Оценка результатов консервативного и хирургического лечения варикозной болезни вен таза

Беляева, Елена Станиславовна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оценка результатов консервативного и хирургического лечения варикозной болезни вен таза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Беляева, Елена Станиславовна Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка результатов консервативного и хирургического лечения варикозной болезни вен таза

005001724

Беляева Елена Станиславовна

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ КОНСЕРВАТИВНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН ТАЗА

14.01.17 - хирургия

14.01.26 - сердечно сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 О НОЯ 2011

Москва - 2011

005001724

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: академик РАН и РАМН, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Савельев Виктор Сергеевич

Кузнецов Николай Алексеевич Шиманко Александр Ильич

Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Защита состоится «_»_2011 года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан «_»_2011 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.Ш. Цициашвили

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВБВТ - варикозная болезнь вен таза ВАШБ - визуально-аналоговая шкала боли Ктвп - коэффициент тазового венозного полнокровия ЛПВ - левая почечная вена

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

МОФФ - микронизированная очищенная флавоноидная фракция

СОТФ - селективная оварикография и тазовая флебография

ТВП - тазовое венозное полнокровие

УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование

ХТБ - хроническая тазовая боль

ЭКТ - эмиссионная компьютерная томография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Прошло уже 35 лет с момента первого подробного описания варикозной болезни вен таза (ВБВТ), когда в 1975 г. О. Craig и J. Hobbs на основании клинических и флебографических исследований установили влияние тазового венозного полнокровия на возникновение тазовых болей у женщин репродуктивного возраста. За этот период предложены многочисленные консервативные и хирургические лечебные методики ВБВТ - от применения гепатопротекторов до использования эндоваскулярных вмешательств. Основные усилия в лечении этой патологии клиницисты направляют на купирование наиболее тяжелого симптома заболевания -хронической тазовой боли. Эффективность применяемых методов лечения была различна. Так, J. Hobbs (1990) после серии неудачных хирургических вмешательств на матке и яичниках при ВБВТ сделал вывод, что «...тазовое венозное полнокровие является сосудистой патологией, лечение которой с гинекологических позиций обречено на неудачу». Это, в свою очередь, дало толчок развитию операций, предотвращающих ретроградный кровоток по яичниковым венам и тазовым венозным сплетениям, уменьшающих тазовый венозный застой - резекции и эмболизации гонадных вен.

Т. Gargiulo с соавт. (2003) на основании 23 лапароскопических приустьевых перевязок яичниковых вен сообщает о купировании тазовых болей в течение 6 месяцев у 78% оперированных больных ВБВТ, и уменьшение болей в 22% случаев при наблюдении за больными в послеоперационном периоде до 1 года.

Grabham J.А. и Barrie W.W. (1997) приводят 2 случая успешного лечения варикозной болезни вен таза путем двусторонней чрезбрюшинной лапароскопической резекции гонадных вен, однако не указан срок наблюдения за больными. По данным P.Capasso с соавт. (1997), у 96,7% пациенток, перенесших эндовазальную эмболизацию яичниковых вен, в

ближайшем периоде был получен хороший клинический эффект: исчезли диспареуния, хронические боли и дисменорея.

В работе Гаврилова С.Г. (2008) были сформулированы показания к основным оперативным и медикаментозным методикам лечения ВБВТ. Вместе с тем, наблюдение за больными, которым проводили флеботропную терапию, осуществлялось на протяжении не более 2-3 месяцев, а за оперированными пациентками - в течение 3 лет, отсутствует анализ причин неэффективности консервативных и хирургических методик.

К настоящему времени разработаны принципы хирургического лечения, внедрены в клиническую практику различные консервативные методы лечения. Наряду с этим, объективно оценить эффективность этих лечебных мероприятий не всегда представляется возможным, что обусловлено небольшим количеством больных при значительном разнообразии методов лечения и малым периодом наблюдения за пациентками после его окончания (не более 1-2 лет), практически во всех работах использовали лишь клиническую оценку эффективности лечения. Так, Бсикеив А.Н. с соавт. (2002) указывает, что «...большое количество методов лечения в сочетании с небольшим количеством пациентов и короткими сроками наблюдения в каждом исследовании не позволяют статистически достоверно оценить результаты».

Таким образом, к настоящему времени нет объективных данных об эффективности консервативных и хирургических методов лечения варикозной болезни вен таза, не изучены причины рецидивов хронических тазовых болей после хирургического лечения заболевания.

Цель исследования Целью настоящей работы явилась оценка результатов консервативного и хирургического лечения ВБВТ в ближайшем и отдаленном периодах и наметить пути их улучшения.

Задачи исследования

Для достижения указанной цели предстояло решить следующие задачи:

1. Оценить диагностические возможности мультиспиральной компьютерной томографии тазовых вен при варикозной болезни вен таза и внедрить данный метод в клиническую практику.

2. Оценить влияние флеботропной терапии на клинические проявления варикозной болезни вен таза в ближайшем и отдаленном периодах и выявить причины неэффективности проводимого консервативного лечения.

3. Изучить результаты хирургического лечения варикозной болезни вен таза в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах и исследовать причины рецидива тазовых болей в послеоперационном периоде.

4. Разработать эффективный алгоритм обследования больных с рецидивом хронических тазовых болей при варикозной болезни вен таза после проведенного консервативного или хирургического лечения.

Научная новизна исследования На основании клинических и инструментальных методов исследования изучены результаты консервативного и хирургического лечения варикозной болезни вен таза в ближайшем и отдаленном периодах. Показано, что у пациенток с клиническими проявлениями тазового венозного полнокровия и расширением яичниковых вен веноактивная терапия малоэффективна и они нуждаются в хирургическом вмешательстве. Установлено, что вмешательства на подкожных венах нижних конечностей и промежности не влияют на течение варикозной болезни вен таза, что подтверждено результатами ультразвуковых и радионуклидных исследований. Показана высокая информативность мультиспиральной компьютерной томографии тазовых вен при варикозной болезни вен таза, изучены её диагностические возможности при данной патологии. Разработан лечебно-диагностический алгоритм при рецидиве хронических тазовых болей у пациенток с

варикозной болезнью вен таза после консервативного либо хирургического лечения и доказана его эффективность.

Практическая значимость работы Благодаря проведенной работе сформулированы показания и определен регламент приема микронизированной очищенной флавоноидной фракции (МОФФ, гесперидин+диосмин) у больных с варикозной болезнью вен таза, что способствует повышению качества жизни данной категории пациенток. Внедрение мультиспиральной компьютерной томографии тазовых вен позволяет в ряде случаев отказаться от выполнения инвазиной селективной оварикографии, значительно повышает качество диагностики, помогает в проведении дифференциального диагноза с различной патологией органов малого таза. Алгоритм диагностики и лечения больных с рецидивом хронических тазовых болей и других симптомов тазового венозного полнокровия дает возможность выявлять причину возобновления симптомов, определить дальнейшую тактику лечения и своевременно осуществить необходимую лечебную манипуляцию.

Положения, выноснмые на защиту Мультиспиральная компьютерная томография тазовых вен -высокоинформативный малоинвазивный метод диагностики и оценки результатов хирургического лечения варикозной болезни вен таза, выявления конкурентной патологии органов малого таза

Флеботропная терапия служит эффективным методом лечения варикозной болезни вен таза, который наиболее результативен у пациенток с изолированным поражением тазовых венозных сплетений. Регулярный прием венотонического препарата у этих больных обеспечивает долгосрочный лечебный эффект. Причинами неэффективности флеботропной терапии служат значительная варикозная трансформация гонадных вен и тазовых сплетений, отсутствие комплаентности больных, наличие конкурентной патологии.

Открытая внебрюшинная и эндоскопическая резекции гонадных вен в отдаленном послеоперационном периоде эффективны у 100% больных, эндоваскулярная эмболизация - у 94,6% пациенток.

Причинами рецидива хронических тазовых болей в отдаленном послеоперационном периоде являются технические погрешности операции, прогрессирование заболевания с вовлечением контрлатеральных тазовых вен, наличие различной сопутствующей патологии.

При рецидиве хронических тазовых болей после проведенного хирургического лечения следует использовать наиболее точные и объективные методы диагностики (компьютерная томография, флебография) с привлечением для обследования пациенток врачей различных специальностей.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику хирургических отделений ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова. Материалы исследований и основные положения научной работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, врачами-хирургами России и ближнего зарубежья на курсе сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на III хирургическом конгрессе (Москва, февраль 2008 г.); VIII конференции ассоциации флебологов России (Москва, май 2010), объединенной конференции кафедры факультетской хирургии лечебного факультета им. С.И.Спасокукоцкого, кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ, НИИ клинической хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова и сотрудников городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы.

Диссертация выполнена на кафедре факультетской хирургии (зав. кафедрой - академик РАН и РАМН, профессор B.C. Савельев) лечебного

факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ на базе ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - профессор A.B. Шабунин).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 17 научных работ, из них 7 - в ведущих рецензируемых научных журналах, 10 — в сборниках научно-практических конференций и съездов.

Объём и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 23 отечественных и 181 иностранных источников. Работа изложена на 123 страницах машинописного текста, содержит 8 таблиц, 31 рисунок и 3 клинических примера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 120 пациенток с варикозной болезнью вен таза, наблюдавшихся в клинике факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого с 2000 по 2009 гг. Возраст больных колебался от 28 до 54 лет, составив в среднем 37,2±2,6 лет . Возраст 71 женщины находился в пределах от 30 до 40 лет, т.е. наиболее трудоспособный, социально активный и репродуктивный статус, что указывает на социально-экономическую значимость проблемы.

До проведения консервативного или хирургического лечения клиническая картина ВБВТ проявлялась хроническими тазовыми болями (72%), тяжестью и дискомфортом в нижних отделах живота при статических и физических нагрузках (67%), диспареунией (коитальные и посткоитальные боли - 57,5%), атипично расположенными (промежность, лобковая и паховая области) варикозными венами (25%), нарушениями менструального цикла (22,5%), дизурическими расстройствами (27,5%).

