Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:Эффективность использования кардиологической образовательной программы в лечении хронической сердечной недостаточности у амбулаторных больных старческого возраста

На правах рукописи

РОЗОВ Андрей Викторович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КАРДИОЛОГИЧЕСКОИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.30 - геронтология и гериатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

28 АВГ 2014

005552020

Санкт-Петербург - 2014

005552020

Работа выполнена в лаборатории возрастной патологии сердечнососудистой системы Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН; в лаборатории функциональной и ультразвуковой диагностики Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации; СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 28» г. Санкт-Петербург

Научные руководители: доктор медицинских наук, доцент Федорец Виктор Николаевич доктор медицинских наук Вологдина Ирина Владиславовна

Официальные оппоненты:

Гордиенко Александр Волеславович, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (ФГКВОУ ВПО «ВМедА им. С.М. Кирова»), начальник кафедры госпитальной терапии. Хорошинина Лидия Павловна, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова), профессор кафедры геронтологии и гериатрии.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Министерства образования Российской Федерации (ФГБОУ СПб ГУ МО РФ).

Защита диссертации состоится «26» сентября 2014 г. в 13.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 601.001.01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН http://www.gerontology.ru.

Автореферат разослан «19» августа 2014 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор

Козина Людмила Семеновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространенных и прогностически неблагоприятных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы [Гордиенко A.B. и др. 2012; Мареев В.Ю. 2003; Ситникова М.Ю. и соавт. 2012; Robin А. P. et al. 2006; Hans-Dirk Dungen et al. 2011]. Все более актуальной становится проблема ХСН у пациентов старческого возраста. Имеющаяся тенденция к увеличению численности населения лиц старческого возраста, частота регистрируемых новых случаев больных с хронической сердечной недостаточностью неуклонно растет и это требует находить новые подходы в оптимизации лечения таких больных на разных этапах оказания медицинской помощи, как в условиях стационара, так и при оказании медицинской помощи в условиях поликлиники и ставит приоритетной задачей проблему профилактики возрастной патологии и состояния здоровья пожилого населения [Обрезан А.Г., Раймуев К.В. 2009; Anisimov V.N, Khavinson V.Kh. et al. 2011]. У больных старческого возраста имеются множественные соматические и аффективные нарушения, которые вызывают так называемый синдром взаимного отягощения, что затрудняет их своевременную и правильную диагностику. Отрицательное влияние этих нарушений на течение и прогноз заболевания, приверженность лечению, качество жизни, формирование неадекватной реакции на болезнь создает дополнительные трудности в лечении и коммуникативные проблемы [Беленков Ю.Н. и соавт. 2011; Хорошинина Л.П. и др. 2010; Темникова Е.А. 2011].

В последние годы в лечении ХСН применяются медикаментозные и немедикаментозные методы, причем среди последних все большее значение приобретает ведение пациентов по программе «Школы для больных ХСН» [Беленков Ю.Н. 2007; Евзерихина A.B. и соавт. 2005; Национальные рекомендации по лечению ХСН 2013; Stromberg A. et al. 2006; Meng К. et al. 2013; Spatola C.F. et al. 2013]. Данный подход способствует установлению партнерских взаимоотношений между врачом и пациентом, улучшению качества жизни и комплайнса больных, что в свою очередь приводит к снижению частоты обращений за медицинской помощью и уменьшению затрат на медицинское обеспечение данной категории пациентов [Гиляревский С.Р. и соавт. 2001; Бердников C.B. 2013; Kramholz Н.М. 2002]. Однако существующие в настоящее время образовательные программы для больных ХСН не учитывают возрастные особенности пациентов. Представляется, что включение геронтологических аспектов в структурированное обучение позволит улучшить психосоматический статус и качество жизни таких больных.

Цель исследования

Оценить влияние кардиологической образовательной программы у больных старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью на

з

клиническое течение заболевания, уровень реактивной и личностной тревожности, когнитивную функцию, качество жизни, приверженность терапии.

Задачи исследования

1. Выявить клинико-функциональные особенности течения хронической сердечной недостаточности у пациентов старческого возраста с ишемической болезнью сердца.

2. Определить уровень реактивной, личностной тревожности и когнитивные нарушения у пациентов старческого возраста с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью.

3. Исследовать приверженность проводимой терапии у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью.

4. Оценить влияние хронической сердечной недостаточности на качество жизни больных старческого возраста.

5. Выявить взаимосвязи между соматическим статусом, аффективными расстройствами, когнитивной функцией, качеством жизни, приверженностью проводимой терапии у пациентов старческого возраста с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью.

6. Оценить влияние кардиологической образовательной программы в условиях поликлиники на психосоматический статус, когнитивную функцию, приверженность проводимой терапии и качество жизни у пациентов старческого возраста с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью.

Научная новизна работы

Впервые составлена и адаптирована обучающая кардиологическая образовательная программа для лечения больных старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью, учитывающая их возрастные и индивидуальные особенности на основе Национальных рекомендаций по лечению больных с хронической сердечной недостаточностью.

Впервые проведено целенаправленное клинико-психологическое изучение эффективности применения кардиологической образовательной программы в условиях поликлиники при лечении пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью, учитывая их возрастные и индивидуальные особенности. Впервые установлено, что немедикаментозная коррекция с использованием оригинальной кардиологической образовательной программы оказывает положительное воздействие на уровень реактивной и личностной тревожности, когнитивные функции на фоне улучшения приверженности проводимой терапии, клинического состояния и качества жизни.

Научно доказана необходимость использования при оценке тяжести

4

хронической сердечной недостаточности и контроле проводимой терапии у лиц старческого возраста комплексного обследования, которое помимо теста шестиминутной ходьбы и оценки соматического состояния по шкале оценки клинического состояния, включает суточное мониторирование электрокардиограммы и артериального давления по Холтеру, оценку вариабельности ритма сердца, определение уровня реактивной и личностной тревожности по шкале Спилбергера — Ханина и тестирование по краткой шкале оценки психического статуса для определения когнитивной функции.

На основании всесторонней оценки результатов обследования и лечения больных старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью показаны и научно обоснованы взаимосвязи между психосоматическим статусом, аффективными расстройствами, когнитивными функциями и качеством жизни.

Практическая значимость исследования

Внедрена в гериатрическую и кардиологическую практику кардиологическая образовательная программа для больных старческого возраста с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью с учетом их клинико-функциональных и психосоциальных особенностей. Внедрение в практику результатов исследования позволяет более рационально подходить к назначению терапии у данной категории больных. Оптимизация проводимого лечения с использованием кардиологической образовательной программы позволила повысить приверженность к проводимой терапии и улучшить качество жизни больных старческого возраста с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Соматический статус, аффективные расстройства, когнитивная дисфункция у больных старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью взаимосвязаны и отрицательно влияют на качество жизни.

