Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оценка репаративного остеогенеза при устранении дефектов и деформаций альвеолярного отростка (части) челюстей композицией из аутотрансплантата и ксеноматериалов

Малышева Надежда Александровна

ОЦЕНКА РЕПАРАТИВНОГО ОСТЕОГЕНЕЗА ПРИ УСТРАНЕНИИ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА ! (ЧАСТИ) ЧЕЛЮСТЕЙ КОМПОЗИЦИЕЙ ИЗ АУТОТРАНСПЛАНТАТА И КСЕНОМАТЕРИАЛОВ ---

14.01.14 - стоматология - (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук £

Москва - 2014

005557442

005557442

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор ПАНИН Андрей Михайлович Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор ВАВИЛОВА Татьяна Павловна Официальные оппоненты:

Сысолятин Святослав Павлович - доктор медицинских наук, профессор, клиника «Ортоспайн», заведующий отделением стоматологии челюстно-лицевой хирургии.

Тарасенко Светлана Викторовна - доктор медицинских наук, профессор Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет им И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России), заведующая кафедрой факультетской хирургической стоматологии.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России)

Защита состоится ¡1/ О{'.Сс/)/ 2015 года в 0 часов на

заседании диссертационного содбта при ГБОУ ВПО МГМСУ имени А. И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Долгоруковская д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова( 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а), http://dissov.msmsu.ru/.

Автореферат разослан__2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Дашкова Ольга Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Замещение костных дефектов в стоматологической практике после различных операций является одной из очень важных проблем. Согласно статистическим данным европейской организации маркетинга костнопластических материалов в стоматологии, около 40 % пациентов нуждаются в костной пластике челюстей перед дентальной имплантацией. (Параскевич В.Л., 2002).

Целью проведения реконструктивных вмешательств, направленных на увеличения объема костной ткани, перед дентальной имплантацией -возможность в дальнейшем установить имплантаты в оптимальном пространственном положении. Для устранения недостатка объема костной ткани, предложен целый ряд таких методов, как направленная костная регенерация, дистракционный остеогенез, расщепление костного гребня, трансплантация костных блоков и т.д. (Addona A.D., 2001; Майорана К., 2006; Buser D., 2009).

Несмотря на появление большого количества остеопластических материалов «золотым» стандартом для увеличения объема костной ткани остается аутогенная кость, получаемая из различных донорских зон: область подбородка, тело и ветвь нижней челюсти, гребень подвздошной кости и т.д. (Khoury F., 2007). Аутотрансплантаты являются наиболее подходящими для трансплантации и последующей биоинтеграции, при этом полностью исключаются основные иммунологические и большинство инфекционных осложнений (Hobkirk, J.A., 2000; Hilger J.T., 2004).

К сожалению, не всегда существует возможность использовать аутогенную кость для проведения методик направленной регенерации тканей. Это может быть связано как с её дефицитом, так и с нежеланием пациентов идти на дополнительные вмешательства для получения костного материала

(Сумлинский И.В. с соавт., 2005). Кроме того, возможности получения значительных количеств аутоматериала весьма ограничены и при его заборе, так как донор подвергается серьезным оперативным вмешательствам. Все это существенно ограничивает широкое применение аутотрансплантатов (Horowitz М.С., Friedlaender G.E., 1991). Поэтому в восстановительной хирургии стоматологи применяют остепластические материалы, в частности, содержащие ксенокостный коллаген, гидроксиапатиты, сульфатированные гликозаминогликаны и др. (Воложин А.И. с соавт. (2000-2009), Панин A.M., 2003; Павлов С.А. с соавт., 2010). Остеопластические материалы часто выполняют роль остеокондуктора (Isa Z.M., Hobkirk, J.A., 2000; Вавилова Т.П. с соавт., 2011).

Биохимические и морфологические исследования показали, что замещение остеопластических материалов происходит в несколько этапов: через формирование клеточного вала, разрушение введённого остеопластического материала и восстановление структуры костной ткани (Десятниченко К.С., Курдюмов С.Г., 2008).

Однако в литературе недостаточно данных о поведении в зоне дефекта имплантированного материала, сочетающего как аллокость, так и ксено-остеопластические материалы.

Степень научной разработанности проблемы

Вопросами замещения костных дефектов в стоматологической практике занимаются видные отечественные и зарубежные ученые и практики. Среди них: Воложин А.И., Гончаров И.Ю., Грудянов А.И., Дробышев А.Ю., Жданов Е.В., Журули Г.Н., Иванов С.Ю., Кулаков A.A., Ломакин М.В., Лосев В.Ф., Никитин A.A., Панин A.M., Параскевич В.Л., Робустова Т.Г., Ушаков А.И., Альбректсон Т., Альфаро Ф., Этвуд Д., Кури Ф. и др.

Одним из ведущих и перспективных направлений химической промышленности и тканевой инженерии является создание новых

костнопластических материалов, широко используемых в стоматологической практике с целью устранения дефектов и деформаций челюстей. Исследованию трансформации и оценки качества костной ткани при их применении посвящены работы многих российских и зарубежных авторов: Барер Г.М., Вавилова Т.П., Васильев М.Г., Воложин А.И., Грудянов А.И., Гурин А.Н., Иванова Е.В., Беккер Б.Е., Эннекинг В.Ф. и др.

Актуальность, недостаточная степень разработанности проблемы трансформации в зоне дефекта имплантированного материала, сочетающего как аллокость, так и ксено- остеопластические материалы, а также теоретическая и практическая значимость дальнейшего развития исследований по обозначенной проблематике в условиях увеличения количества операций, направленных на устранение дефектов и деформаций альвеолярного отростка (части) челюсти определили выбор темы диссертационного исследования.

Цель диссертационнного исследования

Оценить эффективность использования аутотрансплантата в сочетании с ксеноматериалом на основании определения биохимических маркеров минерализации и ангиогенеза для улучшения прогноза формирования костного регенерата при устранении дефектов и деформаций альвеолярного отростка (части) челюсти.

Задачи диссертационного исследования

1) С учетом полученных клинических данных, оценить эффективность хирургического лечения пациентов с дефектами и деформациями альвеолярного отростка (части) челюсти с применением костных аутотрансплантатов, сформированных в области косой линии нижней челюсти и в подбородочной области.

2) Оценить степень минерализации и васкуляризации полученной костной ткани методом иммуноферментного анализа на основании содержания

остеокальцина и фактора роста эндотелия в сформированной костной ткани при использовании аутотрансплантатов, полученных из косой линии нижней челюсти и подбородочной области.

3) Выявить тендерные различия в содержании остеокальцина и фактора роста эндотелия изоформы А в биоптатах костной ткани, полученных с использованием аутотрансплантатов из различных анатомических областей.

4) Сопоставить данные клинической эффективности применения аутотрансплантатов из различных анатомических областей при костнопластических операциях на альвеолярном отростке (части) челюсти.

Научная новизна работы

Впервые проведена оценка эффективности использования

аутотрансплантата в сочетании с ксеноматериалом при проведении костнопластических операциях на альвеолярном отростке (части) челюсти на основании определения биохимических маркеров минерализации и ангиогенеза. Впервые изучены показатели остеокальцина и фактора роста эндотелия изоформы А биоптатов костной ткани до и после оперативных вмешательств.

Впервые проведен сравнительный анализ заживления послеоперационных областей по данным клинического исследования и иммуноферментного анализа биоптатов костной ткани у пациентов, которым при проведении костной пластики использовали аутотрансплантат, полученный из области косой линии нижней челюсти (контрольная группа) и у пациентов группы сравнения при проведении костной пластики с использованием аутотрансплантата, полученного из области подбородка.

Впервые выявлены тендерные различия в процессах костного ремоделирования аутотрансплантата в реципиентной области.

Практическая значимость работы

Комплексное изучение клинических и биохимических показателей позволит оценить эффективность использования аутотрансплантата в сочетании с ксеноматериалом при костнопластических операциях на альвеолярном отростке (части) челюсти.

Совершенствование алгоритма действия врача при планировании операций, направленных на устранение дефектов и деформаций альвеолярного отростка (части) челюсти при помощи костных аутотрансплантатов и в сочетании с ксеноматериалами.

Теоретическая значимость работы

Материалы диссертации используются в учебном процессе для студентов 3-4 курса, врачей- интернов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры хирургии полости рта и кафедры биологической химии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ.

Методология и методы исследования

Для решения поставленных задач проведена совокупность клинико-лабораторных методов исследования. Обследование и хирургическое лечение было проведено 107 пациентам, нуждающихся в оказании хирургической стоматологической помощи, направленой на устранение дефектов и деформаций альвеолярного отростка (части) челюсти композицией из аутотрансплантата и ксеноматериала.

Для оценки качества сформированного костного регенерата нами был применен метод имунноферментного анализа с целью определения биохимических маркеров метаболизма костной ткани. При исследовании фрагментов костной ткани на содержание маркера минерализации — остеокальцина - использовалась тест- система N-MIDTM Osteocalcin ELISA.

При определении в костных гомогенатах маркера ангиогенеза -васкулоэндотелиального фактора роста А (УЕвР-А) использовался иммуиофермеитный набор для количественного определения человеческого васкулоэндотелиального фактора роста А (УЕОР-А).

Основные положения, выносимые на защиту

1). При использовании аутотрансплантата из подбородочной области в композиции с костнопластическим материалом, в реконструктивных операциях на альвеолярном отростке (части) челюсти, содержание маркера минерализации остеокальцина и васкулоэндотелиального фактора-А было значительно ниже по сравнению с группой, где применяли аутотрансплантат из области косой линии нижней челюсти.

2). Полученные результаты содержания остеокальцина и васкулоэндотелиального фактора роста А в биоптатах костной ткани челюстей, полученных из участка костной ткани сформированного с помощью аутотрансплантата свидетельствуют о меньшем содержании данных факторов у пациентов мужского пола, что может обуславливать тендерные различия в эффективности костнопластических операций.

3). При использовании в качестве аутотранплантата костного блока из области косой линии нижней челюсти, воспалительные осложнения -расхождение швов и экспозиция костного блока наблюдались в меньшем проценте случаев по сравнению с использованием аутотрансплантата из подбородочной области.

Степень достоверности н апробация результатов

Достоверность результатов диссертационного исследования определяется использованием современных подходов к решению поставленных задач, достаточным материалом клинико-лабораторного исследования. Обследование, лечение и биохимическое изучение образцов костной ткани, посредством проведения иммуноферментного анализа, проведено 107 пациентам.

Статистическую обработку исследований проводили в соответствии с методами, принятыми в вариационной статистике с использованием программы «81а1!5Йса 6,0». Полученные данные представлены в виде таблиц и графиков. Результаты диссертационной работы освещены в печати и научных конференциях.

Основные теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования доложены и обсуждены на XXXI Всероссийской научно-практической конференции СтАР «Актуальные проблемы стоматологии». Диссертация апробирована 16.01.2014 г. на совместном заседании кафедр хирургии полости рта, кафедры биологической химии, кафедры имплантологии и реконструктивной хирургии полости рта, кафедры протезирования зубных рядов, кафедры челюстно-лицевой хирургии и кафедры пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А. И. Евдокимова.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в лечебную деятельность отделения хирургической стоматологии с группой анестезиологии и реанимации Клинико - диагностического центра МГМСУ им. А.И. Евдокимова, а также в материалы лекций и практических занятий кафедр хирургии полости рта и кафедры биологической химии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Личный вклад автора в исследование

Автор самостоятельно провел подробный анализ современной отечественной и зарубежной литературы, посвященной данной теме. Автором проведено обследование и лечение 107 пациентов, нуждающихся в хирургическом стоматологическом пособии, направленном на устранение дефектов и деформаций альвеолярного отростка (части) челюсти композицией из аутотрансплантата и ксеноматериала. В ходе сбора и исследования материала соискателем освоены и использованы биохимические методы исследования костной ткани (иммуноферментный анализ), проведена статистическая обработка и анализ полученных данных.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 3 печатные работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 152 страницах машинописного текста. Диссертация включает введение и пять глав: обзор литературы, методология и методика исследования, результаты собственных исследований, клинические примеры, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 213 источников, из них 80 отечественных и 133 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 54 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В рамках данного исследования было проведено обследование и хирургическое лечение 107 пациентов, нуждающихся в оказании хирургической стоматологической помощи, направленой на устранение дефектов и деформаций альвеолярного отростка (части) челюсти композицией из аутотрансплантата и ксеноматериала. Из них женщин было 50 человек (46,7%), мужчин - 57 (53,3%). Возраст пациентов варьировал от 30 до 60 лет.

Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от области где был получен аутотрансплантат: в I группу (контрольная группа, п=55) входили пациенты, у которых в качестве донорской зоны была определена область косой линии; во П группу (группу сравнения, п=52) вошли пациенты, у которых в качестве донорской области была определена подбородочная область. Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту.

В зависимости от тендерной принадлежности и области, где проводилась костная пластика (реципиентной области) все пациенты были разделены на 8 подгрупп. Первые четыре подгруппы входили в контрольную группу (I), остальные четыре подгруппы входили в группу сравнения (П).

В 1 подгруппу вошли пациенты (мужчины), которым костная пластика проводилась на верхней челюсти с использованием монокортикального аутотрансплантата, полученного из области косой линии в композиции с ксеноматериапом Bio-Oss® Spongiosa Granules (Швейцария), исследовано 16 наблюдений (Подгруппа 1); у пациентов (мужчин), у которых операция проводилась на нижней челюсти с применением костного блока из области косой линии, исследовано 14 случаев (Подгруппа 2); у пациентов (женщин), которым была проведена костная пластика на верхней челюсти при помощи монокортикального аутотрансплантата, полученного из области косой линии в композиции с ксеноматериалом, исследовано 15 случаев (Подгруппа 3); у

женщин, которым операция проводилась на нижней челюсти с применением аутотранплантата из области косой линии , исследовано 10 случаев (Подгруппа

4).

В 5 подгруппу вошли мужчины, которым костная пластика проводилась на верхней челюсти с использованием аутотрансплантата, полученного из подбородочной области в композиции с ксеноматериалом Bio-Oss® Spongiosa Granules (Швейцария), исследовано 12 наблюдений ; у пациентов (мужчин), у которых операция проводилась на нижней челюсти с применением костного блока из подбородочной области, исследовано 15 случаев (Подгруппа 6) ; у пациентов (женщин), которым была проведена костная пластика на верхней челюсти при помощи аутотрансплантата, полученного из подбородочной области в сочетании с ксеноматериалом, исследовано 13 случаев (Подгруппа 7); у женщин, которым операция проводилась на нижней челюсти с применением аутотрансплантата из подбородочной области, исследовано 12 случаев (Подгруппа 8).

Критерии включения в исследование: мужчины и женщины в возрасте от 30 до 60 лет, нуждающиеся в хирургическом стоматологическом вмешательстве по поводу устранения дефектов и деформаций альвеолярного отростка (части) челюсти при величине необходимой аугментации от 3 до 5 мм. Все отобранные для исследования пациенты были здоровы или имели компенсированные хронические заболевания, что было подтверждено данными анамнеза, заключениями профильных специалистов и показателями лабораторных исследований.

Критерии не включения: мужчины и женщины в возрасте моложе 18 или старше 60 лет с величиной необходимой аугментации менее 3 или более 5 мм. Пациенты с сахарным диабетом, остеопеническим синдромом, патологией паращитовидных и щитовидной желез.

Критерии исключения: пациенты любого возраста с возникновением острого или обострением хронической соматической патологии.

Всем пациентом было проведено стандартное стоматологическое и рентгенологическое обследование.

Лабораторное обследование пациентов перед оперативным вмешательством включало: общий анализ крови; биохимический анализ крови: определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы; определение количества общего билирубина, мочевины, креатинина, ионизированного кальция, глюкозы плазмы крови; определение групповой принадлежности и резус-фактора; определение протромбинового индекса и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ); выявление антител к бледной трепонеме; выявление антител к вирусу иммунодефицита человека; выявление маркеров вирусного гепатита В и С

Хирургическое стоматологическое лечение пациентов проводилось в амбулаторных условиях на базе кафедры хирургии полости рта МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Хирургическое вмешательство проводилось под комбинированным обезболиванием. В предоперационный период проводилась антибактериальная терапия: прием за 30 минут до операции 1250 мг амоксиклава, обработка полости рта 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата. Послеоперационные назначения включали в себя: 625 мг амоксиклава по 1 таблетке 2 раза в день -7-10 дней, кетанов 10 мг по 1 таблетке при болях, ротовые ванночки 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата - 3 раза в день 10-14 дней, местно холод.

Для хирургического стоматологического лечения пациентов I группы использовали костный блок , который был получен из области косой линии нижней челюсти по методике, предложенной Еппекцщ (1992) (Рис.1). При устранении дефектов и деформаций альвеолярного отростка (части) челюсти у пациентов П группы применялся костный блок , полученный из подбородочной области по методике, предложенной Б. Рескгееп (1978) (Рис.2). Забор аутотрансплантата производили с помощью специальных долот.

Аутотрансплантат помещали на операционный стол в емкость с 10% раствором NaCl. В стандартных условиях производили забор образцов костной ткани для исследования. Сформировавшуюся полость заполняли гемостатической губкой. Слизисто-надкостничный лоскут мобилизовывали. Ушивание раны проводили послойно, различными шовными материалами (Vicryl 4-0; Vicryl 5-0; Vicryl 6-0; Gore-Tex 5-0; Prolene 6-0; Prolene 7-0).

Для непосредственной пластики дефекта применялись наиболее распространенные способы: «винирная» пластика; выстраивание двух тонких монокортикальных костных аутотрансплантатов во взаимно перпендикулярных плоскостях с укладкой аутокостной крошки и ксеноматериала (Dr. Khoury F.,2007) (Рис.3); вертикальная межкортикальная остеотомия альвеолярной части нижней челюсти, увеличение ширины с укладкой аутокостной крошки и ксеноматериала между разведенными кортикальными пластинками.

Рис. 1. Пациент С., № истории болезни: Рис.2. Пациент Н., № истории болезни:

4880-09. Этап забора костного аутотрансплантата 11358-10. Этап забора костного

из области косой линии нижней челюсти. аутотрансплантата из подбородочной

области.

Рис. 3. Пациент С., № истории болезни: 1 1360-10.Костная пластика с применением костного аутотрансплантата и ксеноматериала.

Операция дентальной имплантации проводилась по стандартному протоколу. С помощью боров-трепанов под охлаждением 0,9% ИаС1, в области формируемого ложа для дентального имплантата, проводили забор фрагментов сформировавшейся костной ткани для исследования.

В целях клинической оценки состояния пациентов в послеоперационном периоде проводился клинический осмотр на первые, третьи, седьмые и десятые сутки.

Оценку клинической картины проводили по наличию «1» или отсутствию «0» следующих клинических признаков: боль; повышение температуры тела; отек мягких тканей лица; боль и увеличение регионарных лимфатических узлов; боль при пальпации слизистой оболочки в донорской области; боль при пальпации слизистой оболочки в реципиентной области; отек слизистой оболочки в донорской области; отек слизистой оболочки в реципиентной области; гиперемия слизистой оболочки в области линии швов; несостоятельность швов в донорской области; несостоятельность швов в реципиентной области; гематома в донорской области; гематома в реципиентной области; расстройство чувствительности; нагноение раны.

Все полученные данные выражали в процентах; результаты были занесены в таблицы.

Забор образцов костной ткани для биохимического исследования (иммуноферментного анализа на определение содержания остеокальцина и васкулоэндотелиального фактора роста А (УЕСР-А) в образцах)

проводили во время подготовки костного ложа для имплантации аутотрансплантата и остеопластических материалов, а также через 3-4 месяца после костной пластики, во время операции формирования костного ложа для дентального имплантата. Биохимические исследования костных гомогенатов проводились на кафедре биохимии МГМСУ им. А.И. Евдокимова (заведующая кафедрой д.м.н., проф. Т.П. Вавилова).

Фрагменты костной ткани очищали от мягких тканей, отмывали в физиологическом растворе от крови, растирали в фарфорофой ступке с кварцевым песком на холоду в соотношении 1:1. Растворимые белки экстрагировали 0,5 М раствором NaCl в соотношении 1:10. Полученные гомогенаты центрифугировали при 3000 об./мин в течение 15 мин. и в супернатантах на анализаторе Stat Fax 2200 иммуноферментным методом определяли количество VEGF-A и остеокальцина (пг/мг).

Тест-система N-МШ™ Osteocalcin ELISA (Германия) иммуноферментный тест для количественного определения остеокальцина и предназначен для использования в качестве показателя активности остеобластов.

Для иммуноферментного определения содержания VEGF-A в образцах костной ткани, использовали антитела к VEGF-A человека адсорбированы в лунках микропланшета тест-системы.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета стандартных омпьютерных программ для статистического анализа «Statistica 6,0». Определяли среднюю арифметическую (X), среднеквадратичное отклонение (S), ошибку средней арифметической (Ad). Достоверность различий исследуемых выборочных данных определяли при помощи критерия Стьюдента (t), Вилкоксона- Манна-Уитни, либо критерия Крамера-Уэлча. Различия считались значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты исследования образцов костной ткани на содержание остеокальцина и фактора роста эндотелия изоформа А.

Иммуноферментному анализу на содержание остеокальцина и фактора роста эндотелия изоформа А подверглись образцы костной ткани, полученные на этапе проведения костной пластики и в момент установки дентальных имплантатов (всего 107 наблюдений). Полученные данные содержания белков-

маркеров костной ткани челюстей в подгруппах пациентов до и после костной пластики отображены в Таблице 1.

Таблица 1

Содержание белков- маркеров (пг/мг) костной ткани челюстей в подгруппах пациентов до и после костной пластики (М±т).

№ Подгруппы Содержание остеокальцина (пг/мг) Содержание VEGF-A(nr/Mr)

В момент На этапе В момент На этапе

костной дентальной костной дентальной

пластики имплантации пластики имплантации

1 41,2±14,2 1,57±0,6* р < 0,05 183±15,8 25,6±3,31* р < 0,05

2 12,8±1,4 0,69±0,36** р< 0,001 118,4±22 9,03±1,8** р< 0,001

3 33,6±5,67 3,04±1,17* р < 0,05 170±11,2 19,7±3,5* р < 0,05

4 17,4±4,14 3,53±0,77** р < 0,001 100,1±17,8 36,8±6,86** р < 0,001

5 51,08±15,1 1,09±0,4* р < 0,05 187,8±12 12,8±1,94* р < 0,05

6 36,4±8,3 1,27±0,46** р< 0,001 193,8±16,1 12,36±3,03** р < 0,001

7 44,2±9,4 2,3±0,72* р < 0,05 191,4± 11 14,3±1,91* р < 0,05

8 42,8±17 1,25±0,53** р < 0,001 180,9±15,1 10,75±1,3** р <0,001

Примечание : результаты достоверны при * р < 0,05 и ** р < 0,001 по отношению к

данным до костной пластики.

Тендерные отличия в содержании остеокальцина и васкулоэндотелиального фактора роста А (рис.4) были выявлены при сопоставлении показателей содержания остеокальцина у пациентов I и II групп, полученных в результате иммуноферментного анализа костных гомогенатов из верхней челюсти мужчин и женщин. Выявлено, что у мужчин содержание этого белка до оперативного вмешательства было достоверно больше (р < 0,05) в 1,4 раза, чем у женщин. Через 6 месяцев после

оперативного вмешательства, количество остеокальцина, напротив, у женщин преобладало в 2 раза над показателями, полученными у мужчин.

60 -50 ■ 40 ■ 30 -20 ■ 10 ■ 0 -

хт

до после

□ нижняя челюсть 0 верхняя челюсть

женщины

Рис. 4. Содержание остеокальцина в биоптатах костной ткани челюстей у пациентов I и II групп до и после костной пластики.

При сравнении показателей содержания УЕОР-А в образцах костной ткани донорской области (рис. 5) до оперативного вмешательства было выявлено, что у мужчин (пациенты 1 подгруппы) содержание данного белка немного выше показателей содержания его в костных гомогенатах у женщин (пациентов 3 подгруппы), а при иммуноферментом анализе костной стружки, полученной на этапе подготовки костного ложа для дентального имплантата (через 6-9 месяцев после костной пластики) оказалось, что содержание УЕвЕ-А у мужчин также немного выше показателей у женщин.

Рис. 5. Количество VEGF-A в биоптатах костной ткани челюстей у пациентов I и II групп.

При анализе всех полученных результатов иммуноферментного анализа на содержание остеокальцина с использованием тест- системы N-MID™ Osteocalcin ELISA выявлено, что в образцах костной ткани, взятых на этапе установки имплантатов, содержание данного белка сравнительно ниже уровня содержания его в образцах, взятых на этапе костной пластики из донорских зон. Данное обстоятельство свидетельствует о низкой скорости образования минеральной фазы костной ткани.

По данным результатов иммуноферментного анализа костных биоптатов на содержание остеокальцина, нами было установлено, что на момент костной пластики содержание его в аутотрансплантатах, полученных из подбородочной области нижней челюсти, было выше, чем в костных блоках, полученных из области косой линии.

Сопоставление показателей содержания VEGF-A в биоптатах костной ткани до костной пластики с использованием аутотрансплантата и ксеноматериала и в момент проведения дентальной имплантации выявило, что к моменту имплантации в реципиентной области не происходит полноценного процесса васкуляризации на данных (3-4 месяца после костной

пластики) сроках. Данный факт может отражаться на уровне приживаемости дентальных имплантатов.

Результаты клинической оценки состояния пациентов в послеоперационном периоде.

Сравнительный анализ клинической картины в послеоперационном периоде у пациентов I и II групп выявил следующие сходства и различия.

На первые сутки наблюдения у пациентов обеих групп наблюдается схожая клиническая картина: одинаковый характер боли; повышение температуры тела, отек мягких тканей лица; боль и увеличение регионарных лимфатических узлов присутствуют у всех пациентов I и II групп. Однако расстройство чувствительности наблюдается у пациентов контрольной группы (п = 55) в 15 случаях, а в группе сравнения (п = 52) у 37 пациентов.

На 3 - и сутки частота встречаемости клинических проявлений в послеоперационном периоде в контрольной группе была на 30,1% меньше, чем в группе сравнения.

Частота встречаемости клинических проявлений в послеоперационном периоде на 7 - ые сутки наблюдения в группе, где в качестве аутотрансплантата использовался костный блок из области косой линии нижней челюсти в сочетании с ксеноматериалом, стала меньше на 6,3% по сравнению с группой сравнения.

На 10 - ые сутки частота встречаемости клинических проявлений в послеоперационном периоде в контрольной группе была на 4% меньше, чем в группе сравнения.

При сравнении статистически обработанных результатов клинического обследования пациентов в послеоперационном периоде в различные сроки наблюдения, можно сделать вывод, что применение в качестве аутотрансплантата костного блока, полученный из области косой линии нижней челюсти, уменьшает количество симптомов воспалительного характера

в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки наблюдения (рис.6).

Рис.6 Диаграмма статистического сравнения всех клинических проявлений в послеоперационном периоде в группах исследования (%).

Таким образом, наши исследования показали, что по соотношению уровней маркеров резорбции и синтеза представляется возможным судить о скорости ремоделирования костной ткани, что позволит установить сроки формирования костной ткани при различных видах костнопластических операций на челюстях. По данным иммуноферментного анализа и лучевых методов было установлено, что степень восстановления структуры костной ткани и линейные размеры полученного аугментата после имплантации композиции материалов из аутотрансплантата и ксеноматериала соответствуют параметрам для возможной установки дентальных имплантатов.

Выводы

¡.Подтверждена эффективность использования аутотрансплантатов, полученных из разных анатомических областей в сочетании с костнопластическими материалами. В 70% случаях отмечали формирование необходимого объема костной ткани для установки дентальных имплантатов.

2. Выявлено, что через 4 месяца после проведения костной пластики с использованием аутотрансплантата из области косой линии в композиции с костнопластическим материалом, содержание остеокальцина составило 2,21 (пг/мг), аУЕвР-А - 22,8(пг/мг), а в биоптатах, полученных с применением аутотрансплантатов из подбородочной области, содержание маркера минерализации - остеокальцина - было значительно ниже и составило 1,32 (пг/мг), а УЕСБ-А - 15,8 (пг/мг).

3. Полученные нами результаты содержания остеокальцина и УБвР-А в биоптатах костной ткани челюстей свидетельствуют о существенных тендерных различиях в процессах костного ремоделирования аутотрансплантата в реципиентной области содержание остеокальцина у мужчин в среднем составило - 1,15 ( пг/мг), а у женщин - 2,53 ( пг/мг); количество маркера ангиогенеза - УЕвР- А - у мужчин составило 14,95 ( пг/мг), а у женщин 20,4 ( пг/мг)).

4. На основании полученных клинических данных, установлено, что при использовании в качестве аутотранплантата костного блока из области косой линии нижней челюсти, воспалительные осложнения наблюдались в 30% случаев; расхождение швов и экспозиция костного блока - в 10 % наблюдений. А при применении аутотрансплантатов из подбородочной области, осложнения инфекционно - воспалительного характера составляли - 48% наблюдений, а экспозиция аутотрансплантата и расхождение краев раны было отмечено - в 22% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для устранения дефектов и деформаций альвеолярного отростка (части) челюсти рекомендуется использование костного аутотрансплантата, полученного из области косой линии тела нижней челюсти. Выбор данной зоны обусловлен возможностью получения необходимого объема костной ткани для аугментации, сниженным риском развития послеоперационных осложнений, меньшей травматичностью операции (зачастую донорская и реципиентная область расположены в одном сегменте).

2. Для оценки качества сформированного костного регенерата и мониторинга лечения, рекомендуется применение метода имунноферментного анализа с целью определения биохимических маркеров метаболизма костной ткани, таких как остеокальцин и человеческий васкулоэндотелиальный фактор роста А(УЕОР-А), являющимися прогностическими факторами формирования «полноценной» костной ткани в области проведения костной пластики.

3. Выявленные тендерные различия в содержании маркеров минерализации - остеокальцина и ангиогенеза - УЕйР-А, позволяют предположить, что формирование костного регенерата у мужчин и женщин происходит в разные сроки, что в определенных клинических ситуациях может быть учтено с точки зрения получения полноценной костной ткани в области установки дентальных имплантатов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ, ОТРАЖАЮЩИХ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Малышева H.A., Панин A.M., Вавилова Т.П. Особенности оценки состояния репаративного остеогенеза при устранении дефектов и деформаций альвеолярного отростка (части) челюсти // в сб. материалов IV всероссийской конференции «Современные аспекты профилактики стоматологических заболеваний», Dental Forum, МГМСУ, Москва, 2012г. - №5. - с. 92-93.

2. Малышева H.A., Панин A.M., Вавилова Т.П. Оценка состояния репаративного остеогенеза при устранении дефектов и деформаций альвеолярного отростка (части) челюсти. // Кафедра (Cathedra) Стоматологическое образование, 2014.

3. Малышева H.A., Панин A.M., Вавилова Т.П. Сравнительная оценка состояния репаративного остеогенеза у мужчин и у женщин при устранении дефектов и деформаций альвеолярного отростка (части) челюсти. // Российская стоматология, 2013. -Том 6, №3 - с. 10-15.

Подписана в печать 10.12.2014 Объем: 1,0 усл. п.л. Тираж: 100 шт. Заказ № 80 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Проспект Мира 38 +7(495)979 98 99; www.reglet.ru