Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация антигипертензивной терапии у беременных с артериальной гипертензией

На правах рукописи

0034944 17

ПОНИМАНСКАЯ МАРИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У БЕРЕМЕННЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

2 5 мд? ?0!0

003494417

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Макаров Олег Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мурашко Людмила Евгеньевна доктор медицинских наук, профессор Демидова Елена Михайловна

Ведущая организация:

ГУ Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области (МОНИИАГ).

Защита состоится « 2010 года в 14:00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан

2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Гипертензивные состояния при беременности являются одной из важнейших проблем в здравоохранении. По данным ВОЗ за 2008 год частота повышения артериального давления (АД) среди взрослого населения составляет 20-30%.

Осложненное течение беременности, сопровождающееся гипертензивными нарушениями, является одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [Кулаков В.И., 2002, Токова 3.3., 2004]. В различных регионах России от 7 до 29% беременностей протекает на фоне артериальной гипертензии (АГ) [Кулаков В.И., 2006; Савельева Г.М.,2006; Стрижаков А.Н. и соавт.,2004; Токова 3.3.,2004]. В структуре гипертензивных нарушений в 70% случаев диагностируется преэклампсия, в 30% - хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) [Айламазян Э.К., 2002; Макаров О.В. и соавт., 2006; Токова 3.3., 2004; Afïfi Y., Churchill D., 2003; Ray J.G. et al., 2001].

Большим достижением последнего времени стало то, что как отечественные авторы, так и зарубежные, заговорили о дифференцированном подходе к ведению беременных с артериальной гипертензией [Макаров О.В. и соавт., 2006; Magee L.A., 2001; Nadia Roncaglia et al., 2008]. Патогенез AT у беременных с преэклампсией и ХАГ разный. В первом случае, это генерализованный вазоспазм и гиповолемия на фоне эндотелиоза и плацентарной недостаточности, а во втором - нарушение нейрогуморальной регуляции АД, вызванное различными этиологическими факторами. Таким образом, если у беременных с ХАГ антигипертензивная терапия (АГТ) является базисной, то у беременных с преэклампсией она - компонент в комплексном интенсивном лечении, направленном на стабилизацию состояния беременной и подготовку к родоразрешению [Макаров О.В. и соавг., 2006; Мурашко Л.Е. и соавт. 2007; И.В.Репина М.А., 2005; Magee L.A. et al. 1999; Roberts J.M. et al., 2003].

Большинство исследований, проведенных в нашей стране и за рубежом,

оставляют целый ряд нерешенных вопросов в отношении тактики ведения беременных с АГ. При принятии решения о начале антигипертензивной терапии у беременных необходимо определить форму АГ, степень ее тяжести, потенциальный риск поражения органов-мишеней и наличие или отсутствие предшествующей патологии сердечно-сосудистой системы [Супряга О.М., 1999; Paternoster D.M. et al., 2004; Sibai В., Dekker G., 2005].

До сих пор не существует единых стандартов антигипертензивной терапии у беременных. С одной стороны, это связано с отсутствием достаточной доказательной базы по эффективности и безопасности антигипертензивной терапии в период гестации и лактации. С другой стороны, этические нормы являются препятствием для проведения крупных клинических рандомизированных плацебо-контролируемых исследований у беременных. Ряд авторов считает, что антигипертензивная терапия обеспечивает надежный контроль АД, предупреждая его резкие колебания, приводящие к сердечно - сосудистым осложнениям, присоединению/нарастанию тяжести преэклампсии, тем самым снижает риск материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [Шифман Е.М., 2003; Hall D.R. et al., 2000; Rudnicki M. et al., 2000; Paruk F., Moodley J., 2001; Schulenburg M., 2007; Sibai В., 2002; Wolf G., Wenzel U., Stahl R.A., 2001]. С другой стороны, антигипертензивная терапия может привести к значительному снижению АД, что повлечет за собой нарушение кровотока в системе «мать-плацента-плод», формирование или усугубление плацентарной недостаточности (ПН) и вызовет задержку роста плода, что, в свою очередь, может привести к повышению перинатальной заболеваемости и смертности. Учитывая ведущую роль гемодинамических нарушений в развитии ПН, в ранней диагностике и оценке степени тяжести наиболее распространен и информативен метод допплерометрии. В современной литературе данные о характере кровотока в системе «мать-плацента-плод» при ХАГ крайне скудны, что говорит о недостаточном исследовании в данной области. Кроме этого, практически не изучена связь между использованием

антигипертензивной терапии и показателями индексов сосудистого сопротивления. Освещение этой связи могло бы стать шагом к выявлению информативных критериев назначения антигипертензивной терапии, что позволило бы разработать более совершенную тактику ведения беременных с артериальной гипертонией.

Целесообразность проведения, схемы антигипертензивной терапии, степень снижения АД и самое важное - влияние данной терапии на состояние беременной и перинатальные исходы, остаются основными проблемами на сегодняшний день.

Учитывая вышеизложенное, целью настоящего исследования является оптимизация антигипертензивной терапии у беременных с артериальной гипертензией для улучшения перинатальных исходов.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ клинического течения беременности, родов, послеродового периода у беременных с АГ, не получавших и получавших антигипертензивную терапию.

2. Проанализировать показатели допплерометрии у беременных с ХАГ, не получавших и получавших антигипертензивную терапию.

3. Проанализировать показатели допплерометрии у беременных с преэклампсией на фоне назначения или усиления антигипертензивной терапии.

4. Оценить влияние антигипертензивной терапии на перинатальные исходы у пациенток с ХАГ.

5. Определить критерии назначения антигипертензивной терапии у беременных с АГ.

Научная новизна. В настоящей работе впервые определены критерии назначения и способ коррекции дозы антигипертензивных препаратов, уровень целевого артериального давления у беременных с артериальной гипертензией различного генсза на основании данных допплерометрии,

суточного мониторирования АД и определения параметров центральной гемодинамики. Впервые проведена оценка влияния антигипертензивной терапии на течение беременности, родов и послеродового периода, перинатальные исходы у беременных с артериальной гипертензией для оптимизации тактики ведения данной категории пациенток.

Практическая ценность работы. Определение четких критериев назначения и проведения антигипертензивной терапии, целевого уровня АД позволит оптимизировать лечение у беременных с АГ. Использование допплеровского исследования для проведения коррекции дозы антигипертензивных препаратов позволит сохранить на должном уровне маточно-плацентарный кровоток, тем самым снизить частоту формирования синдрома задержки роста плода и значительно улучшить постнатальные исходы. Рациональная антигипертензивная терапия у беременных с ХАГ позволит снизить уровень экономических затрат на лечение, а также улучшить профилактику перинатальных осложнений данной категории беременных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение антигипертензивной терапии у беременных с мягкой ХАГ приводит к нарушению кровотока в маточно-плацентарном комплексе и формированию плацентарной недостаточности.

2. Критерием назначения антигипертензивной терапии у беременных с ХАГ является повышение АД > 155/99 мм рт.ст.

3. Целевым уровнем артериального давления при мягкой ХАГ целесообразно считать 140/90 мм рт.ст.

4. При нарушении кровотока в маточно-плацентарном комплексе необходима коррекция антигипертензивной терапии под строгим контролем АД.

5. Прсэклампсия характеризуется формированием тяжелой плацентарной недостаточности, проявляющейся нарушением кровотока в системе «мать-плацента-плод».

6. Критерием назначения антигипертензивной терапии у беременных с преэклампсией является повышение АД > 140/90 мм рт.ст. Внедрение результатов исследования. Полученные результаты

внедрены в работу родильного дома Городской больницы №8 и родильного дома № 10 ДЗ г. Москвы.

На основании полученных результатов подана заявка на изобретение в федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам под номером 2009115435 от 21.04.2009.

Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, сотрудников родильного дома №10, родильного дома ГБ№8, гинекологических отделений ГКБ №55 и МСЧ №33 1 декабря 2009 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, отражающих ее основное содержание, из них 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 135 страницах и состоит из введения, 4 глав, в которых изложены данные литературы (Глава I), общая характеристика материалов и методов исследования (Глава 2), клиническая характеристика групп исследования (Глава 3), результаты собственных исследований (Глава 4), заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами, 25 рисунками. Указатель литературы включает 176 источника, из них 86 - на русском языке и 90 - на иностранных языках.

Содержание работы Исследование проводили в 2007-2009 гг. на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

(заведующий кафедрой - д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ О.В. Макаров).

Материалы и методы исследования. Проведен анализ течения беременности, родов, послеродового периода и постнатальных исходов у 324 пациенток с нормальным и повышенным АД. Критерием включения беременных в исследование было: повышение АД во время беременности 140/90 - 159/99 мм рт.ст., независимо от срока гестации и одноплодная беременность. Из исследования были исключены беременные с другой экстрагенитальной патологией или состояниями, потенциально приводящими к нарушению маточно-плацентарного кровотока и формированию синдрома задержки роста плода. Основную группу (I группа) составили 199 беременных с ХАГ - проспективная и ретроспективная группа, в которой были выделены 2 подгруппы: подгруппа IA - 103 беременные, не получавшие AIT во время беременности (отказавшиеся от лечения по различным мотивам в женских консультациях) и подгруппа 1Б - 96 беременных, получавших АГТ во время беременности. Группу сравнения (II группа) составили 44 пациентки с преэклампсией - проспективная группа. Контрольная группа (III группа) представлена 81 соматически здоровой беременной - ретроспективная группа.

В I триместре антигипертензивная терапия была назначена 21 (21,9%) беременной. Во II триместре антигипертензивная терапия была назначена 48 (50,0%) беременным. В III триместре у 27 беременных начата антигипертензивная терапия. Состав AIT у беременных с ХАГ и преэклампсией представлен на (рис.1).

П> подгруппа

Ц группа

12 монотерапия бетаблокаторями

В монотерапия

блокаторами медленных кальциевых каналов В монотерапия препаратами центрального действия И комбинированная терапия

Рис. 1. Состав антигипертензивной терапии в 1Б подгруппе и II группе.

Уровень АД при поступлении в 1А подгруппе составили: АДс -143,8±12,4 мм рт.ст. и АДд - 91,2±7,2 мм рт.ст., в 1Б подгруппе на фоне антигипертензивной терапии: АДс - 121,5±14,4 мм рт.ст. и АДд - 79,7±9,9 мм рт.ст., во II группе: АДс - 157,6±14,7 мм рт.ст. и АДд - 98,8±9,1 мм рт.ст. Обследование всех пациенток с АГ было проведено в соответствии с приказом МЗ и Соцразвития РФ от 10 апреля 2006г. N267 (стандарт медицинской помощи больным с гипертензией со значительной протеинурией, вызванной беременностью) и дифференцированным диагностическим алгоритмом, разработанным на кафедре акушерства и гинекологии ЛФ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава [Макаров О.В. и соавт, 2006], который включает в себя детальный сбор анамнеза; физикальное и акушерское обследование; клинический и биохимический анализ крови; коагулограмму; определение кислотно-основного состояния; обыщи анализ мочи; анализ мочи по Зимницкому и Нечипоренко; определение суточной протеинурии; ультразвуковое исследование (УЗИ) почек; пренаталыюе обследование, включавшее допплеровское исследование, определение биофизического профиля плода, допплеровское исследование в динамике, кардиотокографию; суточное мониторирование артериального давления (СМАД); определение параметров центральной гемодинамики (ЦГД); консультации терапевта и офтальмолога.

Состояние ЦГД оценивали при помощи метода тетраполярной биоимпедансометрии реографическим преобразователем-01 «Медасс». Для проведения СМАД мы использовали аппарат ВРЬаЬ МНСДП-2 (фирма ООО «Петр Телегин», г. Нижний Новгород). Допплерометрия сосудов маточно-плацентарно-плодового звена осуществлялась на ультразвуковой установке «А1ока-4000», снабженной датчиком цветного допплеровского картирования. С помощью методики ультразвуковой допплерометрии получали кривые скоростей кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода. Для оценки кривых скоростей кровотока (КСК) использовали индексы сосудистого сопротивления:

систолодиастолическое отношение и индекс резистентности, что по сути одно и то же. Всем беременным при поступлении в стационар проводили допплеровское исследование кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, сосудах плода. Повторное допплеровское исследование в маточно-плацентарном комплексе проводили через 48 часов после отмены антигипертензивных препаратов у 30 беременных из 1Б подгруппы, которые отказались от продолжения антигипертензивной терапии, назначенной им амбулаторно. Также повторное допплеровское исследование проводили по показаниям всем беременным с плацентарной недостаточностью.

Оценку состояния новорожденных проводили с момента рождения по следующим параметрам: соответствию антропометрических данных гестационному возрасту плода, определяемому по системе перцентильных кривых; шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте.

Роды вели с участием квалифицированной бригады неонатологов и реаниматологов. При необходимости реанимационные мероприятия проводили сразу после рождения. Заболеваемость новорожденных анализировали по следующим нозологическим формам: синдром дыхательных расстройств различной степени тяжести; гипоксически-ишемическое и гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС. Дифференциальную диагностику патологии новорожденных проводили на основании клинико-анамнестических данных, лабораторных методов исследования и рентгенодиагностики. Новорожденные находились на лечении в детских отделениях родильного корпуса (детском или отделении реанимации и интенсивной терапии) с последующей выпиской домой или переводом для дальнейшего лечения на II этап выхаживания или в другие стационары.

Методы статистической обработки результатов. Анализируемая в работе выборка включила в себя 324 наблюдения. Каждое наблюдение содержало 556 переменных, из которых 355 признаков являлись дискретными, качественными, а 201 признак - непрерывным, количественным. Доля

пропущенных значений составила менее 1% . Анализ данных производили с помощью пакета программ STATISTICA 7.0.

Результаты исследования и их обсуждение. Применение диагностического алгоритма, предложенного на кафедре акушерства и гинекологии ЛФ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава [Макаров О.В. и соавт., 2006], позволило нам четко определить форму АГ в группах исследования. Проведенное в соответствии с ним клинико-лабораторное и инструментальное обследование выявило определенные закономерности. Клинико-лабораторные показатели беременных с ХАГ и соматически здоровых пациенток достоверно не различались, что подтверждает вывод о незначительном негативном влиянии мягкой АГ на организм женщины во время беременности. Достоверные отличия лабораторных показателей были нами выявлены у пациенток И группы по сравнению с пациентками I и III групп. Так, уровень гемоглобина составил во II группе 126,1±13,8г/л, в I группе 116,3±9,4г/л и в III группе 118,9±7,7г/л, гематокрит - 37,1±2,2%; 32,7±2,9% и 33,4±3,1%, соответственно (р<0,05). Количество тромбоцитов у пациенток И группы было достоверно ниже по сравнению с пациентками I и III групп - 187,3 ± 43,4тыс.; 222,6±67,1тыс. и 262,3±44,7тыс., соответственно (р<0,05). У беременных с преэклампсией достоверно чаще была обнаружена гипопротеинемия, повышение трансаминаз, снижение суточного диуреза и нарушение концентрационной функции почек.

Таким образом, полученные результаты подтвердили, что преэклампсия, в отличие от ХАГ, ведет к развитию у беременных полиорганной дисфункции и прогрессивному ухудшению состояния.

При проведении сравнительного анализа показателей центральной гемодинамики (ЦГД) в III триместре беременности у беременных с ХАГ, получавших и не получавших антигипертензивные препараты во время данной беременности, беременных с преэклампсией и здоровых беременных мы выявили, что для ХАГ в целом характерно увеличение МО, УО и А при неизмененном ОПСС. Для беременных с преэклампсией - снижение МО, УО,

А, ЦОК и увеличение ОПСС. Назначение антигипертензивных препаратов приводит к снижению МО, УО, А и увеличению ОПСС у беременных с ХАГ по сравнению с беременными, которым антигипертензивная терапия не проводилась (рис.2).

ЧСС МО ОПСС УО А цок

0,00 - уровень соматически здоровых беременных

Рис.2. Показатели ЦГД у беременных без гипертеюивных нарушений, беременных с ХАГ в зависимости от проведения антигипертензивной терапии, беременных с преэклампсией.

Анализируя суточные колебания АД у беременных обследованных групп, мы выявили, что для беременных с ХАГ, не получавших антигипертензивную терапию, характерна систолодиастолическая артериальная гипертензия, с нормальной степенью ночного снижения АД, подъемами АД утром и/или на фоне эмоционального перенапряжения. Характерной особенностью суточного профиля АД у беременных с ХАГ, которые получали антигипертензивные препараты, явилась систолодиастолическая артериальная гипертензия с нормальной степенью ночного снижения, а также с дневными снижениями артериального давления, возникающими после приема антигипертензивных препаратов. Для беременных с преэклампсией характерна систолодиастолическая АГ, отсутствие ночного снижения АД, повышение вариабельности как АДс и АДц в течение суток. Для здоровых беременных характерно отсутствие АГ, нормальная степень ночного снижения АД.

При анализе результатов ультразвукового исследования в исследуемых группах были выявлены следующие различия. Признаки плацентарной недостаточности достоверно чаще встречались у беременных с ХАГ, которые

получали антигипертензивные препараты, и беременных с преэклампсией по сравнению с соматически здоровыми беременными и пациентками с ХАГ, которым антигипертензивная терапия не проводилась. Так преждевременное созревание плаценты встречалось у беременных 1Б подгруппы в 41,7% случаев, И группы в 50,0% случаев, 1А подгруппы в 4,9% случаев, дегенеративные изменения плаценты в 21,9%, 18,0%, 4,9% случаев, гипоплазия плаценты в 28,7%, 34,9%, 4,9% случаев, маловодие в 38,5%, 45,5%, 4,9% случаев и СЗРП в 64,5%, 52,8%, 2,9% случаев соответственно, (р<0,05). В контрольной группе дегенеративных изменений, гипоплазии плаценты, маловодия, СЗРП не было выявлено (рис.3).

* - р<0,05 по сравнению с беременными с ХАГ без АГТ и контрольной группой.

Рис. 3. Плацентарная недостаточность у беременных с ХАГ, преэклампсией и соматически

здоровых беременных.

Таким образом, у беременных с ХАГ, получавших антигипертензивную терапию, и беременных с преэклампсией ПН диагностирована чаще, чем у беременных, не принимавших антигипертензивные препараты и соматически здоровых беременных. Таким образом, антигипертензивная терапия у беременных с ХАГ способствует развитию и/или прогрессированию ПН.

Нарушения кровотока в системе «мать - плацента - плод» по данным допплерометрии выявлены только у беременных основной группы и группы сравнения. При поступлении в стационар систолодиастолическое отношение в маточных артериях в 1А подгруппе было выше нормы лишь у 4 беременных

дегенеративные прсэдевременное гипоплазия плаценты изменения плаценты созревание плаценты

Q ХАГ без АГТ а ХАГ та фоне АГТ а Преэкяамлсия □ Контроль

Маловодие

СЗРП

(3,9%) что достоверно меньше чем в 1Б группы, где данные нарушения были выявлены у 48 беременных (50%) и II группе, где систолодиастолическое отношение в маточных артериях было выше нормы у 27 (61,4%) беременных (р<0,05) (рис.4).

3!,3%*

1А степень

5Б степень

Шстепень

* - р<0,05 по сравнению с беременными с ХАГ, без АГТ.

Рис.4. Гемодинамические нарушения у беременных с артериальной гипертензией и соматически здоровых беременных по данным допплерометрии при поступлении в стащюнар.

Средние показатели СДО представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Средние показатели СДО в исследованных группах.

Систолодиастолическое отношение Группы обследованных беременных (п=324)

1А подгруппа п=103 1Б подгруппа п=96 II группа п=44 III Фуппа п=81

Правая маточная артерия 1,69±0,3 2,61 ±0,2* 2,46±0,1* 1,78±0,13

Левая маточная артерия 1,62±0,2 2,31±0,1* 2,46±0,1* 1,78±0,13

Артерия пуповины 2,14±0,3 2,85±0,2* 2,44±0,15 2,14±0,2

Аорта плода 3,8±0,2 4,4±1,0 4,5±0,3 4,6±0,9

* - р<0,05 по сравнению с 1А подгруппой и контрольной группой.

В 1Б подгруппе 30 беременных при поступлении в стационар отказались от дальнейшего приема антигипертензивных препаратов. При сравнительном анализе показателей допплеровского исследования при поступлении с

показателями повторного доплеровского исследования, проведенного не менее чем через 48 часов, установлено улучшение кровотока в маточно-плацентарном комплексе у 19 (63,3%) беременных (рис.5).

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рис.5. Нарушения в МПК у беременных с ХАГ на фоне АГТ и после ее отмены.

У данных пациенток СДО в маточных артериях до отмены терапии было достоверно выше данного показателя после отмены антигипертензивных препаратов и в среднем составило 2,93±0,13 и 2,27±0,04, соответственно (р<0,05). СДО в артерии пуповины до отмены терапии было достоверно выше данного показателя после отмены антигипертензивных препаратов и в среднем составило 3,3±0,25 и 2,8±0,18, соответственно (р<0,05). Следует отметить, что после отмены антигипертензивной терапии беременным проводили СМАД, результаты которого указывали на наличие систолодиастолической артериальной гипертензии, с нормальной степенью ночного снижения АД, подъемами АД утром. При этом, среднее дневное АДс составило 144,1 мм рт.ет., среднее дневное АДц составило 91,1 мм рт.ст., среднее ночное АДс - 127,2 мм рт.ст., среднее ночное АДц - 79,1 мм рт.ст.

При проведении допплеровского исследования в динамике ухудшение кровотока в маточно-плацентарном комплексе произошло у 20 (45,5%) беременных II группы. При этом нарушения кровотока II степени увеличились в 2 раза, критические нарушения кровотока - в 4 раза. Среди беременных с преэклампсией, у которых не наблюдалось ухудшение кровотока в маточно-плацентарном комплексе в динамике выявлено следующее: 14 (58,3%) были родоразрешены в первые трое суток с момента поступления, у 5 (20,8%) беременных при поступлении имело место критическое нарушение кровотока III степени, у 5 (20,8%) сохранялись нарушения кровотока II степени.

При проведении корреляционного анализа мы выявили сильную обратную связь между АДс и СДО в маточных артериях и СДО в артерии пуповины, коэффициент корреляции соответственно составил -0,84 и -0,74 (рис.6).

100 1« 110 11$ 1М 115 ио 13! 140 145 ДО 155 1(0 1И 170

МО ХМ 110 111 Ш 123 1М ш 140 Ш 1» »5 1Ш 1«5 170

Рис.б. Зависимость СДО в маточных артериях и артерии пуповины от АДс у беременных с ХАГ.

Проведенное исследование показало, что при АДс равном 140-155мм.рт.ст. более 95% значений СДО в маточных артериях были меньше 2,4, более 95% значений СДО в артерии пуповины были меньше 3,0, что соответствовало нормальным значениям маточно-плацентарного кровотока.

Также при проведении корреляционного анализа мы выявили сильную обратную связь между АДц и СДО в маточных артериях и СДО в артерии пуповины, коэффициент корреляции соответственно составил -0,82 и -0,71 (рис.7).

<0 <5 70 75

«О « 100 105 110

(0 (5 70 75 10 « 90

100 105 110

Рис.7. Зависимость СДО в маточных артериях и артерии пуповины от АДд у беременных с ХАГ.

Проведенное исследование показало, что при АДд равном 90-99 мм рт.ст. более 95% значений СДО в маточных артериях были меньше 2,4, более 95% значений СДО в артерии пуповины были меньше 3,0, что

соответствовало нормальным значениям кровотока в маточно-плацентарном комплексе.

Корреляционный анализ позволил нам выявить сильную обратную связь между средним АД и СДО в маточных артериях и артерии пуповины, коэффициент корреляции соответственно составил -0,84 и -0,73 (рис.8).

Рис.8. Зависимость СДО в маточных артериях и артерии пуповины от среднего АД у беременных с ХАГ.

Проведенное исследование показало, что при среднем АД равном 105-118мм.рт.ст. более 95% значений СДО в маточных артериях были меньше 2,4, более 95% значений СДО в артерии пуповины были меньше 3,0, что соответствовало нормальным значениям маточно-плацентарного кровотока.

Таким образом, при АДс, находящемся в пределах 140-155 мм рт.ст., АДд, находящемся в пределах 90-99 мм рт.ст. и среднем АД, находящимся в пределах 105-118 мм рт.ст. СДО в маточных артериях не превышает 2,4, СДО в артерии пуповины не превышает 3,0, что соответствует нормальным значениям кровотока в маточно-плацентарном комплексе.

При снижении АДс < 140 мм рт.ст., АДд < 90 мм рт.ст. и среднего АД < 105 мм рт.ст., СДО в маточных артериях в большинстве случаев было >2,4, СДО в артерии пуповины > 3,0, что в свою очередь указывает на нарушение маточно-плацентарного кровотока.

Следовательно, антигипертензивная терапия, приводящая к значительному снижению АД у беременных с ХАГ, обуславливала и ухудшение маточно - плацентарного кровотока у данной группы пациенток. Данные нашего исследования позволяют предположить, что при нарушении

кровотока в маточных артериях, а именно, СДО >2,4 и/или нарушении кровотока в артерии пуповины, т. е. СДО>3,0, необходимо коррегировать дозу антигипертензивных препаратов для достижения нормальных значений кровотока в маточно-плацентарном комплексе под строгим контролем за гемодинамическими показателями матери. При повышении АД более 155/99 мм рт.ст. следует возобновить прием антигипертензивных препаратов.

Срок беременности при родоразрешении был несколько меньше в 1Б подгруппе и составил в среднем 37,4±2,3 недель (от 29 до 42 недель), в отличие от беременных 1А и III группы: 39,4±0,9 недель (от 36,0 до 41,5 недели) и 39,5±0,7 недель (от 38 до 41,0 недели). Во II группе срок беременности при родоразрешении составил 33,7±2,7 недели (от 28 до 40 недель) и был достоверно меньше чем в остальных группах (р<0,05).

31 (32,3%) беременная 1Б подгруппы и 32 (72,7%) беременных II группы имели показания к досрочному родоразрешению, ведущим из которых во II группе стало нарастание тяжести преэклампсии и составило 68,8%, за ним следовало ухудшение функционального состояния плода - 25%, в отличие от 1Б подгрупп, где ведущим показанием к досрочному родоразрешению явилось ухудшение функционального состояния плода, составившее 70,9%. Это требовало быстрого и бережного родоразрешения, зачастую при отсутствии биологической зрелости родовых путей, что объясняет высокую частоту кесарева сечения в 1Б подгруппе и II группе (рис.9).

100%

% 50%

О ХАГ без АГГ (IA подгруппа) В ХАГ на фоне АГГ (1Б подгруппа)

□ Преэклампсия (II группа)

□ Контроль (Ш группа)

* р<0,05 по сравнению с ХАГ без АГТ и контрольной группой. Рис.9. Частота кесарева сечения в исследуемых группах.

Постнатальные исходы. В IA подгруппе родилось 103 ребенка, 1 из них родился в сроке 36 недель и был недоношенным. В 1Б подгруппе

родилось 96 детей, из них 35 (36,5%) были недоношенными. Во II группе родилось 44 ребенка, из них 38 (86,4%) были недоношенными.

Проведенный сравнительный анализ фетометрических показателей показал, что наименьшие показатели были у новорожденных в группе преэкпампсии: масса 1805,3±760,3г, рост 41,7±5,2см, что обусловлено их недоношенностью и СЗРП. Так СЗРП был диагностирован у 29 (65,9%) новорожденных II группы. В 1А подгруппе масса новорожденных составила 3511,2±417,4г, рост 51,3±1,9см. Масса новорожденных от матерей с ХАГ, которым проводилась антигипертензивная терапия составила 2491,0±686,0г. В контрольной группе масса новорожденных составила 3487,3±299,7г. Рост новорожденных в 1А подгруппе и контрольной группах достоверно не отличался - 51,8±1,8см и 51,4±1,6см, соответственно. Наряду с этим, в 1Б подгруппе рост детей был достоверно ниже, чем в остальных группах и составил 46,7±3,4см, (р<0,05). Различия в фетометрических показателях новорожденных при одинаковом сроке родоразрешения в 1А и 1Б подгруппах обусловлены формированием СЗРП. Частота СЗРП в 1А подгруппе составила 2,9%, что было достоверно ниже, чем в 1Б подгруппе - 59,4%, (р<0,05). В контрольной группе не было новорожденных с СЗРП (рис.10).

I степень H степень III степень

* ХАГ без антагилертеюивной терапии ХАГ с ашмгапертензнвной терапией

* - р<0,05 по сравнению с новорожденными от матерей с ХАГ без АГТ

Рис.10. Частота синдрома задержки роста плода у новорожденных от матерей с ХАГ,

получавших и не получавших антигипертензивную терапию во время беременности.

Таким образом, назначение антигипертензивной терапии влияет на формирование синдрома задержки роста плода у беременных с мягкой ХАГ.

Нами установлено, что на фетометрические показатели влияло не только само назначение АГТ, но и время ее начала и длительность проведения. Так, при анализе сроков назначения антигипертензивных

препаратов у беременных, дети которых родились с СЗРП, выявлено, что 38 (66,7%) беременных получали антигипертензивную терапию до 20 недель гестации, 19 (33,3%) - после 20 недель гестации. Таким образом, частота формирования задержки роста плода у беременных с ХАГ зависит от сроков назначения антигипертензивной терапии. Прием антигипертензивных препаратов, особенно в I половине беременности, увеличивает риск развития СЗРП

Оценку состояния детей при рождении проводили с помощью шкалы Апгар. В IA подгруппе на 1-ой минуте оценка по шкале Апгар составила 7,9±0,3 баллов, на 5-ой минуте - 8,8±0,4 баллов; в 1Б группе - 7,5±0,6 баллов и 8,3±0,6 баллов, во II группе 6,2±0,2 баллов, на 5 - ой минуте - 7,3±0,3 баллов и в контрольной группе - 8,0±0,2 баллов и 9,0±0,3 баллов, соответственно. Все новорожденные IA подгруппы и контрольной группы были переведены из родильного зала в детское отделение. В 1Б подгруппе 19 из 96 (19,8%) новорожденных поступили в реанимационное отделение. Во II группе 28 (63,6%) новорожденных были переведены в реанимационное отделение (рис.11).

контроль (п=81) !

Преэклампсня (п=44) !

ХАГ с терапией (п=96) ' ХАГ без терапии (n=t03)

£ отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) S детское отделение (ДО) * - р<0,05 по сравнению с новорожденными от матерей с ХАГ без АГТ и новорожденными от матерей контрольной группы.

Рис. 11. Госпитализация новорожденных в группах из родильного зала.

В 1Б подгруппе среди поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии 16 (84,2%) детей были недоношенными. У 16 (84,2%) новорожденных был поставлен диагноз СЗРП, из них у 11 (57,9%) имел место СЗРП тяжелой степени, т.е. отставание на 6 недель и более. 2 (10,5%) ребенка имели экстремально низкую массу тела (<1000г). Во II группе все дети, поступившие в отделение реанимации и интенсивной терапии были

недоношенными, у 20 (71,4%) имел место СЗРП, тяжелая степень диагностирована у 3 (10,7%) новорожденных. 2 (7,1%) ребенка имели экстремально низкую массу тела (<1000г). Причиной госпитализации в реанимационное отделение как в 1Б, так и во II группе, послужила тяжелая степень задержки роста плода (более 4 недель), недоношенность и острая дыхательная недостаточность, требующая динамического наблюдения за состоянием ребенка и, при необходимости, оказания реанимационных мероприятий.

У новорожденных в 1А подгруппе и в контрольной группе данных за острую дыхательную недостаточность (ОДН) не было. В 1Б подгруппе родилось 24 (25,0%) детей с острой дыхательной недостаточностью, впоследствии у 16 (16,7%) развился синдром дыхательных расстройств. Во II группе родилось 37 (84,1%) ребенка с острой дыхательной недостаточностью, и в последствие у 34 (74,4%) развился синдром дыхательных расстройств. У новорожденных от матерей контрольной группы, данных за повреждение центральной нервной системы не было. Диагноз гипоксически-ишемического повреждения ЦНС был выставлен только новорожденным в основной группе и группе сравнения. При этом среди детей, матери которых получали антигипертензивные препараты во время беременности, и среди детей от матерей с преэклампсией данное заболевание встречалось достоверно чаще, чем в 1А подгруппе - у 50 (52,1%), 37 (84,1%) и у 9 (8,7%) новорожденных, соответственно (р<0,05). В 1А подгруппе имело место гипоксически-ишемическое повреждение ЦНС только I степени. В 1Б подгруппе диагностировано у 41 (42,7%) гипоксически-ишемическое повреждение ЦНС I степени, у 9 (9,4%) новорожденных гипоксически-ишемическое повреждение ЦНС II степени. Во II группе диагностировано у 18 (40,9%) гипоксически-ишемическое повреждение ЦНС I степени, у 19 (43,2%) новорожденных гипоксически-ишемическое повреждение ЦНС II степени, что достоверно чаще по сравнению с частотой данной патологии у новорожденных от матерей 1А и 1Б подгрупп (р<0,05). ВЖК имело место у 4 новорожденных от

матерей с преэклампеией, что составило 9,1%, в остальных группах ВЖК не встречалось.

Койко-день в детском отделении достоверно не отличался во всех группах. В контрольной группе средний койко-дснь составил 4,3±1,3 суток (от 3 до 8 суток), в 1А подгруппе - 4,7±1,2 суток (от 3 до 9 суток), в 1Б подгруппе - 5,б±2,1 суток (от 1 до 10 суток), во II группе - 5,1±1,1 суток (от

1 до 10 суток). Средний койко-день новорожденных 1Б подгруппы в реанимационном отделении составил 7,0±3,1 суток (от 4 до 15 дней), при этом

2 ребенка с экстремально низкой массой тела с рождения находились на искусственной вентиляции легких и были переведены на ней на II этап выхаживания. Средний койко-день новорожденных II группы в реанимационном отделении составил 9,1±1,7 суток (от 3 до 24 дней), при этом 13 недоношенных детей с рождения находились на искусственной вентиляции легких. Все дети контрольной группы и 1А подгруппы в удовлетворительном состоянии выписаны из родильного дома домой. В 1Б подгруппе выписано домой 56 (58,3%) детей, во II группе домой выписано 7 (15,9%) детей, что достоверно меньше, чем в 1А и контрольной группе. 40 (41,7%) новорожденных от матерей с ХАГ, получавших во время беременности антигипертензивные препараты, и 37 (84,1%) детей от матерей с преэклампеией переведены для дальнейшего выхаживания на И этап выхаживания.

Таким образом, значительная часть новорожденных, матери которых страдали ХАГ и получали во время беременности антигипертензивную терапию, а также, матери которых страдали преэклампеией, требуют перевода для дальнейшего долечивания в детские отделения, а также отделения реанимации и интенсивной терапии.

Гистологическое исследование плаценты. Было произведено гистологическое исследование плацент родильниц с ХАГ без антигипертензивной терапии и на фоне антигипертензивной терапии во время данной беременности, а также родильниц с преэклампеией.

При сравнительном анализе выявлено, что гипоплазия плаценты, диссоциация ворсин достоверно чаще встречалась у беременных с ХАГ, получавших во время беременности антигипертензивную терапию, и у беременных с преэклампсией по сравнению с беременными с ХАГ, которые не получали антигипертензивные препараты во время беременности (р<0,05). Патологическая незрелость хориональных ворсин встречалась в 1А, 1Б подгруппах и II группе с одинаковой частотой. Отек плаценты имел место в 1Б подгруппе у 8 (8,3%) пациенток, чья беременность осложнилась присоединением преэклампсии и во II группе в 8 (18,2%) случаях. Склеротические изменения плаценты - в 31 (30,0%) случае в 1А подгруппе, в 35 (36,4%) случаях в 1Б подгруппе и 22 (50%) случаях во II группе (рис. 12).

100% 80% 60% 40»/^ 20% 0%

63,90%

Я* 47,70'/,лЖЙ 12,30%* 50%>

..„Шул ™ а^/Л

28,10%

,90% ллз 20,50% ЙЙ'Л/А Ж&ШЪ

«М

патологическая гипоплазия диссоциация склеротические отекпяшенгы незрелость плаценты ворсин изменения

аорс ин плаценты

я ХАГ без аигагипергеюивной терапии * ХАГ с антигипертегоивной терапией Преэклампсии

* р<0,05 по сравнению с ХАГ без антигипертензивной терапии.

Рис. 12. Изменения плаценты у беременных с артериальной гипертензией.

Таким образом, полученные результаты свидетельствует о

формировании ПН на фоне ХАГ. Однако следует отметить, что при приеме

антигипертензивных препаратов, ПН более выражена.

Выводы

1. Мягкая ХАГ (140/90 - 155/99 мм рт.ст.) в отсутствие антигипертензивной терапии не оказывает отрицательного влияния на течение и исход беременности, родов и может быть расценена как компенсаторная реакция на развитие плаценты в неблагоприятных условиях, а именно при повышенном АД.

2. Назначение антигипертензивной терапии у беременных с мягкой ХАГ у 60,0% приводит к нарушению кровотока в маточно-плацентарном комплексе, развитию и/или усугублению ПН, формированию синдрома

. задержки роста плода.

3. Критические нарушения кровотока на фоне антигипертензивной терапии у беременных с ХАГ приводят к декомпенсации хронической плацентарной недостаточности и ухудшению функционального состояния плода, требующего досрочного оперативного родоразрешения.

4. Преэклампсия характеризуется субкомпенсированной и декомпенсированной плацентарной недостаточностью, проявляющейся значительными нарушениями кровотока в маточно-плацентарном комплексе, вне зависимости от проведения антигипертензивной терапии.

5. Введение оптимальных доз антигипертензивных препаратов, а в отдельных случаях и отказ от них, позволяет сохранить положительный кровоток в маточно-плацентарном комплексе, а, следовательно, и улучшить постнатальные исходы у беременных с ХАГ.

Практические рекомендации

1. Критерием назначения антигипертензивной терапии у беременных с мягкой ХАГ является повышение АД > 155/99 мм рт.ст.

2. Целевым уровнем АД при АГ целесообразно считать 140/90 мм рт.ст.

3. Критерием назначения антигипертензивной терапии у беременных с преэклампсией является повышение АД > 140/90 мм рт.ст.

4. Контроль за эффективностью антигипертензивной терапии необходимо осуществлять не только с помощью оценки уровня АД, но и с помощью допплеровского исследования, отражающего характер кровотока в маточно-плацентарном комплексе.

5. При нарушении кровотока в маточно-плацентарном комплексе у беременных с ХАГ, получающих антигипертензивную терапию, а именно, при СДО в маточных артериях >2,4 и/или СДО в артерии пуповины >3,0, дозу антигипертензивных препаратов необходимо корригировать, если это не угрожает состоянию беременной. При повышении АД>155/99 мм рт.ст., следует проводить антигипертензивную терапию.

6. При нарушении кровотока в маточно-плацентарном комплексе у беременных с преэклампсией, необходимо своевременно решать вопрос о досрочном родоразрешении.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Макаров О.В., Волкова Е.В., Пониманская М.А., Майорова В.В. Анализ показателей маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков у беременных с артериальной гипертензией // Вопросы практической педиатрии, 2008, том 3, №5. - с. 34-35.

2. Макаров О.В., Волкова Е.В., Пониманская М.А. Антигипертензивная терапия во время беременности: за и против II Акушерство и гинекология, 2009, №1.- с. 11-15.

3. Макаров О.В., Волкова Е.В., Пониманская М.А., Майорова В.В. Особенности маточно-плацентарного кровотока у беременных с артериальной гипертензией // Материалы III регионального научного форума «Мать и дитя». - С.,2009.- с. 167-168.

4. Макаров О.В., Волкова Е.В., Пониманская М.А., Майорова В.В., Кушхов Р.Х. Влияние антигипертензивной терапии на маточно-плацентарный кровоток у беременных с артериальной гипертонией // Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 200S-с. 395-396.

5. Макаров О.В., Волкова Е.В., Пониманская М.А., Майорова В.В., Пархоменко Т.В. Эхо-признаки плацентарной недостаточности и особенности кровотока в маточно-плацентарном комплексе у беременных с артериальной гипертензией // Вестник РГМУ , 2009, №4 - с. 38-41.

6. Макаров О.В., Волкова Е.В., Козлов П.В., Пониманская М.А. Допплерометрия как основной метод в оценке систегны мать-плацента-плод у беременных с гипертензивным синдромом // Акушерство и гинекология, 2009, №4. _с. 3-6.

7. Макаров О.В., Волкова Е.В., Березина H.A., Кожаткина М.А., Конотопов В.А., Майорова В.В., Пониманская М.А. Особенности антигипертензивной терапии у беременных с артериальной гипертензией // Материалы X Юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2009. -с. 120-121.

8. Пониманская М.А. Особенности кровотока в маточно-плацентарном комплексе у беременных с хронической артериальной гипертензией // Лечебное дело, 2009. - Спец. выпуск, посвященный III Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии». - с. 39-40.

9. Макаров О.В., Волкова Е.В., Березина H.A., Кожаткина М.А., Конотопов В.А., Пониманская М.А. Морфологические особенности плаценты у беременных с артериальной гипертензией // Сборник научных трудов IV Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии и неонатологии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный». - Спб., 2009.-е. 84-85.

Заказ № 2451 Тираж: 100 экз.

Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность.

Гипертензивные состояния при беременности являются одной из важнейших проблем в здравоохранении. По данным ВОЗ за 2008 год, частота повышения артериального давления (АД) среди взрослого населения составляет 20-30%. Увеличивается частота развития артериальной гипертензии (АГ) в молодом возрасте.

Осложненное течение беременности, сопровождающееся гипертензивными нарушениями, является одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [32,76].

Большим достижением последнего времени стало то, что отечественные авторы, вслед за зарубежными, заговорили о дифференцированном подходе к ведению беременных с артериальной гипертензией и, что повышенное АД при беременности это не всегда преэклампсия [ 122, 128, 129, 141]. Согласно данным отечественных и зарубежных исследований, преэклампсия является осложнением беременности, неумолимо прогрессирующим с увеличением срока гестации, часто требует досрочного родоразрешения по состоянию беременной, что нередко ведет к рождению глубоко недоношенных детей и увеличивает перинатальную заболеваемость и смертность [102, 143, 147,150, 162]. Беременные, страдающие хронической артериальной гипертензией (ХАГ), в частности, гипертонической болезнью (ГБ), имеют более благоприятный прогноз, по сравнению с пациентками, беременность которых осложнилась преэклампсией. В данном случае, степень тяжести и стадия ГБ будут оказывать основное влияние на течение беременности и родов [41, 86, 102].

Патогенез АГ у беременных с преэклампсией и гипертонической болезнью разный. В первом случае, это генерализованный вазоспазм и гиповолемия, возникающие вследствие нарушения инвазии трофобласта в спиральные артерии матки. Эти изменения приводят к снижению перфузии плаценты, почек, печени и головного мозга. Вазоспазм, увеличение проницаемости сосудов и активация коагуляционной системы приводят к дисфункции эндотелия, которая объясняет многие клинические проявления у беременных с гестозом, в том числе и подъем АД. Во втором случае - это нарушение нейрогуморальной регуляции АД, вызванное различными этиологическими факторами. Таким образом, если у беременных с ГБ антигипертензивная терапия является базисной, то у беременных с преэклампсией она только компонент в комплексном интенсивном лечении, направленном на стабилизацию состояния беременной и подготовку к родоразрешению.

До сих пор не существует единых стандартов антигипертензивной терапии у беременных. В нашей стране не проводились исследования, целью которых было бы определение критериев начала антигипертензивной терапии и целевого уровня АД у беременных с ГБ. Все антигипертензивные препараты в той или иной степени проникают через плаценту и потенциально способны оказывать нежелательное влияние на плод, новорожденного и/или дальнейшее развитие ребенка [82, 109, 127, 138, 156, 157, 158, 171]. Отсутствует достаточная доказательная база по эффективности и безопасности антигипертензивной терапии в период гестации и лактации, так как этические нормы являются препятствием для проведения крупных клинических рандомизированных плацебо-контролируемых исследований у беременных.

Ряд авторов считает, что антигипертензивная терапия обеспечивает надежный контроль АД, предупреждая его резкие колебания, приводящие к сердечно - сосудистым осложнениям, присоединению/нарастанию тяжести преэклампсии, тем самым снижает риск материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [116, 153, 86, 155, 144, 158, 175]. С другой стороны, антигипертензивная терапия может привести к значительному снижению АД, что повлечет за собой нарушение кровотока в системе «мать-плацента-плод», формирование или усугубление плацентарной недостаточности (ГШ) и вызовет задержку роста плода, что, в свою-очередь, приведет к повышению перинатальной заболеваемости и смертности.

Целесообразность проведения, схемы антигипертензивной терапии, степень снижения АД и самое важное - влияние данной терапии на состояние беременной и перинатальные исходы, - остаются основными проблемами на сегодняшний день.

На основании выше изложенного, целью данного исследования является: оптимизация антигипертензивной терапии у беременных с артериальной гипертензией для улучшения перинатальных исходов.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ клинического течения беременности, родов, послеродового периода у беременных с ХАГ, не получавших и получавших антигипертензивную терапию.

2. Проанализировать показатели допплерометрии у беременных с ХАГ, не получавших и получавших антигипертензивную терапию.

3. Проанализировать показатели допплерометрии у беременных с преэклампсией на фоне проводимой комплексной терапии.

4. Оценить влия ние антигипертензивной терапии на перинатальные исходы у пациенток с ХАГ.

5. Определить критерии назначения антигипертензивной терапии у беременных с АГ

Научная новизна:

В настоящей работе впервые определены критерии назначения антигипертензивной терапии на основании допплеровского исследования, суточного мониторирования АД и определения параметров центральной гемодинамики.

Впервые предложен способ коррекции дозы антигипертензивных препаратов на основании суточного мониторирования АД и показателей допплеровского исследования.

На основании проведенного исследования, определен уровень целевого артериального давления у беременных с артериальной гипертензией различного генеза.

Впервые проведена оценка влияния антигипертензивной терапии на течение беременности, родов и послеродового периода, перинатальные исходы у беременных с артериальной гипертензией для оптимизации тактики ведения и лечения данной категории пациенток. Практическая значимость.

Определение четких критериев проведения антигипертензивной терапии, целевого уровня АД позволит оптимизировать лечение у беременных с АГ. Использование допплеровского исследования для проведения коррекции дозы антигипертензивных препаратов позволит сохранить на должном уровне маточно-плацентарный кровоток, тем самым снизить частоту формирования синдрома задержки роста плода (СЗРП) и значительно улучшить постнатальные исходы. Рациональная антигипертензивная терапия у беременных с ХАГ позволит снизить уровень экономических затрат на лечение, а также улучшат профилактику перинатальных осложнений данной категории беременных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение антигипертензивной терапии у беременных с мягкой ХАГ приводит к нарушению кровотока в маточно-плацентарном комплексе и формированию плацентарной недостаточности.

2. Критерием назначения антигипертензивной терапии у беременных с мягкой ХАГ является повышение АД > 155/99 мм рт.ст.

3. Целевым уровнем артериального давления при мягкой АГ целесообразно считать 140/90 мм рт.ст.

4. При нарушении кровотока в маточно-плацентарном комплексе необходима коррекция антигипертензивной терапии под строгим контролем АД.

5. Преэклампсия характеризуется формированием тяжелой плацентарной недостаточности, проявляющейся нарушением кровотока в системе «мать-плацента-плод».

6. Критерием назначения антигипертензивной терапии у беременных с преэклампсией является повышение АД > 140/90 мм рт.ст Внедрение в практику.

Предложенные критерии назначения, а также способ коррекции дозы антигипертензивных препаратов у беременных с АГ используются в учебно-педагогическом процессе кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ, а также внедрены в практическую работу родильного отделения Городской больницы №8, родильного дома № 10. Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 статьи в центральной печати и 5 тезисов в сборниках, отражающих ее основное содержание.

Получена приоритетная справка № 2009115435/14(021068) на патент на изобретение «Способ коррекции дозы антигипертензивных препаратов у беременных с артериальной гипертензией». Структура диссертации.

Работа изложена на 135 страницах и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных групп, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 176 источников, из них 86 - отечественных авторов и 90 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами, 25 рисунками.

Выводы

1. Мягкая ХАГ (140/90 - 155/99 мм рт.ст.) в отсутствие антигипертензивной терапии не оказывает отрицательного влияния на течение и исход беременности, родов, и может быть расценена как компенсаторная реакция на развитие плаценты в неблагоприятных условиях, а именно при повышенном АД.

2. Назначение антигипертензивной терапии у беременных с мягкой ХАГ у 60% приводит к нарушению кровотока в маточно-плацентарном комплексе, развитию и/или усугублению ПН, формированию синдрома задержки роста плода.

3. Преэклампсия характеризуется субкомпенсированной и декомпенсированной плацентарной недостаточностью, проявляющейся значительными нарушениями кровотока в маточно-плацентарном комплексе, вне зависимости от проведения антигипертензивной терапии.

4. Критические нарушения кровотока на фоне антигипертензивной терапии у беременных с ХАГ приводят к декомпенсации хронической плацентарной недостаточности и ухудшению функционального состояния плода, требующего досрочного оперативного родоразрешения.

5. Введение оптимальных доз антигипертензивных препаратов, а в отдельных случаях и отказ от них, позволяет сохранить положительный кровоток в маточно-плацентарном комплексе, а, следовательно, и улучшить постнатальные исходы у беременных с ХАГ.

Практические рекомендации

1. Критерием назначения антигипертензивной терапии у беременных с мягкой ХАГ является повышение АД > 155/99 мм рт.ст.

2. Целевым уровнем АД при АГ целесообразно считать 140/90 мм рт.ст.

3. Критерием назначения антигипертензивной терапии у беременных с преэклампсией является повышение АД > 140/90 мм рт.ст.

4. Контроль за эффективностью антигипертензивной терапии необходимо осуществлять не только с помощью оценки уровня АД, но и с помощью допплеровского исследования, отражающего характер кровотока в маточно-плацентарном комплексе.

5. При нарушении кровотока в маточно-плацентарном комплексе у беременных с ХАГ, получающих антигипертензивную терапию, а именно, при СДО в маточных артериях >2,4 и/или СДО в артерии пуповины >3,0, дозу антигипертензивных препаратов необходимо корригировать, если это не угрожает состоянию беременной. При повышении АД>155/99 мм рт.ст., следует проводить антигипертензивную терапию.

6. При нарушении кровотока в маточно-плацентарном комплексе у беременных с преэклампсией, необходимо своевременно решать вопрос о досрочном родоразрешении.