Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оценка эффективности медикаментозного и хирургического лечения хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

ЩЕРБАТЮК Оксана Витальевна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗСРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г'-:)

3

Санкт - Петербург 2009

003468514

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно — имени С.М. Кирова» МО РФ

медицинская академия

Научные руководители:

доктор медицинских наук Тыренко Вадим Витальевич доктор медицинских наук Хурцилава Отари Гивиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Свистов Александр Сергеевич доктор медицинских наук профессор . Лазарев Сергей Михайлович

Ведущая организации - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный Медицинский университет им. акад. И,П. Павлова»

Защита диссертации состоится «27» мая 2009» года в «13» часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова.

Автореферат разослан реля 2009 годг.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук, профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Ежегодно во всем мире диагностируются все новые и новые случаи хронической сердечной недостаточности (ХСН). По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), ХСН является наиболее частой причиной госпитализации людей в пожилом возрасте. Прямые и косвенные затраты на сердечную недостаточность (СН) во всем мире оцениваются в миллиарды долларов. Специалисты ВОЗ считают ХСН «эпидемией XXI века». Согласно их выводам, и будущем ожидается ухудшение ситуации и увеличение масштабности проблемы,' поскольку при увеличении средней продолжительности жизни возрастет и количество людей, страдающих от ХСН. Выживаемость в течение: 5 лет после постановки диагноза составляет 50%, а в течение 10 лет - менее чем 25% [The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. The treatment of heart failure, 1997]. По данным эпидемиологических исследований последних 5 лет, проведенных в нашей стране под эгидой ВНОК и ОССН, выявлено, что в 2002 году в РФ насчитывалось 8,1 миллионов человек с четкими признаками ХСН, из которых 3,4 миллиона имели терминальный, III—IV ФК заболевания [Агеев Ф.Т. и др., 2004; Российские национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН 2007].

Однолетняя смертность больных с клинически выраженной СН достигает 26 - 29%, то есть за один год в РФ умирает от 880 до 986 тысяч больных СН [Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2007]. В 2003 году декомпенсация ХСН стала причиной госпитализаций в стационары, имеющие кардиологические отделения, почти каждого второго больного (49%), а ХСН фигурировала в диагнозе у 92% госпитализированных в такие стационары больных. У 4/5 всех больных с СН в России это заболевание ассоциируется с артериальной гипертензией и у 2/3 больных - с ИБС. До недавнего времени лечение ХСН ишемического генеза и ишемической кардиомиопатии являлось прерогативой терапевтов-кардиологов [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 2006]. Однако за последние 8-10 лет, в связи с бурным прогрессом высоких технологий все большее применение в лечении ишемической ХСН находят хирургические методы лечения [Joyce D., et al., 2003; Baker D.W;, et al., 1994; Yusuf S., Zucker D„ 1994; Tsuyuki R.T., et al., 2006; Hirashiki A., et al., 2006]. В первую очередь необходимо выделить как наиболее популярное вмешательство - операцию прямой реваскуляризации миокарда, различные модификации кардиомиопластики, частичной вентрикулотомии, использование ограничительной эластической сетки и, наконец, трансплантации сердца [Беленков Ю.Н., 2002; Шумаков В.И., 1995.]. Все большее распространение получают методы кардиоресинхронизи-рутощей терапии и имплантации аппаратов вспомогательного кровообращения, получивших название «обхода» левого желудочка [Бокерия Л.А., 2000; Bristow М., et al., 2004; Cleland J., et al., 2005]. Удельный вес больных ИБС с крайне низкой ФВ (< 30%) и ХСН III—IV ФК становится все большим [Мареев В.Ю., 2006]. Так, например, в 2000г. в клинике сердечно-сосудистой

хирургии им. П.А.Куприянова на 116 операций коронарного шунтирования приходилось 9 таких пациентов, что составило 8%, а уже на декабрь 2005г. на 254 операции шунтирования - 37 больных (т.е. 14,5%). Как оценивать эффективность выполненной операции у такой категории больных, по каким критериям? Для кардиолога этот вопрос стоит наиболее остро [Беленков Ю.Н., 1996]. Единые рекомендации и подходы в настоящее время не выработаны. Если у больных со стенокардией критерием эффективности оперативного вмешательства является увеличение физической активности при отсутствии синдрома стенокардии, то в отношении регресса СН такие заключения неправомочны. Наличие одышки, ателектазов, застойных хрипов в легких, жидкости в плевральной полости, особенности послеоперационной гемодинамики в виде тахикардии, гиперволемии часто маскируют основные симптомы СН и сильно затрудняют оценку ее степени тяжести. По данным L.Goldman и соавт., совпадение мнений о функциональном классе ХСН двух независимых экспертов было отмечено в 55% случаев, а при сопоставлении с данными ВЭМ - только в 50%. По данным отдела сердечной недостаточности Института кардиологии им. A.JI, Мясникова [Герасимова В.В., 1991], мнения трех независимых экспертов в оценке состояния 1034 больных с ХСН совпадали лишь в 63,4% случаев. Что тогда говорить об оценке разными специалистами - кардиологом и кардиохирургом состояния одного и того же больного [Мареев В.Ю., 2004]. Вот почему такие противоречивые оценки эффективности хирургического лечения ХСН со стороны выполнивших операцию хирургов и наблюдающих больных в последующем кардиологов [Packer М., 1993].

Нерешенность проблемы достоверной и высокочувствительной оценки эффективности хирургического лечения ХСН в раннем и позднем операционном периодах определили цель нашего исследования. Цель исследования:

на основании сравнительного анализа клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования оценить эффективность медикаментозного и хирургического лечения больных хронической сердечной недостаточностью Задачи исследования:

1. Установить наиболее значимые клинические, эхокардиографические и биохимические показатели для диагностики степени тяжести ХСН у больных в фазе декомпенсации и компенсации. '

2. Определить наиболее информативные критерии диагностики степени тяжести ХСН у больных, подвергшихся кардиохирургическому лечению в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце, в раннем и позднем послеоперационном периодах.

3. Провести сравнительную оценку эффективности терапевтического и хирургического методов лечения ХСН с позиции оценки качества жизни пациентов.

4. Исследовать систему мозгового натрийуретического пептида у кардиохирургических больных и влияние на нее различных интраоперационных факторов.

5. Изучить прогностическую роль уровня мозгового натрийуретического пептида у кардиохирургических больных

Научная новизна исследования:

Научная новизна работы определяется представлением новых фактов о диагностической значимости основных гемодинамических и биохимических параметров в определении степени тяжести ХСН. На основании корреляционного анализа результатов комплексного клинико-инструмен-тального обследования больных хронической сердечной недостаточностью выделены наиболее чувствительные и специфичные диагностические критерии, позволяющие с высокой достоверностью оценивать эффективность того или иного вида лечения.

Исследована прогностическая роль мозгового натрийуретического пептида в раннем и позднем послеоперационном периодах, а также влияние на него различных интраоперационных факторов, определены предикторы осложненного течения послеоперационного периода кардиохирургических больных.

Проведена сравнительная оценка эффективности терапевтического и хирургического методов лечения ХСН, с позиции оценки качества жизни пациентов.

Практическая значимость:

. Определен комплекс наиболее достоверных и информативных критериев диагностики степени тяжести ХСН у больных, получающих консервативное и кардиохирургическое лечение, сочетающий в себе доступность методик для практического врача, безопасность для больного и экономическую эффективность для здравоохранения. Совокупность ультразвуковых и биохимических показателей при комплексном неинвазивном обследовании больных позволяет с высокой чувствительностью оценивать эффективность проводимой терапии или выполненного кардиохирургического вмешательства.

