Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Обоснование мобилизирующих вмешательств в лечении пациентов с ригидным сколиозом

На правах рукописи

СМЕКАЛЕНКОВ ОЛЕГ АНАТОЛЬЕВИЧ

ОБОСНОВАНИЕ МОБИЛИЗИРУЮЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С РИГИДНЫМ СКОЛИОЗОМ

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 5 СЕН 2013

005532644

Санкт-Петербург - 2013

005532644

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Усиков Владимир Дмитриевич Официальные оппоненты:

Дулаев Александр Кайсинович - д.м.н. профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова» Минздрава России.

Мушкин Александр Юрьевич - д.м.н. профессор, руководитель отдела внелегочного туберкулеза, руководитель отделения детской остеологии и ортопедии СПбНИИ фтизиопульмонологии МЗ РФ.

Ведущая организация: Федеральное государственное казенное военно-образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации ФГКВОУ ВПО «ВМедА им. С.М. Кирова» МО РФ.

Защита диссертации состоится 2013 г. в /3 часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.075.01 при ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России по адресу: 195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «РНИИТО им. P.P. Вредена» Минздрава России.

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.208.075.01 -—

доктор медицинских наук профессрр-^^^^'^^Т' Кузнецов И.А.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ИМ - индекс мобильности сколиотической дуги

ОСД - основная сколиотическая дуга

ПДС - позвоночно-двигательный сегмент

Р80 - остеотомия ножки позвонка

рУСЛ - задняя резекция тела позвонка

БРО - остеотомия Смит-Петерсона

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Сколиоз является сложной трехплоскостной деформацией позвоночника, сочетающей в себе нарушения его положения во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях. Он характеризуется не только патологическими изменениями геометрии существующих в норме физиологических позвоночных дуг в различных проекциях, но еще и локальной геометрической деформацией тел самих позвонков, нарушениями нормальных анатомических взаимоотношений между передними и задними их структурами, называемыми торсией, а также деформациями межпозвонковых дисков (Абальмасова Е.А., 1965; Рег(1по11е Я., 1985; Ко^та Т., 1992).

Частота заболеваемости сколиозом составляет 0,01 на 1000 у мужчин и 0,06 на 1000 - у женщин. В среднем по обоим полам она составляет 0,04 случаев на 1000 населения (Михайловский М.В., 2002). По другим данным, эта цифра достигает 14,5 у мужчин и 21,1 - у женщин, а в среднем для обоих полов равна 18,2 на 1000 населения (Вердиев В.Г., 1994).

Зарубежные и отечественные публикации (Михайловский М.В., 1999; Аг1е1 V., 2004; Hamzaoglu А., 2005; Бик Б., 2005) свидетельствуют, что при коррекции исходной мобильной сколиотической деформации у большинства больных удается добиться ее коррекции на 50% и более только из одного дорзального доступа. Однако хирургическая коррекция ригидной сколиотической деформации таким доступом позволяет получить коррекцию на 50% только у 30% пациентов.

В последнее время большое внимание уделяется предоперационному определению ожидаемой послеоперационной коррекции сколиотической деформации без развития декомпенсации статики и биомеханики позвоночника и неврологических осложнений. При этом в большинстве работ сравниваются три диагностические методики: пассивная коррекция на валике, активный боковой наклон и тракционная рентгенография в положении пациента лежа (Davis DJ. et al., 2004; Hamzaoglu A. et al., 2005). Последний вариант считается наиболее информативным и точным для прогнозирования конечного результата хирургической коррекции и решении вопроса о необходимости дополнительного вентрального моби-лизирующего вмешательства с целью достижения наилучших результатов лечения.

S.A.Wemyss-Holden (1994) и G.Holcomb (1997) отмечали, что при ригидном сколиозе следует всегда рассматривать возможность использования операций на передних отделах позвоночника из вентрального доступа. Другие авторы утверждают, что вполне приемлемой коррекции основной сколиотической дуги можно достичь, используя исключительно дорзальный доступ и соответствующий инструментарий (Arlet V., 2004; Mehlman С.Т., 2004; Luhmann S.J., 2005). В настоящее время отсутствует единство взглядов на выбор тактики хирургического лечения взрослых больных с ригидным сколиозом, а вопрос о целесообразности вентральных мобилизирующих вмешательств у таких пациентов остается дискута-бельным.

Известно, что дополнительная мобилизация ригидной сколиотической дуги из вентрального доступа имеет ряд положительных сторон. Во-первых, она повышает возможности коррекции сколиотической деформации, которые могут быть достигнуты из одного дорзального доступа. Во-вторых, более равномерная мобилизация основной сколиотической дуги на всем ее протяжении снижает риск возможных неврологических осложнений за счет более адекватной транспозиция спинного мозга. Кроме того, вопрос о необходимости операций на передних отделах позвоночника возникает не только в связи с необходимостью достижения опти-

мальной коррекции сколиотической деформации, но, что не менее важно, и для сохранения достигнутого результата.