Болевая форма ВБВТ выявлена у 92 больных, безболевая у 28 пациенток. Болевая форма характеризовалась наличием хронических тазовых

болей. При безболевой форме тазовые боли отсутствовали, но имелись такие симптомы как дискомфорт в нижних отделах живота, диспареуния, наличие варикозных вен промежности, лобковой области, нарушение менструального цикла.

Для оценки выраженности ХТБ и объективизации получаемых данных использована визуально-аналоговая шкала боли (ВАШЕ). Помимо цифровой, количественной оценки тазовой боли ВАШБ позволяет не только изучить болевой синдром независимо от субъективного мнения врача и пациента, но и исследовать индивидуальную чувствительность пациентки к боли на основании дополнительных вопросов. Применение шкалы до лечения, в ближайшем и отдаленном периоде после того или иного способа лечения позволило оценить его клиническую эффективность.

С целью систематизации полученных результатов пациентки разделены на 2 группы. Первую группу составили 62 женщины с ВБВТ, которым проводили консервативное лечение с использованием микронизированной очищенной флавоноидной фракции (МОФФ, диосмин+гесперидин). Во вторую группу вошли 58 пациенток, подвергшиеся хирургическому лечению (флебэктомия, внебрюшинная и лапароскопическая резекции гонадных вен, эндоваскулярная эмболизация гонадных вен, эндоваскулярное стентирование левой общей подвздошной вены).

При повторных осмотрах после консервативного лечения или хирургического вмешательства оценивали наличие либо отсутствие симптомов ВБВТ (ХТБ, дискомфорт и тяжесть в гипогастральной области, коитальные и посткоитальные боли, нарушения менструального цикла, дизурические расстройства, вульварный варикоз). Кроме того, обращали внимание на клинические проявления других заболеваний, течение которых сопровождается ХТБ, дисменореей и дизурией, фиксировали анамнестические указания на различные заболевания мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, позвоночника. Выраженность тазовых болей оценивали с помощью ВАШБ. Ранний период наблюдений после лечения не

превышал 12 месяцев, отдаленный период наблюдений соответствовал сроку более 12 месяцев (до 9 лет включительно).

Рецидив клинических симптомов варикозной болезни вен таза выявлен у 34 (54,8%) больных, которым назначено консервативное лечение и у 7 пациенток, перенесших различные вмешательства на гонадных венах. Следует заметить, что из этих 34 женщин 17 (50%) имели сочетанную клапанную недостаточность, расширение гонадных вен и тазовых венозных сплетений.

Характеристика методов исследования

Помимо клинического осмотра всем исследуемым больным выполнено инструментальное обследование. Оно включало трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) вен таза, эмиссионную компьютерную томографию (ЭКТ) вен таза с меченными in vivo эритроцитами, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) тазовых вен с контрастным усилением, селективную оварикографию и тазовую флебографию (СОТФ). Представленный комплекс лучевых методов исследования позволял всесторонне изучить тазовую венозную анатомию и гемодинамику, оценить при этом эффективность проведенного лечения и причины развития рецидива ВБВТ.

Выполненные исследования представлены в таблице 1.

Таблица1

Количество выполненных диагностических исследований

Метод исследования Количество

Ультразвуковое ангиосканирование тазовых вен 720

Ультразвуковое исследование подкожных вен промежности и нижних конечностей 120

Эмиссионная компьютерная томография тазовых вен с мечеными in vivo эритроцитами 770

Мультиспиральная компьютерная томография тазовых вен 42

Селективная оварикография и тазовая флебография 8

Всего 1660

Характеристика методов лечения

В лечении ВБВТ использованы консервативные и хирургические способы, показания к которым основаны на клинической картине и результатах инструментального обследования больных.

Консервативное лечение В настоящей работе оценивали результаты консервативного лечения ВБВТ с использованием монотерапии микронизированной очищенной флавоноидной фракцией (МОФФ, гесперидин+диосмин). Для изучения влияния МОФФ на клинические проявления заболевания сформировали группу из 62 пациенток. Всем исследуемым назначали МОФФ в инициальной дозе 1000 мг/сут. Через один месяц выясняли имеющийся клинический эффект, а именно: повлиял ли прием препарата на выраженность тазовых болей, как наиболее тяжелого проявления ВБВТ. В случае положительного эффекта больные продолжали принимать лекарственное средство в рекомендованной дозировке. Отсутствие эффекта флеботропного лечения служило основанием для двукратного увеличения дозы препарата - до 2000 мг/сут.

Через 2 месяца фармакотерапии всем пациенткам, помимо клинического осмотра, выполняли повторные УЗАС и ЭКТ тазовых вен с расчетом коэффициента тазового венозного полнокровия. Аналогичные исследования проводили через 6, 12, 36 и 60 месяцев. В ближайшем периоде после консервативного лечения использовали понедельную клиническую оценку динамики ХТБ на основании сведений телефонного анкетирования больных.

Хирургическое лечение В работе выполнена оценка эффективности различных резекционных и эмболизационных способов хирургических вмешательств на яичниковых венах у 43 больных и изолированных вмешательств на подкожных венах промежности и нижних конечностей (15 пациенток).

В таблице 2 представлены способы лечения ВБВТ, использованные в работе.

Таблица 2

Методы лечения варикозной болезни вен таза

Метод лечения Количество

Монотерапия МОФФ 62

Внебрюшинная резекция гонадных вен 14

Лапароскопическая резекция яичниковых вен 7

Эндоваскулярная эмболизация гонадных вен 21

Эндоваскулярное стентирование левой подвздошной вены 1

Флебэктомия в промежности 15

Резекция малой половой губы с варикозными венами 2

Комбинированная флебэктомия на н/к 12

Оценку эффективности проведенного лечения в ближайшем и отделенном периодах осуществляли на основании клинических и инструментальных критериев (табл. 3).

Таблица 3

Клинические и инструментальные критерии оценки эффективности __проведенного лечения_

Вид лечения Клинические критерии Инструментальные критерии

УЗАС экт мскт* СОТФ*

Консервативное (п=б2) • Тазовая боль • Диспареуния • Дисменорея • Дизурия » Диаметр гонадных вен; •Диаметр вен параметрия •Депонирование крови в тазовых венозных сплетениях; ■ Коэффициент ТВП -- --

Хирургическое (п=58) • Тазовая боль • Диспареуния • Дисменорея • Дизурия • бульварный варикоз • Визуализаци я гонадных вен; »Диаметр вен парам етрия • Визуализация гонадных вен; •Депонирование крови в тазовых венозных сплетениях; • Коэффициент ТВП • Контрастирование гонадных вен; • Контрастирование тазовых венозных сплетений •Контрастирование гонадных вен; •Контрастирование тазовых венозных сплетений

* только у больных с рецидивом ХТБ после хирургического лечения.

Такой подход обеспечивал единообразие оценки лечения, наглядно демонстрировал недостатки и достоинства методов. Кроме того, использование инструментальных оценочных тестов позволяло не только определить результат консервативного или хирургического лечения независимо от больного и хирурга, но и определить причину развития рецидива ВБВТ либо хронической тазовой боли, которой сопровождаются другие заболевания.

Результаты консервативного лечения варикозной болезни вен таза

Анализ эффективности консервативной терапии проведен у 62 больных ВБВТ. При этом 45 женщин имели изолированное расширение тазовых венозных сплетений (подгруппа 1А), 17 - сочетанную варикозную трансформацию яичниковых вен, вен параметрия и матки (подгруппа 1Б), что установлено с помощью ультразвукового аигиосканирования. Проведенное исследование показало, что монотерапия МОФФ в дозе 1000 мг/сут. в подгруппе 1А приводит к купированию симптомов заболевания в первые 3 недели лечения, ХТБ уменьшаются до 0,5-1 балла, полностью исчезают другие симптомы заболевания. После окончания курса приема МОФФ лечебный эффект в этой группе больных сохранялся до 9 месяцев. В подгруппе 1Б столь значительного эффекта отмечено не было, выраженность симптомов заболевания снизилась, однако полного их исчезновения не выявлено ни в одном из случаев сочетанной клапанной недостаточности гонадных вен и тазовых венозных сплетений (рис.1). После отмены МОФФ болевой синдром и другие симптомы заболевания возобновлялись через 2-3 недели. Это объясняется существенной тазовой флебогипертензией, поддерживаемой постоянным ретроградным кровотоком по яичниковым венам.

В ряде случаев женщинам с ВБВТ в связи с выраженным болевым синдромом необходимо увеличить дозу МОФФ до 2000 мг/сут. В нашем исследовании это потребовалось 20 пациенткам, что позволило добиться уменьшения болевого синдрома.

7 6

I 5 ш ю

о э

Ю 3 К

га , а 2 о т

Р 1

_10 нед 12 нед 14 нед 16 нед 18 нед 20 нед 22 нед_

ри | -Ф-гонадные вены+сплетения -О-тазовые венозныесплетения |

с.1. Эффективность монотерапии МОФФ варикозной болезни вен таза

Наблюдение за пациентками, лечившихся МОФФ в отдаленном периоде показало, что в группе пациентов с изолированным расширением венозных сплетений таза симптомы заболевания возникали в среднем 2 раза в год, что потребовало возобновления приема МОФФ в рекомендованной ранее дозировке. Это доказывает тот факт, что расширение только вен матки и параметрия возможно эффективно лечить с помощью венотонических препаратов. В настоящем исследовании оценивали эффективность МОФФ при ВБВТ, однако это не исключает возможное положительное воздействие других веноактивных средств на клинические проявления заболевания, что

1 нед 2 нед 3 нед 4 нед 5 нед 6 нед 7 нед 8 нед =гонадны¥вены+сплетения-*-тазовые венозные сплетения|

диктует необходимость проведения дальнейших исследований в этом направлении.

