Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Комплексная оценка гемодинамики матери и плода в прогнозировании течения гестоза

На правах рукописи

ЛЕБЕДЕВ ЕВГЕНИЙ ВИЛЬЯМОВИЧ

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ГЕМОДИНАМИКИ МАТЕРИ И ПЛОДА В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ ГЕСТОЗА

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I "■ " ^¡1]

ОО5531028

Москва - 2013

005531029

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Шалина Раиса Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Петрухин Василий Алексеевич профессор кафедры акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

доктор медицинских наук, профессор Доброхотова Юлия Эдуардовна заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Защита диссертации состоится «_»_2013 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.12 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (117997 г. Москва, ул. Островитянова, Д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1).

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Хашукоева Аснят Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Несмотря на большое количество исследований, посвященных гестозу, частота данного осложнения беременности в мире в течение последних 30 лет варьирует от 20,9 до 27,2% и не имеет тенденции к снижению (Серов В.Н., 2006; Saadat М et all, 2007; Sibai ВМ et al, 2007). Гестоз стабильно занимает ведущее место среди причин материнской смертности, составляя 13-27% (Серов В.Н., 2008; Сидорова И.С., 2008; Sibai ВМ et al, 2007). Перинатальная заболеваемость при данной патологии достигает 355-800%о, а смертность - 30%о, что превышает средние показатели у беременных в 3-4 раза (Савельева Г.М., 2008; Yücesoy G et al, 2005). Осложнения гестоза зависят от степени его тяжести и во многом определяются своевременной адекватной оценкой ведущего симптома гестоза - артериальной гипертензии.

Наиболее оптимальным методом диагностики артериальной гипертензии (АГ) при гестозе (Горбунов В.М., 2008; Петрухин В.А., 2010; Макаров О.В., 2012; O'Brien Е, 2003) является суточное мониторирование артериального давления (СМАД). Этот метод наиболее точно позволяет получить информацию об уровне и суточных колебаниях артериального давления (АД), выявить пациенток с ночной гипертонией и аномальной вариабельностью АД, оценить адекватность снижения АД на фоне приема антигипертензивных препаратов (Мурашко JI.E., 2007; Пшеницын А.И., 2007; Макаров О.В., 2009; Петрухин В.А., 2011)

В результате проведения суточного мониторирования АД, программное обеспечение приборов предоставляет возможность оценки более 40 параметров. Однако одним из важнейших аспектов анализа данных СМАД является определение ценности каждого показателя. Очевидно, что не каждый параметр АД обладает высокой значимостью для оценки артериальной гипертензии и прогнозировании течения гестоза. Также важно

учитывать, что параметры суточного мониторирования АД могут меняться разнонаправлено, в связи с чем затруднена их трактовка.

Для большинства традиционных параметров (средние значения АД, нагрузочные индексы, суточный индекс и вариабельность АД) разработаны границы нормальных значений. Но встречаются и экспериментальные параметры (среднее пульсовое АД, модифицированные индексы нагрузки давлением, комбинированные показатели АД и ЧСС, спектральные характеристики суточного профиля АД и ЧСС), которые разрабатываются исследователями и внедряются разработчиками приборов в программное обеспечение. Для таких параметров, а также некоторых традиционных параметров (индекс площади гипертензии) границы нормальных значений окончательно не определены.

Помимо АГ, для полной клинической оценки важно учитывать и другие симптомы гестоза, отражающие тяжесть его течения, такие как протеинурия, отеки, нарушение кровотока в фетоплацентарном комплексе. Комплексная оценка выраженности артериальной гипертензии по данным суточного мониторирования АД, состояние маточно-плацентарного кровотока по данным УЗИ позволят прогнозировать течение гестоза и возможность своевременно родоразрешать беременных, что будет способствовать улучшению показателей материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Цель исследования

Снижение осложнений гестоза на основании прогнозирования его течения путем комплексной оценки параметров суточного мониторирования артериального давления, степени тяжести гестоза и выраженности нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Задачи исследования 1. Определить прогностическую значимость клинической оценки степени тяжести гестоза (по шкале Ооеске в модификации Г.М. Савельевой).

2. Разработать критерии гипертензии для Индекса Площади СМАД.

3. Оценить взаимосвязь изменений параметров СМАД и частоты осложнений гестоза

4. Изучить возможность прогнозирования течения гестоза на основании оценки параметров СМАД.

5. Разработать шкалу расчета риска развития осложнений, основанную на степени тяжести гестоза, комплексной оценке СМАД и на состоянии маточно-плацентарно-нлодовой гемодинамики. Установить пороговые значения, позволяющие с максимальной точностью (более 95%) прогнозировать неблагоприятное течение гестоза.

6. Оценить клиническую значимость разработанной шкалы риска развития осложнений гестоза

7. Определить врачебную тактику ведения беременности, основанную на степенях риска развития осложнений гестоза, и выявить ее эффективность.

Научная новизна исследования

Впервые при суточном мониторировании АД установлены границы нормальных и патологических изменений Индекса Площади, комплексно учитывающего длительность и выраженность АГ.

Впервые осуществлен прогноз течения гестоза на основании комплексной оценки параметров суточного мониторирования артериального давления, степени тяжести гестоза и выраженности нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Разработана и научно обоснована шкала оценки степени риска осложнений гестоза (преэклампсии/эклампсии, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, гипоксии плода).

Практическая значимость работы Показано, что для адекватной оценки гипертензии при гестозе необходимо проводить суточное мониторирование артериального давления,

при котором из всех оцениваемых прибором параметров следует использовать следующие среднесуточные параметры: систолическое, диастолическое и среднединамическое АД, нагрузочные индексы артериальной гипертензии (индекс времени и индекс площади), показатели суточного ритма АД - суточный индекс.

Продемонстрировано, что тактика ведения беременности, разработанная на основании шкалы риска осложнений гестоза, основанной на данных СМАД, степени тяжести гестоза и выраженности нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока, позволяет снизить частоту осложнений гестоза за счет своевременного родоразрешения.

Положения, выносимые на защиту

1. Течение гестоза сопряжено с развитием таких осложнений, как преэклампсия/эклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, острая гипоксия и антенатальная гибель плода, своевременное прогнозирование которых, основанное на клинической оценке тяжести заболевания, обладает невысокой точностью - 85,4%.

2. Для оценки артериальной гипертензии необходимо использовать среднесуточные параметры СМАД (систолическое, диастолическое и среднединамическое АД, нагрузочные индексы артериальной гипертензии (индекс времени и индекс Площади), показатель суточного ритма АД — суточный индекс), изменения которых обладают наибольшей корреляцией с частотой осложнений гестоза.

3. Шкала риска развития осложнений гестоза, включающая в себя комплексную оценку параметров СМАД, степень тяжести гестоза и выраженность нарушения фетоплацентарного кровотока, обладает высокой точностью, с уровнем ложноположительных и ложноотрицательных результатов менее 5%.

4. Внедрение шкалы риска осложнений гестоза позволяет уменьшить число осложнений гестоза в 1,7 раз и предотвратить перинатальные потери.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенной работы внедрены в практику ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» ДЗ г. Москвы, а также используются в педагогическом процессе на лекциях и занятиях для курсантов, ординаторов и слушателей факультета повышения квалификации на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова и факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.

Апробация диссертации Основные положения диссертации представлены и обсуждены на I Всероссийской конференции студентов и молодых учёных «Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии» (Москва, 2010), на XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011).

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова», ПНИЛ охраны матери и ребенка РНИМУ им. Н.И. Пирогова, лаборатории перинатальной медицины НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, врачей ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» ДЗ г. Москвы, протокол № 6 от 24 декабря 2012 года

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 7 научных работ, из них 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личное участие автора

Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному (СМАД) обследованию тематических пациенток, анализу клинико-лабораторных исследований. Проведена статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследования.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертационная работа изложена на 113 страницах печатного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 216 источников, из них 84 -отечественных и 132 — зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 30 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась с 2006 по 2012 годы на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (заведующая кафедрой - академик РАМН, д.м.н., профессор Савельева Г.М.) на базе ГБУЗ Центра планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач — Латышкевич O.A.).

В соответствии с целью и задачами исследования были обследованы 302 пациентки с гестозом различной степени тяжести, из них: 200 -ретроспективно, 102 — проспективно. В зависимости от степени тяжести гестоза все пациентки были разделены на 3 группы (легкой, средней и тяжелой степени). Оценка степени тяжести гестоза была рассчитана по шкале Goecke в модификации Савельевой Г.М. (2000) Критерии включения:

• Наличие симптомов гестоза в сроки 22-40 недель беременности Критериями исключения из исследования являлись:

• Изолированная артериальная гипертензия (без протеинурии и отеков)

• Угроза прерывания беременности

• Преждевременное излитие околоплодных вод

• Состояния матери и плода, требующие экстренного родоразрешения (эклампсия, острая гипоксия плода)

Пациентки, вошедшие в исследование, были госпитализированы в стационар с симптомами гестоза в сроки гестации от 22 до 40 недель. Всем пациенткам проводилось клинико-лабораторное обследование: общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, клинический анализ мочи, пробы по Зимницкому и Нечипоренко, исследование суточного диуреза и определение суточного белка мочи. Помимо этого выполнялся ежедневный 3-кратный контроль артериального давления методом Короткова, кардиомониторное наблюдение за состоянием плода (КТГ), ультразвуковое исследование, включавшее фетометрию и допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод (маточные артерии, артерии пуповины, среднемозговые артерии). В комплексе обследования всем беременным проводилось суточное мониторирование АД с помощью приборов АВРМ-08 (BTL Industries Limited, Соединенное Королевство) и МнСДП-2 (BPLab, ООО «Петр Телегин», Россия).

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с помощью программы MS Excel и Statistika 6.0. Для разработки пороговых значений шкалы оценки риска был использован метод ROC-анализа с определением чувствительности и специфичности.

Чувствительность (Sensitivity, SE) - доля истинно-положительных

результатов. Чем больше чувствительность, тем выше вероятность

выявления пациенток с высоким риском развития осложнений гестоза.

Расчет чувствительности проводился по формуле:

сп _ истинно—положителыые

ЬЬ--—--—* юо

истинно-положителные+ложно- отрицатепыые

Специфичность теста (Specificity, SP) - это доля истинно-отрицательных результатов. Чем больше специфичность, тем выше вероятность выявления пациенток с благоприятным течением гестоза. Расчет специфичности проводится по формуле:

gp __истинно-отрицатглчые_*100

истинно-отрицателыые-°г ложно-положительные

Для определения компромисса, между чувствительностью и специфичностью нами рассчитывался оптимальный порог отсечения (optimal cut-off value). Оптимальное соотношения SE и SP вычислялось по формуле SE+SP для каждого значения. Также по формуле [SE-SP] рассчитывалась точка баланса, в которой уровень чувствительности и специфичности примерно совпадал.

Работа была проведена в три этапа (таблица 1).

Таблица 1

Этапы работы и количество наблюдений

Этапы исследования Группы исследования Количество наблюдений Итого

I и II этапы Ретроспективное исследование Гестоз легкой степени 58 200

Гестоз средней степени 106

Гестоз тяжелой степени 36

III этап Проспективное исследование Гестоз средней степени 78 102

Гестоз тяжелой степени 24

На первом ретроспективном этапе был выполнен анализ 200 историй беременности и родов пациенток с гестозом различной степени тяжести, которым в стационаре проводилось суточное мониторировшгае артериального давления (СМАД). На основании анализа СМАД проанализирована возможность прогнозирования течения гестоза. Определены параметры, коррелирующие с частотой его осложнений. Разработаны критерии нормотензии и гипертензии для Индекса Площади СМАД. Критериями неблагоприятного течения гестоза в исследовании были: отсутствие эффекта от проводимой терапии, преэклампсия, преждевременная

отслойка нормально расположенной плаценты, ухудшение состояния плода, антенатальная гибель плода.

На II этапе исследования нами была разработана шкала оценки риска развития осложнений гестоза. В качестве параметров для составления прогноза течения гестоза были приняты показатели СМАД, данные плодово-плацентарного кровотока, а также степень тяжести гестоза.

Методом ROC-анализа были определены пороговые значения шкалы, определяющие степени риска развития осложнений гестоза: 0-7 баллов -низкий риск, 8-15 баллов - средний, 16-22 балла - высокий риск.

Разработаштя шкала требовала проверки на экзаменационной выборке, для чего на третьем этапе проспективно были обследованы 102 пациентки с гестозом средней и тяжелой степени. Тактика ведения беременности была основана на результатах расчета риска развития осложнений: при низком и умеренном риске беременность пролонгирована на фоне комплексного лечения гестоза, при высоком риске с целью профилактики осложнений гестоза, было проведено экстренное родоразрешение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I этап исследования - определение прогностической значимости клинической оценки степени тяжести гестоза и параметров СМАД

На первом этапе исследования нами был выполнен ретроспективный анализ течения беременности и родов у 200 пациенток с гестозом различной степени тяжести, находившихся на стационарном лечении.

