Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Оценка почечной функции при почечно-клеточном раке до и после радикальной нефрэктомии

На правах рукописи

Евсеев Станислав Владимирович

ОЦЕНКА ПОЧЕЧНОЙ ФУНКЦИИ ПРИ ПОЧЕЧПО-КЛЕТОЧНОМ РАКЕ ДО И ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПЕФРЭКТОМИИ

14.01.23 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководитель:

Коган Михаил Иосифович - Заведующий кафедрой урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава Российской Федерации, Заслужанный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Полозов Александр Борисович - доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, кафедра урологии; профессор; НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии, старший научный сотрудник.

Дутов Валерий Викторович - доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава России, отдел урологии; главный научный сотрудник.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «23» октября 2013 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России ».

Автореферат разослан «_» сентября 2013 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

РОССИЙСКАЯ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ БИБЛИОТЕКА

201 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследовании. Сохранение почечной функции является основной задачей в лечении таких урологических заболеваний, как мочекаменная болезнь, обегруктивные уропатии и т.д. Заболевания нижних мочевыводящих путей могут также негативно влиять на функцию почек. Кроме того, многие урологические пациенты находятся в пожилом возрасте и имеют доклиническую стадию хронического заболевания почек (ХЗП) вследствие артериальной гипертензии, сахарного диабета, системного атеросклероза и многих других сопугствующих патологических состояний.

Исследования последних десятилетий показывают, что ХЗП распространены намного больше, чем это оценивали ранее, а традиционные методы оценки функции почек часто занижают частоту ХЗП, которые имеют более серьезные последствия, чем это признавалось в прошлом. Оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ) для определения ХЗП показала значительно большее распространение данного состояния особенно у пожилых людей.

Риск развития серьезных осложнений, связанных с ХЗП, начинается с СКФ меньше 60 ml/min/l,73m2. ХЗП приводят к нарушению почечных функций с последующим исходом в почечную недостаточность, которая увеличивает риск развития и прогрессии сердечно-сосудистых заболеваний (Levey A.S., Coresh J., 2003). Так, больные с уровнем СКФ <60 ml/min/l,73m2 имеют в 2,1 раза повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений и 4,5 раза повышенный риск летального исхода (Lopes N.H. et al., 2009). Возможно, что почечная дисфункция влияет на здоровье и жизнеспособность задолго до развития почечной недостаточности. Большинство больных с ХЗП никогда не достигнут терминальной стадии болезни почек из-за высокой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (National Kidney Foundation, 2002; Renal Data System, 2008).

ХЗП обычно асимптоматичны до своих поздних стадий, таким образом, большинство пациентов с ХЗП выявляются незадолго до начала симптоматической почечной недостаточности, когда остается мало возможностей предотвратить неблагоприятные результаты (Kinchen K.S., Sadler J., 2002). Более раннее направление к специалисту может снизить заболеваемость и смертность, благодаря замедлению прогрессии болезни почек и предотвращению осложнений, связанных с ХЗП (Obrador G.T. and Pereira B.J., 1998; Arora P., Obrador G.T., Ruthazer R., 1999; Kinchen K.S., Sadler J„ 2002).

В настоящее время ХЗП, приводящие к снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ), признаны независимым фактором смертности. Определены некоторые факторы риска развития ХЗП. Наиболее распространенными являются сахарный диабет, артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания, генетическая предрасположенность и возраст старше 60 лет (Levey A.S., Coresh J., 2003).

Только последние несколько лет эту проблему стали исследовать у больных ПКР.

Известно, что почечно-клеточный рак (ПКР) составляет 90-95% всех опухолевых поражений почки (Gupta К.., Miller J.D., 2008; Jemal A., Siegel R., 2009). В России в 2008г. определено 17 тыс. 563 новых случаев ПКР (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2010). При этом распространенные опухоли встречаются в 45,6% наблюдений (Аляев 10.Г., Синицын В.Е., 2003; Матвеев Б.П., 2003; Гусев A.A., Медведев В.Л., 2006). А метастатические формы все еще остаются значимой частью ПКР - 28-32% (Jemal А., Siegel R., 2009).

В последнее десятилетие доля локализованных опухолей увеличилась до 55,4% (Аляев Ю.Г, Григорян, 2005; Гусев A.A., Медведев B.J1., 2006), что благоприятно сказалось на онкологических результатах лечения. Так, 5-летпяя кшщерспецифическая выживаемость при локальных формах ПКР составляет 86-98%, что, однако, не сопровождается значительным ростом общей выживаемости. Различия в опкоспецифической и общей выживаемости становятся значимыми уже через три года после оперативного лечения ПКР. Одной из основных причин отсутствия позитивных изменений в общей выживаемости больных ПКР является снижение почечпой функции после хирургического удаления почечной ткани на фоне ХЗП.

В 2009г. (Novick A.C., Campbell S.C.) был предложен стандартизованный подход к хирургическому лечению локальных опухолей в стадии Т1(<7см). Оргапосохрапяющая хирургия была признана радикальным способом лечения ПКР. Для «малых» (<4 см) опухолей резекция почки стала приоритетным видом хирургического лечения в сравнении с радикальной нефрэктомией (Аляев Ю.Г, Григорян, 2005; Есаяп A.M., Аль-Шукри С.Х., 2012). Основной целью органосохраняющей хирургии является сохранение почечной функции при аналогичных радикальной нефрэктомии результатах капцерспецифической выживаемости. По мере увеличения размеров опухоли оргапосохрапяющая хирургия теряет свои позиции, уступая радикальной нефрэктомии.

Сложным для решения остается вопрос показаний для органосохраняющей хирургии при исходном снижении почечпой функции, так как не определены факторы прогноза ее изменения после хирургического удаления опухоли. Необходимо представлять, какой исходный уровень СКФ является «критическим» для развития клинически значимой недостаточности функции почки после удаления опухолевой почки.

Радикальная нефрэктомия по-прежнему остается золотым стандартом хирургического лечения ПКР, в том числе при лечении «малых» опухолей, и производится более чем в 80% случаев (Dulabon L.M., Lowrance W.T., 2010). Даже при исходном уровне СКФ от 60 до 90 мл/мип пациенты, подвергнутые радикальной нефрэктомии, имеют 58% риск снижения ее <60 мл/мии. При выполнении органосохраняющей хирургии этот риск не превышает 15% (Kim H.L., Shah S.К., 2009). В течение трех лет после радикальной нефрэктомии у 21,6% пациентов отмечается прогрессия сердечно-сосудистых заболеваний и 6,0% больных умирают от осложнений, связанных с ними (Go A.S., Chertow G.M., 2004; Jeon H.G., Jeong I.G., 2009).

Таким образом, в настоящее время изучается проблема улучшения общей выживаемости больных ПКР. Для ее решения необходима оценка почечной функции как до радикальной нефрэктомии так и в динамике после оперативного лечения. Необходимо определение факторов риска прогрессивного снижения почечной функции после органоуносящей хирургии ПКР. Несомненно, должны быть отобраны показатели почечной функции, которые следовало включить в показания к выбору хирургической программы лечения ПКР.

Цель работы: оценка функциональных результатов радикальной пефрэктомии при почечпо-клеточпом раке.

Задачи исследовании

1. Изучить состояние почечной функции у больных почечно-клеточным раком перед радикальной нефрэктомией.

2. Определить клиническое значение нагрузочной белковой пробы при оценке скорости клубочковой фильтрации у больных почечно-клеточным раком.

3. Исследовать динамику почечной функции у больных почечно-клеточным раком в ближайшем и отдаленном периодах после радикальной нефрэктомии.

4. Выявить факторы риска прогрессии почечной дисфункции после радикальной нефрэктомии у больных почечно-клеточным раком.

Научная новизна исследования

1. Впервые показано прогрессирующее снижение объема почечной паренхимы едипсгвепной (контрлатсральной) почки при наблюдении в течение года после радикальной нефрэктомии, ассоциированное с прогрессией почечной дисфункции.

2. Неблагоприятными прогностическими признаками развития и прогрессии хронического заболевания почек являются наличие в удаленной почке при почечпо-клеточном раке ремоделировапия артерий резистивного типа, тубулоинтерстициального воспаления и фиброза, фокального сегментарного или тотального гломерулосклероза.

Практическая значимость результатов исследования

1. Исследование скорости клубочковой фильтрации перед выполнением радикальной нефрэктомии при почечноклеточном раке позволяет идентифицировать больных с исходно сниженной почечной функцией, в том числе больных с хроническим заболеванием почек при нормальном уровне креатинипа крови.

2. Нагрузочная белковая проба при оценке скорости клубочковой фильтрации является прогностическим фактором динамики почечной функции в течение года после радикальной нефрэктомии.

3. Морфологическое заключение по исследованию почки, удаленной при радикальной нефрэктомии по поводу почечно-клеточного рака, должно всесторонне отражать как картину опухолевого процесса, так и характеристики неопухолевых поражений данного органа.

4. Выявление почечпой дисфункции по данным скорости клубочковой фильтрации у больных почечно-клеточным раком после радикальной нефрэктомии свидетельствует о необходимости дальнейшего многолетнего мониторинга скорости клубочковой фильтрации и консультации нефролога с целыо снижения рисков прогрессии почечной недостаточности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. К моменту выявления почечно-клеточпого рака 8,3% пациентов имеют скорость клубочковой фильтрации <60 т1/гтпп/1,73т2, что свидетельствует о наличии у них конечной стадии хронического заболевания почек. У 84% больных после радикальной нефрэктомии имеет место снижение скорости клубочковой фильтрации > 15% от исходного уровня.

2. У 18,7% пациентов через год после радикальной нефрэктомии выявляется стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации, сохраняющееся на 2-3 годах наблюдения.

3. Группой риска для снижения скорости клубочковой фильтрации и прогрессии почечной дисфункции являются лица женского пола и пациенты старше 60 лет, а также лица страдающие сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ожирением и, больные с метастатическим почечно-клеточным раком.

4. Морфологическими признаками развития и/или прогрессии хронического заболевания почек являются уменьшение объема паренхимы почки, оставшейся после радикальной нефрэктомии, а также наличие в удаленной почке ремоделирования артерий резистивного типа, тубулоинтерстициального воспаления и фиброза, фокального сегментарного гломерулосклероза.

Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета в рамках комплексно-целевой программы «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний», раздел №4 «Разработка новых методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний мочевыводящей системы» (№ гос. регисграции 01.200707830).

Тема, план и сроки диссертационной работы утверждены на заседании Ученого совета по последипломному образованию Ростовского государственного медицинского университета от 28.04.2010 года, протокол № 3.

Степень личного вклада в результаты исследования. Автор непосредственно участвовал в обследовании, оперативном лечении и консервативном ведении больных. Самостоятельно проводил сбор и обработку клинического материала, его систематизацию, а также анализ полученных данных с использованием современных методов статистики. Самостоятельно сформулировал основные положения диссертации.

Апробация работы. Основные положения диссертации и результаты

исследования доложены на: конгрессах Российского Общества Онкоурологон ( Москва, 2009,2011,2012); III съезде нефрологов Юга России «Актуальные проблемы региональной нефрологии» ( Ростов-на-Дону, 2010): заседаниях Ассоциации Урологов Дона ( Ростов-на-Дону, 2010, 2011, 2012); V научной сессии РостГМУ, посвященной 95-летию высшего медицинского образования па Дону и 80-летию РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2010); пленуме Российского Общества урологов (Кисловодск, 2011); 32-м конгрессе Международного общества урологов (Société Internationale d'Urologie, 2012): конференции онкоурологов стран СНГ «Актуальные вопросы диагностики и лечения местнораспространепного и метастатического рака почки, мочевого пузыря и предстательной железы» (Киев, 2012).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность урологического отделения Клиники Ростовского государственного медицинского университета, Центра урологии, нефрологии, диализа и пересадки почки Клинической больницы №1 ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России и урологического отделения МБУЗ «Городская больница №4 города Ростова-па-Дону».

Материалы работы используются в учебном процессе кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 54 отечественных и 127 зарубежных источников, приложения. Работа иллюстрирована 57 рисунками и 26 таблицами.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу исследования положены результаты обследования, стационарного

лечения и последующего наблюдения 60 пациентов с почечпо-клеточным раком па кафедре урологии в урологическом отделении Клиники РостГМУ с 2009 по 2011 годы.

Комплекс диагностических мероприятий включал общеклиническос и биохимическое лабораторное обследование, компьютерную томографию почек и забрюшиппого пространства, расчет объема почечной паренхимы, нагрузочный гест.

Из общего количества пациентов мужчин было 32 (53,2%), женщин - 28 (46,8%).

Количество больных ИКР па четвертой декаде жизни, в целом, небольшое, на уровне 3% от всей совокупности. Значительный скачок заболеваемости до 28,33% отмечается па пятой декаде с последующим плавным рослом и пиком заболеваемости в

в

возрастной группе больных от 50 до 59 лет (31,68%) и снижением в восьмой декаде жизни. Таким образом, максимум поражения ПКР приходится на возраст 40 - 69 лет.

Симптомный ПКР встречался в 2 раза чаще инцидентального (68,33% против 31,67%). Среди симптомных больных наиболее частыми клиническими проявлениями ПКР были: боль (35%), гематурия (11,86%) и их совокупность (8,33%). Клиническое течение ПКР сочеталось с другими поражениями со стороны органов мочевой системы, такими как воспалительные заболевания (43,33%), МКБ (11,67%); заболеваниями других систем и органов: артериальной гипертонией (43,33%), ИБС (28,33%), ожирением (25%), сахарным диабетом (18,33%).

Большая часть больных поступала к нам в первые 3 мес. с момента первых признаков заболевания (85%). В нашем исследовании наблюдали всего одного (1,67%) пациента с длительностью заболевания больше 12 мес. (табл. 1).

Таблица 1.

Длительность заболевания

Длительность заболевания Количество больных Проценты

<1мес. 19 31,67%

2-3 мес 32 53,33%

4-6 мес 5 8,33%

7-12 мес 3 5%

>12 мес 1 1,67%

Примечательно то, что в исследовании не было ни одного пациента со стадией Т4, что, скорее всего, означает улучшение выявляемое™ опухолей почки на более ранних сгадиях в связи со все большей распространенностью профилактической УЗИ и КТ диагностики (рис. 1).

70% 60% -50% -40% 30% 20% 10% 0%

62,50%

12,50%

8,з:

4,17%

50,00%

12,50% 1112%

Я

22,22%

8^3%

11

0Т1а

■ Т1в

■ Т2 □ ТЗа ОТЗв

■ Т4

Правая почка Левая почка

Рис. 1. Стадии ( Г) н сторона поражения

С левой стороны преобладали умереннодифференцированные опухоли (69,44%), тогда как справа количество умереннодифференцированных опухолей было меньше (16,66%), а низкодифференцированных и нысокодиффсрспцированных больше (41,67% и 41,67% соответственно) в сравнении с левой стороной (13,89% и 16,67% соответственно) (рис. 2).

Правая почка Левая почка

Рис. 2. Степень лнфференцнронки (С) и сторона поражении

Подавляющее большинство всех опухолей составили опухоли со смешанным типом роста (55%), интраренальные опухоли составили только 15%, экстраренальные -30%.

По размерам незначительно преобладали опухоли до 7 см (55%), а количество «малых» (до 4 см) опухолей (8,34%) уступало количеству «больших» (более 7 см) опухолей (45%) более чем в 5 раз (рис. 3).

>10 см

7-ю см

4 - 7 см до 4 см

16,67%

28,33%

<6,66%

8,34%

0%

10%

30%

50%

Рис. 3. Размеры опухолей Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов было морфологически определено у 6 (10%) пациентов, 4 (6,67%) из них имели единичный метастаз (N1) и 2 (3,33%) - множественные метастазы (N2).

Всего у 7 (11,67%) пациентов были выявлены отдалённые метастазы: у 6 (2- ТЗа 02, 2- ТЗа ОЗ, 1 - ТЗв 02, 1- ТЮ1) - метастазы в легких, у 3 из них метастаз был единичным, у одного множественным, у одного - метастаз в печень, еще у одного -метастаз в ипсилатеральный надпочечник. У одного пациента - метастазы в хвост поджелудочной железы и надпочечник.

Большинство (61,67%) пациентов имели до радикальной нефрэктомии нормальный уровень СКФ, 30% - средний уровень снижения СКФ. 8,33 % взятых в исследование больных уже до оперативного вмешательства имели выраженные ХЗП (рис. 4).

>90 шиш1П/1.73ш'

60-90 т1./1шп/1.73т'

<60 т1-/гшп/1.73т'

5,33%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Рис. 4. Дифферент!ропка больных но СКФ

В группе СКФ менее 60 тЬ/тт/1.73т2 незначительно превалировали мужчины. В группе СКФ от 60 до 90 тЬ/гшп/1.73т2 мужчины (72,22%) доминировали. При СКФ свыше 90 тЬ/т1п/1.73т2 незначительно превалировали женщины (56,76% и 43,24% соответственно).

В группе СКФ менее 60 тЬ/гшп/1.73т2 большую часть составили больные старше 60 лет. В группе СКФ от 60 до 90 тЬ/пип/1.73т2 находились больные преимущественно средней возрастной группы (50-69 лет) (83,33%). В группе СКФ свыше 90 тЬ/гшпЛ ,73т2 были пациенты почти всех декад жизни с преобладанием 4 и 5 (70,28%).

Группу СКФ ниже 60 шЬ/шт/1.73т2 составили больные с опухолью стадий ГЗа и 'ГЗЬ. В группе СКФ от 60 до 90 тЬ/гшп/1.73т2 находились опухоли всех стадий, без значимого превалирования какой-либо из них. В группе СКФ свыше 90 тЬ/гшп/1,73т2 были определены больные преимущественно с ТЗа стадией.

В группах гЩв+ и гЩв- соотношение групп СКФ приблизительно одинаковое. СКФ менее 60 тЬ/гшп/1.73т преобладала в группе т1з+. СКФ свыше 90 тЬ/тт/1.73т2 - в группе пив-.

Результаты исследования и их обсуждение Динамика почечной функции у 60 больных ИКР после радикальной

нсфрэктомии

На 12-е сугки после радикальной нсфрэктомии средний уровень СКФ снизился на 15,66% (р=0,000003), что, по-видимому, связано с самим оперативным вмешательством.

В период с 3 до 6 месяцев наблюдения последовало повторное снижение среднего уровня СКФ (на 4,5%) (р=0,041), после которого в течение 6 месяцев наблюдали его рост (на 11,25%) (р=0,0019). Но исходного уровня средняя СКФ так и не достигла (94,44% от исходного) (р=0,0789) (рис 5).

—♦—СКФ в общей группе

Рис. 5. Динамика средней СКФ в течение года наблюдении

К году наблюдения уровень СКФ >90 мл/мин наблюдали у - 56,67% пациентов; СКФ от 60 мл/мин до 90 мл/мин - у 25% пациентов; от 30 мл/мин до 60 мл/мин - у 18,33% больных (табл. 2).

Таблица 2.

Изменение количества пациентов в группах СКФ в течение года наблюдения

Группа СКФ >90 мл/мин От 60 мл/мип до 90 мл/мин От 30 мл/мин до 60 мл/мин

До операции(п=60) 61,67% 30% 8,33%

12 месяцев (п=60) 56,67% 25% 18,33%

24 месяцев (п=30) 53,33% 26,67% 20%

36 месяцев (п=20) 60% 25% 15%

В течение второго года наблюдения произошел незначительный рост среднего уровня СКФ (на 2,1%) (р=0,135), после чего в течение третьего года мониторинга наблюдалось ее снижение на 0,91% (р=0,583).

Таким образом, общее снижение средней СКФ в течение трех лет наблюдения в сравнении с исходной составило 4,42% (р=0,284).

Дннамнка среднего объема паренхимы единственной почки после радикальной нефрэктомии у больных

Средний объем почечной паренхимы контралатералыюй почки в ближайшем послеоперационном периоде составлял 219,39 см3. С 3 до 6 месяцев наблюдали значимый рост объема почечной паренхимы контралатеральной почки (на 7,89%) (р=0,1262). За последующие шесть месяцев наблюдения происходило постепенное снижение объема почечной паренхимы контралатералыюй почки (на 3,81%) (р=0,00525)

течение годя наблюдения

Затем с 12 до 24 месяцев наблюдали незначительное увеличение объема (на 1,02%) (р=0,743). Но за последующие двенадцать месяцев наблюдения (3 год) отмечено снижение объема почечной паренхимы на 3,03% (р=0,643). Таким образом, в течение трех лет наблюдения средний объем паренхимы единственной ночки увеличился незначительно на 0,93% (р=0,944).

Динамика среднего объема паренхимы единственной ночки после радикальной иефрэктомии у больных в зависимости от исходного уронни СКФ

К концу года наблюдения в группе СКФ свыше 90 тЬ/пмп/1.73т2 средний объем почечной паренхимы контралатеральной почки уменьшился на 3,35% (р=0,65). В группе СКФ от 60 до 90 т[Уггпп/1,73ггГ объем постепенно увеличивался до 9 месяцев наблюдения (на 11,99%) (р=0,09) и снизился за последующие 3 месяца (на 12,81%) (р=0,033) вернувшись к исходному (р=0,33). В группе СКФ ниже 60 т17т1п/1,73т2 объем почечной паренхимы контралатеральной почки к концу года наблюдения уменьшился на 14,55% (р=0,031) (рис. 7).

Рис. 7. Динамика среднего объема почечной паренхимы контралатеральной почки н течение года наблюдении в группах СКФ

Несмотря на позитивное изменение (увеличение) объема почечной ткани в течение 1-2 лет после радикальной нефрэктомии к 3-му году наблюдения объем возвращается, по сути, к начальному уровню. Следует заметить, что в группе с нормальными исходными показателями СКФ повышение объема почечной паренхимы было более выраженным, чем в группе с исходно низкой СКФ.

Безнагрузочнам и нагрузочная ( к'Ф у всех больных до и после радикальной

нефрэктомии

Проведение пробы с белковой нагрузкой показало значительное снижение функционального почечного резерва у пациентов с ПКР. Изменения показателей СКФ с нагрузкой предшествовали аналогичным последующим изменениям безнагрузочной СКФ (рис. 8).

Предоперационный уровень щелочной фосфатазы - фактор прогноза почечной функции в раннем послеоперационном периоде

В исследовании была определена корреляционная зависимость между уровнем щелочной фосфатазы до операции и изменением СКФ на 12-й день после операции (р=0,04986). При повышенном уровне щелочной фосфатазы снижение СКФ после операции было более выраженным, чем при нормальном уровне щелочной фосфатазы (рис. 9,10).

До операции

jfIRSSx зз.зз% *

66.67% • $ о% О СКФ <60 ■ 60 < СКФ < 90 в СКф > 90

12 дней после

0%

60%

*

40%

х СКФ < 60 ■ 60 < СКФ < 90 » СКф > 90

Рис. 9. Изменение п группах СКФ после оперативного вмешательства у нацистов с исходным нормальным уровнем щелочной фосфагазы.

До операции 25% 12 дней после 0% 25 % ^ЛШ.V я 4

50% 0СКФ<6О ■ 60< СКФ < 90 ИСКф>90 ч"75% СКФ < 60 ■ 60 < СКФ < 90 Ф СКф > 90

Рис. 10. Изменение в группах СКФ после оперативного вмешательства у пациентов с исходным повышенным уровнем щелочной фосфагазы Динамика СКФ у мужчин п женщин

Исходный средний показатель СКФ у женщин был лучше в сравнении с мужчинами (96,46 мл/мин против 91,03 мл/мин) (р=0,66). Среди женщин СКФ ниже 60 тЬ/гшп/1.73гт12 отмечена у 7,14% пациенток, тогда как среди мужчин - у 9,38%. Через 12 месяцев после операции средний показатель СКФ у мужчин достиг исходного уровня (92,54 мл/мин) (р=0,69), тогда как у женщин он оказался значимо снижен (па 11,96%) в сравнении с исходным (84,92 мл/мин) (р=0,017). К концу третьего года наблюдения средняя СКФ у мужчин снизилась и почти сравнялась с исходной (92,82 мл/мин) (р=0,096). У женщин к 36 месяцам наблюдения показатель средней СКФ оказался значимо снижен (на 14,76%) в сравнении с исходным (82,22 мл/мин) (р=0,073), но не значимо изменился от уровня при 1 годе наблюдения (рис 62). Таким образом, у мужчин и женщин отмечены различия в динамике СКФ. Если у мужчин выявлены позитивные сдвиги в СКФ, то у женщин имеет место неблагоприятное течение в достоверно значимом падении СКФ.

Динамика СКФ в возрастных группах моложе 60 лег н старте

Распределение больных по возрастным группам представлено в таблице 3.

Таблица 3.

Возрастные группы пациентов в исследовании

Возрастные группы Количество больных (%)

До операции 12 месяцев 24 месяца 36 месяцев

Младше 60 лет 38 (63,33%) 38 (63,33%) 19(60%) 14 (70%)

60 лет и старше 22 (36.67%) 22 (36.67%) 11 (40%) 6 (30%)

36.67% процентов больных находились в возрасте старше 60 лет. При этом в группе старше 60 лет снижение почечной функции (СКФ <60 тЬ/ппп/1.73т2) было у 22,73% пациентов, а в группе до 60 лет больных со снижением СКФ ниже 60 тЬ/гтп/1.73т2не было.

Средняя СКФ у пациентов в возрасте моложе 60 лет в течение года наблюдения оставалась приблизительно одинаковой, как и в группе 60 лет и старше. Но в группе 60 лет и старше средние показатели были значительно хуже, чем в группе лиц моложе 60. К 36 месяцам наблюдения отмечали незначительный рост показателя средней СКФ в группе пациентов 60 лет и старше (на 10,08% по сравнению с 24 месяцами наблюдения) (р=0,082), почти достигнув исходных показателей (97,48% от дооперациоппого) (р=0,367). В фуппе же пациентов младше 60 лет продолжалось снижение показателя средней СКФ и к 36 месяцам наблюдения оно составило 89,34 мл/мин (па 13,76% ниже исходного) (р=0,061). Как ни удивительно, но пациенты младше 60 лет имели негативную тенденцию СКФ (2-3 года) (рис. 11).

До 3 мес 6 мое g мес 12 wee 24 мес 36 мое

операции

• моложебОлот 60лег и старше

1'нс. 11. Динамики средней СКФ в течение года наблюдения п группах старше и

младше 60 лет

Динамика СКФ в группах метастатического и немстастатического ИКР

У пациентов с метастатическим поражением исходный средний показатель СКФ был значительно ниже в сравнении с немсгастати чески м ПКР (84,1 мл/мин против 94,53 мл/мин) (р=0,014). Через 12 месяцев после операции в группе неметастатического ПКР средняя СКФ почти достигла исходного уровня (93,84%) и составила 88,71 мл/мин (р-(), 12), тогда как в группе метастатического ПКР она оказалась ниже исходного (87,71%) и составила 71,4 мл/мин (р=0,05). В последующий период наблюдения (3 года) показатель средней СКФ оставался приблизительно на одном уровне с 12 месяцами в обеих группах.

СКФ н группе снижснии\бсз динамики объема почечной ткани единственной почки и в группе увеличения через 3-6 месяцев после радикальной нефр'жтомпи

Средняя СКФ в группе «увеличения объема почечной паренхимы контралатеральной ночки» к 6 месяцам постепенно выросла на 8,32% (р=0,19). В период с 9 до 12 месяцев наблюдения возросла на 10,22% (р=0,019)(рис. 12).

Средняя СКФ в группе «снижения объема почечной паренхимы контралатеральной ночки» резко снизилась после оперативного вмешательства (на 14,07%) (р=0,17), и увеличилась (на 23,25%) к 6 месяцам наблюдения (р=0,029), оставапясь приблизительно на том же уровне во время последующего наблюдения (рис. 12).

87.55

после

—— Снижение\бе5 динамики объема почечной перенхимы — • увеличение объема почечной паренхимы

Рис. 12. Динамика средней СКФ в течение года наблюдении в группах снижении н увеличении объема почечной паренхимы контралатералмшП почки

В последующий период наблюдения (3 года) показатель средней СКФ оставался приблизительно па одном уровне с 12 месяцами в обеих группах

Морфологические изменения в удаленной почке Наиболее часто встречался светлоклеточный вариант ПКР (54 наблюдения), реже папиллярный (3 наблюдения) и хромофобный варианты (3 наблюдения).

Морфологические изменения в удаленной почке у пациентов с дооперационным снижением СКФ менее 60 мл/мин В группе пациентов с дооперационным снижением СКФ ниже 60 мл/мин. преобладали местно распространенные формы почечно-клеточного рака умеренной и низкой степени дифференцировки. В неопухолевой ткани выявлялись выраженные изменения паренхимы и интерстиция почки с преобладанием воспалительно-склеротических процессов и ремоделирования сосудов с сужением просвета. Данные изменения объясняют развитие у пациентов выраженного нарушения экскреторной функции почки, сохраняющееся и в послеоперационном периоде.

Морфологические изменения в удаленной почке у пациентов с дооперационным снижением СКФ от 60 до 90 мл/мин В группе пациентов с дооперационным снижением СКФ от 60 до 90 мл/мин. встречались как локализованные, так и местно распространенные формы почечно-клеточного рака умеренной и низкой степени дифференцировки. В пеопухолевой ткани

примерно у половины пациентов выявлялись выраженные изменения паренхимы и интерстиция почки с преобладанием воспалительно-склеротических процессов и рсмодслировапия сосудов с сужением просвета. Данные изменения коррелируют с развитием у пациентов умеренно выраженного нарушения экскреторной функции почки, сохраняющиеся и в послеоперационном периоде.

Морфологические изменения в удаленной почке у пациентов с доонерационным уровнем СКФ свыше 90 мл/мин

В группе пациентов с дооперационпым уровнем СКФ свыше 90 мл/мин. преобладали местпо распространенные формы почечно-клеточного рака умеренной и низкой степени дифферепцировки. В пеопухолсвой ткани наиболее часто выявлялись изменения в сосудах по типу рсмодслировапия сосудов по гипертрофическому тину с сужением просвета, нередко сочетающиеся признаками ФСГ и гиалипоза артсриол, очагами интсрсгициалыюго фиброза с атрофией канальцев и протоков. Данные изменения коррелируют с развитием у пациентов умеренного нарушения экскреторной функции почки, сохраняющиеся и в послеоперационном периоде.

Морфологические изменения в удаленной почке у пациентов с ПКР и сахарным диабетом 2 типа

При морфологическом исследовании удаленной почки у пациентов с ПКР и сахарным диабетом 2 типа отмечались признаки смешанной формы диабетической псфропатии (утолщение и гиалипоз стенок капилляров клубочка, узловатое расширение мезаигиума).

Исходный уровень СКФ у больных без СД был значительно выше (па 22%) (р=0,0674).

Па 14-е сутки после радикальной нефрэктомии средний уровень СКФ в обеих группах снизился па 15,25% (р = 0,2362) в группе отсутствия СД и на 14,28% (р = 0,00007) в группе наличия СД, что, скорее всего, связано с самим оперативным вмешательством.

В период с 3 до 6 месяцев наблюдения последовало повторное незначительное падение среднего уровня СКФ (па 3,8% у пациентов без СД (р = 0,0250), и на 4,89% с СД (р = 0,000004)). В дальнейшем в группе больных без СД в течение 6 месяцев наблюдался росг показателя СКФ (на 15,07%) (р = 0,0158). У пациентов с СД

продолжалось стойкое выраженное снижение СКФ (на 32,08%) (р = 0,00000002) но сравнению с исходным уровнем, достигая уровня ниже 60 тЬЛшп/ 1.73т2.

Таким образом, наличие у пациентов сахарного диабета свыше 5 лет в анамнезе и диабетической нефропатии является неблагоприятным фактором риска развития стойкого снижения почечной функции в послеоперационном периоде.

Морфологические изменения в удаленной почке у пациентов с ИКР и артериальной гипертензией

Морфологически в удаленной почке у пациентов с ПКР и артериальной гипертензией отмечались признаки гипертрофического ремоделировапия стенок артерий резистивного типа с сужением просвета и без, гиалиноз артериол, очаги субкортикального фиброза интерстиция и атрофии канальцев и протоков (по типу мелких рубцов), гиалиноз стромы пирамид с умеренной атрофией выводных протоков и прямых канальцев, солитарпые кисты.

Исходный средний показатель СКФ в группе без АГ был выше в сравнении с группой с АГ (101,155 мл/мин против 86,411 мл/мин) (р=0,56).

В первые 3 месяца наблюдения средний уровень СКФ в обеих группах упал: на 29,56% (р = 0,0008) в группе отсутствия АГ и на 14,76% (р = 0,000005) в группе наличия АГ, что, видимо, связано с тем, что у этой группы пациентов имелось исходное повышение уровня впутриклубочкового давления.

В период с 3 до 12 месяцев наблюдения последовал рост показателей среднего уровня СКФ (на 27,99% (р = 0,000000002) в группе отсутствия АГ.

В группе же наличия АГ незначительный рост показателя средней СКФ наблюдали только в период наблюдения с 3 до 6 месяцев (на 4,47%) (р = 0,00007). В последующие 6 месяцев наблюдения отмечали снижение показателя средней СКФ (на 18,93%) (р = 0,000002).

Группа пациентов без АГ исходного уровня средней СКФ гак и не достигла к году наблюдения (90,15% от исходного) (р=0,188).

Средняя СКФ в группе пациентов с АГ к 12 месяцам наблюдения снизилась на 27,45% (р=0,188) и составила 62,678 шЬ/ш1п/1.73т2.

Таким образом, наличие у пациентов артериальной гипертензии свыше 5 лет в анамнезе является неблагоприятным фактором риска развития стойкого снижения почечной функции в послеоперационном периоде.

Морфологические изменения в удаленной ночке у пациентов с ПКР и наличием или отсутствием рсмоделирования артерий резистивного типа

Исходные средние показатели СКФ в группах с наличием или отсутствием рсмоделирования артерий резистивного типа были приблизительно одинаковы (90,75 мл/мин против 89,31 мл/мии).

На 14-е сутки после радикальной нсфрэктомии средний уровень СКФ в обеих группах упал па 15,56% (р = 0,462) в группе отсутствия ремоделирооания и на 18,64% (р = 0,067) в группе наличия ремоделирования, что, возможно, связано с самим оперативным вмешательством.

В период с 14 дней до 9 месяцев наблюдения средняя СКФ в группе отсутствия ремоделирования оставалась приблизительно на одном уровне. С 9 месяцев до 1-го года наблюдения она возросла на 11,08% (р = 0,034) и почти достигла исходного уровня (96,94% от исходного) (р = 0,007).

В группе наличия ремоделирования в период наблюдения с 14-ти дней до 1-го года прогрессировало снижение средней СКФ (на 29,16%) (р = 0,0037).

Таким образом, выявление в удаленном препарате почки признаков ремоделирования артерий резистивного тина, также как и СД и АГ, является неблагоприятным прогностическим признаком развития стойкого снижения СКФ в после операционном периоде.

Морфологические изменения в удаленной почке у пациентов с ПКР и ожирением или без

Исходный средний показатель СКФ в группе без ожирения был выше в сравнении с группой с ожирением (99,56 мл/мии против 83,14 мл/мин) (р=0,386).

В первые 6 месяцев наблюдения средний уровень СКФ в обеих группах упал на 19,71% (р = 0, 498) в группе больных без ожирения и на 19,74% (р = 0,005) в группе больных с ожирением.

В период с 9 до 12 месяцев наблюдения последовал рост показателей среднего уровня СКФ (на 21,99% (р = 0,002) в группе лиц с отсутствием ожирения.

В группе же пациентов с наличием ожирения незначительный рост показателя средней СКФ наблюдали только в период наблюдения с 6 до 9 месяцев (на 3,78%) (р = 0,107). В последующие 6 месяцев наблюдения отмечали снижение показателя средней СКФ (па 12,8%) (р = 0,000004).

Показатели средней СКФ в группе пациентов без ожирения почти достигли

исходного уровня к году наблюдения (97,95% от исходного) (р=0,188).

Средняя СКФ в группе пациентов с ожирением к 12 месяцам наблюдения

снизилась на 27,38% (р=0,188) и составила 60,38 тЬЛшп/1 .73т2.

Таким образом, наличие у пациентов ожирения является неблагоприятным фактором риска развития стойкого снижения почечной функции в послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. У большинства больных (84%), подлежащих радикальной нефрэктомии при почечно-клеточном раке, имеет место значимое снижение (>15% от исходного уровня) скорости клубочковой фильтрации в послеоперационном периоде.

2. Стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации сохраняется в течение 3 лет после радикальной нефрэктомии в 18,7% наблюдений, что свидетельствует о сниженных резервных функциях единственной почки у больных.

3. Артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, возраст >60 лет, а также женский пол и метастатический почечно-клеточный рак являются клиническими достоверными факторами рисков профессии почечной дисфункции после радикальной нефрэктомии.

4. Хроническое тубулоинтерстициалыюе воспаление и фиброз етромы в удаленной при радикальной нефрэктомии почке, а также сегментарный фокальный гломерулосклероз и признаки ремоделирования резистивпых почечных артерий являются морфологическими признаками рисков прогрессии хронического заболевания почек в послеоперационном периоде.

5. Нагрузочная белковая проба при оценке скорости клубочковой фильтрации, а также изменение объема почечной паренхимы единственной почки при мониторинге больных после радикальной нефрэктомии наиболее точно отражают прогрессию хронического заболевания почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед выполнением радикальной нефрэктомии по поводу почечно-клеточного рака целесообразно проводить исследование скорости клубочковой фильтрации в каждом случае, несмотря на нормальный уровень креатинина крови.

2. При снижении скорости клубочковой фильтрации (>15%) через 2 педели после радикальной нефрэктомии рекомендуется продолжить мониторирование скорости клубочковой фильтрации ежеквартально в течение 1 года и консультировать больного у нефролога с целыо профилактики хронического заболевания почек и их прогрессии.

3. Женщины, страдающие почечно-клеточным раком, пациенты >60 лет, больные сахарным диабетом, артериальной гипертенэисй и ожирением составляют группу наивысшего риска прогрессии хронического заболевания почек, а потому нуждаются в пефрологической диспансеризации.

4. Ограничение показаний к радикалыюй нефрэктомии при ИКР в пользу оргапосохрашпощего хирургического лечения следует рассматривать в каждом случае после оценки почечной функции, однако, не в ущерб онкологической радикальности.

СПИСОК РА КОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка снижения почечной функции у больных почечно-клеточным раком после радикалыюй нефрэктомии как фактор прогноза прогрессии рака почки /М.И. Коган, A.A. Гусев, М М. Бапошин, СВ. Евсеев // Материалы IV Конгресса РООУ. - М., 2009. -С. 101-102.

2. Снижение почечной функции у больных почечно-клеточным раком после радикалыюй псфрэкгомии как фактор прогноза прогрессии рака почки /М.И. Коган, A.A. Гусев, М.М. Балошип, C.B. Евсеев //Материалы IV Конгресса РООУ. - М„ 2009. - С. 102-103.

3. Снижение почечной функции у больных почечпо-клеточным раком после радикальной нефрэктомии, как фактор прогноза прогрессии рака почки/ М.И. Коган, A.A. Гусев, М.М. Ьапоншп, C.B. Евсеев // Материалы V научной сессии РостГМУ, посвященной 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2010.-С. 67-68.

4. Коган М.И., Евсеев C.B. Хроническая почечная недостаточность и ее роль в радикалыюй хирургии почечно-клеточного рака // Актуальные проблемы региональной нефрологии: сб. научных трудов. - Ростов-па-Дону, 2010.

5. Коган М.И., Гусев A.A., Евсеев C.B. Факторы прогноза опухолевого ответа па таргептную терапию метатстаического почечно-клеточного рака (ПКР) // Материалы Пленума Российского Общества урологов. - Кисловодск, 2011. - С. 45-46

6. Коган М.И., Гусев A.A., Евсеев C.B. Прогноз почечной функции при почечно-клеточпом раке стадии ТЗа после радикальной нефрэктомии // Материалы VI Конгресса РООУ. -М„ 2011.-С. 124-125

7. Kol ан M.И., Гусев A.A., Евсеев C.B. Оценка почечной функции у больных почечно-клеточным раком до и после радикальной нефрэкгомин // Онкоурологин. - 2011. -№4. - С. 20-24.

8. Значимость оценки плотности метастатических очагов почечно-клеточного рака в СКТ-моииторингс эффективности таргептиой терапии/ М.И.Коган, А.А.Гусев, И.М.Блинов, С.В.Евсеев // Лучевая диагностика и научно-технический прогресс в урологии: Материалы VII научно-практической конференции с международным участием (Российский Электронный Журнал «Лучевая Диагностика»).- 2011. - №4. - С 100-101.

9. Коган М.И., Гусев A.A., Евсеев C.B. Изменение объема почечной ткани у больных почечно-клеточным раком после радикальной нефрэктомии и прогноз почечной функции // Лучевая диагностика и научно-технический прогресс в урологии: Материалы VII научно-пракгичсскоИ конференции с международным участием (Российский Электронный Журнал «Лучевая Диагностика»).- 2011. - №4. - С 102-103.

10. Оценка плотности метастатических очагов почечно-клеточного рака в мониторинге эффективности таргетпой терапии блокаторами VEGF-рецепрторов/ М.И. Коган, А.Л.Гусев, И М. Блинов, C.B. Евсеев // Актуальные вопросы диагностики и лечения место-распространенного и метастатического рака почки, мочевого пузыря и

предстательной железы: Материалы конференции онкоурологов стран СНГ - Киев, 2012. - С. 65-66.

П.Коган М.И., Гусев А.А., Евсеев СВ. Динамика почечной функции у больных раком почки после радикальной нефрэктомии с исходно сниженной скоросгыо клубочкопой филырации II Материалы VII Конгресса Российского общества онкоурологов. - М., 2012.-С. 83-84

12.. Importance of Metastatic Lesions Density for CT Assessment of Efficiency of Target Therapy Renal Cell Cancer/ M.Kogan, A. Gusev, l.Blinov, S. Evseev // Материалы 32-го Конгресса Международного общества урологов (Societe Internationale d'Urologie (S1U)) UROLOGY 80 (Supplement ЗА) - МР-08.08,- Фукуока, 2012, S-90.

13. Kogan M., Gusev A., Evseev S. Change of renal tissue volume in patients with renal cell cancer undergoing radical nephrectomy and predicting of renal dysfunction // Материалы 32-го Конгресса Международного общества урологов (Societe Internationale d'Urologie (SIU)) UROLOGY 80 (Supplement ЗА) МР-08.08 - Фукуока, 2012.-S-90.

И.Коган М.И., Гусев A.A., Евсеев С.В. Оценка почечных функций н оперативное лечение почечно-клеточного рака // Онкоурология. - 2013. - №1. - С. 17-23.

15. Морфологические признаки снижения СКФ при ПКР/ М.Н. Коган, А.А. Гусев, Д.Г. Пасечник, С.В. Евсеев // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - №2. - С. 189-192.

Подписано в печать 2.09.2013. Объем 1 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 3122

Отпечатано с готового оригинал-макета в копировально-множительном центре по адресу: 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19 т. 247-34-88,250-11-25

¿6 2ft

2012343455

2012343455