Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оценка региональной сократимости миокарда методом интегрированного обратного рассеяния ультразвука у больных ИБС во время операции коронарного шунтирования

НИИ КАРДИОЛОГИИ им. А.Л. МЯСНИКОВА КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РАМН

РГ6 Р

- 1 ЯНВ 1996 На правах рукописи

БОТВИН

Илья Михайлович

ОЦЕНКА РЕГИОНАЛЬНОЙ СОКРАТИМОСТИ МИОКАРДА МЕТОДОМ ИНТЕГРИРОВАННОГО ОБРАТНОГО РАССЕЯНИЯ УЛЬТРАЗВУКА У БОЛЬНЫХ ИБС ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова КНЦ РАМН.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Олег Юрьевич Атьков,

доктор медицинских наук, профессор Ренат Сулейманович Акчурин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Валерий Александрович Сандриков,

доктор медицинских наук, профессор

Давид Георгиевич Иоселиани.

Ведущая организация - Московский государственный медицинский университет.

Защита состоится «.......» 1996 г.

в «.......» час. на заседании диссертационного совета К001.22.01 по

присуждению ученой степени кандидата наук в институте кардиологии им. А.Л. Мясникова КНЦ РАМН (Москва, 3-я Черепковская ул., дом № 15а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КНЦ РАМН.

Автореферат разослан «.......» 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Т.Ю. Полевая

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В настоящее время достигнуты большие успехи в использовании диагно-;тических возможностей ультразвука в кардиологии. Интенсивно развиваются такие направления ультразвуковой диагностики, как традиционная (одномерная и двухмерная эхокарднография, спектральная и цветная допплерэхокар-гиография), контрастная и нагрузочная ЭхоКГ. По мере развития технической мысли появляются новые доступы исследования сердца (чреспищеводный, эпикардиальный, внутрисосудистый), благодаря которым диагностическая ценность метода многократно возрастает. Так, с введением в кардиохирургиче-скую практику чреспищеводной ЭхоКГ впервые появилась реальная возможность интраоперационно, не мешая работе хирургов, длительно мониториро-зать размерь! и функцию структур сердца, центральную гемодинамику, тем :амым предоставляя врачу-анестезиологу необходимую информацию о состоянии кровообращения, действии различных лекарственных препаратов на миокард, диагностируя на ранних этапах развитие интраоперационных осложнений и, в конечном счете, участвуя в определении прогноза операции.

Большинство из зарекомендовавших себя методик ультразвуковой диагностики обеспечивают успешную структуральную и функциональную характеристику миокарда, но делают это косвенным образом. Проблема количественной оценки акустических свойств ткани, непосредственно характеризующих :остояние биоструктуры, находится на начальном этапе развития. В настоящее зремя рядом авторов разработан новый метод, позволяющий производить непосредственную оценку характеристик миокарда in vivo на основе изучения эассеяния ультразвука в ткани с помощью математического компьютерного анализа ультразвукового сигнала. Показано, что рассеивающие свойства тканей изменяются при различных видах патологии. Подавляющее Золылинство работ выполнены в экспериментальных условиях. Приведенные з немногочисленных госпитальных исследованиях данные подтверждают клиническое значение исследования тканевых структур, основанного на рассеянии

ультразвука, и целесообразность проведения дальнейших исследований в этой области.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Используя метод интегрированного обратного рассеяния, изучить возможность количественной оценки региональной сократимости миокарда у больных ИБС во время операции коронарного шунтирования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Адаптировать методику анализа интегрированного обратного рассеяния ультразвука (ИОР) к условиям практической работы.

2. Используя метод ИОР, исследовать количественные показатели эффекте рассеяния ультразвука различных регионов миокарда, оценить их зависимость от инотропного статуса миокарда и условий гемодинамики, а также взаимосвязь с уже известными индексами сократительной функции.

3. Используя метод ЧП ЭхоКГ и ИОР, оценить динамику количественных показателей эффекта рассеяния ультразвука во время операции прямой ре-васкуляризации сердца. Сопоставить полученные результаты с данными клинико-инструментальных исследований.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Адаптирована методика работы в режиме ИОР данной технической реализации аппарата.

2. В экспериментальных и клинических условиях получены новые данные, позволяющие отнести амплитуду ИОР к индексам региональной сократимости миокарда.

3. Изучена взаимосвязь между АИОР и индексом сократительной функции миокарда - %СУМ, на основании которой предложена классификация ба-зального уровня региональной сократимости.

4. При использовании метода ИОР оценена динамика регионального ино-тропного статуса миокарда в течение операции коронарного шунтирования.

5. Установлена высокая чувствительность АИОР к эффектам реперфузии, следующей после тяжелой ишемии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Адаптирована методика работы в режиме ИОР данной технической реализации аппарата, позволяющем проводить неинвазивную количественную оценку регионального функционального статуса миокарда.

2. На основании корреляционной связи АИОР и %СУМ предложена классификация базалыюго уровня региональной сократимости.

3. Продемонстрированы возможности метода ИОР в оценке динамики регионального инотропного статуса на примере изучения эффекта реваскуляри-зации во время ОПРС.

4. Выявлена высокая чувствительность АИОР к эффектам реперфузии, следующей после тяжелой ишемии.

Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась на объединенной научной конференции отделений (председатель - руководитель отдела неотложной кардиологии, д. м. н., проф. М. Я. Руда) 26 октября 1995 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 листах машинописи и включает введение, 3 главы, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель отечественных и зарубежных авторов (230 работ).

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДУЕМЫХ. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В исследование включены 32 пациента (31 мужчина и женщина) 31 - 63 лет (49 ± 9 лет), перенесшие операцию прямой реваскуляризации миокарда.

Показаниями к операции являлись нестабильная стенокардия (13%), стенокардия напряжения IV функционального класса (25%), стенокардия напряжения III функционального класса (59%), рефрактерная к лечению недостаточность кровообращения (3%). У 69% больных в анамнезе был инфаркт миокарда (в 59% нижней и и 41% передней локализации), у 41% - сопутствующая гипертоническая болезнь, у 19% ИБС отягощалась недостаточностью кровообращения (I-IIIA ст.) и у 9% - сахарным диабетом.

Все пациенты прошли полное предоперационное обследование, включающее традиционное ЭхоКГ, нагрузочные тесты, суточное мониторирование ЭКГ, коронароангиографию, вентрикулографию. По данным коронароангио-графии 59% больных имели трехсосудистое поражение коронарного русла, 34% - двухсосудистое, 6% - однососудистое. Стеноз ствола левой коронарной артерии имели 19% больных. Каждому больному во время катетеризации сердца производилась вентрикулография левого желудочка. Значения фракции выброса варьировали от 31% до 73% (в среднем 57.7 ± 10.9 %, п = 32).

Операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ) была произведена 9% больных, маммаро-коронарного шунтирования (МКШ) - 3%, АКШ и МКШ -84% и АКШ, МКШ и висцерокоронарного шунтирования (ВКШ) - 3%, анев-ризмэктомия - 3%. Операции проводились в условиях искусственного кровообращения. Защита миокарда осуществлялась путем повторных инфузий кри-сталлоидного кардиоплегического раствора, умеренной системной гипотермией (26 - 30°С) и локальной гипотермией (ледовый солевой раствор с температурой 4°С). В среднем установлено 3 ± 0.9 шунта у каждого пациента. Средняя продолжительность этапа искусственного кровообращения составила 111 ±42 минут, времени .пережатия аорты - 68 ±21 мин. Основной наркоз был пред-

ставлен внутривенным введением фентанила и дозе 20-50 мг/кг и галотана 0.3-0.5 об.%.

Из всех наблюдавшихся больных у 2 (б\',) разнились периоперапионные инфаркты миокарда, один (3'V) больной в раннем постопсраиионном периоде погиб. Необходимость в возобновлении искусственного кровообращения возникла у 3 (9"о) больных, введения положительных инотропных агентов - у 5 (16%) больных.

Измерения были выполнены при помощи модифицированной ультразвуковой визуализирующей системы Hewlett-Packard Sonos-1500, оборудованной 64 канальным 3,7 и л MHz омниплановым чресинщенодиым датчиком (модель 21346А). Прибор сохраняет возможность проведения исследований в традиционных режимах: одномерном (Л]), двухмерном (В), импульсном и постоянном допплеровском, цветном допилсроиском картировании; и кроме того обеспечивает работу в режиме ПОР.

Сразу после интубации трахеи датчик вводился в пищевод, продвигался в желудок, где сгибался с целью получения качественного изображения поперечного сечения левого желудочка на уровне основания папиллярных мышц. Последнее'было разделено на 5 сегментов: нижний, боковой, передний и перегородочные (нередкий и задний). Ориентировочными структурами при этом являлись папиллярные мыищы левого желудочка и перегородочио-правожелу-дочконые границы. На нервом этапе операции все сегменты были разбиты на три группы: (I) сегменты, включающие фок\сы постинфарктного кардиосклероза, (II) сегменты, васкуляризнрующпеся с генозированпымн и (III) сегменты, васкуляризиругошиеея интактными коронарными артериями. В основу классификации легли данные анамнеза. ЭКГ. традиционной ЭхоКГ, КАГ и В Г.

Измерение, анализ и запись параметров региональной сократительной функции миокарда и AIIOP и обязательном порядке производились на следующих этапах операции: 1) в начале операции после достижения качествен-

ной визуализации изучаемого сечения; 2) непосредственно перед кардиопле-гией; 3) сразу после выхода из искусственного кровообращения; 4) непосредственно до и после введения протамина сульфата; 5) в конце операции (« через 100 - 110 минут от момента окончания искусственного кровообращения). Дополнительная регистрация эхокардиограмм производилась при появлении признаков ишемии миокарда: 1) депрессии сегмента БТ более 1 мВ или при его элевации более 2 мВ; 2) появлении новых или усугубление уже существующих зон с нарушенной сократительной функцией (подробнее в разделе анализ данных).

Интраоперационная оценка региональной сократительной функции миокарда производилась субъективным или полуколичественным методом. Количественный анализ осуществлялся после операции при просмотре видеопленки. Процент систолического утолщения миокарда (%СУМ) представлял региональную сократительную функцию миокарда и определялся отношением: %СУМ = (Тс - Тд) / Тд х 100, где Тс - толщина стенки сердца в систолу, Тд - толщина стенки сердца в диастолу. Эпизоды, обнаруженные в условиях значительного изменения угла сечения, не учитывались.

В качестве индекса лреднагрузки была использована конечная диастоли-ческая площадь полости левого желудочка на уровне основания папиллярных мышц (КДП), в качестве индекса постнагрузки - среднее артериальное давление (САД).

Анализ амплитуды интегрированного обратного рассеяния ультразвука.

Использовалась методика, допускающая варьирование настройками прибора (общее усиление, ТвС, 1ХтС), конечной целью которой являлось получение адекватной устойчивой записи кривой ИОР с максимальными значениями АИОР. При этом "регион интереса" различного размера (в среднем 2,5 х 1 см) включал в себя все элементы стенки сердца и смежные области, что позволяло оценить миокард на протяжении всего сердечного цикла, несмотря на его перемещение. Системные регулировки не были одинаковыми для разных

сегментов, и, следовательно, каждый сегмент требовал индивидуальных установок. Ротации и перемещения сердца в течение операции доставляли большие трудности оценки как сократительной функции миокарда, так и АИОР. Поэтому системные регулировки (TGC, LGC) не сохранялись постоянными в течение всей операции и требовали некоторой корректировки. В этом случае мы использовали тот же принцип: достижение устойчивой максимальной АРЮР излучаемым сигналом минимальной интенсивности. Сигналы от эпикарда, эндокарда и прилегающих областей автоматически исключались из анализа. При правильной настройке в "регионе интереса" оставался визуализируемым и, следовательно, принимаемым в анализ только участок миокарда, движущийся в пределах данного региона. На экране прибора АИОР была представлена в реальном масштабе времени в виде кривой, позволяющей ручную обработку материала, и в цифровом выражении (результат автоматического анализа). АИОР для каждого сегмента записывались на видеопленку.

, , ^ „ V % , * t .

дом. М v »ц.»»■ .♦л-V-QtfV •• ,*íw't т

11 í-1 *Ц1 , \ • . М

»•>»()[ в • i.en. t'n н

И"*пиим unir« . дИДКАД!«, .И

им j * r»«t» í . щ

»■♦«ir * ~ ^ » '

Режим ИОР. "Регион интереса". Кривая ИОР. Число в правом нижнем углу - результат автоматического анализа кривой ИОР.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

1. СОПОСТАВЛЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ, ПОЛУЧЕННЫХ ПРИ АВТОМАТИЧЕСКОМ И РУЧНОМ АНАЛИЗАХ КРИВОЙ ИОР. ПОГРЕШНОСТЬ МЕТОДА.

При сравнении пар значений, полученных ручным и автоматическим способами, статистически достоверных различий не выявлено (р=0.12; сравнение проведено с помощью парного (хгеста Стьюдента); получен высокий коэффициент корреляции между ними (г = 0.99; у=0.99х-0.01; п=55).

Чтобы оценить степень влияния субъективного фактора на получаемые результаты при ручной обработке материала, двумя исследователями проводилась последовательная оценка АИОР одних и тех же регионов миокарда. Полученные пары данных, как и в первом случае, сопоставлялись друг с другом с помощью парного 1:-теста Стьюдента, взаимосвязь изучалась с использованием корреляционного анализа.

При сравнении пар значений, полученных двумя разными исследователями, статистически достоверных различий не выявлено (р=0.07); отмечается довольно высокий коэффициент корреляции между ними (г=0.85; у=0.85х+0.44; п=38).

Для оценки погрешности метода были использованы результаты двух тестов: мониторирование одного и того же сегмента (1) одним и (2) двумя независимыми исследователями через короткие промежутки времени.

В первом случае оценивалась вариабельность признака. При доверительной вероятности 95.5% интервал варьирования определяется следующей формулой: х ± 2,266, где х - средняя арифметическая, 5 - стандартное отклонение. Т.о., для достижения 95% воспроизводимости (в данном случае воспроизводимости результатов при коротких интервалах измерений) величина погрешности метода должна быть равна 2,265, что составляет при х = 3.67дБ; 5 = 0.19дБ; п = 45; приблизительно 0.38дБ.

Погрешность метода, рассчитанная при помощи второго теста и отнесенная к 95% межоператорной воспроизводимости (средняя разницы значений = 0.34дБ; максимальная доверительная граница разницы значений = 0.4дБ; п = 38), несколько выше и составляет 0.4 дБ.

Погрешность метода, связанная с анализом материала (средняя разницы значений = 0.08дБ; максимальная доверительная граница разницы значений = 0.1дБ; п = 55), составляет ОЛдБ.

Т.о., погрешность метода, определенная при межоператорном тесте, наиболее высока (= 0.4дБ) и, следовательно, может быть принята в качестве общей погрешности метода, обеспечивающего 95% воспроизводимость результатов.

2. ВЛИЯНИЕ ИНОТРОПНОГО СТАТУСА МИОКАРДА НА АМПЛИТУДУ ИНТЕГРИРОВАННОГО ОБРАТНОГО РАССЕЯНИЯ УЛЬТРАЗВУКА. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И СПЕЦИФИЧНОСТЬ МЕТОДА.

В клинических условиях АИОР и %СУМ оценивались в момент предполагаемой динамики сократимости миокарда: при ишемии миокарда и на пике активности препарата с отрицательным инотрогшым действием (протамина сульфата).

На фоне ишемии определяется значимое снижение АИОР и %СУМ с 3.9 ± 1.2дБ до 2.7 ± 0.5дБ и с 37 ± 7% до 18 ± 5%, соответственно (р < 0.001 для обоих параметров, п = 16). Чувствительность - 100%.

Регистрация АИОР и %СУМ проводилась до и через 5 минут после введения протамина сульфата, препарата с отрицательным инотропиым действием. Как и в предыдущем случае, наблюдается значимое снижение АИОР и %СУМ с 3.5+1.2дБ до 2.7±0.7дБ и с 31±15% до 23±9%, соответственно (р < 0.01 для обоих параметров, п = 74). Чувствительность - 67%.

Специфичность метода составила 83%.

3. ВЛИЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ НА АМПЛИТУДУ ИНТЕГРИРОВАННОГО ОБРАТНОГО РАССЕЯНИЯ УЛЬТРАЗВУКА. С целью определения достоверности и характера взаимосвязи между АИОР и %СУМ с одной стороны и гемодинамическими параметрами с другой, были вычислены корреляционные коэффициенты (г) и отношения (т]), представленные в таблице 1.

Таблица 1. Показатели корреляционной связи между %СУМ, АИОР и гемодинамическими индексами

а и Ь п г Па/Ь ЛЬ/а

АИОР и САД 261 -0.04 0.09 0.11

АИОР и ЧСС 263 0.03 0.12 0.07

АИОР и КДП 259 -0.07 0.1 0.12

%СУМ и САД 263 -0.22* 0.27* 0.24*

%СУМ иЧСС 263 -0.17* 0.29* 0.25*

%СУМ и КДП 263 0.2* 0.21* 0.22*

* = р < 0.05.

Согласно значениям г и ть статистически значимая зависимость АИОР от параметров гемодинамики не выявлена (р > 0.05 для г и т| во всех случаях).

Вместе с тем, величины коэффициентов корреляции и корреляционных отношений свидетельствуют об умеренной связи между %СУМ, преднагруз-кой, постнагрузкой и ЧСС (р < 0.0.5 для г и -л во всех случаях). Во всех случаях полученные корреляционные отношения достоверно не отличаются друг от друга и от коэффициента корреляции, что указывает на преобладающий линейный характер связей.

4. ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ АИОР И ПРОЦЕНТОМ СИСТОЛИЧЕСКОГО УТОЛЩЕНИЯ МИОКАРДА.

Определяется взаимосвязь между АИОР и %СУМ. Близость коэффициента корреляции и корреляционных отношений свидетельствует о преобладающем линейном характере связи (у = О.ОЗх + 2.3, п = 539), величины г и ^ - об умеренной тесноте связи (Таблица 2).

Таблица 2. Показатели корреляционной связи между %СУМ и АИОР во всех сегментах.

а и Ь п г Па/Ь ПЬ/а

АИОР и %СУМ 539 0.43* 0.44* 0.45*

* = р < 0.05.

На разных этапах операции корреляционная связь между АИОР и %СУМ сохраняется практически неизменной.

5. КЛАССИФИКАЦИЯ БАЗАЛЬНЫХ УРОВНЕЙ СОКРАТИМОСТИ, ОСНОВАННАЯ НА КОРРЕЛЯЦИОННОЙ СВЯЗИ %СУМ И АИОР.

Принимая во внимание статистически достоверную взаимосвязь между АИОР и %СУМ (г=0.49; п=139; р<0.05) и зная характер изменения одной величины от другой (у = 0.04х + 2.1), »мы считаем возможным предложить новую классификацию базального уровня сократимости миокарда, основанную на вычислении АИОР (Таблица 3). С целью исключения влияний интраопера-ционных факторов на интересующую нас закономерность рассматривались значения АИОР и %СУМ только первого этапа операции.

Таблица 3. Классификация базального уровня сократимости, основанная на вычислении %СУМ и АИОР.

%СУМ АИОР

Нормальная сократимость > 40% > 3.7 дБ

Умеренная сократительная дисфункция 20 - 40% 2.9 - 3.7 дБ

Выраженная сократительная дисфункция < 20% < 2.9 дБ

6. ВЛИЯНИЕ КОРОНАРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ НА РЕГИОНАРНЫЙ ИНОТРОПНЫЙ СТАТУС МИОКАРДА. 6.1. Параметры гемодинамики на разных этапах операции.

Таблица 4. Параметры гемодинамики на разных этапах операции.

ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ

Параметры гемодинамики _

П I И III V

КДП (см2) 29 24 ± 4 23 ± 4 18 ± 4 18 ± 3

САД (мм рт. ст.) 29 100 + 12 102 ± 12 94 + 10 94 + 9

ЧСС (уд./мин.) 29 65 + 11 68 ± 10 73 ± 13 92 + 12

Значения всех параметров гемодинамики (КДП, САД, ЧСС) достоверно отличаются друг от друга на разных этапах операции (Таблица 5). Особенно заметна эта разница при сравнении до- и послереваскуляризационных периодов. В данном случае применялся RMAV (repeated measures analysis).

Таблица 5. Вероятность различий значений параметров гемодинамики разных этапов операции.

п Р р

ЧСС 29 175 < 0.0001 Высокая ВНВ

САД 29 10.1 < 0.0001 Высокая ВНВ

КДП 29 8.1 < 0.0001 Высокая ВНВ

Примечание: ВНВ - вероятность неоднородности выборок.

Р - коэффициент Фишера.

В условиях достоверной разницы параметров центрального кровообраще ния на разных этапах операции невозможна корректная оценка динамики со кратимости с использованием индексов сократительной функции, что обуслав ливается тесной зависимостью последних от гемодинамики. Имея на руках ге модинамически независимый индекс - АИОР, мы попытались подойти к про блеме изучения реваскуляризационных эффектов, минуя описанный выше не достаток.

6.2. Динамика АИОР и %СУМ на разных этапах операции в обще{ группе сегментов.

Динамика АИОР и %СУМ на разных этапах операции изучалась в цело{ группе, состоящей из 128 и 132 сегментов, соответственно. Результаты представлены в таблице 6 и на графике 1.

Таблица 6. Динамика АИОР и %СУМ в течение ОПРС.

п I этап II этап III этап V этап

АИОР %СУМ 128 132 3.48 ± 1.15 32.9 - 14.5 3.43 ± 1.16 31.1 ± 13.5 3.52 ± 1.14 31.6 ± 13.6 3.79 ± 0.95 33.3 ± 12.8

Вероятность неоднородности значений АИОР на разных этапах операции признана высокой (Р=8.91; п=128; р<0.0001). Напротив, вероятность неоднородности значений %СУМ на разных этапах операции довольно низка (Р=2.24; п=132; р=0.0835); однако существует тенденция роста %СУМ к концу операции.

i i аиор

р < 0.05 В суМ

■50

■ао

• 35 г

,30 о

эгап и этап ш этап v этапы операции

Рисунок 1. Динамика АИОР И %СУМ в общей группе сегментов в течение операции прямой реваскуляризации сердца.

Зарегистрирована достоверная положительная разница между значениями АИОР последнего пятого этапа операции и значениями АИОР каждого из предшествующих этапов.

I

эгап i

На первом этапе операции все сегменты были разбиты на три группы. При этом преследовалась цель оценить динамику АИОР и %СУМ в сегментах, (1) имеющих разный исходный статус (например, сегменты с ПИКС, ги-бернированным и интактным миокардом) и (2) по разному вовлеченных в процесс операции (шунтируемые и нешунтируемые сегменты).

Таблица 7. Динамика АИОР и %СУМ разных групп сегментов в течение ОПРМ.

ГРУППЫ

I II III

ЭТАПЫ

АИОР %СУМ АИОР %СУМ АИОР %СУМ

п = 26 п = 27 Ii = 71 п = 74 п = 31 п =31

I 2.3+0.68 15.2+9.6 3.43+0.85 32.6±9 4.45±0.91 46.3±8.9

II 2.5±0.84 15.8+10.2 3.38+1.04 32.2+9.3 4.19+1.01 40.8±10.6

III 2.82+0.9 17.4±11.1 3.51+1.11 33.3+10.4 4.06+1.07 39.5+11.5

V 3.16+0.81 19+10.8 3.89+0.96 36.1 ±9 4.11+0.81 40.6+9.2

6.3. Динамика АИОР и %СУМ на разных этапах операции в первой группе сегментов.

Динамика АИОР и %СУМ на разных этапах операции изучалась в первой группе, состоящей из 26 и 27 сегментов, соответственно. Результаты представлены в таблице 7 и на графике 2.

Вероятность неоднородности значений АИОР на разных этапах операции признана высокой (F=I8.06; п=26; р<0.0001). Напротив, вероятность неоднородности значений %СУМ на разных этапах операции низка (F=1.89; п=27; р=0.1378); однако существует тенденция роста %СУМ к концу операции.

Зарегистрирована статистически достоверная положительная разница между значениями АИОР до- и послереваскуляризационных этапов операции: I и III, I и V, II и III, II и V. Необходимо также отметить отсутствие динамики АИОР в дореваскуляризационном периоде и положительную динамику АИОР в постреваскуляризационном периоде (pm.v=0.07). Несомненно, что

при большем числе сегментов и меньшем числе сравнений разница значений АИОР III и V этапов была бы статистически значимой.

Рисунок 2. Динамика АИОР и %СУМ в первой группе сегментов в течение операции прямой реваскуляризации сердца.

6.4. Динамика АИОР и %СУМ на разных этапах операции во второй группе сегментов.

Динамика АИОР и %СУМ на разных этапах операции изучалась в второй группе, состоящей из 71 и 74 сегментов, соответственно. Результаты представлены в таблице 7 и на графике 3.

Вероятность неоднородности значений АИОР и %СУМ на разных этапах операции признана высокой (Р=8.12; п=71; р<0.0001 и Р=3.8; п=74; р=0.0115, соответственно).

Как и в общей группе сегментов отмечается достоверная положительная разница между значениями АИОР последнего пятого этапа операции и значениями АИОР каждого из предшествующих этапов. Необходимо отметить, что при малом числе сравнений статистически достоверна положительная разница между значениями %СУМ II и V этапов.

Рисунок 3. Динамика АИОР и %СУМ во второй группе сегментов в течение операции прямой рева-скуляризацни сердца.

6.5. Динамика АИОР и %СУМ на разных этапах операции в третьей группе сегментов.

Динамика АИОР и %СУМ на разных этапах операции изучалась в третьей группе, состоящей из 31 сегмента. Результаты представлены в таблице 7 и на графике 4.

I I АИОР

ЕЗеум р < 0.05

этапы операции

Рисунок 4. Динамика АИОР и %СУМ в третьей группе сегментов в течение операции прямой рева-скуляриэации сердца.

Вероятность неоднородности значений АИОР и %СУМ на разных этапах операции признана высокой (F=3.971; п=31; р=0.01 и F=5.21; п=31; р=0.0021, соответственно).

В третьей группе сегментов зарегистрировано значимое снижение исходного уровня АИОР к моменту выхода из искусственного кровообращения, сохраняющееся к концу операции (I III, I V этапы операции). Подобная картина характерна и для % СУМ.

Т.о., какой-либо динамики изучаемых показателей в дореваскуляризаци-онном периоде не отмечалось ни в одной группе. Достоверная положительная динамика АИОР в постреваскулярпзационном периоде регистрировалась в I и II группах, т.е. в группах сегментов, васкуляризирующихся стенозированными коронарными артериями, и, следовательно, подвергшихся шунтированию. И отрицательная динамика АИОР л %СУМ на момент выходи из искусственного кровообращения отмечалась в третьей группе сегментов, кровоспабжающихся интактными коронарными артериями.

6.6. АИОР и "¿СУМ I - III групп сегментов на разных этапах операции.

Было интересно проследить, как изменяются относительно друг друга значения АИОР и %СУМ в разных (I - III) группах сегментов на определенных (I - V) этапах операции. Исходные результаты представлены в Таблице 7 и Рисунках 5 и 6.

Высокая вероятность неоднородности выборок позволяет нам провести парные сравнения групп. Выявлена интересная закономерность: в пострева-скуляризационном периоде (этапы III и V) стирается достоверная разница между значениями АИОР второй и третьей групп. В случае %СУМ подобная разница исчезает к концу операции.

Рисунок 5. АИОР и %СУМ в разных Рисунок б. АИОР и %СУМ в разных группах на I этапе операции. группах на V этапе операции.

6.7. Распределение сегментов с разной степенью нарушения сократимости на разных этапах операции.

В предыдущих главах оценивались средние показатели АИОР на разных этапах операции и был сделан вывод о их достоверной положительной динамике к концу операции. Это позволило нам судить об общей тенденции изменения АИОР, но не дало информации о структурных перестройках внутри общей группы сегментов на каждом этапе, то есть не ответило на вопрос: сохраняется ли постоянной пропорция сегментов с интактной, выражено измененной и умеренно измененной сократимостью в течение всего исследования?

Для оценки сократимости миокарда была использована классификация,

основанная на вычислении АИОР.

Таблица 8. Распределение сегментов с разной степенью нарушения сократимости на этапах операции.

ЭТАПЫ

Сегменты с I II III V

интактной сократимостью 32 (25%) 37 (29%) 27 (21%) 19 (15%) умеренной сократительной 44 (34%) 44 (34%) 46 (36%) 36 (28%) дисфункцией

выраженной сократительной 52 (41%) 47 (37%) 55 (43%) 73 (57%) дисфункцией

Для оценки динамики структуры группы сегментов и течении операции был использован тсст

Рисунок 7. Распределение ссгмснтонс Рисунок 8. Распределение сегментов с разной сократимостью и общей группе разной сократимостью и общей группе на 1 этапе операции. на V этапе операции.

Примечание: Белый сектор - нормальная сократимость, заштрихованный сектор -умеренно выраженная дисфункция, черный сектор - резко выраженная дисфункция.

Т.о., структура группы сегментов, оставаясь практически неизменной на протяжении первых трех этапов (р > 0.05), изменяется к концу операции (при сравнении I и V этапов %2 = 7.64: р = 0.022; при сравнении И и V этапов = 12.22; р = 0.002). Обращает на себя внимание и пограничное значение р = 0.08 = 5.14) при сравнении III и V этапов, свидетельствующее, что основные изменения происходят в период между этими этапами.

7. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕПЕРФУЗИОННОЙ ДИНАМИКИ AI ТОР И "„СУМ ПОСЛЕ ТЯЖЕЛОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА.

Мы наблюдали динамику AIIOP и "¿СУМ при успешной и безуспешной реваскуляризашш. Имеющихся данных недостаточно для использования статистических методов. Вместе с тем, с нашей точки зрения, результаты приведенных клинических наблюдений, согласуясь с литературными данными, демонстрируют общую тенденцию.

В обоих случаях явления ишемии диагностировались сразу после выхода из 'искусственного кровообращения п были обусловлены несостоятельностью анастомозов. В обоих случаях отмечалось резкое снижение AIIOP (3.8 дБ —»

2.6дБ в первом случае и З.бдБ 2.4 дБ во втором случае) в пораженных сегментах. Однако, если после успешной реваскуляризации мы наблюдали немедленное восстановление АИОР до 3.2дБ, а к концу операции до 3.4дБ; то после неудачи низкие значения АНОР сохранились до конца операции (2.2 дБ).

4 т 3.6 3.5 - ,-

в 3|| 4 2.5 '

§,.51!

3.4

2.4

0.5

дкп

и

ко

Рисунок 10. Динамика АИОР в случае неудачной повторной

Рисунок 9. Динамика АИОР в случае удачной повторной реваскуляризации. реваскуляризации.

Примечание: ДКП - уровень АИОР до кардиоплеши; И - уровень АИОР во время ишемии: КО - уровень АИОР к концу операции.

Необходимо отмстить, что выраженное снижение %СУМ отмечалось до

конца операции в обоих случаях.

ЭДО.7-Т В5 ГЕБ 94

11:««:33 ртос

СИЯЭШЮбУ рге5ер*сн сентек «¡ш.т сявшр1с иккоктлтнач б.ч. из« «гу

4

Режим ИОР. Уменьшение АОИР на фоне ишемии миокарда.

Впоследствии во втором случае был диагностирован крупноочаговый инфаркт миокарда, гз первом данных за очаговое поражение получено не было.

выводы

1. Интегрированное обратное рассеяние ультразвука - новый высокоинформативный неинвазивный метод оценки функциональных свойств миокарда. Единственным информативным параметром является АИОР, изменяющаяся в диапазоне 1.1 - 6.4дБ. При соблюдении разработанных правил работы в режиме ИОР, погрешность метода составляет 0.4дБ.

2. Благодаря своим уникальным свойствам: чувствительности к изменениям регионального инотропного статуса сердца и независимости от гемодинами-ческих условий, индекс ИОР - амплитуда интегрированного рассеяния ультразвука - может быть предложен в качестве показателя региональной сократимости сердца. Интактной сократимости соответствуют значения превышающие 3.7дБ, выраженной сократительной дисфункции - не достигающие 2.9дБ.

3. Полученные с помощью метода ИОР данные:

А. положительная динамика АИОР к концу операции в группах шунтированных сегментов (р < 0.01 при сравнении I, II этапов с V), свидетельствует в пользу положительного инотропного действия прямой реваску-ляризации на региональную сократимость измененного миокарда; Б. отрицательная динамика АИОР в группе сегментов, кровоснабжающихся интактными коронарными артериями, начавшаяся в дореваскуляризаци-онном и усугубившаяся в постреваскуляризационном периодах (р < 0.05 при сравнении III и V этапов с I), по всей видимости, отражает кардио-депрессивное влияние интраоперационных факторов.

4. АИОР - высокочувствительный показатель эффективности реперфузии, следующей за тяжелой ишемией, превосходящий в этом отношении %СУМ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

После технической доработки, целью которой должно явиться повышение удобства и оперативности функционирования аппарата, метод ИОР может быть рекомендован для количественной оценки состояния региональной сократимости сердца.

Наиболее перспективной сферой применения метода является дифференциальная диагностика контрактильных дисфункций, обусловленных нарушением "собственной" сократимости миокарда и изменением гемодинамических условий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Влияние сердечного ритма, постнагрузки, преднагрузки и инотропного статуса миокарда на амплитуду интегрированного рассеяния ультразвука. Кардиология, 1996, , . Соавторы: Атьков О.Ю., Акчурин P.C., Лепи-лип М.Г.

2. Оценка влияния реваскуляризации сердца на региональную сократимость с помощью метода интегрированного рассеяния ультразвука. Визуализация в клинике, 1996, , . Соавторы: Атьков О.Ю., Акчурин P.C., Лепи-лин М.Г.

3. Оценка влияния реваскуляризацин сердца на региональную сократимость с помощью метода интегрированного рассеяния ультразвука. Тезисы докладов II Съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, г. Москва, 1995г. Соавторы: Атьков О.Ю.