В зависимости от степени тяжести гестоза пациентки были разделены на 3 группы: 1-я группа - 58 (29,0%) беременных с гестозом легкой степени (7 и менее баллов по шкале Goecke в модификации Г.М. Савельевой), 2-я группа - 106 (53,0%) средней степени (8-11 баллов), 3-я группа - 36 (18,0%) тяжелой степени (12 и более баллов).

Возраст беременных варьировал от 20 до 47 лет (средний возраст -31,8±5,3 года), причем в группах с гестозом легкой, средней и тяжелой степени существенно не различался.

На момент госпитализации, проведения обследования и лечения сроки беременности варьировали от 22 до 40 недель. При этом в первой группе средний срок гестации составил 36±2,2 недели, во второй - 34±4,8 недели, в третьей - 30±7,1 недель.

В нашем исследовании у 138 из 200 пациенток (69,0%) гестоз протекал без осложнений: при гестозе легкой степени тяжести — у 56 (28,0%), средней степени - у 78 (39,0%), тяжелой степени - только у 4 (2,0%).

Течение гестоза по мере нарастания степени его тяжести сопровождалось увеличением частоты следующих осложнений (таблица 2): резистентность к проводимой комплексной терапии гестоза - у 24, развитие преэклампсии — у 4, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - у 2, прогрессирование фето-плацентарной недостаточности - у 18 с развитием гипоксии плода по данным КТГ и допплерометрии - у 12, антенатальная гибель плода —у 2.

Таблица 2

Осложнения гестоза и степень его тяжести

Всего обследованы п=200 Легкой степени п=58 Средней степени п=106 Тяжелой степени п=36

абс. отн. (%) абс. OTII.(%) абс. отн.(%) абс. отн.(%)

Всего осложнений 3,5 : 28/; ШШШ:1 Í32S 88,9

По мере увеличения степени тяжести гестоза возрастала частота осложнений, что приводило к увеличению числа преждевременных родов. Важно отметить, что при гестозе легкой степени пе потребовалось прерывания беременности до 34 недель, тогда как при тяжелом гестозе у большинства пациенток (30 - 83,3%) роды были преждевременными, в том

числе в сроки до 34 недель у 16 (44,4%), и лишь б (16,7%) - были родоразрешены при доношенной беременности.

Метод родоразрешения выбирался в зависимости от срока гестации, состояния матери и плода, акушерской ситуации, тяжести гестоза. Частота кесарева сечения в первой группе составила 48,3%, во второй - 56,6%, в третьей - 83,3%.

Прогностическая значимость клинической оценки степени тяжести гестоза

Частота неблагоприятного течения гестоза была положена в основу оценки прогностической значимости его клинической картины. Прогрессирование степени тяжести гестоза отражает выраженность функциональных и структурных изменений в организме матери и в фетоплацентарном комплексе. Поэтому осложнения при гестозе легкой степени в 3,5% наблюдений, нами были расценены как ложноотринательный результат. А 11,1% благоприятного течения тяжелого гестоза, нами было расценено как ложноположительный результат. Общая точность шкалы Ооеске и Савельевой была недостаточной и составила 100% - 3,5% — 11,1% = 85,4%.

Прогпостическая значимость параметров СМАД

Для объективной оценки АГ и повышения точности прогноза при гестозе нами были использованы среднесуточные параметры СМАД, учитывающие колебания АД в течение 24 часов исследования. К таким параметрам относились:

• Средние показатели систолического (САД24), диастолического (ДАД) и гемодинамического (среднего) АД (СрАД24)

• Нагрузочные индексы — индекс площади (ИП) и индекс времени (ИВ)

• Суточный индекс (СИ)

Так как диагностические критерии для Индекса Площади не определены, его использование возможно лишь при контрольных процедурах СМАД, где оценивается динамика изменений, поэтому нами было решено определить параметры нормотензии и гипертензии для ИП. Для этого методом ЯОС-анализа была определена чувствительность и специфичность каждого полученного при СМАД значения Индекса Площади - раздельно для систолического (ИПс) и диастолического (ИПд).

Полученные данные показали, что в области наибольшей одновременной чувствительности и специфичности их значения не превышают 75%, что явно недостаточно для диагностического теста. Так как невозможно одновременно повысить и чувствительность и специфичность, то нами были рассчитаны пороговые значения для ИП с заданной чувствительностью и специфичностью более 90%. При этом были получены границы систолического ИП - 70 и 160 мм.рт.ст, и диастолического ИП - 30 и 110 мм.рт.ст. (таблица 3).

