Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оценка показателей центральной гемодинамики ультразвуковым индикаторным методом у кардиохирургических больных

005007346

Сафаров Первиз Назим оглы

ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ УЛЬТРАЗВУКОВЫМ ИНДИКАТОРНЫМ МЕТОДОМ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

1 2 ЯНВ 2072

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2011

005007346

Работа выполнена в отделении реанимации и интенсивной терапии II Учреждения Российской академии медицинских наук Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН

ВЕДУЩЕЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Защита диссертации состоится 2012 г. в «.)?!» часов

на заседании диссертационного совета Д.001.027.01 Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН. Адрес: Москва, 119991, ГСП 2, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН. Автореферат разослан «.?.%> декабря 2011 г.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор

А.А. Еременко

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

И.А. Козлов Ю.В. Никифоров

Ученый Секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

В.В. Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В практике отделений анестезиологии и интенсивной терапии методы определения показателей гемодинамики должны отвечать следующим требованиям: быть достоверными, малотравматичными, доступными по уровню сложности при возможности многократного использования и относительной дешевизне используемого оборудования. До сих пор метод терморазведения в отделениях реанимации и интенсивной терапии остается наиболее распространенным методом определения сердечного выброса. Однако для его использования необходимо введение плавающего катетера в правые отделы сердца и в легочную артерию [Swan HJ., Ganz W. 1970]. Учитывая инвазивность данной процедуры, опасность связанных с ней осложнений [Iberti T.J., 1985; Gill J.B., 1988; Perel А., 1998], а также относительно высокую стоимость катетеров и регистрирующих приборов, поиски альтернативных, менее травматичных методов мониторинга не теряют своей актуальности.

В качестве альтернативной методики предложен новый ультразвуковой индикаторный метод для определения сердечного выброса [Кривицкий Н.М.,1994]. Метод малоинвазивен, обладает достаточно высокой достоверностью и предполагает использование доступных индикаторов. Он был успешно апробирован в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии в РНЦХ РАМН [Балыков И.В., Еременко A.A., Никифоров Ю.В., 1997]. Для измерения показателей центральной гемодинамики использовались магистрали аппарата для гемодиализа, ультрафильтрации или система со спонтанным кровотоком по артерио-венозному соединению. При спонтанном кровотоке возникали проблемы, зависящие от состояния гемодинамики больного и возможности тромбиро-вания шунта, что могло оказывать существенное влияние на результаты измерения. В дальнейшем была предложена методика использования постоянного тока крови по артерио-венозному соединению, скорость которого поддерживается с помощью инфузионного насоса [Кривицкий Н.М. и соавт., 2004]. Это дало возможность осуществлять комплексный мониторинг показателей централь

ной гемодинамики и оценивать волемический статус с помощью индекса глобального конечно-диастолического объема, индекса центрального объема крови.

Анализ литературных данных свидетельствует, что на сегодняшний день не существует однозначного мнения о точности и безопасности различных методов измерения сердечного выброса и показателей центральной гемодинамики. Возможность применения ультразвукового индикаторного метода с использованием постоянного кровотока по артериовенозному соединению для определения сердечного выброса и показателей центральной гемодинамики послужило предпосылкой для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Оценить возможности ультразвукового индикаторного метода с использованием постоянного кровотока по артериовенозному соединению для определения сердечного выброса и показателей центральной гемодинамики и внедрить в клиническую практику в условиях отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Задачи исследования:

1. Осуществить клиническое применение ультразвукового индикаторного метода с использованием постоянного тока крови по артериовенозному соединению с помощью инфузионного насоса в послеоперационном периоде у кардио-хирургических больных.

2. Провести сравнительную оценку определения сердечного выброса с помощью термодилюции и ультразвукового индикаторного метода у больных после кардиохирургических вмешательств.

3. Оценить диагностическую значимость различных тензометрических (ДЛА, ДЗЛА, ЦВД) и волемических (ЦОК- центральный объем крови, ИГКДО- индекс глобально конечно-диастолического объема) параметров, характеризирующих состояние центральной гемодинамики.

4. Провести оценку резерва и функциональных возможностей сердечнососудистой системы с помощью ультразвукового индикаторного метода на ос-

4

нове тест-инфузии с использованием различных коллоидных плазмозамените-лей.

Научная новизна исследования: Впервые в клиническую практику внедрен новый малоинвазивный метод определения сердечного выброса и показателей центральной гемодинамики -ультразвуковой индикаторный метод.

С помощью вышеописанного метода в клинических условиях помимо сердечного выброса получили ряд важных гемодинамических показателей, отражающих состояние волемии и функции сердца. Впервые произведена оценка регистрируемых волемических показателей в процессе тест-инфузии различными коллоидными растворами, что позволило оценить резервные возможности миокарда и осуществлять патогенетически обоснованную терапию.

Показано, что данный метод работает при использовании различных инфу-зионных средств (коллоиды, кристаллоиды), кардиотонических препаратов (ле-восимендан, дофамин, добутамин), вазопрессоров (норадреналин, фенилэфрин), при применении аппарата внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК). Во всех случаях получены высокие коэффициенты корреляции с наиболее часто применяемым в отделениях реанимации и интенсивной терапии методом термодилюции.

Практическая ценность работы:

Разработана методика и даны практические рекомендации для определения сердечного выброса с помощью ультразвукового индикаторного метода у больных отделений реанимации и интенсивной терапии.

Предлагаемый метод может использоваться в отделениях реанимации и интенсивной терапии, анестезиологии, когда есть возможность установки арте-риовенозного шунта и имеются условия для гемодинамического контроля за состоянием больного. Предложенная процедура не требует дополнительных инвазивных вмешательств у пациентов отделения интенсивной терапии кар-диохирургического профиля, поскольку установка артериальной и венозной ка-

5

июль у них является обязательной и рутинной процедурой. Метод можно назвать «условно инвазивным», так как ультразвуковой датчик не соприкасается с кровью, только тест-агент вводится в центральную вену. Поскольку кровоток по пластиковой магистрали с УЗ - флоуметрическими датчиками, соединяющей артериальную и венозную канюли, пускают только на момент исследования, остальное время она может быть выключена из кровотока и заполнена физиологическим раствором. При этом артериальная канюля используется для мониторинга АД, а венозная - для инъекций и инфузий.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Использование постоянного кровотока по артерио-венозному соединению позволяет измерять с высокой точностью целый ряд важных гемодинамических параметров такие как СВ (сердечный выброс), ИКГДО (индекс глобального конечно-диастолического объема), ЦОК (центральный объем крови).

2. На основании сравнения с методом термодилюции показана высокая достоверность результатов определения сердечного выброса ультразвуковым индикаторным методом. Установлено, что апробируемый метод обладает хорошей воспроизводимостью, малоинвазивен, не требует продолжительного времени для своего выполнения, безопасен для пациентов в раннем послеоперационном периоде и экономичен.

3. Определение индекса глобального конечно-диастолического объема и центрального объема крови с помощью ультразвукового индикаторного метода расширяет возможности оценки волемического статуса и функции сердца у пациентов после кардиохирургических вмешательств.

4. Оценка резерва и функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы с помощью ультразвукового индикаторного метода на основе тест-инфузии с использованием коллоидных плазмозаменителей позволяет планировать тактику оптимизации производительности сердца (инфузионная терапия, инотропная поддержка).

Внедрение в практику: Научные положения, выводы и практические рекомендации, содержащиеся в диссертации, применяются в работе отделения кар-диореанимации Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН (г. Москва).

Апробация диссертации: состоялась 01 июля 2011 года на заседании отдела анестезиологии и реанимации РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на заседании 8-ой сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (МНОАР), 2007 г., Москва; на III съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа, 2007г., Москва; на ежегодном конгрессе Европейского Общества Интенсивной Терапии (ESICM) в 2007 г. (Берлин, Германия) и 2008 г. (Лиссабон. Португалия); на 37-ом съезде Общества Критичекой Медицины (SCCM) в 2008 г. (Гаваи, США).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 9 в зарубежных и 2 в цитируемых изданиях.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на ИЗ страницах машинописного текста, иллюстрированных 6 таблицами и 21 рисунками. Диссертация состоит из введения, четырех глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Библиографический указатель включает 230 литературных источника (31 отечественных и 199 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика пациентов и методов исследования

Работа основана на данных, полученных в результате мониторинга гемодинамики с помощью ультразвукового индикаторного метода и метода термо-дилюции в раннем послеоперационном периоде у 84 пациентов, оперированных на сердце и магистральных сосудах в Российском Научном Центре Хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН в условиях ИК за период с 2006 года по 2010 год. Спектр хирургических вмешательств у обследованных больных представлен в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение пациентов по видам хирургических вмешательств.

Операция Количество больных

п %

АКШ и/или МКШ 47 56%

ПМК (или пластика митрального клапана) и/или ПАК (или пластика аортального клапана) 16 19%

Протезирование отделов аорты 9 11%

Имплантация экстракардиального каркаса 6 7%

Ушивание дефекта межжелудочковой перегородки 4 5%

Ушивание дефекта межпредсердной перегородки 2 2%

Всего 84 100%

Среди больных было 62 мужчин (74%) и 22 женщины (26%). Возраст больных варьировался от 43 до 78 лет, в среднем 53±2,5 года.

В отделении реанимации и интенсивной терапии у всех больных параметры гемодинамики измерялись с помощью прикроватных мониторов (Nihon Konden BSM 4113К (Япония)). Следует отметить, что по протоколу исследования мы осуществляли «двойной контроль» за состоянием гемодинамики больных: ЧСС (в мин), АДсис, АДд, АДср (мм рт.ст), ЦВД (мм водн. ст).

У всех пациентов определение величины СВ и других показателей центральной гемодинамики проведено ультразвуковым индикаторным методом (монитор COstatus™ НСР101, Transonic Systems Inc., USA). С помощью этого метода

8

оценивали следующие параметры: СВ (сердечный выброс, л/мин), СИ (сердечный индекс, л/мин/м2), ИГКДО (индекс глобального конечно-диастолического объема - суммарный объем крови во всех камерах сердца (предсердия и желудочки) в фазу диастолы, мл/м2), ИЦОК (индекс центрального объема крови- количество крови в сосудистом русле от места введения индикатора в центральную вену до места регистрации- артериальная канюля, мл/кг).

В качестве референтного анализа использовали метод термодилюции с помощью катетера Сван-Ганса, установленным во внутреннюю яремную вену, который является «золотым стандартом» для измерения СВ. Определяли следующие параметры: СВ (сердечный выброс, л/мин), СИ (сердечный индекс, л/мин/м2), ДЛАсис, ДЛАд, ДЛАср (давление в легочной артерии, мм рт.ст), ДПП (давление в правом предсердии, мм рт.ст), ДЗЛА (давление заклинивания

в легочной артерии, мм рт.ст).

Исследование проводили в параллельном режиме при стабильном клиническом состоянии пациента. Во время исследования выполняли по три последовательных инъекций индикатора. При каждом методе измерения полученные значения усредняли и сравнивали.

Из общего количества больных у 40 пациентов для оценки резерва и функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы проводили сравнительную оценку гемодинамического эффекта тест-инфузии 6% раствора гидро-ксиэтилкрахмала (ГЭК) 130/0.42 - Венофундин (B-Braun) и 4% раствора модифицированного жидкого желатина (МЖЖ) - Гелофузин (B-Braun). Измерения проводили до и через полчаса после инфузии исследуемых растворов. Длительность введения коллоидов составляла 30 мин. Измерение показателей гемодинамики производили через 30 мин после окончания инфузии. В промежутках между измерениями артериальная канюля использовалась для мониторинга артериального давления, а венозный катетер - для внутривенной инфузии растворов.

Пациентов разделили на 2 группы. В первую группы вошли 24 (60%) пациента, 16 мужчин , 8 женщин, средний возраст - 5 3±2,5 лет, которым проводили тест-инфузию Венофундина. Во вторую группу вошли 16 (40%) пациентов, 14

9

мужчин, 2 женщин, средний возраст - 51±8,6 лет, которым проводили тест-инфузию Гелофузина.

В зависимости от клинического состояния пациентам в послеоперационном периоде осуществляли инфузию кардиотоников (дофамин у 12 пациентов в дозе 2-8мкг/кг/мин; добутамин у 4 пациентов в дозе 1,5 - 4мкг/кг/мин; левоси-мендан у 8 пациентов в дозе 0,05-0,1 мкг/кг/мин), вазопрессоров (фенилэфрин у 8 пациентов в дозе 0,2-4 мкг/кг/мин; норадреналин у 12 пациентов в дозе 100800 нг/кг/мин). В критических состояниях применялся метод вспомогательного кровообращения - внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК у 8 пациентов в течении 48-96 часов). При явлениях полиорганной недостаточности применяли сеансы экстракорпоральной детоксикации (сеанс вено-венозной УГДФ в течение 48-120 часов 4 пациентов).

Все пациенты после поступления из операционной в отделение кардиореа-нимации и интенсивной терапии находились на ИВЛ (Nellcor Puritan Bennet 840 (США), Maquet Servo- s, Maquet Servo- i (Швеция), продолжительность которой составила от 5 до 120 часов. Искусственная вентиляция легких осуществляли в режиме CMV (управляемая механическая вентиляция легких) в сочетании с положительным давлением в конце выдоха 3 - 5 см Н20 (PEEP).

Методика определения СВ и показателей центральной гемодинамики с помощью ультразвукового индикаторного метода.

Для выполнения измерений ультразвуковым индикаторным методом использовали специальную артериовенозную петлю, представляющей собой одноразовую трубку с объемом заполнения 5 мл, через перистальтический насос артериальный катетер соединялся с центральным венозным катетером (рис. 1). Для этой цели может быть использован любой артериальный и центральный венозный катетер. В данной работе использовался артериальный катетер в лучевой или в бедренной артерии, уже установленный у больного интраопера-ционно. Перистальтический насос (Nipro, Japan) перекачивает кровь из артериального в центральный венозный катетер с постоянной скоростью 8-12 мл/мин. Два многоразовых ультразвуковых сенсора (срок службы составляет до 10 лет)

закреплялись снаружи на артериальном и венозном участках петли. Сенсор, закрепленный на венозном конце, регистрировал время и объем введенного индикатора, а также ультразвуковые свойства крови, которые определяются концентрацией ионов и белков в крови. Артериальный сенсор регистрировал кривую УЗ дилюции. Для измерения, в течение 5-8 сек. вводили 20-25 мл физиологического раствора (количество вводимого индикатора рассчитывается автоматически в зависимости от массы тела больного). В каждом исследовании выполняли не менее 3-х последовательных измерений, полученные данные усредняли. Физиологический раствор предварительно нагревали с помощью специ-

вой индикаторной флоуметрии.