Пациенткам с клапанной недостаточностью яичниковых вен и тазовых венозных сплетений было показано оперативное лечение, 9 из них оперированы, 8 - отказались от операции по различным причинам.

Установлено, что причинами неэффективности проводимой монотерапии МОФФ служили наличие сочетанной клапанной недостаточности гонадных вен и тазовых венозных сплетений (17 пациенток), развитие конкурентной патологии (6 больных), неадекватно назначенная доза препарата, нарушение регламента приема лекарственного средства - 6 пациенток (рис.2).

£ Сочетание расширения гонадных вен и тазовых сплетений

э Неадекватная доза препарата

= Отсутствие комплаентности

■ Конкурентная патология

Рис. 2. Причины неэффективности флеботропной терапии ВБВТ.

Для выявления причин отсутствия положительного эффекта консервативного лечения необходимо проводить инструментальное обследование не только вен, но и органов малого таза, осуществлять консультации смежных специалистов для выявления возможной сопутствующей патологии.

Результаты хирургического лечения варикозной болезни вен таза Анализ эффективности хирургического лечения ВБВТ показал, что в ближайшем послеоперационном периоде наиболее перспективными

методами явились экстраперитонеальная и лапароскопическая резекции гонадных вен, их эффективность в течение 6-12 месяцев составила 100%. Эндоваскулярная эмболизация яичниковых вен в период наблюдения до 12 месяцев оказалась эффективной в 81% случаев. У 4 пациенток наблюдали рецидивирование либо усугубление симптомов заболевания, что было обусловлено в 2 случаях астеническим типом телосложения больных, слаборазвитой жировой клетчаткой забрюшинного пространства. Развитие воспалительных изменений в окклюзированой вене в таких условиях привело к сохранению ХТБ. У 1 больной при левосторонней ренофлебографии после проведенной эмболизации обнаружен добавочный ствол левой гонадной вены, расположенной в воротах левой почки и недоступной для выполнения эмболизации. Этим 3 пациенткам произведена внебрюшинная резекция левой гонадной вены и добавочного ствола с положительным клиническим эффектом.

В отдаленном периоде рецидив ХТБ отмечен у 7 женщин. Установлено, что у 2 пациенток это обусловлено развитием конкурентной патологии (1-синдром Аллена-Мастерса, 1- психогенный фактор).

Причина рецидива ВБВТ как следствие диагностической и технической погрешностей обнаружена у 2 больных. В первом случае пациентке выполнена эндоваскулярная эмболизация левой гонадной вены в области оварико-ренального соустья, хотя необходимо располагать спирали Джиантурко в дистальных отделах сосуда. В последующем, на 7 год наблюдения отмечен рецидив симптомов заболевания. При МСКТ обнаружена варикозная трансформация левой яичниковой вены дистальнее места эмболизации, расширение вен параметрия и матки. Данной больной выполнена открытая экстраперитонеальная резекция левой яичниковой вены.

Во втором случае пациентке с ВБВТ, синдромом тазового венозного полнокровия и вульварным варикозом выполнена эндовазальная обтурация левой гонадной вены, однако болевой синдром сохранялся и усилился в течение ближайшего постэмболизационного периода. При обследовании у

этой больной выявлен сидром Мея-Тернера, что потребовало выполнения эндоваскулярного стентирования левой общей подвздошной вены, а затем -флебэктомии в промежности. Не диагностированное до первой операции выраженное сужение левой общей подвздошной вены послужило причиной неправильного выбора метода лечения.

Причины рецидива тазовых болей после хирургического лечения ВБВТ представлены на рисунке 3. 3,5

3___ 5 Погрешноститехники

операции

I Ошибки диагностики

- Конкурентная патология

■ Прогрессирование заболевания

Рис. 3. Причины неэффективности хирургического лечения ВБВТ

В настоящей работе на достаточном клиническом материале изучены возможности мультиспиралъной компьютерной томографии в диагностике ВБВТ. Установлено, что КТ-признаками варикозной болезни вен таза служит контрастирование расширенных яичниковых вен, тазовых венозных сплетений. При этом выявлено, что в случае наличия тазового венозного полнокровия визуализация вен матки и яичников происходит уже в артериальную фазу исследования, имеется депонирование контрастного вещества в гроздьевидном и маточном венозных сплетениях.

Кроме того, КТ имеет широкие возможности в оценке результатов хирургического лечения заболевания и выявлении причин рецидива ХТБ в послеоперационном периоде. В случае технически правильно выполненной операции на гонадных венах отсутствует изображение последних, нет депонирования контрастного вещества в венозных сплетениях таза. В

противном случае определяется контрастирование искомых сосудов и визуализация варикозных вен матки и яичников. Помимо исследования состояния вен таза возможно симультанное изучение состояния органов малого таза (воспалительные изменения, эндометриоз, опухоль), костно-суставной системы, в т.ч. позвоночника, желудочно-кишечного тракта (дивертикулез, новообразование). Таким образом, благодаря применению одной лишь МСКТ возможно получить ответы на многие вопросы: имеется ли патология вен таза, может ли органная патология органов брюшной полости, малого таза, позвоночника явиться причиной ХТБ, какой способ хирургического вмешательства на тазовых венах следует избрать.

Проведенное исследование позволило разработать оптимальный алгоритм обследования больных с рецидивом ХТБ после проведенного консервативного либо хирургического лечения. Он предполагает последовательное применение физикальных и инструментальных методов исследования с привлечением в процесс обследования пациенток врачей различных специальностей (рис. 4). Применение данного алгоритма позволит достоверно и в кратчайшие сроки установить причину повторного возникновения тазовых болей, оптимизировать лечебный процесс.

Настоящая работа показала, что в лечении больных ВБВТ необходимо соблюдать принцип индивидуального подхода к каждому больному, строго соблюдать последовательность выполнения лучевых исследований, тщательно анализируя получаемые данные, что позволит значительно улучшить качество диагностики и лечения данной патологии.

Доказана эффективность флеботропной терапии больных ВБВТ и её долгосрочный эффект у пациенток с изолированным поражением тазовых венозных сплетений. Установлено, что рациональный отбор больных для выполнения того или иного способа хирургического лечения обеспечивает отличные результаты. Соблюдение технических требований выполнения операций на гонадных венах способствует безрецидивному послеоперационному течению, повышению качества жизни больных.

Рис. 4. Алгоритм обследования и лечения больных с рецидивом ВБВТ.

ВЫВОДЫ.

1. Мультиспиральная компьютерная томография тазовых вен -высокоточный метод диагностики и оценки результатов лечения варикозной болезни вен таза. Пациенткам с рецидивом тазовых болей после хирургических вмешательств на гонадных венах показана компьютерная томография.

2. Монотерапия варикозной болезни вен таза с использованием микронизированной очищенной флавоноидной фракции (гесперидин+диосмин) служит эффективным способом консервативного лечения, наиболее оправданным у пациенток с изолированным расширением внутритазовых венозных сплетений. Повторные назначения лечебных курсов этого препарата необходимы при рецидиве тазовых болей, других признаков заболевания, с целью профилактики прогрессирования ВБВТ у пациенток с безболевой формой.

3. Причинами неэффективности флеботропной терапии варикозной болезни вен таза служат сочетание клапанной недостаточности гонадных вен и тазовых венозных сплетений, конкурентная патология, неадекватная доза препарата.

4. Хирургические вмешательства на гонадных венах являются высокоэффективным способом лечения болевой формы варикозной болезни вен таза с расширением гонадных вен и тазовых венозных сплетений. В лечении ВБВТ возможна комбинация различных видов оперативных вмешательств на разных этапах течения заболевания. Это позволяет увеличить процент положительных результатов в отдаленном послеоперационном периоде.

5. Причинами рецидива варикозной болезни вен таза в послеоперационном периоде служат технические погрешности операции, диагностические ошибки, прогрессирование заболевания.

6. Алгоритм обследования больных с рецидивом тазовых болей включает в себя, помимо привлечения к обследованию пациенток врачей смежных специальностей, применение современных высокоточных методов обследования (компьютерная томография, флебография), которые позволяет подтвердить либо исключить венозную причину тазовых болей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Выбор метода лечения больных варикозной болезнью вен таза необходимо осуществлять после инструментального обследования и исключения сопутствующей патологии, сопровождающейся тазовыми болями. Лечение ВБВТ следует проводить после устранение других причин тазовых болей.

2. Дозу флеботропного препарата и длительность его приема необходимо корректировать в зависимости от эффективности первоначальной дозировки. Повторные курсы венотонического лечения целесообразно проводить в случае повторного развития симптомов заболевания.

3. В случае неэффективности или рецидива тазовых болей после проведенного консервативного либо хирургического лечения следует подвергнуть больного инструментальному обследованию вен и органов малого таза. При выявлении конкурентной патологии больные нуждаются в консультации смежных специалистов.

4. Мультиспиральная компьютерная томография - метод выбора в диагностике причин рецидива хронических тазовых болей после операций на тазовых венах. Её следует выполнять всем пациенткам с тазовыми болями после хирургического лечения независимо от результатов других инструментальных тестов.

