Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Аторвастатин в комплексной антиаритмической терапии у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий

На правах рукописи

МУРАШКИНА Оксана Олеговна

□034601В4

АТОРВАСТАТИН В КОМПЛЕКСНОЙ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

14.00.06 - кардиология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 I-

Тверь-2008

003460164

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленской государственной медицинской академии» Федерального агентства по социальному развитию на кафедре терапии стоматологического и педиатрического факультетов.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

доцент КОЗЫРЕВ Олег Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор АНИКИН Виктор Васильевич; доктор медицинских наук, САМОРОДСКАЯ Ирина Владимировна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава

Защита состоится « 27 » января 2009 г. в« 12 » часов на заседании диссертационного совета Д 208.099.01. при ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Федерального агентства по социальному развитию (170100, г. Тверь, ул. Советская, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия».

Основные положения диссертации представлены на сайте академии www.tvergama.ru.

Автореферат разослан Ученый секретарь диссе] Кандидат медицинских н;

( В.В. МУРГА

с

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы определена тем, что заболевание сердечнососудистой системы остаются одной из основных причин смертности во всем мире. В Смоленской области смертность от сердечнососудистых заболеваний выше, чем в среднем по Российской Федерации и составляет 58,3%.

Кроме того, распространенность сердечнососудистых заболеваний продолжает увеличиваться во всех возрастных группах на фоне старения населения. Фибрилляция предсердий - независимый предиктор смерти. Распространенность фибрилляции предсердий в общей популяции составляет 0,6 % и увеличивается с возрастом, а также при наличии патологии сердечно-сосудистой системы.

Фибрилляция предсердий относится к нарушениям ритма, отрицательно влияющим на внутрисердечную и общую гемодинамику, летальность при которой в 2-2,5 раза выше, а частота развития системных тромбоэмболических осложнений в 5-7 раз выше, чем у пациентов с синусовым ритмом.

Подходы к фармакотерапии этого вида аритмии за последние годы значительно изменились: повысились требования к эффективности и безопасности антиаритмических препаратов, произошел выбор более активной позиции в профилактики тромбоэмболических осложнений. А выявление способности статинов улучшать прогноз у больных с нарушениями ритма сердца заставило расширить показания к их при.менению.

Цель работы - повышение эффективности и безопасности медикаментозного лечения персистирующей формы фибрилляции предсердий с включением аторвастатина в комплексную антиаритмическую терапию.

Задачи исследования

1. Изучить кардиопротективный (мембраностабилизирующий) эффект аторвастатина при медикаментозном восстановлении и удержании синусового ритма больных с персистирующей фибрилляцией предсердий.

2. Изучить влияние аторвастатина на продолжительность корригированного интервала С>-Т на фоне приема амиодарона.

3. Изучить влияние комплексной антиаритмической терапии с применением аторвастатина на ремоделирование миокарда предсердий и желудочков.

4. Оценить эффективность и переносимость комплексной антиаритмической терапии с применением аторвастатина.

5. Оценить влияние аторвастатина на выраженность алекситимии у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий.

6. Оценить взаимосвязь между кардиопротективным эффектом аторвастатина и его антиатерогенным действием.

Научная новизна

Впервые показано, что включение аторвастатина в комплексную антиаритмическую терапию персистирующей формы фибрилляции предсердий позволяет снизить частоту рецидивов.

Впервые удалось уменьшить нежелательное действие антиаритмических препаратов III класса с помощью кардиопротективного действия аторвастатина.

Впервые показано, что включение аторвастатина в комплексную антиаритмическую терапию персистирующей формы фибрилляции предсердий снижает выраженность алекситимии.

Впервые проведена оценка эффективности и переносимости комплексной антиаритмической терапии с применением аторвастатина при лечении персистирующей формы фибрилляции предсердий.

Практическая ценность работы

В результате проведенной работы предложена комплексная антиаритмическая терапия персистирующей формы фибрилляции предсердий с включением в нее аторвастатина.

Аторвастатин обладает мембраностабилизирующим действием, уменьшая продолжительность корригированного интервала С?-Т на фоне приема амиодарона, снижая при этом электрическую нестабильность миокарда желудочков.

Применение аторвастатина в комплексной антиаритмической терапии у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий, снижает выраженность апекситимии, что способствует улучшению психосоматического статуса у этой категории пациентов.

Аторвастатин в комплексной антиаритмической терапии позволяет дополнительно снизить частоту развития рецидивов фибрилляции предсердий, повышая эффективность антиаритмического лечения.

В результате проведенного исследования выявлена хорошая переносимость комплексного антиаритмического лечения с применением аторвастатина, что позволяет его применять у пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий.

Апробация диссертации

Основные результаты исследований и положения доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии 2007 г., Втором всероссийском съезде аритмологов 2007 (г. Москва). По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них в двух изданиях, рецензируемых ВАК; получен патент на изобретение «Способ лечение персистирующей формы фибрилляции предсердий».

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 114 компьютерного набора. Список литературы состоит из 200 источников, из них 100 на русском языке и 100 на иностранном.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение аторвастатина способствует предотвращению процессов ремоделирование миокарда у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий.

2. Аторвастатин снижает электрическую нестабильность миокардгц уменьшая продолжительность корригированного интервала (}-Т на фоне приема амиодарона.

3. Включение аторвастатина в комплексную антиаритмическую терапию персистирующей формы фибрилляции предсердий позволяет дополнительно снизить частоту ее рецидивов.

4. Назначение аторвастатина улучшает психосоматический статус пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий, снижая выраженность алекситимического синдрома.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

Под наблюдение взяты 123 мужчины с ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий, средний возраст составил 58 лет. Все случаи фибрилляции предсердий были документированы при помощи электрокардиографии. Пациенты были распределены на три группы: первую составили пациенты (п=41), не получающие постоянно антиаритмические препараты для профилактики рецидивов фибрилляции

предсердий (группа контроля), вторую - больные (п=41), получающие в качестве антиаритмической терапии амиодарон 200 мг/сут по пятидневной схеме и бисопролол 2,5 мг/сут ежедневно; третью -пациенты (п=41), получающие дополнительно к этому аторвастатин 10 мг/сут. Основной причиной фибрилляции предсердий была ишемическая болезнь сердца, которая выявлена у 100% пациентов, артериальная гипертония 1-И степени у 78% больных, хроническая сердечная недостаточность у 88% пациентов. Период динамического наблюдения за пациентами трех групп исследования составил шесть месяцев. Спустя это время всем больным проводилось повторное клинико-инструментальное и лабораторное обследование с последующей оценкой показателей.

Результаты применения комплексной антиарипшической терапии на развитие рецидивов фибрилляции предсердий

За время нашего наблюдения, через шесть месяцев от начала исследования рецидив фибрилляции предсердий зарегистрирован у 34 (82%) пациентов группы контроля; у больных второй группы рецидив зарегистрирован у 19 (46%), среди пациентов третьей группы рецидив фибрилляции предсердий отмечен у 11 (26%). Спустя шесть месяцев наблюдения, в третьей группе достоверно реже возникали рецидивы фибрилляции предсердий по сравнению со второй группой и группой контроля. При этом значительное учащение рецидивов фибрилляции предсердий наблюдалось у пациентов контрольной группы.

Кроме того, среди пациентов этой группы исследования у шести человек произошел переход персистирующей фибрилляции предсердий в постоянную форму. Среди пациентов второй группы наблюдения на протяжении шести месяцев исследования рецидивы фибрилляции предсердий возникали достоверно реже по сравнению с группой контроля.

Результаты влияния аторвастатина на показатели электрофизиологического и анатомического ремоделирования миокарда по данным ЭКГ- и ЭХО-КГ-исследования

При проведении ЭКГ-исследования для оценки электрической нестабильности миокарда всем пациентам определялся показатель интервала С?-Тс до и после включения в исследование.Динамика интервала (5-Тс в трех группах исследования через 6 месяцев отражена в табл. 1.

Табл. 1. Изменение продолжительности коррегированного интервала С>-Т в трех группах наблюдения через 6 месяцев

Показатель 1группа (п=41) II группа(п=41) III группа (п=41)

<2-Тс на момент включения 400±4,6 400±4,8 400±4,2

(2-Тс через 6 месяцев 390±3,8 420±4,7*л 380,4±4,0* п л

Динамика С^-Тс через 6 месяцев - 2,4±1,6% +4,8±1,0%* л - 5,2 ±0,2%*п л

Примечание: *- р<0,05 при внутригрупповом сравнении п- р<0,05 по сравнению со второй группой л - р<0,05 по сравнению с первой группой (контроля)

Таким образом, произошло достоверное снижение интервала СЬТс в третьей группе наблюдения по сравнению с исходными данными и межгрупповом сопоставлении. В то время как во второй группе наблюдения произошло достоверное увеличение продолжительности интервала С>-Тс по сравнению с исходными данными и при сопоставлении с первой группой. Включение аторвастатина в комплексную антиаритмическую терапию позволяет снизить электрическую неоднородность миокарда и предотвратить дальнейшие процессы ремоделирования (табл 2).

Таблица 2. Динамика показателей ЭХО-КГ через 6 месяцев наблюдения

Показатель I группа (п=41) II группа (п=41) Шгруппа (п=41)

ЛП, см. +2,3±0,6%* -4,9±1,2% -7,1±0,2%*п л

КСР, см. +3,1 ±1,4%* -6,2±2,0% -9,6±3,4%*п л

КДР, см. +1,9±0,2%* -3,7 ±1,0% -5,3±1,8%*пл

ТМЖП,см. +9,8±3,0%* -7,9±4,2% -8,4±2,7%*а л

ТЗСЛ, см. +8,2±2,2%* -4,6±1,1% -6,9±1,1%*п л

ПЗР, см. +7,6±3,1%* -8,8±3,7%*п л -9,2±4,3%*п л

ФВЛЖ, % -12,8±6,2%* +9,2±1,4%*пл +11,6±5,2%*п л

Примечание: *- р<0,05 при внутригрупповом сравнении п- р<0,05 по сравнению со второй группой Л - р<0,05 по сравнению с первой группой (контроля)

Результаты влияния аторвастатина на атеросклеротический процесс по данным ультразвуковой допплерографии ■ общих сонных артерий

Ультразвуковая допплерография общих сонных артерий проведена 123 пациентам с персистирующей формой фибрилляции предсердий, страдающим ишемической болезнью сердца и уровнем холестерина (ОХС<5,2 ммоль/л, средний уровень (ЖС=4,8±1,03 ммоль/л).

У всех пациентов при проведении ультразвуковой допплерографии общих (УЗДГ) сонных артерий визуализировалась отчетливо, сосуды были проходимы. Изменения внутри сосудов - атеросклеротические бляшки -гемодинамически незначимые при уровне стеноза до 15% так же были выявлены у пациентов трех групп наблюдения. Гемодинамически значимых стенозов внутри исследуемых сосудов ни в одной из трех групп наблюдения выявлено не было.

В табл. 3 отражена динамика показателей УЗДГ общей сонной артерии через 6 месяцев наблюдения.

Таблица 3. Динамика показателей УЗДГ общих сонных артерий в трех группах наблюдениячерез 6 месяцев (М±т)

Показатель Справа

I группа II группа III группа

Диаметр ОСА, см 0,1±0,0% 0,2±0,0% 0,3±0,0%

КИМ, мм 1,2±0,1% 1,9±0,1% 0,5±0,1%

УБ, см/с 2,3 ±0,1% 5,3±1,3% 7,6±2,2%

УО, см/с 3,2±0,2% 6,2±0,4% 9,8±0,1%

Ш 0,1±0,0% 0,1±0,0% 0,2±0,0%

Показатель Слева

I группа II группа III группа

Диаметр ОСА, см 0,7±0,1% 0,2±0,0% 0,2±0,0%

КИМ, мм 1,5±0,3% 1,7±0,1% 0,4±0,1%

УБ, см/с 2,0±0,3% 5,1±1,2% 6,8±0,2%

УБ, см/с 3,1±0,1% 6,0±0,3% 9,1 ±0,4%

М 0,6±0,0% 0,2±0,0% 0,6±0,1%

Как следует из табл. 3, динамика основных показателей УЗДГ общих сонных артерий у больных трех группах исследования через шесть месяцев нашего наблюдения достоверно не изменилась. Прослеживается положительная динамика во второй и третьей группах наблюдения, однако, эти показатели не достигают уровня значимости. В то время как в первой группе отмечается отрицательная динамика: прогрессирование утолщения комплекса интима-медиа, замедление линейной скорости кровотока, что так же не достигает уровня значимости. Полученные результаты могут свидетельствовать о начальных процессах изменения в структуре и функции общих сонных артерий под действием проводимого лечения в трех группах наблюдения.

Результаты влияния аторвастатина на липидый спектр плазмы крови по данным биохимического исследования

Биохимическое исследование крови проведено 123 пациентам уровнем общего холестерина (ОХС<5,2 ммоль/л, средний уровень С)ХС=4,8±1,03 ммоль/л ). У всех пациентов при проведении исследования липидного спектра плазмы крови оценивали следующие показатели: общий холестерин, липопротеинны высокой плоскости, липопротеины низкой плоскости, триглицериды, индекс атерогенности.

Через шесть месяцев наблюдения произошло достоверное изменение уровня общего холестерина, липопротеинов высокой плоскости, липопротеинов низкой плоскости, триглицериды, индекса атерогенности только в третьей группе. Так же отмечалось изменение этих показателей во второй и первой группах, однако, эти изменения не достигали уровня значимости и связаны были, видимо, с соблюдением гиполипидемической диеты во время исследования. Динамика показателей липидного состава плазмы крови в трех группах через 6 месяцев представлены в табл. 4.

Таблица 4. Динамика показателей липидного состава плазмы крови в трех группах наблюдения через 6 месяцев исследования

Показатель 1группа (п=41) Пгруппа(п=41) Шгруппа (п=41)

ОХС, ммоль/л -1,6±1,0% -1,2±1,0% -18,2±1,0%*пл

ЛПВП, ммоль/л +2,3±0,2% +2,4±0,1% +20,4±2,1%*п л

ЛПНП, моль/л -9,8±1,3% -8,9±2,4% -16,9±2,4%*п л

ТГ, моль/л -3,2±0,1% -2,9±1,1% -9,2±3,1%*п л

И.А. -2,1±0,5% -2,8±0,7% -6,6±1,5%*п л

Примечание: *- р<0,05 при внутригрупповом сравнении п- р<0,05 по сравнению со второй группой л - р<0,05 по сравнению с первой группой (контроля)

Взаимосвязь антиаритмического свойства аторвастатина и его гиполипидемического действия

Для изучения взаимосвязи между выявленным антиаритмическим свойством аторвастатина и его липидснижающим действием, нами проведен корреляционный анализ с определением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (13.), при уровне безошибочного прогноза выше 95% (р=0,05).

При этом, ни в одном из 41 случая нашего наблюдения не прослеживалась достоверная корреляционная связь между частотой возникновения рецидивов фибрилляции предсердий ,и

гиполипидемическим действием аторвастатина у пациентов третьей группы исследования спустя шесть месяцев динамического наблюдения.

Полученные результаты свидетельствуют о способности аторвастатина оказывать антиаритмическое (кардиопротективное) действие независимо от его липидснижающего эффекта, что является новым плеотропным свойством данного препарата.

Результаты проведенного корреляционного анализа между частотой возникновения рецидивов фибрилляции предсердий и

гиполипидемическим действием аторвастатина так же согласуются с данными литературных источников.

Учитывая то, что аторвастатин обладает антиаритмической способностью независимо от своих липидснижающих эффектов, применение его может рассматриваться как новая возможность в профилактики развития рецидивов фибрилляции предсердий.

Эффективность и переносимость комплексной антиаритмической терапии с применением аторвастатина

На фоне проводимого комплексного антиаритмического лечения с применением аторвастатина самочувствие всех пациентов было удовлетворительным. В целом переносимость лечения была хорошей. Активность ферментов АЛТ, ACT оставались в пределах нормальных значений.

Осложнений со стороны мышечной системы (рабдомиолиза) выявлено не было. Основные показатели аминотрансфераз печени в трех группах наблюдения на момент включения в исследование были в пределах нормальных величин и значимо не различались. Динамика этих показателей в трех группах на момент включения в исследование представлены в табл. 5.

Таблица 5. Динамика показателей аминотрансфераз печени через 6 месяцев

Показатель I группа (n=41) II группа (n=41) IHrpynna (n=41)

АЛТ, ME -1,2±0,4% -1,3±0,1% +20,2±1,2%

ACT, ME -1,4±0,0% -1,2±0,1%_ +21,6±

Ни в одной группе пациентов не наблюдалось повышения печеночных маркеров выше нормальных величин. Полученные результаты свидетельствуют о достаточной безопасности применения аторвастатина в комплексной антиаритмической терапии при персистирующей форме фибрилляции предсердий.

14

ВЫВОДЫ

1. Включение аторвастатина в комплексную антиаритмическую терапию дополнительно к амиодарону и бисопрололу способствует предотвращению рецидивов персистирующей формы фибрилляции предсердий и эффективному удержанию синусового ритма на протяжении 6 месяцев наблюдения.

2. Назначение аторвастатина в сочетании с амиодароном снижает длительность корригированного интервала Р-Тс, способствуя уменьшению электрической нестабильности миокарда.

3. Включение аторвастатина в комплексную антиаритмичес;кую терапию дополнительно к амиодарону замедляет процессы электрического и анатомического ремоделирования миокарда предсердий и желудочков.

4. Аторвастатин в комплексной терапии персистирующей формы фибрилляции предсердий оказывает антиаритмическое действие независимо от снижения уровня холестерина в крови.

5. Аторвастатин в комплексной антиаритмической терапии способствует снижению выраженности алекситимии у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий.

6. Комплексная антиаритмическая терапия с включением в нее аторвастатина является эффективным и безопасным методом лечения персистирующей формы фибрилляции предсердий и может быть рекомендована к более широкому применению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективного удержания синусового ритма у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий рекомендуется включение аторвастатина 10 мг/сут в комплексную антиаритмическую терапию дополнительно к амиодарону 200 мг/сут по пятидневной схеме и бисопрололу 2,5 мг/сут.

2. Пациентам с персистирующей формой фибрилляции предсердий для профилактики нежелательного влияния амиодарона на процессы реполяризации миокарда желудочков рекомендуется дополнительно назначать аторвастатин 10 мг/сут, что позволяет предупредить увеличение интервала Q-Tc на фоне лечения этим препаратом.

3. Для улучшения психосоматического статуса и снижения выраженности алекситимии у больных с персистирующей фибрилляцией предсердий рекомендуется назначение аторвастатина 10 мг/сут дополнительно к амиодарону 200 мг/сут по пятидневной схеме и .бисопрололу 2,5 мг/сут.

4. Пациентам с персистирующей формой фибрилляции предсердий рекомендовано длительное применение аторвастатина 10 мг/сут, что способствует замедлению процессов ремоделирования миокарда и улучшению внутрисердечной гемодинамики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аторвастатин предупреждает рецидивы фибрилляции предсердий у больных с ишемической болезнью сердца / О.О.Мурашкина, О.А.Козырев // Анналы аритмологни. — 2007. — № 3. - С. 59-63.

2. Антиаритмическое свойство статинов — прямое действие или опосредованный эффект? / О.О.Мурашкина, О.А.Козырев // Вестник аритмологни. - 2007. - № 49. - С. 42-46.

3. Алекситимия у больных ИБС / О.О.Мурашкина // IV Российская научно-практическая конференция «Здоровье и здоровый образ жизни» - С., 2006. -С. 117-121.

4. Аторвастатин в комплексной антиаритмической терапии у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий / О.О.Мурашкина, О.А.Козырев // XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. - М., 2007. - С. 411.

5. Аторвастатин при фибрилляции предсердий - новые возможности антиаритмического лечения / О.О.Мурашкина, О.А.Козырев // II Всероссийский съезд аритмологов: тезисы докладов. - М., 2007. - С. 108.

6. Аторвастатин предупреждает ремоделирование миокарда у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий / О.О.Мурашкина, О.А.Козырев // 35-ая конференция молодых ученых: тезисы докладов. - С., 2007.-С. 14-15.

ПАТЕНТ

Способ лечения персистирующей формы фибрилляции предсердий / О.О.Мурашкина // Патент на изобретение - RU 2006113391А от 27.03. 2008.

Формат 60x84/16. Тираж 100. Дата сдачи в печать 16.12.2008 г. Печ. листов 1. Заказ № 7603/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, проспект Гагарина, 21. Тел.: (4812) 32-80-70