Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Оценка реабилитационного потенциала детей-инвалидов подросткового возраста на амбулаторно-поликлиническом уровне

На правах рукописи

Яфарова Сабина Шамильевна

ОЦЕНКА РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ УРОВНЕ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003482075

Москва 2009

003482075

Работа выполнена в ГОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: ГОУ ВПО

медицинская академия Росздрава

Волгина Светлана Яковлевна

Альбицкий Валерий Юрьевич Пикуза Ольга Ивановна

Нижегородская государственная

Защита диссертации состоится «24» ноября 2009 г. в_часов на заседании

Диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62

Автореферат разослан октября 2009 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одним из острых вопросов современного общества является инвалидность с учетом ее медицинского, социального, нравственного и экономического значения. Масштабность проблемы подтверждает как мировая, так и отечественная статистика. В настоящее время в мире около 200 млн. детей страдают различными видами физических, умственных и сенсорных расстройств (ВОЗ, 2008). В нашей стране от начала учета отмечается рост детской инвалидности на фоне ухудшения состояния здоровья подрастающего поколения, увеличения частоты хронических болезней, врожденной и наследственной патологии (Ж.В. Гудинова, 2005; С.Н. Пузин и соавт., 2005; A.A. Баранов и соавт., 2008). В 2007 г. уровень детской инвалидности составил в Российской Федерации 206,1 на 10 тыс. детей 0-17 лет, в Республике Татарстан - 210,3 на 10 тыс. (данные официальной статистической отчетности по РФ и РТ).

Следует отметить, что две трети детей-инвалидов являются подростками. Данный возраст относится к критическим периодам роста и развития, когда происходит гормональная перестройка и половое созревание, активно идет становление личности и социализация ребенка. Однако исследования, характеризующие состояние здоровья подростков с ограниченными возможностями, представлены недостаточно (И.А. Камаев, М.А. Позднякова, 2004; М.Ю. Абросимова, А.И. Федорова, 2004; H.A. Закоркина, 2006).

В настоящее время признано, что важным показателем медико-социальной адаптации детей является качество жизни, изучение которого в России проводится только в течение последних 5 лет (Е.К. Мочалова, 2006; И.С. Цыбульская и соавт., 2006; A.A. Баранов и соавт., 2007; И.В. Винярская, 2007).

Учитывая значительное число инабильных детей, их высокие потребности в комплексной, непрерывной реабилитации, важным представляется дифференцированный подход при ее планировании и реализации. Обосновать необходимость проведения конкретных

реабилитационных мероприятий у каждого подростка-инвалида, а также контролировать их эффективность позволит определение реабилитационного потенциала и прогноза. Однако в настоящее время в практике участковых врачей-педиатров отсутствуют единые объективные алгоритмы оценки реабилитационного потенциала детей-инвалидов. Изучение данной проблемы обусловливает и актуальность проведенного исследования.

Цель исследования: разработать алгоритм оценки реабилитационного потенциала детей-инвалидов подросткового возраста на амбулаторно-поликлиническом уровне для дифференцированного подхода к оказанию медико-социальной помощи данному контингенту.

Задачи исследования:

1. Проанализировать состояние инвалидности в Республике Татарстан с учетом возраста и пола детей за период с 1996 по 2007 гг.

2. Изучить состояние здоровья детей-инвалидов подросткового возраста.

3. Оценить качество жизни детей-инвалидов подросткового возраста.

4. Установить достоверно значимые клинические, психологические, социальные факторы, показатели качества жизни и степень их влияния на формирование реабилитационного потенциала детей-инвалидов подросткового возраста на амбулаторно-поликлиническом уровне.

Научная новизна. Представлены новые результаты медико-статистического анализа инвалидности в Республике Татарстан с учетом возраста, пола детей, в динамике за 10 лет. Выделены заболевания с наибольшим риском инвалидизации детей в Республике Татарстан -умственная отсталость, сахарный диабет, детский церебральный паралич, остео- и ховдропатии.

Впервые проведено комплексное исследование состояния здоровья детей-инвалидов подросткового возраста с учетом основной и сопутствующей патологии, психологических особенностей личности, медико-социальных факторов и показателей качества жизни. В результате представлены уровень и структура заболеваемости детей-инвалидов подросткового возраста по данным

трехлетней обращаемости и углубленного медицинского осмотра. Впервые сопоставлены показатели заболеваемости детей с двигательными и висцерально-метаболическими нарушениями. Установлено, что заболеваемость по данным обращаемости подростков с двигательными нарушениями достоверно ниже по сравнению с детьми с висцерально-метаболическими нарушениями или с их сверстниками с хронической патологией. По данным углубленного осмотра заболеваемость детей-инвалидов в 1,2 раза выше, чем у детей с III группой здоровья.

Определены особенности физического развития детей-инвалидов подросткового возраста и впервые установлены некоторые клинические (степень нарушения функции и ограничения жизнедеятельности, срок пребывания на инвалидности) и медико-социальные факторы (статус семьи, трудовая занятость матери), влияющие на его уровень.

Впервые изучены показатели качества жизни детей-инвалидов с двигательными и висцерально-метаболическими нарушениями, при этом установлено, что только физическое функционирование нарушено относительно подростков, имеющих хроническую патологию, а по сравнению со здоровыми сверстниками страдает большинство параметров качества жизни. Впервые выявлено, что на показатели качества жизни детей-инвалидов подросткового возраста влияют степень нарушения функции и ограничения жизнедеятельности, наличие сопутствующих нарушений, мотивации, индивидуальные психологические особенности личности и некоторые медико-социальные факторы (трудная жизненная ситуация в семье, взаимоотношения со сверстниками).

Впервые разработан алгоритм оценки реабилитационного потенциала детей-инвалидов подросткового возраста. Впервые при оценке реабилитационного потенциала учтены показатели качества жизни.

Практическая значимость. Полученные данные о состоянии здоровья и качестве жизни детей-инвалидов подросткового возраста могут использоваться в практике участковых педиатров при планировании и проведении

диспансеризации данных пациентов на амбулаторно-поликлиническом уровне. Предложен практическому здравоохранению алгоритм, позволяющий комплексно и количественно оценить реабилитационный потенциал детей-инвалидов подросткового возраста с учетом клинико-психосоциальных аспектов. Объективное представление о реабилитационном потенциале ребенка-инвалида позволяет участковым врачам-педиатрам прогнозировать исход оздоровительных мероприятий, дифференцировано подходить к планированию и оказанию реабилитационной помощи на амбулаторно-поликлинического уровне.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность врачей поликлинических отделений МУЗ Детской городской клинической больницы № 7 г. Казани, ГУ Реабилитационного центра для детей и подростков с ограниченными возможностями г. Казани. Материалы исследования включены в учебный процесс на кафедре педиатрии и перинатологии ГОУ ДПО Казанской государственной медицинской академии Росздрава.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования были представлены на Научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2007,2008,2009), VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007), IV Региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2007), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Уфа, 2008), XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008), I Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2008), XVI съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009).

Личное участие диссертанта. Все использованные в работе данные получены лично автором или при непосредственном его участии как на этапе

составления программы исследования, сборе первичного материала, так и при обработке, анализе и обобщении сведений, написании и оформлении рукописи.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рецензируемых ВАК, 1 руководство для врачей, 1 методические рекомендации для врачей.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методики исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Текст изложен на 172 страницах машинописного текста, иллюстрирован 27 таблицами, 31 рисунком. Библиографический указатель включает 285 источников, из них 188 публикаций отечественных и 97 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Настоящее исследование выполнялось с соблюдением определенных этапов (табл. 1). Объектом исследования являлись 117 детей-инвалидов в возрасте 13-17 лет. Отбор обследованных осуществлялся сплошным методом. Критерием исключения из исследования была задержка психо-речевого развития II-III степени. Группу сравнения составляли 100 подростков с III группой здоровья, которые по возрасту, полу и жилищно-бытовым характеристикам не отличались от основной группы. Качество жизни дополнительно изучалось у 36 здоровых сверстников (подростки с I-II группой здоровья).

Полный клинический диагноз формулировался согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10). С учетом «Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности» (ВОЗ, 1980) и приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.08.2005 г. № 535 «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении

медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» у подростков основной группы диагноз дополнялся информацией об основных и сопутствующих нарушениях функций и ограничениях жизнедеятельности, их степени.

Таблица 1

Программа исследования

№ Этапы Методы Источники информации, объем

1. Проведение медико-статистического анализа инвалидности в Республике Татарстан с учетом возраста и пола детей за период 1996-2007 гг. Статистический Данные официальной статистической отчетности Министерства здравоохранения Республики Татарстан с 1996 по 2007 гг.

2. Оценка состояния здоровья и изучение психологических особенностей личности подростков с ограниченными возможностями, составление медико-социальной характеристики их семей Клинический, лабораторный, инструментальный, экспериментально- психологическое исследование, социально- гигиенический (интервьюирование, анкетирование), статистический Углубленный осмотр 117 дегей-инвалидов, 100 подростков с 111 группой здоровья; тест Айзенка, тест «САН», тест для определения мотивации 117 детей-инвалидов и 100 подростков из группы сравнения; 117 анкет родителей детей-инвалидов и 100 анкет родителей подростков из группы сравнения; 217 историй развитая ребенка (форма № 112/у)

3. Проведение оценки качества жизни детей-инвалидов подросткового возраста Социально-гигиенический (анкетирование), статистический Опросник SF-36 103 деггей-инвалидов, 100 подростков с III группой здоровья, 36 здоровых детей

4. Выявление значимых клинических, психологических, социальных факторов, показателей качества жизни и установление степени их вклада в характеристику реабилитационного потенциала подростков-инвалидов Статистический, метод экспертных оценок 18 экспертов

При расчете заболеваемости по данным трехлетней обращаемости учитывались каждое первичное обращение к врачу по поводу острого заболевания и одно обострение в год хронического заболевания. Заболеваемость по данным медицинских осмотров рассчитывалась с учетом всех имевшихся на момент осмотра хронических заболеваний, а также

субклинических форм, протекавших функционально, компенсировано. Физическое развитие подростков определялось по рекомендациям А.В. Мазурина, И.М. Воронцова (2000) с использованием центильных таблиц. При изучении факторов, обуславливающих здоровье, сбор анамнеза дополнялся сведениями из формы № 112/у. При оценке медико-социальных факторов рассматривались следующие вопросы: статус (структура) и детность семьи, образовательный уровень и трудовая занятость родителей, материальное положение и жилищно-бытовые условия, тип взаимоотношений в семье, возможность общения со сверстниками.

Экспериментально-психологическое обследование проводилось с помощью подросткового варианта теста Айзенка для определения типа темперамента, теста «САН» - для изучения самочувствия, активности, настроения, теста для определения мотиваций.

Оценка качества жизни осуществлялась с применением опросника SF-36, разработанного J.E. Ware и соавт. (1993). Перевод на русский язык и апробация методики проведены «Институтом клинико-фармакологических исследований» г. Санкт-Петербурга.

На основании полученных данных выделяли достоверно значимые клинические, психологические, медико-социальные характеристики, показатели качества жизни и устанавливали их вклад в формирование реабилитационного потенциала подростков-инвалидов, разработали алгоритм его определения.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с использованием программы «Statistica 6.0». Оценка связей мевду качественными или качественными и количественными показателями осуществлялась с помощью автоматизированной программы «Анализ связей в социально-гигиенических исследованиях с использованием таблиц сопряженности» (Ш.М. Вахигов, 1990). В процессе выполнения научной работы применялись следующие методы: расчет интенсивных и экстенсивных коэффициентов и средних величин, показателей динамических рядов

(абсолютный прирост, показатель роста (убыли), темп роста (убыли)), оценка достоверности полученных данных с помощью критериев Стьюдента и Пуассона, определение связи между факторами с помощью (хи-квадрат), углового преобразования Фишера, точного метода Фишера, силы связи -критерия Крамера. Результат рассматривался как достоверный при р<0,05 (Е.В. Гублер, А.А. Генкин, 1973).

Результаты исследования и их обсуждение. Проведенный анализ инвалидности детского населения в Республике Татарстан выявил, что за период 1996-2007 гг. ее распространенность увеличилась в 1,4 раза (с 145,1 до 210,3 на 10 тыс. детей 0-17 лет; р<0,001). После 2001 г. отмечалась стабилизация данного показателя, однако с 2005 г. его достоверный рост возобновился. В возрастной структуре доминировали подростки 10-14 лет (32,8%) и 15-17 лег (26,2%). Дети 5-9 лет составляли 25,3%, 0-4 лет - 15,7%. По полу преобладали мальчики (58,7%).

Основными причинами инвалидности детей 0-17 лет являлись психические расстройства (24,8%), болезни нервной системы (22,2%), врожденные аномалии (16,7%), болезни глаза (7,8%), эндокринной (6,2%) и костно-мышечной систем (4,1%). Вместе с тем, в группах «0-4 года» и «5-9 лет» лидировала инвалидность вследствие болезней нервной системы (37,7% и 24,5% соответственно), среди 10-14 и 15-17-летних - психических расстройств (31,5% и 30,1%).

У мальчиков больший удельный вес приходился на психические расстройства (27,6%), среди девочек - на болезни нервной системы (22,9%). Из классов соматической патологии у первых превалировали болезни эндокринной (5,3%), костно-мышечной систем (3,8%), органов дыхания (3,5%), среди вторых - эндокринная (7,6%), костно-мышечная патология (4,5%) и болезни мочеполовой системы (2,9%). В группе мальчиков по сравнению с девочками достоверно выше оказалась распространенность психических расстройств (на 80,3%), болезней нервной системы (на 28,8%), глаза (на 21,6%), врожденных аномалий развития (на 18,4%), патологии органов дыхания (в 2,2 раза),

пищеварительной системы (на 36,7%), травм (на 97,7%), а также заболеваний крови (в 1,7 раза), новообразований (на 27,1%).

На основе проведенного анализа выделены заболевания с наибольшим риском формирования инвалидности детей в Республике Татарстан, к ним относятся умственная отсталость, сахарный диабет, детский церебральный паралич, остеопатии и хондропатии.

Изучение состояния здоровья детей-инвалидов подросткового возраста показало, что заболеваемость их по данным трехлетней обращаемости составляла 225,9 на 100 детей. У подростков с двигательными нарушениями она являлась меньшей (203,4), чем у таковых с висцерально-метаболическими (258,9) и в группе сравнения (258,0) (р<0,001), что, очевидно, объяснялось трудностью посещения лечебно-профилактических учреждений для этих пациентов.

Как в основной, так и в группе сравнения главными причинами обращений служили болезни органов дыхания (70,1% и 65,3%), пищеварительной системы (6,9% и 10,3%), далее среди подростков-инвалидов -травмы (3,8%), болезни крови (3,8%) и кожи (2,9%), а среди их сверстников -заболевания кожи (4,0%), мочеполовой системы (3,4%), инфекционные и паразитарные болезни (3,4%). При сопоставлении уровня заболеваемости отдельными классами болезней между основной и группой сравнения выявлено, что у детей с инвалидностью частота регистрации болезней крови оказалась достоверно выше (8,6 и 1,6 на 100 детей). Наоборот, они реже обращались по поводу патологии пищеварительной системы (15,7 и 26,7 на 100 детей), органов кровообращения (0,9 и 7,3 на 100 детей), чем дети из группы сравнения (р<0,05). Кроме того, заболеваемость инфекционными болезнями являлась меньшей среди подростков с двигательными нарушениями, чем в группе сравнения (1,9 и 8,7 на 100 детей соответственно, р<0,05).

Заболеваемость по данным углубленного осмотра подростков-инвалидов оказалась достоверно выше, чем в группе сравнения (789,7 и 637,0 на 100 человек). В подгруппе с двигательными нарушениями она составляла 787,1, с

висцеральными и метаболическими - 793,6 на 100 детей. В основной когорте пятая часть данного показателя была обусловлена патологией костно-мышечной системы (20,0%). Заболевания органов пищеварения представляли 16,7%, системы кровообращения - 11,6%, глаза - 11,3%, органов дыхания -9,4%, нервной, мочеполовой, эндокринной систем - 7,9%, 5,4% и 5,3% соответственно, прочие причины -12,4%.

У пациентов с двигательными нарушениями наиболее распространенными являлись болезни костно-мышечной системы (23,8% всех заболеваний), в том числе сколиоз (68,9 на 100 человек), контракгуры (40,0), разная длина конечностей (21,4). Второе место принадлежало заболеваниям глаза (13,4%), среди них наиболее часто встречались косоглазие (30,0 на 100 детей), аномалии рефракции (миопия и гиперметропия - 28,5, астигматизм -14,3 на 100 человек), амблиопия (8,6 на 100 детей). Болезни органов пищеварения составляли 12,7%, необходимо отметить, что из них более половины были функциональными (дисфункциональные расстройства билиарной системы - 54,3 на 100 человек). Хронические холецистохоланппы представляли внутри класса 17,2%, хронические гастродуодениты - 15,7%. Следующие пять мест занимали заболевания нервной системы (12,0%), системы кровообращения (10,5%), органов дыхания (7,8%), мочеполовой (5,1%) и эндокринной систем (4,5%).

Структуры заболеваний детей с висцеральными и метаболическими нарушениями и в группе сравнения являлись аналогичными в отношении лидирующей патологии: болезней органов пищеварения (соответственно 22,5% и 31,6%), костно-мышечной системы (14,5% и 16,6%), системы кровообращения (13,2% и 11,3%), органов дыхания (11,8% и 10,2%), глаза (8,0% и 6,1%). У первых пациентов далее следовала патология эндокринной (6,4%) и мочеполовой систем (5,9%), врожденные аномалии развития (3,5%), у вторых - болезни мочеполовой системы (4,9%), врожденные аномалии (3,5%), заболевания эндокринной системы (1,7%).

При сопоставлении интенсивных показателей с группой сравнения у инабильных подростков установлена достоверно большая частота болезней нервной (в 15,6 раза), эндокринной (в 3,8 раза), костно-мышечной систем (в 1,5 раза), глаза (в 2,3 раза), органов кровообращения (в 1,3 раза), наоборот, достоверно реже отмечалась патология пищеварительной системы (в 1,5 раза). Для исследованных с двигательными нарушениями также являлись характерными вышеуказанные отличия. Следует отметить, что последние чаще состояли на учете с диагнозом «эпилепсия» на момент осмотра (7,1 на 100 человек) или в анамнезе (8,6), чем их сверстники из группы сравнения (1,0) (р<0,01). Кроме того, среди них выявлялся меньший показатель тубинфицирования (11,4 на 100 человек против 24,0 - в группе сравнения, р<0,05), возможно, из-за того, что вследствие ограничения способности к самостоятельному передвижению, данные подростки имеют постоянный сложившийся круг общения. Среди детей с висцеральными и метаболическими нарушениями относительно группы сравнения оказалась достоверно больше заболеваемость болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ (в 4,6 раза), болезнями глаза (в 1,6 раза), системы кровообращения (1,4 раза), органов дыхания (в 1,4 раза).

Установлено, что сопутствующая патология у каждого второго подростка-инвалида (53,0%) приводила к появлению сопутствующих нарушений функции (одному или нескольким), усугубляя ограничения жизнедеятельности и социальную недостаточность. Указанная ситуация значительно чаще отмечалась среди детей 15-17 лет, чем у 13-14-летних (71,4% и 31,5% соответственно, р<0,01). В среднем, на одного ребенка приходились 1,3 сопутствующих нарушений, из которых наиболее часто встречались речевые (16,2%), зрительные, висцерально-метаболические, психологические (по 14,5%), сочетание зрительного и речевого (14,5%). Кроме того, выявлена прямая связь между степенью основного нарушения функции и числом сопутствующих нарушений: при 1-П степени основного нарушения в трети

случаев присутствовало 1 сопутствующее нарушение, в 13,0% - 2 и более; при Ш-1У степени - соответственно в 42,4% и 33,3% (р<0,01, КК=0,31).

При оценке физического развития показано, что оно являлось нормальным у 41,9% инабильных подростков. В остальных случаях в основной группе отмечалось достоверно больше детей с низким ростом (27,4%), чем в группе сравнения (13,0%), за счет пациентов с двигательными нарушениями независимо от пола. У детей с висцерально-метаболическими нарушениями отличий показателей роста относительно группы сравнения не выявлено. Установлено, что только среди мальчиков-инвалидов, как с двигательными, так и с висцерально-метаболическими нарушениями, достоверно чаще, чем в группе сравнения, регистрировался избыток веса тела (21,5% и 17,4%), реже -его дефицит (12,3% и 17,4%).

Выявлены прямые корреляции между наличием низкого роста и степенью главного нарушения функции (при 1-Н степени - 20,3%, при Ш-1У - 45,5%, р<0,01, КК=0,22), степенью ограничения жизнедеятельности (при легкой 17,9%, при среднетяжелой и тяжелой - 31,6%, р<0,05, КК=0,23), сроком пребывания на инвалидности (с рождения, дошкольного периода - у 35,4%, со школьного возраста - у 10,5% соответственно, р<0,01, КК=0,26). Обнаружено, что отклонения веса тела от нормы чаще имели подростки-инвалиды из неполных семей (51,2%, из полных - 31,6%, р<0,05, КК=0,20), а также, если мать ребенка работала (45,9% и 25,6% у домохозяек, р<0,05, КК=0,20).

Важным компонентом здоровья является психологический. При изучении индивидуальных психологических особенностей личности подростков-инвалидов отличия относительно группы сравнения не выявлены: большинство из них были экстравертами (80,3% и 79,0%), высокий уровень нейротизма отмечался соответственно в 57,3% и 61,0% случаев. Обращает на себя внимание тот факт, то) по результатам теста «САН» у подростков-инвалидов достоверно реже выявлялись низкие оценки самочувствия (11,1% и 27,0% в группе сравнения) и удовлетворительные (12,0% и 22,0%) или низкие оценки настроения (6,0% и 11,0%). При этом среди первых респондентов меньше

отмечалось удовлетворительных оценок жизненной активности (29,0% и 48,0%), больше - низких (23,1% и 15,0%) (р<0,05). Вероятно, это можно объяснить различной интенсивностью учебного процесса и повседневных обязанностей.

Необходимым представляется определение мотивационных установок подростка на реабилитацию. По результатам данного исследования они не отличались в двух сравниваемых группах: мотивации на успех имели 63,3% и 57,9% респондентов, «боязнь неудачи» - 16,2% и 19,3%, невыраженный мотивационный полюс - 20,5% и 22,8% (р>0,05).

Проведен анализ фшсгоров, обуславливающих здоровье, -наследственных, биологических и медико-социальных. У 59,8% подростков основной группы выявлялась отягощенная наследственность, в том числе их родители имели хронические заболевания в 49,6% случаев. При этом у четверти обследованных наблюдалась патология того же класса болезней, что и у родственников (25,6%). В группе сравнения в целом определялась аналогичная ситуация. Однако в основной группе хронические болезни чаще встречались одновременно как у родителей, так и у других родственников (26,5% и 7,0%, р<0,05). В каждом восьмом случае в семье ребенка-инвалида имелись другие лица с установленной инвалидностью (12,0%), в группе сравнения - в 6,0% (р>0,05).

Перинатальный анамнез у подростков с ограниченными возможностями был отягощенным в 82,1% случаев, что регистрировалось достоверно чаще относительно группы сравнения (69,0%), за счет пациентов с двигательными нарушениями. В указанной ситуации на одного ребенка-инвалида приходилось в среднем 2,4 фактора риска, в группе сравнения - 2,0. В анамнезе первых достоверно чаще отмечались угроза невынашивания (в 2,1 раза), асфиксия в родах (в 2,3 раза), недоношенность (в 5,1 раза), у вторых - анемия матери во время беременности (в 2,7 раза), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери (в 1,7 раза).

При изучении медико-социального анамнеза по составу семей достоверных различий относительно группы сравнения не обнаружено: большая часть исследованных воспитывалась в полных семьях (64,9% и 57,0%), треть - в неполных (32,5% и 38,0%) или опекунских (2,6% и 5,0%). В семье присутствовали 2 ребенка в 47,9% и 58,0% случаев, единственный ребенок - в 39,3% и 33,0%, многодетные семьи составляли 12,8% и 9,0%.

Значительная часть родителей из основной группы имели высшее или средне-специальное образование (соответственно 42,7% и 45,3% матерей, 31,6% и 46,0% отцов), что позволяет рассчитывать на их активное участие в процессе реабилитации. В группе сравнения реже встречались матери с высшим образованием (42,7% и 29,3%, р<0,05). Трудовая занятость матерей детей-инвалидов достоверно отличалась от второй группы преобладанием служащих (41,0% и 29,3%), домохозяек (36,8% и 18,2%). Среди отцов рабочие составляли 47,4% и 44,8%, служащие - 34,2% и 31,0%, безработные и предприниматели - по 9,2% и 12,1% соответственно (р>0,05). В основной группе те исследованные, у которых отцы были безработными, достоверно чаще имели: низкую резистентность (42,9% и 7,2% при работающем отце); трудную жизненную ситуацию в семье (71,4% и 15,9%); низкую заинтересованность в реабилитации (42,9% и 2,9%). Указанное, очевидно, связано с неблагоприятным материальным положением: если отец инабильного подростка не работал, материальное положение на уровне прожиточного минимума и ниже регистрировалось в 71,4% случаев, если работал - в 43,5% (1X0,05).

Установлено, что у 6,9% семей детей-инвалидов и 4,0% в группе сравнения отсутствовало собственное жилье, в 21,4% и 25,0% случаев размер жилой площади на одного человека был ниже санитарных норм, в 14,5% и 11,0% - отмечались неполные удобства. Отдельную комнату имели 62,4% инабильных детей и 64,0% их сверстников. Материальное положение в обеих когортах не отличалось: доход на уровне прожиточного минимума и ниже имели 54,7% и 48,0% респондентов, выше - 45,3% и 52,0%. Трудная жизненная

ситуация присутствовала в равном числе случаев (25,6% и 27,0%). В то же время неблагоприятный тип взаимоотношений в семье (конфликтные, с частыми ссорами или «холодные, натянутые») достоверно чаще встречался в основной группе (12,8% и 4,0%). Возможность общения со сверстниками отражает общественную адаптацию подростка и ее дальнейшие перспективы. Удельный вес подростков-инвалидов, не имевших друзей, составлял 12,0%, в группе сравнения - 3,0%; респондентов, у которых 1-2 друга, - 47,0% и 33,0%, много приятелей - 41,0% и 64,0% (р<0,01). Исследованные чаще проводили досуг с родителями (61,5% и 31,0%), реже - с друзьями (9,4% и 29,0%, р<0,01).

В настоящее время признанным критерием оценки состояния здоровья является качество жизни (таблица 2).

Таблица 2

Показатели качества жизни подростков-инвалидов

Шкала КЖ Основная группа Группа сравнения Здоровые сверстники

Подростки с двигательными нарушениями Подростки с висцерально-метаболическими нарушениями Все

1 2 3 4 5

ФФ 69Д±3,5*,***** 75,0±3,3**,****** 71,4±2,5***,**** 82,8±2,1 93,9±1,4

РФФ 62,9±4,4* 67,4±5,4 64,6±3,4*** бб,1±3,7 79Д±3,5

ИБ 73,7±3,0 70,1±3,7 72,3±23 65,4±3,3 79,4±3,6

03 65,9±2,5 56Д±4,0** 62,2±2,2*** 59,5±2,8 71,6±3,0

ЖА 62,7±2,3 58,5±3,8 61,1±2,0 63,7±2,3 66,4±2,8

СФ 80,6±2,6 70,5±3,5** 76,7±2,1 74,3±2,8 82,3±2,2

РЭ 64,9±4,4* 59,3±6,4** 62,8±3,6*** 65,5±4,9 80,6±4,7

ПЗ 69,5±2,3 64,7±3,2** 67,7±1,9*** 69,4±2,5 75^±1,8

* - Достоверность разницы показателей между группами 1 и 5, ** - 2 и 5, *** - 3 и 5, ****-3 и4, ***»*- 1 и4, ******-2 и4-р<0,05

Общий показатель качества жизни подростков-инвалидов составлял 67,3±1,7 баллов из 100 возможных, он не отличался от такового у детей с III группой здоровья (68,3±2,0), но оказался достоверно меньше, чем среди здоровых сверстников (78,6±1,7). При сопоставлении отдельных параметров качества жизни с группой сравнения достоверно чаще страдало только физическое функционирование. Относительно здоровых сверстников (дети с I-

II группой здоровья) выявлен достоверно низкий уровень по большинству составляющих.

Для основной группы обследованных выделены клинические, психологические, социальные факторы, достоверно связанные с параметрами качества жизни. На физическое функционирование влияли степень нарушения функции (КК= -0,35), степень ограничения жизнедеятельности (КК= -0,41), самочувствие (КК= +0,22), регулярность реабилитации (КК= +0,20), в свою очередь, оно определяло настроение (КК= +0,29). Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, было связано с экстраверсией (КК= +0,39), уровнем нейротизма (КК= -0,41), активностью (КК= +0,30), взаимоотношениями со сверстниками (КК= +0,36). Параметры по шкале «Интенсивность боли» достоверно зависели от пола ребенка (КК= +0,38), степени основного нарушения функции (КК= +0,22), влияли на самочувствие (КК= +0,26). Выявлены корреляции между параметром «Общее здоровье» и мотивацией на успех реабилитации (КК= +0,33), самочувствием (КК= +0,25), настроением (КК= +0,21), у детей с двигательными нарушениями - также с наличием трудной жизненной сшуацией в семье (КК= -0,27). Жизненная активность оказалась достоверно связана с наличием сопутствующих нарушений (КК= +0,27), полом ребенка (КК= +0,43), экстраверсией (КК= +0,36), уровнем нейротизма (КК= -0,36), мотивацией на успех (КК= +0,29), самочувствием (КК= +0,28), настроением (КК= +0,32), школьной успеваемостью (КК= +0,26), кроме того, для подростков с висцерально-метаболическими нарушениями - с трудной жизненной ситуацией в семье (КК= +0,45). Социальное функционирование зависело от степени ограничения жизнедеятельности (КК= +0,24), уровня нейротизма (КК= -0,45), а при висцерально-метаболических нарушениях - также от резистентности (КК= +0,38), пола ребенка (КК= +0,35). Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, оказалось достоверно связано с экстраверсией (КК= +0,21), уровнем нейротизма (КК= -0,43), мотивацией на успех (КК= +0,27), самочувствием (КК= +0,27), активностью (КК= +0,30),

взаимоотношениями со сверстниками (КК= +0,22), при висцерально-метаболических нарушениях - с характером течения заболевания (КК= +0,41). Установлены корреляции психического здоровья и экстраверсии (КК= +0,29), уровня нейротизма (КК= -0,40), самочувствия (КК= +0,31), активности (КК= +0,35), настроения (КК= +0,31), школьной успеваемости (КК= +0,21), взаимоотношений со сверстниками (КК= +0,39).

На основании статистически значимых характеристик разработан алгоритм оценки реабилитационного потенциала (таблица 3).

Таблица 3

Прогностическая таблица, позволяющая определить реабилитационный потенциал детей-инвалидов подросткового возраста на амбулаторно-поликлиническом уровне

Факторы Градации факторных Прогностические

признаков коэффициенты

Медицинская составляющая

Возраст подростков 13-14 лет 4

15-17 лет 2

Пол Мужской 24

Женский 14

Степень основного нарушения 1 48

функции организма 2 39

3 20

4 10

Степень основного 1 24

ограничения 2 15

жизнедеятельности 3 6

Наличие сопутствующих Нет 8

нарушений функций 1 сопутствующее нарушение 4

2 и более сопутствующих

нарушения 3

Характер течения основного Стабильное; 9

заболевания (для подростков с обострения до 3 раз в год

висцерально-метаболическими Прогрессирующее; 3

нарушениями) частые рецидивы (4 раза в год

и более)

Резистентность (для Высокая или средняя (0-3 9

подростков с висцерально- острых заболевания в год)

метаболическими Низкая (4 и более острых 5

нарушениями) заболеваний в год)

Психологическая составляющая

Индивидуальные Экстраверсия 34

психологические особенности Интроверсия 20

личности

Уровень нейротизма Эмоциональная стабильность 43

Усиление свойств нейротизма 24

Мотивации На успех 11

Невыраженные 7

Боязнь неудачи 6

Самочувствие (оценки по Нормальные 41

тесту «САН») Удовлетворительные 27

Низкие 15

Активность (оценки по тесту Нормальные 38

«САН») Удовлетворительные 27

Низкие 16

Показатели качества жизни (при использовании опросника вР-Зб)

Физическое 70-100 баллов 2

функционирование 69 и менее баллов 1

Жизненная активность 71-100 баллов 7

60-70 баллов 4

59 и менее баллов 3

Общее здоровье 60-100 баллов 2

59 и менее баллов 1

Психическое здоровье 70-100 баллов 7

65-70 баллов 6

64 и менее баллов 3

Интенсивность боли 76-100 баллов 3

75 и менее баллов 1

Социальная составляющая

Статус семьи Полная 8

Неполная 4

Детность семьи 1 или 2 ребенка в семье 3

3 и более ребенка 1

Образование отца Высшее или средне- 3

специальное

Среднее или неполное 2

среднее

В семье нет отца 2

Трудовая занятость отца Служащий 25

Предприниматель 27

Рабочий 24

Безработный 22

В семье нет отца 22

Материальное положение Значительно выше 7

прожиточного минимума

(ПМ)

ВытеПМ 6

На уровне ПМ 3

Ниже ПМ 2

Взаимоотношения со Много друзей 18

сверстниками 1-2 друга 15

Нет друзей 9

Заинтересованность в Да 24

реабилитации Нет 6

В зависимости от суммы баллов устанавливалась интегральная оценка реабилитационного потенциала и уровень каждой составляющей (таблица 4).

Таблица 4

Пороговые значения прогностических коэффициентов для определения реабилитационного потенциала подростков-инвалидов

\ Высокий Удовлетворительный Низкий

\ Уровень При При висце- При При висце- При При

\ двига- рально- двига- рально- двига- висце-

\ тельных метабо- тельных метабо- тельных рально-

Составляв наруше- лических наруше- лических наруше- метабо-

ющие \ реабилита- \ ниях нарушениях ниях нарушениях ниях лических наруше-

ционного \ ниях

потенциала \

Медицинская 108-84 126-99 83-59 98-71 58-35 70-43

Психологическая 167 - 139 138-110 109 -81

Социальная 88-74 73-60 59 -46

Показатели качества жизни 21 -17 16-13 12 -9

Обший реабилитационный потенциал 384313 402 - 328 312242 327 - 253 241 -171 252- 179

С учетом уровня и содержания реабилитационного потенциала участковый педиатр может установить реабилитационный прогноз. Предложен дифференцированный подход к планированию и осуществлению медико-социальной помощи детям-инвалидам на амбулаторно-поликлиническом этапе в зависимости от уровня реабилитационного потенциала и прогноза. В качестве примера на рисунке 1 представлены мероприятия медицинской реабилитации при высоком реабилитационном потенциале и благоприятном реабилитационном прогнозе.

Таким образом, разработанный алгоритм оценки реабилитационного потенциала детей-инвалидов подросткового возраста позволяет комплексно охарактеризовать его с различных позиций - клинических, психологических, медико-социальных, с учетом показателей качества жизни. Количественное определение реабилитационного потенциала дает возможность прогнозировать исход оздоровительных мероприятий, дифференцировано и обоснованно планировать и оказывать реабилитационную помощь на амбулаторно-поликлиническом уровне и в последующем анализировать ее эффективность.

2. Обязательное диспансерное наблюдение:

- Осмотр участкового педиатра 2 раза / год или чаще по показаниям.

- Углубленный медицинский осмотр с участием необходимых специалистов -

- Лабораторно-инструментальное обследование - 2 раза / год.

- Патронаж участковой медицинской сестры - ежеквартально.

1 раз / год.

3. Планирование и оказание помощи на амбулаторно-псликлиническом уровне в зависимости от реабилитационного потенциала и прогноза ребенка-инвалида

3.1. Пои высоком оеабилиташюнном потенциале и благоприятном реабилитационном прогнозе

3.1.1. Меоииинская реабилитация

- Амбулаторное восстановительное лечение основного заболевания (медикаментозное, физиотерапия, ЛФК по показаниям).

- Осуществление в соответствии со стандартами медицинской помощи назначения и выписывания необходимых лекарственных средств, изделий медицинского назначения, специализированных продуктов лечебного питания,

- Профилактика, своевременное выявление и лечение сопутствующей патологии, сопутствующих нарушений функций. -Иммунопрофилактика по решению иммунологической комиссии с предварительным обследованием и подготовкой.

- Повышение резистентности организма ребенка с ограниченными возможностями.

- Рекомендации участкового врача о необходимости прохождения курсов реабилитации в реабилитационных центрах при направлении на МСЭ (не менее 2 курсов / год)

- Контроль участковым педиатром посещения ребенком-инвалидом реабилитационного центра или отделения реабилитации в детской поликлинике.

- Санаторно-курортное лечение 1 раз / год.

- Противорецидивное стационарное лечение 1 раз / год и по показаниям.

—Учет участковым врачом возможной потребности ребенка-инвалида в технических средствах реабилитации при направлении на МСЭ. -Санигарно-просветительная работа участкового врача и медицинской сестры (повышение заинтересованности в реабилитации, обучение родителей).

3.1.2. Психологическая реабилитация

3.1.3. Медико-социальная помошь

3.1.4. Организация медицинской помощи детям-инвалидам в образовательных учреждениях

Рисунок 1. Дифференцированный подход к оказанию реабилитационной помощи детям-инвалидам подросткового возраста на амбулаторно-поликлиническом уровне

23

ВЫВОДЫ

1. Распространенность инвалидности детского населения в Республике Татарстан с 1996 по 2007 гг. увеличилась в 1,4 раза и составила 210,3 на 10 тыс. детей 0-17 лег. Несмотря на некоторую стабилизацию показателя с 2001 г., его рост вновь возобновился после 2005 г. (на 8,6%), за счет повышения уровня инвалидности вследствие психических расстройств, болезней нервной, эндокринной, костно-мышечной систем, травм, как среди мальчиков, так и среди девочек. В возрастных группах «0-4 года» и «5-9 лет» лидируют болезни нервной системы, у 10-14 и 15-17-летних - психические расстройства

2. Заболеваемость по данным трехлетней обращаемости подростков-инвалидов составляет 225,9 на 100 детей. У пациентов с двигательными нарушениями уровень обращений достоверно ниже (203,4), чем у детей с висцерально-метаболическими нарушениями (258,9) и в группе сравнения (подростки с III группой здоровья) (258,0).

3. По данным углубленного осмотра заболеваемость в основной группе достоверно выше, чем в группе сравнения (789,7 и 637,0 на 100 детей) за счет болезней нервной (в 15,6 раза), эндокринной (в 3,8 раза), костно-мышечной систем (в 1,5 раза), глаза и его придатков (в 2,3 раза), органов кровообращения (в 13 раза), реже отмечается патология пищеварительной системы (в 1,5 раза).

4. Нормальное физическое развитие имеют 41,9% инабильных подростков, среди остальных обследуемых у большего числа, чем в группе сравнения, отмечается низкий рост (27,4% и 13,0%, р<0,05) за счет пациентов с двигательными нарушениями независимо от пола У мальчиков с ограниченными возможностями избыток массы тела регистрируется чаще (21,5% и 17,4%), а дефицит массы тела - реже (2,3% и 17,4%, р<0,05).

Установлены прямые корреляции между наличием низкого роста и степенью основного нарушения функции (коэффициент Крамера=0,22), степенью ограничения жизнедеятельности (КК=0,23), сроком пребывания на инвалидности (КК=0,26), а также между изменением массы тела и статусом

семьи (неполная) (КК=0,20), трудовой занятостью матери (работающая) (КК=0,20).

5. Общий показатель качества жизни подростков-инвалидов составил 67,3±1,7 баллов из 100 возможных. По шкале физического функционирования уровень качества жизни подростков-инвалидов ниже, чем в группе сравнения (71,4±2,5 и 82,8±2,1, р<0,01). При сопоставлении параметров со здоровыми сверстниками (подростки с 1-Н группой здоровья) выявлен достоверно меньший уровень физического функционирования (71,4±2,5 и 93,9±1,4); общего (62,2±2,2 и 71,6±3,0) и психического здоровья (67,7±1,9 и 75,3±1,8); ролевого функционирования, обусловленного физическим (64,6±3,4 и 79,2±3,5) и эмоциональным состоянием (62,8±3,6 и 80,6±4,7).

6. Алгоритм оценки реабилитационного потенциала детей-инвалидов подросткового возраста разработан с учетом комплекса достоверно значимых факторов: клинических (степени основного и числа сопутствующих нарушений функций организма, степени главного ограничения жизнедеятельности, а также при висцерально-метаболических нарушениях - характера течения основного заболевания с учетом резистентности), психологических (экстраверсии-интроверсии, уровня нейротизма, мотиваций, самочувствия и активности), социальных (статуса и детности семьи, образования и трудовой занятости отца, материального положения, взаимоотношений со сверстниками, заинтересованности в реабилитации), показателей качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Участковым педиатрам своевременно выявлять и обеспечивать лечение пациентов с психическими расстройствами, болезнями нервной, эндокринной, костно-мышечной систем.

2. При планировании и проведении диспансеризации учитывать высокую распространенность у детей-инвалидов подросткового возраста сопутствующей патологии (болезни костно-мышечной, пищеварительной систем, органов кровообращения, глаза, органов дыхания) и сопутствующих нарушений

функций (речевые, зрительные, висцерально-метаболические, психологические, сочетание зрительного и речевого).

3. Контролировать качество жизни детей-инвалидов подросткового возраста на амбулаторно-поликлиническом уровне с помощью опросника SF-36 «Health Status Survey».

4. Определять реабилитационный потенциал подростков-инвалидов с учетом клинического, психологического, медико-социального аспектов, показателей качества жизни при помощи разработанного алгоритма. Определять реабилитационный прогноз, исходя из интегрального уровня реабилитационного статуса и его составляющих.

5. Для оценки психологической составляющей реабилитационного потенциала использовать подростковый вариант теста Айзенка, тест «САН», тест для определения мотиваций.

6. Дифференцированно планировать и проводить мероприятия реабилитационной помощи детям-инвалидам на амбулаторно-поликлиническом уровне на основании уровня их реабилитационного потенциала и прогноза по предложенной схеме.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Яфарова, С.Ш. Дети с ограниченными возможностями: актуальность комплексной реабилитации / С.Ш. Яфарова // Мат. научно-практической конференции молодых ученых.- Казань, 2007 - С.87-89.

2. Яфарова, С.Ш. Состояние здоровья детей-инвалидов на фоне комплексной реабилитации / С.Ш. Яфарова, З.М. Аминова // Мат. VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».- Москва, 2007,- С. 32.

3. Яфарова, С.Ш. Качество жизни подростков с ограниченными возможностями на фоне комплексной реабилитации / С.Ш. Яфарова // Мат. IV Региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе».-Казань, 2007.-С. 207-208.

4. Яфарова, С.Ш. Состояние здоровья и проблемы детей с ограниченными возможностями / С.Ш. Яфарова, З.М. Амшюва, С.Я. Волгина // Вопросы современной педиатрии.- 2007.- Т. 6.- № 5.- С. 15-20.

5. Яфарова, С.Ш. Анализ состояния детской инвалидности в Республике Татарстан (1996-2006 гг.) / С.Ш. Яфарова // Мат. научно-практической конференции молодых ученых,- Казань, 2008.- С. 46-48.

6. Яфарова, С.Ш. Оценка реабилитационного потенциала детей с ограниченными возможностями на амбулаторно-поликлиническом этапе / С.Ш. Яфарова, З.М. Аминова, С.Я. Волгина, H.H. Бухарова // Актуальные проблемы педиатрии: сборник научных работ межрегиональной научно-практической конференции,-Уфа, 2008.-С. 190-191.

7. Яфарова, С.Ш. Медико-социальная составляющая реабилитационного потенциала подростков с ограниченными возможностями / З.М. Аминова, С.Ш. Яфарова, С.Я. Волгина // Мат. I Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке».- Казань, 2008,- С. 71-72,

8. Яфарова, С.Ш. Современные принципы организации медико-социальной и психологической помощи детям-инвалидам / С.Ш. Яфарова // Казанский медицинский журнал.- 2008.- Т. 89.-№ 3.- С. 233-237.

9. Яфарова, С.Ш. Правовые аспекты охраны здоровья детей с ограниченными возможностями / СЛ. Волгина, З.М. Аминова, С.Ш. Яфарова II Вопросы современной педиатрии,- 2008.-Т. 7.- № 2. — С. 5-8.

10. Яфарова, С.Ш. Реабилитационный потенциал подростков с ограниченными возможностями: алгоритм оценки / С.Ш. Яфарова, З.М. Аминова, С.Я. Волгина И Мат. XVI съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».- Москва, 2009 - С. 472.

11. Яфарова, С.Ш. Детская инвалидность в Республике Татарстан: медико-статистический анализ / СЛ. Волгина, З.М. Аминова, С.Ш. Яфарова // Казанский медицинский журнал.- 2009.-Т. 90.-№ 3. - С. 305-308.

12. Яфарова, С.Ш. Анализ заболеваемости по данным углубленного осмотра детей-инвалидов подросткового возраста / С.Ш. Яфарова // Мат. научно-практической конференции молодых ученых - Казань, 2009.- С. 81-82.

13. Определение реабилитационного статуса подростков с ограниченными возможностями на амбулаторно-поликлиническом уровне: Методические рекомендации для врачей / С.Я. Волгина, Ш.М. Вахитов, С.Ш. Яфарова, З.М. Аминова, H.H. Бухарова. - Казань, 2009 - 9 с.

14. Дети-инвалиды. Оценка реабилитационного статуса и прогноза на амбулаторно-поликлиническом уровне. Дифференцированный подход к оказанию медико-психосоциальной помощи: Руководство для врачей / С.Я. Волгина, Ш.М. Вахитов, С.Ш. Яфарова, З.М. Аминова, H.H. Бухарова.-Казань, 2009.- 97 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЖА - жизненная активность ИБ - интенсивность боли КЖ - качество жизни КК - коэффициент Крамера 03 - общее здоровье ПЗ - психическое здоровье ПМ - прожиточный минимум

РФФ - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием РЭ - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием СФ - социальное функционирование ФФ - физическое функционирование

Принято к исполнению 19/10/2009 Исполнено 20/10/2009

Заказ №197 Тираж: 110 экз.

Типография «Вестфалика» ИНН 1655049383 420015, г. Казань, ул. Б. Красная, 67. Тел.: (843) 250-30-42

Актуальность исследования. Одним из острых вопросов современного общества является инвалидность с учетом ее медицинского, социального, нравственного и экономического значения. Масштабность проблемы подтверждает как мировая, так и отечественная статистика. В настоящее время в мире около 200 млн. детей страдают различными видами физических, умственных и сенсорных расстройств [213]. В нашей стране от начала учета отмечается рост детской инвалидности на фоне ухудшения состояния здоровья подрастающего поколения, увеличения частоты хронических болезней, врожденной и наследственной патологии [37, 65, 123]. В 2007 г. уровень детской инвалидности составил в Российской Федерации 206,1 на 10 тыс. детей 0-17 лет, в Республике Татарстан - 210,3 на 10 тыс. [57, 157].

Следует отметить, что две трети детей-инвалидов являются подростками. Данный возраст относится к критическим периодам роста и развития, когда происходит гормональная перестройка и половое созревание, активно идет становление личности и социализация ребенка. Однако исследования, характеризующие состояние здоровья подростков с ограниченными возможностями, представлены недостаточно [1, 49, 70].

В настоящее время признано, что важным показателем медико-социальной адаптации детей является качество жизни, изучение которого в России проводится только в течение последних 5 лет [29, 69, 93, 103].

Учитывая значительное число инабильных детей, их высокие потребности в комплексной, непрерывной реабилитации, важным представляется дифференцированный подход при ее планировании и реализации. Обосновать необходимость проведения конкретных реабилитационных мероприятий у каждого подростка-инвалида, а также контролировать их эффективность позволит определение реабилитационного потенциала и прогноза. Однако в настоящее время в практике участковых врачей-педиатров отсутствуют объективные единые алгоритмы оценки реабилитационного потенциала детей-инвалидов. Изучение данной проблемы обусловливает и актуальность проведенного исследования.

Цель исследования: разработать алгоритм оценки реабилитационного потенциала детей-инвалидов подросткового возраста на амбулаторно-поликлиническом уровне для дифференцированного подхода к оказанию медико-социальной помощи данному контингенту.

Задачи исследования:

1. Проанализировать состояние инвалидности в Республике Татарстан с учетом возраста и пола детей за период с 1996 по 2007 гг.

2. Изучить состояние здоровья детей-инвалидов подросткового возраста.

3. Оценить качество жизни детей-инвалидов подросткового возраста.

4. Установить достоверно значимые клинические, психологические, социальные факторы, показатели качества жизни и степень их влияния на формирование реабилитационного потенциала детей-инвалидов подросткового возраста на амбулаторно-поликлиническом уровне.

Научная новизна. Представлены новые результаты медико-статистического анализа инвалидности в Республике Татарстан с учетом возраста, пола детей, в динамике за 10 лет. Выделены заболевания с наибольшим риском инвалидизации детей в Республике Татарстан — умственная отсталость, сахарный диабет, детский церебральный паралич, остео- и хондропатии.

Впервые проведено комплексное исследование состояния здоровья детей-инвалидов подросткового возраста с учетом основной и сопутствующей патологии, психологических особенностей личности, медико-социальных факторов и показателей качества жизни. В результате:

- представлены уровень и структура заболеваемости детей-инвалидов подросткового возраста по данным трехлетней обращаемости и углубленного медицинского осмотра. Впервые сопоставлены показатели заболеваемости детей с двигательными и висцерально-метаболическими нарушениями. Установлено, что заболеваемость по данным обращаемости подростков с двигательными нарушениями достоверно ниже по сравнению с детьми с висцерально-метаболическими нарушениями или с их сверстниками с хронической патологией. По данным углубленного осмотра заболеваемость детей-инвалидов в 1,2 раза выше, чем у детей с III группой здоровья;

- определены особенности физического развития детей-инвалидов подросткового возраста и впервые установлены некоторые клинические (степень нарушения функции и ограничения жизнедеятельности, срок пребывания на инвалидности) и медико-социальные факторы (статус семьи, трудовая занятость матери), влияющие на его уровень;

- впервые изучены показатели качества жизни детей-инвалидов с двигательными и висцерально-метаболическими нарушениями, при этом установлено, что только физическое функционирование нарушено относительно подростков, имеющих хроническую патологию, а по сравнению со здоровыми сверстниками страдает большинство параметров качества жизни;

- впервые выявлено, что на показатели качества жизни детей-инвалидов подросткового возраста влияют степень нарушения функции и ограничения жизнедеятельности, наличие сопутствующих нарушений, мотивации, индивидуальные психологические особенности личности и некоторые медико-социальные факторы (трудная жизненная ситуация в семье, взаимоотношения со сверстниками);

- впервые разработан алгоритм оценки реабилитационного потенциала детей-инвалидов подросткового возраста;

- впервые при оценке реабилитационного потенциала учтены показатели качества жизни.

Практическая значимость. Полученные данные о состоянии здоровья и качестве жизни детей-инвалидов подросткового возраста могут использоваться в практике участковых педиатров при планировании и проведении диспансеризации детей-инвалидов на амбулаторно-поликлиническом уровне.

Предложен практическому здравоохранению алгоритм, позволяющий комплексно и количественно оценить реабилитационный потенциал детей-инвалидов подросткового возраста с учетом клинико-психосоциальных аспектов.

Объективное представление о реабилитационном потенциале пациента позволяет участковым врачам-педиатрам прогнозировать исход оздоровительных мероприятий, дифференцировано подходить к планированию и оказанию реабилитационной помощи на уровне амбулаторно-поликлинического звена.

Положения, выносимые на защиту:

1. В Республике Татарстан продолжается рост инвалидности детей вследствие психических расстройств, болезней нервной, эндокринной и костно-мышечной систем.

2. Высокая заболеваемость детей-инвалидов подросткового возраста по данным углубленного осмотра (789,7 на 100 детей) обусловлена болезнями нервной, эндокринной, костно-мышечной систем, глаза и его придатков, органов кровообращения.

3. Среди показателей качества жизни у детей-инвалидов подросткового возраста страдает физическое функционирование по сравнению с детьми, имеющими хронические заболевания. Относительно здоровых сверстников качество жизни нарушено по большинству его составляющих.

На качество жизни детей-инвалидов подросткового возраста оказывают влияние степень нарушения функции и ограничения жизнедеятельности, наличие сопутствующих нарушений, мотивации, индивидуальные психологические особенности личности и некоторые медико-социальные характеристики (трудная жизненная ситуация в семье, взаимоотношения со сверстниками).

4. Разработан алгоритм оценки реабилитационного потенциала детей-инвалидов подросткового возраста, позволяющий дифференцированно подходить к оказанию медико-социальной помощи данному контингенту на уровне амбулаторно-поликлинического звена.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность врачей поликлинических отделений МУЗ Детской городской клинической больницы № 7 г. Казани, ГУ Реабилитационного центра для детей и подростков с ограниченными возможностями г. Казани. Материалы исследования включены в учебный процесс на кафедре педиатрии и перинатологии ГОУ ДПО КГМА Росздрава.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования были представлены на Научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2007, 2008, 2009), VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007), IV Региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2007), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Уфа, 2008), XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008), I Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2008), XVI съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009).

Личное участие диссертанта. Все использованные в работе данные получены лично автором или при непосредственном его участии как на этапе составления программы исследования, сборе первичного материала, так и при обработке, анализе и обобщении сведений, написании и оформлении рукописи.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рецензируемых ВАК, 1 руководство для врачей, 1 методические рекомендации для врачей.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методики исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Текст изложен на 172 страницах машинописного текста, иллюстрирован 27 таблицами, 31 рисунком. Библиографический указатель включает 285 источников, из них 188 публикаций отечественных и 97 — иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность инвалидности детского населения в Республике Татарстан с 1996 по 2007 гг. увеличилась в 1,4 раза и составила 210,3 на 10 тыс. детей 0-17 лет. Несмотря на некоторую стабилизацию показателя с 2001 г., его рост вновь возобновился после 2005 г. (на 8,6%), за счет повышения уровня инвалидности вследствие психических расстройств, болезней нервной, эндокринной, костно-мышечной систем, травм, как среди мальчиков, так и среди девочек. В возрастных группах «0-4 года» и «5-9 лет» лидируют болезни нервной системы, у 10-14 и 15-17-летних — психические расстройства.

2. Заболеваемость по данным трехлетней обращаемости подростков-инвалидов составляет 225,9 на 100 детей. У пациентов с двигательными нарушениями уровень обращений достоверно ниже (203,4), чем у детей с висцерально-метаболическими нарушениями (258,9) и в группе сравнения (подростки с III группой здоровья) (258,0).

3. По данным углубленного осмотра заболеваемость в основной группе достоверно выше, чем в группе сравнения (789,7 и 637,0 на 100 детей) за счет болезней нервной (в 15,6 раз), эндокринной (в 3,8 раза), костно-мышечной систем (в 1,5 раза), глаза и его придатков (в 2,3 раза), органов кровообращения (в 1,3 раза), реже отмечается патология пищеварительной системы (в 1,5 раза).

4. Нормальное физическое развитие имеют 41,9% инабильных подростков, среди остальных обследуемых у большего числа, чем в группе сравнения, отмечается низкий рост (27,4% и 13,0%, р<0,05) за счет пациентов с двигательными нарушениями независимо от пола. У мальчиков с ограниченными возможностями избыток массы тела регистрируется чаще (21,5% и 17,4%), а дефицит массы тела - реже (2,3% и 17,4%, р<0,05).

Установлены прямые корреляции между наличием низкого роста и степенью основного нарушения функции (коэффициент Крамера=0,22), степенью ограничения жизнедеятельности (КК=0,23), сроком пребывания на инвалидности (КК=0,26), а таюке между изменением массы тела и статусом семьи (неполная) (КК=0,20), трудовой занятостью матери (работающая) (КК=0,20).

5. Общий показатель качества жизни подростков-инвалидов составил 67,3±1,7 баллов из 100 возможных. По шкале физического функционирования уровень качества жизни подростков-инвалидов ниже, чем в группе сравнения (71,4±2,5 и 82,8±2,1, р<0,01). При сопоставлении параметров со здоровыми сверстниками (подростки с 1-П группой здоровья) выявлен достоверно меньший уровень физического функционирования (71,4±2,5 и 93,9±1,4); общего (62,2±2,2 и 71,6±3,0) и психического здоровья (67,7±1,9 и 75,3±1,8); ролевого функционирования, обусловленного физическим (64,6±3,4 и 79,2±3,5) и эмоциональным состоянием (62,8±3,6 и 80,6±4,7).

6. Алгоритм оценки реабилитационного потенциала детей-инвалидов подросткового возраста разработан с учетом комплекса достоверно значимых факторов: клинических (степени основного и числа сопутствующих нарушений функций организма, степени главного ограничения жизнедеятельности, а также при висцерально-метаболических нарушениях — характера течения основного заболевания с учетом резистентности), психологических (экстраверсии-интроверсии, уровня нейротизма, мотиваций, самочувствия и активности), социальных (статуса и детности семьи, образования и трудовой занятости отца, материального положения, взаимоотношений со сверстниками, заинтересованности в реабилитации), показателей качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Участковым педиатрам своевременно выявлять и обеспечивать лечение пациентов с психическими расстройствами, болезнями нервной, эндокринной, костно-мышечной систем.

2. При планировании и проведении диспансеризации учитывать высокую распространенность у детей-инвалидов подросткового возраста сопутствующей патологии (болезни костно-мышечной, пищеварительной систем, органов кровообращения, глаза, органов дыхания) и сопутствующих нарушений функций (речевые, зрительные, висцерально-метаболические, психологические, сочетание зрительного и речевого).

3. Контролировать качество жизни детей-инвалидов подросткового возраста на амбулаторно-поликлиническом уровне с помощью опросника SF-36 «Health Status Survey».

4. Определять реабилитационный потенциал подростков-инвалидов с учетом клинического, психологического, медико-социального аспектов, показателей качества жизни при помощи разработанного алгоритма. Определять реабилитационный прогноз, исходя из интегрального уровня реабилитационного потенциала и его составляющих.

5. Для оценки психологической составляющей реабилитационного потенциала использовать подростковый вариант теста Айзенка, тест «САН», тест для определения мотиваций.

6. Дифференцированно планировать и проводить мероприятия реабилитационной помощи детям-инвалидам на амбулаторно-поликлиническом уровне на основании уровня их реабилитационного потенциала и прогноза по предложенной схеме.