Статистическую обработку материала исследования осуществляли с помощью программ Microsoft Excel 2003, Primer of Biostatistics 4.03. Количественные показатели оценивались с помощью сравнения средних величин. Для оценки достоверности различий использовался парный критерий Стьюдента. Корреляции между методами определяли с помощью линейного регрессионного анализа с использованием метода наименьших квадратов и метод Бланда-Альтмана. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка эффективности ультразвукового индикаторного метода для определения показателей центральной гемодинамики.

При сравнительном анализе результатов измерения сердечного выброса методом термодилюции и ультразвуковым индикаторным методом (рис. 2) была обнаружена сильная корреляционная зависимость (Я2=0,83), уравнение линейной регрессии - у=0,93+0,42. Можно видеть, что результаты измерения СВ методами термодилюции и индикаторным ультразвуковым индикаторным методом хорошо согласуются в простой регрессионной модели. Это дает возможность сделать утверждение о достаточно высокой точности метода. 12

О 2 4 6 8 10 12

Сеолечный выбоос методом теомолилюиии. л/мин

Рис.2 График корреляции сердечного выброса, измеренного методом термоди люции и ультразвуковым индикаторным методом.

Воспроизводимость метода разведения с помощью ультразвуковой фло-уметрии изучена у 10 больных на основе 3 серий из 10 последовательных измерений (30 измерений). Данные воспроизводимости представлены в таблице 2.

Минимальное значение СВ составило 2,8 л/мин, максимальное - 7,8 л/мин, среднее - 6,4 л/мин. В пределах всей совокупности данных наименьшее различие составляло 0,1%, наибольшее - 12,0%. Различия менее 5% отмечены в 80,1% случаев, 5-10% - в 12.2% случаев, 10-15% - в 7,7 % случаев. Коэффициент внутригрупповой корреляции г=0,916 (р<0,05). Таким образом, полученные

результаты демонстрируют малую величину отклонений, что позволяет говорить о высокой воспроизводимости ультразвукового индикаторного метода.

Таблица 2.

Результаты исследования воспроизводимости ультразвукового индика-_торного метода при определении СВ. _

СВ (л/мин) Серия 1 (п=10) Серия 2 (п=10) Серия 3 (п=10)

Минимальное значение 2,8 5,5 6,4

Максимальное значение 3,3 6,1 7,8

Среднее значение 3,1±0,35 6,0±0,42 7,1±0,98

Наименьшее различие внутри серии 0,1 0,2 0,1

Наибольшее различие внутри серии 0,5 0,9 1,2

Различие менее 5% п=9 п=8 п=7

Различие 5-10% п=1 п=1 п=2

Различие 10-15% — п=1 п=1

Анализ Бланда-Альтмана (Рис. 3) показал хорошее совпадение между методами с небольшой системной ошибкой 0,05 л/мин.

2 1.5 1

1 0.5

-1---♦- ♦______

--------------- _230 —

-1.5------------

_♦_

-2 -1-----

(СОЮ + СОи 0)/2,1/т'т

Рис.3. Анализ Бланда-Альтмана для сердечного выброса, измеренного методом термодилюции (СВТД) и ультразвуковым индикаторным методом (СВУЗ). При расчете максимальной процентой ошибки полученные данные делили на

три категории по величине сердечного выброса, определенного методом термодилюции. Границы этих трех категорий определяли произвольно. Это деление

+ 2БО

*

С ' % * А* ♦ ♦

♦Л ♦ ♦ ♦ »

2 1 ♦ ♦♦ ♦ 8 1

♦ ♦

♦

♦

(сою + соируг, штш

на категории проводили для того, чтобы оценить совпадение двух методов на разных уровнях и проверить, были ли значимые отличия на различных уровнях. Данные, представленные в Таблице 3, показывают, что общая процентная ошибка для всех результатов, а также процентные ошибки для каждого диапазона были меньше 30% уровня характерного для этих методов исследования, что позволяет заключить, что два метода хорошо согласуются во всем измеренном диапазоне СВ.

Таблица 3.

Процентное различие, рассчитанное как 2 ББ различия между методами, разделенное на средний СВТД для каждого из выбранных диапазонов СВ.