Представленные в работе данные по прогностическому значению мозгового натрийуретического пептида позволят кардиохирургам осуществлять риск-стратификацию больных, планируемых для оперативного лечения ХСН. Реализация результатов исследований:

Результаты исследования используются в научной и лечебно-диагностической работе кафедры и клиники факультетской терапии, 1-ой кафедры хирургии усовершенствования врачей, кафедры военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии, кардиологических отделений 442 ОВКГ МО РФ, в лекционных курсах по клинической фармакологии для 6 курса II и IV факультетов подготовки врачей и для клинических ординаторов 2-3 года обучения, на циклах обучения по кардиологии VI факультета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Мозговой натрийуретический пептид является более чувствительным, чем эхокардиографические показатели, критерием, отражающим изменения степени тяжести сердечной недостаточности, он достоверно коррелирует с сердечным индексом и давлением заклинивания легочной артерии, измеренными прямым методом. Отсутствие быстрой динамики мозгового натрийуретического пептида на фоне интенсивной терапии является плохим прогностическим фактором.

2. Повышение плазменной концентрации мозгового натрийуретического пептида наблюдается у всех больных после операции реваскуляриза-ции миокарда, как с применением искусственного кровообращения, так и без него. В раннем послеоперационном периоде величина мозгового натрийуретического пептида не может служить критерием оценки успешности хирургического лечения хронической сердечной недостаточности.

3. Качество жизни у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, лечение которых дополнено реваскуляризацией миокарда, выше, чем у больных, получающих только консервативную терапию.

4. Между предоперационным уровнем мозгового натрийуретического пептида, частотой возникновения синдрома низкого сердечного выброса и нарушениями ритма (фибрилляция предсердий) в раннем послеоперационном периоде существует сильная „ прямая корреляционная связь, что позволяет прогнозировать и своевременно профилактировать развитие опасных послеоперационных осложнений.

Апробация и публикация материалов исследования:

Результаты исследований были доложены и обсуждены на IV, V, VI Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (2003-2005), 1-ом общероссийском съезде общества специалистов по сердечной недостаточности, I и II конгрессе по сердечной недостаточности (Москва, 2007-2008), Юбилейной конференции, посвященной 170-летию кафедры факультетской терапии Военно-медицинской академии (С-Петербург, 2006). По теме исследования опубликовано 11 печатных работ. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы, включающего 199 источников, в том числе 41 отечественный и 158 зарубежных. Текст иллюстрирован 21 таблицей, 7 рисунками и графиками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на клинической базе кафедр 1-ой хирургии усовершенствования врачей и факультетской терапии Военно-медицинской академии. Всего обследовано 75 пациентов с ХСН III - IV ФК по NYHA. Всех обследованных больных разделили на 2 группы. 1-я группа — 38 человек, пациенты, получившие только медикаментозное лечение. 2-я группа

- 37 человек, стандартная медикаментозная терапия у которых была дополнена кардиохирургическим лечением - операцией прямой реваскуляри-зации миокарда. В свою очередь, 2-я группа была разделена на 2 подгруппы (2а и 26): 2а — пациенты, оперированные с использованием ИК, у пациентов группы 26 вмешательство осуществлялось на работающем сердце. Кроме того, все оперированные больные были разделены по уровню клубочковой фильтрации (КФ). Значение менее 60 мл/мин расценивалась, как проявление почечной недостаточности, КФ более 60 мл/мин оценивалась,. как сохраненная почечная функция. Дополнительно ко 2-й группе, мы определили исходный уровень BNP перед операцией реваскуляризации еще у 23 больных, а затем через сутки после операции и перед выпиской из стационара (через 2 недели). Затем была проанализирована связь с кардиальными осложнениями в раннем послеоперационном периоде у этих больных. Протокол исследования состоял из следующих этапов: скрининг пациентов -выявление критериев включения и критериев исключения; подписание информированного согласия; первичное обследование больного (клинический анализ крови и мочи, определение мочевины, креатинина, калия, глюкозы, BNP, запись ЭКГ., выполнение Эхо-КГ в ra-, Ь- и d-режимах, измерение функции внешнего дыхания (ФВД), рентгенография органов грудной клетки, определение индекса диспноэ/утомляемость (DFI) и оценка пациентов по шкале ШОКС). 2 этап - катетеризация легочной артерии катетером Сван-Ганца, измерение параметров центральной гемодинамики методом термодилюции; начало интенсивной терапии для терапевтической группы или выполнение оперативного вмешательства для кардиохирурги-ческой группы больных; консольное измерение BNP, параметров центральной гемодинамики методами термодилюции и ЭхоКГ, рентгенография ОГК через 1 сутки от начала интенсивной терапии или оперативного вмешательства; 3 этап - измерение BNF1, параметров центральной гемодинамики методами ЭхоКГ, рентгенография ОГК, определение индекса диспноэ/утомляемость (DFI) и оценка пациентов по шкале ШОКС перед выпиской на 12-15 день от начала лечения; 4 этап - повторная госпитализация больного через 56 месяцев после первичной госпитализации, с полным обследованием, включая катетеризацию легочной артерии.

Всем больным 2-ой группы выполнялась срединная стернотомия. Подгруппе 2а искусственное кровообращение (ИК) проводили на аппарате «Stockei!» (Германия) с использованием мембранных оксигенаторов «Dideco» (Италия), «Jostra» (Германия), «Terumo» (Япония). Перфузию осуществляли в условиях нормотермии (t 34,5±0,2 °С), без активного охлаждения больного, а также за счет проведения фармакохолодовой кровяной кардиоплегии. У больных из подгруппы 26 использовалась вакуумная система стабилизации «Octopus» и стабилизатор верхушки сердца «Starfish» (Medtronic, США).

Тяжесть ХСН оценивалась по Нью-Йоркской Ассоциации Сердца NYHA (1964г.). Для более точной оценки тяжести клинических проявлений болезни, помимо классификации по NYHA, использовались Йельский индекс

диспноэ/утомляемость [Feinstein A.R., Fisher M.B., et al., 1989] и шкала ШОКС в модификации Мареева В.Ю. (2002г.). Оценка качества жизни больных ХСН производилась с помощью опросника качества жизни при сердечной недостаточности - MLHFQ [Rector Т., Cohn J., 1987].

Для оценки показателей центральной гемодинамики катетеризировали по Сельдингеру правую внутреннюю яремную вену. Мониторинг гемодинамики осуществлялся с помощью аппарата SMU-612 фирмы «Hellige» (Германия). Адекватное положение катетера контролировалось по форме кривой. Все показатели йнвазивной гемодинамики записывались в конце выдоха. Сердечный выброс (СВ) рассчитывался методом термодшпо-иии, как, среднее арифметическое трех последовательных измерений. Регистрировали давление в правом предсердии (ЦВД) и в JLA (ДДАср., ДЗЛА), определяли МОК и рассчитывали основные параметры центральной гемодинамики [Kern M.J. et al., 2003]. Осуществляли непрерывный мониторный контроль ЧСС, ЭКГ в отведениях П, V5.

Ультразвуковое исследование выполнялось на установке «ACUSON SEQUOIA 512» (США), по стандартным методикам [Мухарлямов Н.М. и др., 1987]. Определялись следующие показатели: конечный систолический и диастолический размеры ЛЖ (КСР и КДР), фракция выброса и УО ЛЖ определялись в М-модальном режиме по формуле Teiccholz, в B-режиме - по формуле Simpson и D-режиме методом импульсной допплер-эхокардиографии. Далее рассчитывались ударный индекс (УИ, мл/м2) и сердечный индекс (СИ, л/мин/м2), удельное периферическое сосудистое сопротивление (дин*с*см"5/м2). Фазовую структуру сердечного цикла ЛЖ оценивали методом допплерографш, регистрировали пиковые скорости трансмитрального кровотока во время раннего диастолического наполнения (Е) и систолы предсердий (А).

Измерение BNP проводилось иммунофлуоресцентным методом с использованием моноюгональных антител с помощью прибора Triage BNP Meter Test, фирмы Biosite Inc. [Maisei A.S. et al., 2002]. Диапазон измерений от 5 до 1300 пг/мл. Нормальным принимался уровень BNP от 5 до 100 пг\мл. Контрольные точки определения BNP: 1-ая - перед началом терапии или перед операцией; 2-ая - первые сутки после операции или начала терапии; 3-я точка — перед выпиской из стационара (12—14 день); 4-я - при повторной госпитализации (через 5-6 месяцев). Клз'бочковая фильтрация (КФ) рассчитывалась по формуле Кокрофта-Голта.

Статистическая обработки результатов проводилась с применением пакета прикладных программ «Statistica for Windows», с применением методов непараметрической статистики. Помимо описательной статистики, использовался непараметрический метод корреляционного анализа с вычислением ранговой корреляции по Спирмену, а также ROC-анализ [Гланц С., 1998; Реброва О.Ю., 2003 ].

Результаты исследования

Обследовано 38 пациентов, поступивших в 1-ую клинику хирургии для усовершенствования врачей и клинику факультетской терапии ВМедА в

состоянии декомпенсации ХСН. 18 пациентам выполнена КАГ, остальным 20 коронарография не выполнялась либо вследствие тяжести состояния и низких функциональных резервов организма, либо по причине отказа пациента от предполагаемой) оперативного лечения. Атеросклеротическое поражение коронарных артерий выявлено у 13 пациентов, причем у всех имелся многососудистый характер поражения. У 5 пациентов отсутствовали Призиаки атеросклеротического поражения венечных сосудов, на основании чего им был выставлен диагноз дилатационной кардиомиопатии (ДКМП).

Из 38 пациентов прошедших обследование, у 23 определялся IV ФК по NYHA, у 15 больных - III ФК по NYHA. Общий балл по Йельскому индексу диспноэ/утомляемость при поступлении составил: «диспноэ» - 5,7±2,3, «утомляемость» - 4,8±3,4. По шкале ШОКС средний балл составил 9. У поступивших на лечение больных регистрировался очень высокий плазм енный уровень BNP (более чем 6-кратное превышение верхней границы в 100 пг/мл). При рентгенологическом исследовании большей частью выявлялся легочный рисунок в варианте интерстициального отека. Показатели электрокардиограммы - ЧСС, интервалы QRS и QT,- не выходили за рамки нормальных значений.

Основные ' гемодинамические параметры, измеренные инвазивно (методом термодилюции) и неинвазивно (3 ультразвуковыми методами - М-, В-, D-режимами) перед лечением и через сутки от начала интенсивной терапии представлены в таблице 1.

Таблица 1

Основные инвазивные и неинвазивные показатели гемодинамики

в группе больных, получавших консервативную терапию (п=38)

Показатель При поступлении Me (25%; 75%) 1-ые сутки Me (25%; 75%) Через 2 недели Me (25%; 75%)

1 :2 3 4

АДср, мм.рт.ст. 89,5 (81,3; 94,4) 84,6 (77,4; 91,3) 87,8 (82,5; 98,3)

ДЛАср, мм.рт.ст. 26,8 (22,7; 29) 26,2 (21,4; 28,8) 24,1 (20,8; 27,4)*

ДЗЛА, мм.рт.ст. 15(14; 18,7) 14,2(13,7; 18.2) 12,6(11,4; 16,2)*

ЦВД, мм.рт.ст. 6 (5; 6,75) 5,7(5,2; 6,4) 5,2 (4,7; 5,8)

yOi, мл 44,46 (38,1; 53,9) 46,8 (38,2; 50,6)* 48,6 (40,2; 52,4)*

COi, л/мин 3,75 (3,3; 4,3) 3,6(3,2; 4,1) 4,4 (3,8; 4,7)*

СИ, л/мин/м2 1,99 (1,57; 2,15) 2,11 (1,61; 2.14)* 2,26 (1,94; 2,75)*

ОПС, дин/с/см "5 1794,5 (1548,4; 2070) 1726,1 (1492,8; 1997,3) 1582,4(1377,2; 1970,6)

ОЛС, дин/с/см ~5 19 (7,6; 25,2) 17,6 (7,8; 24.4)* 15.6 (7.8; 19,2)*

ИУРПЖ, г/мин/уд1 6,15 (4,35; 6,7) 6,02 (4,12; 6,34) 6,33 (4,86; 6,85)

ИУРЛЖ, г/мин/уд1 18 (16,2; 21,5) 18,4 (16.9; 20,4) 19,6 (16,7; 21,5)*

КСРлж, см 5,25 (5,1; 5,6) 5,18 (4,9; 5,3) 5,06 (4,87; 5,42)

КДРлж, см 6,1 (5,8; 6,3) 6,04 (5,8; 6,3) 5,91 (5,72; 6,18)*

КСОлж, мл 132,4 (123,8; 153,6) 130,6 (124,2; 151,4) 128,4 (121,7; 147,6)

1 2 3 4

КДОлж, мл 186,9(166,5; ' 181,2(164,3; 178,8(160,3;

199,4) 192,7) 191,5)*

УОЬ, мл 47,38 (40,32; 47,56(41,73; 49,51 (44,62;

56,98) 56,12) 56,37)*

ФВт, % 28,64 (25,73; 28,88 (27,21; 31,74(26,92;

34,11) 35,36) 36,28)*

Vcf, окр/с 0,54 (0,48; 0,63) 0,58 (0,48; 0,69) 0,63 СО,57; 0,72)*

ФВЬ, % 27,81 (21,86; 28,31 (24,63; 30,44 (27,84; 35,7)

33,39) < 35,82)

УО<1, мл 42,71 (36,5; 43,28(38^62; 47,93 (40,2; 55,8)*

53,67) 52,31)

ФВс1, % 25,82 (23,92; 26,22 (23,72; 31,25 (26,12;

33,7) 36,24) 38,74)*

ДЛАсис, мм.рт.ст. 42,6 (37,4; 48,7) 42,2 (36.8; 48,7) 40,7 (35,3; 44,3)*

Примечание: * - статистическая значимость различий показателей (р<0,05),

Как видно из представленных данных, при поступлении все показатели кардиогемодинамики соответствовали тяжелой степени систолической дисфункции. Уже через сутки от начала интенсивной терапии, зарегистрировано статистически значимое повышение YOi и CHL Также статистически достоверно снизилось ДЗЛА и OJIC. Через 10-12 дней после стабилизации больного, зарегистрировано дальнейшее повышение УСй, СИ, ИУРЛЖ, снижение ДЗЛА, ЦВД, ОПС и OJIC. Эхокардиографическое исследование свидетельствовало о доминирующем синдроме малого сердечного выброса. Выполненное через 2 недели исследование показало достоверное улучшение всех ультразвуковых показателей у обследованных больных.

Оценку успешности консервативной терапии ХСН с помощью опросников клинических симптомов оценивали после стабилизации больного. К концу 2-ой недели, из 23 пациентов с IV ФК по NYHA, 11 больных перешли в III ФК, а у 12 сохранился IV ФК. № 15 пациентов Ш ФК только шестеро перешли во II ФК. Общий балл по шкале -«диспноэ» повысился на 38% и составил 8,1±2,7, общий балл по шкале «утомляемость» - на 41% (7,5±3,1). Средний балл по шкале ШОКС через 2 недели снизился на 44% и составил 7,4 ±2,2. Через 2 недели консервативной терапии мы выявили слабую корреляционную связь между ФК по NYHA и СИ, измеренным методом термодилюции, также между индексом DFI и СИ. Шкала ШОКС имела самый высокий коэффициент корреляции с показателями инвазивной гемодинамики: ШОКС и СШ (i=0,43; р=0,02; п=38); ШОКС и ДЗЛА (г=-0,4б; р=0,015; п=38).

Динамика плазменного уровня BNP у больных до лечения, через сутки после начала терапии и через 2 недели после стабилизации больного представлена на рисунке 1.