Таблица 3

Параметры гипертензии для Индекса Площади СМАД (мм.рт.ст.)

г Индекс площади Нормальный Повышенный Высокий

Систолический Менее 70 70 - 160 Более 160

Диастолический Менее 30 30-110 Более>110

Рассчитанные показатели позволяют использовать Индекс площади не только при сравнительных измерениях, но и при однократном проведении СМАД. Сравнительно низкие пороговые уровни АД для диастолического ИП указывают на то, что выраженность повышения диастолического АД имеет большее влияние на органы-мишени, чем систолическое.

Оценка прогностической значимости параметров СМАД Опираясь на данные отечественных и зарубежных ученых (Мурашко Л.Е., 2007; Рогоза А.Н., 2007; Горбунов В.М., 2008; Макаров О.В., 2009; Hermida R.C., 2002; McGrath BP., 2002; O'Brien E., 2003) каждый параметр

СМАД был разделен на три уровня (таблица 4): нормальные значения, умеренно и выражено измененные.

Таблица 4

Выраженность изменений параметров СМАД

Параметр СМАД Ед. изм. Норма Умеренные изменения Выраженные изменения

Систолическое АД за сутки мм.рт.ст. < 130 130- 135

Диастолнческое АД за сутки мм.рт.ст. <80 80-85 >85

Среднее АД за сутки мм.рг.ст. <90 90- 100

Суточный индекс % > 10 Фррег >20 оусгсПррег <10 попсПррег <0 шрЫреакег

Индекс времени % ... :: <25,Л ....................

Индекс площади сист. мм.рт.ст. <70 70 - 160 > 160

диаст. <30 30-110 >110

Анализ протоколов СМАД показал, что для гестоза легкой степени были характерны нормальные значения параметров СМАД. Для гестоза средней тяжести и тяжелой степени — умеренные и выраженные изменения. Также полученные данные указывали на корреляцию изменений с частотой развития осложнений.

Из представленных, в таблице 5 данных видно, что даже при нормальных значениях артериального давления уровень осложнений колебался от 4,2% до 22,2%. При умеренных изменениях частота варьировала от 11,7% до 43,6%, при выраженных изменениях - от 64,3% до 94,4%.

Нормальные значения АД должны указывать на благоприятный прогноз течения гестоза и адекватность проводимой терапии. Если при этом развиваются осложнения, следовательно, зафиксированные нормальные значения параметра СМАД следует рассматривать как ложноотрицательный результат. В нашей работе минимальный уровень ложноотрицательных результатов зарегистрирован у среднего АД за сутки и у систолического индекса времени. У остальных параметров эта частота составила 4,2—22,2%.

Таблица 5

Частота осложнений и выраженность изменений параметров СМАД

^\^Выраженность ^^\дзменений Нормальные Умеренные Выраженные

значения изменения изменения

Показатели СМад\ % % %

САД24 26,8 74,6

ДАД24 6,4 30,8 72,:3

СрАД24 11,7 70,7

СИ-с П,4 35,3 64,3

СИ-д .....22.2 ...... 29,3 64,3

ИВ-с 0,0 28,0 64,9

ИВ-д ........... 72,:3

ИП-с 4,7 33,3 72,5

ИП-д 43,6 94,4

При выраженных изменениях АД, свидетельствующих о значительных гемодинамических нарушениях системного кровообращения, частота осложнений должна быть максимально велика. Однако в нашем исследовании только у диастолического индекса площади она была 94,4%, т.е. частота ложноположительных результатов составила 5,6%. Остальные параметры продемонстрировали ложноположительные результаты в 25,435,7% наблюдений.

Полученные нами данные показали, что выраженность изменений параметров СМАД коррелировала со степенью тяжести гестоза. Но, ни один параметр не обеспечил должного уровня прогностической ценности, поскольку частота ложноотрицательных или ложноположительных результатов превышала 5%.

Таким образом, результаты первого этапа исследования свидетельствуют о том, что прогнозировать течение гестоза невозможно, опираясь только на один параметр СМАД. Важно учитывать, что параметры суточного мониторирования АД могут меняться разнонаправлено, в связи с чем затруднена их трактовка. Следовательно, для достоверной оценки системного АД требуется комплексный учет изменений всех параметров СМАД.

