Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оценка показателей суточного профиля артериального давления и механизмов формирования маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с артериальной гипертензией

0030Б434Т

На правах рукописи

МОЛОКОВА Елена Анатольевна

ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И МЕХАНИЗМОВ ФОРМИРОВАНИЯ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНО-ПЛОДОВОГО КРОВОТОКА У БЕРЕМЕННЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.06 - кардиология 14.00.16 - патофизиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 2 АВГ 2007

Саратов - 2007

003064347

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Татарченко Иван Порфирьевич;

доктор медицинских наук, профессор Морозова Ольга Ивановна.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Довгалевский Павел Яковлевич;

доктор медицинских наук,

профессор Пучиньян Даниил Миронович.

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия

последипломного образования» Росздрава

Защита состоится « »_2007 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 094 03 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу 410012, г Саратов, Большая Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Автореферат разослан «_» _2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Бабиченко Н Б

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Распространенность артериальной гипертензии (АГ) во всем мире носит масштабы пандемии Важным аспектом этой проблемы является АГ при беременности Согласно докладу экспертов ВОЗ (2004г), АГ, осложняющая течение беременности, является одной из важнейших проблем здравоохранения Гипертензивные формы гестоза наблюдаются у 5-20% здоровых женщин, а у 25-70% беременных гесгоз наслаивается на хроническую артериальную гипертензию (ХАГ) [Шехтман М М, 2003] С гипертензивными расстройствами при беременности связаны 20-33% случаев материнской смертности, а также высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности [Кобалава Ж Д, 2002, Савельева Г М, 2002, Pickering Т, 2000] В России АГ встречается у 7-29% беременных и не имеет тенденции к снижению [Супряга О М , 2000, Макаров О В , 2002, Явелов И.С , 2003]

АГ при беременности прежде всего нарушает внутриутробное развитие плода вследствие нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока (МППК) [Серов В Н , 2000, Касабулатов Н.М , 2004, Стрижаков А Н и соавт, 2004] Нарушение гемодинамических процессов в единой системе мать-плацента-плод у беременных с АГ является важнейшим звеном патогенеза многих осложнений [Милованов А П , 1999, Мусаев 3 М, 2002; Сичинава Л Г, 2003] Так, изменение нормальных показателей маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики служит ведущим фактором возникновения основных патологических состояний плода внутриутробной гипоксии плода и синдрома задержки роста плода (СЗРП) [Митьков В В и соавт, 2003, Медведев М В , 2004, Зозуля О В , 2005]

На сегодняшний день представляется целесообразным использование методов суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и ультразвуковой допплерометрии (УЗДМ) сосудов МППК для изучения влияния АГ у беременных на гемодинамические процессы в системе мать-плацента-

плод [Попова Л В и соавт, 2000, Кобалава Ж Д , 2005] Однако в доступной литературе мы не встретили работ, посвященных изучению взаимосвязи показателей суточного профиля артериального давления (СПАД) и гемодинамики в системе мать-плацента-плод у беременных с АГ, что говорит об отсутствии исследований в данной области патологии Кроме этого, практически не изучена связь между отдельными показателями СПАД и процессами внутриутробного развития плода Освещение этой связи могло бы стать шагом к выявлению информативных диагностических критериев СПАД для ранней диагностики нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод и развития плода, что позволило бы разработать более совершенную тактику ведения беременных с АГ

Таким образом, распространенность АГ при беременности и связанный с ней высокий риск осложнений как для матери, так и для плода, требуют поиска более информативных диагностических критериев для прогнозирования нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод с целью снижения детской и материнской смертности В связи с этим актуальность данного исследования является очевидной

Цель исследования

Оценить влияние АГ у беременных на показатели гемодинамики в системе мать-плацента-плод, развитие плода и изучить механизмы формирования МППК у беременных с АГ

Задачи исследования

1 Разработать подходы к оценке показателей СПАД у беременных Выявить показатели, обладающие наибольшей информативностью и прогностической значимостью для беременных

2 Изучить особенности СПАД у беременных с АГ по сравнению с нормотензивными лицами

3 Оценить влияние измененных показателей СПАД на гемодинамику в системе мать-плацента-плод и развитие плода у беременных с АГ

4 Изучить механизмы формирования МППК у беременных с АГ

5 Оценить возможности комплексного применения методов СМАД и УЗДМ МППК для ранней диагностики нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод и СЗРП

Научная новизна

Приоритетным направлением работы явилась оценка влияния измененных показателей СПАД на гемодинамику в системе мать-плацента-плод и развитие плода у беременных с АГ Показано, что нарушение СПАД у беременных оказывает неблагоприятное влияние на МППК и процессы внутриутробного развития плода

Полученные результаты свидетельствуют о наличии корреляционных связей между отдельными показателями СПАД и МППК у беременных Изучены механизмы формирования МППК у беременных с АГ Показана высокая диагностическая ценность комплексного подхода с использованием методов СМАД и УЗДМ МППК у беременных с АГ

Практическая ценность

На основании СПАД определены наиболее информативные показатели для прогноза нарушений МППК и СЗРП среднее АД за ночь и степень ночного снижения (СНС) АД

Установлено, что наибольший риск нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод и развития плода в зависимости от типа суточной кривой АД имеют беременные с недостаточным его снижением в ночное время

Доказано, что в зависимости от патогенетического варианта АГ при беременности наибольший риск нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод и развития плода наблюдается у женщин с ХАГ и сочетанной артериальной гипертензией (САГ)

Показана необходимость комплексного исследования показателей СПАД и МППК для ранней диагностики нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод у беременных с АГ Это позволит своевременно проводить коррекцию гемодинамических изменений, чтобы снизить риск осложнений течения беременности и родов

Положения, выносимые на защиту

1 СМАД у беременных позволяет верифицировать начальные отклонения в величине АД, уточнить степень и стойкость его повышения Наиболее информативными диагностическими критериями для прогноза нарушений МППК и развития плода являются среднее АД за ночь и СНС АД

