Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Внутрисердечный эхокардиографический мониторинг гемодинамики в раннем послеоперационном периоде

0046И4662

На правей рукописи

Дорошенко Дмитрий Александрович

ВНУТРИСЕРДЕЧНЫЙ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ГЕМОДИНАМИКИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.01.13-лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.20-анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2010

- 3 [1ЮН 2010

004604662

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном ценчре хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМП

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

академик РАМП, профессор

Валерий Александрович Сандриков

профессор, доктор медицинских наук

Александр Анатольевич Еременко

ОФИЦИАЛЬНЫЕ 011П0НЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор

Александр Васильевич Зубарев

член-корреспондент РАМН, профессор

Борис Романович Гельфанд

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

в 1 5 часов на заседании Диссертационного совета (Д.001.027.02) РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН Адрес: Москва, 119991, ГСП-2, Абрикосовский переулок, д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Автореферат разослан » /*7 Д- ^ 2010г.

Ученый секретарь Диссертационного Э.А. Годжелло

ученого совета (Д.001.027.02), д.м.н.

Защита диссертации состои тся <<¿2. » июня 201 Ог

Список сокращений

АД

АД сист. АД диаст. -АК АКШ

ВСЭхоКГ -

ВПВ

ИБС

ИК

КДО

КДР

ксо

ЛА ЛВЛВ

лж лп мкш мн

МРТ

нпв

ОРИТ

пп

Рла

св

СИ УО ФВ

ццк

ЧпЭхоКГ -

ЭКС

ЭхоКГ

артериальное давление систолическое артериальное давление диастолическое артериальное давление аортальный клапан аортокоронарное шунтирование внутрисердечная эхокардиография верхняя полая вена ишемическая болезнь сердца искусственное кровообращение конечный диастолический объем конечный диастолический размер конечный систолический объем легочная артерия левая верхняя легочная вена левый желудочек левое предсердие

маммарокоронарное шунтирование митральная недостаточность магнитно-резонансная томография нижняя полая вена

отделение реанимации и интенсивной терапии

правое предсердие

давление в легочной артерии

сердечный выброс

сердечный индекс

ударный объем

фракция выброса

цветное допплеровское картирование чреспищеводная эхокардиография электрокардиостимуляция Эхокардиография

ВВЕДЕНИЕ

Единичные измерения гемодинамики имеют ограниченную ценность, только измерения в режиме мониторинга обнажают ту или иную тенденцию, которая становится весьма полезной для оценки функции сердечно-сосудистой системы, что позволяет получить информацию с возможностью назначения терапии.

Первый стандарт мониторинга в операционной был введен в 1978г. голландским советом здравоохранения, который определил необходимое для этих целей оборудование. Гарвардский стандарт (1985) мониторинга предусматривал определенные параметры с целью контроля у больных во время выполнения хирургических операций. Внедрение данного протокола в клиническую практику значительно снизило риск самой анестезии и привело к более безопасному для пациента выполнению хирургического вмешательства. В нашей стране благодаря усилиям A.A. Бунятяна, Р.Н. Лебедевой (1974, 1980) были разработаны и утверждены стандарты минимального мониторинга во время анестезии и интенсивной терапии. Это способствовало развитию современных терапевтических и хирургических технологий в лечении больных со сложной сердечной патологией, дало толчок к развитию трансплантации сердца, легких, печени, почек, выполнению оперативных вмешательств на аорте, трахее и т.д.

Постепенное совершенствование методов диагностики (Н.О. Сокольская, 2006), позволяющих оценивать сложные изменения анатомии и гемодинамики на всех этапах операции, во многом предопределяет создание новых протоколов.

В настоящее время существуют немногочисленные неинвазивные методы, позволяющие осуществлять экспресс-диагностику функционального состояния сердечно-сосудистой системы в мониторном режиме (Б.Р. Гельфанд, 2005). Более того, современные подходы в оценке функции большого и малого кругов кровообращения требуют уточнения и более широкого применения в клинической практике новых методов диагностики.

В этом отношении использование внутрисердечного эхокардиографического мониторинга является новым и перспективным направлением в практике анестезиологии и реаниматологии.

При мониторинге гемодинамики с помощью внутрисердечной эхокардиографии появляется возможность оценить внутрисердечную гемодинамику в режиме реального времени, включая оценку объемов полостей сердца, изменения геометрии и состояния сократительной функции миокарда. Все это и определило актуальность данной работы.

Цель исследования

Разработать методику и доказать целесообразность применения внутрисердечной эхокардиографии в мониторном режиме с целью оценки результатов лечения и состояния гемодинамики в интраоперационном и в раннем послеоперационном периодах.

Задачи исследования

1. Разработать показания к применению внутрисердечной эхокардиографии для мониторинга гемодинамики у больных, оперированных на открытом сердце.

2. Оценить результаты, полученные при длительном мониторинге гемодинамики с помощью внутрисердечной эхокардиографии и стандартными инвазивными методами в раннем послеоперационном периоде.

3. Создать протокол мониторинга гемодинамики в интраоперационном и в раннем послеоперационном периодах у кардиохирургических больных, основанный на внутрисердечной эхокардиографии.

Научная новизна

Внутрисердечный эхокардиографический мониторинг является принципиально новым методом оценки функционального состояния сердечнососудистой системы.

Впервые разработана и научно обоснована методика, позволяющая в режиме экспресс-диагностики и длительном мониторном режиме проводить неинвазивную оценку состояния сердечно-сосудистой системы, оценивать динамику остаточных объемов полостей сердца с оценкой контрактильной

функции миокарда в зависимости от вида хирургического вмешательства, как в условиях кардиохирургической операционной, так и в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Доказано, что исследование гемодинамики с помощью внутрисердечной эхокардиографии позволило оценить насосную функцию сердца с учетом основных механизмов регуляции сердечного выброса - преднагрузки (КДО и КСО), постнагрузки (давления в малом и большом кругах кровообращения), ЧСС и контрактильной функции миокарда (скорость смещения миокарда).

Разработан диагностический алгоритм исследования у пациентов с кардиомиопатией, ишемической болезнью сердца, приобретенными пороками сердца.

Практическая значимость работы

В клиническую практику внедрен эффективный неинвазивный мониторинговый метод комплексной оценки сердечно-сосудистой системы -внутрисердечный эхокардиографический мониторинг.

Внутрисердечный эхокардиографический мониторинг позволяет визуально более качественно оценить анатомию сердца (полости предсердий и желудочков), гемодинамику и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в диалоговом режиме, что повышает уровень диагностики, позволяет оценивать адекватность коррекции патологии. Полученные результаты и разработанный протокол внутрисердечного эхокардиографического мониторинга дают возможность использовать внутрисердечную эхокардиографию в качестве метода эффективного неинвазивного мониторинга длительно, не вызывая побочных явлений у пациентов.

Внутрисердечный эхокардиографический мониторинг является методом выбора у крайне тяжелых больных, где необходимо получать текущую информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы в диалоговом режиме с расчетом КДО и КСО, объемов полостей сердца, регургитации и градиента давления на клапанах сердца.

Доказана целесообразность длительного внутрисердечного эхокардиографического мониторинга гемодинамики у больных после операций на сердце.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- тринадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 6-9 декабря 2007г;

- четырнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 6-9 декабря 2008г;

- пятнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 6-9 декабря 2009г;

- X симпозиуме с международным участием «Новые возможности инструментальной диагностики», Москва, 24-25 сентября 2008г;

- научно-практической конференции «Ультразвуковые методы исследования при ургентной сердечно-сосудистой патологии», Москва, 9 декабря 2009г;

- на совместной конференции отдела инструментальной диагностики, отдела анестезиологии и реаниматологии и отдела хирургии сердца РНЦХ

им. акад. Б.В.Петровского РАМН, 5 марта 2010г.

Работа выполнена в РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН в отделе инструментальной диагностики (зав. - академик РАМН, профессор В.А. Сандриков), в отделении кардиореанимации и интенсивной терапии (зав. -профессор, доктор медицинских наук, A.A. Еременко). Публикации

Содержание работы отражено в 7 печатных работах, опубликованных в медицинской печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована рисунками и таблицами.

Список литературы включает отечественных и зарубежных источника.

Положения, выносимые na защиту

1. Разработана методика длительного неинвазивного мониторинга гемодинамики в интраоиерационном и в раннем послеоперационном периодах с помощью внутрисердечной эхокардиографии у пациентов с тяжелой патологией сердечнососудистой системы.

2. Создан протокол длительного мониторинга гемодинамики у кардиохирургических больных, основанный на внутрисердечной эхокардиографии.

3. Оценены результаты, полученные при длительном мониторинге гемодинамики у пациентов ИБС, включая осложненные формы ИБС, у пациентов с ДКМГ1.

Клиническая характеристика и методы исследования пациентов

Работа основана на данных, полученных в результате мониторинга гемодинамики с помощью внутриссрдечиого ультразвукового датчика интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде у 90 пациентов, выполненного в РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН.

Исследования проводили с применением мультичастотного катетерного эхокардиографического датчика «AcuNav» на базе ультразвуковых платформ экспертного класса «Sequoia - 256» и «Sequoia - 512».

Внутрисердечный допплерэхокардиографический мониторинг выполнялся интраоперационно и в отделении кардиореанимации. Мониторинг гемодинамики длился от 5 до 24 часов.

Интраоперациониый мониторинг проведен 90 пациентам.

Основной спектр больных составили пациенты с ИБС, включая больных с клапанной патологией - 68 (75,6%), врожденными пороками сердца и объемными образованиями предсердий - 12 (13,3%), с дилатационной кардиомиопатией -10(11,1%).

В обработку клинического материала не были включены больные с объемными образованиями сердца, врожденными пороками сердца и 8 пациентов ИБС с аортальным стенозом.

В обработку материала вошли данные интра- и послеоперационного мониторинга гемодинамики 70 пациентов.

Основную группу пациентов, которым был выполнен мониторинг гемодинамики в раннем послеоперационном периоде в режиме ВСЭхоКГ, составили пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС) - 35. Количество пациентов ИБС в сочетании с клапанной патологией сердца (осложненные формы ИБС) составило 25, а пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП)-Ю.

Распределение больных по видам оперативного вмешательства показано в табл.1.

Таблица 1

Распределение пациентов по видам оперативного вмешательства (п = 70)

Вид оперативного вмешательства Количество пациентов

Протезирование митрального клапана 2

Реремоделирование левого желудочка (резекция аневризмы с пластикой по Дору) + АКШ/МКШ 8

Протезирование митрального клапана, пластика трикуспидального клапана, имплантация экстракардиального каркаса 10

Аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование + протезирование митрального/аортального клапана 15

Аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование 35

Всего 70

В кардиореанимации в мониторинговом режиме обследовано 70 пациентов, из них 47 мужчин и 23 женщины (средний возраст 51± 7 год). 30 пациентов ИБС (42,8%) были отнесены к 3-му и 4-му функциональному классу, 5 пациентов (7,1%) - ко 2-му функциональному классу. Постинфарктный кардиосклероз был у 25 пациентов (37,7%). Из 15 пациентов, у которых протезирование клапана сердца сочеталось с

аортокоронарным/маммарокоронарным шунтированием, протезирование

митрального клапана было выполнено у 10 (66,7%), а аортального клапана - у 5 пациентов (32,3%).

Однососудистое поражение коронарного русла встречалось у 5 пациентов ИБС (8,3%), двусосудистое - у 30 пациентов (50%). Поражение трех и более коронарных артерий встречалось у 25 пациентов (41,7%).

Хроническая сердечная недостаточность отмечалась в исходе у 60 пациентов (85,7%).

К 1-му и 2-му функциональному классу ХСН по 1МУНА было отнесено 17 пациентов (28,3%), к 3-му и 4-му функциональному классу - 43 пациента (71,7%).

Среди сопутствующей патологии по частоте встречаемости на первом месте была артериальная гипертензия, она встречалась у 45 пациентов (64,2%), из них у 30 пациентов отмечалась артериальная гипертензия 3 степени, 1-й и 2-й степени - у 15 пациентов. У 29 пациентов (41,4%) отмечалось нарушение толерантности к углеводам.

8 больным (11,4%) исследование выполнялось во время проведения внутриаорталыюй баллонной контрпульсации (ВАБК). Баллон устанавливался под контролем рентгеноскопии перед операцией в бедренную артерию либо под контролем ЭхоКГ интраоперационно.

Согласно исходной тяжести состояния, предполагаемому характеру и объему оперативного вмешательства, все больные, вошедшие в обработку полученного в ходе мониторинга материала, были разделены на 3 группы.

1 группа - 25 пациентов в возрасте 61±9 лет с ИБС в сочетании с клапанной патологией (осложненные формы ИБС) и выраженными нарушениями локальной систолической функции левого желудочка (аневризма ЛЖ). Количество мужчин в группе составило 68% (17), женщин - 32% (8).

2 группа - 35 пациентов ИБС в возрасте 58±6 лет, включая больных с постинфарктным кардиосклерозом, без выраженных проявлений клапанной патологии. Количество мужчин в группе составило 57,1% (20), женщин - 42,9% (15).

3 группа - это 10 пациентов мужского пола с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) в возрасте 32±5 лет.

Интраоперационно и в отделении реанимации использовали ультразвуковые аппараты «Sequoia - 256» (Siemens, Германия), «Sequoia - 512» (Siemens, Германия), Vivid-7 (GE, США), катетерный векторный датчик «AcuNav» с частотой сканирования 5-10МГц с локацией от 1мм до 15см.

Датчик «AcuNav» - векторный датчик с рентгеноконтрастным сканирующим отделом. Длина катетера - 90 - 110см, диаметр - 8 - lOFr (2,6 -3,3мм).

На протяжении всего периода мониторирования нами использовались следующие доступы: чреспищеводный, через левую внутреннюю яремную вену и правую бедренную вену. После поступления в отделение реанимации каждые 2 часа проводились измерения и оценка мониторируемых показателей.

У 10 пациентов 1-й и 2-й групп был использован принципиально новый вид мониторинга гемодинамики - одновременное использование катетерного датчика в режиме мониторинга и мониторинга инвазивного артериального давления, которое регистрировалось исходно в лучевой артерии, а далее - в левом желудочке при его транссептальной пункции.

В мониторном режиме проводили динамическое исследование текущих параметров кровообращения таких как: артериальное давление, частота сердечных сокращений, центральное венозное давление, рассчитывались показатели насосной функции сердца - ударный объем и сердечный индекс, изучались градиенты на клапанах и величины остаточных сбросов, показатели глобальной и локальной функции миокарда. Измерения размеров левых отделов сердца, расчет объемов желудочков проводили по модифицированной формуле Симпсона. Средняя продолжительность мониторинга составила 10 часов с момента поступления в отделение кардиореанимации.

Полученные в ходе мониторинга данные анализировались одновременно с показателями, полученными стандартными инвазивными методами. Основным параметром, по которому проводили сравнение, мы выбрали сердечный индекс (СИ). Полученные данные обрабатывали статистически с определением достоверных различий.

Результаты и их обсуждение

В таблице 2 представлена динамика средних значений системы кровообращения у пациентов 3-х групп.

Таблица 2

Динамика средних значений кровообращения (интраоперационно) у

пациентов 3-х групп. *- р<0,05

Параметры 1 группа 2 группа 3 группа

исход сведение грудины исход сведение грудины исход сведение грудины

АД сист., мм.рт.ст. 127±4 117±9 127±11 130±10 112±10 91±4*

АД ср., мм.рт.ст. 91±3 90±6 73±5 69±6 68±6 59±6*

АД диаст., мм.рт.ст. 72±4 73±5 91±6 89±8 83±5 70±8*

Рла сист., мм.рт.ст. 43,7±2 44±3 29,6±4 30,3±3 33,7±3 32,7±6

ЦВД, мм.рт.ст. 6,6±2 11,4±3* 6,65±3 11,6±5* 4,8±3 12,3±2*

КДО, мл 182,3±5 148,4±6* 109,7±14 114,1±15 310±21 230±15*

КСО, мл 109,2±5 88,7±2* 56,4± 6 61,6±7 235±29 160±18*

ФИ, % 41,2±3 40,1±2 49,8±4 47±4 24,2±3 30,4±4*

У О, мл 61,1±3 65,5±4 64,9± 5 65,1±6 55±4 40±3*

ЧСС, мин"1 69,3±4 83,8±3* 64,6±5 73±6 82,5±2 105,5±5*

В 1-й группе наибольшего изменения претерпели показатели, характеризующие геометрию желудочка. Так КДОлж составил 81,4% от исходного, а КСОлж - 81,2%. Изменение объемов желудочка произошло как за счет вмешательства на миокарде (резекция аневризмы левого желудочка с пластикой левого желудочка), так и из-за устранения объемной перегрузки левого желудочка за счет коррекции митральной/аортальной недостаточности.

Отсутствие динамики ФИ, вероятно, связано с резекцией/пликацией миокарда, не вносящего положительный вклад в показатели систолической функции и исходной тяжестью состояния пациентов 1-й группы.

Обращает на себя внимание увеличение ЦВД до 172,3% относительно исхода, что связано как с гиперволемией, так и с сердечной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде пациентов 1-й группы. УО составил 107% от исходного, что вместе с ростом ЧСС (120,9% к исходу) обеспечило достоверное и значимое увеличение СВ.

К моменту сведения грудины гемодинамика пациентов 2-й группы практически не отличалась от исхода. Отсутствие выраженных изменений на контрольных точках, скорее всего, связано как с объемом оперативного вмешательства, так и с адекватной фармакотерапией.

Пациенты 1-й группы отличались исходно большим КДО (160,4%) и КСО (151%) и меньшей фракцией изгнания по сравнению с пациентами 2-й группы (78%), имели более высокое исходное Рла (131,9%), при этом показатели насосной функции сердца больных 1-й и 2-й групп были сопоставимы. Достоверных различий УО у пациентов этих групп отмечено не было, а показатели ЧСС были сопоставимы за счет получаемых исходно биоэквивалентных доз Ь-адреноблокаторов. Положительный тоно- и инотропный эффект в 1-й группе (у 7 пациентов) достигался превентивным введением кардиотоников (4 пациента - допамин до 4мкг/кг/мин; 3 пациента -добутамин в эквивалентной дозе). Средняя продолжительность мониторинга составила 10 часов с момента поступления в отделение кардиореанимации.

Исходные показатели больных 2-й группы были стабильны, кардиотоническая и вазопрессорная терапия превентивно не проводилась. 5 пациентов (14,3%) 2-й группы получали изокет до 150нг/кг/ч.

В этой группе средняя продолжительность мониторинга составила 8 часов с момента поступления в отделение кардиореанимации.

Все пациенты, отнесенные к 3-й группе, имели ХСН не ниже 2 ФК по ИУНА. Исходные показатели АД в этой группе были наименьшими, так АД сист. составляло 88%, а АДср. - 89% от цифр 1-й и 2-й группы. Объемы сердца составили: КДО - 105% от КДО пациентов 1-й группы, КСО - 96%. У больных 3-й группы отмечался диффузный гипокинез стенок левого желудочка - ФИ составила 84% от ФИ больных 1-й группы и 66% от 2-й группы.

УО больных 3-й группы составлял 90% от УО 1-й группы и 84,6% от УО 2-й группы, при этом СВ исходно в группах не отличался из-за тенденции к компенсаторной тахикардии больных 3-й группы. ЧСС составляла в исходе 118,8% от ЧСС больных 1-й группы и 126,2% от ЧСС больных 2-й группы.

На рис.1 А представлены исходные данные пациента с ИБС. Острый коронарный синдром без элевации сегмента БТ.

Рис.1 А. ЧпЭхоКГ. Локальная кинетика левого желудочка при остром коронарном синдроме. В. Локальная кинетика левого желудочка после 2МКШ.

У ряда пациентов (в 25% наблюдения) отмечалась выраженная асинхрония сокращений стенок левого желудочка (рис.1 А), гипокинез всех сегментов передней стенки и переднесептальной области левого желудочка. После восстановления коронарного кровотока стенки миокарда сокращались синхронно, что приводило к улучшению показателей локальной (нормокинез) и глобальной систолической функции миокарда левого желудочка (рис.1 В).

В 5 случаях (62,5%) на фоне терапии удавалось снизить степень митральной недостаточности, а у 3 пациентов (37,5%) приходилось перешивать шунт к огибающей артерии, после чего отмечалось снижение степени митральной недостаточности.

К моменту сведения грудины гемодинамика пациентов 3-й группы претерпела значительные изменения по сравнению с исходом.

АДсист. в 3-й группе на момент сведения грудины составило 81,25% к исходу, несмотря на увеличение кардиотонической поддержки искусственного кровообращения, АДц - 86,7% (вазоплегический эффект куетодиола,

традиционно применяемого при длительном пережатии аорты). Давление в легочной артерии не изменилось. Устранение перегрузки левого желудочка объемом за счет коррекции митральной недостаточности, повышения напряжения стенки левого желудочка после имплантации экстракардиального каркаса привело к снижению КДО до 74,2% от исхода. Аналогично вел себя и КСО, который снизился на 68% к исходу, что особенно благоприятно у пациентов с дскомпенсированной хронической сердечной недостаточностью. Фракция изгнания возросла на 20,4%. Несмотря на кардиотоническую поддержку, у пациентов 3-й группы было отмечено достоверное снижение УО (на 27,3%) к исходному значению. Однако показатели насосной функции сердца оставались в пределах нормальных значений за счет увеличения ЧСС.

К моменту поступления в отделение реанимации у пациентов 1-й группы достоверно уменьшились объемы сердца: КДО уменьшился на 17% от исходных цифр, КСО - па 21,5%, при этом ФИ увеличилась на 10% (рис.2).

Рис.2 Динамика объемов полостей сердца у пациентов всех 3-х групп.

Коррекция митральной недостаточности способствовала изменению показателей насосной функции сердца. Так. на момент поступления в реанимацию, УО вырос на 20% по сравнению с исходом, что вместе с увеличением ЧСС па 18,6% привело к росту сердечного выброса па 48,5%.

С момента поступления в отделение реанимации начиналась коррекция фармакотерапии при условии стабильных показателей газообмена и гемодинамики. Параметры насосной функции стабилизировались и достоверно не отличались от цифр, зарегистрированных при поступлении в отделение

реанимации. Спустя 12-14 часов от момента поступления в отделение реанимации показатели АД, ЦВД и давления в стволе легочной артерии достоверно не отличались от цифр, полученных на более ранних контрольных точках в реанимации. При этом КДО и КСО соответствовали насосной функции сердца.

Происходила частичная адаптация сердечно-сосудистой системы, максимально были уменьшены дозы ино- и тонотропных препаратов. Несмотря на это, была отмечена максимальная редукция объемов сердца: КДО уменьшился на 12% от исхода, а КСО - на 10%.

Показатели насосной функции сердца улучшались через 7- 8 часов, а к 1214 часам после операции практически полностью соответствовали нормальным значениям. Объемы полостей сердца, ФИ и показатели насосной функции сердца так же приходили в пределы нормы (табл.3).

Таблица 3

Динамика средних значений кровообращения у пациентов ИБС и недостаточностью митрального клапана в раннем послеоперационном периоде (1 группа).

Параметры интраоперационно в реанимации (часы)

До операции сведение грудины Поступление вОРИТ 2 4 6 8 10 12 14 экстубация.

АД сист., мм.рт.ст. 127±4 117±9 115±4 1И±6 107±6 109±7 110±8 118±7 119±б 117±5 118±6

АД ср., мм.рт.ст. 91±3 90±6 82±4 76±5 72±4 78±4± 81±3 82±5 83±6 82±5 82±4

АДдиаст., мм.рт.ст. 72±4 73±5 65±4 58±3 55±3 63±4 67±4 64±6 65± 5 66±3 64±4

Рла сист., мм.рт.ст. 43,7±2 44±3 41,1±2 40,3±2 41,3±3 40,2±3 40,3±3 42±2 40,3±3 39,5±3 38,2±3

ЦВД, мм.рт.ст. 6,6±2 11,4±3 10,1±7 9,2±2 8,7±2 8,б±1 8,8±2 7,8±2 8,1 ±2 8±1 8,4±1

КДО, мл 182,3±5 148,4±6 155,6±б 141,6±9 157,4±8 146,2±8 158,5±9 156,6±9 151±9 138±9 155,3±8

КСО,мл 109,2±5 88,7±2 85,7±4 80,5±5 90,4±5 82,5±4 87,8±4 90,1±6 89,9±9 78,7±6 85,5±3

ФИ, % 41,2±3 40,1±2 45,4±5 43,5±1 43±3 44,5±5 45,2±3 45,6±3 41,7±3 43,9±3 45,6±4

УО, мл 61,1±3 65,5±4 73,4±5 66,4±5 65,6±5 70,3±3 71,9±5 69,6±4 70,2±7 73,1±4 73,6±6

ЧСС, мин'1 69,3±4 83,8±3 82,2±8 78,3±5 75,9±5 77,6±3 79,5±6 76,8±5 77,7±5 79,4±4 80,1±6

У пациентов 2-й группы можно было ожидать увеличения ФИ одновременно с уменьшением конечного систолического объема за счет улучшения перфузии ишемизированного миокарда. Тем не менее, ФИ осталась стабильной.

Во время мониторинга ударный объем оставался практически стабильным, поэтому изменение показателей насосной функции сердца было связано с изменением ЧСС (рис.3).

80 70 60 50 40 30 20 10 0

УО,мл ЧСС СВ,л/минх10

Рис.3 Динамика показателей насосной функции сердца (2 группа)

Одной из главных задач внутрисердечного мониторинга в отделении реанимации у пациентов 2-й группы была оценка степени митральной недостаточности при поражении миокарда задней стенки левого желудочка, когда в процесс вовлекалась заднемедиальная папиллярная мышца. Чрезвычайно важной являлась оценка локальной систолической функции миокарда левого желудочка, т.к. в раннем послеоперационном периоде изменения на ЭКГ не всегда отражают локальную кинетику и наоборот. У 4 пациентов (11%) отмечался гипокинез базального и среднего сегментов задней стенки левого желудочка (исходно нормокинетичных), у 5 пациентов (14,3%) - гипокинез базального сегмента задней стенки, сопровождающиеся появлением эксцентричной митральной недостаточности вдоль задней стенки предсердия 2-3 степени. У всех пациентов на фоне противоишемической терапии, включая лечение спазма внутренней грудной артерии, отмечалось клиническое

улучшение, сопровождающееся уменьшением степени митральной недостаточности до исходной величины.

Таблица 4

Динамика средних значений кровообращения у пациентов 2-й группы в раннем послеоперационном периоде

Параметры интраоперационно в реанимации (часы)

До операции сведение грудины Поступление в ОРИТ 2 4 6 8 10 Экстубация

АД сист., мм.рт.ст. 127±11 130±10 125±11 117±9 123±13 129±14 122±11 124±12 I19±15

АД диаст., мм рт.ст. 73±5 69±6 67±6 65±8 60±5 71±6 63±4 65±7 66±7

АД ср. мм.рт.ст. 91±6 89±8 86±4 83±7 81±6 90±11 83±9 84±7 84±6

Рла сист., мм.рт.ст. 29,6±4 30,3±3 29,№ 29,5±4 28,6±4 28,5±5 29,7±3 28,3±3 27,9±6

ЦВД, мм.рт.ст. б,65±3 11,6±5 10,4±4 9,6±3 9±2 8,8±3 8,6±4 9±3 8,6±2

КДО, ил 109,7±14 114,¡±15 119,5±11 114,7±9 116,5±9 1!5, 3±9 ¡15,2±7 121,7±7 112,7±5

КСО, мл 56,4± 6 61,6±7 61±7 63,7±4 64,9±5 64±5 63,4±6 62,9±5 60,8±3

ФИ, % 49,8±4 47±4 48,9±5 45,5±3 44,4±3 44,8±3 46,2±4 47±5 46,6±3

УО, мл 64,9± 5 65,7±6 70,7±б 70,6±7 72,7±3 73±4 73,2±4 67,3±5 75±5

ЧСС, мин' б4,6±5 73±6 73,7±3 71,3±7 72,8±5 70,8±5 73,1 ±6 71±4 73,4±3

Степень МН 1-2 1-2 2-3(11%) 1-2 1 2 1 1 1 1

Ранняя диагностика ишемической митральной недостаточности, возникающей в результате снижения кровотока во внутренней грудной артерии, способствовала скорейшему принятию решения о тактике лечения, в результате которого происходило восстановление перфузии миокарда, препятствовавшей гибели кардиомиоцитов.

При поступлении в ОРИТ у всех больных 3-й группы (ДКМП) проводилась наиболее массивная кардиотоническая поддержка.

После операции в отделении реанимации у пациентов 3-й группы достоверно уменьшились объемы сердца: КДО уменьшился на 21%, КСО - на 23,4%, при этом ФИ достоверно не изменилась.

На момент поступления в ОРИТ показатель ЦВД был увеличен. Исходно пациенты получали высокие дозы диуретиков и были относительно гиповолемичны. С другой стороны, вмешательство включало пластику трикуспидального клапана, однако, если интраопсрационно степень трикуспидальной недостаточности была минимальной, то уже при поступлении в ОРИТ у 50% больных отмечалась 2-3 степень недостаточности, а у двоих пациентов, умерших в раннем послеоперационном периоде - 3-4 степень недостаточности (рис.4).

Рис.4 ВСЭХО-КГ, цветовое допплеровское картирование, 3 степень трикуспидальной недостаточности. (Ка - правое предсердие. КУ - правый желудочек, ТУ - трикуспидальный клапан).

Коррекция митральной и трикуспидальной недостаточности способствовала изменению показателей насосной функции сердца. Увеличение сердечного выброса произошло за счет роста ЧСС.

Своевременная диагностика патологических изменений с помощью ВСЭХО-КГ позволила своевременно применить и дополнить терапию.

Так, у пациентов 3-й группы достоверно уменьшились показатели преднагрузки (КДО), при этом сохранился диффузный гипокинез сокращения стенок сердца, уменьшились цифры артериального давления.

На всем протяжении мониторинга отмечалось прогрессивная редукция объемов сердца (рис.2).

Наиболее информативным и прогностически благоприятным признаком в оценке функции сердца является прогрессивное достоверное уменьшение КСО.

Одновременно с систолической функцией прогрессивно увеличивались показатели насосной функции сердца (табл.5).

Таблица 5

Динамика средних значений кровообращения у пациентов ДКМП в раннем послеоперационном периоде (3 группа)

интраоперационно в реанимации (часы)

Параметры До операции сведение грудины Поступление вОРИТ 2 4 6 8 10 Экстубация

АД е., мм 112±10 91±4 95±11 100±9 97±8 103±9 99±8 108±8 103±9

рт.ст.

АД д., мм б8±6 59±6 55±6 53±3 60±7 61±6 58±8 62±5 67±6

рт.ст.

АД средн. 83±5 70±8 68±6 65±3 72±7 75±4 71±7 76±6 75±6

мм рт.ст.

Рла сист., 33,7±3 32,7±6 30,5±4 31,8±6 31±5 30±2 27,3±4 33±4 27,8±4

мм рт.ст.

ЦВД, мм 4,8±3 12,3±2 9,8±3 9,3±2 7,6±3 9,7±2 5,5±1 5,9±5 5,7±2

рт.ст.

КДО, мл 310±21 230±15 245±22, 205 ±16 198±8 180 ±15 180± 11 175 ±14 170± 13

КСО,мл 235±29 160±18 180±21 177±15 165 ±11 125±17 135±19 115±9 110±15

ФИ, % 24,2±3 30,4±4 26 ±4 27±3 26±3 33±3 31±3 Э7±3 36±5

УО, мл 55±4 40±3 55,3±7 60,1 ±4 50±8 58,5±3 55±4 64±5 61,2±7

ЧСС, мин1 82,5±2 105,5±5 100±10 101±9 103,4±11 107,2±11 104,8±9 105±8 105±11

Исходно показатели систолической и насосной функции сердца достоверно отличались во всех 3 группах. Так, пациенты 3-й группы имели наибольшие объемы сердца: КДО составлял 282%, а КДО 2-й группы - 170% от КДО 1-й группы, КСО - 381% от КСО 2-й группы и 215% от КСО 1-й группы (р<0,05). ФИ пациентов 3-й группы составляла в исходе 48% от величины ФИ 2-й группы и 58% от величины ФИ 1-й группы.

При этом показатели насосной функции сердца во всех группах исходно достоверно не отличались, что обеспечивалось достоверным увеличением ЧСС при достоверном снижении УО.

К моменту сведения грудины у пациентов 1-й и 3-й групп отмечалась достоверная редукция объемов сердца, тогда как показатели КДО и КСО у пациентов 2-й 1-руппы оставались стабильными. Значимое снижение УО пациентов 3-й группы было компенсировано ЧСС, в результате чего достоверных изменений СВ отмечено не было.

Наибольших положительных изменений претерпела насосная функция сердца у пациентов 1-й группы, тогда как у пациентов 2-й группы показатели оставались стабильными.

На протяжении последующих контрольных мониторинговых точек показатели объемов сердца прогрессивно снижались в 1-й и 3-й группе. К моменту экстубации КДО 1-й группы составил 85% от исходных цифр, КСО -78,3%, а ФИ увеличилась на 10%. У пациентов 3-й группы КДО на момент экстубации составил 54.8% от исхода, КСО - 46.8%, при этом ФИ увеличилась на 50% (рис.5 А, Б).

•-ИбС+Кл -.-ИБС • ДКМЧ

-^ИЬС'Кл -»-ИБС -*ДКМП

А Б

Рис.5 Динамика объемов полостей сердца у пациентов 3 групп.

А - исход; Б - после операции.

На всем протяжении мониторинга гемодинамики наиболее стабильными были показатели пациентов 2-й группы. У пациентов этой группы наиболее важным был мониторинг внутрнсердечной гемодинамики и оценка локальной кинетики миокарда левого желудочка.

У пациентов 1-й группы на всем протяжении мониторинга отмечалось прогрессивное увеличение показателей насосной функции сердца одновременно с редукцией объемов сердца. В результате чего к моменту экстубации параметры

насосной функции у этих пациентов были наибольшими. В этой группе очень важно было оценить, помимо насосной и глобальной систолической функции миокарда левого желудочка, показатели локальной кинетики миокарда.

Данные наиболее тяжелых исходно пациентов, отнесенные к 3-й группе отличались стабильностью и достоверным значимым приростом по сравнению с исходом. В связи с исходной декомпенсацией кровообращения в этой группе пациентов, крайне важна была оценка, помимо насосной и глобальной систолической функции, гемодинамики малого круга кровообращения, гемодинамики трикуспидального клапана и показателей преднагрузки.

Таким образом, диагностика показателей систолической и насосной функции сердца в режиме внутрисердечного эхокардиографического мониторинга имела решающее значение в выборе терапии у пациентов всех групп и способствовала более гладкому течению раннего послеоперационного периода даже у самых тяжелых пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Выводы

1. Разработана и внедрена в клиническую практику методика внутрисердечного эхокардиографического мониторинга гемодинамики в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных.

2. Внутрисердечная эхокардиография позволяет проводить количественную и объективную оценку эффективности медикаментозной терапии у больных с сердечной недостаточностью.

3. По данным внутрисердечной эхокардиографии, выполненной в мониторном режиме, состояние больных со сниженной контрактильной функцией миокарда, оперированных в условиях искусственного кровообращения, улучшилось через 6-8 часов после операции.

4. Критериями улучшения гемодинамики у пациентов являются:

1 группа - снижение КСО на 37% к исходу, рост ФИ на 11% и увеличение показателей насосной функции сердца (СВ) на 39%;

2 группа - уменьшение степени митральной недостаточности и увеличение СВ на 31% к исходу;

3 группа - снижение КСО на 53,2% к исходу, рост ФИ на 48,8% и увеличение СВ на 41,6%.

5. Внутрисердечный эхокардиографический мониторинг существенно улучшает и упрощает своевременную диагностику ургентных состояний в раннем послеоперационном периоде, основываясь на инвазивных и неинвазивных методах мониторинга гемодинамики.

Практические рекомендации

1. Применение внутрисердечного эхокардиографического мониторинга позволяет в реальном времени регистрировать изменение объемов полостей сердца, выполнять расчет фракции изгнания, что имеет первостепенное значение при хирургической коррекции коронарного кровообращения с одновременной коррекцией клапанной патологии, а так же дает возможность выявить ранние осложнения течения послеоперационного периода.

2. Визуализация полостей сердца, оценка функции клапанного аппарата, своевременная диагностика функции сокращения миокарда с выявлением зон патологического состояния на основании данных, полученных при внутрисердечном эхокардиографическом мониторинге гемодинамики, являются основными критериями для принятия мер и определения тактики в лечении недостаточности кровообращения.

3. В режиме эхокардиографического мониторинга при помощи катетерного датчика с локализацией его в пищеводе возможно проводить оценку гемодинамики у детей с массой тела от 15кг.

4. Выполнение внутрисердечного эхокардиографического мониторинга рекомендовано при отсутствии противопоказаний всем пациентам с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью и исходно сомнительном прогнозом в раннем послеоперационном периоде.

5. Внутрисердечный эхокардиографический мониторинг является длительным методом мониторинга, позволяющим осуществлять оценку состояния сердечно-сосудистой системы продолжительностью до 37 часов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Функция левого желудочка у больных ИБС с постинфарктным дефектом межжелудочковой перегородки.// Материалы X симпозиума с международным участием «Новые возможности инструментальной диагностики».- Москва, 24-25 сентября 2008г., с.39-40. (Соавт. Буравихина Т.А., Ревуненков Г.В., Никитюк Т.Г.)

2. Мониторинг гемодинамики с целью оценки эффективности левосимендана (симдакс) в терапии хронической сердечной недостаточности.// Материалы X симпозиума с международным участием «Новые возможности инструментальной диагностики». - Москва, 24-25 сентября 2008г. (Соавт. Сандриков В.А., Еременко A.A., Буравихина Т.А., Ревуненков Г.В., Бабаев М.А., Федулова C.B.)

3. Роль эхокардиографии в прогнозировании и оценке результатов эндоваскулярных вмешательств.// Материалы 13 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, - Москва, 25-28 ноября 2008г. (Соавт. Ревуненков Г.В., Пурецкий М.В.)

4. Мониторинг гемодинамики по данным внутрисердечной и чреспищеводной эхокардиографии.// Анестезиология реаниматология, № 6., с.38, Москва, 2009. (Соавт. Сандриков В.А., Ревуненков Г.В., Еременко A.A.)

5. Эхокардиографический мониторинг гемодинамики у кардиохирургических больных.// Материалы 14 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, - Москва, 25-28 ноября 2008.

(Соавт. Сандриков В.А., Ревуненков Г.В., Еременко A.A.)

6. Мониторирование гемодинамики с помощью эхокардиографии в интра- и послеоперационных периодах.// Материалы Научно - практической конференции «Ультразвуковые методы исследования при ургентной сердечно-сосудистой патологии», - Москва, 9 декабря 2009. (Соавт. Сандриков В.А., Ревуненков Г.В.)

7. Эхокардиографический мониторинг гемодинамики у кардиохирургических больных.// Материалы 15 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, - Москва, 25-28 ноября 2009. (Соавт. Сандриков В.А., Ревуненков Г.В., Еременко A.A., Буравихина Т.А.)

Заказ № 19-а/05/10 Подписано в печать 06.05.2010 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок". тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:иф?!а),cfr.ru

Единичные измерения гемодинамики имеют ограниченную ценность, только измерения в режиме мониторинга обнажают ту или иную тенденцию, которая становится весьма полезной для оценки функции сердечно-сосудистой системы, что позволяет получить информацию с возможностью назначения терапии.

Первый стандарт мониторинга в операционной был введен в 1978г. Голландским советом здравоохранения, который определил необходимое для этих целей оборудование. Гарвардский стандарт (1985) мониторинга предусматривал определенные параметры с целью контроля у больных во время выполнения хирургических операций. Внедрение данного протокола в клиническую практику значительно снизило риск самой анестезии и привело к более безопасному для пациента выполнению хирургического вмешательства. В нашей стране благодаря усилиям A.A. Бунятяна, Р)Н. Лебедевой (1974, 1980) были разработаны и утверждены стандарты минимального мониторинга во время анестезии и интенсивной терапии. Это способствовало развитию современных терапевтических и хирургических технологий в лечении больных со сложной сердечной патологией, дало толчок к развитию трансплантации сердца, легких, печени, почек, выполнению оперативных вмешательств на аорте, трахее и т.д.

Постепенное совершенствование методов диагностики (Н.О. Сокольская, 2006), позволяющих оценивать сложные изменения анатомии и гемодинамики на всех этапах операции, во многом предопределяет создание новых протоколов.

В настоящее время существуют немногочисленные неинвазивные методы, позволяющие осуществлять экспресс-диагностику функционального состояния сердечно-сосудистой системы в мониторном режиме (Б.Р. Гельфанд, 2005). Более того, современные подходы в оценке функции большого и малого кругов кровообращения требуют уточнения и более широкого применения в клинической практике новых методов диагностики.

В этом отношении использование внутрисердечного эхокардиографического мониторинга является новым и перспективным направлением в практике анестезиологии и реаниматологии.

При мониторинге гемодинамики с помощью внутрисердечной эхокардиографии появляется возможность оценить внутрисердечную гемодинамику в режиме реального времени, включая оценку объемов полостей сердца, изменения геометрии и состояния сократительной функции миокарда. Все это и определило актуальность данной работы.

Цель исследования

Разработать методику и доказать целесообразность применения внутрисердечной эхокардиографии в мониторном режиме с целью оценки результатов лечения и состояния гемодинамики в интраоперационном и в раннем послеоперационном периодах.

Задачи исследования

1. Разработать показания к применению внутрисердечной эхокардиографии для мониторинга гемодинамики у больных, оперированных на открытом сердце.

2. Оценить результаты, полученные при длительном мониторинге гемодинамики с помощью внутрисердечной эхокардиографии и стандартными инвазивными методами в раннем послеоперационном периоде.

3. Создать протокол мониторинга гемодинамики в интраоперационном и в раннем послеоперационном периодах у кардиохирургических больных, основанный на внутрисердечной эхокардиографии.

Научная новизна

Внутрисердечный эхокардиографический мониторинг является принципиально новым методом оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Впервые разработана и научно обоснована методика, позволяющая в режиме экспресс-диагностики и длительном мониторном режиме проводить неинвазивную оценку состояния сердечно-сосудистой системы, оценивать динамику остаточных объемов полостей сердца с оценкой контрактильной функции миокарда в зависимости от вида хирургического вмешательства, как в условиях кардиохирургической операционной, так и в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Доказано, что исследование гемодинамики с помощью внутрисердечной эхокардиографии позволило оценить насосную функцию сердца с учетом основных механизмов регуляции сердечного выброса - преднагрузки (КДО и КСО), постнагрузки (давления в малом и большом кругах кровообращения), ЧСС и контрактильной функции миокарда (скорость смещения миокарда).

Разработан диагностический алгоритм исследования у пациентов с кардиомиопатией, ишемической болезнью сердца, приобретенными пороками сердца.

Практическая значимость работы

В клиническую практику внедрен эффективный неинвазивный мониторинговый метод комплексной оценки сердечно-сосудистой системы

- внутрисердечный эхокардиографический мониторинг. Внутрисердечный эхокардиографический мониторинг позволяет визуально более качественно оценить анатомию сердца (полости предсердий и желудочков), гемодинамику и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в диалоговом режиме, что повышает уровень диагностики, позволяет оценивать адекватность коррекции патологии. Полученные результаты и разработанный протокол внутрисердечного эхокардиографического мониторинга дают возможность использовать внутрисердечную эхокардиографию в качестве метода эффективного неинвазивного мониторинга длительно, не вызывая побочных явлений у пациентов.

Внутрисердечный эхокардиографический мониторинг является методом выбора у крайне тяжелых больных, где необходимо получать текущую информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы в диалоговом режиме с расчетом КДО и КСО желудочков, регургитации и градиента давления на клапанах сердца.

Доказана целесообразность длительного внутрисердечного эхокардиографического мониторинга гемодинамики у больных после операций на сердце.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- тринадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 6-9 декабря 2007г;

- четырнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 6-9 декабря 2008г;

- пятнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 6-9 декабря 2009г;

- X симпозиуме с международным участием «Новые возможности инструментальной диагностики», Москва, 24-25 сентября 2008г; научно-практической конференции «Ультразвуковые методы исследования при ургентной сердечно-сосудистой патологии», Москва, 9 декабря 2009г;

- на совместной конференции отдела инструментальной диагностики, отдела анестезиологии и реаниматологии и отдела хирургии сердца РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН, 5 марта 2010г.

Работа выполнена в РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН в отделе инструментальной диагностики (зав. - академик РАМН, профессор В.А. Сандриков), в отделении кардиореанимации и интенсивной терапии (зав. - профессор, доктор медицинских наук, A.A. Еременко).

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработана методика длительного неинвазивного мониторинга гемодинамики в интраоперационном и в раннем послеоперационном периодах с помощью внутрисердечной эхокардиографии у пациентов с тяжелой патологией сердечно-сосудистой системы.

2. Создан протокол длительного мониторинга гемодинамики у кардиохирургических больных, основанный на внутрисердечной эхокардиографии.

3. Оценены результаты, полученные при длительном мониторинге гемодинамики у пациентов ИБС, включая осложненные формы ИБС, у пациентов с ДКМП

Выводы

1. Разработана и внедрена в клиническую практику методика внутрисердечного эхокардиографического мониторинга гемодинамики в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных.

2. Внутрисердечная эхокардиография позволяет проводить количественную и объективную оценку эффективности медикаментозной терапии у больных с сердечной недостаточностью.

3. По данным внутрисердечной эхокардиографии, выполненной в мониторном режиме, состояние больных со сниженной контрактильной функцией миокарда, оперированных в условиях искусственного кровообращения, улучшилось через 6-8 часов после операции.

4. Критериями улучшения гемодинамики у пациентов являются:

1 группа - снижение КСО на 37% к исходу, рост ФИ на 11% и увеличение показателей насосной функции сердца (СВ) на 39%;

2 группа - уменьшение степени митральной недостаточности и увеличение СВ на 31% к исходу;

3 группа - снижение КСО на 53,2% к исходу, рост ФИ на 48,8% и увеличение СВ на 41,6%.

5. Внутрисердечный эхокардиографический мониторинг существенно улучшает и упрощает своевременную диагностику ургентных состояний в раннем послеоперационном периоде, основываясь на инвазивных и неинвазивных методах мониторинга гемодинамики.

Практические рекомендации

1. Применение внутрисердечного эхокардиографического мониторинга позволяет в реальном времени регистрировать изменение объемов полостей сердца, выполнять расчет фракции изгнания, что имеет первостепенное значение при хирургической коррекции коронарного кровообращения с одновременной коррекцией клапанной патологии, а так же дает возможность выявить ранние осложнения течения послеоперационного периода.

2. Визуализация полостей сердца, оценка функции клапанного аппарата, своевременная диагностика функции сокращения миокарда с выявлением зон патологического состояния на основании данных, полученных при внутрисердечном эхокардиографическом мониторинге гемодинамики, являются основными критериями для принятия мер и определения тактики в лечении недостаточности кровообращения.

3. В режиме эхокардиографического мониторинга при помощи катетерного датчика с локализацией его в пищеводе возможно проводить оценку гемодинамики у детей с массой тела от 15кг.

4. Выполнение внутрисердечного эхокардиографического мониторинга рекомендовано при отсутствии противопоказаний всем пациентам с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью и исходно сомнительном прогнозом в раннем послеоперационном периоде.

5. Внутрисердечный эхокардиографический мониторинг является длительным методом мониторинга, позволяющим осуществлять оценку состояния сердечно-сосудистой системы продолжительностью до 37 часов.

00 о