По мнению большинства исследователей, дорзальная мобилизация при ригидном сколиозе является обязательной (Lenke L.G., 1994; Михайловский М.В., 1999; Jonge Т., 2002; Ветрилэ С.Т. с соавт, 2004; Усиков В.Д. с соавт., 2009). Применение современных металлоконструкций и деротационного маневра обеспечивает необходимую коррекцию в сагиттальной плоскости, позволяет формировать или сохранять нормальный грудной кифоз и поясничный лордоз без развития сегментарного гнперлордоза ниже зоны фиксации и ретролистеза нижнего фиксированного позвонка.

В целом, анализ специальной литературы показал, что различные операции, проводящиеся у больных с ригидной сколиотической деформацией позвоночника, имеют свои недостатки, а обоснованные алгоритмы выбора тактики хирургического лечения, учитывающие локализацию и степень мобильности основной сколиотической дуги, отсутствуют. Практическая важность перечисленных нерешенных вопросов обусловила необходимость проведения нашего диссертационного исследования, определила его цель и задачи.

Цель исследования — усовершенствовать тактику хирургического лечения взрослых больных с ригидным сколиозом грудной и поясничной локализации, основанную на дифференцированном подходе к объему и этап-ности мобилизирующих вмешательств на основной сколиотической дуге и направленную на улучшение результатов лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить основные факторы, определяющие ригидность основной сколиотической дуги у взрослых больных;

2. Уточнить показания для выполнения вентральных мобилизирующих вмешательств при ригидном сколиозе грудной и поясничной локализации с учетом индекса мобильности и сагиттального дисбаланса позвоночника;

3. Обосновать объем оперативных вмешательств у взрослых больных при ригидном сколиозе грудного и поясничного отделов позвоночника в зависимости от величины индекса мобильности основной сколиотической дуги;

4. Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения взрослых больных с грудным и поясничным ригидным сколиозом с применением и без применения вентральных мобилизирующих вмешательств;

5. Разработать алгоритмы хирургического лечения взрослых больных с ригидным сколиозом при грудной и поясничной локализации основной сколиотической дуги.

Научная новизна исследования.

1. На основании анализа собранного клинического материала получены новые сведения о факторах, определяющих ригидность основной сколиотической дуги у взрослых пациентов.

2. Впервые проведена целенаправленная сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения больных с ригидным сколиозом грудного и поясничного отделов позвоночника, которым выполнялись мобилизирующие вмешательства из вентрального и дор-зального или только из дорзального доступов.

3. Обоснованы рациональные объемы и приемы оперативного лечения пациентов с ригидным сколиозом грудной и поясничной локализации в зависимости от величины индекса мобильности основной сколиотической дуги.

4. Предложены и успешно апробированы в клинике оригинальные алгоритмы выбора тактики хирургического лечения больных с ригидными сколиотическими деформациями грудного и поясничного отделов позвоночника.

Практическая значимость диссертационной работы.

1. Результаты проведенного комплексного сравнительного анализа ближайших и отдаленных исходов оперативного лечения пациентов со

сколиотической деформацией грудного и поясничного отделов позвоночника позволили уточнить показания и противопоказания к выполнению вентральных мобилизирующих вмешательств, а также определить оптимальный период их проведения.

2. Предложенное использование дополнительной вентральной мобилизации основной сколиотической дуги при ее локализации в грудном отделе позвоночника и индексе мобильности свыше 60% позволяет добиваться полного восстановления баланса позвоночника практически у всех пациентов и способствует улучшению отдаленных результатов оперативного лечения.

3. Апробированный в клинике отказ от применения вентральных доступов и этапного лечения больных с ригидным сколиозом поясничной локализации снижает травматичность оперативного лечения и не оказывает отрицательного влияния на отдаленные исходы выполненных операций.

4. Разработанные и внедренные в клиническую практику алгоритмы выбора рациональной тактики хирургического лечения больных с ригидной сколиотической деформации при ее локализации в грудном или поясничном отделах позвоночника позволяют оптимизировать выполняющиеся операции и способствуют улучшению их непосредственных и отдаленных исходов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Несмотря на широкое использование различных вариантов оперативного лечения взрослых пациентов с ригидной сколиотической деформацией позвоночника, ближайшие и отдаленные результаты таких вмешательств недостаточно изучены в сравнительном плане, а показания к выполнению мобилизирующих вмешательств из вентрального доступа при локализации основной сколиотической дуги в грудном и в поясничном отделах позвоночника остаются дискутабельными и нуждаются в уточнении.

2. Выбор рациональной тактики хирургического лечения взрослых пациентов с ригидными сколиотическими деформациями должен основываться, прежде всего, на локализации и значениях индекса мобильности

основной сколнотической дуги, а также учитывать степень сагиттального дисбаланса позвоночника.

3. У больных с ригидным грудным сколиозом операции, выполняемые из вентрального и дорзального доступов, являются технически более сложными и травматичными по сравнению с вмешательствами, проводящимися только из дорзального доступа, но характеризуются сравнительно лучшими показателями послеоперационной коррекции имеющихся деформаций во фронтальной и сагиттальной плоскостях, позволяют в большей степени компенсировать биомеханические нарушения в статике и динамике позвоночника и обеспечивают достоверно более высокие отдаленные исходы лечения.

4. У пациентов с ригидным сколиозом поясничной локализации использование современных приемов остеотомии ножек позвонков (РБО) и задней резекции тел позвонков (рУСЯ) позволяет обеспечить восстановление необходимого фронтального и сагиттального баланса позвоночника только из дорзального доступа.

5. Предложенные алгоритмы выбора тактики хирургического лечения пациентов с ригидной сколнотической деформацией грудного и поясничного отделов позвоночника успешно апробированы в клинике, способствуют улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения и могут быть рекомендованы к более широкому клиническому использованию.

Апробация и реализация диссертационной работы.

Основные результаты диссертационного исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Вреденовские чтения» (Санкт-Петербург, 2008, 2010); Научно-практической конференции «Хирургическая вертебрология» (Новосибирск, 2008), и на Научной конференции Ассоциации вертебрологов России (Санкт-Петербург, 2012).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Разработанные алгоритмы выбора рациональной тактики хирургического лечения ригидного сколиоза у взрослых больных внедрены в работу отделений №12 и №18 клиники ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России. Материалы диссертационного исследования используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий для специалистов, проходящих усовершенствование по программе дополнительного профессионального образования на базе РНИИТО им. Р.Р.Вредена.

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертационного исследования представлены на 176 страницах машинописного текста, состоят из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 42 рисунками и содержит 23 таблицы. Список литературы включает 161 источник, в том числе 30 - отечественных авторов и 131 иностранная публикация.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещены его научная новизна и практическая значимость, изложены положения, выносимые на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, об объеме и структуре диссертации.

В первой главе на основании изучения отечественной и зарубежной научной литературы отражено современное состояние проблемы хирургического лечения пациентов с ригидной сколиотической деформацией позвоночника. Представлены сведения о распространенности сколиоза среди взрослых, о клинических и рентгенологических проявлениях заболевания, об особенностях формирования основной сколиотической дуги и определении степени ее ригидности. Приведены также данные о вентральных мобилизирующих вмешательствах и показаниях к их выполнению, отражены взгляды на протяженность фиксации позвоночника, рассмотрены вопросы предоперационного планирования и профилактики

послеоперационных осложнений у больных рассматриваемого профиля. В резюме первой главы дан краткий критический анализ профильных научных публикаций, обоснованы тема диссертационного исследования, его цель и задачи.

Вторая глава диссертации посвящена представлению собранного клинического материала и использованным методам исследования. В работу были включены 86 больных с ригидной сколиотической деформацией грудного или поясничного отделов позвоночника в возрасте от 18 до 65 лет (М=28,4±10,9 лет), проходивших лечении в клинике РНИИТО им. Р.Р.Вредена в период с 2005 по 2012 годы. Среди них превалировали женщины (69 или 80,2%). При этом 49 пациентов (57%) имели грудной сколиоз, 37 больных (43%) - ригидный сколиоз поясничной локализации.

Основной жалобой у пациентов являлась боль. Интенсивность болевого синдрома оценивали по визуально-аналоговой шкале VAS и шкале ODI. При обследовании 79 (90,8%) больных предъявляли жалобы на болевой синдром различной степени выраженности и только 7 (9,2%) больных не предъявляли жалоб на боли в области позвоночника. Неврологические нарушения были выявлены у 48 (41,4%) больных и включали: корешковый болевой синдром, двигательные нарушения и чувствительные расстройства.

Все пациенты были разделены на четыре основные клинические группы в зависимости от характера проводимого хирургического лечения. В две первые группы вошли больные с ригидным грудным сколиозом, а в третью и четвертую - пациенты с ригидным сколиозом поясничной локализации.

В первой группе (28 больных) одномоментно выполняли мобилизацию грудного отдела позвоночника нз заднего доступа и фиксацию многоопорными металлоконструкциями с резекцией реберного горба и проведением заднего спондилодеза. Во второй группе (21 больной) первым этапом выполняли дискэктомию на протяжении основной сколиотической дуги из вентрального трансторакального доступа, а вторым этапом проводили мобилизацию позвоночника из дорзального доступа с коррекцией и

фиксацией многоопорными конструкциями, а также задний спондилодез. В третьей группе (17 больных) первым этапом проводили мобилизацию основной поясничной сколиотической дуги из внебрюшинного вентрального доступа, а вторым этапом (через 10-14 дней) выполняли мобилизацию позвоночника (остеотомия Смит-Петерсона) и окончательную коррекцию деформации со спондилодезом из дорзального доступа. В четвертой группе (20 больных) проводили одноэтапное хирургическое лечение, заключавшееся в мобилизации поясничного отдела позвоночника из заднего доступа, а также в проведении при необходимости задней резекции тел позвонков (pVCR) или остеотомии ножек позвонков (PSO) с последующей коррекцией деформации, фиксацией многоопорными металлоконструкциями и задним спондилодезом.

Результаты лечения оценивали в сравнительном плане между первой и второй, а также между третьей и четвертой клиническими группами. Сравнительную оценку проводили непосредственно перед выпиской больных из стационара, а также в отдаленном периоде от одного года до 5 лет (в среднем 2,3±0,9 года) после операций. При этом пациентов, наблюдавшихся более двух лет, было подавляющее большинство - 77 (89,5%).

Основную роль в диагностике деформаций и определении предстоящего объема вмешательства отводили лучевым методам исследования. При этом выполняли стандартные спондилограммы в двух проекциях, а также функциональные снимки, проводимые после пассивной коррекции основной сколиотической дуги на валике и тракции по оси позвоночника в положении лежа. Эти методики позволяли определить локализацию деформации, величину ее дуги, степень ригидности, а также оценивать сагиттальный баланс всего позвоночника в целом. Кроме того, с целью определения ротации позвонков и для уточнения их взаимоотношений в местах предполагаемого расположения металлоконструкции проводили компьютерную томографию (КТ), а для уточнения топографии важных структур спинного мозга - магнитно-резонансную томографию (МРТ). Для определения влияния вентральной мобилизации на ротацию тел позвонков КТ-ис-следования проводили также и после оперативного лечения. Кроме того, с

целью более детального изучения деформаций позвоночника применяли методику компьютерной оптической топографии (КОМОТ), позволяющую оценивать деформации во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях. Для оценки качества жизни больных до операции, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде использовали опросник SRS-24. При этом у большинства пациентов по основным компонентам качества жизни имелись проблемы средней степени тяжести.

Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с использованием статистической программы SPSS 16.0.1. Для сравнения четырех клинических групп больных и оценки достоверности различий изученных параметров использовали критерий Стьюдента (t) с определением показателя статистической достоверности (р). При этом различия между полученными значениями и корреляционные связи оценивали как статистически достоверные при значениях р<0,05.

В третьей главе рассмотрены результаты изучения факторов, определяющих ригидность основной сколиотической дуги (ОСД) в грудном и поясничном отделах позвоночника, а также изложены особенности планирования использованных мобилизирующих вмешательств.

Для оценки ригидности позвоночника использовали индекс мобильности (ИМ) основной сколиотической дуги (ОСД), отражающий степень устранения деформации в процентах от исходной величины после выполнения функциональных тестов. При деформациях с тугоподвижной ОСД и начальными дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночнике индекс мобильности варьировал от 60 до 90%, а при его значениях более 90% в позвоночнике наблюдались элементы анкилозирования. Распределение больных основных клинических групп в зависимости от величины ИМ представлено в таблице 1. Следует отметить, что по этому критерию первая и вторая, а также третья и четвертая группы больных были сопоставимы.

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от индекса мобильности ОСД.

Группы Индекс мобильности 60-90% Индекс мобильности более 90%

I 23 (26,7%) 5 (5,8%)

II 15 (17,4%) 6 (7,0%)

III 14(16,3%) 2 (2,3%)

IV 17(19,8%) 3 (3,5%)

Было установлено, что в грудном отделе позвоночника основными факторами, влияющими на ригидность сколиотической деформации, являются дегенеративные изменения межпозвонковых дисков (77,5%) и артроз реберно-позвоночных сочленений (67,3%). При деформациях поясничной локализации тугоподвижность ОСД была обусловлена преимущественно выраженными артрозными изменениями дугоотростчатых суставов (94,6%), приводящими фактически к образованию дорзального костного блока и патологической перестройкой межпозвонковых дисков (75,7%).

В данной главе подробно изложены принципы, этапы и результаты планирования мобилизирующих операций с упором на показания к проведению мобилизирующих вмешательств из вентрального доступа при грудной и поясничной локализации ОСД. На основании рентгеновских методов было показано, что при значениях ИМ от 60 до 90% коррекция угла клино-видности межпозвонковых дисков обычно менее 50% от исходной величины и наблюдается только на вершине ОСД. При этом обычно требуется удаление от 2 до 4 межпозвонковых дисков. В случаях тяжелой ригидной деформации (ИМ более 90%) все межпозвонковые диски на протяжении ОСД имеют тяжелые структурные изменения, а коррекция угла клино-видности менее 25%. Поэтому в таких ситуациях для адекватной мобилизации ОСД из вентрального доступа резецируют от 4 до 6 межпозвонковых дисков с дополнительной вертебротомией тел позвонков, остео-

томней головок ребер, а также с пересечением передней продольной связки на вершине сколпотической деформации.

Четвертая глава содержит подробную характеристику больных всех четырех изученных клинических групп, а также последовательное описание применявшейся у них тактики хирургического лечения и особенностей техники выполнявшихся оперативных вмешательств.

Пациенты, вошедшие в первую и третью группы, были пролечены в период с 2005 по 2007 год включительно, а второй и четвертой групп — в 2008 — 2011 годах. Так, при грудном сколиозе вначале использовали моби-лизирующие вмешательства только из дорзального доступа, а позднее -двухэтапное лечение вначале из вентрального, а затем из дорзального доступа. При поясничной локализации ОСД, наоборот, в более ранний период применяли этапное лечение из вентрального и дорзального доступов, а в последние годы стали выполнять операции только из дорзального доступа.

В первой клинической группе (ретроспективной), все 28 больных с ригидным грудным сколиозом имели IV степень искривления, а его угол варьировал от 54° до 112°. Количество позвонков, составлявших ОСД, колебалось от 5 до 8, а апикальный позвонок располагался на уровне от Th5 до Th9. По классификации L.G.Lenke сколиотические деформации распределились следующим образом: 1BN - 6, 2В- - 8, ЗВ+ - 4, 1CN - 3, 2С+ - 7. В этой группе осуществляли только одноэтапное хирургическое лечение, заключающееся в мобилизации грудного отдела позвоночника из заднего доступа и его фиксации многоопорными металлоконструкциями с резекцией реберного горба и проведением заднего спондилодеза.

Во второй группе (проспективной) у 21 больного с ригидным сколиозом грудной локализации и IV степенью искривления соответствующий угол варьировал от 59° до 124°. Количество позвонков, составлявших ОСД, также колебалось от 5 до 8, а вершина деформации была на уровне от Th5 до Th8. По классификации L.G.Lenke больные второй группы имели деформации: 2В- - 5, ЗВ- - 4, 4В+ - 2, 1С- - 2, 2С+ - 8. В этой группе применяли двухэтапное оперативное лечение. Первым этапом выполняли дискэктомию на протяжении ОСД из трансторакального доступа, а вторым

этапом проводили мобилизацию и коррекцию позвоночника с фиксацией многоопорными конструкциями его задних структур и задний спонди-лодез. При этом у 9 больных оба этапа лечения проводились за одно анестезиологическое пособие, а у 12 пациентов эти два этапа были разнесены по времени на 10 - 14 суток.

В третьей группе (ретроспективной) у 17 пациентов с ригидным поясничным сколиозом и искривлением IV степени (от 54°до 98°) количество позвонков, составлявших ОСД, колебалось от 5 до 7, а вершина деформации располагалась на уровнях от LI до L3. По L.G.Lenke деформации распределились следующим образом: 2А- - 4, 4С- - 3, 6CN - 1, , 6С+ - 2 и 6С— 7 пациентов. В этой группе больных выполняли двухэтапное оперативное лечение: вначале проводили мобилизацию ОСД из внебрюшинного вентрального доступа, а вторым этапом (через 10 - 14 дней) выполняли операцию из дорзального доступа, включавшую мобилизацию (остеотомию Смит-Петерсона), окончательную коррекцию деформации и задний спондилодез.

В четвертой группе (проспективной) у 20 больных с ригидным сколиозом поясничной локализации и искривлением IV степени (от 52°до 97°) количество позвонков, входивших в ОСД, варьировало от 5 до 8 с вершиной деформации на уровнях от LI до L3. По L.G.Lenke деформации классифицировались следующим образом: 2А- - 4, 2AN - 1, 4С- - 3, 4С- -1, 5С— 2, 6CN - 3 и 6С— 6 больных. В этой группе проводили одно-этапные вмешательства, заключавшиеся в мобилизации поясничного отдела позвоночника из заднего доступа с выполнением при необходимости задней резекции тел позвонков (pVCR) или остеотомии ножек позвонков (PSO), а также в коррекции деформации, фиксации грудопоясничного отдела многоопорными конструкциями и задним спондилодезом.

Следует особо отметить, что по всем перечисленным параметрам больные первой и второй, а также третьей и четвертой клинических групп до выполненных операций были сопоставимы, что позволило в дальнейшем оценить эффективность проведенного у них хирургического лечения.

В пятой главе диссертационной работы проанализированы и обобщены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных всех четырех клинических групп.

В первой группе больных величина послеоперационной коррекции сколиотической деформации составила 44,5%±13,2% от исходной величины, а основной угол деформации уменьшился в среднем с 76,3° до 45,4°. Анализ отдаленных результатов в сроки от 2 до 5 лет показал: в одном случае отмечена частичная потеря коррекции деформации из-за перелома штанги конструкции; в двух случаях имелись неврологические нарушения (один глубокий нижний парапарез и одна параанестезия). В остальных случаях коррекция сохранилась полностью. Однако нормальный сагиттальный баланс туловища удалось сформировать только у 23 больных (82,1%).

Во второй клинической группе, в которой проводилось двухэтапное хирургическое лечение из вентрального и дорзального доступов, сколиоти-ческая деформация была устранена на 54,6%±17,6% от исходной величины, а ее угол уменьшился в среднем с 85,9° до 37,2°. При этом существенной разницы в степени коррекции в зависимости от наличия и продолжительности периода между первым и вторым этапами вмешательства отмечено не было. Отдаленные результаты, прослеженные в период от 2 до 5 лет, были следующими: в одном случае имелась частичная потеря коррекции за счет миграции транспедикулярных винтов на фоне остеопороза; в двух случаях в раннем послеоперационном периоде отмечены признаки плеврита; у одного больного потребовалась ревизионная операция из-за потери коррекции и дисбаланса позвоночника. У остальных 15 пациентов коррекция сохранилась полностью. Коррекция сагиттального профиля позвоночника была достигнута у всех (100%) больных этой группы.

У больных третьей клинической группы в результате двухэтапной хирургической коррекции ригидного сколиоза поясничной локализации деформация была устранена 55,8%±15,6% от исходного уровня. При этом основной угол деформации уменьшился после первого этапа в среднем с 78,4° до 54,8°, а после второго этапа - до 33,8°. Величина компенсаторной

дуги в грудном отделе позвоночника после этого существенно не изменилась. Положительные отдаленные исходы лечения в сроки от 2 до 3 лет были достигнуты у 94,2% больных этой группы. Из имевшихся нежелательных явлений отмечено одно инфекционное осложнение, потребовавшее проведения ревизионной операции, и один случай усиления болей и гипестезии в нижних конечностях. Однако через 2 года после операции у этого больного произошел полный регресс неврологической симптоматики.

В четвертой клинической группе, в которой пациенты с ригидным поясничным сколиозом оперировались одноэтапно из дорзального доступа, имевшиеся деформации были уменьшены на 57,5%±13,8%, а их основной угол изменился в среднем с 11,3° до 29,8°. Такие высокие результаты были достигнуты, благодаря использованию по соответствующим показаниям прогрессивных методик задней мобилизации позвоночника, таких как рУСЯ и Р80, которые не применялись у больных третьей группы. Следует также отметить, что вышеупомянутые методики позволили более полно восстановить поясничный лордоз при нарушениях сагиттального баланса позвоночника, который был увеличен до физиологических величин и в среднем по группе составил 47,3%. В сроки наблюдения от 2 до 3 лет у 14 больных не отмечено потери достигнутой коррекции деформации. Однако в одном случае был отмечен неврологический дефицит в виде радику-лоишемии одного спинномозгового корешка, а в 6 наблюдениях имела место незначительная потеря коррекции в пределах 5-8° за счет равномерного снижения высоты межпозвонковых дисков с выпуклой и вогнутой сторон деформации. Положительные результаты лечения получены у 95% больных этой группы.

В шестом главе диссертации проведено сравнение эффективности различной (одноэтапной и двухэтапной) тактики хирургического лечения больных первой и второй клинических групп с ригидным грудным сколиозом и пациентов третьей и четвертой групп с ригидной сколиотической деформацией поясничной локализации. На основании результатов этих сравнений были предложены и обсуждены два соответствующих алго-

ритма выбора рациональной хирургической тактики у больных рассмотренного профиля.

Сравнительный анализ результатов лечения больных первой и второй клинических групп показал, что дополнительное выполнение мобилизации ОСД в грудном отделе позвоночника из вентрального доступа при двух-этапном хирургическом лечении позволяет в большей степени корригировать сколиотическую деформацию во фронтальной плоскости: в среднем на 48,7° - во второй и только на 30,9° - в первой группе. Кроме того, двух-этапное вмешательство обеспечивает достоверно лучший (р<0,05) сагиттальный баланс позвоночника, который был отмечен у 100% больных второй и лишь у 82,1% пациентов первой клинической группы. Помимо этого, у больных второй группы была сравнительной лучшая динамика регресса болевого синдрома после операции по визуально-аналоговой шкале VAS и шкале ODI, а также относительно лучшие показатели функции позвоночника по использованной шкале оценки качества жизни SRS-24.

Целенаправленное сравнение ближайших и отдаленных исходов хирургического лечения больных третьей и четвертой клинических групп, напротив, не выявило существенных различий. В частности, среднее уменьшение величины основной сколиотической дуги после проведенных операций было практически одинаковым: 44,6° - в третьей и 47,5° - в четвертой группе. В итоге удовлетворительная послеоперационная коррекция сагиттального профиля была достигнута соответственно у 94,2% и у 95% больных. Кроме того, на основании опроса больных и оценки их состояния после операций посредством шкал VAS, ODI и SRS-24 было установлено, что пациенты третьей и четвертой групп практически одинаково положительно оценивали динамику снижения болей и уменьшение видимых асимметрий туловища. При этом в четвертой группе были отмечены высокие показатели удовлетворенности результатами хирургического лечения в более ранние сроки (уже через 6 месяцев), что было связано с отсутствием у них дополнительного этапа вентральной мобилизации позвоночника.

В основу предложенных алгоритмов выбора рациональной тактики хирургического лечения больных рассмотренного профиля были положены: локализация ОСД, степень ее ригидности, выраженность сагиттального дисбаланса позвоночника и дегенеративно-дистрофические изменения в нем, а также общее соматическое состояние больных.

Соответствующий алгоритм для взрослых пациентов с грудным сколиозом представлен на рис. 1. Он предполагает, что при индексе мобильности основной сколиотической дуги менее 60% операцию целесообразно выполнять только из дорзального доступа. При больших значениях ИМ требуется дополнительное мобилизирующее вмешательство из вентрального доступа, объем которого зависит от степени ригидности ОСД.

Рис. 1. Алгоритм выбора тактики хирургического лечения больных с ригидными сколиотическими деформациями грудного отдела позвоночника.

Второй алгоритм для больных с поясничным сколиозом схематически показан на рис. 2. Он рекомендует выполнение одноэтапного оперативного лечения только из дорзального доступа. Однако в зависимости от степени ригидности ОСД целесообразно проведение ее мобилизации не только посредством стандартной остеотомии Смит-Петерсона (БРО), но также применение остеотомии ножек позвонков (РБО) и задней резекции их тел (рУСЯ).

Рис. 2. Алгоритм выбора тактики хирургического лечения больных с ригидными сколиотическими деформациями поясничного отдела позвоночника.

В заключении подведены общие итоги проведенной работы, представлены сведения по решению всех пяти задач диссертационного исследования и кратко обсуждены основные его результаты.

ВЫВОДЫ

1. Основными факторами, влияющими на ригидность сколиотической деформации в грудном отделе позвоночника, у прооперированных больных являлись дегенеративные изменения межпозвонковых дисков (77,5%) и артроз реберно-позвоночных сочленений (67,3%). В поясничном отделе позвоночника ригидность основной сколиотической дуги была обусловлена преимущественно грубыми изменениями дугоотростчатых суставов (94,6%) и, в меньшей степени, изменениями межпозвонковых дисков (75,7%);

2. Вентральные мобилизирующие вмешательства показаны пациентам с ригидным сколиозом грудного отдела позвоночника при значениях индекса мобильности основной сколиотической дуги более 60% и наличии сагиттального дисбаланса позвоночника. У больных с ригидным сколиозом поясничной локализации мобилизация основной сколиотической дуги может быть выполнена из дорзального доступа без вентральных вмешательств;

3. Вентральные мобилизирующие вмешательства на грудной сколиотической дуге целесообразно выполнять при индексе мобильности от 60% до 90% в объеме дискэктомии 2-3 межпозвонковых дисков, а при индексе мобильности более 90% - в объеме дискэктомии на 4 — 6 уровнях с резекцией замыкающих пластинок тел позвонков и головок ребер. У больных с ригидным сколиозом поясничной локализации мобилизацию основной сколиотической дуги следует проводить из дорзального доступа с использованием остеотомии ножек позвонков (PSO) при значениях индекса мобильности в пределах от 60% до 90% и с применением задней резекция тел позвонков (pVCR) при показателях этого индекса более 90%;

4. Сочетание вентрального и дорзального мобилизирующих вмешательств позволили восстановить баланс позвоночника в полном объеме у всех пациентов с ригидном сколиозом на грудном отделе, а при выполнении операции только из дорзальных доступов полноценная коррекция сколиотической деформации была достигнута лишь в 82,1% случаев (р<0,05). Проведение дополнительных вентральных моби-

лизирующих операций при локализации основной сколиотической дуги в поясничном отделе позвоночника не выявило преимуществ перед вмешательствами, выполнявшимися только из дорзальных доступов, а послеоперационная коррекция в сравниваемых группах больных при этом была достигнута практически в равных долях (соответственно в 94,2% и 95% случаях).

5. В сроки наблюдения от 2 до 5 лет вентральные и дорзальные вмешательства у больных с ригидным сколиозом грудной локализации обеспечили достоверно лучшее (р<0,05) восстановление сагиттального баланса позвоночника и, соответственно, лучшие отдаленные функциональные результаты лечения по сравнению с группой пациентов, которым операции выполнялись только из дорзального доступа. При локализации основной сколиотической дуги в поясничном отделе позвоночника в сроки от 2 до 3 лет после выполненных операций в сравниваемых группах пациентов, которым проводились мобилизирующие вмешательства из вентрального и дорзального или только из дорзального доступа, были получены практически одинаковые отдаленные результаты лечения.

6. Разработанные алгоритмы выбора тактики хирургического лечения взрослых больных с ригидным сколиозом грудной и поясничной локализаций, учитывающие степень ригидности основной сколиотической дуги и сагиттального дисбаланса позвоночника, позволяют определить необходимость выполнения дополнительного вентрального мобилизирующего вмешательства, уточнить его объем и обеспечивают достижение положительных отдаленных результатов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для рационального планирования операций у взрослых больных с ригидной сколиотической деформации грудного или поясничного отделов позвоночника необходимо проведение комплексного предоперационного обследования с обязательным использованием стандартной и функциональной спондилографии, магнитно-резонансной и компьютерной томографии.

2. Для обоснованного выбора тактики хирургического лечения пациентов с ригидным сколиозом в соответствии с предложенными алгоритмами необходимо учитывать локализацию основной сколиотической дуги, величину индекса ее мобильности, а также наличие и выраженность сагиттального дисбаланса позвоночника.

3. У больных с ригидным сколиозом грудного отдела позвоночника при величине индекса мобильности основной сколиотической дуги менее 60% целесообразно проводить одноэтапную хирургическую коррекцию и стабилизацию деформации из дорзальных доступов. При величинах указанного индекса более 60% рекомендуется проведение дополнительного вентрального мобилизирующего вмешательства.

4. Вентральная мобилизация ригидной основной сколиотической дуги в грудном отделе позвоночника может быть проведена отдельным этапом за 10 - 15 дней до основного вмешательства, выполняемого из заднего доступа или одномоментно с ним в зависимости от состояния пациента и предполагаемого объема хирургической агрессии.

5. У пациентов с ригидным сколиозом поясничной локализации достаточная мобилизация основной сколиотической дуги, как правило, может быть выполнена одномоментно из заднего доступа. Однако в ходе таких вмешательств у больных с индексом мобильности указанной дуги в пределах от 60% до 90% обычно требуется дополнительная остеотомии ножек позвонков (PSO), а при значениях ИМ более 90% - также и задняя резекция тел позвонков (pVCR).

6. Предложенные алгоритмы выбора тактики хирургического лечения пациентов с ригидной сколиотической деформацией грудного и поясничного отделов позвоночника прошли успешную клиническую апробацию и могут быть рекомендованы к более широкому практическому использованию в специализированных ортопедических и нейрохирургических стационарах.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Усиков В.Д. Пташников Д.А., Фадеев Е.М., Магомедов Ш.Ш., Сме-калёнков O.A., Докиш М.Ю. Хирургическое лечение ригидных кифоско-лиотических деформаций // «Человек и его здоровье»: Матер. XI Рос. нац-го конгресса. - СПб., 2006. - С. 53.

2. Усиков В.Д. Докиш М.Ю., Пташников Д.А., Фадеев Е.М., Магомедов Ш.Ш., Смекалёнков O.A., Усиков В.В. Дифференцированный подход к хирургическому лечению остеохондроза поясничного отдела позвоночника // «Поленовские чтения»: Матер. Всерос. науч.-практ. конф., посвященной 150-летию В.М.Бехтерева. - СПб., 2007. - С. 107-108.

3. Смекалёнков O.A., Усиков В.Д., Фадеев Е.М., Пташников Д.А., Магомедов Ш.Ш., Докиш М.Ю. Эндоскопическая хирургия повреждений грудного отдела позвоночника как новая возможность высокоэффективной помощи пациентам пожилого и старческого возраста. // «Поленовские чтения»: Матер. Всерос. Науч.-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 127-128.

4. Усиков В.Д., Пташников Д.А., Усиков В.В., Фадеев Е.М., Магомедов Ш.Ш., Смекалёнков O.A. Ригидные кифосколиотические деформации позвоночника // «Хирургия позвоночника - полный спектр»: Матер, научной конф,- М„ 2007. - С. 250-251.

5. Смекалёнков O.A., Усиков В.Д., Пташников Д.А., Фадеев Е.М. Хирургическое лечение кифосколиоза у взрослых // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 3. - С. 110-111.

6. Смекалёнков O.A., Усиков В.Д., Пташников Д.А., Фадеев Е.М. Дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике, после коррекции сколиотической деформации у взрослых // Тезисы всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» 2009. - С. 167-168.

7. Усиков В.Д., Пташников Д.А., Михайлов С.А., Смекалёнков O.A. Вентральные вмешательства при рнгидных сколиотических деформациях позвоночника // Травматология и ортопедия России. — 2009.-№2.-С. 39-45.

8. Усиков В.Д., Пташииков Д.А., Смекалёнков O.A. Результат хирургического лечения тяжелой кифотической деформации позвоночника // Хирургия позвоночпика. - 2010. - № 2. - С. 22-29.

9. Усиков В.Д., Пташииков Д.А., Смекалёнков O.A. Опыт комбинированной фиксации сколнотической деформации позвоночника у взрослых// Травматология и ортопедия России.- 2010.- № 2.- С. 89-92.

10. Тихилов P.M., Усиков В.Д., Пташииков Д.А., Смекалёнков O.A. «Хирургическое лечение сколнотической деформации у взрослых» // медицинская технология - Спб: РНИИТО им.Р.Р.Вредена, 2011. - 24с.

Подписано в печать 20.08.2013. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 10872Ь.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в типографии Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.: (812) 550-40-14 Тел./факс: (812)297-57-76