2 Особенностью СПАД у беременных с АГ по сравнению с нормотензивными женщинами является преобладание типа суточной кривой с недостаточным снижением АД в ночное время

3 Полученные результаты свидетельствуют о наличии взаимосвязи отдельных показателей СПАД и гемодинамическими процессами в системе мать-плацента-плод

4 Изучены механизмы формирования МППК при АГ у беременных Наибольший риск возникновения и наибольшая выраженность нарушений МППК наблюдаются у беременных с ХАГ и САГ по сравнению с гестационной артериальной гипертензией (ГАГ)

5 Доказаны необходимость и важность более широкого применения методов СМАД и УЗДМ МППК у беременных для ранней диагностики нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод при АГ Это позволит своевременно проводить коррекцию гемодинамических изменений, чтобы снизить риск осложнений течения беременности и родов

Внедрение полученных результатов

Методика комплексной оценки центральной и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики у беременных с АГ и результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделений кардиологии, гинекологии МУЗ ГКБСМП им ГА Захарьина, родильного отделения ФГУЗ «Медико-санитарная часть №59» ФМБА России, г Заречный, а также в учебный процесс кафедр терапии-1, терапии-2, педиатрии ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Росздрава и кафедры нормальной и патологической физиологии ГОУ ВПО «Медицинский институт Пензенского государственного университета»

Публикации и апробация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, 8 из них - в центральных изданиях и одна статья в рецензируемом журнале «Врач» Материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на Юбилейной научно-практической конференции Пензенской областной детской клинической больницы им Н Ф Филатова «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации женщин и детей» (Пенза, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции «Организация медицинской помощи ЗАТО в условиях реформирования системы здравоохранения» (Заречный, 2005), на XII Межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Росздрава (Пенза, 2006), на XV научных чтениях памяти академика НН Бурденко (Пенза, 2006), на I Приволжском кардиологическом форуме «Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения как приоритетное направление национального проекта «Здоровье» (Пенза, 2007), на Всероссийском конгрессе «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине» (Москва, 2007)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Диссертация иллюстрирована 45 таблицами и 10 рисунками Список литературы содержит 230 источников Из них ссылки на отечественные работы -126, на зарубежные -104

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика обследованных. В настоящей работе представлены результаты наблюдения и обследования 145 беременных и их новорожденных В основную группу наблюдения вошли 115 женщин разных сроков беременности с АГ 1-2 степеней В группу контроля включены 30 женщин q нормальными значениями АД на протяжении всей беременности Пациентки обеих групп не различались по возрасту и паритету родов

Критериями включения в исследование являлись наличие у женщины одноплодной беременности разных сроков, наличие АГ 1 или 2-й степени, пациентки, страдающие гестозом с повышением АД S 40/90 мм рт ст

Критериями исключения из исследования послужили наличие многоплодной беременности, наличие тяжелой сопутствующей патологии, органических заболеваний сердца и сосудов, симптоматические гипертензии и гипертония «белого халата», тиреотоксикоз, сахарный диабет, острые инфекционные заболевания, хронический или гестационный пиелонефрит в стадии обострения, нарушение сна или выраженный дискомфорт, возникшие у беременных вследствие работы монитора, количество успешных измерений за сутки, по данным СМАД, менее 80%

Возраст обследованных находился в пределах от 18 до 39 лет (средний -23,5 ± 4,8 года) Первородящих женщин было 87, повторнородящих - 58 Наблюдение за пациентками продолжалось на протяжении всей беременности, родов и послеродового периода

По структуре настоящее исследование является клиническим, открытым сравнительным, проспективным

Для разделения беременных с АГ на группы наблюдения использовалась классификация гипертензивных состояний у беременных Европейского общества по АГ и Европейского общества кардиологов (2003 г) Согласно этой классификации беременные были разделены на три группы В первую группу вошли 38 беременных с ХАГ, у которых повышение АД существовало до беременности или появилось до 20-ой недели настоящей беременности Вторую группу составили 42 пациентки с ГАГ, тес гипертензией, вызванной беременностью и развившейся после 20-ой недели настоящей беременности В третью группу вошли 35 женщин с САГ, те с наслоением на уже существующую ХАГ гестационной артериальной гипертензии

Методы исследования. На первом этапе исследования беременным проводилось полное клинико-лабораторное и инструментальное обследование с регистрацией данных в индивидуальной карте Наблюдение и обследование беременных осуществлялось совместно с врачами акушерами-гинекологами

Проведенное обследование включало в себя определение роста и веса беременной, вычисление индекса массы тела, общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, анализ мочи на суточную протеинурию, анализ мочи по Зимницкому и Нечипоренко, контроль суточного диуреза и прибавки массы тела, УЗИ почек, консультация окулиста с исследованием сосудов глазного дна, ЭКГ, УЗИ сердца по показаниям Всем беременным выполнялось скрининговое измерение АД традиционным способом на приеме в женской консультации, в поликлинике и родильном доме с регистрацией результатов в первичной документации

Помимо этого беременным проводились СМАД и УЗДМ МППК СМАД выполнялось по стандартной методике на аппарате «\-Ieditech» (Венгрия), результаты оценивались по общепринятым показателям Допплерометрия сосудов МППК осуществлялось на ультразвуковой установке «А1ока-1700», снабженной датчиком цветного допплеровского картирования С помощью

методики УЗДМ получали кривые скоростей кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода и вычисляли индексы сосудистой резистентности по общепринятым формулам Всем беременным также проводилось динамическое УЗИ плода с определением его размеров УЗДМ МППК и УЗИ плода выполнялись врачом акушером-гинекологом

Полученные данные сводили в матрицу и проводили статистическую обработку при помощи программного пакета «STATISTICA 6 0» и Microsoft Excel из пакета Microsoft office ХР 2002 г. Для характеристики исследуемого процесса вычисляли среднюю арифметическую (М) вариационного ряда, ее дисперсии (D), стандартное отклонение (S), а также ошибку средней арифметической (m) Для определения степени выраженности связи между вариационными рядами применялся корреляционный анализ с использованием непараметрической корреляции Спирмена Для описания ширины распределения рассчитывались первый и третий квартили (Ql, Q3), те 25 и 75 перцентили Для оценки различий в величине двух независимых выборок использован U критерий Манна-Уитни Для оценки достоверности различий использовался критерий Различия считали статистически значимыми при вероятности ошибки р<0,05 Для оценки прогностической значимости проводился расчет чувствительности, специфичности и доли правильных прогнозов

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Оценка показателей суточного профиля артериального давления у

беременных

При анализе показателей СМАД у беременных с АГ по триместрам выявлены следующие особенности Женщины-гипертоники имели достоверно более высокие значения систолического (САД), диастолического (ДАД), среднего гемодинамического (СГД) и пульсового артериального давления (ПАД) на протяжении всей беременности по сравнению с контрольной группой (р<0,01)

По типам СПАД беременные распределились следующим образом. Для нормотензнвных беременных характерен тип суточной кривой ЛД с нормальным перепадом АД день-ночь, т.е. тип «dipper» (65%), однако среди нормотоников встречались женщины с чрезмерным падением АД в ночное время (10%) - тип «over-dipper», а также пациентки с недостаточным его снижением в ночное время (25%) - тип «non-dipper». При анализе СПАД беременных с АГ выявлено, что у большинства женщин (76,1%) наблюдалось нарушение соотношения двухфазное™ суточного ритма АД. Особенностью СПАД у беременных с АГ являлось преобладание типа суточной кривой с недостаточным снижеиием ЛД в ночное время (тип «поп-dipper») - 60.8% (р<0,01). У беременных с длительным анамнезом АГ, стойким повышением АД наблюдалась ночная гипертония - тип «night-peaker» (5,6%). когда высокое АД регистрировалось в ночное время и превышало дневные значения. Тип суточной кривой АД с ночной гипертонией считается самым неблагоприятным в прогностическом отношении для матери и плода. Тип с нормальной двухфазностью суточного ритма АД у беременных с АГ встречался лишь в 23,9% случаев, чрезмерное падение АД ночью- в 9,7 % (рис. I).

А*рои:" i: АГ (ц■' is)

C?]di|ipcL "Tum-dippcf ill i : pn■ ci ^ i!";>.':

Рис. 1. Распределение беременных по типам СПАД.

При анализе вариабельности показателей АД у беременных с АГ выявлена характерная динамика. Так, наблюдалась достоверно более высокая

вариабельность САД, ДАД, СГД и ПАД по сравнению с группой контроля на протяжении всей беременности (р<0,01). Высокая вариабельность показателей АД (САД, ДАД, СГД, ПАД) у беременных с АГ наряду с повышенными его значениями дополнительно увеличивает риск осложнений для матери и плода.

В группе женщин с АГ, у которых СМАД проведено до и после родов установлено, что показатели АД в течение ближайших дней после родов сохраняются на более высоком уровне по сравнению с группой контроля (р<0,01).

В зависимости от патогенетического варианта АГ частота встречаемости патологических типов суточной кривой АД у беременных была различной. При ХАГ и САГ чаще, чем при ГАГ, встречались патологические суточные ритмы АД. При ХАГ и САГ преобладал тип суточной кривой АД с недостаточным его снижением в ночное время (тип «non-dipper»). Наряду с этим, у беременных с ГАГ также как и у нормотензивных беременных чаще выявлялся суточный профиль с нормальным перепадом показателей АД день-ночь (тип «dipper»). Самый неблагопрятиыи тип суточной кривой АД - ночная гипертония (тип «niglit-peaker») чаще всего истречался у беременных с САГ (9,7%) (рис. 2).

10% 11)% 1 6,7% 1 г, ь%

0 0% Г.■ ■; 5,3% и 2% шт 9,7%

[5% Л,: ж ,. . ■ .Г,.

5,6% (5,7% '1,2%

13% :

65% 2,1% )М%

норма хроническая АГ геста циан на я ЛГ сочетакна* ЛГ

(п=42) (п=ЗЯ

Рис, 2. Распределение беременных но типам АГ и СПАД.

Изменения вариабельности показателей АД на протяжении беременности в сторону ее повышения наблюдались при всех трех патогенетических

вариантах АГ Однако наибольшая вариабельность показателей АД, в том числе и в ночное время была характерна для беременных с ХАГ и САГ При ГАГ достоверно высокая вариабельность регистрировалась лишь для САД в дневное время (р<0,01)

2. Оценка влияния артериальной гипертензии на показатели гемодинамики в системе мать-плацента-плод и механизмы формирования маточно-плацентарно-плодового кровотока

Известно, что АГ при беременности является одной из главных причин нарушения МППК вследствие вазоспазма, патологии эндотелия сосудов и дисбаланса регуляторных механизмов Снижение плацентарного кровотока, наблюдаемое у беременных с АГ, приводит к включению компенсаторных механизмов, направленных на восстановление перфузии плаценты В плаценте начинают вырабатываться прессорные факторы, повреждающие сосудистый эндотелий Нарушение нормального соотношения между вазоконстрикторами (эндотелии, тромбоксан, фибронектин) и вазодилататорами (эндотелий-релаксирующий фактор, простациклин) в пользу вазоконстрикторов, при беременности, осложненной АГ, сопровождается дисрегуляцией тонуса сосудов, что приводит к обострению гипертензии и развитию нарушений гемодинамики в маточно-плацентарном звене Гемодинамические нарушения в единой системе мать-плацента-плод, связанные с АГ, в конечном итоге приводят к нарушению роста и развития плода, становятся причиной высокой перинатальной и детской смертности

В связи с этим актуальными являются распознавание и прогнозирование гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод в ранние сроки беременности С этой целью беременным, начиная с 12-14 недель, нами проводилось ультразвуковое допплерометрическое исследование сосудов маточно-плацентарного кровотока Показатели ИСС у беременных с АГ оказались выше, чем у женщин контрольной группы (р<0,01) Так, у 44,3%

беременных с АГ уже в ранние сроки выявлены нарушения кровотока в маточных и спиральных артериях с повышением индексов сосудистого сопротивления (таблица 1)

Таблица 1

Показатели индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ) в маточных и спиральных артериях при АГ в 12-14 нед. беременности

Маточные артерии Спиральные артерии

ИР ПИ ИР ПИ

0,99+0,07 1,42+0,23 0,67+0,05 0,83±0,1

Примечание: достоверность разницы по сравнению с неосложненной беременностью Ср < 0,01)

Повышение ИСС в сроки 12-14 недель у беременных с АГ наблюдалось и в сосудах плодово-плацентарного кровообращения Так, у 28,3% женщин с АГ нами были выявлены нарушения плодово-плацентарной гемодинамики, которые проявлялись в повышении ПИ в артерии пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода Следует отметить, что до 15-16 недель беременности оценка кровотока в артерии пуповины и ее терминальных ветвях в связи с отсутствием диастолического компонента возможна лишь при вычислении ПИ, что нами было сделано Полученные данные подтверждают первичность вовлечения маточно-плацентарного звена кровообращения в патогенез развития фетогшацентарной недостаточности (ФПН) при АГ у беременных

Выявленные нами нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод диктуют необходимость более раннего, по сравнению с данными литературы, применения метода УЗДМ МППК у беременных с АГ для предупреждения развития нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод, внутриутробной гипоксии плода и проведения медикаментозной коррекции (таблица 2)

Таблица 2

Значения пульсационного индекса (ПИ) в сосудах плода в сроки 12-14 недель при АГ

Срок гестации, нед ПИ в артерии пуповины ПИ в аорте плода ПИ в средней мозговой артерии плода

12 2,75+0,12 2,90+0,12 1,68+0,2

14 2,05+0,10 2,28+0,13 1,59+0,13

Примечание, достоверность разницы по сравнению с неосложненной беременностью (р<0,01)

При проведении УЗДМ МППК у беременных в сроке 12-16 недели с развившейся в последующем гестационной АГ также было выявлено достоверное (р<0,01) повышение ИСС в маточно-плацентарном кровотоке по сравнению с неосложненной беременностью (таблица 3)

Таблица 3

Показатели маточно-плацентарного кровотока в сроке 12-16 нед. у беременных с развившейся в последующем гестационной АГ

Группа Маточные артерии Спиральные артерии

ИР сдо ИР СДО

Контрольная (п=30) 0,5610,09 2,15±0,32 0,48±0,05 1,77+0,17

ГАГ (п=42) 0,73±0,04 3,08±0,14 0,63±0,03 2,22±0,23

Примечание- достоверность разницы по сравнению с неосложненной беременностью (р < 0,01)

УЗДМ МППК, выполненная в сроки 24-27 недель, показала дальнейшее достоверное (р<0,01) нарастание тяжести выявленных нарушений маточно-плацентарного и присоединения нарушений плодового кровотока Так, у 26,3% беременных с АГ регистрировалось нарушение плодовой гемодинамики, что

выражалось в повышении ИСС в аорте плода, однако в сосудах головного мозга и венах плода кровоток сохранялся в пределах нормативных значений (таблица 4)

Таблица 4

Значения ИСС в аорте и средней мозговой артерии плода при АГ у беременных

Срок гестации, нед Аорта плода Средняя мозговая артерия плода

СДО ИР СДО ИР

24-27 6,9+0,23 0,87+0,06 4,7+0,23 0,73+0,07

32-35 7,2+0,17 0,89+0,05 2,9+0,14 0,67+0,06

36-41 6,8+0,18 0,86+0,05 2,7+0,17 0,63+0,05

Примечание: достоверность разницы по сравнению с неосложненной беременностью (р < 0,01)

У беременных с ХАГ нарушение кровотока в одной маточной артерии наблюдалось в 32,7%, у женщин с ГАГ - в 21,4%, у пациенток с САГ- в 45,9% случаев (р<0,01) Необходимо отметить, что у женщин с ХАГ и САГ чаще, чем при ГАГ, встречались двухстороннее нарушение кровотока в маточных артериях и нарушение гемодинамики плода Степень и выраженность гемодинамической дестабилизации были наибольшими в группе с САГ, нежели у беременных с изолированной ХАГ или ГАГ

Показатели суточного ритма АД у беременных с развившимися нарушениями МППК достоверно отличались и были выше по сравнению с показателями АД беременных без нарушения МППК В частности, отмечена прямо пропорциональная с высоким коэффициентом корреляции зависимость между повышением ночных значений АД и степенью I емодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод У беременных с нарушением двухфазности суточного ритма АД в сторону его недостаточного снижения в ночное время чаще, чем у беременных с нормальным двухфазным суточным ритмом АД, регистрировалось нарушение МППК (г=0,875, р<0,01)

Максимальная степень нарушения МППК наблюдалась у женщин со стойкой НОЧНОЙ гипертонией, особенно связанной с повышением ДАД, а также при ХАГ' и САГ (г=0,778, р<0,01).

На основании достоверных различий показателей СМАД у беременных с развившимися нарушениями МППК и у пациенток без нарушения МППК нами выявлены показатели СМАД, обладающие наибольшей прогностической значимостью развития нарушений МППК и СЗРП (рис, 3).

1 5)% :Ту "Л

71 »»•л

"зя*/-'''' — - "

58 V. 12'/. 63%

4 7%

сад ллд с 1'Л лЛсг»"»^

1-"- Чупстиц Тйльыость ЕЮСпсцнфичкость

Рис. 3. Прогнозирование нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод и СЗРП у беременных с АГ

Так, при анализе среднего АД за ночь при разных патогенетических вариантах АГ у беременных Выявлено, что самый высокий показатель среднего АД за ночь, равный 96,7± 1,3 зарегистрирован при САГ (рис. 4).

Л&рМЛ1ПиЗи] 1 еи Iц| ц II} Я Л Г хршЧН'К'^ Л| СОЧ? П1П1 Л1 А I

| 0^2 к (Г-

1________-___

Рис, 4. Величина среднего ночного АД у беременных е АГ

17

В нашем исследовании СГД за сутки в целом у женщин с развившимися нарушениями МППК в III триместре составило 88,7±1,2 мм рт ст и было достоверно выше, чем у пациенток с нормальным СГД, равным 81,1±0,9 мм рт ст Средняя величина ПАД за сутки у женщин с развившимися нарушениями МППК в III триместре составила 51,8±0,7 мм рт ст, а у пациенток без нарушения МППК - 41,3±0,5 мм рт ст

Таким образом, повышение показателей среднего АД за ночь, среднесуточных СГД и ПАД при ХАГ и САГ определяет неблагоприятное действие на гемодинамику в системе мать-плацента-плод и развитие плода при этих патогенетических вариантах АГ

3. Оценка влияния артериальной гипертензии у беременных на развитие

плода

Известно, что нарушение МППК у беременных с АГ сопровождается внутриутробной гипоксией плода и может приводить к задержке его развития Так, по данным УЗИ плода, в сроке 24-27 недель у женщин с АГ выявлялось достоверное отставание темпов роста плода СЗРП у беременных при ГАГ определялся в 25,3%, при ХАГ - в 32,5%, при САГ - в 78,5% случаев Во всех случаях диагностировался СЗРП 1 степени, те компенсированная ФПН В дальнейшем, в сроках 32-34 недели беременности, у 14,5% беременных с ХАГ и у 34,6% женщин с САГ диагностирован СЗРП 2-й степени У 10,3 % пациенток с ХАГ и САГ наблюдалось дальнейшее достоверное нарастание степени тяжести ФПН Это проявлялось сочетанием СЗРП 2-й степени с нарушениями плодово-плацентарной гемодинамики, развитием централизации плодового кровообращения, а также усугублением признаков хронической гипоксии плода

Таким образом, наибольшие нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод и страдание плода наблюдались у беременных с ХАГ и САГ (рис 5)

ГССГЯИИаННЭЛ ;„ фЩНН кл М I, , гочмянни* аг

Рис. 5. Частота выявлнемости СЗРП в зависимости от патогенетического варианта АГ у беременных

Проведенный анализ частоты выявляемое™ СЗРП в зависимости от СПАД показал, что наиболее часто СЗРП наблюдался при ночной гипертонии, особенно связанной с повышением ДАД ночью (95,5%) (рис. б).

¡ИЬррсг ■■■ л- г? г ■ ли п-,1 ег СЗ1с-;* Л л

Рис. 6. Частота выявляемое™ СЗРП в зависимости от типа суточной кривой АД у беременных с ДГ

Беременность закончилась своевременными родами у 89,7% обследованных женщин с АГ. Досрочное родоразрешение потребовалось в 10,3% наблюдениях. Операция кесарева сечения была произведена 27,3%

19

беременным с АГ Все дети родились живыми Перинатальных потерь не было СЗРП подтвержден при рождении в 53,8% наблюдениях Из них родились дети с СЗРП 1-й степени 54,6%, 2-й степени - 30,8%, 3-й степени - 15,2% Регистрация более низких показателей роста была характерна для детей, родившихся от матерей с ХАГ и САГ

Ранний неонатальный период протекал без осложнений у 62,5% новорожденных, оценку по шкале Апгар менее 7 баллов при рождении имели 26,5% новорожденных; 20% младенцев потребовалось проведение интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде, 15,2% детей переведены на второй этап выхаживания (табл 5)

Таблица 5

Перинатальные исходы у беременных с артериальной гипертензией

Перинатальные показатели Беременные с АГ (п = 115)

СЗРП (%) 53,8%

Средний срок родоразрешения, нед 36,7+0,5

Средняя масса новорожденных, г 2886,6+120,3

Оценка по Апгар< 7 баллов (%) 26,5%

Перевод на 2-й этап выхаживания (%) 15 ,2%

Таким образом, на основании различий в прогнозе ХАГ, ГАГ и САГ на состояние МППК и развитие плода мы предлагаем дифференцированный подход к тактике ведения беременных в зависимости от патогенетического варианта АГ Считаем, что всем беременным с АГ необходимо проводить комплексное исследование с применением СМАД и УЗДМ МППК уже на ранних сроках Это позволяет быстро и правильно квалифицировать изменения уровня АД у беременных, выделять группы риска по нарушению МППК и внутриутробного развития плода, выявлять особенности кровообращения в системе мать-плацента-плод при различных патогенетических вариантах АГ,

осуществлять динамическое наблюдение и своевременно проводить лечебные мероприятия

ВЫВОДЫ

1 При оценке СПАД у беременных следует ориентироваться на средние показатели АД Оптимальным является раздельный анализ среднего АД за день и среднего АД за ночь При этом наибольшей информативностью и прогностической значимостью для беременных имеют показатели среднего АД за ночь и СНС АД

2 Установлено, что особенностью СПАД у беременных с АГ является преобладание типа суточной кривой с недостаточным снижением АД в ночное время

3 Выявлено, что тип суточной кривой с недостаточным снижением АД в ночное время чаще всего встречается у беременных с ХАГ и САГ В связи с этим наибольшие риск возникновения и степень нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод, а также гипотрофия плода регистрируются у беременных именно с ХАГ и САГ Наряду с этим, при ГАГ прогноз для женщины и плода более благоприятен.

4 Доказано, что у беременных с АГ измененные показатели СПАД отрицательно влияют на рост и развитие плода Типы суточной кривой с недостаточным снижением АД в ночное время, а также ночной АГ являются особенно неблагоприятными в прогностическом отношении При этих типах суточного ритма АД в наибольшей степени выражены условия для развития нарушений МППК и гипотрофии плода

5 Необходимо применять комплексный подход с использованием методов СМАД и УЗДМ МППК для ранней диагностики нарушений кровообращения в системе мать-плацента-плод и СЗРП

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Наибольшую информативность и прогностическую значимость для беременных, по данным СМАД, имеют показатели среднего АД за ночь и СНСАД

2 При ведении беременных с АГ необходимо учитывать, что особенностью СПАД при беременности, осложненной АГ, является недостаточное снижение АД в ночное время

3 Для выбора тактики ведения беременных с АГ необходимо учитывать различия в прогнозе нарушений МППК и СЗРП в зависимости от патогенетического варианта АГ (ХАГ, ГАГ и САГ)

4 С целью своевременной диагностики АГ и предупреждения осложнений, связанных с гипертензивными расстройствами при беременности (нарушение гемодинамики в системе мать-плацента-плод, задержка внутриутробного развития плода), показано комплексное применение методов СМАД и УЗДМ МППК

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Особенности суточного профиля артериального давления и показателей маточно-плацентарного кровотока у беременных с гипертензивным синдромом / Е А Молокова, И П Татарченко, О И Морозова, JI В Фатеева // Материалы Российского национального конгресса кардиологов -М,2005 -С 221

2 Суточное мониторирование артериального давления у беременных с гипертензивным синдромом в прогнозе нарушения маточно-плодово-плацентарного кровотока / Е А Молокова, И П Татарченко, О И Морозова, Л В Фатеева // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации женщин и детей Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию Пензенской областной детской клинической больницы им НФ Филатова - Пенза, 2005 - С 108-109

3 Возможности суточного мониторирования артериального давления при подборе терапии у беременных с гипертензивным синдромом / Е А Молокова, И П Татарченко, О И Морозова и др // Организация медицинской помощи ЗАТО в условиях реформирования системы здравоохранения Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Заречный, 2005 -С. 83-85.

4 Взаимосвязь между показателями суточного мониторирования артериального давления и маточно-плодово-плацентарного кровотока у беременных с гипертензивным синдромом / Е А Молокова, И П Татарченко, О И Морозова и др // Организация медицинской помощи ЗАТО в условиях реформирования системы здравоохранения Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Заречный, 2005 - С 85-87

5. Подходы к антигипертензивной терапии у беременных в зависимости от суточного профиля артериального давления / Е А Молокова, И П Татарченко, О И Морозова и др // Организация медицинской помощи ЗАТО в условиях реформирования системы здравоохранения Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Заречный, 2005 - С 87-89 6 Возможности метода суточного мониторирования артериального давления в ранней диагностике гипертонической болезни / РА. Купаева, О И. Морозова, Е А Молокова, О П Руденко // Организация медицинской помощи ЗАТО в условиях реформирования системы здравоохранения- Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Заречный, 2005 -С 70-71

7. Влияние гипертензии у беременных на показатели гемодинамики в системе мать-плацента-плод / Е А Молокова, И П Татарченко, О И Морозова и др // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных Материалы XII межрегиональной научно-практической конференции - Пенза, 2006 - С 185-187

8 Применение суточного мониторирования артериального давления и холтеровского мониторирования ЭКГ у беременных прогностическая

значимость / Е А Молокова, И П Татарченко, О И Морозова, JIВ Фатеева // Вестник аритмологии Приложение А - СПб , 2006 - С 74

9 Ультразвуковая допплерографня и суточное мониторирование артериального давления у беременных с артериальной гипертензией прогностическая значимость / ЕА Молокова, ИП Татарченко, О И Морозова и др // Актуальные вопросы теоретической и практической медицины Материалы научно-практической конференции памяти академика Н Н Бурденко - Пенза, 2006 - С. 207-208.

10 Роль холтеровского мониторирования ЭКГ и суточного мониторирования артериального давления у беременных / Е А Молокова, И П Татарченко, О И Морозова и др // Актуальные вопросы теоретической и практической медицины Материалы научно-практической конференции памяти академика НН Бурденко.-С 206-207

11 Ранняя диагностика артериальной гипертонии на поликлиническом этапе / Р А Купаева, О И Морозова, Е А Молокова, М А Левашина // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения как приоритетное направление национального проекта «Здоровье» Материалы Первого Приволжского кардиологического форума - Пенза, 2007 - С 71

12 Молокова, Е А Проблема сердечно-сосудистой патологии при беременности / Е А Молокова, О И Морозова // Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения как приоритетное направление национального проекта «Здоровье» Материалы I Приволжского кардиологического форума - Пенза, 2007 - С 88

13 Молокова Е А Дифференцированная гипотензивная терапия у беременных / Е А Молокова, И П Татарченко, О И Морозова // Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения как приоритетное направление национального проекта «Здоровье» Материалы I Приволжского кардиологического форума -Пенза, 2007 - С 124

14 Молокова, Е А Оптимизация подходов к диагностике сердечно-сосудистых заболеваний у беременных / Е А Молокова // Неинвазивная

электрокардиология в клинической медицине Материалы Всероссийского конгресса - М, 2007 - С 82

15 Молокова, Е А Дифференцированная гипотензивная терапия у женщин в послеродовом периоде / Е А Молокова, J1В Фатеева / Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине Материалы Всероссийского конгресса - М , 2007 - С 82

16 Молокова, ЕЛ Течение и исходы беременности у женщин с дифференцированным назначением гипотензивной терапии / Е.А Молокова, И П Татарченко, О И. Морозова // Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине Материалы Всероссийского конгресса - М., 2007 -С 82-83

17. Молокова, Е А Фармакотерапия артериальной гипертензии у беременных / Е А Молокова // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии Материалы VII Российской научной конференции с международным участием. - М, 2007 - С 181

18 Молокова, Е А Оптимизация антигипертензивной терапии у беременных / Е А Молокова, И П Татарченко, О И Морозова // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии. Материалы VII Российской научной конференции с международным участием -М,2007 - С 181-182

19 Оценка влияния артериальной гипертензии у беременных на гемодинамику в системе мать-плацента-плод и развитие плода / И П Татарченко, Е А Молокова, О И Морозова, J1 В Фатеева // Врач - 2007 - № 3 -С 98-100

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ГАГ - гестационная артериальная гипертензия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИР - индекс резистентности

ИСС - индексы сосудистого сопротивления

МППК - маточно-плацентарио-плодовый кровоток

ПАД - пульсовое артериальное давление

ПИ - пульсационный индекс

САГ - сочетанная артериальная гипертензия

САД - систолическое артериальное давление

СГД - среднее гемодинамическое давление

СДО - систолодиастолическое отношение

СЗРП - синдром задержки роста плода

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СНС АД - степень ночного снижения артериального давления

СПАД - суточный профиль артериального давления

УЗДМ - ультразвуковая допплерометрия

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ХАГ - хроническая артериальная гипертензия

Подписано к печати 10 07 2007г Объем - I печ л Тираж 100 Заказ № 50 Отпечатано в типографии ПРФ «АРТ-ПРИНТ» 442053, г. Пенза, ул Суворова, 8

Распространенность артериальной гипертензии (АГ) во всем мире носит масштабы пандемии. Важным аспектом этой проблемы является АГ при беременности. Согласно докладу экспертов ВОЗ (2004), АГ, осложняющая течение беременности, является одной из важнейших проблем здравоохранения. Гипертензивные формы гестоза наблюдаются у 5-20% здоровых женщин, а у 25-70% беременных гестоз наслаивается на хроническую артериальную гипертензию (ХАГ) [Шехтман М.М., 2003]. С гипертензивными расстройствами при беременности связаны 20-33% случаев материнской смертности, а также высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности [Кобалава Ж.Д., 2002; Савельева Г.М., 2002; Pickering Т., 2000]. АГ является осложнением примерно 6-8% беременностей в США и занимает 2-е место в структуре причин материнской смертности [Zamorski М.А., 2001; Green L.A., 2003]. В России АГ встречается у 7-29% беременных и не имеет тенденции к снижению [Супряга О.М., 2000; Макаров О.В., 2002; Явелов И.С.,

2003]. Наряду с этим специалисты Европейского общества по АГ и Европейского общества кардиологов (2003) подчеркивают отсутствие крупных клинических рандомизированных исследований, выполненных у беременных с АГ, отмечают дефицит исследований в этой области патологии и недостаточную изученность проблемы.

АГ при беременности прежде всего нарушает внутриутробное развитие плода вследствие нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока (МППК) [Серов В.Н., 2000; Касабулатов Н.М., 2004; Стрижаков А.Н. и соавт.,

2004]. Нарушение гемодинамических процессов в единой системе мать-плацента-плод у беременных с АГ является важнейшим звеном патогенеза многих осложнений [Милованов А.П., 1999; Мусаев З.М., 2002; Сичинава Л.Г., 2003]. Так, изменение нормальных показателей маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики служит ведущим фактором возникновения основных патологических состояний плода: внутриутробной гипоксии плода и синдрома задержки роста плода (СЗРП) [Митьков В.В. и соавт., 2003; Медведев М.В., 2004; Зозуля О.В., 2005].

На сегодняшний день представляется целесообразным использование методов суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и ультразвуковой допплерометрии (УЗДМ) сосудов МПГТК для изучения влияния АГ на гемодинамические процессы в системе мать-плацента-плод у беременных [Попова Л.В. и соавт., 2000; Кобалава Ж.Д., 2005]. Однако в доступной литературе мы не встретили работ, посвященных изучению взаимосвязи показателей суточного профиля артериального давления (СПАД) и гемодинамики в системе мать-плацента-плод у беременных с АГ, что говорит об отсутствии исследований в данной области патологии. Кроме этого, практически не изучена связь между отдельными показателями СПАД и процессами внутриутробного развития плода. Освещение этой связи могло бы стать шагом к выявлению информативных диагностических критериев СПАД для ранней диагностики нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод и развития плода, что позволило бы разработать более совершенную тактику ведения беременных с АГ.

Таким образом, распространенность АГ при беременности и связанный с ней высокий риск осложнений как для матери, так и для плода, требуют поиска более информативных диагностических критериев для прогнозирования нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод с целью снижения детской и материнской смертности. В связи с этим актуальность данного исследования является очевидной.

Цель работы

Оценить влияние АГ у беременных на показатели гемодинамики в системе мать-плацента-плод, развитие плода и изучить механизмы формирования МППК у беременных с АГ.

Задачи исследования

1. Разработать подходы к оценке показателей СПАД у беременных. Выявить показатели, обладающие наибольшей информативностью и прогностической значимостью для беременных.

2. Изучить особенности СПАД у беременных с АГ по сравнению с нормотензивными лицами.

3. Оценить влияние измененных показателей СПАД на гемодинамику в системе мать-плацента-плод и развитие плода у беременных с АГ.

4. Изучить механизмы формирования МППК у беременных с АГ.

5. Оценить возможности комплексного применения методов СМАД и УЗ ДМ МППК для ранней диагностики нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод и СЗРП.

Научная новизна

Приоритетным направлением работы явилась оценка влияния измененных показателей СПАД на гемодинамику в системе мать-плацента-плод и развитие плода у беременных с АГ. Показано, что нарушение СПАД у беременных оказывает неблагоприятное влияние на МППК и процессы внутриутробного развития плода.

Полученные результаты свидетельствуют о наличии корреляционных связей между отдельными показателями СПАД и МППК у беременных. Изучены механизмы формирования МППК у беременных с АГ. Показана высокая диагностическая ценность комплексного подхода с использованием методов СМАД и УЗДМ МППК у беременных с АГ.

Практическая ценность

На основании СПАД определены наиболее информативные показатели для прогноза нарушений МППК и СЗРП: среднее АД за ночь и степень ночного снижения (СНС) АД.

Установлено, что наибольший риск нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод и развития плода в зависимости от типа суточной кривой АД имеют беременные с недостаточным его снижением в ночное время.

Доказано, что в зависимости от патогенетического варианта АГ при беременности наибольший риск нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод и развития плода наблюдается у женщин с ХАГ и сочетанной артериальной гипертензией (САГ).

Показана необходимость комплексного исследования показателей СПАД и МППК для ранней диагностики нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод у беременных с АГ. Это позволит своевременно проводить коррекцию гемодинамических изменений, чтобы снизить риск осложнений течения беременности и родов.

Положения, выносимые на защиту

1. СМАД у беременных позволяет верифицировать начальные отклонения в величине АД, уточнить степень и стойкость его повышения. Наиболее информативными диагностическими критериями для прогноза нарушений МППК и СЗРП являются среднее АД за ночь и СПС АД.

2. Особенностью СПАД у беременных с АГ по сравнению с нормотензивными женщинами является преобладание типа суточной кривой с недостаточным снижением АД в ночное время.

3. Полученные результаты свидетельствуют о наличии взаимосвязи отдельных показателей СПАД и гемодинамическими процессами в системе мать-плацента-плод.

4. Изучены механизмы формирования МППК при АГ у беременных. Наибольший риск возникновения и наибольшая выраженность нарушений МППК наблюдаются у беременных с ХАГ и САГ по сравнению с гестационной артериальной гипертензией (ГАГ).

5. Доказаны необходимость и важность более широкого применения методов СМАД и УЗДМ МППК у беременных для ранней диагностики нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод при АГ. Это позволит своевременно проводить коррекцию гемодинамических изменений, чтобы снизить риск осложнений течения беременности и родов.

Внедрение полученных результатов

Методика комплексной оценки центральной и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики у беременных с АГ и результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделений кардиологии, гинекологии МУЗ ГКБСМП им. Г.А. Захарьина; родильного отделения ФГУЗ «Медико-санитарная часть №59» ФМБА России, г. Заречный; а также в учебный процесс кафедр терапии-1, терапии-2, педиатрии ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Росздрава и кафедры нормальной и патологической физиологии ГОУ ВПО «Медицинский институт Пензенского государственного университета».

Публикации п апробации результатов исследовании

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, 8 из них - в центральных изданиях и одна статья в рецензируемом журнале «Врач». Материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на Юбилейной научно-практической конференции Пензенской областной детской клинической больницы им. Н.Ф. Филатова «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации женщин и детей» (Пенза, 2005); на Всероссийской научно-практической конференции «Организация медицинской помощи ЗАТО в условиях реформирования системы здравоохранения» (Заречный, 2005); на XII Межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Росздрава (Пенза, 2006); на XV научных чтениях памяти академика Н.Н. Бурденко (Пенза, 2006); на I Приволжском кардиологическом форуме «Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения как приоритетное направление национального проекта «Здоровье» (Пенза, 2007); на

Всероссийском конгрессе «Неинвазивная электрокардиология" в клинической медицине» (Москва, 2007).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами и 10 рисунками. Список литературы содержит 230 источников. Из них ссылки на отечественные работы - 126, на зарубежные - 104.

ВЫВОДЫ

1. При оценке СПАДу беременных следует ориентироваться на средние показатели АД. Оптимальным является раздельный анализ среднего АД за день и среднего АД за ночь. При этом наибольшей информативностью и прогностической значимостью для беременных имеют показатели среднего АД за ночь и СНС АД.

2. Установлено, что особенностью СПАД у беременных с АГ является преобладание типа суточной кривой с недостаточным снижением АД в ночное время.

3. Выявлено, что тип суточной кривой с недостаточным снижением АД в ночное время чаще всего встречается у беременных с ХАГ и САГ. В связи с этим наибольшие риск возникновения и степень нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод, а также гипотрофия плода регистрируются у беременных именно с ХАГ и САГ. Наряду с этим, при ГАГ прогноз для женщины и плода более благоприятен.

4. Доказано, что у беременных с АГ измененные показатели СПАД отрицательно влияют на рост и развитие плода. Типы суточной кривой с недостаточным снижением АД в ночное время, а также ночной АГ являются особенно неблагоприятными в прогностическом отношении. При этих типах суточного ритма АД в наибольшей степени выражены условия для развития нарушений МППК и гипотрофии плода.

5. Необходимо применять комплексный подход с использованием методов СМАД и УЗДМ МППК для ранней диагностики нарушений кровообращения в системе мать-плацента-плод и СЗРП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наибольшую информативность и прогностическую значимость для беременных, по данным СМАД, имеют показатели среднего АД за ночь и СНС АД. Эти показатели в наибольшей степени отражают циркадность суточного ритма АД, а также гемодинамическую нагрузку на сердечно-сосудистую систему и состояние МППК у беременных с АГ.

2. При ведении беременных с АГ необходимо учитывать, что особенностью суточного профиля АД при беременности, осложненной АГ, является недостаточное снижение АД в ночное время. Причем при патогенетических вариантах ХАГ и САГ недостаточная степень ночного снижения АД встречается гораздо чаще и ярче выражена, чем при ГАГ.

3. Для выбора тактики ведения беременных с АГ необходимо учитывать различия в прогнозе нарушений МППК и СЗРП в зависимости от патогенетического варианта АГ (ХАГ, ГАГ и САГ). При ХАГ и САГ наиболее выражены условия для нарушения МППК и СЗРП, нежели при ГАГ. Следовательно прогноз для матери и плода будет хуже при ХАГ и САГ.

4. С целью своевременной диагностики АГ и предупреждения осложнений, связанных с гипертензивными расстройствами при беременности (нарушение гемодинамики в системе мать-плацента-плод, задержка внутриутробного развития плода), показано комплексное применение методов СМАД и УЗДМ МППК.

129