Группа Средний СВ методом термодилю-ции, л/мин Диапазон СВ методом термодилю-ции, л/мин Процентная ошибка

Низкий СВ 4,22 3,28-4,9 25,5%

Средний СВ 5,45 4,94-6,2 21,5%

Высокий СВ 7,46 6,3-9,54 20,7%

Все 5,73 3,28 - 9,54 22,2%

Основное преимущество данной методики - возможность использовать центральный венозный катетер и любой артериальный катетер, уже установленные у пациентов ОРИТ. Начальная подготовка к измерению занимает менее пяти минут, что включает заполнение АВ-петли и присоединение ее к катетерам. После чего для проведения 2-3 измерений требуется 5-6 минут. Менее инвазив-ные условия и применение безвредного индикатора (изотонический физиологический раствор) дают возможность применять эту методику у пациентов любого возраста и размера. Также есть сообщения об удачном применении этой методики у детей с массой тела 2,6 кг и выше [Schulenberg А. и соавторы, 2007]. Помимо СВ и сердечного индекса, система COstatus™ рассчитывает и автоматически отображает центральный объем крови, активный циркулирующий объем и общий конечнодиастолический объем [Krivitski N.M.; Kislukhin V.V.; Thuramalla N.V., 2008]. Таким образом, данное исследование показало, что новая система COstatus™, основанная на ультразвуковом индикаторном методе,

14

обеспечивает точную оценку СВ при сравнении с методикой термодилюции. Благодаря безопасности и меньшей инвазивности, эту систему можно использовать у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии.

Ультразвуковой индикаторный метод менее травматичен, чем использования катетера Сван-Ганса. Предложенная процедура не требует дополнительных инвазивных вмешательств у пациентов отделения интенсивной терапии кар-диохирургического профиля, поскольку установка артериальной и венозной канюль у них является обязательной, рутинной процедурой.

Высокая экономичность индикаторного ультразвукового флоуметрического метода обусловлена использованием доступного оборудования, дешевых тест-агентов (физиологический раствор), исследование способен выполнять 1 оператор. При этом метод обладает исключительной безопасностью, поскольку не связан с применением излучающих технологий или токсических индикаторов (например литий).

Оценка резерва и функциональной возможности сердечно-сосудистой системы при тест-инфузии различными коллоидными растворами.

В нашей работе проведение тест-инфузии позволило оценить функциональные возможности сердечно-сосудистой системы и волемический статус больных. Полученные результаты представлены в таблицах 4 и 5 и на рисунке 4.

Гегюфузан

повышение

понижение

повышение понижение

Рис.4. Изменение СИ (л/мин/м2) в ответ на тест-инфузию коллоидов.

Исходные показатели гемодинамики до инфузии сравниваемых растворов не отличались. Пациенты разделены в зависимости от реакции сердечного выброса в ответ на тест-инфузию исследуемых коллоидов.

Таблица 4.

Изменение показателей гемодинамики в ответ на тест-инфузию коллоидных растворов у больных с сохранными функциональными резервами __._миокарда._

Показатели Гелофузин (П-в) Венофундин (п= 14)

До инфузии После инфузии % Р До инфузии После инфузии % Р

чсс (уд. в мин.) 81 ±9.7 81 ±11.3 0 1.0 82 ±11.4 83 ± 8.7 1 1.0

АД(ср) (мм.рт.ст.) 85.2 ±9.1 86.9 ±12.5 2 0.49 82.3 ± 9.2 85.6 ± 6.9 3.5 0.2

СИ (л/мин/м2) 2.2 ±0.5 2.79 ± 0.6 26 0.02 2.6 ± 0.6 3.2 ± 0.8 34 0.001

ЦОК (мл/кг) 16.5 ±3.3 19.6 ±4.0 19 0.04 15.3 ±3.4 17.5 ± 2.6 14.6 0.004

ГКДО (мл/м2) 252 ±65 295 ± 79 7 0.047 279± 62 315 ±54 13 0.001

ДПП (мм.рт.ст.) 6.9 ±2.9 9.2 ± 3.3 33 0.02 6.92 ± 2.5 10.4 ±2.6 50 0.001

ДЗЛА (мм.рт.ст.) 11.7 ±6.3 15.1 ±6.8 29 0.02 10 ±4.4 13.6 ±4.3 35.5 0.004

В группе пациентов, получавших 130 ГЭК, увеличение СИ в среднем на 34%

наблюдали в 14 случаях, снижение - в 10. В группе получавших МЖЖ увеличение СИ в среднем на 26% наблюдалось у 9 больных, а снижение - у 7 пациентов. При возрастании СИ в ответ на тест-инфузию Венофундина статистически достоверное увеличивались ЦОК на 14.6%, ГКДО на 13%, ДПП на 50% и ДЗЛА - на 35.5%. Гелофузин в группе с увеличением СИ приводил к статистически достоверному возрастанию ЦОК на 19%, ГКДО на 7%, ДПП на 33% и ДЗЛА - на 29%. В случае снижения СИ при использовании раствора МЖЖ статистически значимо повышались ЦОК на 20%, ГКДО на 17%, ДПП на 49% и ДЗЛА на 20.5%. ГЭК 130/0.4 приводил к возрастанию ЦОК на 18%, ГКДО на 16.6%, ДПП на 80% и ДЗЛА на 43%.