-49в&

до лечения

1-ые сутки

до лечения

через 2 недели

Рис. 1. Динамика плазменного уровня BNP в терапевтической группе

Как видно из представленного графика, у всех вошедших в исследование больных, уровень BNP превышал верхнюю границу нормы почти в шесть раз. Через 2 недели после начала лечения уровень BNP значительно снизился и составил 217±61,5 пг/мл. Показатель достоверно, хотя и слабо, коррелировал с ФК ХСН по NYHA (г=0,48; р=0,06; п=38) и Йельским индексом DFI (г=0,48; р=0,06; п=38). Более сальная связь установлена со шкалой ШОКС и основными параметрами инвазивной гемодинамики (УИ, СИ, ДЗЛА). Важным с нашей точки зрения является следующее наблюдение: если в первые сутки не происходит значимого изменения уровня BNP, то больной плохо поддается терапии и с трудом достигает компенсации сердечной недостаточности к концу 2 недели. Все это свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания.

При поступлении достоверные корреляционные связи выявлены между шкалой ШОКС и CHd (r=0,38; р<0,03; п=38), BNP и КДОлж (г=0,4; р<0,04; n=38), BNP и CHd (r=0,37; р<0,045; п=38). Ни один из показателей ЭхоКГ не коррелировал с ФК ХСН по NYHA и Йельским индексом DFI. Через сутки от начала лечения достоверные корреляции выявлены между BNP и КДОлж (r-0,4; р<0,04; n=38), BNP и CHd (r=0,37; р<0,045; n=38), BNP и ФВт (г=0,37; р<0,045; п=38). Через две недели от начала лечения шкала ШОКС коррелировала с КДОлж (i=0,33; р<0,04; п=38), с ФВ и СИ в m-режиме (г=0,32; р<0,05; п=38) и СИ в d-режиме (г=0,39; р<0,03; п=38). Йельский индекс DFI достоверно коррелировал с СИ, измеренным дотшлерографически (г=0,28; р<0,04; п=38), и КДОлж (г=0,26; р<0,05; п=38). ФВ и СИ, измеренные в т-режиме хотя и демонстрировали слабую связь с DFI, однако статистически не достоверную. Нами не установлено достоверных связей между показателями сократимости ЛЖ, измеренными в b-режимах, и клиническими опросниками степени тяжести ХСН. Только плазменный уровень BNP умеренно коррелировал с КДОлж, ФВ и СИ, измеренными в b-режимах (г=0,37, р<0,04; i=0,3; р<0,05; г=0,33; р<0,04; п~38 соответственно).

Исследование корреляционных взаимоотношений между ультразвуковыми показателями и параметрами инвазивной гемодинамики дало противоречивые данные. В первые сутки от начала интенсивной терапии наиболее чувствительным явился показатель СШ, он достоверно коррелировал с СИ, ДЗЛА и ИУРЛЖ. СИ, измеренный т- и Ь-режимом наоборот лишился даже слабой корреляционной связи с СИ. Мы считаем, что возможной причиной явилось усиление степени регургитации на фоне стимуляции сократимости кардиотониками, при сохраняющейся дилатации левых камер сердца.

Изменения ультразвуковых показателей сократимости ЛЖ к концу 2 недели имели более выраженный характер и регистрировались у всех пролеченных больных (таблица 2).

Таблица 2

Динамика ультразвуковых показателей кардиогемодинамики через полгода терапии ХСН_

Показатель До лечения Через 2 недели Через 4-6 месяцев

КСРлж,мм 5,25 (5,17; 5,64) 5,06 (4,87; 5,42) 4,63 (4,21; 5,24)*

КДРлж, мм 6,14 (5,82; 6,35) 5,91 (5,72; 6,18) 5,27 (5,06; 5,84)*

КСОлж, мл 132,4 (123,8; 153,6) 128,4(121,7; 147,6) 121,1 (118,5; 142,2)*

КДОлж, мл 186,9(166,5; 199,4) 178,8 (160,3; 191,5)* 172,6(161,6; 188,4)*

УОЬ, мл 47,38 (40,32; 56,98) 49,51 (44,62; 56,37) 51,73 (47,55; 58,62)*

ФВт, % 28,64 (25,73; 34,11) 31,74(26,92;. 36,28)* 34,21 (29,47; 38,44)*

ФВЬ, % 27,81 (21,86; 33,39) 30,44 (27,84; 35,7)* 34,07 (28,95; 37,65)*

У(М, мл 42,71 (36,5; 53,67) 47,93 (40,21; 55,84)* 49,86 (42,72; 58,92)*

Фва, % 25,82 (23,92; 33,7) 31,25(26,12; 38,74)* 34,75 (29,43; 38,13)*

УЫ", окр/с 0,54 (0,48; 0,63) 0,63 (0,57; 0,72)* 0*67 (0,59; 0,78)*

ДЯАсис, MM.pT.CT. 42,6 (37,4; 48,7) 40,7 (35,3; 44,3) 38,6 (33,7; 40,8)*

Примечание: * - статистическая значимость различий средних показателей (р<0,05).

Как следует из представленных данных, наиболее сильную корреляционную связь с показателями инвазивной гемодинамики демонстрировал СШ и КДОлж, в меньшей степени СИЬ и ФВЬ, и самую слабую связь продемонстрировали показатели сократимости, измеренные в т-режиме. Таким образом, можно заключить, что наиболее информативным показателем, позволяющим оценить эффективность проводимой интенсивной терапии у больных ХСН в фазе декомпенсации, является сердечный индекс, измеренный методом допплерографии.

Динамика ультразвуковых показателей систолической функции миокарда через полгода консервативной терапии представлена в таблице 2.

При контрольном обследовании через 5-6 месяцев, у 8 человек сохранялся IV ФК по ИУНА, у 10 пациентов - III ФК по КУНА, у 5 - II ФК, 6

пациентов с IV ФК имели повторную госпитализацию в кардиологический стационар вследствие декомпенсации ХСН. Общий балл по шкале «диспноэ» в отдаленном периоде достоверно увеличился и составил 10,6±2,8 (р<0,05), общий балл по шкале «утомляемость» повысился недостоверно — 9,1 ±3,6 (р>0,05). Изменения среднего балла по шкале ШОКС также статистически не достоверны (6,8 против 7,4; р>0,05). На основании полученных данных можно сделать вывод, что многокомпонентная фармакотерапия в амбулаторных условиях существенно не изменяет ФК ХСН, в сравнении со стационарным этапом лечения после достижения компенсации.

Как видно из представленных данных, спустя полгода у больных сохранялось статистически значимое уменьшение систолического и диастолического размера и объема ЛЖ, возрастание ФВ, измеренной разными режимами и увеличение СИ. Однако в сравнении с показателями, зарегистрированными перед выпиской, существенной динамики перечисленных показателей за полгода не выявлено. Всех обследованных через полгода пациентов можно разделить на 3 подгруппы. В первой подгруппе (7 человек) происходило дальнейшее улучшение ультразвуковых показателей, проявляющееся уменьшением КДОлж, повышением ФВ и СИ. Во второй подоруппе (12 пациентов) отсутствовала динамика ультразвуковых показателей, и третья (5 пациентов) - в которой отмечалось увеличение КДОлж, снижение ФВ и СИ в сравнении с показателями, измеренными перед выпиской. Через 6 месяцев терапии, измерения ФВ и СИ, выполненные в трех ультразвуковых режимах (т-, Ь-, <!-) слабо, но достоверно коррелировали с СШ и ДЗЛА. Также сохранилась умеренная связь между КДОлж и ДЗЛА, КДОлж и СИ. Хотелось бы подчеркнуть, что наиболее точно СИ и ДЗЛА соответствовал показатель СИ, измеренный с помощью Д-ЭхоКГ (г=0,71; р<0,02 и г=-0,69; р<0,02 соответственно).

Таблица 3

Показатели инвазивной кардиогемодинамики

Показатель До лечения Через 5-6 месяцев

АДср, мм.рт.ст. 89,5 (81,3; 94,4) 93,6 (86,3; 97,4)

ДЛАср.,мм.рт ст. 26,8 (22,7; 29) 23,7 (20,8; 26,2)

ДЗЛА, мм.рт.ст. 15 (14; 18,7) 11,4 (10,2; 16,8)*

ЦВД, мм.рт.ст. 6 (5; 6,75) 5,4 (5,1; 6,05)

У 01, мл 44,46 (38,1; 53,9) 48,2(41,4; 53,6)*

СО1, л/мин 3,75(3,3,-4,3) 4,57 (3,9; 4,9)*

СИ, л/мин.м2 1,99 (1,57; 2,15) 2,48 (2,12; 2,75)*

ОПС, дин/с/см ^ 1794,5 (1548,4; 2070) 1568,2(1386,4; 1912,2)*

ОЛС, дин/с/см "5 19 (7,6; 25,2) 15,2.(8,6; 18,4)*

ИУРПЖ, г/мин/уд"1 . 6,15 (4,35; 6,7) 6,52 (4,73; 6,92)

ИУРЛЖ, г/мин/уд1 18 (16,2; 21,5) 21,1 (18,4; 22,7)*

Примечание: * - статистическая значимость различий средних показателей (р<0,05).

Как видно из представленных в таблице 21 данных, через 5-6 мес. после назначенной терапии, показатели систолической функции (YOi, CHi, ДЗЛА) в целом улучшились. У 9 человек отмечено дальнейшее улучшение показателей сократительной способности миокарда, проявляющееся повышением CHi и ИУРЛЖ. У 6 человек достоверных изменений параметров инвазивной гемодинамики, в сравнении с показателями перед выпиской из стационара, не выявлено. У 3 пациентов зарегистрировано снижение CHi и повышение ДЗЛА по сравнению с данными, полученными перед выпиской. Все эти пациенты имели IV ФК по NYHA, у всех были повторные госпитализации в течение полугодового периода вслед ствие декомпенсации ХСН.

Средний уровень BNP в группе больных, получавших консервативную терапию, через 5 — 6 месяцев после начала лечения значимо снизился и, в среднем, составил 137 пг/мл. Из 34 пациентов у четырех - уровень BNP не отличался от предвыписного, еще у 4 больных, имевших неоднократные повторные госпитализации в течете полугода,- уровень BNP превышал показатели перед выпиской.

У всех больных, у которых заре гистрировано ухудшение сократительной способности миокарда, уровень BNP превышая 260 пг/мл. Наиболее сильные корреляционные взаимоотношения в фазе компенсации установлены между BNP и CHi, а также между BNP и ДЗЛА, BNP и КДОлж, BNP и СШ. Установленные корреляционные взаимоотношения между плазменным уровнем BNP и основными показателями инвазивной кардиогемодинамики свидетельствуют о том, что этот пептид может быть использован в качестве показателя эффективности терапии больных ХСН на амбулаторном этапе лечения. По своей чувствительности BNP сопоставим с ультразвуковыми показателями систолической функции миокарда (ФВ, СИ, КСРлж, КДОлж) и превышает любой из тестировавшихся клинических опросников.

В группу больных, получавших хирургическое лечение, вошли 37-пациентов, сопоставимых по возрасту, полу, антропометрическим показателям, сопутствующим заболеваниям, фракции выброса, тяжести ХСН с терапевтической группой. Кроме того, хирургические пациенты не отличались по представленным показателям внутри группы: между подгруппой оперированных в условиях ИК и на работающем сердце.

Из 37 пациентов, полностью прошедших обследование, у 21 определялся IV ФК по NYHA, у 16 больных - Ш ФК по NYHA. Общий балл по шкале «диспноэ» перед операцией составил 5,7±2,3, общий балл по шкале «утомляемость» перед операцией - 4,8±3,4. По шкале ШОКС средний балл составил 9.

Плазменный уровень BNP был гораздо ниже, чем в терапевтической группе (превышал верхнюю границу нормы Зх-кратно). Средний уровень BNP у кардиохирургических больных перед операцией, в среднем, составил 372 ± 48 пг/мл. В группе больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения, средний уровень пептида составил 358 ±106 пг/мл, в группе больных оперированных на работающем сердце - 384 ± 94 пг/мл. Эти различия между терапевтической и хирургической группами обусловлены

тем, что больные, отобранные для оперативного лечения, имели тяжелую сердечную недостаточность, однако к моменту обследования находились в состоянии компенсации или субкомленсации.

Через 24 часа после выполненной операции, у всех обследованных больных мы выявили значительное увеличение уровня BNP (Рисунок 2). Единственным отличием между группами явился более высокий уровень BNP после операций с использованием ИК (724 против 576 пг/мл)- Таким образом, можно сделать вывод, что уровень BNP не зависит от наличия или отсутствия метаболического каскада биологически активных веществ, вызванного применением ИК.

до операции через 24 ч через 2 недели

Рисунок 2. Уровни BNP до и после оперативного лечения Эхо-КГ в М-, В- И D-режимах проводилось всем пациентам перед операцией, в раннем и позднем послеоперационном периоде и через 5-6 мес. после операции. Все ультразвуковые методы измерения сократимости миокарда показали, в той или иной мере, улучшение сократимости JBK. При рассмотрении по подгруппам наблюдались однонаправленные изменения СИ и УО как в группе с ИК, так и в группе без ИК. В группе без ИК отмечалось меньшее увеличение ЦВД, что связано с применением в большей степени у этих больных нагрузки объемом для поддержания адекватного выброса.

Однако достоверная корреляция с показателями инвазивной гемодинамики выявлена только у УИ и СИ, измеренных методом допплерографии (г=0,44; р<0,005). ФВ ЛЖ, измеренная в m-режиме, также коррелировала с СИ, измеренным методом термодилюции, однако связь не имела достоверный характер. Исследование ФВ в b-режиме вообще не коррелировало с показателями инвазивной гемодинамики. Мы объясняем этот факт крайне затрудненной визуализацией эндокарда ЛЖ в раннем послеоперационном периоде из-за наличия остаточного воздуха в полости перикарда после стернотомии.

Показатель BNP в первые сутки после операции не коррелировал ни с одним из показателей инвазивной и неинвазивной гемодинамики. BNP умеренно коррелировал с тяжестью ХСН по шкале ШОКС (г = 0,63; р<0,032). Также как не получено достоверных корреляций BNP ни с одним из рентгенологических (ВЗ и КТИ) и биохимических показателей, кардиоспецифическими ферментами. В то же время выявлена умеренная

обратная связь между уровнем BNP и КДО, BNP и ФВ, измеренной эхокардиографически m-, b- и d-режимами

Полученные данные свидетельствуют, что показатель BNP не может служить маркером для оценки эффективности хирургического лечения ХСН в раннем послеоперационном периоде.

Далее мы разделили всех оперированных больных по уровню клубочковой фильтрации (КФ). Проведенный после такого разделения больных корреляционный анализ выявил сильную корреляцию уровня BNP с длительностью пережатия аорты, временем ИК и послеоперационным уровнем MB-фракции креатинкиназы. Также выявлена прямая сильная значимая корреляция между уровнем BNP и степенью постоперационной гидремии (г = 0,6; р<0,003; п=37). Умеренная корреляционная связь выявлена между предоперационным уровнем BNP и длительностью инотропной поддержки. Не выявлено достоверной корреляции между исходным уровнем BNP и длительностью ИВЛ.

К концу 2-ой недели из 21 пациента с IV ФК по NYHA, 16 больных перешли в III ФК. Ни один из прооперированных больных за 2 недели после операции не достиг II ФК по NYHA. Анализ но шкалам DFI показал более выраженные изменения. Так, общий балл по шкале диспноэ после операции составил 8,1±2.7, общий балл по шкале утомгаемость - 7,5±3,1. Средний балл по шкале ШОКС после операции снизился и составил 7,4 ± 2,2. В кардиохирургической группе после операции мы также не выявили значимой корреляции между ФК по NYHA и СИ, измеренным методом термодилюции (г=-0,37; р=0,053; п=37). Также не коррелировал ни с одним из показателей сердечной гемодинамики индекс DFI (г=0,53; р=0,06; п=37),-Только шкала ШОКС сохранила корреляционные взаимоотношения с показателями инвазивной гемодинамики: ШОКС и СИ (г=0,32; р<0,024; п=37); Ш0КС и ДЗЛА (г=-0,4; р<0,027; п=37).

В отношении рентгенологических и биохимических показателей, исследованных через 2 недели после оперативного вмешательства, можно заключить, что нами не выявлено никаких связей ни с одним параметром ультразвуковой гемодинамики и BNP.

Эхокардиографическое исследование, выполненное перед выпиской пациентов из стационара, на 14 - 15 сутки после операции, продемонстрировало более выраженные изменения сократительной способности миокарда, по сравнению с исследованием на первые сутки после операции. Из 16 пациентов 2а подгруппы статистически значимый прирост ФВ и СИ отмечен у 9 оперированных больных. У 7 больных из группы 2а достоверных изменений ФВ выявлено не было, и этот результат также статистически значимо коррелировал с плазменным уровнем BNP. В группе больных, оперированных без ИК, увеличение сократительной способности миокарда отмечено приблизительно у такой же части больных (60%). У 4 пациентов прироста сократительной способности выявлено не было данным ультразвукового исследования.

Уровень BNP у кардиохирургических больных перед выпиской (на 12-15 сутки после операции) оставался повышенным и в среднем составил 374 ± 38 пг/мл. В группе больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения, средний уровень пептида перед выпиской составил 371 ± 44 пг/мл, в группе больных оперированных на работающем сердце - 378 ± 32 пг/мл (рисунок 2). Уровни BNP у кардиохирургических больных к концу 2 недели практически вернулись к исходным значениям. У части кардиохирургических больных, у которых отсутствовал прирост сократимости миокарда по данным ультразвукового исследования и по данным термодилюционных измерений, сохранялись высокие показатели BNP к концу второй недели (min - 624 пг/мл, тах - 708 пг/мл).

Таблица 4

Корреляционные взаимоотношения уровня BNP с ультразвуковыми

показателями кардиогемодинамики в конце 2 недели после операции (п=37)

Ультразвуковые показатели BNP в гр:дше с Ж (п=21) BNP в группе без ИК (п=16)

г Р г Р

КДРлж, см 0,23 0,14 0,18 0,14

КСР лж, см 0,25 0,11 0,23 0,18

КДО лж, мл 0,22 0,13 0,21 0,11

КСО лж, мл 0,25 0,09 0,25 0,09

ФВт, % -0,37 0,04 -0,39 0,01

ФВЬ, % -0,33 0,07 -0,37 0,003

СИт, -0,34 0,11 -0,32 0,06

СИЬ -0,28 0,09 -0,3 0,11

СШ -0,39 О1,02 -0,39 0,02

Следует отметить, что уровень BNP слабо коррелировал с ультразвуковыми показателями кардиогемодинамики (таблица 4). Коэффициент корреляции между BNP и СИ, измеренным перед удалением катетера, в группе кардиохирургических больных составил — г-0,44 (р< 0,03). Таким образом, показатель BNP в раннем послеоперационном периоде значительно возрастает, по сравнению с исходным уровнем и не может служить показателем эффективности оперативного вмешательства. Уровень повышения BNP скорее отражает степень интраоперационной ишемии миокарда (корреляционные взаимоотношения с длительностью ИК, временем пережатия аорты, уровнем креатинкиназы). Через 2 недели после оперативного вмешательства уровень BNP возвращается к исходным значениям. В то же время сохраняющиеся высокие показатели BNP через 2 недели после реваскуляризации свидетельствуют о неэффективности оперативного вмешательства.

Все поступившие на контрольное обследование пациенты субъективно отмечали значительное улучшение своего состояния по результатам опросника MLHFQ. Общий балл опросника качества жизни в группе кардиохирургических больных перед операцией был 82 ± 14 балла, тогда как через 4-6 месяцев после операции он снизился до 63 ± 11. Аналогичный

показатель в группе консервативного лечения составил 84 ± 9 и 72 ± 11 баллов соответственно. Динамика показателей качества жизни по отдельным шкалам представлена на рисунке 3'.

35

30

25

3 20 с;

I 15 10 5 0

@ I гр до лечения а! гр после лечения

ШII группа до лечения 0II группа после лечения

Рисунок 3. Сравнительная характеристика качества жизни у пациентов в отдаленные сроки после оперативного (II группа) и консервативного (I группа) лечения

Примечания: 1 — симптомы болезни, 2 - социальные -последствия '' болезни, 3 — качество сна, 4 - ограничение в повседневной жизни, 5 -сексуальные нарушения, б - психологические последствия болезни, * - статистическая значимость различий средних показателей (р<0,05).

Как видно из представленного графика, достоверное улучшение качества жизни отмечалось по шкалам «симптомы болезни», «ограничение в повседневной жизни», «психологические последствия болезни». Такая динамика показателей качества жизни по шкалам 4 и 6, на наш взгляд, объясняется эмоционально-психологическим подъемом: решившись на операцию и перенеся ее, пациент ожидает начала «новой жизни» - без сердечной недостаточности. А вот достоверные изменения по шкале 1 как раз объясняют те оптимистичные результаты кардиохирургических сообщений об изменении ФК сердечной недостаточности с 1П - IV класса до I - II класса после операции, так как в большинстве своем врач, определяя ФК сердечной недостаточности, опирается на слова больного.

При контрольном обследовании через 6 месяцев после оперативного лечения, показатели клинической оценки степени тяжести сердечной недостаточности выглядели следующим образом. Из 37 прооперированных больных - II ФК по ЫУНА зарегистрирован у 10 пациентов, III ФК по КУКА - у 19 пациентов, у 8 больных ФК ХСН не изменился и остался на уровне IV ФК. Общий балл по шкале «диспноэ» в отдаленном периоде после операции

достоверно увеличился и составил 12,1±2,6 (р<0,05), общий балл по шкале «утомляемость» через 5 месяцев после операции увеличился и составил 11,3±3,1 (р<0,05). На основании данных опросников, можно сделать вывод, что операция реваскуляризации миокарда больных с ишемической кардиомиопатией оказывает выраженный лечебный эффект и позволяет значительно улучшить клинические симптомы течения ХСН. Однако последующий корреляционный анализ с параметрами инвазивной гемодинамики показал, что, за исключением шкалы ШОКС, не одна шкала из опросников клинических симптомов и качества жизни не имела даже слабой степени корреляции с СИ.

Таблица 5

Показатели центральной гемодинамики до операции и в отдаленном послеоперационном периоде (п=26)____

Показатель Без ИК(п=15) сИК(п=11)

До Через 6 мес До Через 6 мес

АДср, мм.рт.ст. 92,4 (85,7; 96,2) 96,5 (92,8; 101,3) 91,7(84,8; 103,3) 96,1 (87,8; 102,4)

УО, мл/уд'1.. 42,47 (39,72; 51,44) 43,62 (39,96; 50,85) 40,82 (36,7; 45,96) 42,46 (40,22; 49,87)

Cffi, л/мин.м2 2,18 (1,77; 2,35) 2,33(2,14;2,56) 2,1 (1,85; 2,38) 2,41 (2,16; 2,63)*

ИУРПЖ, г/мин/уд"1 5,62 (5,14; 6,38) 5,57 (5,12; 6,07) 5,75 (5,24; 6,4) 5,34 (5,12; 5,89)

ИУРЛЖ, г/мин/уд"1 19,6 (17,8; 22,3) 21,1 (18,4; 23,9)* 18,3 (17,1; 22,7) 20,4 (18,1; 23,5)*

ДЗЛА, мм.рт.ст. 13,2(11,9; 15,7) 11.4(10,3; 13,1)* 14,5 (12,1; 15,3) 11,8 (10,3; 13,6)*

ДЛАср, мм.рт.ст. 25,1 (23,2; 27,4) 25,6 (23,4; 27,5) 26,6 (24,1; 28,2) 25,9(22,7; 28,1)

ЦВД, мм.рт.ст. 6,2(5,7; 6,8) 6,6 (5,9; 7,1) 6,1 (5,5; 6,5) 6,8 (6,0; 7,4)

ОПС, дин/с/см "5 1694(1587,6; 1921,5) 1721,8 (1592,4; 1816,5) 1744,2 (1605,2; 1887,5) 1708,2(1588; 1831,1)

ОЛС, дин/с/см "5 171,6(158,4; 177,8) 152,8 (133X 179,4)* 168,7(155,9; ' 174,3) 151,4(138,4; 163,2)*

Примечание: * - статистическая значимость различий средних показателей (р<0,05).

Как свидетельствуют представленные данные, через 5-6 мес. после операции показатели систолической функции миокарда ("УО, СИ), в целом, улучшились, как в группе больных, оперированных с использованием ИК, так и без него. Из 7 пациентов группы 2а без прироста СЙ в послеоперационном периоде, у трех - зафиксировано увеличение ФВ на 10%, СИ на 12%, снижение ДОЛА на 7%. У 4 прооперированных больных изменений сократительной способности не выявлено. В группе больных, получивших хирургическое лечение, регистрировалась тенденция к дальнейшему

уменьшению систолического и диастолического размеров и объемов JDK, возрастание ФВ и УО, измеренных разными режимами. В тоже время, динамика и общий характер изменений ультразвуковых показателей совпадает с группой терапевтических больных. Наиболее точно термодилюционному сердечному индексу соответствовали УО и ФВ, измеренные с помощью Д-ЭхоКГ (г=0,73, р<0,0012 и г=0,76, р<0,0017 соответственно). Подобные результаты наблюдались нами и в группе терапевтических больных.

Однако, самое важное на наш взгляд наблюдение заключается в том, что изменения УИ, СИ, ИУРЛЖ, ДЗЛА в группе больных, получавших только медикаментозную терапию, и в группе кардиохирургических больных ни по одному из параметров достоверно не различались. Таким образом, можно заключить, что операция реваскуляризации миокарда, как средство лечения ХСН, хотя и улучшает качество жизни пациента, однако не приводит к более выраженному улучшению сократительной способности миокарда в сравнении с консервативным лечением.

Средний уровень BNP у кардиохирургических больных через 5-6 месяцев после операции значимо снизился и в среднем составил 174 ± 32 пг/мл (р<0,002). В группе больных, оперированных в условиях ИК, через полгода средний уровень пептида составил 182 ± 45 пг/мл, в группе больных оперированных на работающем сердце —166 ± 37 пг/мл.

Уровень BNP в отдаленном послеоперационном периоде, умеренно коррелировал с тяжестью ХСН по шкале ШОКС. Наиболее сильные корреляционные взаимоотношения в отдаленном послеоперационном периоде установлены между BNP и ДЗЛА, а также между BNP и CHi, BNP и ДЛАср. Менее сильная связь отмечена между уровнем BNP и ЦВД. Не выявлено достоверной корреляции между уровнем BNP и ИУРПЖ, ИУРЛЖ, ОЛСиОПС.

Анализируя представленные данные, можно сделать вывод, что у пациентов кардиохирургической группы тяжесть сердечной недостаточности, оцененная термодилюционным инвазивным измерением СИ, коррелировала с тем же небольшим набором показателей, что и в группе, получавшей консервативное лечение по поводу прогрессирования ХСН, а именно шкалой ШОКС, BNP, КДО, ФВт, ФВЬ, ФВё, УОЬ, СИЬ, УИс1. Наиболее информативным ультразвуковым показателем в послеоперационном периоде, позволяющим оценить эффективность оперативного вмешательства у больных ХСН, является УО и ФВ, измеренные методом допплерографии. На втором месте по достоверности можгут стоять ФВ, измеренная в b-режиме, и КДОлж. Установленные корреляционные взаимоотношения между плазменным уровнем BNP и основными показателями инвазивной кардиогемодинамики свидетельствуют о том, что этот биохимический маркер может быть использован в качестве показателя эффективности реваскуляризации миокарда, как средства лечения ХСН, в позднем послеоперационном периоде. По своей чувствительности и специфичности в отдаленном послеоперационном периоде BNP превышает

любой из тестировавшихся клинических опросников и большинство ультразвуковых показателей.

Известно, что ранние кардиальные осложнения у больных после операции реваскуляризации миокарда, как правило, обусловлены исходно сниженной функцией левого желудочка и интраоперационной миокардиальной ишемией. В своей работе мы решили исследовать предсказующую ценность BNP в отношении развития послеоперационных осложнений у больных, подвергшихся реваскуляризации.

Дополнительно к группе из 37 больных, обследованных по протоколу, мы определили исходный уровень BNP перед операцией реваскуляризации еще у 23 больных, а затем через сутки после операции и перед выпиской из стационара (через 2 недели). Затем была проанализирована связь с кардиальными осложнениями в раннем послеоперационном периоде у этих больных. Частота осложнений в обеих подгруппах, была приблизительно одинаковой, исключение составляет частота возникновения мерцательной аритмии.

На рисунке 7 представлены концентрации предоперационного уровня BNP в группах больных с синдромом низкого сердечного выброса (СНСЕ1), инфарктом миокарда (ИМ) и нарушениями ритма (HP).

б/осл СНСВ ИМ HP

И перед АКШ ВпослеАКШ

Рисунок 7. Концентрации пред- и послеоперационного уровня BNP в группах больных с синдромом низкого сердечного выброса, инфарктом миокарда и нарушениями ритма.

Как видно из обоих графиков, наибольший пред- и послеоперационный уровень BNP наблюдался в группе больных, с развившимся СНСВ (476 и 844 пг/мл соответственно). BNP имел сильную корреляционную связь с возникновением послеоперационного СНСВ, сопоставимую с такими предикторами, как ФВ, КДО и ДЗЛА. Больные с интраоперационным ИМ и HP имели меньший предоперационный уровень BNP (263 и 322 пг/мл соответственно), тем не менее, он статистически значимо отличался от среднего уровня BNP у больных, чей послеоперационный период протекал без осложнений.

CHGB в раннем послеоперационном периоде развился у 8 из 34 пациентов (23,5%), с уровнем BNP < 486 пг/мл и у 11 из 16 пациентов (68,7%) с BNP > 486 пг/мл (прогностическая ценность положительного результата составила 52, при 95% доверительном интервале, р<0,001).

Коэффициент корреляции между уровнем BNP и частотой развития СНСВ составил 0,63 (р < 0,05). Менее сильная связь уровня BNP выявлена с частотой развития пароксизмов HP (г=0,47; р<0,05). Устойчивый пароксизм суправентрикулярной аритмии развился у 4 из 22 пациентов (18 %) с уровнем BNP < 400 pg/ml и у 27 из 28 пациентов (75%) с уровнем ВМР > 400 pg/ml. В тоже время, не выявлено значимой связи между предоперационным уровнем BNP и частотой развития ИМ (r=0,21; р>0,05). А вот уровень после операционного BNP хорошо коррелировал с частотой возникновения, ИМ (г = 0,54; р<0,035).

Таким образом, результаты нашего исследования и ряда зарубежных авторов свидетельствуют, что для больных, у которых предполагается хирургическое лечение ХСН, предоперационный уровень BNP особенно ценен в плане прогнозирования возникновения послеоперационных осложнений (СНСВ, нарушений ритма). Как правило, у этой категории больных в предоперационном периоде уровень BNP значительно повышен и хорошо коррелирует с ФВ, измеренной различными ультразвуковыми методами, а также с показателями инвазивной гемодинамики. Однако в раннем послеоперационном периоде уровень BNP не может использоваться для оценки эффективности вмешательства.

Предоперационное ультразвуковое исследование кардиогемодииамики хорошо коррелирует с тяжестью сердечной недостаточности, однако наиболее точно соответствует показателям инвазивной гемодинамики допплерографическое исследование СИ. Этот метод является единственным объективным способом оценки^ эффективности лечения в раннем послеоперационном периоде, на реанимационной койке, поскольку мало зависит от качественной визуализации эндокарда ЛЖ.

Высокая плазменная концентрация BNP может быть расценена, как предиктор риска у пациентов, подвергающихся шунтированию венечных артерий, особенно в дополнение к эхокардиографическим и другим известным маркерам. Следовательно, пациенты с высокой предоперационной плазменной концентрацией BNP должны получать интенсивную терапию в рамках предоперационной подготовки и тщательно мониторироваться, для своевременного распознавания прогрессирования сердечной недостаточности. Мы надеемся, что дальнейшие исследования подтвердят целесообразность руганного предоперационного измерения BNP для оценки операционного риска в коронарной хирургии.

ВЫВОДЫ

1. У больных с ншемической кардиомнопатией и тяжелой степенью сердечной недостаточности, получающих консервативную терапию, мозговой натрийуретический пептид обладает большей чувствительностью в отношении эффективности лечения, чем любой эхокардиографический показатель. Биомаркер статистически значимо коррелирует с показателями сократимости миокарда, измеренными методом термодилюции.

2. У больных с ишемической кардиомиопатией, получивших хирургическое лечение сердечной недостаточности, наиболее точным методом определения эффективности лечения является допплер-эхокардиография, с определением ударного объема левого желудочка и систолического давления в легочной артерии.

3. Не зависимо от техники оперативного вмешательства (наличия или отсутствия искусственного кровообращения) определение плазменного уровня мозгового натрийуретического пептида не позволяет оценивать эффективность кардиохирургического метода лечения ХСН в раннем послеоперационном периоде.

4. У больных с тяжелой сердечной недостаточностью, которым планируется проведение прямой реваскуляризации миокарда, предоперационное определение уровня мозгового натрийуретического пептида с высокой степенью достоверности позволяет прогнозировать развитие синдрома низкого сердечного выброса и фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде.

5. Реваскуляризация миокарда как средство лечения тяжелой сердечной недостаточности ишемического генеза значимо улучшает качество жизни больных в сравнении с консервативной терапией, однако наиболее объективным клиническим инструментом оценки эффективности лечения в позднем послеоперационном периоде является шкала оценки клинического состояния больного (ШОКС).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с декомпенсированной ХСН, получающим интенсивную терапию, необходимо проводить мониторинг BMP. Отсутствие значимого изменения уровня BNP через сутки от начала лечения свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания.

2. Всем пациентам с ХСН ишемического генеза, которым планируется прямая реваскуляризация миокарда, целесообразно определять предоперационный уровень мозгового натрийуретического пептида, с целью прогнозирования развитая интраоперационных и послеоперационных осложнений. При BNP ниже 140 пг/мл - интра- и послеоперационный период, как правило, протекает без осложнений.

3. При BNP выше 400 пг/мл - высокая вероятность развития послеоперационной фибрилляции предсердий. При BNP выше 500 пг/мл, крайне высокая вероятность возникновения синдрома низкого сердечного выброса.

4. В раннем послеоперационном периоде оценивать тяжесть сердечной недостаточности следует, ориентируясь на показатели ударного объема и

давления в легочной артерии, измеренные методом допплер-эхокардиографии. Показатели допплер-ЭхоКГ воспроизводимы и не зависят от качества визуализации эндокарда.

5. На амбулаторном этапе не следует оценивать эффективность хирургического лечения сердечной недостаточности ишемического генеза с помощью опросников качества жизни, целесообразно ориентироваться на шкалу ШОКС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность применения квинаприла. (аккупро) для профилактики ХСН у больных после операции АКШ / О.В. Щербатюк, В.В. Тыренко, А.Б. Белевитин, Г.Г. Хубулава // Сердечная недостаточность' 2003: Сборник тезисов Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. -М.,2003.-С.74.

2. Проблемы стабилизации трофологического статуса у больных с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью (доклад) / О.В. Щербатюк, В.В. Тыренко, А.Б. Белевитин, Г.Г. Хубулава // Сердечная недостаточность' 2004. I общероссийский съезд общества специалистов по сердечной недостаточности.- сборник материалов. — М., 2004. - С. 10.

3. Состояние тиреоидного обмена у больных с декомпенсированной сердечной недостаточностью (тезисы) / О.В. Щербатюк, В.В. Тыренко, А.Б. Белевитин, Г.Г. Хубулава // Сердечная недостаточность' 2004. I общероссийский съезд общества специалистов по сердечной недостаточности.- сборник материалов. - М., 2004. - С. 10.

4. Перспективы использования мозгового натрийуретического пептида в диагностике хронической сердечной недостаточности до и после операции прямой реваскуляризации миокарда (доклад) У О.В. Щербатюк, В.В. Тыренко, А.Б. Белевитин, Г.Г. Хубулава // Сердечная недостаточность' 2005: Сборник тезисов VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2005. - С. 86.

5. Первый опыт применения нового инотропного агента - левосимендана в лечении декомпенсированной хронической сердечной недостаточности / О.В. Щербатюк, В.В. Тыренко, А.Б. Белевитин, Г.Г. Хубулава // Сердечная недостаточность' 2005: Сборник тезисов VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2005. - С. 86.

6. Острый коронарный синдром (тактика, стандарты диагностики и лечения) / А.Б. Белевитин, В.В. Тыренко, О.В. Щербатюк // Вестник Российской Военно-медицинскойакадемии.--2005,-№2.-С. 103-110.

7. Сравнительная эффективность торасемида и фуросемида у больных с ХСН III - IV ФК (доклад) / О.В. Щербатюк, В.В. Тыренко, А.Б. Белевитин // Сердечная недостаточность' 2006: Сборник тезисов I конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2006. - С. 4.

8 Эффективность применения рексетина в комплексной терапии ХСН у больных с ишемической кардиомиопатией. / О.В. Щербатюк, В.В. Тыренко, А.Б. Белевитин Сердечная недостаточность' 2006: Сборник тезисов I

конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2006. -С.31.

9. Использование мозгового натрийуретического пептида как предиктора неблагоприятных кардшшьных событий после операции реваскуляризации миокарда / О.В. ХЦербатюк, В.В. Тыренко, А.Б. Белевитин Сердечная недостаточность' 2006: Сборник тезисов I конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2006. - С. 41.

10. Мозговой натрийуретический пептид - генетический код сердечной недостаточности /О.В. Щербатюк, В.В. Тыренко, А.Б. Белевитин, A.C. Свистов // Вестник Российской Военно - медицинской академии. - 2006.-№2.-С. 100-107.'

11. Мозговой натрийуретический пептид - генетический код сердечной недостаточности (сообщение второе) /О.В. Щербатюк, В.В. Тыренко, А.Б. Белевитин, A.C. Свистов, Г.Г. Хубулава // Вестник Российской Военно -медицинской академии. - 2007.- №1. - С. 95 - 100.

Формат 60x84/16 Заказ № .372

Подписано в печать 17.04.09

Объем 1 п.л. Тираж юо экз.

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6