2. Низкая приверженность проводимой терапии у пациентов старческого возраста не зависит от тяжести клинического состояния.

3. Обучение в Школе для больных хронической сердечной недостаточностью пациентов старческого возраста снижает уровень реактивной и личностной тревожности, улучшает когнитивные функции.

4. У больных старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью имеется множественная коморбидная соматическая патология. Включение в кардиологическую образовательную программу в условиях поликлиники информации о возрастных особенностях сердечно-сосудистой патологии и сочетанных заболеваний позволяет улучшить клиническое состояние и качество жизни пациентов старческого возраста, что подтверждается однолетним наблюдением.

Апробация результатов исследования

Основные результаты исследования и положения диссертационной

5

работы выносимые на защиту, были представлены, доложены и обсуждены на Юбилейной научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии" (Санкт-Петербург 2011г.); VIII научно-практической конференции "Пушковские чтения" и Симпозиуме "Полиморбидность в гериатрической практике: пожилой пациент в общеврачебной практике"; 6 международном конгрессе "Психосоматическая медицина - 2011" (Санкт-Петербург 2011.); Российской научной конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия» (Санкт-Петербург 2011г.); 7 международном конгрессе "Психосоматическая медицина - 2012" "Вторичная профилактика психосоматических заболеваний" (Санкт-Петербург 2012 г.).

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 16 научных работах, в том числе 5 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, учебное пособие.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы кардиологического отделения ФГБУЗ КБ №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России; кардиологического отделения ГБУЗ Сахалинской области "Холмская ЦРБ"; МБЛПУ "Городская клиническая больница №29" г. Новокузнецка, СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 28» г. Санкт-Петербурга. Основные положения работы используются в учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО Иркутского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения России и кафедры геронтологии и гериатрии ГБОУ ДПО Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Минздрава России.

Личный вклад автора

Автор сформировал группы обследуемых пациентов, подготовил дизайн исследования, принимал непосредственное участие в обследовании больных и наборе материала, брал письменные согласия пациентов на участие в данном исследовании, проводил занятия в Школе для больных ХСН старческого возраста, анализировал полученные данные. Автор участвовал в написании статей, опубликованных в журналах, включенных в Перечень ВАК, а также им написаны и лично представлены доклады на международных конгрессах и научно-практических конференциях. Настоящая работа одобрена Этическим комитетом, так как она соответствует этическим нормам, принятым для данного типа исследований.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (аналитический обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа содержит 18 таблиц и 30 рисунков. Указатель литературы содержит 177 источников (110 отечественных и 67 зарубежных).

б

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалом для анализа послужили результаты обследования 86 пациентов старческого возраста с ИБС, осложненной ХСН III ф.к., наблюдавшихся в городской поликлинике № 28 г. Санкт-Петербурга с 2010 по 2012гг. Пациенты были отобраны методом случайной выборки из общего числа с данной патологией больных. Критерием включения являлся возраст от 75 до 85 лет. Средний возраст больных составил 80,7±0,2 (95%ДИ 80,4-80,9). Среди них было 22 (25,6%) мужчины и 64 (74,4%) женщины. Критерии исключения из исследования: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда или инсульт в предшествующие 2 месяца, неконтролируемая артериальная гипертензия. В исследование не включались пациенты, имевшие тяжелую сопутствующую патологию, тяжелые когнитивные нарушения, при неспособности понять суть исследования и дать обоснованное согласие на участие в нем.

Перед включением пациентов, в соответствии с разработанным протоколом, получали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Исследование было одобрено этическим комитетом. Рандомизацию проводили методом закрытых конвертов с учетом критериев включения и исключения. После первичного обследования пациенты были разделены на 2 группы.

В 1 группу вошло 44 пациента, получавших стандартную терапию. Средний возраст пациентов, получавших стандартное лечение, составил 82,4±4,9 (95%ДИ 80,9 - 83,9). Во 2 группу вошло 42 пациента, получавших стандартную терапию и прошедших структурированное обучение, средний возраст пациентов, прошедших структурированное обучение, составил 80,8±4,9 (95%ДИ 79,3 — 82,2). Достоверного различия между группами по возрасту не выявлено (р>0,05).

В обеих изучаемых группах по полу преобладали женщины. В 1 группу вошло 11 (25%) мужчин и 33 (75%) женщин. Во 2 группу вошло 11 (26,2%) мужчин и 31 (73,8%) женщин. Достоверного различия по полу между группами не выявлено (р>0,05).

Перед началом исследования всем пациентам назначалась терапия в соответствии с Национальными рекомендациями ОССН и ВНОК (2010г.). Обследование пациентов проводилось перед началом обучения, через 1 месяц, через 3 месяца и через год от начала включения в исследование. Больные второй группы дополнительно участвовали в кардиологической образовательной программе. С целью более полного усвоения материала использовались методы интерактивного обучения, при которых пациент наиболее полно и активно контактирует с группой присутствующих на занятиях больных и непосредственно с врачом, проводящим занятия. Программа занятий была составлена с учетом Национальных рекомендаций и возрастных особенностей пациентов, прежде всего полиморбидности и нарушения когнитивной функции. Эта категория пациентов хуже усваивает материал за

7

счет снижения памяти, внимания и способности к сосредоточению. Из-за сопутствующей патологии у этой категории пациентов имеются нарушения двигательной активности. Пациентам сложно длительно находиться в статистическом положении. В связи с этим продолжительность занятий была сокращена до 60 минут, через 30 минут занятий делался десятиминутный перерыв. Материал подавался простым и доступным языком с применением подручных средств: слайды, муляж сердца и аорты. Структурированное обучение включало 7 занятий, посвященных основным, наиболее важным проблемам заболеваний, явившихся причиной развития ХСН, контроля симптомов ХСН. Пациенты получали также информацию об основных сопутствующих заболеваниях. Занятия проводились в небольших группах по шесть, максимум восемь человек в каждой группе. Каждую тему терапевтического обучения больных с ХСН сопоставляли с определенным разделом практики самолечения и самоконтроля. Также был представлен материал по медикаментозной терапии, применяемой при ХСН, обсуждалась необходимость постоянного приема препаратов, обращалось внимание все возможные побочные действия препаратов, включая совместное взаимодействие с препаратами, получаемых при сопутствующей патологии. Для лучшего усвоения материала больным на занятиях раздавались методические пособия, брошюры, буклеты с необходимой информацией. Активная часть была направлена на развитие у слушателей умений и навыков, которые необходимы в повседневной жизни для наиболее эффективного контролирования своего состояния и сохранения здоровья. Для более полного усвоения практических навыков и умений все действия повторялись медленно, несколько раз, при необходимости - вместе с врачом. Конечной целью занятия было самостоятельное, без посторонней помощи, выполнение практических навыков, таких как контроль пульса, правильное измерение артериального давления, взвешивание, выполнение упражнений, дыхательной гимнастики, правильного выполнения теста шестиминутной ходьбы. Особое внимание уделялось навыкам самолечения, самоконтроля и методам оказания неотложной помощи.

В соответствии с Национальными рекомендациями ОССН и ВНОК (2010г.) опорными точками в постановке диагноза ХСН являлись характерные симптомы или жалобы больного, данные физикального обследования и результаты инструментальных методов обследования. В анализ не включались случаи с одышкой и отечным синдромом, не связанные с заболеванием сердца. Изучены этиология и тяжесть течения ХСН, наличие сопутствующей патологии, применение отдельных групп лекарственных препаратов. Полученная информация по каждому пациенту заносилась на специальные карты и в компьютерную базу данных.

Обследование пациентов с установленным диагнозом ХСН включало: оценку клинического состояния по шкале R.Cody в модификации В.Ю. Мареева (ШОКС, 2000), тест 6-минутной ходьбы (ТШХ), ЭХО-КГ (Vivid 7 Dimension Pro, Германия), суточное мониторирование ЭКГ и АД по Холтеру, рентгенографию органов грудной клетки, оценку вариабельности ритма сердца. Для изучения уровня реактивной и личностной тревожности в настоящем

8

исследовании использована шкала Спилбергера — Ханина. Оценку качества жизни проводили с помощью опросника SF-36 и Миннесотского опросника качества жизни. Оценку когнитивных функций проводили с помощью краткого теста оценки психического состояния. Определение приверженности лечению проводили с помощью опросника для оценки приверженности больных с ХСН основным элементам самолечения и самоконтроля (Ni Н. и соавт. 1999г.) и индекса приверженности: процентное отношение числа принятых доз к числу назначенных (Mounier-Vehier 1998).

Полученные в процессе исследования данные были обработаны с помощью программной системы Statistica for Windows (версия 6.0). Сравнение количественных показателей в исследуемых группах проводили с использованием критериев Манна-Уитни, Крускалла-Уоллеса, и модуля ANOVA. Сопоставление изучаемых показателей в динамике после проведенных занятий выполнялось с помощью критерия Вилкоксона. Сравнение качественных параметров проводилось с помощью непараметрических методов X2, % с поправкой Йетса на непрерывность, р точного двустороннего критерия Фишера. Связи случайных величин оценивались с помощью коэффициента корреляции Пирсона, Спирмена и метода множественной регрессии. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Пациенты обеих групп в течение многих лет страдали ИБС. Длительность ишемической болезни сердца составила у пациентов 1 группы 22,6±2,4, у пациентов 2 группы 21,2±2,5. Статистически значимого различия по длительности ХСН между группами не было (р>0,05). Острый инфаркт миокарда в прошлом перенесли 25 (56,8%) больных 1 группы и 27 (64,2%) больных 2 группы. Статистически значимого различия между группами не выявлено (р=0,86). У всех пациентов обеих групп имелась умеренная артериальная гипертензия. Давность артериальной гипертензии составила у пациентов 1 группы 28,8 ± 3,2 лет, у пациентов 2 группы 29,6 ± 3,6 лет. Достоверного различия по уровню артериального давления между группами не выявлено (р>0,05).

Все обследованные пациенты обеих групп имели сопутствующую патологию. У большинства пациентов обеих групп имелось от 3 до 5 сопутствующих заболеваний. Встречаемость сопутствующих заболеваний представлена на рисунке 1.

¿90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

-84- —М~ 76

— яв 59

ж ........ИИ 50

рв

21 19

ш а И 11 10 11 9 ........................■ .......................т .....

ж т

ЦВБ Патология Патология Патология ЖКТ Патология Сахарный

суставов почек легких диабет

■ 1 группа(п-44) ■ 2 группа(п=42)

Рис.1. Наиболее часто встречающиеся сопутствующие заболевания (%). 1 группа - больные, получавшие стандартную терапию (п=44); 2 группа - больные, получавшие стандартную терапию и прошедшие структурированное обучение (п=42).

Влияние участия в кардиологической образовательной программе на клиническое состояние больных

Изначально количество баллов по шкале оценки клинического состояния у пациентов у пациентов обеих групп было низким и соответствовало III функциональному классу хронической сердечной недостаточности.

У пациентов 1 группы количество баллов исходно составило 8,7±1,2 (95% ДИ 6,6 - 9,1), у пациентов 2 группы 8,3±1,3 (95% ДИ 7,9 - 8,7). Статистически значимого различия между группами не выявлено (р=0,18).

Через месяц после участия в кардиологической образовательной программе у пациентов 2 группы количество баллов уменьшилось до 5,1±0,9 (95% ДИ 4,7 - 5,9), что свидетельствовало о значительном улучшении клинического состояния. Получено статистически значимое различие по сравнению с исходным уровнем (р<0,001). У пациентов группы сравнения значимого различия не произошло (р=0,137). Через месяц выявлено статистически значимое различие между группами (р<0,001). Через три месяца у пациентов, прошедших обучение количество баллов продолжало оставаться на низком уровне, у пациентов группы сравнения количество баллов незначительно увеличилось, что говорит о дальнейшем ухудшении клинического состояния у больных первой группы. Через год достигнутое различие сохранялось и составило у пациентов первой группы 9,1±1,1 (95% ДИ 8,7 - 9,4), что соответствует III функциональному классу ХСН, у пациентов второй группы количество баллов было 6,1±0,9 (95% ДИ 5,7 - 6,3), что соответствует II функциональному классу ХСН. Различие между группами было достоверно (р<0,001). Результаты обследования по шкале оценки клинического состояния (Мареев 2000) представлены на рисунке 2.

Рис.2. Оценка клинического состояния у больных старческого возраста с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью. * р < 0,001 по сравнению с исходными данными; # р < 0,001 по сравнению с пациентами 1 группы. 1 группа - больные, получавшие стандартную терапию (п=44); 2 группа - больные, получавшие стандартную терапию и прошедшие структурированное обучение (п=42). ШОКС - шкала оценки клинического состояния (Мареев 2000), максимальное количество баллов (20) соответствует терминальной стадии ХСН, 0 баллов - полное отсутствие признаков ХСН. По ШОКС баллы соответствуют: I ФК<3 баллов; II ФК 4-6 баллов, III ФК 79 баллов; IV ФК 10 баллов и выше.

Влияние участия в кардиологической образовательной программе на артериальное давление больных

У всех пациентов обеих групп имелась умеренная систолическая артериальная гипертензия. В начале исследования в 1 группе уровень АДс мм рт.ст. составлял 165,7±7,2 (95% ДИ 163 - 168), АДд мм рт.ст. 73,5±10,11 (95% ДИ 65,5-86,6), во 2 группе АДс мм рт.ст. 163Д±9,8 (95% ДИ 160 - 167), АДд мм рт.ст. 74,9±8,4 (95% ДИ 68,2 - 87,5). Изначально группы были сопоставимы по уровню систолического и диастолического артериального давления (р>0,05). В группе пациентов, прошедших структурированное обучение, через месяц удалось достичь целевого уровня систолического артериального давления. Уровень АД у пациентов группы сравнения значимо не изменился. В дальнейшем в группе обучения сохранялось снижение уровня АД до целевого, хотя выявлялась тенденция к повышению. Данные представлены на рисунке 3.

н

Рис.3. Динамика уровня систолического АД на фоне структурированного обучения исходно, через 1 мес., через 3 мес. и через год.

* р < 0,001 по сравнению с исходными данными; # р < 0,001 по сравнению с пациентами 1 группы; 1 группа - больные, получавшие стандартную терапию (п=44); 2 группа - больные, получавшие стандартную терапию и прошедшие структурированное обучение (п=42).

Индекс времени через месяц после участия в образовательной программе составил 56,4 ±6,3 (95% ДИ 49,1 - 58,6). У пациентов группы сравнения индекс времени через месяц не изменился 78,9±4,9 (95% ДИ 69,1 - 81,6). У пациентов, прошедших структурированное обучение, через месяц по сравнению с исходным уровнем отмечалось статистически значимое снижение индекса времени на 27,9% (р<0,01). У пациентов группы сравнения значимого изменения не произошло. Выявлено достоверное различие между группами (р<0,001). В дальнейшем достигнутое различие сохранялось (рис. 4).

Рис.4. Динамика индекса времени для систолического давления за 24 часа (%) исходно, через 1 мес., через 3 мес. и через год. В норме индекс времени < 15%.

* р < 0,001 по сравнению с исходными данными; # р < 0,001 по сравнению с пациентами 1 группы; 1 группа - больные, получавшие стандартную терапию (п=44); 2 группа - больные, получавшие стандартную терапию и прошедшие структурированное обучение (п=42).

Изначально пройденная дистанция по результатам теста 6-минутной ходьбы была ниже нормативов, предложенных Национальными рекомендациями по диагностике и лечению ХСН. В первой группе (п=44) показатель составил 173,2±10,3 (95% ДИ 152,4 - 193,9), во второй группе (п=42) 159,4±7,9 (95% ДИ 143,3 - 175,5). В практической деятельности рекомендовано пользоваться следующими критериями соответствия функционального класса ХСН и дистанции 6-минутной ходьбы: 1) нет ХСН >551 м: 2) I ФК 426-550 м; 3) II ФК 301-425 м; 4) III ФК 151-300 м; 5) IV ФК<150 м., но по данным исследования, проведенного М.Ю. Ситниковой и соавт. (2005г.) было показано, что за счет сопутствующей патологии дистанция ТШХ у пациентов старше 75 лет ниже нормативов, принятых для соответствующего функционального класса ХСН. Очевидно, что при использовании ТШХ в качестве маркера тяжести ХСН у больных старше 75 лет применение этих нормативов приведет к завышению ФК ХСН. Поэтому у этой категории пациентов целесообразно использовать ТШХ только для оценки динамики состояния на фоне проводимого немедикаментозного и медикаментозного лечения.

После проведенного обучения у пациентов 2 группы прирост дистанции пройденной ходьбы увеличился на 21,7% и составила 203,4±8,4м (95% ДИ 186,4 - 220,5). Выявлено достоверное различие по сравнению с исходными данными (р<0,001). У пациентов 1 группы достоверного различия по сравнению с исходными данными не выявлено (р>0,05). Через месяц после окончания обучения выявлено статистически значимое различие между группами. Через 3 месяца достигнутое различие сохранялось. Через 1 год дистанция пройденной ходьбы по тесту 6-минутной ходьбы у пациентов 2 группы уменьшилась незначительно. У пациентов 1 группы выявлено дальнейшее уменьшение дистанции пройденной ходьбы 131,2±7,1м (95% ДИ 116,7 - 145,6). В связи с этим различие пройденной дистанции между группами увеличилось (Рис. 5).

250

159 Ц

_*_19а* #

11 группа(п-44) I 2 группа (п=42)

ТШХО ТШХ_1мес. ТШХЗмес. ТШХ_1год

Рис.5. Динамика дистанции пройденной ходьбы у обследованных больных по тесту 6 -минутной ходьбы исходно, через 1 мес., через 3 мес. и через год.

* р < 0,001 по сравнению с исходными данными; # р < 0,001 по сравнению с пациентами 1 группы; 1 группа - больные, получавшие стандартную терапию (п=44); 2 группа - больные, получавшие стандартную терапию и прошедшие структурированное обучение (п=42).

13

По данным холтеровского мониторирования ЭКГ в обследованной популяции количество суправентрикулярных и желудочковых аритмий была высокой. Суправентрикулярные нарушения сердечного ритма встречались у всех обследованных больных, что является характерным для пациентов данной возрастной группы. После прохождения структурированного обучения выявлена положительная динамика. Через 1 месяц после обучения уменьшилось количество суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол, исчезли эпизоды суправентрикулрной тахикардии >30сек, эпизоды желудочковой тахикардии.

Показатели вариабельности сердечного ритма были снижены у пациентов обеих групп, что соответствует возрастным особенностям и особенностям сердечно-сосудистой патологии у этой категории больных. Показатель среднеквадратичного отклонения интервалов ЯЛ (БОКМ) у пациентов 1 группы составил 126,1±20,9, у пациентов 2 группы 119,5±22,5. Выявлено снижение всех частотных показателей. Снижение высокочастотного компонента (ОТ) преобладало над низкочастотным (ЬИ), что свидетельствовало о преобладании активности симпатического отдела вегетативной нервной системы над парасимпатическим.

В группе участвовавших в образовательной программе пациентов выявлены изменения вариабельности сердечного ритма. О положительном влиянии на вариабельность сердечного ритма свидетельствует увеличение отклонения среднеквадратичного интервала Ш1 с 119,5±22,5 мс (95% ДИ 112,5 - 126,5) до 137,9±17,6 (95% ДИ 119,8 - 143,5). Выявленное различие между группами достоверно (р<0,001). В группе сравнения достоверного изменения среднеквадратичного отклонения интервалов ЯЯ не произошло (рис. 6).

Ш1 группа(п=44) ■ 2 группа (п=42)

50ММ_0__................. БОШ 1 мес ................. БРЫИ Змее................_.......1 год

Рис.6. Динамика среднеквадратичного отклонения интервалов ЯЯ (мс) исходно, через 1 мес., через 3 мес. и через год. БОМ^ - среднеквадратичное отклонение интервалов ЯК, нормальное значение составляет 141+35 мс.

* р <0,001 по сравнению с исходными данными; # р <0,001 по сравнению с пациентами 1 группы; 1 группа - больные, получавшие стандартную терапию (п=44); 2 группа - больные, получавшие стандартную терапию и прошедшие структурированное обучение (п=42).

По данным ЭХО-КГ у пациентов обеих групп выявлена систолическая дисфункция. Фракция выброса составила у пациентов 1 группы 38,5±5,6 (95% ДИ 34,1 - 42,7), у пациентов 2 группы 39,1±4,9 (95% ДИ 34,7 - 44,3). У пациентов, прошедших структурированное обучение, отмечалась тенденция к повышению фракции выброса, статистически значимого увеличения не произошло. Фракция выброса составила через месяц 42,7±5,6 (95% ДИ 38,946,7), через год 44,9±4,7% (95% ДИ 39,8 - 47,7). У пациентов 1 группы (группа сравнения) было выявлено дальнейшее снижение фракции выброса, однако различие также было недостоверно (р>0,05).

Оценка влияния структурированного обучения на аффективные

расстройства

После проведенного обучения у пациентов уменьшилась выраженность реактивной и личностной тревожности. Полученные результаты уровня реактивной тревожности представлены на рисунке 7.

Исходно Через 1 мес. Через 3 мес. Через 1 год

Рис.7. Уровень реактивной тревожности исходно, через 1 мес., через 3 мес. и через год.

* р <0,001 по сравнению с исходными данными;

# р <0,001 по сравнению с пациентами 1 группы;

При интерпретации показателей ориентируются на следующие оценки тревожности: 1) до 30 баллов - низкая; 2) 31 - 44 балла - умеренная; 3) 45 и более - высокая.

1 группа - больные, получавшие стандартную терапию (п=44); 2 группа - больные, получавшие стандартную терапию и прошедшие структурированное обучение (п=42).

До начала исследования количество набранных баллов у пациентов 1 группы 42,1 ±6,4 (95%ДИ 39,7 - 46,8), у пациентов 2 группы 46,1±8,1 (95%ДИ 41,6 - 50,7). Статистически значимого различия между группами не выявлено (р>0,05). Через месяц в группе прошедших структурированное обучение пациентов количество баллов составило 35,7±6,1 (95%ДИ 33,8 - 37,8). В группе сравнения количество баллов составило 45,1±4,1 (95%ДИ 43,7 - 46,3). Таким образом, уровень реактивной тревожности достоверно уменьшился по

15

сравнению с исходным уровнем и показателями группы сравнения. В дальнейшем полученное различие сохранялось.

Сходные изменения получены по шкале личностной тревожности. Количество баллов по шкале Спилбергера - Ханина исходно составило 49,9±7,9 (95%ДИ 47,5 - 52,5) у пациентов 2 группы и 46,1±10,1 (95%ДИ 43,1 - 49,2) у пациентов группы сравнения. Через месяц количество баллов у пациентов 2 группы снизилось до 42,9 ± 5,8 (95%ДИ 42,2 - 44,8). Выявленное различие достоверно (р<0,001). У пациентов 1 группы также отмечалось снижение количества баллов по шкале Спилбергера - Ханина, однако различие не достигло статистически значимого уровня (р>0,05). У пациентов, прошедших структурированное обучение отмечалось дальнейшее уменьшение выраженности личносной тревожности через 3 месяца и через год. У пациентов группы сравнения значения вернулись к исходному уровню. Рисунок 8.

Рис.8. Уровень личностной тревожности исходно, через 1 мес., через 3 мес. и через год. Оценки тревожности: 1) до 30 баллов - низкая; 2) 31 - 44 балла - умеренная; 3) 45 и более -высокая.

* р <0,001 по сравнению с исходными данными;

# р <0,001 по сравнению с пациентами 1 группы;

1 группа - больные, получавшие стандартную терапию (п=44); 2 группа - больные, получавшие стандартную терапию и прошедшие структурированное обучение (п=42).

Оценка влияния образовательной программы на когнитивные нарушения у обследованных больных

После прохождения структурированного обучения у пациентов 2 группы количество баллов по краткой шкале оценки психического состояния увеличилось на 31,6% от изначального уровня и составило 22,1 ±1,9 (95%ДИ 21,5 - 22,6), в то время как у пациентов 1 группы количество баллов статистически значимо не изменилось и составило 16,3 ± 2,2 (95%ДИ 15,2 -17,3). Выявлено достоверное различие между группами. В дальнейшем

достигнутое различие сохранялось (р <0,001). Данные представлены на рисунке 9.

л 21

группа (п=44) 1-2 группа (п=42)

Исходно

Через 1 мес. Через 3 мес. Через 1 год

Рис.9. Выраженность когнитивных нарушений по краткой шкале оценки психического состояния исходно, через 1 мес., через 3 мес. и через год.

28 - 30 баллов - нет нарушении когнитивных функции; 24 - 27 баллов - предцементные когнитивные нарушения; 20 - 23 балла - деменция легкой степени выраженности; 11-19 баллов - деменция умеренной степени выраженности; 0-10 баллов - тяжелая деменция.

* р <0,001 по сравнению с исходными данными;

# р <0,001 по сравнению с пациентами 1 группы;

1 группа - больные, получавшие стандартную терапию (п=44);

2 группа - больные, получавшие стандартную терапию и прошедшие структурированное обучение (п=42).

Полученные результаты свидетельствуют о значительном улучшении когнитивной функции у пациентов, прошедших структурированное обучение.

Оценка влияния образовательной программы на качество жизни обследованных больных

Исходно группы обследованных больных были сопоставимы по интегративному показателю качества жизни (р>0,05). Количество баллов составило у пациентов 1 группы 52,9±7,5 (95% ДИ 50,5 - 55,2), у пациентов 2 группы 55,4±8,4 (95% ДИ 52,7 - 58,1). Через месяц количество баллов у пациентов, прошедших обучение, уменьшилось на 20,6% и составило 44±8,9 (95% ДИ 50,6 - 55,2). Полученные данные свидетельствовали о значительном улучшении качества жизни у пациентов, участвовавших в образовательной программе. У пациентов группы сравнения количество набранных баллов по Миннесотскому опроснику значимо не изменилось и составило 51,8±9,1 (95% ДИ 48,9 - 54,7). Выявленное различие между группами достоверно (р<0,001). В дальнейшем достигнутое различие сохранялось. Результаты динамической

17

оценки качества жизни представлены на рисунке 10.

Рис.10. Качество жизни по Миннесотскому опроснику исходно, через 1 мес., через 3 мес. и через год. По Миннесотскому опроснику баллы соответствуют: 0 баллов - наилучшее качество жизни, 105 баллов - наихудшее качество жизни.

* р <0,001 по сравнению с исходными данными;

# р <0,001 по сравнению с пациентами 1 группы;

1 группа - больные, получавшие стандартную терапию (п=44); 2 группа - больные, получавшие стандартную терапию и прошедшие структурированное обучение (п=42).

Сходные изменения получены при обследовании больных с помощью опросника SF-36. Через месяц у пациентов, прошедших структурированное обучение, статистически значимо увеличилось количество баллов по всем шкалам физического, психического и социального функционирования. У пациентов группы сравнения статистически значимого изменения показателей не произошло. Наиболее значимым представляется нам повышение уровня социального функционирования. У пациентов 2 группы количество баллов исходно составило 39,1±2,9 (95% ДИ 35,4 - 43,2). У пациентов группы сравнения количество баллов исходно составило 36,4±3,8 (95% ДИ 32,1 - 41,7). Различия между группами по количеству баллов не было (р> 0,05). Через месяц в группе прошедших обучение пациентов количество баллов увеличилось до 46,9±4,2 (95% ДИ 44,1-51,7). В группе сравнения количество баллов осталось на прежнем уровне 38,6±3,8 (95% ДИ 32,6 - 41,5). В дальнейшем достигнутое различие сохранялось.

Влияние кардиологической образовательной программы на приверженность проводимой терапии обследованных больных

Среди включенных в исследование больных было проведено анкетирование с целью выяснения мнения о правилах приема препаратов. Исходно мнение больных о правилах приема препаратов не отличалось. Лишь 27% пациентов,

18

включенных в группу обучения (2 группа), считали необходимым постоянный прием препаратов. В группе сравнения (1 группа) о необходимости постоянного приема высказалось 30% больных. Различие между группами недостоверно: р>0,05. Исходно в 1 группе 27% пациентов высказались о необходимости приема препаратов только при ухудшении, за необходимость курсового приема высказалось 43%. Во 2 группе 25% пациентов считали необходимым прием препаратов только при ухудшении, 48% высказались о курсовом приеме. Через месяц после проведенного обучения в пользу постоянного приема высказалось 93% больных, участвовавших в образовательной программе. Мнение больных в группе сравнения не изменилось. В пользу необходимости постоянного приема назначенных врачом препаратов высказалось 35% больных. Выявлено достоверное различие между группами (%2 с поправкой Йетса на непрерывность 11,53, Р точного двустороннего критерия Фишера р = 0,005). В группе пациентов, участвовавших в кардиологической образовательной программе, лишь 5% считали необходимым принимать препараты только при ухудшении, 1 больной (2%) придерживался мнения о целесообразности курсового приема. В дальнейшем сохранялись сходные изменения. Данные представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по информированности о правилах приема препаратов

(п=86)

Группы больных До участия в обучении После обучения

1 группа (п=44) 2 группа (п=42) 1 группа (п=44) 2 группа (п=42)

Значение количественных данных абс. % абс. % абс. % абс. %

Курсовой прием % 13 43 15 44 15 36 1 2

Достоверность полученных результатов X2 с поправкой Йетса = 0,05; р точного двустороннего критерия Фишера = 0,8281 X2 с поправкой Йетса = 8,36; р точного двустороннего критерия Фишера = 0,0017

Только при ухудшении% 12 27 10 25 13 29 2 5

Достоверность полученных результатов %2 с поправкой Йетса = 0,00; р точного двустороннего критерия Фишера = 0,8151 %2с поправкой Йетса = 5,18; р точного двустороннего критерия Фишера=0,0114

Постоянный прием % 19 30 17 27 16 35 39 93

Достоверность полученных результатов X2 с поправкой Йетса = 0,00; р точного двустороннего критерия Фишера = 1,0000 X2 с поправкой Йетса = 5,81; р точного двустороннего критерия Фишера = 0,0142

1 группа - больные, получавшие обычную терапию (п=44);

2 группа - больные, прошедшие структурированное обучение (п=42).

Также положительные результаты обследования больных по вопроснику для оценки приверженности основным элементам самолечения и самоконтроля были выявлены в группе, прошедшей обучение. Данные представлены на рисунке 11.

30

6

приверж. 0 приверж. 1 мес. приверж. 3 мес. приверж. 1 год

Рис.11. Оценка приверженности пациентов основным элементам самолечения и самоконтроля исходно, через 1 мес., через 3 мес. и через год. Максимальное значение шкалы, вычисляемое по сумме значений ответов, равно 30, минимальное 5 баллов.

* р <0,001 по сравнению с исходными данными;

# р <0,001 по сравнению с пациентами 1 группы;

1 группа - больные, получавшие стандартную терапию (п=44); 2 группа - больные, получавшие стандартную терапию и прошедшие структурированное обучение (п=42).

Исходно по результатам вопросника выявлена низкая приверженность у пациентов обеих групп. У пациентов, участвующих в образовательной программе, приверженность составила 16,1±1,8, у пациентов группы сравнения 15,8±2,3. Достоверного различия между группами не было (р>0,05). Через месяц после участия в кардиологической образовательной программе приверженность лечению у пациентов, прошедших обучение, составила 24,2±2,3. Через 3 месяца приверженность лечению у пациентов, прошедших обучение, составила 22,9±2,4. Через год приверженность лечению у пациентов 1 группы снизилась, но по-прежнему оставалась высокой. У пациентов группы сравнения значимых изменений не произошло.

Проведенный корреляционный анализ полученных через месяц результатов выявил статистически значимые связи между клиническим состоянием, аффективными, когнитивными нарушениями и качеством жизни у обследованных больных. Полученные данные представлены на рисунке 12.

2 группа п=42

Вариабельность сердечного ритма (ЯОГЯЧ мс)

Реактивная тревожность

Личностная тревожность

Краткая шкала оценки психического статуса

Качество жизни (Миннесотский опросник)

Приверженность лечению

Рис.12. Корреляционные связи между клиническим состоянием, когнитивной функцией, аффективными расстройствами, качеством жизни, приверженностью проводимой терапии больных старческого возраста с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью

ЯГЖК - среднеквадратичное отклонение интервалов

Выявлена тесная корреляционная связь между клиническим состоянием, оцениваемым по шкале оценки клинического состояния и уровнем личностной тревожности, оцениваемой по шкале Спилбергера-Ханина. Коэффициент корреляции г составил у пациентов 1 группы 0,48 (р<0,001), у пациентов 2 группы 0,70 (р<0,001). Умеренная отрицательная корреляционная связь выявлена между клиническим состоянием и когнитивной функцией. У пациентов 1 группы коэффициент корреляции составил -0,33 (р<0,001), у пациентов 2 группы -0,53 (р<0,001). Выявлена статистически значимая корреляционная связь, свидетельствующая о негативном влиянии тяжести клинического состояния на качество жизни. Коэффициент корреляции г между клиническим состоянием составил у пациентов 1 группы 0,36 (р<0,001), у пациентов 2 группы 0,59 (р<0,001). Статистически значимой корреляционной связи между клиническим состоянием и приверженностью проводимой терапии не выявлено. У пациентов 1 группы коэффициент корреляции составил 0,17 (р = 0,26), у пациентов 2 группы - 0,24 (р = 0,86). Полученные данные свидетельствуют о том, что тяжесть клинического состояния на приверженность проводимой терапии не влияет. Выявлена статистически

1 группа п=44

Вариабельность сердечного ритма (вОГШ мс)

Реактивная тревожность

vO,35

N

\

Л,39\

Личностная 0,48 N /

тревожность 0,70

оценки

Краткая шкала оценки психического -0,33 4----► состояния -0,53 4------►

статуса 0,17/

Качество жизни (Миннесотский опросник) \0,24

Приверженность лечению

значимая отрицательная корреляционная связь между клиническим состоянием и временным показателем вариабельности сердечного ритма (БОКИМ). Полученные данные подтверждают отрицательное влияние хронической сердечной недостаточности на вегетативную регуляцию сердца в виде угнетения парасимпатической и повышения активности симпатической нервной системы. Усиление корреляционной связи между личностной тревожностью и клиническим состоянием свидетельствует о понимании пациентами серьезности своего заболевания и осознания и реальной витальной угрозы в результате повышения информированности после участия в образовательной программе.

Таким образом, проведенный корреляционный анализ позволил выявить тесную взаимосвязь между клиническим состоянием, когнитивными, аффективными нарушениями и качеством жизни у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью. Тяжесть хронической сердечной недостаточности не влияет на приверженность проводимой терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение обучающей кардиологической программы в условиях поликлиники для больных старческого возраста с учетом их индивидуальных и возрастных особенностей делает усвоение учебного материала более продуктивным, после чего лечение ХСН у данной категории больных становится более эффективным. При этом достигается увеличение приверженности проводимой терапии, ведущее к улучшению клинического состояния, что видно из полученных данных при обследовании пациентов: уменьшилось количество баллов по ШОКС, отмечается увеличение дистанции по ТШХ, нормализуется АД, отмечается увеличение среднеквадратичного отклонения интервала ЯК. Все вышеперечисленное ведет к уменьшению проявлений сердечной недостаточности и как следствие улучшаются когнитивные функции, уменьшаются проявления аффективных расстройств, повышается социальная активность человека, улучшается качество жизни. На основании данного исследования видно, что достигнутые положительные изменения психосоматического статуса у больных старческого возраста после проведенного обучения продолжали сохраняться и после обучения.

ВЫВОДЫ

1. Применение образовательной кардиологической программы в амбулаторных условиях в комплексном лечении больных старческого возраста с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью улучшило клиническое состояние у больных, о чем свидетельствует уменьшение количества балов по шкале оценки клинического состояния больных через месяц после обучения с 8,3 до 5,1 баллов. Получено статистически значимое различие по сравнению с исходным уровнем (р<0,001). У пациентов группы сравнения значимого различия не произошло (р=0,137).

22

Через месяц выявлено статистически значимое различие между группами (р<0,001). В дальнейшем достигнутое различие сохранялось.

2. У прошедших структурированное обучение пациентов через месяц прирост дистанции по тесту шестиминутной ходьбы увеличился на 21,7% и составил 203,4±8,4м. Выявлено достоверное различие по сравнению с исходными данными (р<0,001). Значимого различия в группе сравнения через месяц не выявлено (р>0,05). Через месяц после окончания обучения выявлено статистически значимое различие между группами. Через 3 месяца достигнутое различие сохранялось. Через 1 год дистанция пройденной ходьбы по тесту 6-минутной ходьбы у пациентов 2 группы уменьшилась незначительно. У пациентов 1 группы выявлено дальнейшее уменьшение дистанции пройденной ходьбы 131,2±7,1м. В связи с этим различие пройденной дистанции между группами увеличилось.

3. Обучение в Школе для больных положительно влияет на вариабельность сердечного ритма, о чем свидетельствует увеличение среднеквадратичного интервала ЯК (50№Ч) с 119,5±22,5 мс до 137,9±17,6 у больных прошедших обучение. Выявленное различие между группами статистически значимо (р<0,001). В группе сравнения достоверного изменения среднеквадратичного отклонения интервалов ПК. не произошло.

4. У больных старческого возраста с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью выявлен повышенный уровень реактивной и личностной тревожности. Через месяц в группе прошедших структурированное обучение отмечалось уменьшение уровня реактивной тревожности, количество баллов составило 35,7±6,1. В группе сравнения количество баллов составило 45,1±4,1. У пациентов, участвующих в образовательной программе выявленное достоверное различие по сравнению с исходным уровнем и результатами группы сравнения (р<0,001). В дальнейшем достигнутое различие сохранялось. Сходные изменения достигнуты по шкале личностной тревожности.

У всех пациентов старческого возраста выявлена деменция умеренной степени, обусловленная как возрастными изменениями, так и соматогенными факторами. После прохождения структурированного обучения у пациентов количество баллов по краткой шкале оценки психического состояния увеличилось на 31,6% от исходного уровня и составило 22,1 ± 1,9, в то время как у пациентов группы сравнения количество баллов статистически значимо не изменилось и составило 16,3 ± 2,2. Выявлено достоверное различие между группами. В дальнейшем достигнутое различие значимо не изменилось (р <0,001).

5. Приверженность проводимой терапии у включенных в исследование пациентов была низкой, несмотря на необходимость постоянного приема препаратов в связи с высоким риском фатального исхода. Через месяц после участия в кардиологической образовательной программе приверженность лечению у пациентов, прошедших обучение увеличилась и составила 24,2±2,3. Через 3 месяца приверженность лечению у пациентов, прошедших обучение, составила 22,9±2,4. Через год приверженность лечению у пациентов 1 группы

23

снизилась, но по-прежнему оставалась высокой. У пациентов группы сравнения значимых изменений не произошло.

6. Для лиц старческого возраста с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, характерны низкие показатели качества жизни. Исходно группы обследованных больных были сопоставимы по интегративному показателю качества жизни (р>0,05). Количество баллов составило у пациентов 1 группы 52,9±7,5, у пациентов 2 группы 55,4±8,4. Через месяц количество баллов у пациентов, прошедших обучение, уменьшилось на 20,6% и составило 44±8,9. Полученные данные свидетельствовали о значительном улучшении качества жизни у пациентов, участвовавших в образовательной программе. У пациентов группы сравнения количество набранных баллов по Миннесотскому опроснику значимо не изменилось и составило 51,8±9,1. Выявленное различие между группами достоверно (р<0,001). В дальнейшем достигнутое различие сохранялось.

7. Проведенный корреляционный анализ позволил выявить тесную взаимосвязь между тяжестью клинического состояния больных, когнитивными, аффективными нарушениями и качеством жизни у пациентов старческого возраста с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью. Тяжесть клинического состояния не влияла на приверженность проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью более четкого определения прогноза течения заболевания и выработки оптимальной тактики ведения больных старческого возраста с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью показано комплексное исследование психосоциальных и клинико-функциональных показателей. В диагностике психосоматических механизмов развития болезни у лиц старческого возраста желательно использовать комплекс экспериментально-психодиагностических методик, включающих опросники Спилбергера - Ханина, Миннесотский опросник качества жизни, краткий тест оценки психического состояния.

