Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Оценка производительности сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью

На правах рукописи

КУЛАГИНА ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА

Оценка производительности сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии РАМН

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук

A.B. Коротеев

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

В.А. Сандриков

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ю.В. Белов А.Л. Сыркин

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов

Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится «19» апреля 2005 г. в " 15" часов на заседании диссертационного совета (К.001.027.01) Российского научного центра хирургии РАМН Адрес: Москва, 119992, ГСП - 2, Абрикосовский переулок, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН Автореферат разослан «_» марта 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного ученого совета, член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор A.B. Гавриленко

Ш мт

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последнее время ведущие клиники мира большое внимание уделяют вопросам диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности. В связи с этим, разработка диагностических методов, позволяющих, с одной стороны, прогнозировать течение хронической сердечной недостаточности, а с другой, достоверно оценивать результаты лечения остается стратегическим направлением кардиологии и кардиохирургии. (Ю.Н.Беленков,1996; Д М.Аронов,2002; Ю В.Белов,2003; С.Н.Терещенко,2004; А.Сашш, 1994).

Нагрузочные тесты, стресс-эхокардиография, спироэргометрия прочно вошли в арсенал кардиологов в связи с большей чувствительностью и специфичностью этих методов в диагностике (1.Сгоизе, 2002). Однако в настоящее время эти методы используются изолированно друг от друга

Актуальность данного исследования определяется тем, что благодаря сочетанию этих методик становится возможным оценить производительность сердца как до, так и после хирургических операций у больных с хронической сердечной недостаточностью До настоящего времени не изучен весь комплекс адаптивных изменений сердечно-сосудистой системы у больных с дилатационной кардиомиопатией в послеоперационном периоде. Не изучена динамика и последовательность изменений взаимоотношений параметров пред- и посленагрузки, контрактильной функции миокарда и производительности сердца

Цель работы: доказать и изучить необходимость комплексного использования стресс-эхокардиографии и спироэргометрии в диагностике, оценке производительности сердца и прогнозировании течения хронической сердечной недостаточности

Основные задачи исследования: 1 Изучить возможности стресс-эхокардиографии и спироэргометрии

при обследовании больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне дилатационной кардиомиопатии.

рос. ли:,\я

Е >!'1 . ■•Г',.**

2. Изучшъ связь между характером изменения геометрии полостей сердца и кислород транспортной функцией у больных с дилатационной кардиомиопатией до и после операции

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты послеоперационного ремоделирования левого желудочка у больных с дилатационной кардиомиопатией.

4. Разработать протокол и критерии оценки производительности сердца с использованием нагрузочных тестов у больных с хронической сердечной недостаточностью

Положения, выносимые на защиту

Стресс-эхокардиография и спировелоэргометрия являются необходимыми методами для оценки производительности сердца и газотранспортной функции кардиореспираторной системы у больных с хронической сердечной недостаточностью

Улучшение функционального состояния миокарда и гемодинамики у больных с дилатационной кардиомиопатией наблюдаются через 8-12 месяцев после операции

Динамический контроль в послеоперационном периоде у больных с дилатационной кардиомиопатией необходимо выполнять регулярно с использованием ступенчатого нагрузочного теста.

Научная новизна

Настоящая работа является первым диссертационным исследованием, обобщающим опыт хирургического лечения дилатационной кардиомиопатии Впервые доказано, что одновременное использование стресс-эхокардиографии и спировелоэргометрии для оценки гемодинамики и газообмена у больных с дилатационной кардиомиопатией являются более доказательными в диагностике хронической сердечной недостаточности до и после операции В исследовании использованы стресс-тесты и проанализирована производительность сердца с учетом механизмов регуляции насосной функции

сердца при хронической сердечной недостаточности. Доказано, что процесс компенсации производительности сердца у больных с дилатационной кардиомиопатией происходит не только за счёт увеличения частоты сердечных сокращений, но и механизма Франка-Старлинга. Механизм преднагрузки, выражающийся в величине венозного возврата и динамике конечного диастолического объёма, имеет наибольшее значение в реализации компенсации кровообращения, тогда как контрактильная функция миокарда изменяется менее значимо. Потребление кислорода, выделение углекислого газа и электролиты крови в ответ на физическую нагрузку изменяются однонаправлено и характеризуют состояние кардиореспираторной системы в целом.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования установлено, что в настоящее время хирургическое лечение дилатационной кардиомиопатии (экстракардиальный каркас, протезирование митрального клапана) являются эффективным методом лечения, а у части пациентов методами выбора в улучшении качества жизни Разработанный подход с использованием стресс-тестов с физической нагрузкой позволяет с высокой степенью достоверности оценить функцию сердца и малого круга кровообращения Предлагаемая модификация стресс-эхокардиографии и спироэргометрии (оценка деформации сердечной мышцы, геометрии полостей сердца, а также кислородтранспортной функции кардиореспираторной системы) имеют преимущества, по сравнению со стандартным электрокардиографическим протоколом.

Предложен протокол исследования и определены критерии оценки эффективности реконструктивных операций при дилатационной кардиомиопатии мощность выполняемой нагрузки, пиковое потребление кислорода, потребление кислорода на уровне анаэробного порога, динамика коэффициента восстановления, время восстановления после нагрузки, параметры гемодинамики и оценка изменения деформации миокарда

Апробация результатов исследования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих конференциях'

- 4-ом Российском научном форуме РАДИОЛОГИЯ 2003, Москва, 2003;

- 4-ом Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 2003;

- 9-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2003;

- УШ-ом симпозиуме с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики», Москва, 2004;

- 5-ой Всероссийской конференции «Сердечная недостаточность - 2004», Москва, 2004;

- на совместной конференции отдела хирургии сердца, отдела анестезиологии и реанимации, отдела клинической физиологии, лучевой и функциональной диагностики РНЦХ РАМН, кафедры функциональной и ультразвуковой диагностики московской медицинской академии им И М Сеченова , Москва, январь 2005

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе в центральных журналах - 3

Реализация результатов исследования

Методика и, разработанные критерии оценки кардиореспираторной системы используются в практической работе отдела хирургии сердца, кардиореанимации и отдела клинической физиологии, функциональной и лучевой диагностики РНЦХ РАМН

Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке врачей на кафедре ФППО Московской медицинской академии им И М Сеченова

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на _стр машинописного текста,

иллюстрирована _таблицами и _рисунками Работа построена по

классическим правилам и состоит из введения, обзора литературы, материалов

и методов исследования, собственных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний

включает в себя_источников, из них _отечественных и _зарубежных

авторов.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика клинических наблюдений

Комплексное нагрузочное исследование, включающее спировелоэргометрию и синхронизированный эхокардиографический мониторинг во время стресс-теста, проводилось до операции и в различные сроки после операции. Всего по разработанной нами программе обследовано 53 человека" 37 пациентов с дилатационной кардиомиопатией и 16 здоровых лиц До операции в анализ включено 27 пациентов с хронической сердечной недостаточностью. 24 (89%) мужчины и 3 (11%) - женщины, средний возраст у которых составил 38,1±9,8 лет В зависимости от исходного состояния, параметров геометрического ремоделирования левого желудочка, состояния клапанного аппарата сердца пациенты разделены на две группы Все больные оперированы С искусственным кровообращением Выполнялись следующие операции: 1) реремоделирование левого желудочка путем пликации его свободной стенки и имплантации сетчатого дакронового экстракардиального каркаса; 2) сочетание предыдущей операции с анулопластикой или протезированием митрального клапана; 3) реремоделирование левого желудочка методом «Миосплинт» в сочетании с протезированием митрального клапана и имплантацией экстракардиального каркаса; 4) протезирование митрального клапана механическим протезом в сочетании с имплантацией сетчатого дакронового экстракардиального каркаса, с превентивной установкой внутриаортального баллонного контрпульсатора; 5) имплантация экстракардиального каркаса.

Группу контроля составили 16 добровольцев, 13 (81%) мужчин и 3 (19%) женщины, средний возраст 28±6,9 лет, которые совпадали с группой пациентов по своим антропометрическим данным

Тяжесть состояния пациентов (Табл.1) оценивали согласно рекомендациям Американской Ассоциации Кардиологов(1994 год) по функциональной классификации (Нью-Йоркская ассоциация кардиологов) и метаболической классификации, позволяющей объективизировать оценку по данным пикового потребления кислорода (УОг^)

Таблица 1

Степень Снижение Функциональный Количество %

выраженности толерантности класс (NYHA) пациентов соотношение

хроническом сердечной к нагрузке (V02pral[ в

недостаточности МЕТ*)

Хроническая

недостаточность

кровообращения >7,0 I 0 нет

отсутствует

Легкая степень 5,0-6,9 11 5 19

Средняя степень 2,0-4,9 III 12 46

Тяжелая степень менее 2,0 IV 9 35

*МЕТ = 1 метаболическая единица или 3,5 - 4,0 мл кислорода, потребляемого в минуту на 1 кг массы тела.

Методы исследования Методика проведения кардиопульмональных нагрузочных тестов Нагрузочные тесты проводили, с применением велоэргометра Ergoline -900 Ergometr, ассимилированного с газоаналитическим комплексом Oxycon Pro (Jaeger, Германия) и на эргоспирометрической системе Vinax Spectra (Vmax, США).

Пациентов подвергали исследованию утром, натощак, немедленно после проведения стандартного трансторакального эхокардиографического и оценки функции внешнего дыхания методом спирометрии Нагрузочный тест проводили по разработанному нами протоколу, на специализированном велоэргометре с наклонной спинкой в положении пациента полулежа У пациентов с дилатационной кардиомиопатией нами применен протокол ступенчато возрастающей физической нагрузки с периодами восстановления до исходного уровня потребления кислорода после каждой ступени Начальная нагрузка составляла 20 Вт, шаг возрастания нагрузки на каждой из

последующих ступеней также составлял 20 Вт (или в единицах потребления кислорода 1,0±0,12 метаболических единиц). Длительность каждой ступени составляла 3 минуты, а длительность периода восстановления - не более 5 минут.

Стандартную 12-канальную электрокардиограмму регистрировали в режиме мониторирования на экране рабочего компьютера, записывая 10 сек. период измерения в память компьютера в конце каждой минуты нагрузки, а также по мере необходимости (нарушения ритма и др) Измерение артериального давления производили с помощью ручного сфигмоманометра в конце третьей минуты нагрузки каждой ступени и каждые две минуты в периоде восстановления. Постоянно выполнялась регистрация насыщения артериальной крови кислородом на пульсоксиметре Oxypleth mod 520А (США).

Пиковое потребление кислорода определяли как максимальное потребление кислорода на заключительной ступени нагрузки В качестве единиц измерения использовали мл/мин, мл/мин /кг и метаболические единицы (МЕТ) Потребление кислорода, выраженное в процентах от должного потребления кислорода, вычисляли как отношение пикового VO2 к УОгшах должное Максимальное потребление кислорода определяли по методу Astrand-Ryhming (Astrand P. et al., 1954) в соответствии с возрастом и антропометрическими данными исследуемого. Косвенно насосная функция сердца оценивалась по динамике кислородного долга на каждой ступени нагрузки, выраженного в величинах «коэффициента восстановления», предложенного M.Bohlau, (1956) Коэффициент восстановления являлся соотношением суммарного прироста потребления кислорода в периоде восстановления к суммарному приросту потребления в нагрузке (В Э Кудряшев с соавт, 2000). Малый прирост мощности нагрузки от ступени к ступени (в среднем 1,0±0,12 метаболическая единица) позволил достаточно точно определять момент "перелома" динамики коэффициента восстановления, то есть дополнительного кислородного долга, погашаемого в

периодах восстановления. Помимо коэффициента восстановления определяли также время восстановления (в секундах) до исходных значений потребления кислорода после каждой ступени нагрузки

Анаэробный порог (начальная точка роста лактат ацидоза) оценивался по динамике изменений вентиляционного эквивалента по кислороду (Eq02) и парциальному давлению кислорода в конечной порции выдыхаемого воздуха (РеЮг), относительно VO2 Вторая точка оценивалась в динамике вентиляционного эквивалента углекислому газу (EqC02) и по парциальному давлению углекислого газа в конечной порции выдыхаемого воздуха (PetCCb), которые отражают метаболический ацидоз

Критериями прекращения пробы считали появление ишемической депрессии сегмента ST на электрокардиограмме, снижение сист артериального давления >20 мм рт ст, возникновение нарушений ритма, внутрижелудочковой блокады, а также появление признаков псевдоанаэробного порога и стабилизации потребления кислорода при нагрузках менее И функционального класса Придавали значение клиническим признакам и жалобам больных (одышка, утомление и отказ от дальнейшего продолжения пробы). Стресс-тест прекращался по достижении максимальной для данного человека метаболической нагрузки

У 10 здоровых и 15 пациентов с дилатационной кардиомиопатией с согласия пациентов выполняли забор капиллярной крови из ногтевой фаланги 4-го пальца руки до начала нагрузки и в конце каждой ступени теста Определяли кислотно-основное равновесие крови, кислородный и электролитный баланс (К+, Са++, СГ1) на газоанализаторах компании «Radiometer» A/S I (Дания)

Методика проведения эхокардиографического исследования в ходе кардиопульмоиальных нагрузочных тестов Всем пациентам была выполнена двухмерная комплексная эхокардиография, допплеровское исследование кровотоков в импульсном и постоянноволновом режимах, цветовое допплеровское картирование на

ультразвуковом сканере VIVLD-7 (США) с использованием мультичастотного датчика 2,5-4,7 МГц. Измеряли геометрию полостей сердца и определяли основные показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики: конечный диастолический и конечный систолические объемы камер сердца, скоростные параметры кровотоков, длительность фаз сердечного цикла, давление в малом круге кровообращения, фракцию изгнания.

При выполнении стресс-эхокардиографии исследовали функцию миокарда с помощью тканевого допплера. Особое значение придавали режимам оценки смещения (displacement), деформации (strain) и скорости деформации (strain rate) Деформацию описывали с помощью уравнения' s = (L1-L0)/L0 Скорость деформации миокарда рассчитывали по формуле- £(t) = L'(t)/L(t). Оценка вязкоупругих свойств миокарда возможна по расчету релаксации напряжения при постоянной деформации; изменению деформации при постоянной нагрузке, определению циклических деформаций и скорости распространения механических волн.

Результаты исследования заносили в базу данных, созданную на персональном компьютере IBM PC/AT Статистическую обработку данных проводили с использованием прикладного пакета статистических программ При этом определяли основные статистические характеристики: среднее (М), стандартное отклонение (SD).

Все полученные данные приведены в таблицах 2-4

Результаты и обсуждение Полученные нами результаты анализировались в соответствии с основными детерминантами регуляции производительности сердца: преднагрузки, посленагрузки, контрактильной функции миокарда и частоты сердечных сокращений Первая производная изменения длины (dl/dt) во время физической нагрузки у здоровых лиц увеличивается в систолу в среднем от 50 до 150% по сравнению с исходом В диастолу же она увеличивается в области верхушки и базальном отделах, тогда как на среднем уровне она уменьшается практически в 2 раза Это служит сдерживающим фактором в увеличении

конечного систолического и конечного диастолического

объемов левого желудочка У здоровых людей смещение волокон миокарда в диастолу изменяется незначительно, тогда как скорость изменения длины сердечной мышцы, увеличивается в базальном и апикальном отделах (см табл 2) Деформация верхушечной части сердца носит стохастический характер и не столь велика, как в срединной и базальной частях сердца Динамики конечного диастолического и конечного систолического объемов левого желудочка у практически здоровых пациентов не наблюдается При этом остается практически неизменной и фракция выброса Систолическое артериальное давление возрастает до 40% по сравнению с исходом, а диастолическое давление увеличивается на 23% Частота сердечных сокращений растет на 50% по сравнению с исходом Давление в системе малого круга кровообращения достоверно не изменяется.

Исследуя с помощью эхокардиографии динамику размеров полостей сердца и газотранспортную функцию во время выполнения нагрузок, нами было выявлено, что у практически здоровых людей механизм компенсации сердечного выброса происходит не за счет механизма Франка-Старлинга, а за счет усиления контрактильной функции миокарда и увеличения частоты сердечных сокращений Рассматривая динамику изменения длины в базальном, среднем и апикальном отделе левого желудочка в систолу мы обратили внимание, что у здоровых людей под влиянием физической нагрузки значимые изменения длины наблюдаются при нагрузке 60-80 Вт В большей степени изменение скорости сокращения миокарда происходит в базальном и среднем участке миокарда Деформация изменяется в этих отделах однонаправлено, но в большей степени в базальном отделе

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью потребление кислорода, выделение углекислого газа изменяются однонаправлено и характеризуют увеличение и компенсацию производительности сердца Резко снижается (в 2 раза) скорость изменения длины апикальных волокон при малой нагрузке 20 Вт, оставаясь затем без изменений на этом уровне до конца

нагрузки. При этом деформация миокарда растет, достигая 40% от исходного уровня на пике нагрузке. Это подтверждает наше предположение о накоплении остаточных деформаций. Срединный и базальный отделы мало подвержены изменению деформации волокон, однако те малые изменения, которые в них происходят - разнонаправлены. Динамика изменения длины во всех отделах практически одинакова, но динамика скорости, с которой это происходит - различна. При высоких нагрузках она максимальна в базальных слоях В диастолу смещение миокардиального волокна во всех отделах сердца нарастает на 28-30%. При этом, абсолютные величины смещения различных отделов сближаются между собой Скорость изменения длины во всех слоях перестает носить стохастический характер и меняется однонаправлено, возрастая с увеличением нагрузки При этом максимальное смещение подвержен базальный отдел левого желудочка в диапазоне высоких нагрузок 80-120 Вт (рис. 1).

При сравнении изменения смещения между группами у больных и здоровых лиц нами было отмечено, что уже в исходе эти группы достоверно различимы (р<0,05).

80 100 120

Нагрузка, Вт

•А №р|.В<2)

Рис. 1 Динамика смещения (О^рК) в базальном отделе (В) в норме (14), в 1 группе (1) и во 2 группе (2)

Сравнение параметров гемодинамики и деформации миокарда у здоровых и пациентов 1 и 2 группы

НАГРУЗКА, Ватт

ПАРАМЕТРЫ № ГРУППЫ Число случаев(п] 0 20 40 60 80 100 120

КДО, мл 0 (п=16) 103,3 ± 22,0 102,0 ±26,6 102,8 ± 19,3 103,0 ±23,7 99,8 ± 20,0 97,5 ± 20,1 106,0 ±21,2

1(п=21) 191,5 ±91,4 194,8 ±89,8 196,3 ±96,0 197,0 ±90,1 205,3 ±101,3 248,0 ± 120,2 106,0 ±21,2

II (п=6) 204 182 203 214 250

КСО.мл 0 (п=16) 37,8 ± 10,2 36,8 ± 11,6 35,0 ± 5,7 34,5 ± 11,7 34,5 ± 9,3 35,3 ± 8,0 41,0 ±7,0

I (п=21) 137,3 ±78,1 136,0 ±71,1 138,5 ± 79,2 136,6 ±75,6 142,0 ±96,0 176,0 ±94,8 41,0 ±7,0

II (п=6) 147 126 161 156 200

ФИ, % 0 (п=16) 64,8 ± 2,6 66,3 ± 3,0 66,9 ± 1,7 65,4 ± 3,6 66,5 ± 3,7 64,8 ± 2,2 66,5 ±2,1

1(п=21) 29,3 ±8,1 31,3 ±8,2 32,3 ± 9,2 31,0 ±9,5 33,3 ±8,0 30,5 ± 9,2 66,5 ±2,1

II (п=6) 22,8 32,5 18,5 28,0 25,0

Дла, mmHg 0 (п=16) 11,3 ±7,5 11,8 ±7,9 12,7 ± 8,6 13,1 ± 8,9 13,7 ± 9,1 13,7 ±9,1 18,4 ± 0,8

1(п=21) 19,1 ±6,4 18,3 ±5,4 19,0 ±6,5 19,5 ±6,0 20,6 ±6,8 22,6 ± 8,3 18,4 ±0,8

II (п=6) 14,8 14,8 18,5 31,0 38,0

STRB, % 0 (п=16) 21,1 ±2,1 21,2 ± 1,1 23,3 ± 2,9 23,5 ± 2,5 22,3 ± 1,3 22,2 ± 1,6 26,0 ± 5,7

1(п=21) 13,6 ±3,8 11,7 ± 5,5 15,4 ±1,0 13,3 ±3,0 16,2 ±1,1 15,2 ±0,3 26,0 ± 5,7

II (п=6) 17,4 16,6 13,9 16,2

STRM, % 0 (п=16) 16,2 ± 2,6 15,9 ± 5,4 23,9 ± 2,4 19,5 ± 5,5 20,5 ±2,4 18,7 ± 3,8 19,0 ± 1,4

1(п=21) 10,5 ±2,7 9,0 ± 3,6 8,6 ± 5,3 12,3 ±3,9 10,6 ±2,2 11,0 ± 1,4 19,0 ± 1,4

II (п=6) 18,0 3,6 15,5 8,8

STRA, % 0 (п=16) 15,2 ±8,1 14,5 ±7,7 18,2 ±6,1 14,6 ±6,2 18,3 ± 1,0 18,0 ± 8,8 21,0 ±8,5

1(п=21) 7,6 ± 2,5 9,4 ± 5,2 10,1 ±4,2 10,7 ±5,1 11,8 ±5,2 11,6 ±5,9 21,0 ±8,5

II (п=6) 14,5 4,1 3,4 9,0

»J.

Динамика первой производной длины (с1Ь/с1Т) у здоровых и пациентов 1 и 2 группы во время стресс-теста

НАГРУЗКА, Barr

ПАРАМЕТРЫ № ГРУППЫ Число случаев(п) 0 20 40 60 80 100 120

dL/dTSB, mm/s 0 (n=16) 13,0 ± 5,9 17,7 ± 8,3 15,2 ± 9,8 20,2 ± 14,1 33,0 ± 19,2 36,6 ±25,5 27,0 ±21,2

I (n=21) 26,9 ± 28,3 24,6 ±15,1 30,5 ± 27,5 28,3 ± 23,0 31,7 ± 10,4 41,0 ± 15,6 27,0 ±21,2

II (n=6) 8,6 19,0 13,0 22,0

dL/dTSM, шпт/s 0 (n=16) 15,5 ± 9,0 10,5 ± 7,1 113 ±5,8 17,8 ± 123 30,9 ± 22,5 25,7 ± 10,6 18,5 ± 9,2

I(n=21) 26,8 ±27,1 25,9 ± 21,1 31,0 ±25,5 22,5 ± 22,5 263 ± 7,1 34,0 ±5,7 18,5 ±9,2

U (n=6) 0,0 10,0 7,0 0,0

dL/dTSA, mm/s 0 (n=16) 9,3 ± 1,5 10,0 ± 6,7 8,0 ± 3,3 12,4 ± 5,9 17,1 ± 9,4 12,9 ± 7,7 11,5 ±1,4

I(n=21) 19,3 ± 15,8 15,3 ± 12,3 18,8 ± 14,9 18,8 ± 13,3 18,7 ±17,0 18,5 ±24,7 11,5 ± 1,4

II (n=6) 0,0 0,0 0,0 0,0

dL/dTDB, mm/s 0 (n=16) 84,8 ± 623 79,3 ± 62,9 117,3 ±49,4 105,8 ± 43,8 1033 ± 60,0 101,8 ±61,6 146,0 ± 76,4

I (n=21 ) 35,3 ± 17,5 37,5 ± 9,7 49,3 ± 22,3 55,5 ± 18,4 64,3 ±16,3 66,0 ± 18,4 146,0 ±76,4

II (n=6) 28,0 28,0 30,0 40,0

dL/dTDM, mm/s 0 (n=16) 623 ± 43,7 30,3 ± 22,9 70,3 ± 39,8 64,8 ± 31,0 72,0 ± 43,4 63,8 ± 32,8 102,0 ± 29,7

I (n=21 ) 29,8 ± 16,3 37,0 ±17,0 46,3 ±22,1 52,3 ± 23,9 57,0 ± 22,3 63,0 ± 32,5 102,0 ±29,7

II (n=6) 21,0 28,0 38,0 38,0

dL/dTDA, mm/s 0 (n=l6) 413 ±30,8 18,0 ± 183 44,8 ± 26,7 41,5 ± 24,6 49,0 ± 36,2 38,7 ± 25,9 62,5 ± 73

I(n=2!) 28,0 ± 24,7 32,5 ± 22,4 46,8 ±21,4 49,3 ± 34,7 57,0 ± 28,2 52,0 ± 26,9 62,5 ± 7,8

II (n=6) 14,0 21,0 40,0 36,0

Динамика параметров газообмена у здоровых и пациентов 1и 2 группы во время стресс-теста

ПАРАМЕТРЫ № ГРУППЫ Число случаев(п) НАГРУЗКА, Ватт

0 20 40 60 80 100 120

У02/кй [т1Лшп/кя1 0 (п=16) 4,1 ± 0,5 8,1 ± 1,5 11,8 ±1,9 14,8 ±2,8 17,5 ± 3,2 20,8 ± 4,4 23,6 ±5,1

I (п=21) 4,0 ±1,1 8,4 ± 2,1 10,8 ±2,6 13,6 ±3,5 15,6 ±4,5 17,4 ±2,1 18,7 ±1,5

II (п=6) 3,8 ±0,5 7,6 ± 0,9 10,4 ± 1,3 12,9 ±2,5 15,5 ±0,7

УС02 [т1/гшп] 0 (п=1б) 235 ± 50 500 ± 88 676± 120 865 ±156 1063 ± 126 1308±146 1563 ± 188

I (п=21) 232 ± 54 498 ±107 647 ± 99 858 ± 90 1057 ±152 1267 ±135 1449±119

II (п=6) 204 ±51 421±73 619 ±59 823 ±116 1210 ±113

УЕ П/т1п] 0 (п=16) 9,4 ± 1,4 16,6 ± 2,3 20,7 ±2,8 24,8 ± 3,7 29,3 ± 3,6 35,7 ± 4,8 42,7 ±8,1

I (п=21) 11,7 ±3,0 20,9 ± 5,3 26.1±5.4 32,5±6,5 39,2±9,2 47,9± 11,3 48,5±3,7

II (п=6) 9,8 ± 1,7 17,5 ±2,7 24,7±2,3 33,0±5,1 52,0± 11,3

Ер 02 0 (п=16) 25 ±3 22 ±3 21 ±2 20 ±2 21 ±2 22 ±2 22 ±4

I (п=21) 33 ±8 30 ±9 30 ±7 30 ±7 30 ±8 32 ±9 29, ±7

II (п=6) 29 ±1 27 ±2 29 ±4 32 ±6 43 ± 12

ЕрС02 0 (п=16) 34 ±4 30 ± 2,8 28 ±2 27 ±2 36 ±2 26 ±2 26 ±3

1(п=21) 44 ±7 39 ±7 38 ±7 36 ±7 35 ±8 37 ± 10 33 ±1

II (п=6) 40 ±3 37 ±3 36 ±4 37 ±6 41 ± 12

РЕТС02 [кРа! 0 (п—16) 4,5 ± 0,5 4,9 ±0,5 4,9 ± 0,4 5,3 ± 0,4 5,3 ± 0,4 5,3 ± 0,5 5,3 ± 0,6

1 (п=21) 3,6 ± 0,5 4,0 ± 0,7 4,1 ± 0,7 4,2 ± 0,8 4,3 ± 0,8 4,2 ± 0,9 4,3 ± 0,2

II (п=6) 3,8 ± 0,2 4,0 ± 0,4 4,1 ± 0,4 3,8 ±0,6 3,6 ±1,1

С.ЯЕС 0 (п=16) 0,2 0,3 ± 0,1 0,3 ± 0,1 0,4 ± 0,1 0,4 ±0,1 0,4 ±0,1 0,5 ±0,1

1(п=21) 0,2 0,6 ± 0,5 0,7 ± 0,4 0,6 ± 0,3 0,7 ± 0,3 0,7 ± 0,2 0,6 ± 0,1

II (п=6) 0,4 0,7 ± 0,4 0,8 ± 0,3 1,0 ±0,3 1,3 ±0,3

Обнаруженное при этом свойство миокарда, накапливать остаточную деформацию при перегрузке сердца объемом и сопротивлением, как это наблюдается при хронической сердечной недостаточности, мы объясняем систолическим и диастолическим гистерезисом

У пациентов с дилатационной кардиомиопатией процесс компенсации производительности сердца происходит за счёт увеличения не только частоты

сердечных сокращений, но и механизма Франка-Старлинга Электролиты крови в ответ на дозированную физическую нагрузку у больных с хронической сердечной недостаточностью изменяются достоверно (р<0,05) Потребление кислорода, выделение углекислого газа изменяются однонаправлено и характеризуют увеличение и компенсацию производительности сердца в ответ

на физическую нагрузку (рис. 2) Достаточно высокая связь между потреблением кислорода и ростом конечного диастолического объема (г = 766,

р<0,05) левого желудочка может быть обусловлена включением механизма Франка - Старлинга в процесс адаптации сердечного выброса По уравнению

линейной регрессии, мы сможем рассчитать потребление кислорода при знании конечного диастолического объема на текущий момент исследования (У02 = 214 + 14 97 х К ДО) Скорость изменения длины миокарда разных отделов под влиянием нагрузки у пациентов с дилатационной кардиомиопатией возрастает однонаправлено, причем максимальные значения

скорости зарегистрированы в апикальном слое при 60 Вт Базальный слой имеет меньшую величину смещения волокон и меньшую скорость изменения их длины Это сопровождается достоверной связью как между У02, УС02 и частотой сердечных сокращений, так и с конечным диастолическим объемом

Конечно-диастолическая длина сегмента миокарда после операции не возвращается полностью к исходным значениям, а остается повышенной на

10-13 % по сравнению с исходом.

N 1 2

Рис. 2 Взаимосвязь сердечного выброса (СО) и потребления кислорода (У02) у здоровых (ГЧ) и пациентов 1 и 2 группы с дилатационной

кардиомиопатией.

Доказано, что спустя 5 месяцев после операции отмечены изменения в изучаемых параметрах снижение потребления кислорода на кг массы тела при выполнении заданного уровня нагрузки и снижение времени восстановления Через 8-11 месяцев после операции увеличилась мощность выполняемой нагрузки до 60- 66% от максимально возможной. Конечный диастолический объем левого желудочка был увеличен до 250 мл. Если дилатационная кардиомиопатия сопровождалась выраженной недостаточностью митрального клапана с регургитацией крови 20-30% от величины ударного выброса, то конечный диастолический объем левого желудочка достигал 350-380 мл Конечно-диастолическое напряжение стенки было увеличено у всех пациентов до операции, отражая преимущественно увеличенное конечное диастолическое давление Усиление напряжения в мышечных волокнах миокарда приводит к длительному повышению диастолического объема желудочков. Это обстоятельство практически незамедлительно сказывается на времени изгнания, которое сокращается с одновременным увеличением объемов камер сердца, что приводит к повышению потребления миокардом кислорода

После операции, конечный диастолический объем левого желудочка уменьшался в среднем на 30% Однако степень укорочения окружности была снижена у большинства пациентов и после операции, что можно было трактовать как снижение инотропной функции миокарда Время начала развития напряжения после коррекции не изменялось Ни время начала укорочения волокон, ни максимальная скорость сокращения циркулярных волокон не изменились после коррекции патологии

Действительно, изучая зависимость сердечного выброса и потребления кислорода во время выполнения нагрузочных тестов у здоровых и больных с дилатационной кардиомиопатией 1 и 2 групп, мы отметили следующую закономерность Если у пациентов 1 группы и у здоровых лиц мы наблюдаем однонаправленное изменения этих величин, то у пациентов 2 группы потребление кислорода и величина сердечного выброса изменяются не синхронно. У пациентов 2 группы практически на минимальной нагрузке (40 вт) сердечный выброс уменьшался При этих обстоятельствах наблюдается и ряд других парадоксальных реакций Так, конечный систолический объём левого желудочка возрастает, фракция изгнания уменьшается практически на 20%, при значимом росте частоты сердечных сокращений (> 30%) У здоровых нагрузка не приводила к увеличению конечного диастолического объема левого желудочка, тогда как у пациентов 1 и 2 групп он возрастал Однако сердечный выброс в большей степени возрастал у здоровых людей, что было больше чем у пациентов 2 группы практически в 5 раз Одновременно с ростом объемов желудочков сердца у пациентов с дилатационной кардиомиопатией на фоне нагрузки возрастало среднее давление в малом круге кровообращения

Хирургическая коррекция дилатационной кардиомиопатии во многих случаях приводит к улучшению состояния пациентов Это сопровождается увеличением производительности сердца, уменьшением остаточных объемов сердца, повышением толерантности к нагрузке и улучшением качества жизни пациентов (рис 3)

□ 0 вт

■ 20 вт Н40вт

□ 60 вт Q 80 вт

В100 ВТ

□ 120вт 0140 ВТ

■ 160 вт этапы исследования

Норма исход 9-12 >12 мес

Рис. 3 Динамика потребления кислорода в послеоперационном периоде у больных с дилатационной кардиомиопатией в зависимости от выполняемой нагрузки.

Таким образом, критериями оценки резервных возможностей сердца

является тип гемодинамической реакции на физическую нагрузку Положительная реакция сопровождается ростом сердечного выброса и потребления кислорода, увеличением контрактильной функции миокарда и неизменностью давления в малом круге кровообращения Отрицательная реакция характеризуется - уменьшением производительности сердца (>10%), снижением контрактильной функции миокарда, нарастанием диастолической дисфункции и несоответствием между увеличением сердечного выброса и метаболической потребностью в кислороде ВЫВОДЫ

1. Комплексное исследование с одновременным использованием

стресс-эхокардиографии и спироэргометрии является основным диагностическим методом в оценке производительности сердца до и после операции реремоделирования левого желудочка у больных с дилатационной кардиомиопатией.

2 Полученные данные свидетельствуют о том, что наличие

хронической сердечной недостаточности III-IV функционального класса сопровождается выраженными изменениями кислородтранспортной функции, изменением деформации в базальном, среднем и апикальном отделах левого

желудочка Это сопровождается увеличенным конечным

диастолическим объемом левого желудочка до 400 мл, снижением фракции изгнания до 20-25% и производительности сердца на 30% по сравнению с нормой.

3. У пациентов с дилатационной кардиомиопатией III-IV функционального класса физическая нагрузка сопровождается падением производительности сердца, ростом конечного диастолического объема левого желудочка и нарастанием дисфункции миокарда Критерием оценки резервных возможностей сердца является тип гемодинамической реакции на физическую нагрузку. Положительная реакция сопровождается ростом сердечного выброса и приводит к повышению потребления кислорода, увеличению контрактильной функции миокарда и неизменностью давления в малом круге кровообращения

4. Отрицательная реакция характеризуется уменьшением производительности сердца более 10%, усугублением снижения контрактильной функции миокарда, нарастанием диастолической дисфункции и несоответствием между ростом сердечного выброса и метаболическим потребностью в кислороде, а также ростом среднего давления в малом круге кровообращения до 40 мм рт.ст.

5. Реремоделирование левого желудочка у больных с дилатационной кардиомиопатией приводит к улучшению функции сердца через 8-12 месяцев после хирургического лечения, что сопровождается ростом мощности выполняемой нагрузки, уменьшением времени восстановления, увеличением фракции выброса более чем на 15-20% по сравнению с исходом, уменьшением конечного систолического объема и ростом сердечного выброса.

6 У наиболее тяжелой группы пациентов наблюдается достоверное

(р <0,05) снижение деформации миокарда в систолу и диастолу При этом в большей степени наблюдается увеличение длины сердечной мышцы, что характерно для увеличения конечного диастолического и конечного систолического объемов левого желудочка

Практические рекомендации

1 Обследование больных с хронической сердечной недостаточностью (дилатационная кардиомиопатия) необходимо проводить по протоколу исследования: ступенчатая или непрерывная нагрузка; оценка кислородтранспортной функции; оценка размеров полостей сердца; оценка деформации миокарда на трех уровнях - апикальном, срединном и базальном; оценка производительности и частоты сердечных сокращений, а также давления в малом круге кровообращения.

2. Сравнительная оценка гемодинамики, кислородтранспортной функции, проводимая с помощью комплексного нагрузочного исследования, включающего спироэргометрию и стресс-эхокардиографию, до и после операции обеспечивают дифференциальную диагностику возникающих расстройств уже в раннем послеоперационном периоде.

3 Всем пациентам с дилатационной кардиомиопатией на этапе неинвазивной диагностики и оценки производительности сердца до операции необходимо выполнять измерение геометрических параметров полостей сердца (конечного диастолического и конечного систолического размера) с одновременным исследованием газотранспортной функции 4. Наиболее достоверными критериями оценки эффективности операции реремоделирования левого желудочка являются мощность выполняемой нагрузки, пиковое потребление кислорода, потребление кислорода на уровне анаэробного порога, времени восстановления, а также увеличения фракции изгнания.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Оценка функционального состояния кардиореспираторной системы в кардиохирургии // Материалы 4-го Российского научного форума РАДИОЛОГИЯ - 2003 - М ■ Авиаиздат, 2003 — С. 161 (соавт Ревуненков Г.В , Никшток Т.Г.)

2 Стресс - спироэхокардиография в оценке функционального состояния кардиореспираторной системы у больных кардиохирургического профиля // Материалы 4 -го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине 2003 (соавт Ревуненков Г В , Никитюк Т Г )

3 Современные подходы в оценке малого круга кровообращения — теория и практика (лекция) // Ультразвуковая и функциональная диагностика -2002 -№3 -С 126-132 (соавт СандриковВА)

4 Оценка функционального резерва кардиореспираторной системы в динамике на до-, интра- и послеоперационном этапе в кардиохирургии// Материалы 4 -го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине 2003 (соавт Ревуненков Г В , Никитюк Т.Г., Колпаков П.Е )

5 Операция геометрической реконструкции левого желудочка в лечении хронической сердечной недостаточности // Материалы 9-го всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов Москва 18-21 ноября 2003г (соавт Коротеев А В , Сандриков В А , Долотов В К , Белянко И Э., Терновская Е.А., Григорьева Е.О , Ховрин В В.)

6 Отдаленные результаты геометрической реконструкции левого желудочка при дилатационной кардиомиопатии// Материалы 9-го всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов Москва 18-21 ноября 2003г - Том 4 - №11 С 176 (соавт Коротеев А В , Сандриков В А., Белянко И Э., Долотов В.К , Белоусов Н П , Григорьева Е О , Терновская Е А )

7 Имплантация экстракардиального сетчатого каркаса в сочетании с медикаментозной терапией - новый подход к лечению ХСН Клиническое исследование ТОЛК (Терапия и Оперативное Лечение Кардиомиопатии)// Материалы 5-ой Всероссийской конференции «Сердечная недостаточность - 2004» (соавт Беленков Ю Н, Белянко И Э , Герасимова В В , Долотов В К , Коротеев А В )

8 Варианты реконструктивных хирургических операций при ДКМП// Материалы 5-ой Всероссийской конференции «Сердечная недостаточность - 2004» (соавт Сандриков В А., Коротеев А В , Белянко И.Э., Долотов В.К., Кулагина Т Ю, Ревуненков Г.В.)

9 Инвазивная и неинвазивная оценка деформации миокарда // Материалы VIII симпозиума с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики» Москва сент 2004 с 49 (соавт Сандриков В.А , Буравихина Т А , Варданян А А , Ревуненков Г В )

10 Мониторинг гемодинамики с помощью внутрисердечной эхокардиографии // Материалы VIII симпозиума с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики» Москва сент 2004 с.57 (соавт. Сандриков В.А., Буравихина Т А, Еременко А А., Ревуненков Г.В.)

11 Внутрисердечная эхокардиография в кардиохирургии //Клиническая физиология в кардиохирургии - 2004 - №1 - С 19 (соавт Сандриков В А., Ревуненков Г.В )

12 Оценка деформации миокарда у кардиохирургических больных //Клиническая физиология в кардиохирургии. - 2004 - №2 -С 8-16 (соавт Сандриков В.А , Ревуненков Г.В , Буравихина Т А.)

Для заметок

Для заметок

Заказ № 337 Подписано в печать 09.03.05 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1

ООО "Цифровичок", тел. 741-18-71,505-28-72 www.cfr.ru

PH Б Русский фонд

2005-4 48019

( f?L)

\ г \

? 2 М'Р 2С05 1437

Актуальность проблемы

К развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН) приводят различные заболевания сердца - ишемическая болезнь, приобретенные и врожденные пороки сердца, заболевания миокарда. За последнее время ведущие клиники мира большое внимание уделяют вопросам диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности. Выявление ранних признаков заболевания и использование современных терапевтических и хирургических технологий в лечении способствует улучшению прогноза жизни больных. В связи с этим, разработка диагностических методов, позволяющих, с одной стороны, прогнозировать течение ХСН, а с другой, достоверно оценивать результаты лечения остается стратегическим направлением кардиологии и кардиохирургии. (Ю.Н.БеленковД996; Д.М.Аронов,2002; Ю.В.Белов,2003; С.Н.Терещенко,2004; А.Сашш,1994).

Нагрузочные тесты, стресс-эхокардиография, спироэргометрия прочно вошли в арсенал кардиологов в связи с большей чувствительностью и специфичностью этих методов в диагностике по сравнению со стандартными нагрузочными электрокардиографическими пробами (J.Crouse,2002). Однако в настоящее время эти методы используются изолированно друг от друга. Вместе с тем, возможности одновременного исследования гемодинамики, геометрии полостей сердца и кислородтранспортной функции можно считать основным в оценке состояния и прогнозирования у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и, в частности, у больных с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП). Актуальность данного исследования определяется тем, что благодаря сочетанию этих методик становится возможным оценить производительность сердца как до, так и после хирургических операций (протезирования клапанов сердца, аортокоронарного шунтирования, реремоделирования левого желудочка у больных с ДКМП). С одной стороны, это позволяет оптимизировать сроки оперативного лечения, а с другой, прогнозировать и контролировать послеоперационный период реабилитации у больных.

До настоящего времени не изучен весь комплекс адаптивных изменений сердечнососудистой системы у больных с дилатационной кардиомиопатией в послеоперационном периоде. Не изучена динамика и последовательность изменений взаимоотношений параметров пред- и посленагрузки, контрактильной функции миокарда и производительности сердца. Особенности перестройки гемодинамики после операций на сердце при ХСН нуждаются в новых методологических подходах для динамической оценки функции кровообращения, что чрезвычайно важно для определения тактики ведения больных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Цель работы: доказать и изучить необходимость комплексного использования стресс-эхокардиографии и спироэргометрии в диагностике, оценке производительности сердца и прогнозировании течения хронической сердечной недостаточности.

Основные задачи исследования:

1. Изучить возможности стресс-эхокардиографии и спироэргометрии при обследовании больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне дилатационной кардиомиопатии.

2. Изучить связь между характером изменения геометрии полостей сердца и кислородтранспортной функцией у больных с дилатационной кардиомиопатией до и после операции.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты послеоперационного ремоделирования левого желудочка у больных с дилатационной кардиомиопатией.

4. Разработать протокол и критерии оценки производительности сердца с использованием нагрузочных тестов у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Научная новизна.

Настоящая работа является первым диссертационным исследованием, обобщающим опыт хирургического лечения дилатационной кардиомиопатии. Впервые доказано, что одновременное использование стресс-эхокардиографии и спировелоэргометрии для оценки гемодинамики и газообмена у больных с дилатационной кардиомиопатией являются более доказательными в диагностике хронической сердечной недостаточности до и после операции. В исследовании использованы стресс-тесты и проанализирована производительность сердца с учетом механизмов регуляции насосной функции сердца при хронической сердечной недостаточности. Доказано, что процесс компенсации производительности сердца у больных с ДКМП происходит не только за счёт увеличения частоты сердечных сокращений, но и механизма Франка-Старлинга; механизм Франка-Старлинга, выражающийся в величине венозного возврата и динамике конечного диастолического объёма имеет наибольшее значение в реализации компенсации кровообращения, тогда как контрактильная функция миокарда изменяется менее значимо. Потребление кислорода, выделение углекислого газа и электролиты крови в ответ на физическую нагрузку изменяются однонаправлено и характеризуют состояние кардиореспираторной системы в целом.

Практическая значимость.

В результате проведенного исследования установлено, что в настоящее время хирургическое лечение дилатационной кардиомиопатии (экстракардиальный каркас, протезирование митрального клапана) являются эффективным методом лечения, а у части пациентов методами выбора в улучшении качества жизни. Разработанный подход с использованием стресс-тестов с физической нагрузкой позволяет с высокой степенью достоверности оценить функцию сердца и малого круга кровообращения. Предлагаемая модификация стресс-эхокардиографии и спироэргометрии (оценка деформации сердечной мышцы, геометрии полостей сердца и т.д., а также кислородтранспортной функции кардиореспираторной системы) имеют преимущества, по сравнению со стандартным протоколом.

Предложен протокол исследования и определены критерии оценки эффективности реконструктивных операций при дилатационной кардиомиопатии: мощность выполняемой нагрузки, пиковое потребление кислорода, потребление кислорода на уровне анаэробного порога, динамика коэффициента восстановления, время восстановления после нагрузки, параметры гемодинамики и оценка изменения деформации миокарда.

Апробация результатов исследования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих конференциях:

- 4-ом Российском научном форуме РАДИОЛОГИЯ, Москва, 2003;

- 4-ом Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 2003;

- 9-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2003;

VIII-om симпозиуме с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики», Москва, 2004;

- 5-ой Всероссийской конференции «Сердечная недостаточность - 2004», Москва, 2004;

- на совместной конференции отдела хирургии сердца, отдела анестезиологии и реанимации, отдела клинической физиологии, лучевой и функциональной диагностики РНЦХ РАМН, Москва, январь 2005.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе в центральных журналах - 3.

Реализация результатов исследования.

Методика и разработанные критерии оценки кардиореспираторной системы используются в практической работе отдела хирургии сердца, кардиореанимации и отдела клинической физиологии, функциональной и лучевой диагностики РНЦХ РАМН.

Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке врачей на кафедре ФППО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 144 стр. машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 68 рисунками. Работа построена по классическим правилам и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний включает в себя 191 источник, из них 73 отечественных и118 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное исследование с одновременным использованием стресс-эхокардиографии и спироэргометрии является основным диагностическим методом в оценке производительности сердца до и после операции реремоделирования левого желудочка у больных с дилатационной кардиомиопатией.

2. Полученные данные свидетельствуют о том, что наличие хронической сердечной недостаточности III-IV функционального класса сопровождается выраженными изменениями кислородтранспортной функции, изменением деформации в базальном, среднем и апикальном отделах левого желудочка. Это сопровождается увеличением конечного диастолического объема левого желудочка до 400 мл, снижением фракции изгнания до 20 -25% и производительности сердца на 30% по сравнению с нормой.

3. У пациентов с дилатационной кардиомиопатией III-IV функционального класса физическая нагрузка сопровождается падением производительности сердца, ростом конечного диастолического объема левого желудочка и нарастанием дисфункции миокарда. Критерием оценки резервных возможностей сердца является тип гемодинамической реакции на физическую нагрузку. Положительная реакция сопровождается ростом сердечного выброса и приводит к повышению потребления кислорода, увеличению контрактильной функции миокарда и неизменностью давления в малом круге кровообращения.

4. Отрицательная реакция характеризуется: уменьшением производительности сердца более 10%, усугублением снижения контрактильной функции миокарда, нарастанием диастолической дисфункции и несоответствием между ростом сердечного выброса и метаболической потребностью в кислороде, а также ростом среднего давления в малом круге кровообращения до 40 мм рт.ст.

5. Реремоделирование левого желудочка у больных с дилатационной кардиомиопатией приводит к улучшению функции сердца через 8-12 месяцев после хирургического лечения, что сопровождается ростом мощности выполняемой нагрузки, уменьшением времени восстановления, увеличением фракции выброса более чем на 15-20% по сравнению с исходом, уменьшением конечного систолического объема и ростом сердечного выброса.

6. У наиболее тяжелой группы пациентов наблюдается достоверное (р <0,05) снижение деформации миокарда в систолу и диастолу. При этом в большей степени наблюдается увеличение длины сердечной мышцы, что характерно для увеличения конечного диастолического и конечного систолического объемов левого желудочка

Практические рекомендации

1. Обследование больных с хронической сердечной недостаточностью (дилатационная кардиомиопатия) необходимо проводить по протоколу исследования: ступенчатая или непрерывная нагрузка; оценка кислородтранспортной функции; оценка размеров полостей сердца; оценка деформации миокарда на трех уровнях - апикальном, срединном и базальном; оценка производительности и частоты сердечных сокращений, а также давления в малом круге кровообращения.

2. Сравнительная оценка гемодинамики, кислородтранспортной функции, проводимая с помощью комплексного нагрузочного исследования, включающего спироэргометрию и стресс-эхокардиографию, до и после операции обеспечивают дифференциальную диагностику возникающих расстройств уже в раннем послеоперационном периоде.

3. Всем пациентам с дилатационной кардиомиопатией на этапе неинвазивной диагностики и оценки производительности сердца до операции необходимо выполнять измерение геометрических параметров полостей сердца (конечного диастолического и конечного систолического размера) с одновременным исследованием газотранспортной функции.

4. Наиболее достоверными критериями оценки эффективности операции реремоделирования левого желудочка являются: мощность выполняемой нагрузки, пиковое потребление кислорода, потребление кислорода на уровне анаэробного порога, времени восстановления, а также увеличения фракции изгнания.