5. При рецидиве варикозной болезни вен таза после эндоваскулярной эмболизации гонадных вен целесообразно выполнять прямые оперативные вмешательства на указанных сосудах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гаврилов С.Г., Ревякин В.И., Капранов С.А., Балашов A.B., Беляева Е.С. Отдаленные результаты хирургического лечения синдрома тазового венозного полнокровия. // Материалы III хирургического конгресса. Москва. - 2008. - с. 259

2. Гаврилов С.Г., Каралкин A.B., Балашов A.B., Беляева Е.С. Эффективность препарата «Детралекс» в лечении синдрома тазового венозного полнокровия. // Материалы 3-го хирургического конгресса. Москва. - 2008.- с. 260

3. Гаврилов С.Г., Сергеева H.A., Балашов A.B., Беляева Е.С. Нарушения гормонального фона у пациенток с варикозной болезнью вен таза. // Флеболимфология. Специальный выпуск. Материалы 7 научно-практической конференции Ассоциации флебологов России. Москва. -2008,- с. 13

4. Гаврилов С.Г., Ревякин В.И., Капранов С.А., Сергеева H.A. Балашов A.B., Беляева Е.С. Влияние хирургических вмешательств на гонадных венах на состояние гормонального фона при варикозной болезни вен таза. // Флеболимфология. Специальный выпуск. Материалы 7-ой научно-практической конференции Ассоциации флебологов России Москва. -2008. - с. 30

5. Беляева Е.С. Методы лечения варикозной болезни вен таза и способы оценки их эффективности. // Грудная и серд-сосуд.хирургия.-2009.-№4.-с.54-58

6. Гаврилов С.Г., Каралкин A.B., Золотухин И.А., Балашов A.B., Максимова М.А., Беляева Е.С. Лучевая диагностика варикозной болезни вен таза. // Грудная и серд-сосуд.хирургия.- 2009.- №4.-с.40-45

7. Шиповский В.Н., Гаврилов С.Г., Капранов С.А., Беляева Е.С. Эндоваскулярные вмешательства при варикозной болезни вен таза. // Грудная и серд-сосуд.хирургия.- 2009.- №5.-с,33-37

8. Гаврилов С.Г., Шиповский В.Н., Каралкин A.B., Беляева Е.С. Случай успешного лечения тазового венозного полнокровия, обусловленного синдромом Мея-Тёрнера. // Флебология.-2010.-№1.- том.4.- с.68-71

9. Гаврилов С.Г., Каралкин A.B., Максимова М.А., Беляева Е.С., Саитова Г.Д. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике варикозной болезни вен таза. // Флебология,- 2010.- №2.- том 4.- с.67-68

Ю.Гаврилов С.Г., Каралкин A.B., Саитова Г.Д., Беляева Е.С. Возможности консервативного лечения варикозной болезни вен таза. // Флебология,- 2010.- №2,- том 4.- с.74-75

11.Гаврилов С.Г., Каралкин A.B., Беляева Е.С. Обоснование изолированных хирургических вмешательств на подкожных венах при варикозной болезни вен таза. // Флебология.- 2010.- №2.- том 4,- с.97-98

12.Гаврилов С.Г., Каралкин A.B., Саитова Г.Д., Беляева Е.С. Оценка результатов лечения варикозной болезни вен таза методами ядерной медицины. // Медицинская визуализация. Специальный выпуск.

Материалы IV всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2010». Под ред. С.К. Тернового.-Москва.-2010.- с. 99-100

13.Гаврилов С.Г., Каралкин A.B., Максимова М.А., Саитова Г.Д., Беляева Е.С. Новые возможности лучевой диагностики варикозной болезни вен таза. // Медицинская визуализация. Специальный выпуск. Материалы IV всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2010». Под ред. С.К. Тернового. Москва.-2010.- с. 100-101

М.Гаврилов С.Г., Каралкин A.B., Беляева Е.С., Саитова Г.Д. Фармакотерапия варикозной болезни вен таза. // Лечебное дело.-2010.-№2,- с.86-90

15.Гаврилов С.Г., Максимова М.А, Каралкин A.B., Москаленко Е.П., Беляева Е.С. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике варикозной болезни вен таза. // Анналы хирургии.- 2010.-№5,- с.68-72

16.Гаврилов С.Г., Каралкин A.B., Ревякин В.И., Шиповский В.Н., Беляева Е.С. Результаты консервативного и хирургического лечения варикозной болезни вен таза. // Грудная и серд-сосуд. хирургия,- 2010.-№3.- с.39-47

17.Гаврилов С.Г., Чепуров А.К., Беляева Е.С., Пустовойт A.A. Хроническая тазовая боль в практике хирурга и уролога. // РМЖ.-2010.-т. 18.-, №28.- с.2-7

Заказ №99-Р/09/2011 Подписано в печать 26.09.2011 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 (I) www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

Оглавление диссертации Беляева, Елена Станиславовна :: 2012 :: Москва

Введение.

Глава 1. Современные методы лечения варикозной болезни вен таза и способы их оценки (обзор литературы).

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов исследования и лечения

2.1. Характеристика клинических наблюдений.

2.2. Характеристика методов исследрвания.

2.3. Характеристика методов лечения.

2.4. Статистические методы.

Глава 3. Результаты консервативного и хирургического лечения варикозной болезни вен таза.

3.1 Результаты консервативного лечения варикозной болезни вен таза в ближайшем и отдаленном периоде.

3.2. Результаты хирургического лечения варикозной болезни вен таза в ближайшем и отдаленном периоде.

3.3. Мультиспиральная компьютерная томография тазовых вен в диагностике и оценке результатов лечения ВБВТ.

Глава 4. Причины неэффективности консервативного и хирургического методов лечения ВБВТ

4.1. Конкурентная патология.

4.2. Неадекватная консервативная терапия.

4.3 Погрешности хирургической техники.

4.4. Алгоритм- обследования и лечения больных с рецидивом варикозной болезни вен таза.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Беляева, Елена Станиславовна, автореферат

Прошло уже 35 лет с момента ^первого подробного описания варикозной болезни вен таза (ВБВТ), когда в 1975 г. О. Craig и J. Hobbs на основании клинических, и флебографических исследований установили влияние тазового венозного полнокровия на возникновение тазовых болей у женщин репродуктивного возраста [53]. За этот период предложены многочисленные консервативные и хирургические лечебные методики ВБВТ - от применения гепатопротекторов до использования эндоваскулярных вмешательств. Основные усилия в лечении; этой патологии клиницисты направляют на купирование наиболее тяжелого симптома заболевания -хронической тазовой боли [1,10,21,42,92,107]. Эффективность применяемых методов лечения была различна. Так, J. Hobbs (1990) после серии неудачных хирургических вмешательств на матке и яичниках при ВБВТ сделал вывод, что «.тазовое венозное полнокровие является сосудистой патологией, лечение которой с гинекологических позиций обречено на неудачу». Это, в свою очередь, дало толчок развитию операций, предотвращающих ретроградный кровоток по яичниковым венам и тазовым венозным г сплетениям, уменьшающих тазовый венозный застой - резекции и эмболизации гонадных вен [4,21,52,75,80,96;! 07]. I

Grabham J.А. и Barrie W.W. (1997) приводят 2 случая- успешного лечения варикозной болезни вен газа путем двусторонней чрезбрющинной лапароскопической резекции гонадных >вен, однако не указан срок наблюдения за больными [77]. По данным P.Capasso с соавт. (1997), у 96,7% пациенток, перенесших эндовазальную эмболизацию яичниковых вен, в ближайшем периоде был получен хороший клинический эффект: исчезли диспареуния, хронические боли и дисменорея [41].

В работе Гаврилова С.Г. (2008) были сформулированы показания к основным оперативным'и медикаментозным методикам лечения ВБВТ [4]. Вместе с тем, наблюдение за больными, которым проводили флеботропную терапию, осуществлялось на протяжении не более 2-3 месяцев, а за оперированными пациентками - в течение 3 лет, отсутствует анализ причин неэффективности консервативных и хирургических методик.

К настоящему времени разработаны принципы хирургического лечения, внедрены в клиническую практику различные консервативные методы лечения [4]. Наряду с этим, объективно оценить эффективность этих лечебных мероприятий не всегда представляется возможным, что обусловлено небольшим количеством больных при значительном разнообразии методов лечения и малым периодом наблюдения за пациентками после его окончания (не более 1-2 лет), практически во всех работах использовали лишь клиническую оценку эффективности лечения. Так, БсикеШБ А.Н. с'соавт. (2002) указывает, что «.большое количество методов лечения сочетании с небольшим количеством пациентов и короткими сроками наблюдения в каждом исследовании не позволяют статистически достоверно оценить результаты» [170].

Цель исследования - оценить результаты консервативного и хирургического лечения в ближайшем и отдаленном периодах и наметить пути их улучшения.

Задачи исследования:

2. Оценить влияние флеботропной терапии на клинические проявления варикозной болезни вен таза в ближайшем- и отдаленном периодах и выявить причины неэффективности проводимого консервативного лечения.

4. Разработать эффективный алгоритм обследования больных с рецидивом хронических тазовых болей .при варикозной болезни вен таза после проведенного консервативного или хирургического лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Мультиспиральная компьютерная томография тазовых вен -высокоинформативный малоинваз'ивный метод диагностики и оценки результатов хирургическогоулечения варикозной болезни вен таза, выявления конкурентной патологии органов малого таза

2. Флеботропная терапия служит ^эффективным методом лечения варикозной болезни вен таза, который^ наиболее результативен у пациенток с изолированным., поражением тазовых венозных сплетений. Регулярный прием венотонического препарата у этих больных обеспечивает долгосрочный лечебный эффект. Причинами неэффективности флеботропной терапии .служат значительная варикозная трансформация гонадных вен и тазовых сплетений, отсутствие ко.мплаентности больных, наличие конкурентной патологии.

3. Открытая внебрюшинная и эндоскопическая резекции гонадных вен в отдаленном послеоперационном периоде эффективны у 100% больных, эндоваскулярная эмболизация - у 94,6% пациенток.

4. Причинами рецидива хронических тазовых болей в отдаленном послеоперационном периоде являются технические погрешности операции, прогрессирование заболевания с вовлечением контрлатеральных тазовых вен, наличие различной сопутствующей патологии.

5. При рецидиве хронических тазовых болей после проведенного хирургического лечения следует использовать наиболее точные и объективные методы диагностики (компьютерная томография, флебография) с привлечением для обследования пациенток врачей различных специальностей.

Научная новизна исследования

На основании клинических и инструментальных методов исследования изучены результаты консервативного и хирургического лечения варикозной болезни вен таза в ближайшем и отдаленном периодах. Показано, что у пациенток с клиническими проявлениями тазового венозного полнокровия и расширением яичниковых вен веноактивная терапия малоэффективна и они нуждаются в хирургическом вмешательстве. Установлено, что вмешательства на подкожных венах нижних конечностей и промежности не влияют на течение варикозной болезни вен таза, что подтверждено результатами ультразвуковых и радионуклидных исследований. Показана высокая информативность мультиспиральной компьютерной томографии тазовых вен при варикозной болезни вен таза, изучены её диагностические возможности при данной патологии. Разработан леч.ебно-диагностический алгоритм при рецидиве хронических тазовых болей у пациенток с варикозной болезнью вен таза после консервативного либо хирургического лечения и доказана его эффективность.

Практическая значимость работы

Благодаря проведенной работе сформулированы показания и определен регламент приема микронизированной очищенной флавоноидной фракции (МОФФ, гесперидин+диосмин) у больных с варикозной болезнью вен таза, что способствует повышению качества жизни данной категории пациенток. Внедрение мультиспиральной компьютерной томографии тазовых вен позволяет в ряде случаев отказаться-^ от выполнения инвазиной селективной оварикографии, значительно повышает качество диагностики, помогает в проведении дифференциального диагноза с различной патологией органов малого таза. Алгоритм диагностики и лечения больных с рецидивом хронических тазовых болей и других симптомов тазового венозного полнокровия дает возможность выявлять причину возобновления симптомов, определить дальнейшую тактику лечения и своевременно осуществить необходимую лечебную манипуляцию.

Внедрение

Результаты работы, внедрены в практику хирургических отделений ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова и ГКБ№57. Материалы исследований и основные положения научной работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, врачами-хирургами России и ближнего зарубежья на курсе сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на III хирургическом конгрессе (Москва,- февраль 2008 г.); VIII конференции ассоциации флебологов России (Москва, май 2010), объединенной конференции кафедры факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого, кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ FOY ВП0 РГМУ, НИИ клинической хирургии и сотрудников городской клинической больницыг №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы.

Диссертация выполнена на кафедре факультетской хирургии (зав. кафедрой - академик РАН и РАМН, профессор B.C. Савельев) лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ на базе ГКБ. №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - профессор A.B. Шабунин).

Диссертация представлена на 123 страницах машинописного текста, содержит 8 таблиц, 31 рисунок и 3 клинических примера. Публикации

По теме диссертации опубликованы 17 научных работ, из них 7 - в ведущих рецензируемых научных журналах, 10 - в сборниках научно-практических конференций.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка результатов консервативного и хирургического лечения варикозной болезни вен таза"

выводы.

3. Причинами неэффективности флеботропной терапии варикозной болезни вен таза служат конкурентная патология, неадекватная доза препарата, сочетание клапанной недостаточности гонадных вен и тазовых венозных сплетений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Беляева, Елена Станиславовна

1. Аккер Л.В., Неймарк А.И. Синдром хронических тазовых болей в урогинекологии. // МИА. М.- 2009.- 238с.

2. Белова А.Н., Крупина В.Н. Хроническая тазовая боль. // М.- 2007.- 572 с.

3. Галкин Е.В. Рентгенодиагностика и эндоваскулярное лечение варикозного расширения овариальных вен. // Автореф. дисс. канд. мед.наук. Казань.-1998.- 27с.

4. Гаврилов С.Г. Диагностика и лечение варикозной болезни вен таза. // Автореф. диссер. на соиск. уч.ст.док.мед.наук. Москва.- 2008.- 48с.

5. Гаврилов С.Г, Бутенко О.И., Черкашин М.А. Варикозная болезнь вен малого таза: современное состояние проблемы. // Анналы хирургии. -2003.- №1.- с.7-12.

6. Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика негинекологической патологии органов малого таза. // Ультразвук, диагн. акуш. гинек. педиат.- 1992.- №1- с.79 85.

7. Кириенко А.И, Гаврилов С.Г, Каралкин A.B. Диагностика варикозной болезни вен малого таза. // Анналы хирургии.-2003.- №4.- с.51-56.

8. Каралкин А.В, Гаврилов С.Г., Кириенко, А.И. и др. Диагностические возможности эмиссионной компьютерной томографии при варикозной болезни вен малого таза. // Анналы хирургии.- 2004.- №1.- с.50-54.

9. Мандельштам А.Э. Семиотика и диагностика женских болезней. // Л.:Медгиз.-1959.- с.463-464.

10. Мозес В.Г. Критерии диагностики варикозного расширения вен таза у женщин в разные возрастные и биологические периоды жизни. // Хирургия.-Москва.-2006.-(6).- с.59-61.

11. Мозес В.Г. Особенности течения варикозного расширения вен малого таза у женщин в пременопаузе и в постменопаузе. // Успехи Геронтологии.-2006.-18.- с. 104-109.

12. Мозес В.Г. Техника определения и диагностика критерий состояния кровотока в малом тазу у женщин с варикозным расширением вен малого таза. // Вестн. рентгенол. радиол.-2005.-нояб.-дек.-(б).- с.44-46.

13. Мозес В.Г. Лечебная гимнастика в комплексе консервативной терапии варикозного расширения вен малого таза у женщин репродуктивного возраста. // Вопр. курорт, физ. леч. физич. культ.-2005.-нояб.-дек.-(6).-24с.

14. Орлова O.A. Система обследования и лечения больных с варикоовариоцеле. // Автореферат диссер. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук. М,- 2003.- 23с.

15. Проскурякова О.В., Лелюк С.Э. Ультразвуковое исследование венозных сосудов неизменённых внутренних половых органов женщины. // Эхография,- 2000.- Т. 1.- №1.- с.115 122.

16. Рымашевский Н.В., Маркина В.В, Волков А.Е. и др. Варикозная болезнь и рецидивирующий флебит малого таза у женщин. // Ростов на Дону,- 2000,- 164с.

17. Рымашевский Н.В., Волков А.Е., Михельсон А.Ф., Казарян М.С. Эхография в диагностике и контроле за консервативной терапией варикоза малого таза. // Эхография в перинат., гинек., педиатр. / III

18. Ежегодн. сб. научн. трудов. Украинск. Ассоц. врачей УЗД в перинат. и гинек.- Днепропетровск.- 1995.- с.202-203.

19. Рымашевский Н.В., Казарян М.С., Окороков A.A., Курбатова Э.В. Роль венозной системы в генезе тазовых алгий. // Вестн. Росс, ассоц. акуш. гинек. -1996.- №4,- с.24 27.

20. Савельев B.C., Кириенко А.И., Ревякин В.И., Гаврилов С.Г., Капранов С.А., Шиповский В.Н. Выбор метода лечения варикозной болезни вен малого таза. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 2005.- №6.- с.

21. Снегирев В.Ф. Маточные кровотечения. // М.-1907.- 99с.

22. Флебология. Руководство для врачей. // Под ред. В.С.Савельева. М.-Медицина.- 2001.- 664с.

23. Adams J, Reginald PW, Franks S, Wadsworth J, Beard RW. Uterine size and endometrial thickness and the significance of cystic ovaries in women with pelvic pain due to congestion. // Br J Obstet Gynaecol.-1990,- Jul.-97(7).-p.583-587.

24. Ahmed K, Sampath R, Khan MS. Current trends in the diagnosis and management of renal nutcracker syndrome: a review. // Eur J Vase Endovasc Surg.- 2006.- Apr.-31(4).-p.410-416.

25. Almeida EC, Nogueira AA, Candido dos Reis FJ, Rosa e Silva JC. Cesarean section as a cause of chronic pelvic pain. // Int J Gynaecol Obstet. -2002.-Nov.-79(2).-p. 101-104.

26. Asciutto G, Asciutto КС, Mumme A, Geier В. Pelvic venous incompetence: reflux patterns and treatment results. // Eur J Vase Endovasc Surg. -2009.-Sep.-38(3).-p.381-386.

27. Asciutto G, Mumme A, Marpe В, Köster О, Asciutto КС, Geier В. MR venography in the detection of pelvic venous congestion. // Eur J Vase Endovasc Surg.- 2008.- Oct.-36(4).-p.491-496.

28. Ashour MA, Soliman HE, Khougeer GA. Role of descending venography and endovenous embolization in treatment of females with lower extremityvaricose veins, vulvar and posterior thigh varices. // Saudi Med J.- 2007.-Feb.-28(2).-p.206-212.

29. Bachar GN, Belenky A, Greif F, Atar E, Gat, Y, Itkin M, Verstanding A. Initial experience with ovarian vein embolization for the treatment of chronic pelvic pain syndrome. // Isr Med Assoc J. -2003.- Dec.-5(12).-p.843-846.

30. Beard R, Reginald P, Pearce S. Psychological and somatic factors in women with pain due to pelvic congestion. // Adv Exp Med Biol.- 1988.-245.-p.413-421.

31. Beard RW, Highman JH, Pearce S, Reginald PW. Diagnosis of pelvic varicosities in women with chronic pelvic pain. // Lancet.- 1984.- Oct.-27(2).-(8409).-p.946-949.

32. Belardi P, Viacava A, Lucertini G. Iliac vein insufficiency syndrome. . Clinical contribution. // Minerva Cardioangiol.- 1998.- Jun.-46(6).-p.211214.

33. Belenky A, Bartal G, Atar E, Cohen M, Bachar GN. Ovarian varices in healthy female kidney donors: incidence, morbidity, and clinical outcome. // AJR Am J Roentgenol.- 2002.- Sep.-179(3).-p.625-627.

34. Bell D, Kane PB, Liang S, Conway C, Tornos C. Vulvar varices: an uncommon entity in surgical pathology. // Int J Gynecol Pathol.- 2007.- Jan.-26(1).-p.99-101.

35. Bell D, Liang S, Kane PB. Pelvic congestion sindrome: an uncommon entity in surgical pathology. // Br.G. Obstet Gynaecol. -2007.- Jan.-25(l).-p.86-91.