И этап исследования - прогнозирование течения гестоза на основании комплексной оценки параметров СМАД, степени тяжести гестоза и кровотока в системе мать-плацента-плод

Для адекватной оценки тяжести гестоза и достоверного прогноза его течения, недостаточно учитывать лишь один симптом - артериальную гипертензшо. Поэтому для достижения максимальной точности прогноза, помимо параметров СМАД, мы использовали степень тяжести гестоза и выраженность нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод.

Для построения модели, позволяющей прогнозировать течение гестоза, была использована система баллов, при которой каждому параметру присваивалась оценка в зависимости от выраженности его изменений. Нормальным значениям — 0 баллов, умеренным изменениям — 1 балл, выраженным - 2 балла (таблица 6).

Таблица б

Комплексная оценка расчета риска развития осложнений гестоза

0 баллов 1 балл 2 балла

Степень тяжести гестоза Легкая степень <7 ■-."•'^Т Средняя степень Тяжелая степень > 12

Параметры СМАД САД, ДАД, Ср.АД СИ-с, СИ-д, ИВ-с ИВ-д, ИП-с, ИП-д Нормальные значения Умеренные изменения Выраженные изменения

Кровоток в системе мать-плацента-плод не нарушен Изолированные нарушения Сочетанные нарушения

Итоговая оценка складывалась из суммы баллов И факторов комплексной оценки с максимальным количеством баллов 22. Для определения пороговых значений шкалы был проведен ретроспективный анализ 200 историй беременности и родов. Методом ШЗС-апализа была определена чувствительность и специфичность каждого (0-22 балла) значения шкалы (таблица 7).

Таблица 7

Чувствительность и Специфичность для баллов оценочной шкалы

Баллы ^ 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Чувствительность % 96,8 92,3 89,1 88,7 88,7 78,6 71,2 69,4 64,2 50,0

Специфичность % 74,3 76,4 80,8 86,1 89,9 90,0 91,7 95,8 98,6 98,6

Стоит отметить, что по мере увеличения баллов чувствительность прогрессивно снижалась до 0%, ниже 6 баллов чувствительность оставалась на уровне 100%, а специфичность по мере уменьшения баллов снижалась до 8%, а выше 19 баллов оставалась на уровне 100% (рисунок 1).

Чувствительность Специфичность

100 % 100%

rS

Об 19 22

Рисунок 1. Шкала оценки риска развития осложнений гестоза

Из представленных данных на рисунке 1 видно, что высокоточный прогноз возможен лишь при крайних значениях, а показатели оценочной шкалы в пределах 7-18 баллов (= 60%) предоставляет прогноз с неизвестной точностью.

Для повышения качества прогноза нами была построена бинарная модель шкалы оценки риска осложнений гестоза. Определен компромисс, между чувствительностью и специфичностью, рассчитан оптимальный порог отсечения (optimal cut-off value) «12 баллов», обеспечивающий одновременный максимум чувствительности и специфичности. Точкой баланса, в которой чувствительность и специфичность примерно совпадали, также является уровень «12 баллов» (рисунок 2).

Чувствительность > 88,7 %

Специфичность > 89,9%

Г

Л Г

о

б

12

19

22

Рисунок 2. Шкала оценки риска развития осложнений гестоза, в баллах

Важно отметить, что чувствительность и специфичность порога 12 баллов высока, но не превышала 90%. То есть при диагностике степени риска необходимо учитывать, что примерно у 10% пациентов исследование может быть ошибочным, а выбранная тактика ведения может быть не верной. В нашем исследовании зафиксирован низкий уровень (5,3%) ложноотрицательных, и высокий уровень (20,3%) ложноположительных результатов.

Так как одновременно повысить чувствительность и специфичность в рамках выбранной модели не возможно, то для повышения прогностической ценности шкалы была изменена модель расчета риска. Вместо бинарного разделения шкалы на высокий и низкий риск, было выделено 3 уровня: низкий риск (0-7 баллов), средний (8-15 баллов) и высокий риск (16—22 балла).

Был установлен нижний порог в 8 баллов, в котором чувствительность шкалы составила более 95%, и верхний порог — 15 баллов, где специфичность также была более 95%. Средняя область шкалы с «неясным прогнозом» составила всего 32%, что на 28% меньше, чем при использовании шкалы с максимальной чувствительностью и специфичностью.

Анализ исходов родов показал, что в нашем исследовании зафиксировано 1,9% ложноотрицательных (осложнения при низком риске) и 4,4% ложноположительных (отсутствие осложнений при высоком риске) результатов (таблица 8). Область со средним риском составила 25,5%

пациентов (51 из 200), у 17 (33,3%) из них развились осложнения (преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ухудшение состояния плода, антенатальная гибель плода отсутствие эффекта от проводимой терапии).

Таблица 8

Частота осложнений при гестозе различной степени тяжести в зависимости от комплексной оценки риска

Комплексная оценка СМАД Степень тяжести гестоза Частота осложн.

Легкая п=58 Средняя п=106 Тяжелая п=36

Низкий риск 0-7 баллов (п-104) 54 44 6 1,9%

осложнения

Средний риск 8-15 баллов (п-51) 4 42 5 33,3%

осложнения 10

Высокий риск 16-22 балла (п-45) - 20 25 95,6%

осложнения

гестоза и выраженности нарушения фетоплацентарного кровотока, нами была разработана шкала оценки риска развития осложнений гестоза, которая позволяет с высокой точностью (более 95%) прогнозировать течение гестоза.

Помимо этого, становится возможной объективная оценка эффективности лечения, основанная на динамике изменения баллов оценочной шкалы, которые в процессе лечения должны снижаться. Отсутствие снижения при умеренном или высоком риске или рост баллов свидетельствуют о недостаточном эффекте проводимой терапии, требующем коррекции комплексной терапии или родоразрешения.

1П этап исследования - проспективная оценка эффективности разработанной шкалы степени риска развития осложнений гестоза

Для проведения проспективного этапа были обследованы 102 пациентки с гестозом средней (78-76,5%) и тяжелой степени тяжести (2423,5%). Беременные с легкой степенью были исключены из III этапа

исследования, поскольку прогноз течения беременности при этом на I и II этапах был одинаково точен (более 95%), как при использовании клинической оценки тяжести, так и при использовании шкалы риска осложнений.

Возраст беременных варьировал от 21 до 40 лет (31,7±4,9), и существенно не различался с возрастом пациенток первого и второго этапов. На момент госпитализации и проведения обследования сроки гестации варьировали от 24 до 39 недель. Всем пациенткам было проведено суточное мониторирование АД. Для прогноза течения заболевания была использована шкала оценки риска развития осложнений гестоза.

В зависимости от полученных результатов комплексной оценки (таблица 9) была определена дальнейшая тактика ведения беременности.

Таблица 9

Результаты комплексной оценки СМАД, степени тяжести гестоза и

состояния МПП кровотока

Комплексная оценка риска Степень тяжести гестоза

Средняя п=78 Тяжелая п=24

абс. отн.(%) абс. отн.(%)

Низкий риск 0 - 7 баллов (п-34) г ,.39й:?; 38,5 16,7

Средний риск 8-15 баллов (п-38) 34 43,6 4 16,7

Высокий риск 16 - 22 балла (п-30) 17,9 16 66,6

При высоком риске, для предотвращения развития осложнений гестоза все 30 пациенток были родоразрешены путем операции кесарева сечения. При среднем риске — у 38 и при низком риске — у 34 пациенток беременность была пролонгирована после коррекции проводимой комплексной терапии гестоза, все пациентки родоразрешены по обще-акушерским показаниям.

В результате использования разработанной тактики ведения гестоза, основанной на шкале риска осложнений, нам не удалось снизить частоту кесарева сечения и частоту преждевременных родов на проспективном этапе,

однако удалось почти вдвое снизить частоту осложнений гестоза (таблица 10).

Таблица 10

Осложнения гестоза и методы прогнозирования осложнений

Параметры сравнения Ретроспективное исследование (клиническая оценка) п=142 Проспективное исследование (шкала риска) п=72 Статистич. значимость Р=

абс. отн.(%) абс. отн.(%)

Осложнения гестоза Отсутствие эффекта от комплексной терапии 24 16,9 10 14 0,1559

Декомпенсация фето-плацентарной недостаточности 18 12,7 4 5,5 0,0514

Острая гипоксия плода 10 7 4 5,5 0,3372

Преэклампсия 4 2,8 - - 0,076

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 2 1,4 - - 0,1571

Антенатальная гибель плода 2 1,4 - - 0,1571

Общая частота осложнений 1 60 'Ш шш. 0,0071

Отношение шансов (odd ratio) = 0,45

Преждевременные роды 66 46,5 35 48,6 0,3911

Кесарево сечение 92 64,8 48 66,7 0,3914

Таким образом, разработанная шкала степени риска развития

осложнений гестоза, позволила пролонгировать беременность с гестозом средней и тяжелой степени у 54 (75%). Использование её способствовало предотвращению тяжелых осложнений гестоза, в частности -преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и антенатальной гибели плода.

выводы

1. Своевременный прогноз осложнений гестоза (преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипоксия и антенатальная гибель плода) способствует выработке адекватной тактики ведения и лечения беременных, снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

2. Прогноз течения заболевания, основанный только на клинической оценке степени тяжести гестоза, не обладает достаточной точностью. При уровне ложноотрицательных результатов равном 3,5%, уровень ложноположительных результатов превышает 10%.

3. Распределение параметров СМАД на нормальные значения, умеренные и выраженные изменения позволяет упростить трактовку степени тяжести артериальной гипертензии.

4. Суточное мониторирование артериального давления, не обладает высокой точностью. При низком уровне ложноотрицательных результатов (2,3%), уровень ложноположительных результатов составляет 23%.

5. Разработанная шкала риска развития осложнений гестоза основанная на комплексной оценке параметров СМАД, степени тяжести гестоза, состояния маточно-плацентарно-плодовой гемодинамикой - обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Уровень ложноположительных и ложноотрицательных результатов не превышает 5%.

6. Тактика ведения беременности с гестозом, с учетом шкалы риска, снижает количество осложнений в 1,7 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В рамках обследования пациенток с гестозом оптимальным методом оценки тяжести артериальной гипертензии является суточное мониторирование АД.

2. Для достоверной оценки системного АД требуется комплексный учет изменений, выраженный в баллах, среднесуточных параметров СМАД: систолического, диастолического и среднединамического АД, нагрузочных индексов артериальной гипертензии (индекс времени и индекс площади), показателя суточного ритма АД — суточного индекса.

3. Для прогнозирования течения гестоза необходимо использовать шкалу риска развития осложнений, основанную на комплексной оценке СМАД, степени тяжести гестоза и выраженности нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока и обладающую точностью более 95%.

4. При выявлении низкого риска (7 и менее баллов по разработанной шкале) следует пролонгировать беременность на фоне комплексной терапии гестоза, поскольку риск развития осложнений не превышает 5%. Средний риск (8-15 баллов) требует коррекции проводимой комплексной терапии гестоза с повторным проведением СМАД и переоценкой риска через 5-7 дней. При отсутствии положительной динамики решается вопрос о родоразрешении. Высокий риск развития осложнений (16 и более баллов), является показанием для экстренного родоразрешения, поскольку вероятность неэффективности лечения, развития эклампсии, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, или острой гипоксии плода превышает 95%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Лебедев, Е.В. Суточное мониторирование артериального давления в оценке гипертензии при геетозе // Вестник Российского государственного медицинского университета. — 2008. — № 3 (62) —

С. 36-39

2. Лебедев, Е.В. Комплексная оценка параметров СМАД у беременных с гестозом / Е.В. Лебедев, Н.В. Куртенок // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2009. — спец. выпуск «III международная конференция молодых ученых (Современные вопросы акушерства и гинекологии)». — С. 25-27

3. Лебедев, Е.В. Гестоз и прогнозирование его течения на основании комплексной оценки суточного мониторирования артериального давления / Р.И. Шалина, Е.В. Лебедев, М.В. Лукашина и др. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатолопш. — 2009. — том 8. — № 4. —

С. 12-16

4. Лебедев, Е.В. Гестоз. Выбор метода родоразрешения / Р.И. Шалина, Н.В. Куртенок, Е.В. Лебедев. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2009. — том 8. — № 6. — С. 23-27

5. Лебедев, Е.В. Прогнозирование гестоза в первом триместре беременности: миф или реальность? / Р.И. Шалина, О.В. Коновалова, Е.В. Лебедев и др. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2010. — том 9. -№4.-С. 82-88

6. Лебедев, Е.В. Индивидуальные подходы к выбору гипотензивной терапии при гестозах / Р.И. Шалина, Е.В. Лебедев // Материалы Международного конгресса «Мать и дитя». — 2007. - С. 298-299

7. Лебедев, Е.В. Прогнозирование течения гестоза на основании комплексной оценки гемодинамики матери и плода / Р.И. Шалина, Е.В. Лебедев // Материалы Международного конгресса «Мать и дитя». - 2011. -С. 108-109

Подписано в печать:

11.06.2013

Заказ № 8586 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru