюдения, 2-ая группа - 100 архивных историй болезни (61,7%) показал, что летальность в 1-ой группе составила 62,9% (39 г

наблюдений), а во 2-ой - 76,1% (70). ., г-, о-( г

В систему комплексного лечения множественных очагов размозжения включали . ^ длительную интракаротидную инфузию лекарственных средств, ликворосорбцию и гипербарическую оксигенацию. ■

С целью активной коррекции церебральной гемодинамики в раннем послеоперационном периоде у 12,3% пострадавших (20) использовалась /тигельная интракаротидная инфузия лекарственных веществ. Продолжительность лечения составляла 5-8 суток и определялась, прежде всего, динамикой клинического состояния пациентов. Для катетеризации использовали полихлорвиниловые медицинские катетеры с наружным диаметром до 0,8 мм. Положение интраартериального ка;гетера в просвете^сосуда контролировали последующей рентгенографией шеи в боковой ... , ^ проекции с одномоментным введением 3-5 мл контраста. Осложнений в процессе катетеризации и при последующем введении лекарственных средств не отмечали... ,

Базовыми растворами для проведения терапии являлись физиологический „,,ргг.-. раствор и реополипокин, из расчета по 400,0 в сутки каждый. В качестве вазоактивных препаратов использовали но-шпу из расчета 4,0 в сутки, трентад г,.| < ,

сутки, а также гепарин 10 000 Ед в сутки. Позднее в состав инфузионных сред ввели

;/<: ™?Жам (1°-° В СуТКИ)' шшэжссжш

. ¡¡г.-:1!'!1)и-ЬП | .ШШЕСШШЖЩ !Ю1

Для профилактики инфекционных процессов при наличии открытой черепно-мозговой травмы вводили канамицин из расчета 0,5 г/сутки. Введение препаратов осуществляли с помощью аппарата "Инфузомат", со скоростью 10-12 капель в минуту. В процессе лечения стремились к круглосуточному функционированию системы для непрерывности воздействия лекарственных препаратов, а также с целью профилактики тромбоза катетера и последующей возможной тромбоэмболии.

Преимущество методики заключается в непрерывности воздействия на мозговое кровообращение, профилактике инфекции и борьбе с отеком головного мозга. Расход лекарственных препаратов при использовании длительной интракаротидной инфузии существенно снижается по сравнению с традиционными путями их введения. В группе пациентов, получавших длительную интракаротидную инфузию лекарственных средств, летальность составила 20% (умерло пять больных, поступивших в состоянии глубокой комы и с признаками гипертензионно-дислокационного синдрома III-IV степени).

Ликворосорбция была произведена в 12,3% случаев (20). Ликворосорбция обеспечивала удаление из ликвора патологических веществ и, тем самым, позволяла добиться нормального функционирования важнейшей среды мозга - спинномозговой жидкости. Этот метод основан на удалении патологического субстрата из спинномозговой жидкости по принципу взаимодействия удаляемого вещества с сорбентом.

К противопоказаниям ликворосорбции относили: коматозное состояние с нарушением витальных функций, отек и дислокацию головного мозга, постдислокационные ишемические нарушения в бульварных отделах ствола головного мозга, наличие неудаленной интракраниадьной гематомы, ликворную гипотензию.

Предложена более усовершенствованная схема ликворосорбции (Патент на изобретение N 2056866 в соавторстве с Зотовым Ю.В., Касумовым Р.Д., Кравцовой C.B.). '

Положительная динамика неврологической симптоматики и биохимических показателей спинномозговой жидкости являлась прогностически благоприятным признаком и основанием для прекращения проведения ликворосорбции.

Летальность в группе пострадавших, получавших сеансы ликворосорбции в процессе комплексного интенсивного лечения, составила 15 % (умерло три пациента).

Гипербарическая оксигенация использована в 35 случаях после операции по поводу множественных очагов размозжения головного мозга. Гипербарическую оксигенацию проводили в послеоперационном периоде и, как правило, начинали в первые-третьи

сутки после операции. Непременным условием начала проведения баротерапии было восстановление самостоятельного дыхания, что позволило проводить баротерапию в одиночной барокамере.

Положительный результат получен у 25 больных из 35(71,4%). Эффект отсутствовал у 6 пострадавших (17,1%), а отрицательное воздействие отмечено у 4 пациентов (11,5%).

Проведение ГБО у больных с множественными очагами размозжения головного мозга показало, что наиболее оптимальными режимами являются: давление 1,4-1,5 атм., продолжительность-25-30 мин. с постепенным повышением давления до 1,8 атм и увеличения продолжительности сеанса до 40-50 минут. Число сеансов от 3 до 10, в отдельных случаях - до 14.

Разработка тактико-диагностической системы, основными звеньями которой являются определение локализации и характера повреждений головного мозга, а также усовершенствование хирургических доступов и включение в комплексное лечение длительной интракаротидной инфузии лекарственных средств, ликворосорбции и гипербарической оксигенации, позволила нам улучшить результаты лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, наличием у них множественных очагов размозжения головного мозга и снизить послеоперационную летальность с 76,1% до 62.9%, а общую летальность с 78% до 62,9%.

ВЫВОДЫ:

1. Множественные очаги размозжения головного мозга в структуре тяжелой черепно-мозговой травмы составляют 29%. Локализация очагов размозжения головного мозга находилась в прямой зависимости от места приложения и направления травмирующей силы. Преобладало поражение базальных отделов лобных и височных долей в 83% наблюдений, в 61% случаев множественные очаги размозжения головного мозга формировались в пределах одного полушария.

2. Множественные очаги размозжения головного мозга в большинстве случаев ( 83% ) сочетались с внутричерепными гематомами и лишь у 17% пациентов обнаруживались изолированные очаги размозжения головного мозга.

3. Выявлено три типа клинического течения множественных очагов размозжения головного мозга: "гематомный" тип клинического течения - (77%), "прогрессирующий" - (20%), и "затяжной" (3%).

4. При "прогрессирующем" и "затяжном" типах клинического течения множественных очагов размозжения головного мозга наиболее оптимальным является

проведение полного комплекса обследования, включая церебральную ангиографию и компьютерную томографию.

При "гематомном" типе течения допустимо ограниченное обследование больного с выполнением неврологического и эхоэнцефалоскопического исследованиий.

5. Сроки оперативного вмешательства при множественных очагах размозжения зависят от темпа развития и степени выраженности гипертензионно-дислокационйого синдрома: при "гематомном" типе клинического течения - в первые 3 часа; при "прогрессируюшем" - в первые 3 суток; а при "затяжном" типе - в течение первых 5 суток с момента травмы.

6. Для удаления множественных очагов размозжения головного мозга в пределах одного полушария наиболее оптимальным является расширенный боковой доступ, а при наличии очагов размозжения в лобной доле противоположного полушария -передне-боковой доступ.

7. Лечение тяжелой черепно-мозговой травмы с множественными очагами размозжения головного мозга должно быть комплексным и, наряду с хирургическим методом, положительное влияние на лечение патологического процесса оказывают длительная интракаротидная инфузия лекарственных средств, гипербарическая оксигенация и ликворосорбция.

Проведенное комплексное целенаправленное лечение позволило уменьшить летальность больных с множественными очагами размозжения головного мозга с 78% до 63%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Множественные очаги размозжения головного мозга в структуре тяжелой черепно-мозговой травмы выявляются в 29% случаев. Локализация очагов размозжения головного мозга находится в прямой зависимости от места приложения и направления травмирующей силы: преобладает поражение базальных -отделов лобных и височных долей - (83%). В 61% случаев множественные очаги размозжения головного

мозга формируются в пределах одного полушария. Кроме того, множественные очаги размозжения головного мозга в большинстве случаев сочетаются с внутричерепными гематомами ( 83%). Чаще встречаются сочетания с субдуральными гематомами (41%), реже обнаруживаются изолированные очаги размозжения головного мозга (17%).

2. При "прогрессирующем" и "затяжном" типе клинического течения множественных очагов размозжения головного мозга рекомендуется применение

полного комплексного обследования, включая церебральную ангиографию и компьютерную томографию. При "гематомном" типе течения допустимо ограничение методов обследования неврологическим и эхоэнцефалоскопическим исследованием.

3. В рациональную тактику хирургического лечения следует включать декомпрессивную костно-пластическую трепанацию черепа с использованием передне-бокового , бифронтального или расширенного бокового доступов соответственно локализации очагов размозжения головного мозга.

4. Лечение множественных очагов размозжения головного мозга должно быть комплексным, наряду с их хирургическим удалением необходимо также применять длительную интракаротидную инфузию лекарственных средств, гипербарическую оксигенацию и ликворосорбцию.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Касумов Р.Д., Иванова Н.Е., Гургенидзе Н.Д. Возможности адаптации пострадавших с множественными очагами размозжения больших полушарий головного мозга // Труды научно-практической конференции нейрохирургов Северного Кавказа, Владикавказ, 1990. - С.23-25.

2. Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Гургенидзе Н.Д. Показания, сроки и объем оперативных вмешательств при очагах размозжения головного мозга // Сб.тр. Всесоюзной научно-практич, конференции нейрохирургов, Одесса, 1991. - С. 48-49.

3. Касумов Р.Д.. Иванова Н.Е., Гургенидзе Н.Д. Трудности диагностики и особенности хирургической тактики при множественных очагах размозжения головного мозга// Материалы конференции нейрохирургов, Петрозаводск, 1992.-С. 18-21.

4. Kasumov R.D., Skoromets Т.А., Gurgenidze N.D. Peculiarities of neurosurgical tactics in severe craniocerebral trauma with fronto-occipital mechanism of injury // 9th Europ. Congr. Neurosurg., Moscow, 1991. - Book of Abstr. - P.535.

5. Иванова H.E., Касумов Р.Д., Гургенидзе Н.Д., Мелкумян О.Л. Диагностика множественных очагов размозжения головного мозга // Актуальные вопросы клинической диагностики: Сб.тезисов научной конференции. - СПб., 1993.

6. Касумов Р.Д., Клименко Н.Б., ТаннусА.И., Гургенидзе Н.Д. с соавт. Диагностика и лечение ранних послеоперационных осложнений у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой: Информационное письмо. - СПб., 1994. - 9 с.

7. Касумов Р.Д., Иванова Н.Е., Гургенидзе Н.Д., Котляров В.Н. Исходы черепно-мозговой травмы при различных вариантах эволюции очагов размозжения головного мозга /У Материалы Первого съезда нейрохирургов Российской Федерации. - Екатеринбург, 1995. - С. 57-58.

8. Kasumov R.D., Ivanova N.E., Gurgenidze N.D., Kotlyarov V.N. Diagnostic problems and strategy of complex treatment of brain lacertion foci И J. Neurotráuma. -1995.-Vol.12, N3.-P.381.

9. Kasumov R.D., Ivanova N.E., Gurgenidze N.D., Late results of treatment of severe craniocerebral trauma with cerebral hemispheric laceration foci // 10th Europ. Congr.Neurosurgeons. - Berlin, 1995. -P.290.

10. Касумов Р.Д., Иванова H.E., Гургенидзе Н.Д., Котляров В.Н. Отдаленные результаты лечения тяжелой черепно-мозговой травмы с очагами размозжения лобное и височной долей // Новые методы диагностики и лечения заболеваний и травм центральной нервной системы. - Хабаровск, 1995.

11. Давыдов Е.А., Гургенидзе Н.Д. Анатомо-физиологическое обоснование расширенного переднебокового доступа для удаления множественных очагов размозжения головного мозга // Тезисы региональной научно-практической конференции нейрохирургов. - Кострома, 1994. - С. 37-40.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Касумов Р.Д., Иванова Н.Е., Клименко Н.Б., Гургенидзе Н.Д. с соавт. Клиника, диагностика и комплексное лечение множественных очагов размозжения головного мозга: Методические рекомендации. - СПб., 1994. - 8 с.

ИЗОБРЕТЕНИЕ

■ ' íi' ' 1

Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Кравцова C.B., Гургенидзе Н.Д.Способ лечения внутрижелудочковых и субарахноидальных кровоизлияний и устройство для его осуществления: Патент на изобретение N-2056866 от 27.03.1996 г.