36. Capasso P, Simons C, Trotteur G, Dondelinger RF, Henroteaux D, Gaspard U. Treatment of symptomatic pelvic varices by ovarian vein embolization. // Cardiovasc Intervent Radiol. -1997,- Mar-Apr.-20(2).-p. 107-111.

37. Capasso P. Endovascular treatment of varicoceles and utero-ovarian varices. //J Radiol.- 2000.- Sep.-81(9 Suppl).-p.l 115-1124.

38. Cappelli M, Molino Lova R, Ermini S, Zamboni P. Hemodynamics of the sapheno-femoral junction. Patterns of reflux and their clinical implications. // Int Angiol.- 2004.- Mar.-23(l).-p.25-28.

39. Charles G. Congestive pelvic syndromes. // Rev Fr Gynecol Obstet.-1995.- Feb.-90(2).-p.84-90.

40. Cheong Y, William Stones R. Chronic pelvic pain: aetiology and therapy. // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.- 2006,- 0ct.-20(5).-p.695-711.

41. Chilla BK, Kniisel PR, Zollikofer ChL, Huber T, Kubik-Huch RA. Pelvic congestion syndrome. // Praxis (Bern 1994).- 2006,- Oct.- 11.-95(41).-p.1583-1588.

42. Choudur HN, Joshi R, Munk PL. Inferior gluteal vein varicosities: a rare cause of sciatica. // J Clin Rheumatol.- 2009.- Dec.-15(8).-p.387-388.

43. Chung MH, Huh CY. Comparison of treatments for pelvic congestion syndrome. // Tohoku J Exp Med.- 2003.- Nov.-201(3).-p.l31-138.

44. Coakley FV, Varghese SL, Hricak H. CT and MRI of pelvic varices in women. // J Comput Assist Tomogr. -1999.- May-Jun.-23(3).-p.429-434.

45. Cody RF Jr, Ascher SM. Diagnostic value of radiological tests in chronic pelvic pain. // Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.- 2000.- Jun.-14(3).-p.433-466.

46. Colman-Brochu S. Deep vein thrombosis in pregnancy. // MCN Am J Matern Child Nurs.- 2004.- May-Jun.-29(3).-p.l86-192.

47. Cordts PR, Eclavea A, Buckley PJ, DeMaioribus CA, Cockerill ML, Yeager TD. Pelvic congestion syndrome: early clinical results after transcatheter ovarian vein embolization. // J Vase Surg.- 1998.- Nov.-28(5).-p.862-868.

48. Craig O, Hobbs JT. Vulval phlebography in the pelvic congestion syndrome. // Clin Radiol.- 1975.- Oct.-26(4).-p.517-525.

49. Creton D, Hennequin L, Kohler F, Allaert FA. Embolisation of symptomatic pelvic veins in women presenting with non-saphenous varicose veins of pelvic origin three-year follow-up. // Eur J Vase Endovasc Surg.- 2007.-Jul.-34(l).-p.l 12-117.

50. Desimpelaere JH, Seynaeve PC, Hagers YM, Appel BJ, Mortelmans LL. Pelvic congestion syndrome: demonstration and diagnosis by helical CT. // Abdom Imaging.- 1999.- Jan-Feb.-24(l).-p.l00-102.

51. Drife JO. The pelvic pain syndrome. // Br J Obstet Gynaecol.- 1993.- Jun.-100(6).-p.508-510.59., El-Minawi MF, Mashhor N, Reda MS. Pelvic venous changes after tubal sterilization. // J Reprod Med.- 1983.- 0ct.-28(10).-p.641-648.

52. Enjolras O, Chapot R, Merland JJ. Vascular anomalies and the growth of limbs: a review. // J Pediatr Orthop B.- 2004.- Nov.-13(6).-p.349-357.

53. Everarts P, Poelaert D, Bormans P, Guisgand M, Debehogne G, Marot J. Pelvic varicose veins thrombosis in a patient with pulmonary embolism. // JBR-BTR. -2008.- Sep-0ct.-91(5).-p.200-202.

54. Farquhar CM, Hoghton GB, Beard RW. Pelvic pain-pelvic congestion or the irritable bowel syndrome? // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.-1990.- Oct.-37(l).-p.71-75.

55. Farquhar CM, Rogers V, Franks S, et al. A randomized controlled trial of medroxyprogesterone acetate and psychotherapy for the treatment of pelvic congestion. // Br J Obstet Gynaecol.- 1989.- 96.-p.l 153-1162.

56. Fassiadis N, Macqueen Buchanan E, Wilkins J, Jones K, Edmondson R. Retroaortic left renal vein fistula masquerading as pelvic congestion syndrome: case report. // Int J Surg.- 2008.- Dec.-6(6).-p.777-779.

57. Fassiadis N. Treatment for pelvic congestion syndrome causing pelvic and vulvar varices. // Int Angiol.- 2006.- Mar.-25(l).-p.l-3.

58. Fernández-Samos R, Zorita A, Ortega JM, Morán C, Morán O, Vázquez J, Vaquero F. Female gonadal venous insufficiency. // Angiologia.-1993.- Nov-Dec.-45(6).-p.203-209.

59. Gagnon LO, Ponsot Y, Benko A, Tu le M. Nutcracker syndrome in a 20-year-old patient treated with intravascular stent placement: a case report. // Can J Urol. -2009,- Aug.-16(4).-p.4765-4769.

60. Gandini R, Chiocchi M, Konda D, Pampana E, Fabiano S, Simonetti G. Transcatheter foam sclerotherapy of symptomatic female varicocele with sodium-tetradecyl-sulfate foam. // Cardiovasc Intervent Radiol.- 2008.- Jul1. Aug.-3 l(4).-p.778-784.

61. Ganeshan A, Upponi S, Hon LQ, Uthappa MC, Warakaulle DR, Uberoi R. Chronic pelvic pain due to pelvic congestion syndrome: the role of diagnostic and interventional radiology. // Cardiovasc Intervent Radiol.-2007.- Nov-Dec.-30(6).-p.l 105-1 111.

62. Garcia-Gimeno M, Rodríguez-Camarero S, Tagarro-Villalba S, Ramalle-Gomara E, González-González E, Arranz MA, García DL, Puerta CV. Duplex mapping of 2036 primary varicose veins. // J Vase Surg.- 2009.-Mar.-49(3).-p.681-689.

63. Gargiulo T, Mais V, Brokaj L, Cossu E, Melis GB. Bilateral laparoscopic transperitoneal ligation of ovarian veins for treatment of pelvic congestion syndrome. // J Am Assoc Gynecol Laparosc.- 2003.- Nov.-10(4).-p.501-504.

64. Geier B, Barbera L, Mumme A, Koster O, Marpea B, Kaminsky C, Asciutto G. Reflux patterns in the ovarian and hypogastric veins in patients with varicose veins and signs of pelvic venous incompetence. // Chir Ital.- 2007.-Jul-Aug.-59(4).-p.481-488.

65. Ghosh A, Shafie-Pour H, Ayers KJ. Laparoscopic sclerotherapy in a case of pelvic congestion syndrome. //BJOG. -2006.-May.-113(5).-p.610-611.

66. Giannoukas AD, Dacie JE, Lumley JS. Recurrent varicose veins of both lower limbs due to bilateral ovarian vein incompetence. // Ann Vase Surg. -2000.- Jul.-14(4).-p.397-400.

67. Grabham JA, Barrie WW. Laparoscopic approach to pelvic congestion syndrome. // Br J Surg.- 1997.- Sep.-84(9).-p.l264.

68. Greiner M, Gilling-Smith GL. Leg varices originating from the pelvis: diagnosis and treatment. // Vascular.- 200,7.- Mar-Apr.-15(2).-p.70-78.

69. Guida M, Paladini D, Greco E, Di Spiezio Sardo A, Coppola C, Nappi C. Pregnancy-induced symptomatic pelvic and extra-pelvic cavernous hemangiomatosis. // Clin Exp Obstet Gynecol. -2009.-36(l).-p.55-57.

70. Gullo G, Russ PD. Pelvic varices diagnosed with endorectal surface coil magnetic resonance imaging: case report. // Can Assoc Radiol J.- 2000.-Feb.-51(l).-p.23-27.

71. Gttlta§li NZ, Kurt A, Ipek A, Giimu§ M, Yazicioglu KR, Dilmen G, Ta§ I. The relation between pelvic varicose veins, chronic pelvic pain and lower extremity venous insufficiency in women. // Diagn Interv Radiol.- 2006.-Mar.-12(l).-p.34-38.

72. Haag T, Manhes H. Chronic varicose pelvic veins. // J Mai Vase.- 1999.-Oct.-24(4).-p.267-274.

73. Hackl H, Lindstrom B, Orstam S, Palm O, Stafsnes H. Pelvic pain syndrome in women a psychiatric-gynaecological study (author's transl). // Wien Klin Wochenschr.- 1980,- Mar 28.-92(7).-p.252-255.

74. Harris RD, Holtzman SR, Poppe AM. Clinical outcome in female patients with pelvic pain and normal pelvic US findings. // Radiology.- 2000.- Aug.-216(2).-p.440-443.

75. Hartung O, Barthelemy P, Berdah SV, Alimi YS. Laparoscopy-assisted left ovarian vein transposition to treat one case of posterior nutcracker syndrome. // Ann Vase Surg.- 2009.- May-Jun.-23(3).-p.413-416.

76. Hobbs JT. The pelvic congestion syndrome. // Practitioner.- 1976.- May.-216(1295).-p.529-540.

77. Hobbs JT. The pelvic congestion syndrome. // Br J Hosp Med. -1990.- Mar.-43(3).-p.200-206.

78. Hobbs JT. Varicose veins arising from the pelvis due to ovarian vein incompetence. // Int J Clin Pract.- 2005.- 0ct.-59(10).-p.l 195-1203.

79. Hodgson TJ, Reed MW, Peck RJ, Hemingway AP. Case report: the ultrasound and Doppler appearances of pelvic varices. // Clin Radiol.-1991.- Sep.-44(3).-p.208-209.

80. Jamieson CW. Laparoscopic approach to pelvic congestion syndrome. // Br J Surg. -1998.-Jan.-85(l).-p.l38.

81. Janicki TI. Current concepts of pelvic congestion and chronic pelvic pain. // JSLS. -2002.- Jan-Mar.-6(l).-p.90-91.

82. Kamoi K. Pathologic significance of the internal pudendal vein in the development of intrapelvic venous congestion syndrome. // Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi.- 1996.- Nov.-87(l l).-p.l214-1220.

83. Karaosmanoglu D, Karcaaltincaba M, Akata D, Ozmen M. Unusual causes of left renal vein compression along its course: MDCTfindings in patients with nutcracker and pelvic congestion syndrome. // Surg Radiol Anat. -2009,- Aug 20.-p. 84-87.

84. Karaosmanoglu D, Karcaaltincaba M, Karcaaltincaba D, Akata D, Ozmen M. MDCT of the ovarian vein: normal anatomy and pathology. // AJR Am J Roentgenol. -2009.- Jan.-192(l).-p.295-259.

85. Kim HS, Malhotra AD, Rowe PC, Lee JM, Venbrux AC. Embolotherapy for pelvic congestion syndrome: long-term results. // J Vase Interv Radiol.-2006,- Feb.-17(2 Pt l).-p.289-297.

86. Koc Z, Ulusan S, Oguzkurt L. Right ovarian vein drainage variant: is there a relationship with pelvic varices? // Eur J Radiol.-2006.- Sep.-59(3).-p.465-471.

87. Koc Z, Ulusan S, Tokmak N, Oguzkurt L, Yildirim T. Double retroaortic left renal veins as a possible cause of pelvic congestion syndrome: imaging findings in two patients. // Br J Radiol. -2006.- Oct.-79(946).-p.l 152-1155.

88. Lasry JL, Coppe G, Balian E, Borie H. Pelvi-perineal venous insufficiency and varicose veins of the lower limbs: duplex Doppler diagnosis and endoluminal treatment in thirty females. // J Mai Vase.- 2007.- Feb.-32(1).-p.23-31.

89. Lou W.S., Gu J.P., He X., Chen L., Su H.B., Chen G.P., Song J.H.

90. Endovascular treatment for Iliac vein compression syndrome: a comparison 4 between the presence and absence of secondary thrombosis. // Korean J Radiol. 2009.-Vol.10.- p.135-143.

91. Liddle AD, Davies AH. Pelvic congestion syndrome: chronic pelvic pain caused by ovarian and internal iliac varices. // Phlebology. -2007.-22(3).-p.100-104.

92. Liu S.Z, Chou C.P, Lion W.S, Huang J.S, Pan HB. Pelvic congestion syndrome-findings on multi-detector row computerized tomography: a case report. // Kaohsiung J Med Sci.- 2003.- Nov.-19(l l).-p.569-573.

93. Loffredo V. Clinical aspects and complementary tests in pelvic congestive states. // Rev Fr Gynecol Obstet.- 1991.- Feb.- 25.-86(2 Pt 2).-p.l91-194.

94. Loffredo V. Pelvic pain related to pelvic ligament support. // Rev Fr Gynecol Obstet.- 1995.- Feb.-90(2).-p.69-72.

95. Lukanova M, Miteva I, Gorgioski S, Popov I, Tsafarov M. Frequency of gynecological morbidity and chronic pelvic pain in the Gynecological Clinic, UMPHAT "Dr. G. Stransky" Pleven. // Akush Ginekol (Sofiia).-2008.-47(2).-p.30-38.

96. Lukanova M, Miteva I, Gorgioski S, Popov I. Laparoscopic findings in women with chronic pelvic pain. // Akush Ginekol (Sofiia).- 2008.-47(3).-p.32-39.

97. Lukanova M, Popov I, Velkova A. Comparison and analysis of pain profiles of women with endometriosis and pelvic congestion syndrome-part I. // Akush Ginekol (Sofiia).- 2007.-46(3).-p.25-31.

98. Lukanova M, Popov I. Chronic pelvic pain and combined oral hormonal contraception. // Akush Ginekol (Sofiia).- 2008.-47(3).-p.20-29.

99. Lukanova M, Tatarova S, Popov I. Diagnostic approach to Allen-Masters syndrome. // Akush Ginekol (Sofiia).- 2005.-44 Suppl 2.-p.7-15.

100. Maleux G, Stockx L, Wilms G, Marchal G. Ovarian vein embolization for , the treatment of pelvic congestion syndrome: long-term technical andclinical results. // J Vase Interv Radiol.- 2000.- Jul-Aug.-l l(7).-p.859-864.

101. Maly J, Widimsky J, Dulicek P. Venous thromboembolism prophylaxis in internal medicine. // Vnitr Lek.- 2009.- Mar.-55(3).-p.l90-195.

102. Maniker A, Thurmond J, Padberg FT Jr, Blacksin M, Vingan R. Traumatic venous varix causing sciatic neuropathy: case report. // Neurosurgery.-2004,- Nov.-55(5).-p.l224.

103. Marsh P, Holdstock JM, Bacon JL, Lopez AJ, Whiteley MS, Price BA. Coil protruding into the common femoral vein following pelvic venousembolization. // Cardiovasc Intervent Radiol. -2008.- Mar-Apr.-31(2).-p.435-438.

104. Mathis BV, Miller JS, Lukens ML, Paluzzi MW. Pelvic congestion syndrome: a new approach to an unusual problem. // Am Surg.- 1995.-Nov.-61(l l).-p.1016-1018.

105. Menard MT. Nutcracker syndrome: when should it be treated and how? // Perspect Vase Surg Endovasc Ther. -2009.- Jun.21(2).-p.l 17124.

106. Menkiszak J. Pain in the lumbosacral region in pelvic congestion syndrome in women working under conditions of limited motor activity. // Ann Acad Med Stetin.- 1989.-35.-p.l67-178.

107. Miedel A, Tegerstedt G, Maehle-Schmidt M, Nyren O, Hammarstrom M. Nonobstetric risk factors for symptomatic pelvic organ prolapse. // Obstet Gynecol.- 2009.- May.-113(5).-p. 1089-1097.

108. Minamiguchi N. Epidemiological study of intrapelvic venous congestion syndrome (IVCS) using new IVCS symptom score. // Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi.- 1998.- Nov.-89(l l).-p.863-870.

109. Montanari GD, Grella P, Pizzinato U, Marconato A. The cervix uteri in the pelvic congestion and fibrosis syndrome. // Minerva Ginecol.- 1975.- Mar.-27(3).-p.237-239.

110. Montanari GD, Terribile V. Anatomo-pathological aspects of the pelvic congestion and fibrosis syndrome. // Minerva Ginecol.- 1975.- Mar.-27(3).-p.249-252.

111. Naoum J.J. Endovascular therapy for pelvic congestion syndrome. // ' Methodist Debakey Cardiovasc J.- 2009.-5(4).-p.36-38.

112. Nascimento AB, Mitchell DG, Holland G. Ovarian veins: magnetic resonance imaging findings in an asymptomatic population. // J Magn Reson Imaging.- 2002.- May.-15(5).-p.551-556.

113. Ndiaye A, Ndiaye A, Diop M, Ndoye JM, Ciss G, Dia A, Ndiaye M, Sow ML. About the tributaries of the arch of great saphenous vein. // Concerning 40 dissections. Dakar Med.- 2005.-50(2).-p.41-45.

114. Ohtani T, Tanita M, Tagami H. Resolution of a leg ulcer after hysterectomy for huge uterine myoma. // J Dermatol. -2003.- Jul.-30(7).-p.530-532.

115. Papathanasiou K, Papageorgiou C, Panidis D, Mantalenakis S. Our experience in laparoscopic diagnosis and management in women with chronic pelvic pain. // Clin Exp Obstet Gynecol.- 1999.-26(3-4).-p.l90-192.

116. Park SJ, Lim JW, Ko YT, Lee DH, Yoon Y, Oh JH, Lee HK, Huh CY. Diagnosis of pelvic congestion syndrome using transabdominal and transvaginal sonography. // AJR Am J Roentgenol.-2004.- Mar.-182(3).-p.683-688.

117. Pavkov ML, Koebke J, Notermans HP, Brokelmann J. Quantitative evaluation of the utero-ovarian venous pattern in the adult human female cadaver with plastination. // World J Surg.- 2004.- Feb.-28(2).-p.201-205.

118. Pelvic varicosities and inferior vena cava. Bakhshi T, Glaser AM, Mastrobattista JM. // Obstet Gynecol.- 2007,- Aug.-110(2 Pt 2).-p.495-497.

119. Perrin M, Gillet JL. Management of recurrent varices at the popliteal fossa after surgical treatment. // Phlebology.- 2008.-23(2).-p.64-68.

120. Perrin M. Recurrent varices after surgical treatment. // J Mai Vase.- 2006.-Dec.-3 l(5).-p.236-246.

121. Pieri S, Agresti P, Morucci M, de' Medici L. Percutaneous treatment of pelvic congestion syndrome. // Radiol Med.- 2003.- Jan-Feb.-105(1-2).-p.76-82.

122. Pilawski Z, Kosmider M, Lazar W, Menkiszak J. Introduction of the results of ergonomic studies in clothing factories. // Med Pr.- 1986.-37(4).-p.260-263.

123. Pilawski Z, Kosmider M, Lazar W. Evaluation of work systems in the textile industry in relation to the development of pathological changes in the genital organs of seamstresses. //MedPr.- 1987.-3 8(l).-p.66-71.

124. Pilawski Z, Sieja K, Kosmider M. Pelvic congestion syndrome as a symptom of psychosomatic disorders. // Pol Tyg Lek.- 1987.- Sep.- 14.-42(37).-p.l 156-1158.

125. Pisco JM, Alpendre J, Santos DD, Branco J, Jorge R, Albino JP, Menezes JD. Sclerotherapy of female varicocele. // Acta Med Port.- 2003.- Jan-Feb.-16(l).-p.9-12.

126. Prentice A. Medical management of chronic pelvic pain. // Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. -2000.- Jun.-14(3).-p.495-499.

127. Ratnam LA, Marsh P, Holdstock JM, Harrison CS, Hussain FF, Whiteley MS, Lopez A. Pelvic vein embolisation in the management of varicose veins. // Cardiovasc Intervent Radiol.- 2008,- Nov-Dec.-31(6).-p.l 159-1164.

128. Redecha M, Niznanska Z, Korbel M, Borovsky M, Chabadova J. Laparoscopic findings in women with chronic pelvic pain. // Bratisl Lek Listy. -2000.-101 (8).-p.460-464.

129. Renckens CN. Women with pelvic complaints and atypical varicose veins, varicose veins of the vulva and insufficiency of the pelvic veins; treatmentwith embolisation. // Ned Tijdschr Geneeskd.- 2005.- Jun 11.-149(24).-p.1364-1365.

130. Reju S., Neglen P. Balloon dilatation and stenting of chronic iliac vein obstruction. Technical aspects and early clinical outcome. J. Endovasc. // Ther.-2000.-№7.-p. 79-91.

131. Rogers A, Beech A, Braithwaite B. Transperitoneal laparoscopic left gonadal vein ligation can be the right treatment option for pelvic congestion symptoms secondary to nutcracker syndrome. // Vascular.- 2007.- Jul-Aug.-15(4).-p.238-240.

132. Rozenblit AM, Ricci ZJ, Tuvia J, Amis ES Jr. Incompetent and dilated ovarian veins: a common CT finding in asymptomatic parous women. // AJR Am J Roentgenol.- 2001.- Jan.-176(l).-p.l 19-122.

133. Rudloff U, Holmes RJ, Prem JT, Faust GR, Moldwin R, Siegel D. Mesoaortic compression of the left renal vein (nutcracker syndrome): case reports and review of the literature. // Ann Vase Surg. -2006.- Jan.-20(1).-p.120-129.

134. Rudnicki P, Mazur I, Sosada K, Kozfowski A, Jopek J, Sitkiewicz T. Iliac vessels malformations as a cause of gluteal varices. // Wiad Lek.- 2007.-60(7-8).-p.394-395.

135. Ruehm SG, Wiesner W, Debatin JF. Pelvic and lower extremity veins: contrast-enhanced three-dimensional MR venography with a dedicated vascular coil-initial experience. // Radiology. -2000.- May.-215(2).-p.421-427.

136. Ruehm SG, Zimny K, Debatin JF. Direct contrast-enhanced 3D MR venography. //EurRadiol. -2001.-1 l(l).-p.l02-l 12.

137. Sarteschi LM, Simi S, Turchi P, DeMaria M, Morelli G. Echo-color-Doppler in male pelvic congestion syndrome. // Arch Ital Urol Androl.- 2002,- Dec.-74(4).-p.166-170.

138. Saxton DW, Farquhar CM, Rae T, Beard RW, Anderson MC, Wadsworth J. Accuracy of ultrasound measurements of female pelvic organs. // Br J Obstet Gynaecol. -1990.- Aug.-97(8).-p.695-699.

139. Scholbach T. From the nutcracker-phenomenon of the left renal vein to the midline congestion syndrome as a cause of migraine, headache, back and abdominal pain and functional disorders of pelvic organs. // Med Hypotheses.- 2007.-68(6).-p. 1318-1327.

140. Schraibman IG. Pelvic congestion syndrome and ligation of ovarian veins. // Br J Hosp Med.- 1990.- Jul.-44(l).-p.l4.

141. Scultetus AH, Villavicencio JL, Gillespie DL, Kao TC, Rich NM. The pelvic venous syndromes: analysis of our experience with 57 patients. // J Vase Surg. -2002,- Nov.-36(5).-p.881-888.

142. Scultetus AH, Villavicencio JL, Gillespie DL. The nutcracker syndrome: its role in the pelvic venous disorders. // J Vase Surg. -2001.- Nov.-34(5).-p.812-819.

143. Sha Y, Luo Y, Li Z. Clinical study on pelvic venous congestion syndrome after tubal sterilization. // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi.- 1998.- Oct.-33(10).-p.618-621.

144. Shao ZQ, Zheng SB, Chen T. Ovarian vein and inferior vena cava end-toside anastomosis for pelvic congestion syndrome caused by adult nutcracker phenomenon: report of one case. // Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao.-2005.-Jul.-25(7).-p.867- 870.

145. Sharma D, Dahiya K, Duhan N, Bansal R. Diagnostic laparoscopy in chronic pelvic pain. // Arch Gynecol Obstet. -2010.- Jan 14.-p.83-88

146. Shokeir T, Amr M, Abdelshaheed M. The efficacy of Implanon for the ' treatment of chronic pelvic pain associated with pelvic congestion: 1-yearrandomized controlled pilot study. // Arch Gynecol Obstet.- 2009.- Sep.-280(3).-p.437-443.

147. Sichlau MJ, Yao JS, Vogelzang RL. Transcatheter embolotherapy for the 4 treatment of pelvic congestion syndrome. // Obstet Gynecol.- 1994.

148. May.-83(5 Pt 2).-p.892-896.

149. Siddall KA, Rubens DJ. Multidetector CT of the female pelvis. // Radiol Clin North Am. -2005.- Nov.-43(6).-p. 1097-1118.

150. Soysal ME, Soysal S, Vicdan K, Ozer S. A randomized controlled trial of , goserlin and medroxyprogesterone acetate in the treatment of pelviccongestion. // Human Reproduction.- 2001.-16 (5).-p.931-939.

151. Stones RW, Mountfield J. Interventions for treating chronic pelvic pain in women. // Cochrane Database Syst Rev. -2000.-(4).-p.387-390.

152. Stones RW. Pelvic vascular congestion-half a century later. // Clin Obstet Gynecol. -2003.- Dec.-46(4).-p.831-836.

153. Sugaya K, Miyazato T, Koyama Y, Hatano T, Ogawa Y. Pelvic congestion syndrome caused by inferior vena cava reflux. // Int J Urol.- 2000.- Apr.-7(4).-p.157-159.

154. Sukovatykh BS, Belikov LN, Rodionov OA, Rodionova IG, Sukovatykh MB, Gorbachev Iul. Sclerotherapy of small pelvis varicosis. // Angiol Sosud Khir.- 2004.-10(l).-p. 101-105.

155. Sukovatykh BS, Rodionov OA, Sukovatykh MB, Khodykin SP. Diagnosis and treatment of atypical forms of varicose disease of pelvic veins. // Vestn Khir Im 11 Grek.- 2008.-167(3).-p.43-45.

156. Takeuchi K, Mochizuki M, Kitagaki S. Laparoscopic varicocele ligation for pelvic congestion syndrome. // Int J Gynaecol Obstet.-1996.- Nov.-55(2).-p.177-178.

157. Tarazov PF, Verdiev ND, Prozorovskie KV. Transcatheter embolization of ovarian vein varicosities. // Vestn Khir Im I Grek.- 2002.-161(l).-p.90-94.

158. Tarazov PG, Prozorovskij KV, Ryzhkov VK. Pelvic pain syndrome caused by ovarian varices. Treatment by transcatheter embolization. // Acta Radiol. -1997.- Nov.-3 8(6).-p. 1023-1025.

159. Taskin O, Uryan I, Buhur A, Burak F, Erden F, Atmaca R, Wheeler M. The Effects of Daflon on Pelvic Pain in Women with Taylor Syndrome. // J Am Assoc Gynecol Laparosc.- 1996.- Aug.-3(4, Supplement).-p.49.

160. Thorne C, Stuckey B. Pelvic congestion syndrome presenting as persistent genital arousal: a case report. // J Sex Med.-2008.- Feb.-5(2).-p.504-508.

161. Uhl JF, Verdeille S, Martin-Bouyer Y. Three-dimensional spiral CT venography for the pre-operative assessment of varicose patients. // Vasa.-2003.- May.-32(2).-p.91-94.

162. Vajnar J. Difficult-to-diagnose pelvic pain. // JAAPA.- 2006.- Jun.-19(6).-• p.50- 52.

163. Venbrux AC, Lambert DL. Embolization of the ovarian veins as a treatment for patients with chronic pelvic pain caused by pelvic venous incompetence (pelvic congestion syndrome). // Curr Opin Obstet Gynecol.- 1999.- Aug.-11(4).-p.395-399.

164. Villavicencio JL. Recurrent leg varices and intrapelvic and extrapelvic venous connections: it's anatomy, my dear Watson! // Vascular.- 2007.- Mar-Apr.-15(2).-p.61-62.

165. Wax JR, Pinette MG, Fife J, Blackstone J, Cartin A. Absent infrarenal inferior vena cava: an unusual cause of pelvic varices. // J Ultrasound Med. -2007.- May.-26(5).-p.699-701.

166. Weber J., Daffinger N. Congenital vascular malformations: the persistence of marginal and embryonal veins. // Vasa.- 2006.- May.-35(2).-p.67-77.

167. Zibolen M, Minarik M, Buchanec J, Belakova S. Contribution to the aetiopathogenesis of orthostatic proteinuria in children: relation to the upper calyx syndrome. // Int Urol Nephrol.- 1989.-2 l(2).-p.217-221.

168. Zubor P, Szunyogh N, Galo S, Biringer K, Dokus K, Visnovsky J, Danko J. Laparoscopy in chronic pelvic pain a prospective clinical study. // Ceska• Gynekol.- 2005.- May.-70(3).-p.225-231.