Изменения частоты сердечных сокращений и артериального давления в ответ на инфузию сравниваемых коллоидов были незначительными. Пациентам с положительным ответом на инфузию коллоидов (увеличение СИ) продолжали инфузионную терпию. При снижении СИ в ответ на тест-инфузию гидрокси-этилкрахмала и желатина ни у одного пациента не отмечено нарастания клинических проявлений сердечной недостаточности, однако они расценивались как больные с низкими функциональными резервами миокарда и им сокращали объем инфузируемых растворов и назначали препараты с инотропным эффектом (Добутамин, Дофамин). Анафилактических реакций во время проведения исследования не было.

Таблица 5.

Изменение показателей гемодинамики в ответ на тест-инфузию коллоидных растворов у больных со сниженными функциональными резервами

миокарда.

Показатели Гелофузин (п=7) Венофундин (п= 10)

До инфузии После инфузии % Р До инфузии После инфузии % Р

чсс (уд. в мин.) 94 ± 7.5 93 ± 6.7 0 0.7 90 ±2 88 ±3 -2.2 0.09

АД ср. (мм.рт.ст.) 86 ±11 89 ± 11 3.5 0.53 89 ± 16 87 ±15 -2.2 0.65

СИ (л/мин/м2) 2.95 ± 0.6 2.7 ± 0.6 -8.5 0.02 3.43± 0.75 3.14± 0.72 -8.5 0.01

ЦОК (мл/кг) 15 ± 3 18 ± 4 20 0.02 15 ± 3 18 ± 3 18 0.02

гкдо (мл/м2) 313 ±47 366 ± 51 17 0.05 324± 82 378± 87 16.6 0.03

ДПП (мм.рт.ст.) 7.25 ±1.5 10.8± 2.06 49 0.03 5 ± 1 9 ± 1 80 0.001

ДЗЛА (мм.рт.ст.) 11.7 ±3.7 14.1 ±3.9 20.5 0.03 9.3 ±2.1 13.3 ±2.5 43 0.04

В наших исследованиях был продемонстрирован положительный гемоди-намический эффект у большинства пациентов. Быстрое введение плазмозаме-нителя не сопровождалось ухудшением клинического состояния даже у больных с сердечной недостаточностью. Следует отметить, что по протоколу иссле-

17

дования мы осуществляли двойной контроль за состоянием гемодинамики больных (гемодинамический мониторинг с помощью катетера Сван-Ганса и индикаторного ультразвукового метода), обеспечивая тем самым безопасность тест-инфузии. В повседневной практике у больных с риском сердечной недостаточности мы рекомендуем оценивать гемодинамический профиль после введения каждых 100 мл тест-раствора.

Корреляционные взаимосвязи между гемодинамическими параметрами при проведении тест инфузии Венофундина и Гелофузина показаны на рис. 5 и 6.

гкдо

Я2=0.81 до инф. Я2=0.49 после инф.

ЦОК

СВ-.., ЦОК —ИЗЛА ТКм,.81до„„ф.

1*2=0.5 Я2=0.33 | 1*2=0.49 после инф,

с в фая гкдо г&Фдзла

1^=0.41 Я2=0.47

Рис.5. Корреляционные взаимосвязи между параметрами гемодинамики при инфузии Венофундина.

Сильная корреляция до инфузии венофундина выявлена между ЦОК и ГКДО (я2=0.81). ДЗЛА и индексом ГКДО (я2=0.47), а также индексом ЦОК (1г=0.33), на основании чего можно заключить, что в отсутствие волюметрических показателей о состоянии преднагрузки сердца с определенными допущениями можно судить на основании значений ДЗЛА. Увеличение сердечного выброса хорошо коррелировало с индексом ЦОК (л2=0.50) и индексом ГКДО (я2=0.41). Выявлена сильная обратная корреляционная зависимость между увеличением индекса ЦОК и его начальными значениями (я2= -0.51). Значимой корреляционной зависимости между ЦВД или средним давлением в правом предсердии и ЦОК или ДЗЛА не обнаружено.

гкдо

>- К 2= 0.74 до н н ф . Я 2=0.76 после ннф.

ЦОК

СИ

цок

ДЗЛ А

Î 12=0.81 до инф 112=0.49 после

112=0.005 до Я2 = 0.05 пос.

ЧШи1

Я2=0.02 до а2=0.07 пос.

СИ

гкдо иифдЗЛА

ДПП

Я2=0.0002 до 112=0,012 пос.

Я" 0.05 4 до Я2 = 0.0004 пос

Рис.6. Корреляционные взаимосвязи между параметрами гемодинамики при инфузии Гелофузина.

В группе с гелофузином выявлена сильная корреляционная зависимость между показателями ГКДО и ЦОК (Я2=0.74).

Таким образом, при проведении объемной нагрузки 500 мл растворов Вено-фундина и Гелофузина, переливаемы в течение 30 мин, нами не обнаружено значимых различий в их влиянии на гемодинамику. Учитывая физико-химические и фармакодинамические свойства этих препаратов, при положительном ответе на тест-инфузию у больных с риском развития сердечной недостаточности предпочтительно применять МЖЖ, который быстрее элиминируется почками и не имеет ограничений по объему инфузии. При выраженной гиповолемии инфузионную терапию лучше проводить с использованием 130 ГЭК, поскольку он обладает более стойким и продолжительным волемическим эффектом.

выводы

1. Ультразвуковой индикаторный метод с использованием постоянного тока крови по артерио-венозному соединению дает возможность достоверно и надежно измерить сердечный выброс и волемические показатели-глобальный конечно-диастолический объем и центральный объем крови. Была обнаружена сильная корреляционная зависимость (Я2= 0,83), уравнение линейной регрессии - у= 0,97+ 0,24 между ультразвуковым индикаторным и термодилюционным методами.

2. Данный метод обладает хорошей воспроизводимостью, малоинвазивен. В сравнении с методом терморазведения лишен осложнений, связанных с катетеризацией легочной артерии, и может использоваться в качестве альтернативной методики у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии.

3. В результате инфузии растворов МЖЖ и ГЭК давление в правом предсердии и давление заклинивания в легочной артерии возрастали в большей степени, чем центральный объем крови и глобальный конечно-диастолический объем, что свидетельствует об отсутствии тесной взаимосвязи между объемными и тензометрическими показателями.

4. При тест-инфузии в дозе 500 мл за 30 мин 6% раствор гидроксиэтилкрахма-ла 130/0,42 и 4% раствор модифицированного жидкого желатина обладают одинаковым гемодинамическим эффектом. Объемная нагрузка с применением исследуемых коллоидных растворов позволяет оценить функциональные резервы сердечно-сосудистой системы у кардиохирургических больных.

5. У больных со снижением сердечного выброса и показателей центральной гемодинамики в ответ на тест-инфузию показаны препараты с инотропным эффектом, при значительном возрастании сердечного индекса - инфузион-ная терапия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковой индикаторный метод с использованием постоянного тока крови по артерио-венозному соединению может применяться в клинической практике для определения сердечного выброса и волемических показателей (ГКДО и ЦОК) в качестве альтернативы другим методам определения сердечного выброса (прежде всего более инвазивным).

2. Для измерения сердечного выброса и волемических показателей используют ультразвуковой флоуметр (монитор COstatus™ НСР101, Transonic Systems Inc., USA). Датчики устанавливают на артериальный и венозный сегменты шунта, соединяющего артериальный и венозный катетеры. Кровоток по шунту поддерживается с помощью инфузионного насоса со скоростью 8-12мл/мин. Индикатор - физиологический раствор в дозе 20мл, предварительно нагретый до температуры тела с помощью специальной термосумки (HFW1000, Transonic Systems Inc., Ithaca, NY,США) вводят в центральную вену. После трех измерений шунт перекрывают, а артериальный и венозный катетеры используют для мониторинга и введения лекарственных веществ и инфузионной терапии.

3. Для оценки показателей центральной гемодинамики следует ориентироваться на индекс глобального конечно-диастолического объема и индекс центрального объема крови. Тензометрические показатели (ЦВД и ДЗЛА) обладают ограниченной диагностичекой ценностью.

4. Для оценки волемического статуса и резервных возможностей сердечнососудистой системы используют тест-инфузию изоосмотических коллоидных растворов (4%МЖЖ и 6% ГЭК 130/0.42), в объеме 500мл, которые вводят в течение 30 минут. При этом оценивают динамику СВ, ГКДО и ЦОК до и после инфузии. Если показатели ГКДО и ЦОК не возрастают, но при этом наблюдается увеличение СВ, то рекомендуется инфузионная терапия. В случаях снижения СВ и возрастания показателей ГКДО и ЦОК рекомендуется ограничение введение жидкости и инотропная терапия.

5. Учитывая физико-химические и фармакодинамические свойства исследуемых коллоидных растворов, при положительном ответе на тест-инфузию у больных с риском развития сердечной недостаточности предпочтительно применять МЖЖ, который быстрее элиминируется почками и не имеет ограничений по объему инфузии. При выраженной гиповолемии инфузионную терапию лучше проводить с использованием 130 ГЭК, поскольку он обладает более стойким и продолжительным волемическим эффектом.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Новый метод измерения сердечного выброса с применением ультразвуковой технологии. //Альманах анестезиологии и реаниматологии №7, Материалы 8-ой сессии МНОАР 2007 - с.22 (соавт. Еременко А.А.)