2. Изучение вариабельности сердечного ритма у больных старческого возраста с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью позволяет более полно оценить имеющиеся патологические изменения и, возможно, пересмотреть или дополнить способы их коррекции.

3. Для повышения эффективности лечения больных старческого возраста с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, целесообразно применение образовательной кардиологической программы в амбулаторных условиях.

4. Оценка когнитивной функции и аффективных расстройств с использованием краткого теста оценки психического состояния и опросника Спилбергера - Ханина у лиц старческого возраста с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, перед началом и после применения образовательной кардиологической программы, может использоваться как показатель эффективности проводимого лечения.

24

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи, опубликованные в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ

1. Тендерные различия пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью и тревожно-депрессивными расстройствами. / Е. Г. Порошина, И.В. Вологдина, A.B. Петров, A.B. Розов // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - Т. 2, №2 - С. 277-280.

2. Комбинированная терапия больных старческого возраста с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией. / И. Вологдина, Е. Порошина,

A. Розов, О. Симонова // Врач. 2009. - № 4. - С. 32 - 36.

3. Оценка эффективности кардиологических образовательных программ для пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью. /

B.Н. Федорец, И.В. Вологдина, A.B. Розов, Е.Г. Порошина, A.A. Станжевский // Успехи геронтологии. - 2013. - Т. 26, № 2. - С. 383-387.

4. Применение образовательных программ в амбулаторной практике и стационаре при лечении больных старческого возраста с ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью. / И.В. Вологдина, A.B. Розов, А.Г. Дейбук, Е.Г. Порошина // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - СПб. 2009. -№ 2/1(31). - С. 7-9.

5. Розов A.B. Применение образовательных программ у амбулаторных больных старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью и тревожно-депрессивными расстройствами (вопросы приверженности лечению). / A.B. Розов, Н.П. Ванчакова, И.В. Вологдина // Ученые записки. - 2011. - Т. XVIII, №4. - С. 61-64.

Методическое пособие

6. Порошина Е.Г. Методические рекомендации по терапевтическому обучению пациентов с хронической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста в условиях стационара. / Е.Г. Порошина, И.В. Вологдина, A.B. Розов // Учебное пособие под ред. В.И. Симаненкова. СЗГМУ им. И.И. Мечникова. 2012. 52 с.

Тезисы докладов

1. Ванчакова Н.П. Психообразовательная программа для пациентов с ХСН. / Н.П. Ванчакова, A.B. Розов, И.В. Вологдина // Вестник аритмологии, приложение А. СПб. 2010. С. 194.

8. Вологдина И.В. Использование образовательных программ в лечении больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью в условиях кардиологического отделения многопрофильного стационара. / И.В. Вологдина, A.B. Розов // Труды Мариинской больницы. 2009. выпуск VII. С. 88-89.

9. Изучение клинических особенностей и качества жизни больных старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью. / A.B. Розов, И.В. Вологдина, В.Н. Федорец, Е.Г. Порошина // VIII научно-практическая конф. «Пушковские чтения» и Симпозиум «Полиморбидность в гериатрической

практике: пожилой пациент в общеврачебной практике», сборник работ /под редакцией Е.Г. Зоткина. СПб. - 2012. - С.23-24.

10. Некоторые клинические особенности и качество жизни у больных старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью. / И.В. Вологдина, Е.Г. Порошина, О.Н. Симонова, A.B. Розов // Тез. докл. международного конгресса по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI ежегодной научно-практической конф. «Актуальные вопросы кардиологии». Тюмень. 2009. С. 39 - 41.

11. Оптимизация лечения пациентов старческого возраста с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью и сочетанными тревожно-депрессивными расстройствами с помощью образовательных программ в условиях поликлиники (школа пациента). / Н.П. Ванчакова, И.В. Вологдина, A.B. Розов, Е.Г. Порошина // Ученые записки. 2010. том XVII. № 2, приложение С. 51-53.

12. Приверженность к лечению у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами. / A.B. Розов, Е.Г. Порошина, Н.П. Ванчакова, И.В. Вологдина, A.B. Петров // Ученые записки. 2010. - Т. XVII. № 2, приложение. С. 110.

13. Применение образовательных программ в условиях поликлиники при лечении пациентов старческого возраста с ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью. / Н.П. Ванчакова, И.В. Вологдина, A.B. Розов, Е.Г. Порошина // «Кардиология ПФО: возможности и перспективы», информационные матер, тез. - Самара. - 2010. - С. 243-244.

14. Порошина Е.Г. Клинические особенности и качество жизни у больных пожилого и старческого возраста с ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью. / Е.Г. Порошина, И.В. Вологдина, A.B. Розов // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. Приложение часть 1 (25). -С. 326.

15. Розов A.B. Изучение приверженности к лечению у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью и аффективными нарушениями. / A.B. Розов, Е.Г. Порошина, И.В. Вологдина // Матер. Всероссийской конф. с междунар. участием «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы». Самара. - 2012. - С. 227-228.

16. Розов A.B. Эффективность использования образовательных программ в лечении больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью. / A.B. Розов, Е.Г. Порошина, И.В. Вологдина // Тез. докл. международного конгресса по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI ежегодной научно-практической конф. «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень. - 2009. - С. 201-202.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

95% ДИ 95% доверительный интервал

ЗС задняя стенка левого желудочка

ИВСАД индекс времени для систолического давления за 24 часа (%)

КСР конечно - систолический размер

КДР конечно - диастолический размер

МЖП межжелудочковая перегородка

САД систолическое артериальное давление

ДАД диастолическое артериальное давление

ЖЭС желудочковые экстрасистолы

ИБС ишемическая болезнь сердца

ПАД пульсовое АД

СВТ суправетрикулярная тахикардия

СВЭС суправентрикулярная экстрасистолия

СМАД суточное мониторирование АД

ТШХ тест шестиминутной ходьбы

УКН умеренные когнитивные нарушения

ФВ фракция выброса

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЧСС частота сердечных сокращений

ШОКС шкала оценки клинического состояния

ММ8Е краткая шкала оценки психического статуса

(мс) среднеквадратичное отклонение интервалов

РОЗОВ Андрей Викторович ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА // Автореф. дис. канд. мед.. наук: 14.01.30. - СПб., 2014. - 26 с.

Подписано в печать 23.07.14 Формат 60*84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0.

_Тираж 100 экз. Заказ 152._

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии Издательства СПбГЭТУ «ЛЭТИ» Издательство СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 197376, С.-Петербург, ул. проф. Попова, 5