Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние почечной гемодинамики и функции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью

На правах рукописи

Резник Елена Владимировна

СОСТОЯНИЕ ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ФУНКЦИИ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14 00 05 - ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2007

ооз

003160146

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

Официальные оппоненты

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Г й Сторожаков

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор В С Моисеев,

Российский университет дружбы народов

доктор медицинских наук, профессор А В Струтынский,

Российский государственный медицинский университет

Ведущая организация

Московский государственный медико-стоматологический унивеситет

Защита состоится «_»__2007 г в_на заседании диссертационного совета Д 208 072 01 при Российском государственном медицинском университете

Адрес 117997, Москва, ул Островитянова, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета (117997, Москва, ул Островитянова, 1)

Автореферат разослан «_»__2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Джанашия П X

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на достигнутые за последние 20 лет успехи в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) продолжает оставаться важной клинической проблемой (Фомин И В, 2006) По данным эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в странах Европы и США варьирует от 0,4 до 2%, значительно увеличивается с возрастом, достигая 10% у лиц старше 60 лет (Miller L, 2001, Jessup М, 2003, Swedberg К, 2005, Фомин И В , 2006) В Европейской части РФ, по данным исследования ЭПОХА-ХСН, этим заболеванием страдает 8,9% всего населения и 54% лиц старше 80 лет (Фомин И В , 2006) В будущем в связи со старением популяции и увеличением выживаемости больных с различной сердечно-сосудистой патологией ожидается дальнейший рост числа больных с ХСН (Сидоренко Б А , 2003, Hunt S, 2005)

Прогноз у больных с ХСН крайне неблагоприятный Смертность среди них в 4-8 раз выше, чем в общей популяции соответствующего возраста У больных с ХСН IV ФК NYHA смертность в течение полугода достигает 44% (Delies С, 2001) При нетяжелой ХСН лишь половина больных выживает в течение 4 лет с момента постановки диагноза (Фомин И В , 2006, Cowie М, 2000, Swedberg К, 2005)

В последние годы было показано, что к значительному ухудшению прогноза при ХСН приводят повышение концентрации креатинина в сыворотке крови и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (Dries D, 2000, Hillege Н, 2000) Однако оценка этих показателей проводилась, главным образом, при ХСН с сопутствующей внесердечной патологией, способной оказывать влияние на почки (McClellan W, 2004, Bruch С, 2006, de Silva R, 2006) При ХСН без сопутствующей патологии азотвыделительная функция почек и состояние клубочковой фильтрации исследованы недостаточно Также мало изучены экскреция альбумина с мочой (ЭАМ), работа тубулоинтерстициального аппарата, другие параметры функционирования почек, состояние почечной гемодинамики и их прогностическое значение при этом заболевании

Практикующие врачи чаще всего обращают внимание на нарушение функции почек у больных с ХСН только после присоединения хронической почечной недостаточности В исследованиях, посвященных дисфункции почек при ХСН, у многих больных отмечалось значительное повышение сывороточной концентрации креатинина (МсС1е11ап 2004) Изменения функционального состояния почек и почечной гемодинамики, предшествующие этому, изучены недостаточно, точные и доступные для клинической практики методы, позволяющие выявлять легкие и умеренные нарушения функции почек при ХСН, не разработаны

Несмотря на большое количество исследований, проведенных с участием больных с ХСН, до сих пор окончательно не поняты механизмы развития многих симптомов и снижения толерантности к физической нагрузке при этом заболевании, не ясна их взаимосвязь с нарушениями кровоснабжения и работы почек

Учитывая неуклонный рост распространенности ХСН, неблагоприятное прогностическое значение повышения сывороточного креатинина и снижения СКФ и малое количество данных, касающихся функционального состояния почек у больных с ХСН, особенно без сопутствующей внесердечной патологии, изучение этой проблемы является актуальной задачей

Цель исследования: Изучить изменения функционального состояния почек и почечной гемодинамики, их взаимосвязь с выраженностью клинической симптоматики и прогнозом у больных с хронической сердечной недостаточностью Задачи исследования*

1 Оценить состояние азотвыделительной, ионрегулирующей и концентрационной, а также парциальных (клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорб-ции и секреции) функций почек с помощью комплексного биохимического обследования больных с ХСН

2 Изучить изменения экскреции альбумина с мочой с помощью методов иммунотурбидиметрического анализа (ИТДА) в суточной моче и иммунофер-ментного анализа (ИФА) в первой утренней порции мочи и их взаимосвязь с другими проявлениями дисфункции почек при этом заболевании

3 Изучить изменения почечной гемодинамики с помощью дуплексного сканирования почечных артерий (ДСПА), их взаимосвязь с функциональным состоянием и значение для диагностики дисфункции почек у данного контингента больных

4 Изучить взаимосвязь выраженности клинической симптоматики ХСН и переносимости физических нагрузок с изменениями функционального состояния почек и почечной гемодинамики

5 Оценить динамические изменения функционального состояния почек и параметров почечной гемодинамики при переходе декомпенсированных больных в состояние компенсации, а также через 3 месяца стабильного течения ХСН и их взаимосвязь с клиническими и гемодинамическими показателями

6 Оценить прогностическое значение различных изменений функционального состояния почек и параметров почечной гемодинамики при ХСН Научная новизна работы. Впервые произведена комплексная оценка состояния почек у больных с ХСН Показана высокая распространенность микроальбуминурии и снижения СКФ у больных с ХСН, без сопутствующей внесердечной патологии, способной оказывать влияние на функцию почек Выявлено, что признаками дисфункции почек являются нарушение функционирования не только клубочкового, но и тубулоинтерстициального компонента На основании результатов ДСПА предложен новый дополнительный критерий диагностики дисфункции почек у больных с ХСН На группе больных, однородной по степени снижения систолической функции миокарда ЛЖ, продемонстрирована зависимость выраженности клинической симптоматики от показателей функционального состояния почек и, особенно, параметров почечной гемодинамики Впервые оценена взаимосвязь проявлений дисфункции почек с объективными показателями переносимости физических нагрузок Выявлены дополнительные предикторы ухудшения функции почек при выходе из состояния декомпенсации Выявлены новые предикторы неблагоприятного прогноза у больных с ХСН, связанные с изменениями работы почек

Практическая значимость

1 Показана необходимость скринингового обследования больных с ХСН для раннего и адекватного выявления дисфункции почек с целью замедления прогрессирования ХСН и предотвращения развития ХПН

2 Показано значение дуплексного сканирования почечных артерий для диагностики, определения степени тяжести дисфункции почек, динамического наблюдения и стратификации риска у больных с ХСН

3 Показана важность выявления тесно связанных с изменениями функционального состояния почек нарушений кальций-фосфорного обмена и гиперури-кемии с целью определения прогноза у больных с ХСН

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены и используются в терапевтических, кардиологических отделениях, отделении функциональной и лабораторной диагностики ГКБ №12 г Москвы (до 29 12 2006 МСЧ№1 AMO ЗИЛ)

Аппробация диссертации. Основные положения диссертации представлены на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной терапии №2 и ГКБ №12, VI Ежегодной Конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности "Сердечная недостаточность' 2005" (Москва, 2005), на XIII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), на 9-й Всероссийской медико-биологической конференции молодых ученых «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2006, II место), на Российском Национальном Конгрессе кардиологов 2006 (Москва, 2006), на XLIII Конгрессе Европейской Ассоциации Почек - Европейской Ассоциации Диализа и Трансплантации (ERA-EDTA, Глазго, Великобритания, 2006), на 11-й и 12-й Конференциях Европейского Совета по сердечно-сосудистым исследованиям (ECCR, Ницца, Франция, 2006 и 2007), на VII Ежегодной Конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности "Сердечная недостаточность' 2006" (Москва, 2006) Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, 4 — в рецензируемых журналах, 4 — в зарубежных изданиях

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 161 странице машинописи и иллюстрирована 36 таблицами и 33 рисунками Состоит из введения, обзора современной литературы, описания клинического материала и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего в себя 307 работ, из них 72 отечественные

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных

Обследовано 70 больных (65 мужчин, 5 женщин) с ХСН различных ФК с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ)<40% Критериями исключения из исследования были первичная патология почек, почечных сосудов и мочевыво-дящих путей, концентрация креатинина в сыворотке крови выше 123 (132) мкмоль/л у женщин (у мужчин), стойкая АГ, гемодинамическая нестабильность, гемодинамически значимые пороки сердца, острый коронарный синдром в течение 6 месяцев до включения, эндокринная, аутоиммунная, онкологическая, костная патология, воспалительные заболевания в стадии обострения, старческий возраст Характеристика больных приведена в табл 1

Таблица 1 Характеристика больных, включенных в исследование

Медиана (25-й - 75-й процентили)

Возраст, годы 61,5 (54,0 - 67,0)

Длительность ХСН, годы 4,0(2,0-5,5)

Систолическое АД, мм рт ст 110(100- 130)

Диастолическое АД, мм рт ст 70 (60 - 70)

Индекс массы тела, кг/м2 28,6(24,9-32,0)

Проведенная работа представляет собой открытое проспективное исследование, проводилась с письменного добровольного согласия пациента, была одобрена Этическим комитетом ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Исследование состояло из следующих этапов 1) первичного обследования всех больных (п=70), 2) повторного обследования декомпенсированных больных после перехода в состояние компенсации (п=22), 3) оценки проявлений дисфункции почек и почечной

гемодинамики у компенсированных больных (п=70), 4) отсроченного (не ранее, чем через 3 месяца после первичного обследования) определения концентрации креатинина в сыворотке крови и расчета СКФ (п=30), 5) оценки выживаемости больных перед окончанием исследования (период наблюдения составил 11 (тш 0,5, тах 26) месяцев)

В соответствии с классификацией КУНА, при первичном обследовании у 3 человек (4,3%) был диагностирован I, у 45,7% - II, у 34,3% - III, у 15,7% пациентов - IV ФК В соответствии с ШОКС, I ФК диагностировался у 5,7%, II ФК - у 42,9%, III ФК - у 24,3%, IV ФК - у 27,1% обследованных больных

Все пациенты получали диету с пониженным содержанием натрия и стандартную лекарственную терапию, основанную на современных рекомендациях (Мареев В Ю, 2007) Индивидуальные для каждого пациента дозы препаратов тщательно оттитровывали до максимально переносимых или целевых У компенсированных больных индивидуальные дозы препаратов были подобраны до первичного обследования, у декомпенсированных - титрация доз лекарственных препаратов, начатая на догоспитальном этапе, продолжалась во время госпитализации Расчетную суммарную дозу диуретиков (СДД), требующуюся для поддерживающей терапии, определяли после тщательной титрации дозы мочегонных препаратов В соответствии со способностью отдельных диуретиков выводить Ыа+ (Белоусов Ю Б , 2000), 25 мг гипотиазида приравнивали к 1,40 мг фуросеми-да и 50 мг урегита к 2, 250 мг диакарба к 0,5, 25 мг верошпирона и триамтерена к 0,33 При комбинированной диуретической терапии полученные коэффициенты складывали

Методы исследования

Комплексное биохимическое обследование, определение СКФ и ЭАМ.

Для оценки функционального состояния почек больным проводилось комплексное биохимическое обследование с определением концентрации мочевины, креатинина, К+, Ыа+, СГ, общего Са, неорганических фосфатов, глюкозы и мочевой кислоты в сыворотке крови и моче, собранной на фоне обычного питьевого режима в течение тех суток, когда проводилось исследование крови СКФ рассчи-

тывали по формулам MDRD!. MDRD2 и Кокрофта-Голта. ЭАМ определяли в первой утренней моче с помощью ИФА и в суточной моче с помощью ИТДА (Hillege H, 2001; UBI MAGIWEL™ Micro-Albumin Quantitative, 2004; de Jong P, 2003).

Оценка концентрационной функции почек проводилась в условиях обычной жизни по расчетной осмоляльности сыворотки крови (Worthley L, 1987), мочи и производным величинам, таким как концентрационный коэффициент (U/P), осмолярный клиренс (Сосм, мл/мин), экскретируемая фракция осмотически активных веществ (EF0CM, %), клиренс осмотически свободной воды (СН2о> мл/мин) и реабсорбция осмотически свободной воды (Тнго, мл/мин), которые рассчитывали по стандартным формулам (Кутырина И.ML, 1995; Шулутко Б.И., 2002; Эмануэль В.Л., 2006).

Эхокардиографическое исследование проводили на аппарате Sequoia-512 (Acusón, USA) фазовым датчиком с частотой 2,5-3,5 MHz. В М-режиме измеряли размеры полостей и толщину стенок сердца, в B-режиме определяли конечный диастолический и систолический объемы и ФВ ЛЖ по модифицированному алгоритму Симпсона. Ударный и сердечный индекс (УИ и СИ) ЛЖ оценивали по выбросу в аорту в режиме импульсно-волновой допплерографии.

Рис. 1. Методика оценки линейных и объемной скоростей кровотока и индексов сопротивления в основном стволе ПА с помощью ДСПА (расшифровка в тексте).

Почечную гемодинамику оценивали с помощью ДСПА конвексным датчиком с частотой 2,5-5,0 MHz с полипозиционным положением больного. Исследование проводили натощак после 10-12 часового голодания. В режиме импульсно-волновой допплерографии записывали спектр скоростей кровотока на уровне

PI=(Vps-Ved)/TAMX RI=(Vps-Ved)/Vps VTIk=t*Vmean SnA=^DJ/4

SVk=SriA*VTIk

COk=SVk*4CC

SIk=SVk/BSA

CIk=COk/BSA

BSA=0,0235* вес0-51456* •рост0.'12246

основного ствола ПА на расстоянии 1 см от устья Рассчитывали максимальную систолическую (Vps), конечную диастолическую (Ved), усредненную по времени в течение сердечного цикла максимальную (ТАМХ) скорость кровотока, а также пульсационный (PI), резистивный индексы (RI), среднюю скорость кровотока (Vmean), интеграл линейной скорости кровотока (VTIk), площадь поперечного сечения основного ствола ПА (Sha), объем крови, поступающий в него в течение 1 сердечного цикла (SVk), и минутный объемный кровоток в основном стволе ПА (COk) (Vigna С, 1995, Сандриков В А, 2001, Назаренко Г И, 2002, Лелюк В Г, 2003) (Рис. 1) Последние показатели рассчитывали для общего и для базального объемного почечного кровотока (Сандриков В А , 2001) Суммарный объемный почечный кровоток рассчитывали как сумму минутного объемного кровотока (COkRL) в основном стволе правой (COkR) и левой ПА (COkL) Чтобы сравнивать показатели гемодинамики и СКФ у людей различной массы тела и роста, их делили на площадь поверхности тела (BSA), которую рассчитывали по формуле Geban и George (Европейские рекомендации по оптимальной практике гемодиализа (ч 1), 2002)

Выраженность клинической симптоматики ХСН Объективно выраженность симптоматики ХСН оценивали с помощью классификации NYHA и ШОКС (Беленков Ю Н, 2000) Субъективная тяжесть симптомов ХСН оценивалась по результатам заполнения опросников разработанного и применяемого на кафедре госпитальной терапии №2 РГМУ (Сторожаков Г И, 2000), Канзасского (Green С, 2000) и Миннесотского (Rector Т, 1992)

Нагрузочная проба на тредмиле (Jaeger LE 200 С) была проведена по протоколу Naughton 53 компенсированным больным на фоне подобранной терапии Причинами прекращения пробы были одышка, усталость или слабость, при этом уровень нагрузки считался пороговым Для расчетов использовались мощность выполненной нагрузки (Вт/кг) и интенсивность работы (кДж)

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы STATISTICA 6 0 (StatSoft, USA) Поскольку часть полученных данных не подчинялась закону нормального распределения, применяли непараметрические

методы Центральную тенденцию и дисперсию признака представляли как медиану и интерквартильный размах (указывали в скобках) Оценку межгрупповых различий в двух независимых группах проводили с помощью критерия Манна-Уитни, в нескольких независимых группах - метода Краскела-Уоллиса, в двух зависимых гуппах - метода Вилкоксона Силу и направление корреляции между показателями определяли с помощью коэффициента ранговой корреляции Спир-мена Зависимость одного параметра от нескольких других исследовали с помощью многофакторного регрессионного анализа Сравнение изучаемых показателей с популяционными при условии их нормального распределения проводили с помощью 95% доверительного интервала (95% ДИ) для среднего значения и метода проверки гипотез с использованием ^критерия Стьюдента При анализе качественных данных определяли абсолютную и относительную частоту признака Для относительной частоты бинарных признаков указывали 95% ДИ При сравнении относительных частот признака и коэффициентов корреляций производили проверку гипотез об их равенстве с помощью двустороннего критерия статистической значимости Выживаемость больных исследовали методом построения кривых Каплана-Мейера Анализ влияния на нее отдельных факторов проводили с помощью логрангового (Ьк), Б критерия Кокса (СР) и критерия Гехана-Вилкоксона (С\у), многофакторный анализ - с помощью регрессионного анализа Кокса (Гланц С А , 1999, Боровиков В , 2001, Реброва О Ю , 2002) РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Скорость клубочковой фильтрации

□ Кокрофта-Голта

47,1% □ мота» ■ МЕЖ02

22,9% |, ЩЯк 28,64 30,0%

1 | щш щ

30-59 мл/ыим/1 7Эм2

31,4%

¡П 22,9%

м 4,3% ■

11

Норма ВНАУ

671* 58,64

^Н ОИФА

И| • ИТДА

.II. ^

Рис 2 СКФ, рассчитанная по различным Рис 3 Экскреция альбумина с мочой у формулам, у больных с ХСН больных с ХСН

Хотя в исследование не включались больные с выраженным повышением концентрации креатинина в сыворотке крови, нормальные расчетные значения СКФ (МБШ) 1, 2) были лишь у 22,9% больных, снижение СКФ до 60-89 мл/мин/1,73м2 - у 47,1% (95% ДИ 34,0-60,2%), до 30-59 мл/мин/1,73м2 - у 30,0% (95% ДИ 17,9-42,1%) больных Те почти у трети больных с ХСН без сопутствующей внесердечной патологии СКФ соответствовала 3 стадии ХЗП (КЯЮС>1, 2002), и имела место бессимптомная хроническая почечная недостаточность (Рис. 2) Гиперфильтрация выявлялась только при расчете СКФ по формуле Кок-рофта-Голта у 4,3% больных

Значения СКФ, полученные с помощью формул МВ1Ш1 и 2, достоверно не отличались У больных с СКФ<60 мл/мин/1,73м2 применение формулы Кокроф-та-Голта давало значения, не отличимые от полученных с помощью уравнений ЖЖЕ> (р>0,05) Следовательно, у больных с этим уровнем СКФ можно использовать для расчетов любую из указанных формул У больных с СКФ выше 60 мл/мин/1,73м2 значения СКФ, рассчитанные с помощью формул МВЫЭ, были достоверно ниже, чем при расчете по формуле Кокрофта-Голта (р=0,03) Это согласуется с результатами оценки СКФ у доноров почечного трансплантата, у которых при расчете по формуле Кокрофта значения были выше, а по формулам МОЫ) - ниже истинных (1лп I, 2003) Учитывая это, на наш взгляд, у больных с ХСН при значениях СКФ выше 90 мл/мин/ 1,73м2, полученных при расчете по любой из формул, следует расценить СКФ как нормальную и исключить наличие гиперфильтрации с помощью формулы Кокрофта При уровне СКФ от 60 до 89 мл/мин/1,73 м2, по-видимому, целесообразно руководствоваться значениями, полученными с помощью всех указанных формул

Экскреция альбумина с мочой

В утренней порции мочи (ИФА) микроальбуминурия (МАУ, 15-200 мг/л) выявлялась у 58,6% (95% ДИ 45,7-71,5%), высокий нормальный уровень альбуминурии (ВНАУ, 10-15 мг/л) - у 10,0% пациентов В суточной моче (ИТДА) МАУ (30-299 мг/сут) выявлялась у 67,1% (95% ДИ 54,7-79,5%), ВНАУ (15-30 мг/сут) — у 22,9%, макроальбуминурия (300 и более мг/сут) - у 5,7% больных

(Рис. 3). Т.е. у большинства больных с ХСН ЭАМ была значительно выше нормы, чаще всего достигала уровня микроальбуминурии, причем наиболее чувствительным методом ее выявления была оценка альбуминурии в суточной моче.

мщ

40%

213%

0%

>=9€ iтП-ffí

Рис. 4. Уровень СКФ у больных с микро- Рис. 5. Суммарный базальный почечный кро-альбуминурией (ИТДА) воток у больных с различным уровнем СКФ

ЭАМ у обследованных больных обратно коррелировала с СКФ (г= -0,29, р=0,014 и г= -0,3, р=0,012 для ЭАМ, оцененной с помощью методов ИФА и ИТДА соответственно; здесь и далее приводятся значения СКФ по формуле MDRD1). Среди больных с МАУ у 46,8% выявлялось снижение СКФ до 60-89 мл/мин/1,73м2, у 31,9% - СКФ была ниже 60 мл/мин/1,73м2 (Рис. 4). Это говорит о том, что МАУ не всегда является ранним признаком повреждения почек и чаще всего свидетельствует о наличии значимой дисфункции почек у больных с ХСН.

У пациентов с высоким нормальным уровнем альбуминурии СКФ была выше, чем у пациентов с микро- и макроальбуминурией: 79,7 (66,5 - 100,6) и 67,8 (49,9 - 85,8) мл/мин/1,73 м2, р=0,05. Следовательно, именно ВНАУ можно считать более ранним признаком поражения почек при ХСН.

Почечная гемодинамика

Линейные (Vps, Ved) и объемные скорости кровотока (СОкобщ, С1к0бщ СОкбаз, С1кбаз) у большинства больных с ХСН были ниже, а пульсационный (PI) и резистивный индексы (RI) - выше, чем у здоровых лиц (р<0,001). Одноименные параметры кровотока (линейного и объемного) в правой и левой почках сильно коррелировали между собой, что говорит об отсутствии односторонних стеноти-ческих поражений ПА у обследованных больных (г=0,85, р<0,001). Линейные скорости кровотока, индексы периферического почечного сопротивления и параметры объемного почечного кровотока коррелировали с показателями сократительной функции сердца и проявлениями дисфункции почек (Табл. 2).

Таблица 2 Корреляция допплерографических параметров с показателя работы сердца и _почек (п=70)*._

Показатель

Уес!

Ы

г(р)

Р1

СОкбазГО,

СОкрбщКЬ

ФВ ЛЖ, %

0,31 (0,009)

-0,34 (0,004)

-0,25 (0,034)

0,43 (<0,001)

0,45 (<0,001)

УИЛЖ,мл/м2

0,24 (0,048)

-0,29 (0,016)

-0,30 (0,015)

0,33 (0,006)

0,26 (0,032)

СИ ЛЖ, л/мин/1,73м2

0,24 (0,044)

-0,38 (0,001)

-0,40 (<0,001)

0,27 (0,027)

СКФ, мл/мин/1,73м

0,47 (<0,001)

-0,55 (<0,001)

-0,52 (<0,001)

0,45 (<0,001)

0,31 (0,012

ЭАМ ИФА, мг/л

0,31 (0,009)

0,33 (0,005)

-0,34 (0,003)

-0,29 (0,013)

ЭАМ ИТ ДА, мг/сут

-0,27 (0,020)

0,37 (0,001)

0,34 (0,004)

-0,29(0,017)

* - приведены значения коэффициентов корреляции для параметров кровотока в основном стволе левой ПА, для параметров кровотока в основном стволе правой почечной артерии показатели были идентичны

У больных с СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м минутный объемный почечный кровоток, особенно базальный, был достоверно ниже, чем у больных с большими значениями СКФ (Рис. 5) Это позволило предположить, что можно определить значения суммарного базального и общего почечного кровотока, характерные для снижения СКФ<60 мл/мин/1,73м2, и использовать их для диагностики дисфункции почек у больных с ХСН Оказалось, что снижение значений суммарного общего минутного объемного кровотока (СОкоб„ДЬ) ниже медианы его значений [853 (689-1132) мл/мин/1,73м2] предсказывает вероятность снижения СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 с чувствительностью 85,7% и специфичностью 65,3% Снижение значений суммарного базального минутного объемного кровотока (СОк^ЛЬ) ниже медианы его значений [541 (398-709) мл/мин/1,73м2] предсказывает вероятность снижения СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м2 с той же чувствительностью 85,7%, но несколько меньшей специфичностью 62,5%

Поскольку у больных со снижением СКФ, соответствующим 3 стадии ХЗП, объемный почечный кровоток был значительно ниже, чем у остальных, мы предположили, что диагностическая специфичность значений параметров почечного кровотока, характерных дня такого уровня СКФ, будет большей Медиана значений суммарного общего почечного кровотока у больных с 3-й стадией ХЗП составила 685 (554-758) мл/мин/1,73м2, а базального - 343 (282-431) мл/мин/1,73м2 Оказалось, что значения суммарного общего минутного объемного кровотока (СОк0бЩКЬ) ниже 685 мл/мин/1,73м2 предсказывали вероятность снижения СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 с чувствительностью 57,1% и специфичностью 89,4% Значения суммарного базального минутного объемного кровотока (СОк6азКЬ) ни-

же 343 мл/мин/1,73м2 предсказывали вероятность снижения СКФ ниже 60 мл/мин/ 1,73 м2 с несколько меньшей чувствительностью 47,6%, но практически с той же специфичностью 89,6% Исходя из этогр, одним из критериев диагностики дисфункции почек при ХСН можно считать снижение значений суммарного общего минутного объемного кровотока (СОкобщЫ-,) ниже 853 мл/мин/1,73м2 и/или суммарного базального минутного объемного кровотока (СОк6аДЬ) ниже 541 мл/мин/1,73м2 Меньшие значения этих показателей более специфичны для значимого снижения СКФ, но обладают меньшей чувствительностью Состояние канальцевого аппарата почек

У 25,3% (95% ДИ 13,7-36,9) обследованных больных выявлялась глюкозу-рия при нормальном уровне гликемии, т е глюкозурия почечного генеза У 52,7% (95% ДИ 39,6-65,8%) больных была повышена экскреция неорганических фосфатов с мочой, хотя только у 1 из них была повышена концентрация фосфора в крови У 22,6% больных отмечалась урикозурия, у 4,0% она сопровождалась повышением мочевой кислоты в крови, а у 18,6% - была изолированной Корреляции суточной экскреции глюкозы, фосфатов и мочевой кислоты с концентрацией этих веществе в крови, СКФ, дозами диуретиков и СДД не было, что, на наш взгляд, позволяет рассматривать изменения экскреции этих веществ как отражение нарушения функционирования канальцевого аппарата почек Концентрационная функция почек

Осмоляльность мочи (иосм) у обследованных больных составила 686 (567 -837) мосмоль/кг Н20, сыворотки крови (Росм) - 294,1 (289,7 - 299,7) мосмоль/кг Н20, концентрационный коэффициент (ио0м/Росм) - 2,4 (1,9 - 2,8), осмолярный клиренс (Сосм) - 2,4 (1,9 - 3,1) мл/мин, экскретируемая фракция осмотически активных веществ (ЕРосм) - 3,1 (2,0 - 4,3)% Клиренс осмотически свободной воды (СН2о), который характеризует водовыделительную функцию почки, у наших больных составил -1,2 (-1,9, -0,7) мл/мин Величина реабсорбции осмотически свободной воды (Т°н2о) имела противоположные значения 1,2 (0,7, 1,9) мл/мин

Т е изменения концентрационной функции у больных с ХСН были представлены, главным образом, нарушениями водовыделительной и волюморегули-рующей функций

Взаимосвязи параметров концентрационной функции с СКФ и почечной гемодинамикой не было При этом отмечалась корреляция с ЭАМ (ИТДА) 1=0,36, р=0,002 для иосм, г=0,34, р=0,003 для иосм/Росм и Сосм, г=-0,35, р=0,003 для Сшо и г=0,35, р=0,003 для ТШо Параметры концентрационной функции почек коррелировали с дозами фуросемида, верошпирона и расчетной СДД 1=-0,28, -0,28, -0,33, р=0,017, 0,015, 0,004 для иосм, г=-0,30, -0,29, -0,34, р=0,01, 0,012, 0,004 для иосм/Росм, г=0,28, 0,25, -0,33, р=0,015, 0,031, 0,005 для Снго и с противоположным знаком для Т°н2о Однако такая корреляция показателей концентрационной функции почек с диуретической терапией выявлялась лишь у пациентов с СДД меньше медианы ее значений (1,33), тогда как у остальных ее не было

Таким образом, состояние концентрационной функции почек у больных с ХСН не зависело от клубочковой фильтрации, но было связано с повреждением почек и диуретической терапией при незначительной потребности в мочегонных При большей потребности в мочегонных параметры концентрационной функции почек не зависели от доз применяемых диуретиков, что может служить ранним доклиническим признаком диуретикорезистентности

Взаимосвязь дисфункции почек и выраженности симптоматики ХСН С выраженностью симптоматики ХСН наряду с показателями работы сердца достоверно коррелировали параметры функционального состояния почек и почечной гемодинамики, особенно объемного почечного кровотока (Табл 3, 4) Аналогичные корреляции были выявлены для субъективной выраженности основных симптомов ХСН - одышки, отеков, слабости Таблица 3. Взаимосвязь параметров ЭХОкг, азотвыделительной функции почек, СКФ,

экскреции альбумина с мочой с выраженностью клинической симптоматики ХСН

Параметр Г(р)

ФК (ШОКС) Сумма баллов (ШОКС)

ФВ ЛЖ, % -0,45 (<0,001) -0,42 (<0,001)

УИ ЛЖ, мл/м2 -0,46 (<0,001) -0,46 (<0,001)

СИ ЛЖ, л/мин/м2 -0,27 (0,025) -0,29 (0,016)

ЭАМ ИФА, мг/л 0,33 (0,004) 0,30 (0,009)

ЭАМ ИТДА, мг/сут 0,18(0 1) 0,27 (0,018)

СКФ, мл/мин/1,73м2 -0,32 (0,008) -0,35 (0,003)

Для сравнения влияния различных факторов на выраженность клинической симптоматики был создан ряд математических моделей Оказалось, что сумма баллов и ФК ШОКС зависят от СКФ и объемного почечного кровотока больше, чем от ФВ, УИ и СИ ЛЖ (Табл 5)

При добавлении в указанные модели ЭАМ (ИФА, ИТДА) влияние этого показателя на выраженность клинической симптоматики не было достоверным При замене 81ко6щЯЬ на 81кбаДЬ,.,ФВ,ЛЖ на СИ.ЛЖ, Б1к ЯЬ на минутный объемный кровоток С1к ЯЬ все выявленные закономерности сохранялись - значения коэффициента р, стандартной ошибки и р были идентичны На основании этого можно предположить, что функция почек и почечная гемодинамика вносят существенный вклад в выраженность симптоматики ХСН, не менее значимый, чем функциональное состояние сердца

Таблица 4. Взаимосвязь параметров почечной гемодинамики с тяжестью клинической _ __симптоматики _ _

ФК(ШОКС) Сумма баллов (ШОКС)

Параметр Г(Р) Г(Р)

ДСПА базальный объемный почечный кровоток S lk;:a ;R- МЛ/М2 -0,64 (<0,001) -0,59 (<0,001)

CIk6a3R, л/мин/м2 -0,54 (<0,001) -0,51 (<0,001)

SIksaaL, мл/м2 -0,72 (<0,001) -0,68 (<0,001)

ClkfcL, л/мин/м2 -0,59 (<0,001) -0,58 (<0,001)

ДСПА общий объемный почечный кровоток SD^R, мл/м2 -0,67 (<0,001) -0,60 (<0,001)

ОкобпД, л/мин/м2 -0,56 (<0,001) -0,52 (<0,001)

SIko6WL, мл/м2 -0,67 (<0,001) -0,62 (<0,001)

СПСобгцЬ, л/мин/м2 -0,56 (<0,001) -0,54 (<0,001)

Таблица 5 Зависимость суммы баллов ШОКС от параметров ЭХОкг, почечной гемодинамики и СКФ (п=70,11=0,70, К2=0,49, Р(3,66)=21,3, р<0,001, стандартная ошибка модели 2,7)

Параметр Р Стандартная ошибка Р

SIk06i,iRL, мл/м2 -0,42 0,10 <0,001

СКФ, мл/мин/1,73 м2 -0,28 0,09 0,002

ФВ ЛЖ, % -0,26 0,10 0,014

Для подтверждения влияния функционального состояния почек и почечной

гемодинамики на выраженность клинической симптоматики мы разделили больных на две группы в первую включили больных с суммой баллов ШОКС меньше медианы ее значений [6 (4-10) баллов], во вторую - больше нее Тщательный отбор больных, включенных в исследование, обеспечил сопоставимость этих групп по возрасту, антропометрическим данным, количеству инфарктов миокарда, длительности и выраженности артериальной гипертензии в анамнезе, длительности ХСН У больных с большей выраженностью клинической симптоматики были ниже ФВ, УИ и СИ ЛЖ, параметры общего и базального объемного почечного кровотока, ТАМХ, Ved, СКФ, выше - PI и RI и отмечалась тенденция к большим значениям ЭАМ После коррекции указанных групп по показателям центральной гемодинамики, оказалось, что в группах, нормированных по значениям ФВ, УИ и

СИ ЛЖ, различия параметров почечной гемодинамики и других проявлений дисфункции почек сохранялись (Табл 6), что свидетельствует о том, что выраженность симптоматики ХСН при схожих функциональных возможностях сердца, во многом, определяется состоянием почечной гемодинамики и работой почек

Таблица 6 Параметры почечной гемодинамики и ЭАМ в группах больных, выделенных _по медиане суммы баллов ШОКС и нормированных по показателям ЭХОкг._

Параметр 1 группа (п=26) 2 группа (п=24) Р

ДСПА базаль-ный объемный почечный кровоток 81кбазК, МЛ/М2 2,8 (2,5-3,5) 1,6(1,2-2,1) <0,001

С1к(,а,К. л/мин/м2 0,185(0,172-0,221) 0,115(0,085 - 0,152) <0,001

8!кмл:1.. мл/м2 2,9(2,4-3,3) 1,7(1,2-2,0) <0,001

ОкбазЬ, л/мин/м2 0,201(0,167-0,225) 0,116(0,099-0,162) <0,001

ДСПА общий объемный почечный кровоток 81к0й1Д, мл/м2 4,5(3,8-5,8) 2,7(2,2-3,5) <0,001

ОкобА л/мин/м2 0,317(0,259-0,349) 0,209(0,146-0,255) <0,001

БВСобгцЬ, мл/м2 4,5 (3,7-5,2) 2,9(2,2-3,5) <0,001

ОкобщЬ, л/мин/м2 0,302(0,279-0,356) 0,210(0,169-0,259) <0,001

ЭАМ ИТДА, мг/сут 36,0(30,0-56,0) 50,0(39,6-114,0) 0,031

С проявлениями дисфункции почек коррелировали не только характери-

стики объективной и субъективной выраженности симптоматики ХСН, но и показатели переносимости физических нагрузок, полученные при проведении нагрузочной пробы на тредмиле (Табл 7)

Таблица 7 Взаимосвязь работы и мощности максимально переносимой физической на_грузки с проявлениями дисфункции почек (п=53)_

Параметр Работа, кДж Мощность, Вт/кг

УИ ЛЖ, мл/м2 0,47(0,001) 0,33 (0,016)

СИ ЛЖ, л/мин/м2 0,36 (0,012) -

ЭАМ ИТДА, мг/сут -0,28 (0,049) -0,34 (0,013)

СКФ, мл/мин/1,73м2 0,30 (0,043) 0,28 (0,045)

Сравнительный анализ дисфункции почек в зависимости от генеза ХСН

У 52 больных, включенных в исследование, ХСН была обусловлена перенесенным инфарктом миокарда, у 10 - дилатационной кардиомиопатией, у 8 -гипертонической болезнью, осложненной развитием гипертонического сердца IV стадии (по 1паг1е М, 1995) Между больными с ишемической и неишемической этиологией ХСН не было достоверных различий по показателям ЭХОкг, уровню ЭАМ (ИФА, ИТДА) и параметрам почечной гемодинамики Но СКФ у больных с ишемическим генезом ХСН была ниже, чем у остальных [68,2 (55 - 82,5) и 88,2 (65,4 - 98,6) мл/мин/1,73м2, р=0,006] Учитывая то, что к этим различиям мог привести больший возраст больных с ишемическим генезом ХСН [65 (57 - 67) и

49 (45 - 61) лет, р<0,001], мы уравняли указанные группы по этому показателю Оказалось, что после этого различия в СКФ между ними сохранялись - 70 (57 -86) и 88 (65-99) мл/мин/1,73м2, р®0,038.

Следовательно, для больных с ишемической этиологией ХСН характерны меньшие значения СКФ, чем для больных с неишемическим генезом, причем величина СКФ обратно пропорциональна количеству инфарктов миокарда в анамнезе (г= -0,33, р=0,005)

У больных с АГ в анамнезе (п=50, 42 из которых перенесли инфаркт миокарда) СКФ была ниже, ЭАМ - выше, чем у пациентов без нее (п=20) Однако больные с гипертензивным анамнезом были старше остальных 64,0 (56,5 - 67,0) и 54,5 (46,0 - 66,0) года, р=0,011 После коррекции указанных групп по возрасту различий по проявлениям дисфункции почек между ними не осталось

Параметры почечной гемодинамики не коррелировали с наличием, длительностью и тяжестью АГ в анамнезе, но коррелировали с длительностью ХСН для COko6uiRL и COkfeRL г=-0,29, р=0,015 и г=-0,35, р=0,003, для Ved и ТАМХ г=-0,42, р<0,001 и г=-0,38, р=0,001, для RI и PI г=0,29, р=0,015 и г=0,28, р=0,017

Динамика показателей дисфункции почек при компенсации

При переходе в состояние компенсации у декомпенсированных больных отмечалась значительная динамика симптоматики повышение суммы баллов Канзасского опросника от 55 (43 - 77) до 87 (68 - 98), р<0,001, снижение суммы баллов ШОКС с 12 (8 - 13) до 5 (4 - 6), р<0,001, ФК NYHA с 3 (3 - 4) до 3 (2 - 3), р<0,001 ФВ ЛЖ при компенсации увеличилась до 29,9 (28,3 - 35,8) по сравнению с 24,6 (20,0 - 30,3)%, р<0,001, УИ и СИ ЛЖ достоверно не изменялись

Базальный и общий объемный почечный кровоток при выходе из декомпенсации увеличивались (р<0,001) Достоверной однонаправленной динамики СКФ и ЭАМ при компенсации не было При этом, несмотря на снижение ЭАМ у большинства больных, у 31,8% (ИТДА) или 22,7% (ИФА) больных при переходе из состояния декомпенсации в состояние компенсации отмечалось ее увеличение Несмотря на то, что у большинства больных концентрация креатинина в сыворотке снизилась, у 36,3% больных она, наоборот, повысилась на 19,8 (7 - 26) мкмоль/л У больных с повышением концентрации креатинина при компенсации

был более длительный анамнез ХСН [7 (4,8 - 7,5) и 3,5 (2 - 5,5) лет, р=0,047], большее количество перенесенных инфарктов миокарда [2 (2 - 2) и 1 (1 - 1), р=0,002], большие исходные значения СОЭ [23 (18 - 25) и 15 (10 - 18), р=0,031], концентрации фибриногена [3,7 (3,3, 3,8) и 2,5 (2,4, 3,0), р=0,027] и С-реактивного белка [20 (6,4, 20) и 3,2 (0, 20), р=0,05], чем у остальных Параметры ЭХОкг, лекарственная терапия у больных со снижением и с повышением сывороточной концентрации креатинина при переходе из декомпенсации в состояние компенсации были сопоставимы

Медиана изменения суммы баллов Канзасского опросника составила 28 (12-44) баллов Больные с изменением суммы баллов выше и ниже этого уровня не различались по возрасту, этиологии и длительности ХСН, исходной выраженности клинической симптоматики, лекарственной терапии, показателям ЭХОкг и почечной гемодинамики при декомпенсации и после компенсации, исходным биохимическим параметрам крови и мочи Однако у больных с более выраженной динамикой симптоматики при компенсации была ниже концентрация креатинина и мочевой кислоты в сыворотке крови и выше СКФ (Табл 8) Это может свидетельствовать о том, что успех выведения больных с ХСН из декомпенсации напрямую зависит от функционального состояния почек

Таблица 8. Функциональное состояние почек у больных с более (1 группа) и менее (2 группа) выраженной динамикой клинической симптоматики при выходе из декомпенса-

ции^

Показатели при компенсации 1 группа (п=11) 2 группа (п=11) Р

Креатинин крови, мкмоль/л 101(86-110) 112(107-116) 0,024

Мочевая кислота крови, мкмоль/л 397(369-431) 444(413-550) 0,014

СКФ, мл/мин/1,73м2 66,7 (63,4-80,2) 53,1 (43,9-62,4) 0,026

Динамика функции почек у обследованных больных в течение 3 месяцев

В общей группе больных достоверной динамики уровня креатинина и СКФ в течение 3 месяцев не отмечалось При этом у 11 человек отмечалось повышение концентрации креатинина на 5 и более мкмоль/л, абсолютные значения повышения составили 30 (23-45,5) мкмоль/л У этих больных достоверно чаще, чем у остальных, отмечался ишемический генез ХСН (р=0,036), была большей исходная выраженность клинической симптоматики [сумма баллов Миннесотского опросника 54 (32 - 78) по сравнению с 26 (17 - 58), р=0,04], был ниже клиренс натрия [0,9 (0,5 - 1,1) по сравнению с 1,4 (0,9 - 1,8) мл/мин, р=0,027] и осмолярный кли-

ренс [2,1 (1,7 - 2,5) по сравнению с 2,8 (2,4 - 3,4) мл/мин, р=0,033], несмотря на сопоставимую мочегонную терапию По остальным изучавшимся показателям эти группы больных не различались „,^

Прогностическое значение дисфункции почек

Общая смертность за время наблюдения составила 22,4%, сердечнососудистая - 19,4% ФВ, УИ и СИ ЛЖ достоверного влияния на выживаемость обследованных больных не оказывали, что может быть обусловлено тщательным отбором больных, включенных в исследование, и их относительной однородностью по ЭХОкг характеристикам В монофакторном анализе достоверное неблагоприятное влияние на кумулятивную выживаемость оказывали высокий ФК ИУНА, СКФ<60 мл/мин/1,73м2, наличие микро- и макроальбуминурии (ИТДА) (Рис. 6), наличие фосфатурии (Рис. 7), значения общего и базального минутного объемного почечного кровотока ниже медиан этих показателей (рО\у=0,028 и 0,037 соответственно) Также выживаемость была ниже у больных со снижением параметров суммарного общего объемного почечного кровотока ниже 685 мл/мин/1,73м2 и базального - ниже 343 мл/мин/1,73м2, чем у остальных (рСр=0,052 и 0,046 соответственно, Рис. 8) Кроме того, выживаемость была ниже у больных со значениями Ш (Рис. 9), концентрации мочевой кислоты (Рис. 10) и Са*Р произведения сыворотки крови, превышающими медианы этих показателей (Рис. 11) При введении факторов, показавших свое влияние на выживаемость в монофакторном анализе, в регрессионную модель Кокса, было выявлено, что одним из самых прогностически важных параметров является экскреция фосфатов с мочой При пошаговом исключении из этой модели СКФ, ЭАМ, значений объемного почечного кровотока, Ы и Са*Р произведения прогностическое значение экскреции фосфатов с мочой сохранялось и не уступало значению такого общепризнанного показателя, как ФК КУНА (Табл 9)

Таблица 9 Регрессионная модель Кокса многофакторного влияния на выживаемость об-

следованных больных (р=0,006)

Параметр Р Стандартная ошибка Р

ФК ОТНА 1,21 0,58 0,037

Экскреция фосфатов с мочой, ммоль/сут 1,02 0,51 0,045

Мочевая кислота крови, мкмоль/л 0,60 0,55 0,27

ЭАККЗО ш/суг

ЭАМ>30 мг/сут

V

рш=0,036

-♦-♦1 ЭФМ12-24 ммоль/суг

V Г" " "Ъ

1 I ЭФИ >24 ммоль/сут

Ри,=0,036 1.............

Реи=0,042

С 3 - 20 25 ,>

Время жизни мес

Рис 6 Кривые выживаемости больных с ХСН в зависимости от уровня экскреции альбумина с мочой

Рис 7 Кривые выживаемости больных с ХСН в зависимости от уровня экскреции фосфатов с мочой

"Ъх

СОквю1и>343 мл/мин/1,73 м2

СОкбюга.<343 мл/мин/1,73 м2

Рср=0,046

Время жизни мес

рш=0,025 РалгО.ОЗ

Время жизни мес

Рис 8 Кривые выживаемости больных с ХСН в зависимости от значений суммарного базально-го объемного почечного кровотока_

Рис 9 Кривые выживаемости у больных с ХСН в зависимости от значений почечного сосудистого сопротивления_

МКС <399,5 шсмоль/л

МКС >399,5 МКиольЛп

Рст=0,047

Время жизни мес

Са*Р <33,1 мЛйл*

Са*Р >33,1 мг»/дп*

Рср=0,024

Время жизни нес

Рис 10 Кривые выживаемости больных в зависимости от уровня мочевой кислоты в сыворотке крови_

Рис 11 Кривые выживаемости в зависимости от значений кальций-фосфорного (Са*Р) произведения сыворотки крови_

выводы

1 Хроническая сердечная недостаточность является одним из значимых факторов, приводящих к нарушенрпо 'функционирбванйя как клубочкового, так и тубулоинтерстициального аппарата почек У двух третей больных с хронической сердечной недостаточностью вследствие систолической дисфункции левого желудочка без сопутствующей внесердечной патологии скорость клубочковой фильтрации была снижена до уровня, соответствующего 2 или 3 стадии хронического заболевания почек, около 30% имели бессимптомную хроническую почечную недостаточность

2 Повышение экскреции альбумина с мочой является одним из основных проявлений дисфункции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью Микро- и макроальбуминурия в большинстве случаев свидетельствуют о выраженной, тогда как высокий нормальный уровень альбуминурии (15-30 мг/сут) является ранним признаком повреждения почек

3 Изменения почечной гемодинамики, оцененные с помощью дуплексного сканирования почечных артерий, включают в себя снижение линейных и объемной скоростей кровотока и повышение индексов периферического почечного сопротивления Они тесно взаимосвязаны с нарушениями функционального состояния почек и могут использоваться для диагностики дисфункции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью

4 Функциональное состояние почек и изменения почечной гемодинамики у больных с хронической сердечной недостаточностью являются значимой составляющей выраженности клинической симптоматики и определяют ее не меньше, чем показатели работы сердца Функциональное состояние почек является основным фактором, определяющим динамическое изменение выраженности клинической симптоматики при переходе декомпенсированных больных в состояние компенсации

5 При выходе из декомпенсации почечная гемодинамика у больных с ХСН улучшается Несмотря на это, у части больных при компенсации экскреция альбумина с мочой и концентрация креатинина в сыворотке крови могут увеличи-

ваться, а скорость клубочковой фильтрации снижаться, что чаще наблюдается у пациентов с длительным анамнезом ХСН, несколькими перенесенными инфарктами миокарда и повышенной активностью системы воспаления

6 Значимое влияние на долгосрочную выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью, наряду со снижением скорости клубочковой фильтрации и повышением сывороточной концентрации азотсодержащих веществ, оказывают наличие микро- и макроальбуминурии, изменения почечной гемодинамики и нарушения кальций-фосфорного обмена, тесно связанные с функциональным состоянием почек

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью своевременной диагностики дисфункции почек в алгоритм обследования всех больных с хронической сердечной недостаточностью следует включать оценку скорости клубочковой фильтрации по формулам Кокрофта-Голта, МО!Ш1 или МО!Ш2 У больных с СКФ выше 90 мл/мин/1,73м2 целесообразно исключить наличие гиперфильтрации с помощью формулы Кокрофта-Голта При сохраняющемся в течение 3 месяцев и более снижении СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м2 следует диагностировать наличие ХЗП, при снижении СКФ ниже 90 мл/мин/1,73м2 - наличие хронической дисфункции почек

2 Всем больным с хронической сердечной недостаточностью следует определять суточную экскрецию альбумина с мочой При однократном выявлении микро- или макроальбуминурии следует заподозрить наличие дисфункции почек и рекомендовать повторное обследование При повторном (с интервалом не менее 3 месяцев) выявлении микро- или макроальбуминурии следует диагностировать ХЗП

3 Изменения почечной гемодинамики, наряду со снижением скорости клубочковой фильтрации и повышением экскреции альбумина с мочой, можно использовать для диагностики, оценки тяжести поражения почек и стратификации риска у больных с хронической сердечной недостаточностью

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Резник Е В , Гендлин Г Е, Сторожаков Г И «Дисфункция почек у больных с хронической сердечной недостаточностью патогенез, диагностика и лечение» // «Сердечная недостаточность», том 6, №6(34), 2005, стр 45-50

2 Резник Е В , Гендлин Г Е, Сторожаков Г И, Волынкина В M «Изменения функции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью» // «Сердечная недостаточность», том 8, №2(40), 2007, стр 89-94

3 Резник Е В , Гендлин Г Е, Сторожаков Г И, Волынкина В M «Почечная гемодинамика у больных с хронической сердечной недостаточностью» // «Сердечная недостаточность», том 8, № 3 (41), 2007, стр 118-124

4 Резник Е В , Бухало О В , Гендлин Г Е «Описание случая внезапной смерти и длительного выживания после эффективной реанимации больного с тяжелой хронической сердечной недостаточностью» // «Сердце», том 6, №3 (35), 2007, стр 164-168

5 Резник Е В , Гендлин Г Е, Сторожаков Г И «Изменения почечной гемодинамики и функции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН)» // Материалы Российского Национального Конгресса Кардиологов, Москва, 10-12 октября 2006 // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2006, 5, 6 (прил ), стр 310

6 Е Resnik, G Gendlin, G Storozhakov «The early signs of renal dysfunction in patients with systolic chronic heart failure and their relationship with clinical status» // Nephrology Dialysis Transplantation, Vol 21, Suppl 4, 2006, p iv364(MP197)

7 E Resnik, G Gendlin, G Storozhakov «The renal hemodynamics in patients with systolic chronic heart failure (SCHF) and their relationship with clinical status» // Hypertension, Vol 48, No 4, October 2006, p 778 (PH2)

8 E Reznik, G Gendlin, V Vohnkma, G Storozhakov «Urinary albumin excretion in chronic heart failure patients» // Hypertension, Vol 49, No 4, October 2007, p (PH06)

9 E Reznik, G Gendlin, V Vohnkma, G Storozhakov «Calcium and phosphorus metabolism disturbances in patients with chronic heart failure association with clinical

symptomatic, rénal fonction and prognosis» // Hypertension, Vol 49, No 4, October 2007, p (PH07)

10 Сторожаков ГИ, Гендлин ГЕ, Резник ЕВ, Тронина О А «Клинические примеры применения ингибитора карбоангидразы ацетазоламида у больных с отечным синдромом» // Материалы I Общероссийского съезда, V Ежегодной Всероссийской Конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2004», Москва, 9 декабря 2004

11 Резник Е В , Гендлин Г Е , Сторожаков Г И «Дисфункция почек у больных с хронической сердечной недостаточностью» // Материалы VI Ежегодной Всероссийской Конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005», Москва, 7-9 декабря 2005, стр 28-29

12 Резник Е В , Гендлин Г Е «Ранние проявления дисфункции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью» // Материалы 9-й Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 22-23 апреля 2006, стр 287-288

13 Резник Е В , Гендлин Г Е, Волынкина В M , Сторожаков Г И «Бессимптомная гиперурикемия у больных с ХСН» //Материалы I Конгресса Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006» Москва, 6-8 декабря 2006, стр 16

14 Резник Е В , Гендлин Г Е, Сторожаков Г И «Характеристика почечной гемодинамики у больных с хронической сердечной недостаточностью» // Материалы XIV Национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 16-20 апреля 2007, стр 431

15 Резник ЕВ «Микроальбуминурияу больных с хронической сердечной недостаточностью» // Материалы 10-й Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 2021 апреля 2007, стр 371-372

Список сокращений

AT Артериальная гипертензия

ВНАУ Высокий нормальный уровень альбуминурии

да Доверительный интервал

ДСПА Дуплексное сканирование почечных артерий

ИТ ДА Иммунотурбидиметрический анализ

ИФА Иммуноферментный анализ

лж Левый желудочек

МАУ Микроальбуминурия

МакроАУ Макроальбуминурия

ПА Почечные артерии

СДЦ Расчетная суммарная доза диуретиков

СИ Сердечный индекс

СКФ Скорость клубочковой фильтрации

УИ Ударный индекс

ФВ Фракция выброса

ФК Функциональный класс

ХЗП Хроническое заболевание почек

хсн Хроническая сердечная недостаточность

шоке Шкала оценки клинического состояния

ЭАМ Экскреция альбумина с мочой

ЭХОкг Эхокардиография

Са*Р Кальций-фосфорное произведение сыворотки крови

Clk Индекс минутного объемного кровотока

COk Минутный объемный кровоток

MDRD Уравнение для расчета СКФ, предложенное в исследовании Modification of

Diet in Rénal Disease Study

NYHA New York Heart Association

PI Пульсационный индекс

RI Индекс резистентности (резистивный)

SIk Индекс объема крови, поступающего в основной ствол ПА в течение 1 сер-

дечного цикла

SVk Объем крови, поступающий в основной ствол ПА в течение 1 сердечного

цикла

TAMX Усредненная по времени в течение сердечного цикла максимальная скорость

кровотока

Ved Конечная диастолическая скорость кровотока

Vps Пиковая (максимальная) систолическая скорость кровотока

VTI Интеграл линейной скорости кровотока

Индексы для параметров почечной гемодинамики и УЗ-исследования почек

R В основном стволе правой почечной артерии

L В основном стволе левой почечной артерии

RL Суммарный (в правой + левой почечной артерии)

общ Относящийся к общему объемному почечному кровотоку

баз Относящийся к базальному объемному почечному кровотоку

Несмотря на достигнутые за последние 20 лет успехи в лечении сердечнососудистых заболеваний, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) продолжает оставаться важной клинической проблемой [1]. По данным эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в странах Европы и США варьирует от 0,4 до 2%, значительно увеличивается с возрастом, достигая 10% у лиц старше 60 лет [1-4]. В Европейской части Российской Федерации, по данным исследования ЭПОХА-ХСН, этим заболеванием страдает 8,9% всего населения и 54% лиц старше 80 лет [1]. В будущем в связи со старением популяции и увеличением выживаемости больных с различной сердечно-сосудистой патологией ожидается дальнейший рост числа больных с ХСН [5-7].

В Великобритании на долю ХСН приходится 5% всех госпитализаций. В США это заболевание является самой частой причиной стационарного лечения среди лиц старше 65 лет [1, 6, 7]. В России в 2003 году почти каждая вторая (49%) госпитализация в кардиологические стационары была обусловлена ХСН [8, 9]. Необходимость частого стационарного лечения и высокая стоимость медикаментозной терапии приводят к значительным экономическим затратам. В США в 2005 году они составили 27,9 миллиардов долларов [6].

Прогноз у больных с ХСН крайне неблагоприятный. Смертность среди них в 4-8 раз выше, чем в общей популяции соответствующего возраста, и сравнима, или даже превосходит, смертность от таких онкологических заболеваний, как рак молочной, предстательной железы, колоректальный рак [10]. У больных с ХСН IV ФК МУНА смертность в течение полугода достигает 44% [11]. При нетяжелой ХСН лишь половина больных выживает в течение 4 лет с момента постановки диагноза [1,2, 12-14].

Несколько лет назад было показано, что к значительному ухудшению прогноза при ХСН приводят повышение концентрации креатинина в сыворотке крови и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [15-18]. Однако оценка этих показателей проводилась, главным образом, при ХСН с сопутствующей внесердечной патологией, способной оказывать влияние на почки [1921]. При ХСН без указанной патологии азотвыделительная функция почек и состояние клубочковой фильтрации исследованы недостаточно. Также мало изучены экскреция альбумина с мочой (ЭАМ), работа тубулоинтерстициального аппарата и другие параметры функционирования почек, состояние почечной гемодинамики и их прогностическое значение при этом заболевании.

Практикующие врачи чаще всего обращают внимание на состояние почек у больных с ХСН только после присоединения хронической почечной недостаточности (ХПН). В исследованиях, посвященных дисфункции почек при ХСН, у многих больных отмечалось значительное повышение сывороточной концентрации креатинина [19]. Изменения функционального состояния почек и почечной гемодинамики, предшествующие этому, изучены недостаточно, точные и доступные для клинической практики методы, позволяющие выявлять легкие и умеренные нарушения функции почек при ХСН, не разработаны.

Несмотря на большое количество исследований, включавших больных с ХСН, до сих пор окончательно не поняты механизмы развития многих симптомов и снижения толерантности к физической нагрузке при этом заболевании, не ясна их взаимосвязь с нарушениями кровоснабжения и работы почек.

Хотя в последние годы стало понятно, что направленная на улучшение и поддержание функции почек терапия может улучшить прогноз у больных с ХСН [22], сравнительных исследований влияния на функцию почек различных препаратов из групп, рекомендованных для лечения больных с ХСН, не проводилось и специфическая нефропротективная терапия для данной категории больных в настоящее время не разработана.

Учитывая неуклонный рост распространенности ХСН, неблагоприятное прогностическое значение повышения сывороточного креатинина и снижения СКФ и малое количество данных, касающихся функционального состояния почек у больных с ХСН без сопутствующей внесердечной патологии, изучение этой проблемы является актуальной задачей. Цель исследования:

Изучить изменения функционального состояния почек и почечной гемодинамики, их взаимосвязь с выраженностью клинической симптоматики и прогнозом у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить состояние азотвыделительной, ионрегулирующей, концентрационной и парциальных (клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции и секреции) функций почек с помощью комплексного биохимического обследования у больных с ХСН.

2. Изучить изменения экскреции альбумина с мочой с помощью методов иммунотурбидиметрического анализа суточной мочи и иммуноферментного анализа первой утренней порции мочи и их взаимосвязь с другими проявлениями дисфункции почек при этом заболевании.

3. Изучить изменения почечной гемодинамики с помощью дуплексного сканирования почечных артерий, их взаимосвязь с функциональным состоянием почек и значение для диагностики дисфункции почек у данного контингента больных.

4. Изучить взаимосвязь выраженности клинической симптоматики ХСН и переносимости физических нагрузок с изменениями функционального состояния почек и почечной гемодинамики.

5. Оценить динамические изменения функционального состояния почек и параметров почечной гемодинамики при переходе декомпенсированных больных в состояние компенсации, а также через 3 месяца стабильного течения ХСН и их взаимосвязь с клиническими и гемодинамическими показателями.

6. Оценить прогностическое значение различных изменений функционального состояния почек и параметров почечной гемодинамики при ХСН.

Научная новизна работы

Впервые произведена комплексная оценка состояния почек у больных с ХСН. Показана высокая распространенность микроальбуминурии и снижения СКФ при ХСН без сопутствующей внесердечной патологии, способной оказывать влияние на функцию почек. Выявлено, что признаками дисфункции почек у больных с систолической ХСН являются нарушение функционирования не только клубочкового, но и тубулоинтерстициального компонента. На основании результатов дуплексного сканирования почечных артерий предложен новый дополнительный критерий диагностики дисфункции почек у больных с ХСН. На группе больных, однородной по степени снижения систолической функции миокарда ЛЖ, продемонстрирована зависимость выраженности клинической симптоматики от показателей функционального состояния почек и, особенно, параметров почечной гемодинамики. Впервые оценена взаимосвязь проявлений дисфункции почек с объективными показателями переносимости физических нагрузок. Выявлены дополнительные предикторы ухудшения функции почек при выходе из состояния декомпенсации. Выявлены новые предикторы неблагоприятного прогноза у больных с ХСН, связанные с изменениями работы почек. Практическая значимость работы

1. Показана необходимость скринингового обследования больных с ХСН для раннего и адекватного выявления дисфункции почек с целью замедления прогрессирования ХСН, предотвращения развития ХПН или своевременного направления их для подготовки к заместительной почечной терапии.

2. Показано значение дуплексного сканирования почечных артерий для диагностики и определения степени тяжести дисфункции почек, динамического наблюдения и стратификации риска у больных с ХСН.

3. Показана важность выявления тесно связанных с изменениями функционального состояния почек нарушений кальций-фосфорного обмена и гипе-рурикемии с целью определения прогноза у больных с ХСН.

Внедрение

Результаты исследования внедрены и используются в терапевтических и кардиологических отделениях, отделении функциональной и лабораторной диагностики ГКБ №12 г. Москвы (до 29.12.2006 г. НО МФ МСЧ№1 АМО ЗИЛ). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, 4 - в рецензируемых журналах, 4 - в зарубежных изданиях. Апробация диссертации

Основные положения диссертации представлены на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной терапии №2 и ГКБ №12, на VI и УП Ежегодных Конференциях Общества специалистов по сердечной недостаточности "Сердечная недостаточность' 2005" и "Сердечная недостаточность' 2006" (Москва, 2005 и 2006), на ХШ Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), на 9-й Всероссийской медико-биологической конференции молодых ученых «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2006, П место), на Российском Национальном Конгрессе кардиологов 2006 (Москва, 2006), на ХЫП Конгрессе Европейской Ассоциации Почек - Европейской Ассоциации Диализа и Трансплантации - XLIII Congress of the European Renal Association - European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA, Глазго, Великобритания, 2006), на 11-й и 12-й Конференциях Европейского Совета по сердечно-сосудистым исследованиям - llül and 12ül Meetings of the European Council for Cardio-vascular Research (ECCR, Ницца, Франция, 2006 и 2007).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 161 странице машинописи и иллюстрирована 35 таблицами и 33 рисунками. Состоит из введения, обзора современной литературы, описания клинического материала и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 307 работ, из них 72 отечественные.

выводы

1. Хроническая сердечная недостаточность является одним из значимых факторов, приводящих к нарушению функционирования как клубочкового, так и тубулоинтерстициального аппарата почек. У двух третей больных с хронической сердечной недостаточностью вследствие систолической дисфункции левого желудочка без сопутствующей внесердечной патологии скорость клубочко-вой фильтрации была снижена до уровня, соответствующего 2 или 3 стадии хронического заболевания почек, около 30% имели бессимптомную хроническую почечную недостаточность.

2. Повышение экскреции альбумина с мочой является одним из основных проявлений дисфункции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью. Микро- и макроальбуминурия в большинстве случаев свидетельствуют о выраженной, тогда как высокий нормальный уровень альбуминурии (1530 мг/сут) является ранним признаком повреждения почек.

3. Изменения почечной гемодинамики, оцененные с помощью дуплексного сканирования почечных артерий, включают в себя снижение линейных и объемной скоростей кровотока и повышение индексов периферического почечного сопротивления. Они тесно взаимосвязаны с нарушениями функционального состояния почек и могут использоваться для диагностики дисфункции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью.

4. Функциональное состояние почек и изменения почечной гемодинамики у больных с хронической сердечной недостаточностью являются значимой составляющей выраженности клинической симптоматики и определяют ее не меньше, чем показатели работы сердца. Функциональное состояние почек является основным фактором, определяющим динамическое изменение выраженности клинической симптоматики при переходе декомпенсированных больных в состояние компенсации.

5. При выходе из декомпенсации почечная гемодинамика у больных с ХСН улучшается. Несмотря на это, у части больных при компенсации экскреция альбумина с мочой и концентрация креатинина в сыворотке крови могут увеличиваться, а скорость клубочковой фильтрации снижаться, что чаще наблюдается у пациентов с длительным анамнезом ХСН, несколькими перенесенными инфарктами миокарда и повышенной активностью системы воспаления.

6. Значимое влияние на долгосрочную выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью, наряду со снижением скорости клубочковой фильтрации и повышением сывороточной концентрации азотсодержащих веществ, оказывают наличие микро- и макроальбуминурии, изменения почечной гемодинамики и нарушения кальций-фосфорного обмена, тесно связанные с функциональным состоянием почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью своевременной диагностики дисфункции почек в алгоритм обследования всех больных с хронической сердечной недостаточностью следует включать оценку скорости клубочковой фильтрации по формулам Кокрофта-Голта, МОШ31 или ШЖ02. У больных с СКФ выше 90 мл/мин/1,73м2 целесообразно исключить наличие гиперфильтрации с помощью формулы Кокрофта-Голта. При сохраняющемся в течение 3 месяцев и более снижении СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м~ следует диагностировать наличие ХЗП, при снижении СКФ ниже 90 мл/мин/1,73м - наличие хронической дисфункции почек.

2. Всем больным с хронической сердечной недостаточностью следует определять суточную экскрецию альбумина с мочой. При однократном выявлении микро- или макроальбуминурии следует заподозрить наличие дисфункции почек и рекомендовать повторное обследование. При повторном (с интервалом не менее 3 месяцев) выявлении микро- или макроальбуминурии следует диагностировать ХЗП.

3. Изменения почечной гемодинамики, наряду со снижением скорости клубочковой фильтрации и повышением экскреции альбумина с мочой, молено использовать для диагностики, оценки тяжести поражения почек и стратификации риска у больных с хронической сердечной недостаточностью.