2. Оценка гемодинамики и волемического статуса на основе инфузионной нагрузки. //Вестник интенсивной терапии. - 2007. №3 - с.9-13. (соавт. Еременко А.А.)

3. Сравнительная оценка гемодинамического эффекта 6%раствора гидрокси-этилкрахмала 130/0,42 и 4% раствора модифицированного жидкого желатина у кардиохирургических больных. //Анестезиология и реаниматология -2010. №5 - с. 49-52. (соавт. Еременко А.А.)

4. Central blood volume index (CBVI) and total end diastolic volume index (TED-VI) as an indicators of cardiac preload. // Critical Care Medicine, 2007, vol.35, №12, p. 312. (соавт. Eremenko A.A.)

5. Accuarcy and reproducibility of a new minimally invasive ultrasound dilution (UD) method to measure central hemodynamic parameters in ICU patients. //Critical Care Medicine, 2007, vol.35, №12, p. 319. (соавт. Eremenko A.A.).

6. Quantitative criteria for assessing hemorrhage using blood volumes measured by ultrasound dilution method. Abstracts from past ESICM Annual Congresses. Neu-

ro intensive care and Emergency medicine - Trauma (including brain trauma). 2007 Berlin congress , № 0155, p. S86 (coaBT. N. M. Krivitski, N. V. Thuramalla, V. V. Kislukhin, M. F. Callahan, E. Darling, B. Searles, A. A. Eremenko).

7. Validation of new cardiac output ultrasound dilution method in cardiac icu patients. Abstracts from past ESICM Annual Congresses. Technology assessment and health informatics - Monitoring technology. 2007 Berlin congress, № 0901, p. S874 (coaBT. Eremenko A.A.).

8. Blood volume assessment during fluid loading by ultrasound dilution method. Abstracts from past ESICM Annual Congresses. Cardiovascular dynamics - Cardiac function. 2007 Berlin congress, № 1004, p. S967 (coaBT. Eremenko A.A.).

9. Comparison of venofundin vs. gelofusine influence on hemodynamic parameter in post cardiac surgery patients. Abstracts from past ESICM Annual Congresses. Cardiovascular dynamics - Cardiac function. 2008 Lisbon congress, № 0248, p. S66 (coaBT. A. A. Eremenko, M. Fominykh).

10. Accuracy and Reproducibility of a New Minimally Invasive Ultrasound Dilution (UD) Method to Measure Central Hemodynamic Parameters in ICU patients, Crit. Care Med. 2007; 35 (Suppl 12): Abstr 319, p. A84. Poster Presentation at the SCCM 37th. Critical Care Congress, Feb 2-6, 2008, Hawaii, USA. (C08049V) (coaBT. Eremenko A.A.).

11.Central Blood Volume Index (CBVI) and Total End Diastolic Volume Index (TEDVI) As An Indicator of Cardiac Preload, Crit. Care Med. 2007; 35 (Suppl 12): Abstr 312, p. A83. Poster Presentation at the SCCM 37th.Critical Care Congress, Feb 2-6,2008, Hawaii, USA. (C08044A) (coaBT. Eremenko A.A.).

12. Flow-Regulated Extracorporeal Arteriovenous Tubing Loop for Cardiac Output Measurements by Ultrasound Velocity Dilution (Validation in Post Cardiac Surgery ICU Patients), ASAIO Journal 2010. (C08012V), 56(6) - p. 522-526 (coaBT. Eremenko A.A.).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление;

АКШ - аорто-коронарное шунтирование;

ГКДО - глобальный конечно-диастолический объем;

ГЭК - гидроксиэтилкрахмал;

ДЗЛА - давления заклинивания в легочной артерии;

ДЛА - давление в легочной артерии;

ДЛП - давление в левом предсердии;

ДПП - давление в правом предсердии;

ИВЛ - искусственная вентиляция легких;

ИК - искусственное кровообращение;

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии;

ПМК - протезирование митрального клапана;

ПАК - протезирование аортального клапана;

СВ - сердечный выброс;

СВтд - сердечный выброс, измеренный методом термодилюции;

СВуз - сердечный выброс, измеренный ултразвуковым индикаторным методом;

СИ - сердечный индекс;

МЖЖ - модифицированный жидкий желатин;

МЖП - межжелудочковая перегородка;

МКШ - маммарокоронарное шунтирование;

ТД - термодилшция;

УЗ-ультразвук;

ЦВД - центральное венозное давление; ЦОК - индекс центральный объем крови; ЧСС - частота сердечных сокращений;

Подписано в печать: 28.12.11

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 7033 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Проспект Вернадского д.39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru