Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оценка осморегулирующей функции почек у больных хронической сердечной недостаточностью с использованием принципиально нового электрометрического способа диагностики

Министерство здравоохранения и социального обеспечения Республики Грузия

ТБИЛИССКИЙ государственный медишиский ИНСТИТУТ

На правах рукописи

МАНАГАДЗЕ Марина Яооновна

ОЦЕНКА ОСМОРЕГУЖРУЩЕЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРИНЦИПИАЛЬНО НОВОГО ЭЛЖТРОМЕТРЛЧЬСКОГО СПОСОБА ДИАГНОСТИКИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тбилиси

- Х992

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии педиатрического факультета Тбилисского государственного медицинского института

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ . - доктор медицинских наук,

профессор Г.П. ГЕЛБАХИАНИ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТУ : доктор медицинских наук,

. профессор Б.Г. КОБУЛИЯ

доктор медицинских наук, профессор Н.Д. БАКРАДЗЕ

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЩШИЕ - Тбилисский государственна институт усовершенствования врачей

Защита диссертации состоится " " (^/ОРГл^ 1992 г. в часов на заседании специализированного совета Д 078.01.03 в Тбилисском государственном медицинском институте (38007? г. Тбилиси, проспект Важа Пшавела, 33).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке инотитута. Автореферат разослан " л / " е/У Ои.9.- 1992 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО С02ЕТА, доктор медицинских наук -

Г т-в' КАВГАРАДЗЕ

fCCf ЯДРСТЗЕГ'Ш« я

I лиссартадиД-!

^-- 1 (БЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Точное опроделение объема жидкостей организма и концентрации осмотически активннх веществ п них является обязательным условием для оценки водно-солевого гомео-стаза организма и одним из актуальных вопросов внутренней медицины. IIa сегодняшний день в клинической практике широко используются приборы, основанные на принципиально новых методах (кри-оскопический, измерение парциального давления пара) определения общей осмолярности плазмы крови и мочи. В то же время раздельное опредоленио осмолярности органических и неорганических веществ способствует выявлению интимных механизмов перераспределения жидкостей в организме (Н.И. Лосев, В.А. Войнов, 1981; Е.Б. Берхин, Ю.И. Иванов, 1982; P.E. Бельтздев, M.G. Игнатова, 1989).

В поддерхании постоянства объема крова и ее осмотической концентрации более других систем организма заинтересована сер- . дечно-сосудистая система. Этим объясняется тесная связь между гемодпнамическими параметрами и механизмами, обезпочивавдимя стабильность объема жидкостей внутренней среды и их осмолярности. Эта связь особенно отчетливо о'бнаруливаотся при сердечко--оосудистнх заболеваниях с сердечной недостаточностью, когда гемодинамическиэ расстройства незамедлительно влекут за собой нарушение водно-электролитного гомеостаза организма (А.К. Ыэр-зон, A.B. Хорунясая, 1973; Н.Ю. Нагочин, 1982; 5- к. Киьо» ч-З-Loi* ; 1983; Мласк l ti od-, 1984; S 1С. Golds m . , 1986).

Осморогуляния - одна из важнейших гоыеостатлческих функций почек - осуществляется двумя регуляторнил системами •• ен-тинатриуретической и антлдиуретической (A.B. Виноградов, Е.И.

Берман, 1975; S-Ь KobiHso«, Р- t jg&g; ¿3-S. iTOncii

«Л al' , 1984; КО Co^i Л-К.С.Л-f , 1986).

Эхскретя вода я электролитов нарушается, если есть дефект в какой-либо из этих систем или если нарушена ренальная функция. В то же время в исследованиях последних лет показано несоответствия мевду показателями концентрации вазопрессина в крови и осмолярностью мочк, или между концентрацией предсерд-ного натриурегического гормона и экскрецией осмотически активных веществ с мочой у больных ХСН (H.CoUm «Л I980; И' Hixwmitrj S.Loulzfogtc/i^u/, 1980; G-L- Coher-f «in, R- L-ZirbL, 1983; D-V Roll's ( I987; !&■&■ Fir Kh ik ty I , I9Q9).

Согласно современным представлениям, осморецепторы реагируют на изменение концентрации во внеклеточной жидкости тех осмотически активных веществ, которые плохо проникают через клеточную мембрану и для которых она в данном случае выступает в роли полупроницаемой "мембраны осмометра". Мочевина свободно диффундирует через эту мембрану и ее одинаковая осмотическая концентрация внутри и вне клетки не приводит к возбуждению ос-ыорецептора. В связи о этим, помимо общей осмолярности внеклеточной жидкости, следует учитывать величину аффективной осмолярности , которая равна разности ьшжду общей осмолярностью и осмолярностью мочевины. Поэтому истинная количественная оценка осыо-регулирупцей функции почек неразрывно связана о определением эффективной осмолярности плазма (B.C. Карпенко и соавт., 1977; Ю.В. Иаточин, 1982; с. е. ш ьона,'1982; к-»- (W^, 1984).

О этой точки зрения разработка метода определения осмоляр-лооти электролитов в плазме крови и моче значительно повысит возможности изучения осморегулируищей функции почек и позволит по-новому оценить патогенез развития ХСН у больных.

Цель и основные задачи исследования. Изучить ос.уорогули-рущуга шуннц-.ло почок у больные ХСН с помо'цыэ принципиально нового электрометрического метода опрзделешгл осмолярности электролитов.

Исходя из даняоИ дели, лоставла;ш следующие садэчя:

1. Разработка метода определения суммарной осмолярности электролитов плазмы крови и мочи.

2. Раздельное изучение осмолярности электролитов' и мочевины в моче у практически здоровых лап и больных ХСГ: в условиях концентрационной пробы я пробы Ьшницкого.

3. Оценка функционального состояния почек у больных ХСН I, ПА и ПБ стадии. . .

4. Определенно функции осмотического концентрирования и разведения мочи о помощью осмотических показателей электролитов в различных стадиях ХСН.

Научная новизна. Впервые в клинической практике:

- разработан метод, позволяющий определить суммарную осмодяр-ность электролитов плазмы- крови к мочи;

- установлено, что по показателю общей осмолярности мочи но всегда мокно оцеш-ть истинную концентрационную способность почек. Для этой цели определение осмолярности электролитов мочи должно проводиться в условиях 2С'-часовой депривации воды;

- выявлено, что функция осмотического разведения нарушается еще в первой стадии ХСН;

-.разработаны формулы, позволяющие при помощи осмотических показателей электролитов (ii.bw.Ui}. им«.'*^«»»,'^) йг.

более полно оценить функций конценгрирогамп •! раеьедк-ния мечи, в том число и при ХСН.

Лоактическа/-: значкыооть» Зреддояетч.а элеутро^ехга-

чеакаИ метод определения осмолярности электролитов позволяет быстро диагностировать гппоосиоляшше и гиперосмолярные состояния у больнюс.

Изучение осмолярности электролитов мочи дает возможность определить общее ксш^гесгво всех выделенных с мочой электролитов, что имеет чрезвычайно яаяное значение для коррнкции водно--элэктролитных нарушений при различных заболеваниях.

Определение осмолярности электролитов в плазме и моче электрометрическим методом позволяет оцепить роль печек в поддержании эффоктивной осмолярности, что невозможно определить при применении крпоскоглческого метода исследования.

При ХСК, особенно в доотечных- ее стадиях, определение осморегулиругацей (Тгункшш почек делает возможным раннее выявление водао-электролитних нарушений и позволяет своевременно начета ооответствугацее лечение.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Принципиально новый электрометрический метод дает воэ- . можность измерить осмолярносгь электролитов в плазме крови и моче. Осмолярносгь электролитов плазмы крови, определенная этим методом, у практически здоровых лиц равняется 299+0,05 мосы/л. Осмоллрность электролитов мочи в зависимости от концентрации и разведения колеблется в больших пределах - от 30 до 850 мосм/л.

2. Раздельное изучение осмолярности мрчевины и электролитов в условиях нагрузотшк проб и пробы Зишицкого дает возможность, определить удтельнкй вес каадого из них в концентрировании моча пш разных стадиях ХСН. .

3. Осморегулируюцая функция почек нарушается еще в ыервой стадии ХСН, что ыояет быть выявлено о помощью измерения осмолярности электролитов в плазме и моче в условиях нагру-

зочных функциональных проб.

Внедрение в практику. Результаты исследозякяя внедрены л кардиологическом к терапевтическом отделениях клинической болъ-шшу '5 4 г. Тбилиси.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 работы и одно изобретение.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: УШ Всесоюзной конференции по физиологии почек и водно-солевому обмену (Харьков, 1989), Всесоюзном оиглюзиуме "Актуальные проблемы сердечной недостаточности" (Тбилисч, 1989), XI международном симпозиуме нефрологов' (Иркутск, 1990); 40-Й научней сессия Тбпл-госмед'-шститута (Тбилиси, 1990), 41-й научной сессии Тбилгосмед-инотитута (Тбилиси, 1991), I сошестном сишознуме "Актуальные вопросы кардиологии" (Тбилиси, 1991).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 127 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, заключения, -выводов, практических рекомендаций и указателя литературы,' включающего 166 источников, из них III - гаюстраннчу. авторов.

Диссертация иллюстрирована 25.таблицами к 14 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССВДОВАНИЯ

В условиях стационара клинической" городской больницы '5 4 г. Тбилиси обследовано 160 больных I, п\ Л®. стадий /ОН и с ата» росклеротическим кардиосклерозом без ХСН (со классификации ¡йхар-лямова). Контрольную группу составили 3G практически здоровых лгц и условно контрольную - 20 больных хроническими почечными заболеваниями. Возраст больных колебался от 4G до 70 лат.

Исследования проводились в условиях нагрузочных проб я пробы Зчмнкцкого.

Распро;;элош;е большое пи грушам в зависимости от стадии заболевания и условий исследования осморегулирумцей функции почек приведено в таблице I.

Таблица I

Характеристика материала в зависимости от стадии ХСН и проводимых проб

Характер проводкмо.й Количество исследуемых лиц Обследуемые группы

пробы I 2 3 4 5 6

проба Знмницкого 64 10 - 15 14 15 10

проба с 36-часовой водной депривацией 74 12 22 18 ' [6 6

проба с 20-часовой водной депривацией 24. 6 _ 5 5 4 4

проба с водной нагрузкой 54 ¿3 21 " 12 13 - -

Итого : 216 36 21 54 50 35 20

1 - Контрольная группа (практически здоровыо лица)

2 -Группа больных с атеросклеротическлм кардиосклерозом без ХСН

3 - Группа больных ХСН I ст.

4 - Группа больных ХСН И \ст.

5 - Группа больных ХСН Л4ст.

6 - Группа больных хроническими почечными' заболеваниями.

Больным, которые находились на лечении диуретиками, за три дня до начала исследования прекращали прием мочегонных средств. У части больных, принимающих сердеч1ше гликозиды, их прием также цракроцали (там, где вто позволяло клиническое оостояние).

При проведении пробы Зимницкого ооыолярность. электролитов

и мочевины в каздой порции измеряли раздельно; в плазма крови определяли концентрацию электролитов, мочепиик и кроатшшна. Мочевину и креатинин определяли спектрофотометрическим методом. Клубочковув фильтрацию вычисляли по клиренсу эндогенного кроа-тинина. В условиях 36-часовой и 20-чйсоеой водной депривацни . аналогичное исследования проводились в 7 порциях мочи. ■

При водной нагрузке функцию разведения почек оценивали показатели осмолярности электролитов плазмы и мочи.

Осмолярностъ электролитов в плазме крови определяли путем измерения электропроводимости этих жидкостей разработанным нами электрометрическим методом. Показатели удельной электропроводимости для плазмы были внесены в формулу:

с,-* ц)

4,9982-10 °

где Л - удельная электропроводимость плазмы; С осмолярность электролитов плазмы. Для определения осмолярности электролитов мочи предложена формула: .

• м. - 9,6002 • Ю~5 0 = 5,8953 •' Ю'5 '

гдо . - удельная электропроводимость мочи; С - осмолярность электролитов моча.

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики.

. . Метод определения осмолярносги электролитов В клинической практике в основном используют криоскоюте-ский метод определения осмолярности плазмы а мочи, основанный ка определении температуры замерзания раствора, зависящей от

концентрации осмотически активных веществ. Наиболее часто с этой цель» применяется осмометр 0МКА-1Д. Известен также способ осмсмегрии, основанный на измерении'парциального давления пара, который обычно применяется для малокомпонентных растворов. Плазма крови и моча представляют собой многокомпонентные раствори о высокой концентрацией электролитов. Применение этого метода для измерения их осмолярности является неоправданным (Т.А. Худаков, А.П. Кретон, 1076).

По последним данным при криоскопическом определении осмо-лярность плазмы не соответствует реально существующей осмолярности всех осмотически активных воществ. В литературе употребляется термин "осмотически свободная зона" (оьти1аг §с\р), представляющая собой разность мэаду криоскопически измеренной и вычисленной осмолярностьл плазмы и приходится не неорганическую часть осмоактивных веществ (Е.А. Григорьев, 1982; М-в ЙоЬ£Г-Нйи , 1986).

В связи с этим дальнейшее совершенствование методов и разработка метода определения осмолярности электролитов яаляетоя чрезвычайно актуальной задачей, имеющей не только теоретическое, но и большое практическое значение. Разработанный на нашей кафедре электрометрический метод решает эту задачу.

При разработке данного метода была поставлена цель обеспечить высокую точность измерения при одновременном сокращении про-доляительности проведения исследования и уменьшения объема исследуемой жидкости. На первом этапе работы были определенн методологическая и методичвские ооновы измерения осмолярности электролитов по удельной электропроводимости растворов. В результате были получены формулы для расчета осмолярности электролитов плазмы (I) и мочи (2).

При электрометрических измерениях, где обязательна высокая точность, решающим фактором является кецсгрукционное решение прибора. Под конструкцией подразумевается подбор оптимальных размеров электролитной ячейки. Б стендовых испытаниях со стандартными растворами было сравнило несколько электроли'лхых. ячеек с разшми геометрическими параметрами. Было доказано, что наибольшая точность достигается при использовании ячейки со следующими геометрическими размерами:

- расстояние между электродами 30-40 мм;

- площадь поверхности электродов 40-50 мм;

- диаметр измерительной трубки 0,8-1,Й мм.

Преимущество данного способа диагностики, реализованного

полученным прибором, было подтверждено рядом исслодоганий, основная часть которых приведена в данной работе.. ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУВДЕШЕ

Результат наших исследований показали целесообразность к важность изучения осморегулирушцей функции почек у больных ХСН во всех ее клинических стадиях.

Электрометрическое измерение осмолярности электролитов плазмы практически здоровых лиц показало, что она в среднем равняется 2&9±0,44 мосм/л. Известно, что в нормальных условиях при суточном объеме выделяемой мо^и около 1,5 л общая осмолярнсоть электролитов в ней составляется 320-660 мосм/л. По нашим данным, средний показатель максимальной осмолярности электролитов моча составлял 773,6+29,6 мосм/л, а в некоторых случаях щюзытал 800 мосм/л. Полученные нами высокие значения осмолярности электролитов как в плазме, тая я моче подтверждают гиаотову о том. что при криосконичоском определенш: сбдай осмолярности проис/.о-

дат так называемое перекрытие оомолярности органических и неорганических веществ (Н.й. Наточил, Е.В. Григорьев, 1982).

В условиях пробы Зимницкого у 44 больных I, П3 и IIе* ст. ХСН, у 10 практически здоровых лиц и у 10 больных с хроническими почечными заболеваниями с Х1Ш. О состоянии почечной функции судили на основании данных дшнутного диуреза, клубочяовой фильтрации, осмслярносги плазмы и мочи (с раздельным определением оомолярности влнктролитов и мочевины), экскреции электролитов, мочевины и Есех осмоактивных веществ, реабсорбции "осмотически свободной" воды (табл, 2).

Из приведенных в таблице данных видно, что в I ст. ХСН, несмотря на нормальные значения минутного диуреза и клубочковой фильтрации, отмечается значительное достоверное снижете экскреции электролитов по сравнении с контрольной группой (Р< 0,001). Несмотря на отсутствие статистической достоверности, обращает на себя внимание отчетливая тенденция нарушения электролитного баланса.

Нарушения электролитного баланса прогрессируют во П8 ст. ХСН и приводят наряду с дальнейшим снижением экскрещи электролитов к достоверному (Р<0,05) повышению оомолярности плазма, обусловленному преимущественным позь^ением оомолярности электролитов.

У больных во П ст. ХСН нарушения функции почек усугубляются и приближаются к таковым у больных условно контрольной группы о хронической почечной недостаточностью. Отмечается значительное снижение минутного диуреза и клубочковой фильтрации (Р <0,05), наряду о повышением оомолярности плазмы и дальнейшим онижениеи экскреции электролитов, достоверный характер приобретает снижение осмолярнооти электролитов мочи (Р.<0,01) и. экскре-

сл • * СлЗ • м • м •

Ге П а м О л "в о ы ■ аа о н II >■■ н@ л ^ м Й 54' Я X ' §1 гыа. . нй го 63 со я 0 1 8 . || 1 е>

13 ь: *т> Ек •-а к Ч) .Ей- "чз а ТЯа-. сгич. показа?.

0,64 ±0,04 0,025 оЪ? о о о^з СЛ £» о И * СО • он Я Со ? ЬР К - с£> • о ы >1 1Й. •Ь Р .м^ у мл/мин.

34,3 ±9,о5 | 0,025' . \ о - » Со ■ 3 Нф 1+ " 00 Й •• СЛ СО » Й м ? с£> я о? и и Чо 8 СЛ Ч! ■со,со мл/мин.

'А го О - .10 - 05 М М СО » • • -0 Ы Й> Г.1ГЛ О Н- со - ыс ?л сп- л,» гп о '<Ь го и с» ^ • .• V Т- 1+ м М СО - «л П Г71 Р^тиО мосм/л

.....Н ' ОМС») « - о о со со К) СО - ел м о К- со • МО м мт о 1+ со - гчз о о л. сс СП - - т (п Р - о ЬЬ 3 ^ -5 г. V Р- ы го 1о Й СП « го Р 01гъ моск/л

О и м - - О! они М СО -сл 4-М, у.к,./ „ мы О мм • » со р ч> 1-1 о И-• М с к »и о го сл • л <т> и - м • ^ " я ■й < со -«3 05 » I, ^ и сь<п[и) мосм/д

0 1+Н » 1Й. СЗ • Й СЛ СЛ - о В- со • озо я < из • ы- о Н- ^ • «о да И го м ? а ё ? .га .т. -о ся 1.1 Гиг) моом/л

• СП со к - -о • мел и ЪР ' ГЧ 'н Ъ'Й • - м м« О <1 СО • мм « - со . <д » >-> т. 1+ со Ё 03 Г4 СЛ и осип мосм/л

р о м'ю и о о О ОЙЧ Ы >г»сп ЕЙ госп О м О СЛОО О" О) 1+ Р ° .М О И И о ся м го В 8 %

о го • » го КС»- * 10 1+ О СПО! » - СЛ о со> N С5 - 1+ 1 О м СО . слсо м » • И 1010 н- о са ч> • - м В! О - й 40 ° ■ Н- М М О р р м "аз <

* - со О А. Л! О ? '¿5° К " СО • М М к » - • Н М СЛ о Н-« Р ы Г го Ъ 1=1 , - % со Ё С!

— ЦТ"»——■ ^ о о» • ы ОНИ м со о '¿н .И МСТ) • ОО • £ ^^ " со м Я СЛ 1+ О О О и о Ъ ^ СП со '¿Р - со 53 тн2о мл/дш.

ция мочевины (Р<0,02).

Несмотря на выявленные в условиях пробы Зимницкого изменения осморегулирующ й функция почек у больных ХСН, необходимо от-чю значителышз колебзнтш г состава и количестве принимаемых больными пищи и жидкостей существешю лимитируют возможности исследования. Поэтому дальнейшие исследования проводились з стандартизированных условиях депривации воды.

Результаты изучения обще!: осмолярности мочи, осмолярности электролитов и мочевины в динамике при ЗС-часовой делривацик воды у лиц контрольной и оонош»к групп приведены нэ рис. I. Проведенные исследования показали закономерное сшшание осмолярности мочи у всех исследуемых на 28 и 32 часах после начала водной долривацик за счет терминального падения концентрации электролитов в моче. В то же время была выявлена тесная взаимосвязь динамики изменения общей осмолярности мочи и осмолярности электролитов в ней, тогда как колебания осмолярности мочевины мочи носили менее закономерный характер. Наряду с этим, необходимо отметить снижение диапазона колебаний этих показателей по мере нарастания сердечной недостаточности (рис. I).

В группа практически здоровх лиц (п=12) средний показатель максимальной осмолярности мочи составлял 1162^41,8 мосм/л, осмолярности электролитов в моче - 843±31,5 мосм-л, осмолярности мочевины - 675,р±27,7 мосм/л (рис. 2).

При хронической сердечной недостаточности (п=5б) было отмечено прогрессирующее снижение максимальных значений общей осмолярности мочи и осмолярности электролитов. Изменения осмолярности м-чевшш имели аналогичны:!, но менее выраг.енный характер. Показатели осморегулирухпей Функции почек (концентрационные индексы по елоктролатаы, мо\-евннв, осмотически активным веществам, клиренсы

• нос;.)/л

но во ta Ой 00 зйй ¡ее »00 то ьсс

чес

JOÜ

ice too

ГО

D

©

N

K-.jr

мосм/л

коо

<ь ¿o iw гл ü ч-ь itiaA

ЛРАКТИЧЕСШ SBQPDBblf ДИНА

Ib го m ÍX 31 3£ i tu¡& Iw. XCH

мосм/л

—

r1 o*. IGH дс^олярносгь электролитов

OeMWpBOOTi МОЧОВИВД

ойдая оомп^йрглогА почек

itoí >ЧйО и 00 ггоо 'иоо юоэ 300 •ьоо tíO

too seo

'JO о

Ib гс Z<J is

■к'

1 II

1 " ........... tv ""1 L г- | , i .

12. ta_lt Zí iz И НтмО

П^ OS. XCH .

©

максим, значения осксляппостн электролитов © - максим, значения Г~иодятиое*и мочевины

© - максим, значения осмолярноога моча

Rio, I. Осмо&даость моча, электролитов и ыочэвгаш в нэй у лиц контрольной а основных групп а даамяко при 36-часовой водной депрявадаа

электролитов, мочобшш и осмотически активных веществ) в условиях 3<5-часовой водной депривации приведены на рис. 3. Исследования показали, что длительная .т^привавдя воды .приводит к снижению концентрационного индекса электролитов, когорое прямопропорционалыю сто-'пени ХСК. Аналогичные. изменены бкли выявлены по концентрационному индексу осмотически активных веществ, а для больных и IIе сг. ХСН и по концентрационному индексу по мочевине. Изменения клиренса электролитов, мочевины и осмотически активных веществ носили статистически недостоверный характер.

Динамическое исследовании осморегулирунцей функции в условиях Зб-часовой водной цепривации отчетливо показало, что наиболее выраженные и закономерные изменения показателей электролитного и водного балансов происходят в первые. 20 часов. В более поздние сроки осморегуляция зависела в основном от изменений концентрации мочевины. 3 связи о этим дальнейшие исследования были проложены на модели 20-часовой водной допривадш. Эти исследования подтвердили общие закономерности изменения осморегулирущей функпри почек, полученные в условиях длительной (36-часовой) водной депри-вйции, а х'акле выявшш. что в первые 20 часов изменения осмоляр-нооти мочи при всех изученных стадиях ХСН обусловлены в основном изменениями осмолярности электролитов (рис. 4), Учитывая приведенные выше данные, можно заключить, что концентрационная функция почек мотет быть объективно оценена электрометрическим изучением осыояярности электролитов в моче и плазмэ крови в условиях 20-ча-союй депривации воды.

Для определения диагностической ценности предложенного й кглоящей работе метода изучения осморегулкрущей функции почек о ил и проведены исследования у 21 больного с атеросклеротическим'. кардиосклерозом без клинических симптомов ХСН в условиях макси-

1?О0

1603

«

I от. ХСН И* от.ХСН П® ог. ХСН

Рво, 2. Псжаветод! каксшашнш значонкЗ о боа! осисляреоатж ыочи, ОсиоДЯДОООТ! 9ЛОХТРОЛИТОВ Я иочевяны при Эб-ЧаООВОЙ вод-ьоЯ депривация

- овям осиолярност» иоч»;

- осмомрноон влежтролвтв а иочв;

- осмодярностъ мочевтаы в моче

■ - достеверносп развитая откосхтелгяо ворш.

Зт

и

I

1234

II

1234,- 1234 1234 1?34 Ря<р, 3, IV» «¿ив показателя оеморвгянвпщв Фттотв им« 1 ,ЧМ! контрольно» ■ основви» пита! . I ИОвКТЯЧвОШ 81<ГО0ВИвАЯаа! г -I ствдм ХСН; 5 .. I» опция ХСН! 4 - ПБ чадал ХСН! в .. дооиввриосл р»мвчм отаосвмльво ао^и.

5

1 ?т

1008

НИИ

.11«

■н

всш-

4ПП

200-

■ь

1Мт(иг)

I I

Норма

I ст. ХСН

ст. ХСН

Увът *

/Ху.

*

й }//А

т

у/Л

т т

у//.

Ш

ад

«ял

1|.лт (иг)

NN1

П5

ст. ХСН

Рис. 4. Показатели максимальных значений общей осмолярности ыочи, осмолярности электролитов и мочевины при 20-часовон водной денрявапии:

- общая осколярность мочи; - осмолярности электролитов мочи;

- осмолярност;- мочевины мочл;

к - достоверность различий относительно нормы.

мальной допривации зодя и водной нагрузки (проба на максимальное разведен..э мочи). У 15 из 21 больного (г =0,71) в условиях допри-вации води были выявлены достоверные изменения логазателей осмо-лярности электролитов мочи и плазмы, их концентрациошюго индекса (у 6 больных этой группы осморегулирущая .функция почек была нормальная) (табл. 3).

Таблица , 3

Осморегулирущая фушсция почек по показателям электролитов в условиях максимальной допривации у больных атеросклероти-чэским кардиосклерозом без сердечной недостаточности

п'Д Исследуемые группы. Состояние осморегули- ругадэй йдгнкции почек и Л нип/ют 1 Удельный | вес ч) К а о 3 о а о о о * § со" <*> 1 * 3 3 И а С- ^ со •о

I. Практически здоровые лица (контроль) нормальное 8 0,38 1028 043,0 298,7 2,51 1,07

2. Болыше с агеро-зклеротическим кардиосклерозом 5ез ХСН сниженное [5 ола 1025 723,1 301.3 2,47 1,01

3. Больные с атеро-зклеротическим кардиосклерозом 5ез Х2Н нормальное 6 0,41 1028 878,0 2Э9.4 2,75 1,00

' В той ке группе' больных (п»21), а также у 8 практически здоровых лиц и у 52 больных ХСН I стадии была проведена функциональная нагрузочная про¿а на максимальное разведений мочи (рис. 5). У

практически здоровых, ллц мингаалыше значения осмолярнос т! электролитов мочи составили 46,5^2,46 мосм/л и ни в одном случае не прослоили 50 мосм/л. У 15 больных атуросклорстичеитам кардиосклерозом без ХСН, у которых в условиях водной депривации было выявлено на-

.сушение осморегулирувдэй функции почек, этот показатель был больше 50 мосм/ч ( в среднем 57,3±2,50 мосм/л, Р<0,01). У больных ХСН I стадии минимальная осмолярностъ электролитов составляла S2,&¿4,13 мосм/л (Р< 0,05}.. .Минимальный осмотический концентрационный индекс, осмотический клиренс электролитов и экскреционная Лракгпя электролитов у больных атеросклеротическпм кардиосклерозом без ХСН составляет соответственно 0,I9¿0,008 (P^O.OI), 2,07+0,15 мл/мин и 1,76+0,07 (Р<-0,05). В I стадии ХСН эти показатели соответственно равнялись 0,24+0,01; 2,35+0,55 мл/мин (Р<0,05), 2,18^0,18$. Клиренс, "осмотически свободной вода" у больных был достоверно ниже, чем в контроле (рис. 5).

(el)1"

2.5т

.1.5

EFtl

0.5

1 2 3

i 2 3

i 2 3

12 3

12 3

й:с*5 Логические показатели электролитов при максимальной водной нагрузка у лиц основных а контрольной групп

I - Грвктачески здоровье лица

I : Г^: ПГЙГ™" Р-ом без ХСН

Проведенные исследования показали, что электрометрический метод определения осмолярности электролитов позволяет точно оценить состояние осморегулирущей функции почек у болышх ХСН, дает возможность выявить группу риска среди болышх атеросклероти-ческим кардиосклерозом без клинических признаков сердечной недостаточности. Понятно, что раннее выявлений нарушений электролитного баланса у кардиологических больных имеет не только теорети -ческое, но и большое практическое значение, так как позволит оптимизировать и улучшить результаты лечения.

ВЫВОДЫ

1. Принципиально новый электрометрический метод обеспечивает высокую точность к быстроту избирательного определения осмо-лярности электролитов в малых объемах исследуемых жидкое-.

тей (плазма крови и моча), что невозможно при применении других методов г"следования.

2. При I, Л^ и Г!2 стадии ХСН осморег^лирующая функция почек снижается, что выявляется изменениями осмолярности плазмы и осмолярности электролитов в ней, снижением осмолярности электролитов и мочевины в моче, концентрационного индекса и роабсорбции "осмотически свободной вода". Наиболее ранним признаком снижения осморагулирувдей функции почек является снижена экокрещ»и электролитов LfFe.il.

3. функциональные нагрузочные пробы (20 и 36-часовал всцпая депривация) позволяют наиболоэ точно оценить нарушение концентра-циокной функции' почек у б Ольгах ХСН I, П^и П® стада. 20-чьсовая водная депривация является оптимальной для оценки осморегулируадей функции почек с помощью определения осмолярности вкектролитоь.

4. У больных о аторосклеротическим кардиосклерозом бея кли-

ническах симптомов ХСН электрометрический метод диагностики в условиях нагрузочных проб (максимальная водная депривация и водная нагрузка) позволяет выделить групп:' риска с ранним нарушением ос-морегулиругацей фуккищ: почек.

5. У практически здоровых лиц осмолярносгь электролитов плазмы, определенная электрометрическим методом, составляет 299,9^0,04 мосм/л, осмолярность электролитов в моче колеблотся в больших пределах - от 30 до 850 мосм/л.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ШаНЩЦШ

1. Принципиально новый электрометрический ыетсд диагностики (Патент № 40556/28-14» положительное решение й 4719458/09529711) позволяет создать устройство, которое обеспечит высокую точность и быстро*у измерения осмолярности электролитов с минимальным объемом исследуемой жидкости.

2. Электрометрический метод определения осмолярности элект-родитсз можог быть применен в клинических лабораториях широкого тораповтичоского профиля, для обследования кардиологических и неврологических больных, а также в реанимационной практике.

3. Пр.шенение расчетных формул (табл. 4) позволяет при помощи осмотических показателей электролитов (1/"«^')), Рок^Н), и.^^¿ХуГс^ие) I Ссу^М). £Т/1) более полно- оценить осморегуллру-1пую функшгэ почек и зодно- рлэктролктнае нарушения любого генеза, е ток число при сердечной недостаточности.

Таблица 4

Расчетные формулы и осмотические показатели электролитов

ТШ"

%

Пробы .¡сследованая

ОД 0СЛ1/.1

и

ТоГ^Ш

Г.ро&ь Зшлшцкого

Проба водной де-гразаша

"-хч"\а водной кп-

/ гурки

733,6±2,9 В43,0±3,2 46,5+2,4

«395,(^1,9 298,642,1 £66,6^1,6

2,6^0,1 2,81*0,1 0,16*0,0/?

2,33±0,17 1,07±р,07 1,76*0,12

2,1±0,15 1,39±0>07

СПИСОК РАБОТ, ОПУЫИКОВАШШХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная оценка криоскопического и нового электрометрического способа измерений осмолярности.биологических яид-костой//Магориалн УШ всеосовзной конференции по физиологии почек и водно-солевому обмену. - Харьков, 1989. - С. 48-49 (в соавтохь отве с Г.П. Гелбохиаш, А.Е. Борчашвали).

2. Осмотическое концентрирование, и разведение мочи при сердечной недостаточноети//Материали Всесоюзного семинара "Акту алыше ароблемы сердечной недостаточности". - Тбилиси, 1989.

- С. 21-22.

3. 1даксимальная концентрационная функция почек о опредо пением осмолярности электролитов принципиально новым электрометра- •

. ческим методом//Маториали XI международного нефрологичеокого конгресса "Тубуло-ингерстидаалыше расстройства. - Иркуток, 1990.

- С. 22-23.

4. Определение электролитных и диэлектролитных частей осмолярности плазмы и мочи у больных ХСН новым электрометрическим методом диагностини//Материалы I международного сиглпозиумя "Актуальные вопросы кардиологии". - Тбилиои, 1991. - С. 18-19.

ЭоГ;обо nobnônb ùO^^n

•nOjS^fiU nb3;iroî,3^oi303f'(i деэЗцппЬ с)эзс>Ьз5л ЬЗЗпЬ jlbônjgçn з^ЭоЛоЬоЬоч ogoyS^m jg&Ûn ^oj Jbn'j|jnjnb

аоЭпзп'ЗоЬп-п.

oiSnîjnbn - 1992Ç.

Печ. листов 1,0 Бесплатно

Тираж 100 Заказ Д /60

Тбилисскея типография '.'• 4 Госксгаздата Грузии 380Э60 г. Тбилиси, проспект Бежа Пшавела, 29а