Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Стресс-эхокардиография в диагностике ишемической болезни сердца, определении прогноза и оценке результатов хирургического и эндоваскулярного лечения

На правах рукописи

Мацкеплишвили Симон Теймуразович

Стресс-эхокардиография в диагностике ишемической болезни сердца, определении прогноза и оценке результатов хирургического и эндоваскулярного лечения

(14.00.06 - Кардиология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

Академик РАМН Л.А. Бокерия

Доктор мед. наук, профессор Ю.И. Бузиашвили

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор мед. наук, профессор, академик РАМН А.И. Мартынов Доктор мед. наук, профессор А.Л. Сыркин Доктор мед. наук, профессор И.И. Скопин

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: РКНПК МЗ России, Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова

Защита диссертации состоится 25 октября 2002 года в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.15.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан « »

2002 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, Доктор медицинских наук

Д.Ш. Газизова

f ll10 ' iKi¿-, у - у ¿5

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца продолжает оставаться одной из основных проблем медицины, являясь причиной двух третей всех смертных случаев, вызванных болезнями сердца, и 70% общей летальности у лиц старше 75 лет (Бокерия Л.А. с соавт., 1997, 1999; D'Agostino А., 1998). В связи с этим, разработка и совершенствование лечебных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и смертности от ИБС, остаются наиболее актуальными проблемами современной кардиологии (Бокерия Л.А. с соавт., 1999). Современный взгляд на проявления ишемии миокарда носит разносторонний характер, при этом учитывается не только клиническая и электрокардиографическая ее манифестации, степень поражения коронарного русла, но и изменения систолической и диастолической функции сердца {Бокерия Л.А. с соавт., 1999; Беленков Ю.Н. с соавт., 1980; Kitamura S.K. с соавт., 1973). Выделение таких форм жизнеспособности миокарда, как «гибернация» и «станнинг», заставляют кардиологов пересмотреть многие причинно-следственные связи в патогенезе острой и хронической ишемии (Адамян К.А. с соавт., 1997; Беленков Ю.Н. с соавт., 1998; Braunwald Е., 1982; Rahimtoola S. Н., 1988; Iskandrian A.S. с соавт., 1994).

Различные виды нагрузочных проб составляют важный элемент ведения больных ишемической болезнью сердца, включая диагностику, определение эффективности проводимого лечения и оценку прогноза. С внедрением в кардиологическую практику метода стресс-эхокардиографии значимость неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца значительно возросла. Существующие на сегодняшний день методики стресс-эхокардиографии позволяют выявить ишемию миокарда как следствие коронарной недостаточности, оценить наличие жизнеспособного миокарда у больных ИБС с дисфункцией левого желудочка, определить объем и характер хирургического или эндоваскулярного вмешательства и прогнозировать его результат (Беленков Ю.Н. с соавт., 1995; Бузиашвили Ю.И. с соавт., 1998; Седов В.П. с соавт., 1998; Marwick Т., 1992, Lowenstein J. с соавт., 1997). В последнее время получили развитие и широкое

распространение новые методы стресс-эхокардиографии, основанные как на достижениях фармакологии, так и медицинской технологии. Применение таких агентов, как арбутамин и аденозин, модернизированные протоколы проб с физической нагрузкой, а также использование тканевой допплеровской визуализации, второй тканевой гармоники, многоплановых чреспищеводных датчиков, позволяет расширить возможности метода (Picaño Е., 2001; Marwick Т. с соавт., 2000; Beleslin В, с соавт., 1999; Poldermans D. 1999).

В связи с этим, оценка диагностической значимости различных методов стресс-эхокардиографии, разработка и внедрение новых, более точных и воспроизводимых алгоритмов и протоколов, позволит улучшить диагностику состояния миокарда и коронарного кровообращения у больных ИБС и, соответственно, улучшить результаты хирургического и эндоваскулярного лечения.

Цель исследования: определить роль стресс-эхокардиографии в диагностике ИБС, изучении состояния миокарда и выявлении его обратимой дисфункции, анализе выраженности и распространенности коронарного атеросклероза в различных группах пациентов кардиохирургического профиля при определении показаний, оценке результатов и стратификации риска хирургического и эндоваскулярного лечения.

Задачи исследования:

1. Оценить диагностическую значимость различных методов стресс-эхокардиографии при выявлении ишемической болезни сердца и оценке состояния миокарда, ее осложнения и побочные эффекты.

2. Определить особенности проведения стресс-эхокардиографии в различных группах пациентов (с мультифокальным атеросклерозом, артериальной гипертензией и др.) и оценить специфику полученных данных в каждой группе больных.

3. Провести анализ геометрических показателей сердца у больных ишемической болезнью сердца при проведении стресс-эхокардиографии.

4. Определить возможности и результаты применения новых технологий ультразвуковой диагностики при проведении стресс-эхокардиографических исследований.

5. Оценить прогностическое значение стресс-эхокардиографии при стратификации риска кардиальных осложнений у больных,

направляемых на внесердечные хирургические вмешательства.

Научная новизна: Представленная работа является первым в нашей стране исследованием, посвященным определению диагностических критериев стресс-эхокардиографии при выявлении ишемической болезни сердца и жизнеспособности миокарда, оценке выраженности и распространенности атеросклеротического поражения коронарных артерий, осложнений и побочных эффектов данной методики, основанным на большом материале наблюдений. На основании изучения особенностей проведения различных видов стресс-эхокардиографии, их преимуществ и недостатков, дана характеристика каждому виду нагрузки, сочетаемой с эхокардиографическим исследованием сердца. Проанализировано состояние миокарда в различных группах пациентов - с сочетанием ИБС и других сердечнососудистых заболеваний (мультифокальным атеросклерозом, артериальной гипертензией и др.), без инфаркта миокарда в анамнезе, с ишемической дисфункцией правого желудочка. Оценены особенности изменения геометрии левого желудочка у пациентов с его ишемической дисфункцией, определены геометрические критерии диагностики жизнеспособного миокарда, а также их чувствительность, специфичность и прогностическая точность. Впервые в отечественной и мировой литературе проанализированы результаты применения второй тканевой гармоники - новой ультразвуковой методики, направленной на улучшение результатов стресс-эхокардиографии. Определены диагностические возможности тканевой допплер-эхокардиографии, даны четкие рекомендации по возможностям и преимуществам ее применения у больных ИБС. На наибольшем в мировой литературе материале определена прогностическая значимость стресс-эхокардиографии при стратификации риска кардиальных осложнений у больных, направляемых на реконструктивные сосудистые операции.

Практическая значимость: Широкое внедрение в повседневную практику метода стресс-эхокардиографии позволяет улучшить диагностику ишемической болезни сердца и выбрать правильную тактику лечения у пациентов с ишемической дисфункцией миокарда, мультифокальным атеросклерозом, низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка. Использование данных стресс-эхокардиографии позволяет более

точно определять показания и проводить отбор пациентов на хирургическое и зндоваскулярное лечение. Разработаны структурно-геометрические критерии диагностики

жизнеспособности миокарда. Доказана возможность выявления истинной коронарной недостаточности у пациентов с артериальной гипертензией. Установлена возможность применения и диагностическая значимость новых методик стресс-эхокардиографии. Показана возможность адекватной оценки риска кардиальных осложнений у пациентов, направляемых на реконструктивные сосудистые операции, на основании результатов стресс-зхокардиографии с дипиридамолом.

Положения, выносимые на защиту: Применение стресс-эхокардиографии в качестве основного метода обследования у пациентов с ИБС обусловлено высокими диагностическими показателями данной методики, безопасностью и хорошей переносимостью исследования. Выбор вида нагрузки и зтапность применения стресс-зхокардиографии должны основываться на клинической картине заболевания, наличии нарушений ритма, артериальной гипертензии, а также стадия обследования. Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой является наиболее информативным видом исследования, в случае невозможности или высокого риска выполнения данной методики возможно применение пробы с высокими дозами дипиридамола или добутамина. Наличие систолической или диастолической дисфункции миокарда является показанием к выполнению стресс-эхокардиографии с малыми дозами добутамина или дипиридамола для определения его жизнеспособности, при этом увеличение сегментарной сократимости ЛЖ является достоверным прогностическим критерием улучшения сократительной функции миокарда после реваскуляризации. У пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией стресс-эхокардиография позволяет определить показания к выполнению инвазивных исследований, разработать оптимальную тактику диагностики и лечения. Изучение геометрических показателей, характеризующих ремоделирование ЛЖ у больных ИБС при проведении стресс-эхокардиографии, позволяет определить жизнеспособность миокарда, и с высокой точностью прогнозировать улучшение состояния миокарда после реваскуляризации. Новые методики стресс-эхокардиографии дают возможность проводить более точную количественную оценку состояния миокарда и коронарного

кровотока, улучшать качество визуализации сердца при проведении исследования. На основании результатов стресс-эхокардиографии с высокими дозами дипиридамола возможно определение степени риска кардиальных осложнений у пациентов, направляемых на реконструктивные сосудистые вмешательства.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

Материалы диссертации доложены на Третьем, Четвертом, Пятом, Шестом и Седьмом Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов (Москва, 1996-1998, 2000-2001 гг.; Новосибирск, 1999 г.); Первой, Второй, Третьей, Четвертой и Пятой ежегодных сессиях НЦССХ РАМН им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 1997-2001 гг.); Европейском Конгрессе Кардиологов (Вена, 1998 г.; Барселона, 1999 г.; Амстердам, 2000 г.); Международной Конференции по стресс-эхокардиографии (Флоренция, 1999-2001 гг.); Европейском Конгрессе Эхокардиографии (Триест, 1998 г.; Лиссабон, 2000 г.; Ницца, 2001 г.); Международном конгрессе «Сердечно-сосудистая хирургия на рубеже веков» (Нижний Новгород, 2000 г.); Третьем Международном конгрессе по ишемической болезни сердца (Лион, Франция, 2000 г.); Международной конференции "Неинвазивная диагностика ишемической болезни сердца: настоящее и будущее" (Москва, 2001 г.).

Работа апробирована на объединенной научной конференции НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 6 июня 2002 года.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 108 печатных работ, в том числе 11 статей, 12 глав в монографиях.

СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 225 источников, включает труды 57 отечественных и 168 зарубежных авторов. Работа изложена на 250 страницах машинописного текста, иллюстрирована 80 таблицами и 53 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика 'пациентов

Для определения возможностей различных методик стресс-ЭхоКГ при диагностике ИБС, определении локализации, выраженности и распространенности атеросклероза коронарных артерий, нами проанализированы результаты 5000 исследований, выполненных у 3918 пациентов (I группа), находившихся на обследовании и лечении в КДО НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с 1997 по 2002 годы (Табл. 1).

Количество больных %

Количество пациентов 3918 (3072 м/846 ж) 78%/22%

Средний возраст, лет 59±14

Инфаркт миокарда в анамнезе 1375 35%

НК 354 9%

Сахарный диабет 461 12%

Артериальная гипертензия 1097 28%

Мультифокальный атеросклероз 1293 33%

Перенесенная операция КШ или ТЛБАП 764 19%

Показания к выполнению стресс-ЭхоКГ Диагностика ИБС Отбор на различные виды лечения Оценка результатов КШ и ТЛБАП Определение риска (прогноза) 2977 901 590 442 76% 23% 15% 11%

Во II группу вошли 657 пациентов, которым было выполнено 1235 исследований (Табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациентов II группы.

N

1 Стресс-ЭхоКГ у больных мультифокальным атеросклерозом 93

2 Стресс-ЭхоКГ у больных ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе 77

3 Стресс-ЭхоКГ в оценке состояния правого желудочка у больных ИБС 101

4 Стресс-ЭхоКГ при артериальной гипертензии 63

5 Стресс-ЭхоКГ при отборе больных ИБС с низкой сократительной способностью ЛЖ на эндоваскулярные вмешательства 46

6 Стресс-ЭхоКГ в оценке ремоделирования ЛЖ 120

7 Тканевая стресс-допплер-эхокардиография 82

8 Стресс-ЭхоКГ и вторая тканевая гармоника 75

ВСЕГО 657

В данной группе нами оценивалась диагностическая значимость различных видов стресс-ЭхоКГ у больных ИБС с различной сопутствующей кардиальной и экстракардиальной патологией, а также изучались возможности новых методов стресс-ЭхоКГ (Табл. 3).

Таблица 3. Клиническая характеристика пациентов II группы.

Группа 1 2 3 4 5 6 7 8

Количество пациентов 93 77 101 63 46 120 82 75

Средний возраст, лет 54,6 53,6 52,6 54,1 56,2 54,9 52,3 62,3

Длительность ИБС, лет 6,5 5,3 5,9 6,5 5,6 4,8 3,2 6,7

Инфаркт миокарда в анамнезе 74,2% 0 82,2% 78,6% 86,9% 60,2% 64,1% 58,7%

Мультифокальный атеросклероз 100% 35,1% 31,6% 29,5% 34,7% 48,7% 24,3% 42,3%

Артериальная гипертензия 63,4% 50,6% 41,6% 100% 69,5% 0 0 61,8%

Для определения прогностической роли и значимости стресс-ЭхоКГ в группе больных, направляемых на плановое хирургическое вмешательство по поводу патологии магистрального или периферического артериального русла, проанализированы данные 509 пациентов, составивших III группу (Табл. 4).

Таблица 4. Клиническая характеристика пациентов III группы.

Возраст, лет 66±10

Пол, муж / жен 450 / 59

ИМ в анамнезе 103 (20%)

Стенокардия 63 (12%)

Сахарный диабет 54(11%)

Артериальная гипертензия 249 (52%)

КШ или ТЛБАП в анамнезе 51 (10%)

Курение 204 (40%)

Предоперационный риск Высокий Умеренный 395 (78%) 114(22%)

Предоперационная оценка кардиального риска проводилась в соответствии с рекомендациями Американского Колледжа Кардиологов/Американской Ассоциации Сердца с учетом клинических параметров и предполагаемого вида вмешательства. Согласно данным параметрам 394 (77,4%) пациентов относились к группе высокого и 115 (22,6%) - к группе умеренного риска

сердечных осложнений. 270 пациентов (53%) перенесли протезирование аневризмы брюшной аорты, 125 (24%) - аорто-подвздошное или аорто-бедренное протезирование и 114 (22%) -каротидную эндартерэкгомию.

Послеоперационное наблюдение продолжалось в течение всего срока пребывания пациентов в стационаре до выписки. При анализе осложнений учитывались такие события, как кардиальная смерть, острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия.

Методы исследования

Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, электрокардиография с прекордиальным картированием, холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография, стресс-ЭхоКГ, коронарография.

Ультразвуковые исследования проводились на аппаратах «Sonos-1500», «Sonos-2500» и «Sonos-5500» фирмы Hewlett-Packard (США) с использованием трансторакальных датчиков 3.5/2.7 МГц, S4, S8 и чреспищеводного мультипланового датчика Omniplane II.

При анализе ЭхоКГ в покое оценивались следующие параметры: размер камер сердца, функция клапанного аппарата с использованием импульсной и постоянно-волновой допплер-эхокардиографии и цветного допплеровского картирования, конечно-систолический и конечно-диастолический объемы, ударный объем, фракция выброса ЛЖ.

Изучение диастолической функции левого и правого желудочков проводилось у всех больных в режиме импульсного допплера из апикального доступа в 4-х камерной позиции. Рассчитывались следующие допплеровские параметры: Е и А -максимальные скорости раннего диастолического наполнения и систолы предсердия, VTi-E и VTI-A - интегралы линейной скорости пиков Е и А, отношения E/A и VTI-E/VTI-A, DT - время замедления раннего диастолического наполнения, IVRT - время изоволюмического расслабления.

Оценка геометрических параметров и ремоделирования ЛЖ проводилась с использованием комплексной методики оценки геометрии сердца по линейным размерам с исследованием абсолютных и относительных показателей. Линейные размеры измерялись во взаимоперпендикулярных плоскостях на различных уровнях левого желудочка - на уровне митрального клапана (МК)

или основания сердца, папиллярных мышц (ПМ) и верхушки (В). На основании измерения линейных размеров рассчитывались различные параметры, дополнительно характеризующие особенности ремоделирования ЛЖ у больных ИБС: а) масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ), г) индексированные к площади поверхности тела (ППТ) показатели (иКДО = КДО/ППТ (мл/м2), иКСО = КСО/ППТ (мл/м ), иММЛЖ = ММ/ПП (г/м2)), б) ФВ ЛЖ (%), в) индекс сферичности, г) индекс относительной толщины стенки ЛЖ.

Стресс-ЭхоКГ исследования осуществлялись на аппаратах «Sonos-2500» и «Sonos-5500» фирмы Hewlett-Packard (США) с использованием трансторакальных датчиков S4 и S8. Прием бета-адреноблокаторов и, при возможности, дополнительной антиангинальной терапии, отменялся за 24 часа до исследования.

Для полуколичественной оценки нарушений сократительной функции рассчитывался индекс нарушения сегментарной сократимости ЛЖ в 16 сегментах, согласно рекомендации Американской Ассоциацией Эхокардиографии. Для этого сократительная функция каждого сегмента оценивалась в баллах: нормальная -1 балл, гипокинез - 2, акинез - 3, дискинез - 4 балла. Сумма баллов делилась на общее число исследованных сегментов. Сократительная функция ПЖ оценивалась в 5 сегментах: передней, боковой и нижней стенках, выводном тракте, верхушке.

Проба считалась положительной при появлении новых участков нарушений локальной сократимости миокарда или усугублении диссинергии в зонах с исходным нарушением сократительной функции. При исходном наличии зон диссинергии с целью выявления жизнеспособности миокарда проводилась оценка обратимости его дисфункции на начальных этапах исследования. Наличие сегментов с жизнеспособным миокардом определялось как улучшение локальной сократимости, сопровождающееся уменьшением ИНСС.

В качестве нагрузочного метода использовались дозированная физическая нагрузка, ЧПЭС, фармакологические препараты (дипиридамол и добутамин), гипервентиляция с Холодовым воздействием.

Стресс-ЭхоКГ с дозированной физической нагрузкой выполнялась на велоэргометрах «Meditronic» фирмы Hellige, Германия и «Sicard» фирмы Siemens, Германия. Исследование проводилось в положении сидя по стандартному протоколу, принятому в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с использованием

непрерывной, ступенчато-возрастающей нагрузки. Состояние сократительной функции оценивалось в течение стресс-теста или, в случае плохой визуализации, сразу же после его прекращения.

Стресс-ЭхоКГ с ЧПЭС проводилась с использованием кардиостимулятора ЭКСП-02 с плавно регулируемой амплитудой от О до 40 мА, частотой импульсов от 0 до 300 в минуту, с помощью двухполюсного электрода ПЭДСП-2. Первоначально ритм навязывался с частотой, превышающей собственный на 10-15 импульсов в минуту. В дальнейшем, частота стимуляции ступенеобразно увеличивалась на 20 имп. каждую минуту. На последней ступени (160 имп/мин), в случае отсутствия ишемических изменений на ЭКГ через одну минуту, стимуляция продолжалась в течение двух минут.

Стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом выполнялась с введением максимальной дозы препарата (0,84 мг/кг) в течение 6 минут. После окончания пробы вводилось 5-10 мл 0,24% раствора эуфиллина.

Стресс-ЭхоКГ с добутамином проводилась на фоне постоянной внутривенной инфузии препарата в ступенчато возрастающих дозах 5-40 мкг/кг/мин с продолжительностью каждой ступени 3 минуты. В качестве антидота добутамина применялся пропранолол.

Стресс-ЭхоКГ с гипервентиляцией и холодовой пробой

проводилась в положении лежа. Гипервентиляция достигалась путем глубокого, частого (до 30 в минуту) дыхания в течение 4-5 минут. При отсутствии признаков индуцируемой ишемии выполнялась холодовая проба, для этого в течение 3 минут на внутреннюю поверхность плеч и локтевых суставов накладывались грелки с температурой около 4 градусов.

Тканевая допплер-эхокардиография проводилась по стандартной методике на аппарате «SONOS-5500» компании Hewlett-Packard (США) с использованием трансторакального датчика S4 и специального пакета программ. Контрольный объем располагался на базальном, среднем, верхушечном уровне каждой стенки ЛЖ. Для оценки каждого сегмента регистрировались 3 сердечных цикла, в которых измерялись скоростные и временные параметры: региональное (сегментарное) время изоволюмического расслабления ivrt, сегментарная пиковая скорость быстрого наполнения е, время ускорения скорости быстрого наполнения af-e, время замедления скорости быстрого наполнения dt-e, пиковая

скорость предсердного наполнения а, интегралы линейной скорости пиков е и а - vti-e и vti-a, соответственно.

Исследование с использованием второй тканевой гармоники проводилось по стандартной методике на аппарате «SONOS-55QO» компании Hewlett-Packard (США) с использованием трансторакального датчика S4 в двух режимах - фундаментальном (частота 2-6 МГц) и со второй тканевой гармоникой (частоты 1,8-3,6 и 2,1-4,2 МГц). Сократительная функция миокарда оценивалась в парастернальной позиции по длинной и короткой оси ЛЖ, в апикальной позиции - в 4-х и 2-х камерной проекции ЛЖ. Все данные записывались в цифровом формате и анализировались двумя независимыми экспертами и пятью новичками (количество выполненных исследований менее 50). Анализ сократительной функции миокарда ЛЖ проводился по стандартной 16-сегментной модели. Качество УЗ изображения дополнительно оценивалось по 5-бальной шкале: 1-наихудшее, 2-плохое, 3-среднее, 4-хорошее, 5-отличное. Одинаковым считался результат (положительный или отрицательный), полученный у > 4 из 5 исследователей. Результаты, полученные новичками, сравнивались с результатами, полученными экспертами в области стресс-ЭхоКГ для определения влияния второй тканевой гармоники на улучшение визуализации сердца при стресс-ЭхоКГ, изменение диагностической точности метода в группе пациентов с «плохим» УЗ окном.

Коронарография была проведена всем больным для подтверждения наличия и характера поражений коронарного русла. Исследование выполнялось на установках «Angioscop D» фирмы Siemens (Германия) и «Integris V-3000» фирмы Philips (Голландия), цифровая и математическая обработка - на аппарате «Easy Vision R/F» (Philips, Голландия). Использовали методику Judkins с введением катетера путем чрескожной пункции бедренной артерии по методу Seidinger. В качестве контрастного вещества применяли препарат «Омнипак» фирмы Nycomed (США). Гемодинамически значимым считали сужение коронарной артерии более 50%.

Статистический анализ проводился путем группировки данных, вычисления средних величин и стандартного отклонения. Полученные данные обработаны на компьютере с использованием пакета статистических программ SPSS (SPSS Inc., США). В исследовании использовались стандартные методы определения чувствительности, специфичности, диагностической точности и предсказательной ценности. Данные считались статистически достоверными при значении р меньше 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Стресс-эхокардиография в диагностике ИБС, определении выраженности, распространенности и локализации атеросклероза коронарных артерий

Для определения диагностической значимости стресс-ЭхоКГ при выявлении ИБС, оценке выраженности, распространенности и локализации атеросклероза коронарных артерий, нами проанализированы результаты 1632 исследований, выполненных у 972 пациентов I группы, разделенных на 4 подгруппы в зависимости от вида нагрузки.

Гемодинамически значимые поражения коронарного русла выявлялись у 632 пациентов (65%): у 10% больных была поражена 1 КА, у 24 - 2 КА, у 31 - 3 и более КА. Отсутствие гемодинамически значимых поражений КА выявлялось у 35% больных. Пациенты в подгруппах были сопоставимы по возрасту, полу, клиническому состоянию, а также ангиографической анатомии коронарных артерий. В каждой подгруппе выполнено 408 стресс-ЭхоКГ исследований.

Чувствительность стресс-ЭхоКГ при диагностике ИБС

По данным стресс-ЭхоКГ нарушения локальной сократимости выявлялись у 216 из 265 пациентов с верифицированными стенозами КА при пробе с дипиридамолом (82%), у 222 из 259 пациентов при пробе с добутамином (84%), у 214 из 269 пациентов при ЧПЭС (81%). В группе больных, подвергнутых ВЭМ, 40 пациентов имели БЛНПГ и были исключены из исследования, из оставшихся 224 пациентов проба была положительной у 164 (73%)(Табл. 5).

Таблица 5. Чувствительность стресс-ЭхоКГ при диагностике ИБС.

ВЭМ ЧПЭС ДИП ДОБ

N % N % N % N %

Чувствительность Общая 164/224 78 214/269 81 216/265 82 222/259 84

Поражение 1 КА 11/17 65 27/40 67 27/40 68 29/40 72

Поражение >2 КА 190/207 92 199/224 89 204/224 91 208/224 93

Специфичность 96/120 80 127/147 87 136/145 94 128/144 89

Диагностическая точность 271/344 79 339/408 83 352/408 86 350/408 86

Чувствительность стресс-ЭхоКГ при 1-сосудистом поражении коронарного русла составила 65% для пробы с ВЭМ, 67% - при пробе с ЧПЭС, 72% - при пробе с ДОБ, 68% - при пробе с ДИП (р=0,08). Для многососудистого поражения КА чувствительность стресс-ЭхоКГ с ВЭМ составила 92%, с ЧПЭС -89%, с ДИП - 91% и с ДОБ - 93%.

Специфичность стресс-ЭхоКГ при диагностике ИБС

Гемодинамически значимые стенозы КА отсутствовали у 340 из 972 пациентов (35%). Результат стресс-ЭхоКГ с ДИП был отрицательным у 136 из 145 пациентов (94%), с ДОБ - у 128 из 144 (89%), с ЧПЭС - у 127 из 147 (87%). У 24 пациентов проба с ВЭМ не выполнялась в связи с наличием БЛНПГ, у 96 из оставшихся 120 пациентов проба была отрицательная (80%), при этом у 12 пациентов при нагрузке отмечались ишемические изменения ЭКГ и у 12 - изменения ЭКГ и приступ загрудинной боли (ДИП и ДОБ, р=0,18, ДИП и ВЭМ, р<0,05, ДОБ и ВЭМ, р<0,05).

Чувствительность и специфичность стресс-ЭхоКГ при определении локализации, выраженности и распространенности коронарного атеросклероза

При определении возможностей различных видов стресс-ЭхоКГ при дифференцировке распространенности коронарного атеросклероза, пациенты со стенозами двух и более артерий были отнесены к группе с многососудистым поражением коронарного русла (Табл. 6).

Таблица 6. Чувствительность стресс-ЭхоКГ в определении

распространенности по ражений КА.

ВЭМ ЧПЭС ДИП ДОБ

Однососудистое поражение КА 71 67 74 76

Многососудистое поражение КА 89 82 96 87

Диагностическая точность 84 79 83 85

Чувствительность и специфичность стресс-ЭхоКГ при диагностике локализации поражения коронарных артерий высокая и составляет от 86% и 75% для ЧПЭС, соответственно, до 92% и 83% для пробы с добутамином. Чувствительность стресс-ЭхоКГ в выявлении поражения ПМЖВ максимальная и превышает таковую для ПКА и ОВ. Это обусловлено как вариантами анатомического строения коронарных артерий с небольшой зоной кровоснабжения

ОВ у ряда больных, так и худшим разрешением ЭхоКГ при оценке кинетики эндокарда боковой стенки. (Табл. 7).

Таблица 7. Чувствительность стресс-ЭхоКГ при определении локализации поражений КА.___

Коронарная артерия ВЭМ ЧПЭС ДОБ дип

Чувств. Спец. Чувств. Спец. Чувств. Спец. Чувств. Спец.

ПМЖВ 90 80 86 75 92 83 90 81

ПКА 79 75 76 70 80 81 79 78

ОВ 65 61 68 61 69 72 64 63

Чувствительность определения локализации поражений коронарных артерий зависит также и от выраженности стенотического процесса (Табл. 8).

Таблица 8. Зависимость результатов стресс-ЭхоКГ от степени стенозов КА.__

Коронарная Степень ВЭМ ЧПЭС ДОБ ДИП

артерия стеноза

ПМЖВ <75% 74 72 75 67

>75% 91 89 94 92

ПКА <75% 71 69 72 65

>75% 89 88 93 91

ОВ <75% 69 61 67 60

>75% 81 75 78 76

Общая <75% 70 66 71 64

>75% 87 83 86 85

Согласие между различными методиками стресс-ЭхоКГ

При диагностике ИБС и определении наличия или отсутствия поражения КА было выявлена высокая корреляция результатов различных видов стресс-ЭхоКГ (Рис. 1).

Рисунок 1. Согласие между методиками стресс-ЭхоКГ.

1 0,85 0,89 0,82 0,93

0.77

0,7)

Г 'Л'-' /X Ч/

/ 'У ' '. у

ВЭМи ВЭМи ВЭМи ДИП и ДОВ и ДМП и ДИП ДОВ ЧПЭС ЧПЭС ЧПЭС ДОВ

Гемодинамическая реакция, осложнения и побочные эффекты при стресс-эхокардиографии

Ге модинамическая реакция

В таблице 9 приведены данные ЧСС, АД сист, ДП при различных видах нагрузки. Как видно, данные показатели ниже при применении ДИП, чем ЧПЭС, ДОБ и ВЭМ. Максимальная ЧСС при стресс-ЭхоКГ" с ДОБ и ВЭМ приблизительно равная и меньше, чем при ЧПЭС.

Таблица 9. Гемодинамическая реакция при стресс-ЭхоКГ.

ВЭМ ЧПЭС ДИП ДОБ

ЧСС, сокр/мин 129±24 152+17 91+12 13б±25

Систолическое АД 176±30 145+33 114+21 149±36

Двойное произведение (ЧСС х АД сист.) 22473±5851 19143±6017 10267+2872 18972±5944

Осложнения

Тяжелые осложнения (ИМ, асистолия, желудочковая тахикардия и другие состояния, требующие экстренной помощи) наблюдались у 14 из 5000 пациентов (0,28%). В их числе 3 случая острого ИМ, 1 - асистолии, 8 - желудочковой тахикардии продолжительностью более 30 комплексов и 2 - AV блокады III степени.

Менее серьезные осложнения (наджелудочковая тахикардия, выраженная гипотензия или гипертензия, экстрасистолия высоких градаций) отмечались у 241 пациента (4,82%). В основном, эти состояния не требовали экстренной медицинской помощи.

У 138 пациентов (2,76%) проведение стресс-ЭхоКГ сопровождалось умеренной гипотензией и требовало прекращения исследования в 1,2% случаев. Пациенты, у которых развилась гипотензия, были старше, имели более низкое исходное систолическое АД, и большую ЧСС в покое по сравнению с основной группой. Гипотензивная реакция чаще наблюдалась при применении дипиридамола (47 пациентов - 34%) и ЧПЭС (42 пациента - 30%), чем при проведении ВЭМ (21 пациент - 16%) и пробы с добутамином (28 пациентов - 20%).

Умеренная гипертензия (систолическое давление > 220 мм рт. ст.) отмечалась у 82 пациентов (1,64%), являясь причиной прекращения пробы у 21 больного. Большинство случаев гипертензии разрешилось самостоятельно после завершения

исследования, в 7 случаях потребовалось применение бета-блокаторов или антагонистов кальция. Наличие гипертензивной реакции коррелировало с артериальной гипертензией в анамнезе, и терапии бета-блокаторами. Гипертензивная реакция чаще наблюдалась при применении добутамина и ВЭМ (24 и 26 пациентов, соответственно), чем при проведении ЧПЭС и пробы с дипиридамолом (18 и 14 пациентов, соответственно) (Табл. 10).

Таблица 10. Осложнения и побочные эффекты стресс-ЭхоКГ.

„ _ 14/5000

1. тяжелые (0 28%)

Смерть 0

! Инфаркт миокарда 3

Желудочковая тахикардия (> 30 комплексов) 8

^ Фибрилляция желудочков О

Асистолия 1

АВ блокада III степени 2

Другие (судороги, ОНМК, разрыв стенки сердца) 0

2. НЖТ, артериальная гипертензия выше 240/140 мм Нд, ЖЭ : 241/5000

высоких градаций, ЖТ < 30 комплексов (4,82%)

3. Артериальная гипертензия (< 240/140 мм Нд), гипотензия (< | 401/5000

90/60 мм Нд), нарушения ритма (ЖЭ. АВ блокада 1-И ст.) ' (8,02%) !.....' .• Побочные эффекты .....■,""■'..............'-7-;

г, , „ 93/5000

Выраженные (тошнота, головная боль, сердцебиение) ^ ^^ ^

Незначительные (пощипывание в пищеводе, прилив крови, жар, 194/5000 ползание мурашек, онемение) ................ ; (3,88%)

Наиболее частыми нарушениями ритма при проведении стресс-ЭхоКГ являлась желудочковая экстрасистолия, наблюдавшаяся у 287 пациентов (5,74%), другие аритмии (наджелудочковая экстрасистолия, А\/ блокада 1-И степени) отмечались у 54 пациентов (1,08%). Причиной прекращения исследования они послужили всего в 12 случаях. Желудочковая тахикардия развилась у 21 пациента (0,42%) и являлась причиной прекращения пробы во всех случаях.

Побочные эффекты

Выраженные побочные эффекты отмечались у 93 больных (1,86%), наиболее часто наблюдались тошнота (41 пациент), одышка (20 пациентов), головная боль (18 пациентов) и сердцебиение (14 пациентов). Незначительные проявления, такие как ощущение пощипывания в пищеводе, прилива крови к голове,

онемения или ползания мурашек по телу, наблюдались у 194 пациентов (3,88%).

Стресс-эхокардиография у больных мультифокальным атеросклерозом

В группу больных МА вошли 93 пациента (все мужчины), средний возраст - 54,6+6,3 года, с гемодинамически значимыми атеросклеротическими поражениями трех и более артериальных бассейнов. Все пациенты страдали ИБС в течение 6,5+4,7 лет, длительность клинических проявлений патологии магистральных и периферических артерий составила 6,7±4,9 лет.

Ишемическая болезнь сердца являлась главным синдромом, определяющим тяжесть состояния в группе пациентов с МА. Стенокардией напряжения III ФК страдали 20 больных (21,5%), стенокардией напряжения и покоя - 68 (73,1%), у 5 пациентов (5,4%) отмечена нестабильная стенокардия. 69 пациента (74,2%) перенесли один и более инфаркт миокарда, при этом 93 больных перенесли 76 ИМ.

Всем пациентам проводилось исходное ЭхоКГ исследование, при котором конечно диастолический объем составил 156,7±34,8 мл, конечно систолический объем - 74,5±27,2 мл. Фракция выброса исходно составила 46,9±7,9%, при этом у 87,7% больных в состоянии покоя отмечались нарушения локальной сократимости ЛЖ.

Коронарография выполнялась всем 93 пациентам: поражение двух КА отмечено у 7 пациентов (7,5%), 3 артерий - у 29 (31,2%), 4 коронарных сосуда были поражены у 27 пациентов (29,1%), 5 - у 19 (20,4%), 6 - у 6 (6,5%). Отсутствие значимых стенозов отмечалось у 6 (6,5%) больных.

Стресс-ЭхоКГ выполнялась всем пациентам: в 22 случаях -с ВЭМ, в 36 - добутамином, в 24 - с дипиридамолом, в 11 - с гипервентиляцией (Табл. 11).

Таблица 11. Стресс-ЭхоКГ у больных мультифокальным

атеросклерозом.

ВЭМ ДОБ ДИП Гипервент,

Всего (+/-) 22 (21/1) 36 (32/4) 24 (20/4) 11 (6/5)

Чувствительность 95% 91% 89% 78% .

Специфичность 100% 88% 81% 80%

Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой была положительной в 21 случае. Порог толерантности составил, в среднем, 64,4±21,8 Вт (от 25 до 100 Вт). У 12 пациентов (54,5%) толерантность к физической нагрузке признана низкой, так как у этих больных порог толерантности был ниже 75 Вт. У 4 больных (18,2%) порог толерантности не превышал 25 Вт. Только у 6 больных (27,3%) он находился в пределах 75-125 Вт, то есть в средней пороговой шкале, что еще раз подчеркивает тяжесть пациентов с МА.

Характерным для больных мультифокальным атеросклерозом является тип гипертензионной реакции при физической нагрузке. Она существенно более выражена, чем у больных с изолированной ИБС. Так, при проведении стресс-ЭхоКГ с велоэргометрией, на высоте нагрузки, артериальное давление составило 203+21/112±12 мм рт. ст.

Стресс-ЭхоКГ с добутамином была положительной у 32 пациентов (89%) и отрицательной у 4 (11%). Ишемические проявления на ЭКГ выявлялись при средней дозе добутамина 34 мкг/кг/мин. Нарушения общей и сегментарной сократительной функции при СЭ с дипиридамолом определялись у 20 пациентов (83%), при пробе с гипервентиляцией - у 6 (55%).

У больных с положительным результатом СЭ отмечалось снижение общей ФВ в пределах от 20 до 44%, средняя величина ФВ при этом составила 35,2±1,1%, при исходной ФВ - 43,7±6,8%.

На высоте нагрузки у 32,6% больных признаки ишемии миокарда на ЭКГ отсутствовали, однако, в то же время, у них регистрировались преходящие нарушения локальной сократимости левого желудочка. У 5,6% больных стресс-тест с достижением не сопровождался ни ишемическими изменениями на ЭКГ, ни развитием и/или усугублением нарушения региональной сократимости левого желудочка при наличии стенозов, выявленных при коронарографическом исследовании. Такое несовпадение данных ЭКГ и стресс-ЭхоКГ с анатомическими изменениями соответствующих артерий связано, вероятнее всего, с коллатеральным кровоснабжением и наличием меж- и внутрисистемных перетоков.

При сопоставлении результатов стресс-ЭхоКГ с данными коронарографического исследования определялась не только локализация коронарного атеросклероза, но и его выраженность и распространенность. Проведенный сравнительный анализ результатов стресс-ЭхоКГ с данными коронарографии показал

высокую чувствительность и специфичность стресс-ЭхоКГ в выявлении локализации и распространенности коронарного атеросклероза у больных МА, составив 91% и 88% соответственно, тогда как по данным ЭКГ - 64% и 58% соответственно. Кроме того, стресс-эхокардиография, по сравнению с нагрузочными электрокардиографическими пробами, сохраняла

информативность у пациентов с исходно измененной ЭКГ.

Анализ показателей диастолической функции ЛЖ у больных МА по данным стресс-допплер-ЭхоКГ при сопоставлении с поражением коронарного русла показал, что эти данные имеют статистически значимую корреляционную связь. При этом наибольшая зависимость определяется с таким показателем, как время ускорения раннего пика диастолического наполнения (г = -0,64). Интеграл раннего наполнения (VTI-E) также имел статистически значимую корреляционную зависимость с поражением коронарных артерий (г = 0,63).

Стресс-эхокардиография у больных ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе

В исследование включено 77 больных ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе. Велоэргометрия проводилась 69 (90%) больным. Большинство пациентов (52%) имели среднюю толерантность к физической нагрузке, низкий порог толерантности отмечен у 27% пациентов, высокий - у 21%.

В зависимости от состояния сократительной функции миокарда ЛЖ все больные были разделены на 2 группы: первую группу составили 30 пациентов с нарушениями сегментарной сократимости ЛЖ, вторую - 47 пациентов без дисфункции ЛЖ. Длительность ИБС в группе больных с нарушением функции ЛЖ была выше (5,9±1,7 и 3,2±0,9 лет, соответственно, р<0,05). При анализе клинических проявлений ИБС в I группе у 97% пациентов отмечалась стенокардия III, IV ФК, у 3% - нестабильная стенокардия, пациенты с I и II ФК стенокардии отсутствовали. Во II группе 16% пациентов имели стенокардию I и И ФК, 45% - III ФК, 34% - IV ФК и 3% - нестабильную стенокардию. Более половины пациентов в I группе (52%) страдали мультифокальным атеросклерозом, во II группе пациентов с МА было значительно меньше (27%, р<0,05). Из сопутствующих заболеваний в обеих группах больных чаще всего встречалась артериальная гипертензия: у 68% пациентов I группы и у 47% II группы.

Функциональное состояние ЛЖ у больных ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе изучалось по данным ЭхоКГ исследования. Анализ сегментарной сократимости ЛЖ в I группе больных выявил диффузный гипокинез, сегментарная ФВ колебалась от 47% до 53%. Для качественного анализа сегментарной сократимости рассмотрено 540 сегментов в I группе и 846 сегментов во II группе. В 1 группе выявлено 28% (151 сегмент) нормокинетичных сегментов, 72% (389) гипокинетичных сегментов, акинетичных сегментов в состоянии покоя не выявлено. Во II группе все сегменты сокращались в режиме нормокинеза. ИНСС в I группе составил 1,7+0,003 (от 1,2 до 2,0), во II группе - 1,0 (р<0,001). Таким образом, у больных I группы в сравнении со II группой отмечено снижение систолического утолщения стенок и увеличение размеров ЛЖ. Несмотря на отсутствие перенесенного в анамнезе ИМ, у пациентов I группы имеет место нарушение общей и сегментарной сократимости.

Стресс-ЭхоКГ проводилась всем обследованным больным для определения коронарной недостаточности, зоны риска ишемии и топики поражения коронарных артерий.

Пациентам I группы проводилась стресс-ЭхоКГ с добутамином в связи с необходимостью решения вопросов о природе исходной диссинергии миокарда ЛЖ. Во II группе 76% больным проводилась стресс-ЭхоКГ с добутамином, 5% - с дипиридамолом, 87% - с ВЭМ и 7% - с ЧПЭС.

При развитии признаков ишемии на ЭхоКГ в обеих группах больных наблюдалось снижение общей и сегментарной сократимости ЛЖ (Табл. 12).

Таблица 12. Результаты стресс-ЭхоКГ в I и II группах больных.

1ф> гппа И гр /ппа

Исходно Стресс-ЭхоКГ Исход Стресс-ЭхоКГ

ФВ, % 48,6 ±0,8 44,9 + 1,2 61,7 + 0,8 52,8+1,0

КСР, см 4,1 ¿0,1 4,4 ±0,2 3,2 + 0,2 3,6 ±0,1

КДР, см 5,8 ±0,2 5,7 ±0,2 5,1+0,2 5,3 ±0,1

КСО, мл 76,2 ±4,2 82,5 ± 5,4 48,6 ±2,5 71,3 ±7,4

КДО, мп 144 ±6,5 144 ±8,3 123 ±5,3 154 ±11,5

В I группе больных при имеющемся исходно снижении общей сократительной способности ЛЖ (ФВ - 48,6%) и умеренной дилятации ЛЖ (КСО - 76,2 мл, КДО - 144 мл), развитие ишемии при стресс-ЭхоКГ приводит к снижению ФВ (44,9%, р<0,05) и увеличению КСО (82,5 мл, р>0,05). Степень систолического

утолщения МЖП и ЗС ЛЖ уменьшается и составляет в среднем по группе 23,5% и 23,7%, соответственно. В группе больных без исходной дисфункции ЛЖ наблюдается ухудшение общей сократительной способности миокарда ЛЖ. ФВ в этой группе больных снижалась с 61,7% до 52,8% (р<0,001).

Для выяснения природы существующей дисфункции ЛЖ у пациентов с ИБС, не переносивших ИМ в анамнезе, всем больным с исходной диссинергией миокарда ЛЖ проводилась стресс-ЭхоКГ с малыми дозами добутамина (в среднем 6,6±0,4 мкг/кг/мин). При этом инотропная стимуляция малыми дозами вызывала увеличение сократительной функции ЛЖ без прироста ЧСС. УМЖП увеличилось с 32,8±2,3% до 67,6±4,1% (р<0,001), УЗС ЛЖ - с 28,4±2,7% до 59±3,0% (р<0,001). Фракция выброса ЛЖ на малых дозах добутамина выросла на 26% по сравнению с исходной величиной (с 48,6±0,8 до 66,3±1,2; р<0,001). Сегментарная ФВ также существенно увеличилась во всех сегментах ЛЖ с исходной дисфункцией, ИНСС при этом уменьшился с 1,7±0,03 до 1,0 (р<0,001). Миокардиальный резерв колебался от 38 до 25%.

Стресс-доза добутамина в обследованной группе больных составила, в среднем, 14,6±1,1 мкг/кг/мин. При анализе локальной сократительной функции ЛЖ выявлено выраженное снижение количества нормокинетичных сегментов - 54 (10%), увеличение количества сегментов с гипокинезом - 480 (89%) и акинезом - 6 (1%). ИНСС увеличился до 1,9±0,03 (р<0,001).

В состоянии покоя в группе больных без исходной дисфункции миокарда допплер-эхокардиография не выявила значимых нарушений диастолической функции ЛЖ. Среди всех обследованных у 65% больных I группы отмечено нарушение диастолической функции по Е/А (Е/А<1,0) в состоянии покоя, у 35% - Е/А>1,0. В связи с этим I группа была разделена на 2 подгруппы: подгруппа 1А - без диастолической дисфункции, подгруппа 1Б - с нарушением диастолического расслабления ЛЖ. В I группе при инфузии малых доз добутамина в обеих подгруппах отмечено улучшение процессов расслабления миокарда ЛЖ.

Данные коронарографии выявили различия в поражении коронарных артерий у пациентов с наличием сегментарной асинергии (I группа), и с ее отсутствием (II группа). Так, у большинства больных в обеих группах отмечалось многососудистое поражение КА (3 и более): у 92% в I группе, у 75% во II группе. Пациентов с одно- и двух-сосудистым поражением КА было больше во И группе (25%). Более половины пациентов (58%) I

группы имели поражение 5 и более артерий, тогда как в II группе таких пациентов всего 26%.

Стресс-эхокардиография в оценке состояния правого желудочка у больных ИБС

В обследуемую группу вошел 101 больной ИБС с многососудистым поражением коронарного русла (все мужчины, средний возраст 52,6±3,76 лет).

Сократительная функция ПЖ оценивалась по 5 сегментам: передняя стенка, боковая, нижняя, выводной тракт, верхушка. Для количественной оценки нарушений локальной сократимости ПЖ рассчитывался индекс нарушения сегментарной сократимости. В состоянии покоя нарушения локальной сократимости ПЖ выявлены у 69 больных (69%). Всего нами проанализировано 505 сегментов ПЖ, в исходном состоянии асинергия выявлена в 34% из всех исследованных сегментов ПЖ (31% - гипокинез, 3% - акинез). Индекс нарушения сегментарной сократимости ПЖ составил 1,38+0,04. Нарушения локальной сократимости выявлялись во всех сегментах ПЖ, но наиболее часто в области нижней стенки ПЖ (в 50 сегментах) и передней стенки ПЖ (в 39 сегментах), тогда как в области верхушки ПЖ (в 30 сегментах), боковой стенки (в 25 сегментах) и выводного тракта ПЖ (в 26 сегментах) несколько реже выявлялись зоны асинергии.

На малых дозах добутамина отмечено уменьшение количества асинергичных сегментов: нарушения сегментарной сократительной функции выявлены в 6% всех исследованных сегментах ПЖ. ИНСС на малых дозах добутамина составил 1,09±0,02 (р<0,001 в сравнении с ИНСС в покое). Средние дозы добутамина, на которых отмечалось максимальное улучшение функции миокарда ЛЖ и ПЖ, составили 9,06±0,24 мкг/кг/мин.

На стресс-дозах добутамина развилась ишемия ПЖ, которая сопровождалась появлением типичного приступа стенокардии, депрессии сегмента ST на электрокардиограмме, отмечалось увеличение количества асинергичных сегментов ПЖ до 53% (гипокинез - 43%, акинез - 10%), нарушения локальной сократимости выявлены у 90 больных (90%) на стресс-дозах добутамина. ИНСС составил 1,64+0,05 (р<0,001 в сравнении с малыми дозами). Средние стресс-дозы добутамина составили 17,46±0,80 мкг/кг/мин.

Качественный анализ нарушений сегментарной сократимости ПЖ, проведенный на основании вышеописанных положений, показал, что в 28% всех исследованных сегментов ПЖ выявлен гибернированный миокарда, в 6% - рубец, в 47% - зона риска ишемии. Наиболее часто сегменты с гибернированным и рубцовоизмененным миокардом определялись в области нижней (гибернированный миокард в 41 сегменте, рубец - в 9, зона риска ишемии - в 62 сегментах) и передней стенок ПЖ (гибернированный миокарда в 33 сегментах, рубец - в 6, зона риска ишемии - в 55 сегментах), рубцовые изменения - в области верхушки ПЖ (гибернированный миокард в 18 сегментах, рубец - в 12, зона риска ишемии - в 37), реже - в области боковой стенки (гибернированный миокард в 23 сегментах, рубец - в 2, зона риска ишемии - в 40) и выводного тракта ПЖ (гибернированный миокарда в 24 сегментах, рубец - в 2, зона риска ишемии - в 38).

У всех обследованных нами пациентов было множественное поражение коронарных артерий. Гемодинамически значимый стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА) выявлен у 22% больных. Поражение ПМЖВ выявлено у 96% больных, ОВ - у 74% больных, ПКА - у 87% больных.

При сопоставлении нарушений сегментарной сократимости ПЖ с локализацией поражений коронарных артерий у больных с нарушениями сократимости нижней стенки ПЖ в покое (21 больной) выявлено поражение ПКА у 100% обследованных пациентов (из них окклюзия - у 43%), поражение ствола ЛКА - у 19% больных, поражение ПМЖВ - у 90% (из них окклюзия у 33%), поражение ОВ - у 86% (из них окклюзия - у 19%). У пациентов с нарушениями сократимости передней стенки ПЖ в покое (18 больных) выявлено поражение ПМЖВ у 100% больных (из них окклюзия - у 39%), поражение ствола ЛКА - у 17% больных, ПКА - у 78% (из них окклюзия - у 17%), ОВ - у 83% (оккпюзий не выявлено). У больных с нарушениями сократимости передней и нижней стенок ПЖ в покое (30 больных) обнаружено поражение ПКА - у 100% больных (из них окклюзия - у 37%), поражение ствола ЛКА - у 33%, ПМЖВ -у 90% (из них окклюзия - у 27%), ОВ - у 80% (из них окклюзия - у 17%).

У больных с сохранной сократительной функцией ПЖ в покое (32 больных) мы выявили поражение ПКА у 69% пациентов (из них окклюзия у 22%), ствола ЛКА - у 16% больных, ПМЖВ -у 97% (из них окклюзия у 63%), ОВ - у 72% (из них окклюзия у 9%). Таким образом, у всех пациентов с нарушениями сократимости

нижней стенки ПЖ в покое на фоне поражения других коронарных артерий отмечается поражение ПКА. У пациентов с нарушениями сократимости передней стенки ПЖ в покое, помимо поражений других коронарных артерий, выявлено поражение ПМЖВ. У больных с нарушениями сократимости и передней, и нижней стенок в покое выявлено поражение ПКА у всех пациентов и ПМЖВ у 90% больных на фоне крайне тяжелого поражения других коронарных артерий, в том числе ствола ЛКА.

Стресс-эхокардиография при артериальной гипертензии

Для изучения особенностей стресс-ЭхоКГ у больных с артериальной гипертензией и гипертрофией миокарда обследовано 63 пациента (все мужчины, средний возраст 54,1 ±7,2 года), которые были разделены на 2 группы. В I группу вошли 33 пациента с ИБС и артериальной гипертензией, осложненной гипертрофией миокарда ЛЖ. Вторую группу составили 30 пациентов с ИБС и АГ без гипертрофии миокарда ЛЖ (Табл. 13).

Таблица 13. Клиническая характеристика пациентов с АГ.

I группа II группа

Количество больных 33 30

Средний возраст, лет 54,5±8,3 53,1 ±6,2

Длительность ИБС, лет 6,5±1,0 6,1±0,9

Артериальная гипертензия 100% 10%

Систолическое АД max, мм рт.ст. 195,1 ±23,7 136±12,1

Диастолическое АД max, мм рт.ст. 106,3±13,4 88,5±7,8

Инфаркт миокарда в анамнезе 78,8% 80%

Стенокардия HI-IV ФК 87,9% 86,7%

Нестабильная стенокардия 12,1% 13,3%

В группе больных ИБС с АГ и наличием гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) распределение на концентрическую и эксцентрическую ГЛЖ проводилось на основании критерия относительной толщины стенок (ОТС): ОТС = (ТМЖПд + ТЗСЛЖд)/КДР, если последний превышал 0,45, гипертрофию относили к концентрическому типу, если был меньше 0,45 - к эксцентрическому типу.

Анализ полученных данных показал, что объемные показатели ЛЖ пациентов I и II группы (КДО - 126,0+3,1 мл и 123,1 ±5,3 мл; КСО - 57,7±2,4 и 56,8+2,5 мл) и размеры ЛЖ (КДР -5,3±0,3 см и 5,2±0,2 см), а так же сократительная способность миокарда ЛЖ (ФВ - 53,8±0,8% и 54,2±0,6%) достоверно не

различались, в то же время показатели толщины и относительной толщины стенок, а так же массы и индекса массы миокарда ЛЖ у пациентов I группы были достоверно больше, чем у пациентов II группы.

Для более детального анализа результатов обследования группа больных ИБС с АГ и гипертрофией левого желудочка на основании критерия ОТС и, соответственно, типа ремоделирования была разделена на две подгруппы: подгруппа А - с концентрической гипертрофией и подгруппа Б - с эксцентрической гипертрофией ЛЖ. В подгруппу А вошли 23 (69,7%) пациента I группы с концентрической гипертрофией ЛЖ (иММЛЖ 151,2+4,0 гр/м2, КДО - 109,9.3±2,2 мл, КСО - 47,5±1,47 мл, ОТС - 0,54+0,01, ТЗСд - 1,34±0,07 см, ТМЖПд - 1,42+0,02 см). В подгруппу Б вошли 10 (30,3%) пациентов с эксцентрической гипертрофией ЛЖ (иММЛЖ 142,6+27,5 гр/м2, КДО - 153,3±32,3 мл (р<0,05), КСО -81,0±16,0 мл (р<0,003), ОТС - 0,38±0,07 (р<0,002), ТЗСд - 1,11±0,2 см (р<0,0001), ТМЖПд- 1,13±0,22 см (р<0,001).

При анализе допплеровских параметров трансмитрального кровотока нарушение диастолической функции ЛЖ I типа (по интегрированному показателю E/A), в покое выявлено у 18 (78,2%) пациентов в подгруппе А, у 7 (70%) пациентов в подгруппе Б и у 9 (30%) из 30 пациентов 2 группы. В группе больных ИБС с АГ и гипертрофией миокарда ЛЖ (подгруппы А и Б) в 76% случаев имело место нарушение диастолической функции ЛЖ, что достоверно выше (Р<0,0001), чем в группе больных ИБС без гипертрофии миокарда ЛЖ.

Стресс-ЭхоКГ выполнялась у 78% пациентов подгруппы А, 90% подгруппы Б в I группе и 87% пациентов II группы с целью диагностики коронарной недостаточности и определения порога толерантности к физической нагрузке. Проведение исследования оказалось невозможным у 5 (22%) пациентов подгруппы А в I группе (нестабильная стенокардия у 3 (13%) пациентов, частая желудочковая экстрасистолия у 2 (9%) пациентов), в подгруппе Б -у 1 (10%) пациента в связи с нестабильной стенокардией и у 4 (13%) пациентов II группы в связи с нестабильной стенокардией. Средний порог толерантности к физической нагрузке в подгруппе А составил 78,7+5,5 Вт, в подгруппе Б - 80±13,4 Вт, а во II группе -98,3±14,1 Вт.

Результат пробы был положительным в подгруппе А у 17 (94,4%) из 18 пациентов, в подгруппе Б - у 8 (88,9%) из 9 пациентов

и во II группе - у 24 (92%) из 26 пациентов. По результатам анализа полученных данных установлено, что 38,8% пациентов подгруппы А, 22,2% пациентов подгруппы Б и 19,8% пациентов П группы имели низкий порог толерантности. Большинство пациентов во всех группах имели средний порог толерантности (75-125 Вт): 55,4% пациентов подгруппы А, 77,7% пациентов подгруппы Б и 65,3% пациентов II группы.

Средние цифры артериального давления как систолического (148,2±7,9), так и диастолического (96,4±5,1) в I группе исходно были повышенными. При проведении динамической физической нагрузки отмечалось резкое повышение систолического АД в начале исследования с последующим постепенным нарастанием. Диастолическое АД характеризовалась постепенным повышением с начала исследования и до его завершения.

Качественный анализ сегментарной сократимости проводился в 486 сегментах ЛЖ в I группе (из них в подгруппе А -324 сегмента и в подгруппе Б - 162 сегмента) и 468 сегментов - во II группе. В состоянии покоя асинергия отмечалась в 173 из 324 сегментов подгруппы А (53,3%), из них в 48,7% (158 сегментов) -гипокинез, в 4,6% (15 сегментов) - акинез. В подгруппе Б асинергия отмечалась в 52,4% (80 сегментов) из 162 сегментов, из них в 49,4% (75 сегментов) - гипокинез, в 3,1% (5 сегментов) - акинез. Во II группе нарушения сократимости в покое отмечались в 49,1% (230 сегментов), из них в 43,8% (205 сегментов) - гипокинез, в 5,3% (25 сегментов) - акинез. ИНСС составил в подгруппе А - 1,55±0,23, в подгруппе Б - 1,58±0,19; во II группе - 1,60+0,24. Проведение стресс-ЭхоКГ сопровождалось увеличением асинергичных сегментов: в подгруппе А до 71,6% (232 сегментов), в том числе 66,1% (224 сегментов) гипокинетичных и 5,5% (18 сегментов) акинетичных, с повышением ИНСС до 1,83+0,26; в подгруппе Б количество асинергичных сегментов возросло до 70,3% (114 сегментов), в том числе 65,4% (106 сегментов) гипокинетичных и 4,9% (8 сегментов) акинетичных сегментов с повышением ИНСС до 1,78±0,23. Во II группе происходило увеличение количества асинергичных сегментов до 65,8% (308 сегментов), в том числе 59,4% (278 сегментов) гипокинетичных и 6,4% (30 сегментов) акинетичных, с повышением ИНСС до 1,72±0,25. Значения ИНСС в обеих подгруппах I группы и во II группе исходно были сопоставимы. При стресс-эхокардиографии с ВЭМ ИНСС был

самым высоким в подгруппе А, несколько ниже в подгруппе Б и во II группе.

Сегменты с усугублением и/или появлением асинергии при стресс-ЭхоКГ с ВЭМ представляли собой зону риска ишемии и опосредованно указывали на локализацию атероскперотического поражения коронарных артерий, что подтверждено результатами коронарографического исследования. По данным коронарографии, поражение ствола левой коронарной артерии отмечалось у 31,8% пациентов подгруппы А, 40% пациентов подгруппы Б и у 31,7% пациентов второй группы. Окклюзии КА отмечались: в системе ПМЖВ у 34,8% больных подгруппы А, у 30% - подгруппы Б и 25,2 % - второй группы; ОВ - 23% в подгруппе А, 20% - в подгруппе Б и 20,8% - во второй группе; ПКА - 52,2% в подгруппе А, 30% - в подгруппе Б и 31,1% - во второй группе. Гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение КА системы ПМЖВ выявлено у 100% больных обеих подгрупп первой группе и у 70,3% во второй группе; системы ОВ - 73,9% пациентов в подгруппе А, 70% - в подгруппе Б и 36,2% - во второй группе; системы ПКА -82,9% пациентов в подгруппе А, 80% - в подгруппе Б и 49,8% - во второй группе, таким образом, чувствительность стресс-ЭхоКГ с ВЭМ в выявлении ИБС у больных АГ составила 96%. Чувствительность при определении локализации поражения КА составила 75%: в бассейне ПМЖВ - 77%, ОВ - 69%, ПКА - 85% (Рис. 2).

Рисунок 2. Диагностические показатели стресс-ЭхоКГ и ЭКГ при АГ.

Чувствительность Специфичность

Точность

%

глж нлж

Ш ЭхоКГ в! 78

I : ЭКГ 65 58

ГЛЖ нлж

93 86 69 7в

глж нлж

84 79 65 69

Стресс-эхокардиография при отборе больных ИБС со

сниженной сократительной способностью ЛЖ на эндоваскулярные вмешательства

В исследуемую группу вошли 46 пациентов (все мужчины, средний возраст 56,2±2,4 года) с ФВ ЛЖ менее 45%. Дополнительным критерием отбора больных являлось наличие высокого операционного риска (возраст, сопутствующие заболевания, перенесенная операция КШ и др.), что ограничивало проведение хирургического вмешательства.

При ЭхоКГ обследовании размеры и объемы камер сердца были в пределах нормы (ЛП - 3,5±0,5 см, КСР ЛЖ - 3,6±0,5 см, КДР ЛЖ - 5,3±0,7 см). КСО ЛЖ составил 72,1±3,9 мл и «ДО ЛЖ -117,2±8,3 мл. Сегментарная сократимость ЛЖ в состоянии покоя у всех обследованных больных была снижена. Для выявления зон нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ нами было проанализировано 828 сегментов. Из них 696 (84%) сегмента были в гипокинезе, 16 (2%) - в акинезе и 116 (14%) сегментов сокращались с нормальной амплитудой. Индекс нарушения сегментарной сократимости составил 1,9±0,08. Значение ФВ до эндоваскулярных вмешательств варьировало от 34,1% до 46,2% и, в среднем, составило 39,6+6,8%.

Проба с нитроглицерином проводилась всем пациентам для определения коронарного резерва и зон жизнеспособного миокарда. Общая фракция выброса увеличивалась по сравнению с исходным значением. Обратимая дисфункция отмечалась в 31% сегментов, ИНСС уменьшился с 1,9±0,08 до 1,37±0,02 (Р<0,01). На фоне приема НГ у всех пациентов отмечено существенное улучшение сократительной способности миокарда по сравнению с исходными данными с увеличением ФВ до 50-55%.

Стресс-ЭхоКГ с ВЭМ с целью диагностики коронарной недостаточности и определения порога толерантности к физической нагрузке была выполнена 38 (82,6%) больным. Не выполнялась ВЭМ у 4 (8,7%) пациентов в связи с нестабильной стенокардией, у 4 (8,7%) пациентов имел место синдром Лериша. У 32 (84,2%) пациентов проба была положительная и у 6 (15,7%) пациентов проба была расценена как неинформативная. Таким образом, информативность пробы в выявлении коронарной недостаточности была высокой.

Стресс-ЭхоКГ с добутамином была проведена у 42 (91,3%) из 46 пациентов с исходной асинергией ЛЖ (у 4 пациентов проба не

проводилась из-за нестабильности состояния). На малых дозах (МД) добутамина (6,3±1,1 мкг/кг/мин) отмечалось улучшение кинетики всех сегментов, восстановление сократимости, увеличение общей и сегментарной фракции выброса (ФВ возросла с 39,6±5,6% до 59,8±2,6%; ИНСС уменьшился с 1,9±0,08 до 1,3±0,02; Р<0,03 и Р<0,001 соответственно) (Рис. 3).

Рис. 3. Результаты стресс-ЭхоКГ с добутамином у пациентов с низкой ФВ.

80 60 % 40 -20 -0

1,97

вя

НИ'-з

59,8

1,98 -г 2.5 -- 2

1,24

Ж

-Ь

Исходно МД СД

-- 1.51—1ФВ 1 «»««ИНСС 0.5 0

Существенно уменьшился конечно-систолический объем (52,0±3,5, Р<0,001) при неизменном конечно-диастолическом объеме, а также КСР (3,6±0,1, Р<0,05). На стресс-дозах (18,4+1,6 мкг/кг/мин) происходило развитие ишемии и ухудшение сократимости сегментах, которые в состоянии покоя были асинергичными. Развитие ишемии сопровождалось снижением ФВ (38,2%±5,3, Р<0,001), увеличению объемов ЛЖ (КСО - 72,1±3,9, КДО - 117,2±8,3, р>0,05) и размеров ЛЖ. При этом ИНСС повышался до 1,91+0,07

На основании результатов неинвазивных методов исследования, на разных стадиях определились 66 "клиникозависимых" артерий у 36 (78,2%) пациентов. Определение "клиникозависимой" артерии оказалось затруднительным у 4 (11,1%) из 46 больных.

После проведения коронароангиографии у всех пациентов было выявлено многососудистое поражение коронарного русла,

причем у 6 (15%) отмечалось поражение ствола левой коронарной артерии. При анализе состояния коронарного русла однососудистое поражение КА выявлено у 4,3% пациентов, двухсосудистое - у 30,4%, трехсосудистое - у 21,7%, четырехсосудистое - у 8,7%, пять и более КА было поражено у 34,7% пациентов. Среднее число пораженных артерий составило 3,4±1,4.

На основании результатов клинико-инструментальных методов исследования, включивших и данные коронарографии, всем пациентам была выполнена ТЛБАП и стентирование коронарных артерий. Стентирование 1 сосуда было выполнено у 6 (13,04%), стентирование 2 КА - у 18 (39,1%) пациентов, стентирование 1 КА и ТЛБАП от 1 до 3 сосудов - у 16 (34,8%) пациентов, стентирование 2 КА и ТЛБАП от 1 до 3 сосудов - у 6 (13,04%) пациентов. Осложнений при выполнении вмешательств и в ближайшем послеоперационном периоде не было. Клинически эффективной (снижение выраженности стенокардии на 2 и более функциональных класса, а также стабилизация состояния у пациентов с нестабильной стенокардией) процедура была у 91% больных.

Для оценки результатов процедуры на 3-5 сутки после ангиопластики повторно проводилось ЭхоКГ исследование в покое. Фракция выброса ЛЖ после процедуры составила 57,4±4,4%, улучшилась сократительная функция ЛЖ - гипокинезия стенок ЛЖ была зарегистрирована у 6 (13,1%) больных после выполнения ТЛБАП и стентирования по сравнению с 38 (82,6%) до ее выполнения, что подтвердило обратимость ишемической дисфункции ЛЖ у этих пациентов.

В отдаленном периоде в сроки от 6 месяцев до 12 месяцев (в среднем 9,3±3,6 мес) были обследованы 40 (86,9%) больных. Через 6 месяцев было отмечено улучшение клинического течения ИБС. Толерантность к физической нагрузке возросла сразу после вмешательств, средний порог толерантности составил 123,4±7,5 Вт. Через 6 месяцев после ТЛБАП и стентирования среднее значение ФВ ЛЖ увеличилось с 39,9±6,8% до 56,5±1,8%.

Стресс-эхокардиография в оценке ремоделирования ЛЖ

В исследование включено 120 пациентов (все мужчины, средний возраст 54,5±1,7 лет) с нарушением кинетики стенок ЛЖ различной степени выраженности, обусловленное обратимой

ишемической дисфункцией миокарда (гибернацией).

Дополнительными критериями отбора являлись отсутствие трансмурального ИМ в анамнезе и длительно существующей артериальной гипертензии, так как каждая из этих патологий самостоятельно вызывает ремоделирование ЛЖ.

Все больные были разделены на 3 группы в зависимости от наличия ИМ в анамнезе, выраженности и локализации дисфункции миокарда ЛЖ, при этом группа больных без перенесенного ИМ была разбита на две группы по преимущественной локализации гибернированного миокарда - в бассейне кровоснабжения ПМЖВ и ОВ/ПКА. Таким образом, было получено 4 группы пациентов:

1. Больные без перенесенного ИМ с наличием обратимой ишемической дисфункции преимущественно в зоне кровоснабжения ПМЖВ - 30 пациентов.

2. Больные без перенесенного ИМ с наличием обратимой ишемической дисфункции преимущественно в зоне кровоснабжения ОВ и ПКА- 21 пациент.

3. Больные с перенесенным мелкоочаговым (не-О-образующим) ИМ - 36 пациентов.

4. Больные с перенесенным передним крупноочаговым (Сообразующим) нетрансмуральным ИМ - 36 пациентов.

Контрольную группу составили 22 пациента, сопоставимых по возрасту с основными группами, у которых не было выявлено патологии со стороны сердечно-сосудистой системы.

Стресс-ЭхоКГ с добутамином проводилась по стандартной методике. В первых трех группах не наблюдалось достоверных различий в ИНСС как исходно, так и на малых дозах добутамина. Более того, на малых дозах добутамина у этих пациентов полностью восстанавливалась кинетика ЛЖ (ИНСС=1,0). Несколько иначе обстояло дело с пациентами, перенесшими передний крупноочаговый ИМ: ИНСС в покое у этих пациентов был достоверно выше, на малых дозах добутамина не происходило полное восстановление сократимости миокарда ЛЖ, что можно объяснить наличием рубцового поражения передней стенки. Но при подсчете АИНСС достоверной разницы между группами не наблюдается. По количеству сегментов с обратимой дисфункцией наблюдаемые группы были однородны: около 65% сегментов ЛЖ во всех группах находились в состоянии гибернации (Табл. 14).

Таблица 14. Результаты стресс-ЭхоКГ при оценке ремоделирования ЛЖ. ___

1 группа II группа III группа IV группа

(п=30) (п=21) (п=36) (п=33)

ИНСС исходно 1,8±0,1 1,81±0,1 1,72+0,06 2,1 ±0,09*

ИНСС на МДД 1 1 1 1,3±0,07*

Кол-во сегментов с обратимой дисфункцией 13,2+1,3 13,1+1,5 12,7+1,2 13,3±1,5

Примечание: * - р<0,05

При анализе основных геометрических показателей у большинства пациентов определялось увеличение объемов ЛЖ, нарушение его глобальной систолической функции. Дополнительно во всех группах определялись линейные размеры ЛЖ в систолу и в диастолу на уровнях митрального клапана, папиллярных мышц и верхушки. Имеется общая тенденция к увеличению коротких осей ЛЖ на уровнях МК и ПМ, однако достоверные различия были получены только во второй группе в систолу. Кроме того, обращает на себя внимание увеличение длинной оси ЛЖ во второй и в четвертой группах по сравнению с контролем. При изучении коэффициента сферичности было обнаружено, что он был достоверно ниже контрольного во второй и в четвертой группах больных на уровне верхушки ЛЖ. Такое снижение показателей сферичности можно связать с достоверным увеличением длинной оси ЛЖ в обеих этих группах.

Для оценки изменения геометрии ЛЖ у пациентов с обратимой ишемической дисфункцией миокарда (гибернацией) при проведении стресс-ЭхоКГ с добутамином на малых и больших дозах препарата, а также сопоставления этих изменений с ремоделированйем ЛЖ после коронарного шунтирования, были отобраны 36 пациентов с локализацией гибернированного миокарда преимущественно по передней стенке ЛЖ, верхушке и передней части МЖП. Всем пациентам проведена стресс-ЗхоКГ с добутамином. Изучение основных показателей ремоделирования ЛЖ проведено исходно, на малых и больших дозах добутамина, а также после КШ.

При анализе взаимосвязи коротких осей ЛЖ на МДД и после коронарного шунтирования у больных с обратимой ишемической дисфункцией миокарда выявлена сильная прямая

корреляция (г=0,9) между этими показателями, что свидетельствует о большом прогностическом значении изменения коротких осей на МДД для ожидаемого изменения их после реваскуляризации миокарда у больных с гибернированным миокардом (Рис. 4).

Рисунок 4. Анализ изменений короткой оси ЛЖ в сравнении с послеоперационными показателями.

Corrélation: г * ЭС56S

Short эх. (low dose dob.)

Также выявлена прямая сильная корреляция между ОТС в разных сегментах ЛЖ на МДД и после КШ (г=0,73), что свидетельствует о большом прогностическом значении пробы с добутамином у этой категории пациентов на этапе хирургического лечения. Изменение ряда показателей геометрии ЛЖ на МДД точно соответствуют ее послеоперационным изменениям (Рис. 5).

Рисунок 5. Анализ изменений ОТС МЖП на МДД в сравнении с послеоперационными показателями.

Таким образом, приведенный анализ сравнения групп свидетельствует о хорошей прогностической точности результатов изменения геометрии ЛЖ на малых дозах добутамина результатам ее восстановления после реваскуляризации миокарда. Адекватная реваскуляризация миокарда у больных с гибернацией приводит к обратному ремоделированию измененного длительно существующей ишемией ЛЖ и к восстановлению нормальных структурно-геометрических взаимоотношений полости и стенки ЛЖ.

Новые методики стресс-эхокардиографии

Тканевая допплер-эхокардиография

Для определения возможностей и диагностической значимости тканевой допплер-эхокардиографии было обследовано 82 больных ИБС (79 мужчин и 3 женщины, средний возраст 52,3±4,9 года). Длительность заболевания составила 3,2±0,7 лет. Пациенты с длительным анамнезом артериальной гипертензии, учитывая ее влияние на диастолическую функцию миокарда независимо от генеза, не были включены в исследование.

Контрольная группа была представлена 25 здоровыми лицами (24 мужчины и 1 женщина, средний возраст 48,2±1,3 лет), не предъявляющими жалобы на приступы стенокардии и не имеющими анамнеза ИБС. Данные ЭКГ и ЭхоКГ у всех исследуемых были в пределах нормы, а результаты стресс-ЭхоКГ с ВЭМ или тредмилом были отрицательные. Основные параметры общей диастолической функции ЛЖ находились в пределах физиологической нормы.

Проведенная всем пациентам ВЭМ проба и тредмил-тест были положительными у 79 (96,3%) пациентов, у 3 (3,7%) пациентов результаты пробы оказались неинформативными из-за недостигнутой субмаксимальной ЧСС, в силу чего им были проведены медикаментозные пробы. У большинства больных отмечался средний порог толерантности к физическим нагрузкам и составил в среднем 83,3±2.3 Вт, при колебаниях от 25 до 150 Вт.

По данным ЭхоКГ, выполненной в покое, у 36 пациентов ФВ ЛЖ была более 50%, у 30 обследованных ФВ ЛЖ была в пределах от 40% и до 50% и у 15 больных менее 30%. Средний ИНСС, рассчитанный в покое составлял 1,37±0,049.

По результатам коронарной ангиографии выявлено, что поражение ствола ЛКА наблюдалось у 8 (9,7%) больных, поражение 3 и более коронарных артерий у 45 (54,8%) пациентов,

двух артерий у 12 (14,6%) больных и однососудистое поражение обнаружено у 17 (20,7%) обследованных.

При оценке регионарной диастолической функции ЛЖ у 82 обследованных больных рассмотрено 1312 сегментов. В зависимости от гемодинамической значимости стеноза коронарной артерии, кровоснабжающей сегмент, было выделено 2 группы. Первая группа сегментов кровоснабжалась коронарной артерией, имеющей стеноз 50% и более, условно обозначенная как «ишемизированная» группа. В первую группу включены 812 сегментов, что составило 63,7% от общего количества рассмотренных сегментов. Вторую, соответственно «неишемизированную» группу сегментов, кровоснабжаемых артерией, имеющей гемодинамически незначимый стеноз или интактной артерией, составили 464 сегмента (36,3%). Из 1312 сегментов были проанализированы данные в 1276 (97,2%), остальные 36 (2,8%) сегментов были исключены из исследования в связи с плохой визуализацией. 400 сегментов левого желудочка здоровых лиц составили контрольную группу (3 группу).

Учитывая различия ряда показателей между уровнями, и отсутствие разницы в пределах уровня были выведены усредненные показатели сегментарной диастолической функции базальных, средних и верхушечных сегментов. Так, при анализе скорости движения стенок сердца и временных параметров диастолической функции ишемизированных сегментов, были получены следующие данные, представленные в таблице 15.

Таблица 15. Средние значения показателей диастолической

функции 1 г руппы с оценкой различия с контрольной группой.

Базальный Средний Верхушечный

е (см/сек) 6,31 ±0,23* 5,98+0,16* 5,01±0,137*

а (см/сек) 6,9±0,19* 6,34+0,16* 5,2+0,18*

в/а 0,95+0,03* 1,02+0,003* 1,16+0,11*

асс t (сек) 0,06+0,002 0,06±0,004 0,1 ±0,04

dec t (сек) 0,11+0,006* 0,096+0,002* 0,08±0,002*

вир (сек) 0,11+0,007* 0,11+0,002* 0,11+0,003*

Примечание: * - р<0,05

При сравнении с идентичными показателями здоровых сегментов выявлены достоверные различия между ними. Достоверная разница обнаружена по всем показателям, за исключением асс ( и V?/ а. В ишемизированных сегментах статистически значимо снижается пиковая скорость движения стенки как во время раннего диастолического наполнения, так и в

период предсердного наполнения. При этом, чем больше снижение е, тем продолжительнее вир, коэффициент корреляционной отрицательной взаимосвязи между ними составил -0,76.

В сегментах с Рубцовым поражением (патологический О по данным ЭКГ), содержащим жизнеспособный миокард, и не находящихся в зоне окклюзии соответствующей коронарной артерии, отмечаются более высокие значения е, составляя в среднем 5,31±0,28 см/сек. Здесь же наблюдается увеличение продолжительности вир до 0,1+0,004 сек. Систолическая скорость движения этих сегментов в среднем составила 4,4±0,11 см/сек. В зонах окклюзионного поражения и без постинфарктного кардиосклероза отмечается более высокая систолическая скорость (в среднем до 6,6+0,24 см/сек), по сравнению с рубцом, что может объясняться отсутствием рубцовой ткани. Здесь же отмечаются сниженные значения е 4,59±0,27 см/сек и предсердного наполнения, несмотря на то, что сохраняется нормальное соотношение е/а.

Вторая тканевая гармоника

С целью определения возможностей второй тканевой гармоники и ее влияния на качество визуализации полости ЛЖ при оценке его сегментарной сократимости было обследовано 75 пациентов (69 мужчин и 6 женщин, средний возраст 62,3+5,5 лет), подвергнутых стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой или фармакологическими препаратами. У большинства из них (78%) адекватная визуализация сердца была затруднена по причине заболевания легких (29%), ожирения (45%), особенностей строения грудной клетки (26%).

Виды проведенного исследования включали стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом у 24 (32%) пациентов, добутамином - у 23 (30,7%) пациентов, физической нагрузкой - у 23 (30,7%) пациентов и с гипервентиляцией - у 5 (6,6%) пациентов.

Всего у 75 пациентов были оценены 1200 сегментов ЛЖ. Среднее качество ЭхоКГ изображения в сегментах составило 2,9 при исследовании в фундаментальном режиме и возросло до 3,6 (р<0,001) при использовании гармоники. Количество сегментов с наихудшим качеством составило 7,5% в фундаментальном режиме и 4,6% (р<0,05) при использовании тканевой гармоники.

При проведении стресс-пробы среднее качество ЭхоКГ изображения по сегментам составило 2,8 при исследовании в

фундаментальном режиме и возросло до 3,6 (р<0,001) при использовании тканевой гармоники (Рис. 6А). При этом количество сегментов с наихудшим качеством составило 8,9% в фундаментальном режиме и 6,5% (р<0,05) при использовании тканевой гармоники (Рис. 6Б).

Рисунок 6. Улучшение визуализации ЛЖ при применении второй гармоники.

10

8-

6% 4- *.;.' 8.9 6.5

2-

А Б

СИ Фундаментальный режим I | Вторая гармоника

Данные анализа сократительной функции миокарда у 5 -ювичков в стресс-ЭхоКГ были сравнены между собой в 5ависимости от результатов пробы (положительный или отрицательный). Согласие (одинаковый результат у > 4 из 5 ^следователей) увеличилось с 46% при исследовании в фундаментальном режиме до 60% при использовании второй ■каневой гармоники.

Стресс-эхокардиография при стратификации риска кардиальных осложнений

В исследуемую группу вошли 509 пациентов (450 мужчин и >9 женщин, средний возраст 66±10 лет), направляемых на юсудистые хирургические вмешательства. Наряду с НЦ ССХ им. VH. Бакулева РАМН, пациенты были обследованы и пролечены в И центрах, включенных в состав международного исследования EPIC (Echo Persantine International Cooperative).

Анализируемые параметры включали: возраст, пол, наличие ИМ в анамнезе, перенесенная операция АКШ или ТЛБАП, наличие факторов риска (артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет), а также стресс-ЭхоКГ показатели:

• результат пробы (положительная или отрицательная)

• ИНСС в покое (ИНССп)

• ИНСС при стресс - тесте (ИНССс)

• А ИНСС (ИНССс - ИНССп)

• время инфузии дипиридамола до наступления ишемии (t DIP)

• изменения ЭКГ при стресс - тесте

• болевой приступ во время исследования

Индекс нарушений сегментарной сократимости в покое составил 1,11 ±0,25. Локальные нарушения сократительной функции ЛЖ в покое наблюдались у 131 (26%) пациентов. Средняя ФВ составила 56±10%.

При проведении исследования не наблюдалось серьезных побочных эффектов. Стресс-ЭхоКГ была положительной у 88 (17,3%) и отрицательной у 421 (82,7%) пациентов. ИНСС на пике нагрузки составил 1,5±0,37 в группе с положительной стресс-ЭхоКГ и 1,1±0,26 в группе с отрицательной стресс-ЭхоКГ (р<0,0001).

Послеоперационные осложнения наблюдались у 31 (5%) пациента: смерть в 6, инфаркт миокарда в 11 и нестабильная стенокардия в 14 случаях. Положительный результат стресс-ЭхоКГ до операции имели 25 (81%) из 31 пациентов с подобными осложнениями. Таким образом, чувствительность и специфичность исследования при определении риска осложнений составили 81% и 87%, соответственно. Положительное предсказательное значение стресс-ЭхоКГ - 28%, отрицательное - 99% (Табл. 16).

Таблица 16. Частота осложнений в зависимости от результатов

стресс-эхокардиографии.

Стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом

+ —

(п = 88) (П = 421) Р

Смерть от кардиальных причин 6 (6.8%) 0 0.0001

Инфаркт миокарда 9(10.2%) 2 (0.5%) 0.0001

Нестабильная стенокардия 10(11.4%) 4(1.0%) 0.0001

ВСЕГО 25 (81%) 6(19%)

Все 6 случаев смерти произошли в группе пациентов с положительным результатом стресс-ЭхоКГ. Время до наступления ишемии (х2 - 11,1, р<0,0008), ИНСС на пике нагрузки (%г - 12,7, р<0,0003) и максимальная ДИНСС (%2 - 18,8, р<0,0001) были наиболее значимыми предикторами подобного осложнения.

Тяжелые осложнения (смерть и острый инфаркт миокарда) в группе пациентов с положительным результатом стресс-ЭхоКГ наблюдались у 15 из них (6 смертей и 9 ИМ), в группе с отрицательной стресс-ЭхоКГ - 2 ИМ (19% и 0,5%, р<0,001). Появление приступа стенокардии при нагрузке (%2 -11,0, р<0,0009), время до наступления ишемии (х2 - 22,3, р<0,0001), положительный или отрицательный результат пробы (х2 - 24,3, р<0,0001) и АИНСС (х2 - 33,3, р<0,0001) были наиболее значимыми предикторами тяжелых осложнений.

В группе пациентов с положительным результатом стресс-ЭхоКГ кардиальные осложнения встречались чаще, чем у пациентов с отрицательным результатом стресс-ЭхоКГ (28% и 1,4%, р<0,05): б смертей, 9 ИМ, 10 эпизодов нестабильной стенокардии в первой группе по сравнению с 2 ИМ и 4 эпизодами нестабильной стенокардии во второй группе. При однофакторном анализе ИНСС на пике нагрузки (х2 - 30,3, р<0,0001), время до наступления ишемии (х2 - 37,8, р<0,0001) и АИНСС (х2 - 53,3, р<0,0001) были наиболее значимыми предикторами кардиальных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Стресс-эхокардиография является безопасным и хорошо переносимым методом исследования у большинства пациентов, обладая низким числом тяжелых (0,28%) и умеренных (4,82%) осложнений и побочных эффектов (1,86% и 3,88%, соответственно). Разновидность и этапность ее применения имеют четко очерченные показания, которыми являются клиническая картина заболевания, наличие нарушений ритма, артериальной гипертензии, исходная информативность ЭКГ и стадия обследования.

2. Все методики стресс-эхокардиографии обладают высокими диагностическими показателями при выявлении ИБС (средняя чувствительность, специфичность и диагностическая точность - 82%, 88% и 84%, соответственно), у пациентов с

многососудистым поражением коронарного русла чувствительность стресс-эхокардиографии в выявлении гемодинамически значимых поражений наиболее высокая -92%. Диагностическая точность стресс-эхокардиографии при определении локализации и выраженности коронарного атеросклероза составляет 83% и 82%, соответственно. Наибольшими показателями чувствительности и специфичности обладает стресс-эхокардиография с добутамином (91% и 93%) и дипиридамолом (92% и 89%).

3. Стресс-эхокардиография является высокоинформативным методом диагностики ИБС и определения миокардиального резерва у больных мультифокальным атеросклерозом с нарушениями сократительной функции ЛЖ. Стресс-эхокардиография с добутамином обладает наиболее высокой диагностической ценностью в данной группе больных (диагностическая точность - 94%).

4. У больных ИБС без перенесенного ИМ стресс-эхокардиография позволяет с высокой точностью определять функциональное состояние миокарда (чувствительность -90%, специфичность - 94%). Степень увеличения сегментарной сократимости ЛЖ является достоверным прогностическим критерием улучшения сократительной функции после реваскуляризации миокарда (г=0,81, р<0,01). Применение стресс-эхокардиографии позволяет с высокой точностью проводить отбор пациентов с низкой сократительной способностью ЛЖ для направления на эндоваскулярные процедуры и с высокой достоверностью прогнозировать улучшение состояния миокарда после ТЛБАП и стентирования коронарных артерий (чувствительность -89%>, специфичность - 93%, диагностическая точность - 90%).

5. У пациентов с артериальной гипертензией и гипертрофией ЛЖ стресс-эхокардиография позволяет с высокой достоверностью проводить дифференцировку абсолютной и относительной коронарной недостаточности, выявлять асимптомное поражение коронарных артерий (чувствительность - 89%, специфичность - 95%). В данной группе больных предпочтительнее применение дипиридамола в качестве стресс-агента в связи с относительно большим количеством неинформативных исследований при применении ВЭМ или добутамина (2,3%, 7,6% и 5,9%, соответственно).

6. Нарушения функции правого желудочка выявляются у 68% пациентов с ИБС и многососудистым поражением коронарного русла в покое и у 90% - при стресс-эхокардиографии. Нарушение сегментарной сократимости ПЖ в 89% случаев имеет обратимый характер и обусловлено гибернацией, что подтверждается стресс-эхокардиографией с малыми дозами дипиридамола или добутамина.

7. Анализ показателей ремоделирования ЛЖ у больных ИБС с ишемической дисфункцией миокарда при проведении стресс-эхокардиографии позволяет с высокой точностью прогнозировать их изменение после реваскуляризации миокарда (г=0,73-0,93). Наибольшая корреляция наблюдается при сопоставлении величин коротких осей ЛЖ, относительной толщины стенки, коэффициента сферичности на малых дохах добутамина и после операции коронарного шунтирования.

8. Тканевая эхо-допплер-кардиография предоставляет возможность количественной оценки сегментарной диастолической функции ЛЖ в покое и при проведении стресс-эхокардиографических проб, превосходя по чувствительности и специфичности импульсно-волновое исследование трансмитрального кровотока (81% и 89%, р<0,05; 82% и 89%, р<0,005, соответственно). По данным тканевой эхо-допплер-КГ, у больных ИБС с нормальными показателями общей диастолической функции отмечаются локальные нарушения расслабления ЛЖ, развивающиеся максимально в 9 и, в среднем, в 4,55+0,69 сегментов.

3. Применение второй тканевой гармоники позволяет улучшить результаты стресс-эхокардиографии за счет повышения качества визуализации границ эндокарда и стенок сердца при проведении исследования (3,6 и 2,4, р<0,005). Улучшение качества изображения также приводит к снижению вариабельности между исследователями, не оказывая влияния на его диагностическую точность.

Ю. Стресс-эхокардиография с дипиридамолом обладает высокой прогностической точностью при стратификации риска кардиальных осложнений у пациентов, направляемых на реконструктивные сосудистые вмешательства, позволяя предсказать их с чувствительностью 81% и специфичностью 87%. Положительное предсказательное значение составляет 28%, отрицательное предсказательное значение - 99%. Прогностические возможности стресс-эхокардиографии

превосходят показатели анамнеза и клинического обследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполнять стресс-эхокардиографию всем пациентам, поступающим в клинику, в качестве основного метода диагностики ИБС, определения выраженности и распространенности коронарного атеросклероза у пациентов с нормальным ультразвуковым окном. При затруднении визуализации границ эндокарда и стенок сердца применять режим второй тканевой гармоники.

2. Выбор методики стресс-эхокардиографии проводить на основании клинической картины заболевания, наличия нарушений ритма, артериальной гипертензии, исходной информативности ЭКГ. При возможности использовать ВЭМ в качестве основного вида нагрузки, в случае невозможности или высокого риска выполнения пробы с физической нагрузкой применять стресс-эхокардиографию с высокими дозами дипиридамола или добутамина.

3. Использовать стресс-эхокардиографию с добутамином у всех пациентов с наличием систолической или диастолической дисфункции миокарда с целью определения его состояния и выявления жизнеспособности для прогнозирования восстановления функции после ревасуляризации. В качестве альтернативы добутамину при его непереносимости или выраженных побочных эффектах использовать низкие дозы дипиридамола.

4. Проводить стресс-эхокардиографию у пациентов с мультифокальным атеросклерозом, без инфаркта миокарда е анамнезе, с нарушением функции правого желудочка, длу определения состояния миокарда и решения вопроса с необходимости коронарографического исследования. \ пациентов с артериальной гипертензией и гипертрофие£ миокарда левого желудочка использовать результаты стресс эхокардиографии при выявлении истинной коронарной недостаточности.

5. Применять тканевую эхо-допплер-кардиографию и другие новые методики стресс-эхокардиографии, позволяющие проводит! более точную количественную оценку состояния миокарда I коронарного кровотока. Для диагностики индуцируемой ишеми;

(диагностика и тактика лечения). // Монография. - Москва, 2001 г. Л.А. Бокерия, B.C. Работников, Ю.И. Бузиашвили, Э.У. Асымбекова, С.К. Чиналиев, С.Т. Мацкеплишвили.

14. Нагрузочные и функциональные пробы в кардиологии. II Практическое руководство. - Москва, 2001. Ю.И. Бузиашвили, Н.М. Бурдули, Э.У. Асымбекова, С.Т. Мацкеплишвили, М.Б. Ушерзон, М.А. Арипов.

15. Чреспищеводная стресс-эхокардиография в оценке тяжести поражения коронарного русла. // Тезисы докладов 1-го Конгресса Ассоциации кардиологов стран СНГ, Москва, 1997, С.109. Н.М. Бурдули, Н.И. Харитонова, Э.Ф. Тугеева, И.В. Ключников, М.Ю. Уйманова, В.И. Иошина, С.Т. Мацкеплишвили.

16. Возможности стресс-эхокардиографии в определении проходимости аортокоронарных шунтов после аортокоронарного шунтирования. II Тезисы докладов 1-го Конгресса Ассоциации кардиологов стран СНГ, Москва, 1997, С.109. Н.М. Бурдули, Н.И. Харитонова, И.В. Ключников, М.Б. Ушерзон, С.Т. Мацкеплишвили, Э.Ф. Тугеева.

17. Нагрузочные пробы в оценке зоны риска ишемии у больных с постинфарктными аневризмами левого желудочка. // Вторая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 1998, С. 160. И.В. Ключников, М.Б. Ушерзон, Э.У. Асымбекова, С.Т. Мацкеплишвили.

18. Диагностическая значимость различных методик Стресс-Эхо-КГ в выявлении поражения коронарных артерий. II Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 1998. С. 66. С. Г. Амбатьелло, И. В. Ключников, С.Т. Мацкеплишвили, М.Б. Ушерзон, E.H. Тепляшина.

19. Неинвазивная диагностика мультифокального атеросклероза. II Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 1998. С. 249. С.Г. Амбатьелло, С.Т. Мацкеплишвили, И.Ю. Синаев, И.В. Ключников, Н.С. Бусленко.

20. Диагностическое значение нагрузочных проб в выявлении ишемии миокарда у больных с мультифокальным атеросклерозом. // Четвертый Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов, Москва, 1998. С. 251. С.Т.Мацкеплишвили, С.Г.Амбатьелло, А.А.Иващенко.

21. Прогноз влияния операции аорто-коронарного шунтирования на диастолическую функцию при стресс-допплер-

эхокардиографии с добутамином. // Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 1998. С. 74. Н.К.Ахмедярова, Э.У.Асымбекова, С.Т.Мацкеплишвили, К.К.Осадчий.

22. Чреспищеводная эхокардиография в оценке коронарного кровотока. // Четвертый Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов, Москва, 1998. С.76. Н.С.Бусленко, С.Г.Амбатьелло, С.Т.Мацкеплишвили, М.Ю.Уйманова,

B.И.Иошина, А.Н.Макаров.

23. Влияние операции прямой реваскуляризации миокарда на диастолическую функцию левого желудочка. // Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 1998. С.84. Е.М.Хананашвили, Н.М.Бурдули, Н.И.Харитонова,

C.Г.Амбатьелло, С.Т.Мацкеплишвили.

24. Диагностическая ценность стресс-эхокардиографии с дипиридамолом в оценке поражения коронарных артерий. // Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 1998. С.84. Н.И.Харитонова, Э.У.Асымбекова, И.В.Ключников, Н.К.Ахмедярова, М.Б.Ушерзон, Е.М.Хананашвили, С.Т.Мацкеплишвили.

25. Возможности неинвазивной оценки проходимости шунтов по данным чреспищеводной стимуляции. // Вторая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 1998, С. 103. Н.М.Бурдули, С.Т.Мацкеплишвили, М.Б.Ушерзон, Э.У.Асымбекова, Э.Ф.Тугеева.

26. Identification of right ventricular dysfunction with dobutamine echocardiography. // Echocardiography: J. CV. Ultrasound & Allied Tech.- 1998,- Vol. 15,- P. S2. EUROECHO 2 Meeting, Trieste, Italy. N. Buslenko, I. Koksheneva, N. Burduli, N. Kharitonova, M. Uimanova, S. Matskeplishvili, E.Asimbekova.

27. Dobutamine stress echocardiography in the prediction of recovery of left ventricular diastolic function after myocardial revascularization. // Echocardiography: J. CV. Ultrasound & Allied Tech.- 1998,- Vol. 15,- P. S15. EUROECHO 2 Meeting, Trieste, Italy. E. Khananaschvili, S. Matskeplishvili, M. Ousherzon.

28. Стресс-эхокардиография с добутамином у больных ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе со сниженной сократительной способностью. // Третья ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 1999,

С.100. Э.У.Асымбекова, М.Б.Ушерзон, Н.К.Ахмедярова, С.Т.Мацкеплишвили, Н.Т.Джанджгава.

29. Современные тенденции диагностики мультифокального атеросклероза. // Третья ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 1999, С.69. С.Г.Амбатьелло, С.Т.Мацкеплишвили, А.А.Иващенко.

30. Определение ишемической дисфункции ЛЖ у больных ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе. II Третья ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 1999, С.109. Э.У.Асымбекова, М.Б.Ушерзон, С.Т.Мацкеплишвили, И.В.Ключников, Н.С.Бусленко.

31. Стресс-Эхо-КГ в оценке эффективности ТЛБАП кпиникозависимой артерии у больных с ИБС при многососудистом поражении коронарного русла. // Совместная научная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН и Воронежской областной клинической больницы, 1999. М.Б.Ушерзон, И.В.Ключников, С.Т.Мацкеплишвили.

32. Стресс-Эхо-КГ с добутамином у больных с ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе со сниженной сократительной способностью. // Совместная научная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН и Воронежской областной клинической больницы, 1999. Э.У.Асымбекова, М.Б.Ушерзон, Н.К.Ахмедярова, С.Т.Мацкеплишвили, Н.Т.Джанджгава.

33. Dobutamine stress echocardiography in patients without history of myocardial infarction with contractile dysfunction. И International stress echo meeting. 1999, Italy, P.59. E.Asimbekova, N. Akhmediarova, M. Ousherzon, N. Djandjagava, S. Matskeplishvili.

34. Dobutamine stress echocardiography for evaluation of RV dysfunction. // International stress echo meeting. 1999 Italy, P.58. E. Asimbekova, S. Matskeplishvili, M. Ousherzon.

35. Диагностическая значимость неинвазивных методов исследования коронарного и периферического кровообращения у больных мультифокальным атеросклерозом. // Пятый Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов, Новосибирск, 1999. С. 157. С.Т.Мацкеплишвили, С.Г.Амбатьелло, Э.Ф.Тугеева.

36. Геометрические критерии жизнеспособности миокарда у больных с ишемической дисфункцией ЛЖ. // Четвертая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской

конференцией молодых ученых, Москва. 14-16 мая 2000 г., с 149. Л.А.Бокерия, Н.С.Бусленко, И.В.Ключников С.Т.Мацкеплишвили, А.М.Мелконян.

37. Изменение геометрии ЛЖ при стресс-тестах у больных ИБС. h Четвертая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва. 14-16 мая 2000 г. с. 157. Н.С.Бусленко, И.В.Ключников, С.Т.Мацкеплишвили, М.А.Арипов, М.М.Степанов.

38. Определение кпинико-зависимой артерии перед коронарной ангиопластикой. // Четвертая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва. 14-16 мая 2000 г. с. 158. Б.Г.Алекян, И.В.Ключников, С.Т.Мацкеплишвили, В.М.Янус, И.В.Захаров, А.В.Стаферов.

39. Современное значение стресс-ЭхоКГ в кардиохирургической клинике. // Четвертая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, май 2000, с 150. Бокерия Л.А., Мацкеплишвили С.Т., Осадчий К.К., Ушерзон М.Б., Харитонова Н.И., Тугеева Э.Ф., Э.У.Асымбекова.

40. Geometric criteria of myocardial viability. II 3rd International congress of Coronary Artery Disease from prevention to intervention, Lyon, France, October 2-5, 2000, 670, p. 173. I. Kluchnikov, S. Matskeplishvili, A. Melkonian, A. Mojina.

41. Normal geometrical model of LV. II 3rd International congress of Coronary Artery Disease from prevention to intervention, Lyon, France, October 2-5, 2000, 670, p.180. I. Kluchnikov, S. Matskeplishvili, V. Kuzmin, A. Gorodkov.

42. Методические особенности применения интегрированного рассеяния ультразвука (IBS) при обследовании больных ИБС. // Тезисы международной конференции "Неинвазивная диагностика ишемической болезни сердца: настоящее и будущее". Москва, 25-26 октября 2001г. с. 17. С.Т. Мацкеплишвили, О.С. Панькова, М.А. Арипов.

43. Современные методы неинвазивной диагностики в выявлении ишемической дисфункции миокарда. // Четвертая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н.Бакулева с Всероссийской Конференцией молодых ученых Москва, май 2000, с 221. С.Т. Мацкеплишвили, Н.К. Ахмедярова, М.Б. Ушерзон, Э.У. Асымбекова.

Тираж 150_

Отпечатано в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН