Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности дисфункции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью
Па правах рукописи
БИРЮКОВА ЕВГЕНИЯ НИКОЛАЕВНА
ОСОБЕННОСТИ ДИСФУНКЦИИ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
14.00.05. - внутренние болезни
Автореферат диссертации на соискание \ ченои степени кандилата медицинских нал к
С АНКТ-ПЕТЕРЬУРГ 2004
Paóoia выполнена na кафедре терапии медицинскою факультета Санкт-Петербургского государст bciiiioi о упиверсигета. 11аучиый руководитель: доктор медицинских паук, профессор
Шишкин Александр Николаевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Левина Лилия Ивановна доктор медицинских наук Горелов Александр Игоревич Ведущая организация: ГОУ "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова". Зашита состоится " J^ " 2005 года в_ча-
сов на заседании ;шссертацио11но1 о совета Д.208.86.01 в ГОУВПО "Санкт-Петербургская юсу дарственная медицинская академия им. П.И. Мечникова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (195067. Санкт-Петербург, Нискаревский пр.. 47) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО "Санкч-Петербургская гос\дарственная медицинская академия им И.И. Мечникова"
\вгореферат разослан "____" "_______" 2004 года
Ученый секре1арь
диссертационной) совет а
доктор медицинских на\ к. профессор
М.С. Команденко
иъъ
ШМ1
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность гемм. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) относится к числу наиболее распространенных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. В разных стра^х ХСН страдают от 0,4 до 2 % населения (КоеШг^ Т.М., 2004).
Известно, что при ХСН поражаются различные органы и ткани, что приводит к нарушению их функций, порой настолько значительному, что становится непосредственной причиной смерти больных. Одним из таких органов-мишений являются почки. В частности, доказано, что при ХСН снижается эффективный почечный кровоток (Мерзон А.К., 1965; Сытни-кова М.Ю., 2000); снижается эффективное фильтрационное давление в почках, в результате чего уменьшается клубочковая фильтрация (Тита-ренко О.Т.. 1981; Тареева И Е., 1995). Вовлечение канальиевого аппарата почки характеризуется нарушениями процессов реабсорбции и секреции ¡Киселева А.Ф., 1969; Титаренко О.Г., 1981). По данным М.Я. Манагадзе (1992) при ХСН нарушается осморегулирующая функция почек.
Подобные нарушения функции почек не мэгут не отражаться на течении и клинической картине ХСН (Багров Я.Ю.. 1984). Однако по данным большинства авторов поражение почек отмечается лишь у пациентов с выраженной степенью ХСН и характеризуется протеинурией, гематурией и/или азотемией (Багров Я.Ю., 1984; Кушаковский М.С., 1998; Дитят-ков А.Е., Радзевич А.Е., 2002).
Таким образом, не до конца выясненным остается вопрос о связи функционального состояния почек с различной степенью тяжести ХСН. Более того, в настоящее время в литературе все больше встречается дан-
ное, Национальная библиотека
пых о маркерах раннего поражения ночек при различных заболеваниях. Большое количество работ посвящено этой проблеме и, в частности, ди-апюстической роли р^-микроглобулина и микроальбуминурии при различных заболеваниях (Клименко В С. с соавт., 1985; Hong С.Y., 1998; Bi-gazzi R., 1999; Clark W.M., Wynn M., 1999; Valmadrid L.T., 2000; Hog S., 2002; Donrielli R., 2003).
Наибольшая ценнссть р2-микроглобулина доказана в нефрологии. С помощью этого маркера стало возможным раннее выявление и определение локализации повреждения, селективная оценка фильтрации, резор-бтивной функции, установление степени повреждения клубочков и канальцев (Середа H.H., 1987; Фоменко Г В., 1992; Neri S. et al., 1995; Dressier F., 2001).
Другим маркером поражения почек считается микроальбуминурия. Согласно титсратурным данным, микроальбуминурия является незаменимым критерием ранн;й диагностики диабетической нефропатии (Hog S., 2002; Donnely R.. 2003). При этом указывается на большую специфичность данного маркера при сахарном диабете I типа (Schroder W., 2000).
Подобно р2-микроглобулину, микроальбуминурия может использоваться в качестве одною из критериев дифференциальной диагностики 1енеза артериальной гипертензии (Pedrinelli R., 1996; Nicola W., 2001). Наряду с определением уровня низкомолекулярных белков выявление микроальбуминурии является ранним признаком хронической болезни почек (Bakris G.L., 2001 i
Несмотря на значительную диагностическую роль указанных выше маркеров 1ри различньх заболеваниях работ, посвященных исследова-
пню ни\ белкой у пациентов с хронической сердечной недостаточно-сп.ю, очень мало.
Являясь грозным осложнением сердечно-сосудистых заболеваний, сердечная недостаточность требует адекватного и своевременного лечения. В свете современных представлений патогенеза и последствий этого синдрома одними из самых эффективных препаратов являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, которые обладают способностью замедлять прогрессирование нефропатии и почечной недостаточности (Сычева Ю.А., 2000; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2000; Моисеев B.C., 2001; Packer M., 1999; Grippa G., 2002; Nozadini R., 2002: Mann J.F., 2003). Однако мы почти не встретили работ, посвященных изучению влияния ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента на уровень микроальбуминурии при хронической сердечной недостаточности.
В целом, следует отметить отсутствие в литературе данных по комплексной оценке функционального состояния почек, а также по изучению роли маркеров раннего поражения почек у пациентов с различной степенью выраженности ХСН. Все вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи исследования.
Цель исследования. Целью данного исследования явилось изучение функционального состояния почек у пациеттов с различной степенью выраженности хронической сердечной недостаточности, а также влияния ингибитора ангиотензин-превращающего фермента - лизино-прила - на уровень микроальбуминурии при данном синдроме.
Залам» исследования;
1. Провести клинико-функционалыюе обследование сердечнососудистой системы у пациентов с целью выявления и уточнения сгепе.чи выраженности хронической сердечной недостаточности.
2. Провести комплексное функциональное обследование почек у пациентов с различными стадиями хронической сердечной недостаточности.
3. Определить уровень микроальбуминурии и р2-микроглобулина в крови и моче у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
4. Оценить показатели функции почек, уровень микроальбуминурии и ргмикроглобулина в крови и моче в зависимости от степени выраженности хронической сердечной недостаточности и выявить возможные корреляции.
5. Оценить влияние лнзиноприла на уровень микроальбуминурии при хронической сердечной недостаточноеги.
Личный вклад автора. Автором лично обследовано 96 пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, оценена степень сердечной недостаточности. Проведено эхокардиографическое исследование, оценка функционального состояния почек, определение микроальбуминурии, р2-микроглобулина в крови и уровня его экскреции с мочой. Ав-юром осуществлялось планирование, обобщение и математико-сгатистический анализ результатов исследования. Проведена оценка влияния лизиноприла на уровень микроальбуминурии у больных с хронической сердечной недостаточностью. Доля участия автора в накопле-
nuil информации óo ice SO0», а в обобщении и аншне материала до 100%.
Научная новизна. Впервые на достаточном контингенте больных с раличной степенью выраженности хронической сердечной недостаточности проведено исследование фу нкционального состояния почек, позволяющее выработать диагностические критерии почечных дисфункций при данном синдроме Уточнена роль микроальбуминурии и р2-микроглобулина в ранней диагностике почечных дисфункций при хронической сердечной недостаточности Отмечено положительное влияние лизиноприла на уровень микроальбуминурии у больных с хронической сердечной недостаточностью
Практическая значимость работы. Продемонстрирована необходимость оценки функционального состояния почек еще на ранних этапах ра¡пития хронической сердечной недостаточности. Показана необходимость определения микроальбу чину рии и экскреции ¡Згмикроглобулина с мочой с целью раннею выявления почечных дисфункции при данном синдроме. Обоснована целесообразность назначения лизиноприла с не-1ьк) предупреждения прогрессировать нефропатии при хронической сердечной недостаточное! и.
Положении выносимые на защиту:
1. Ранняя диагностика поражения почек при хронической сердечной недостаточности возможна только на основании комплексного кли-нико-фу нкциональнот о л табораторнот о обследования, включая оценку функционального состояния почек, а также определение уровня (3-.-микроглобулина в крови и моче и микроальбуминурии.
s
2 О шествует этапное гь поражения канальцевмх и клубочковых стр>кт\р нгфропа в зависимости от степени выраженности хронической сердеч I юй недос гаточности.
3 Лнзиноприл достоверно снижает уровень микроальбуминурии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Апробация и реализация работы. Результаты исследования были внедрены в практическую работу кардиологического отделения №1 городской больницы Святого Георгия и терапевтического отделения клинической больницы РАИ. Материалы диссертации излагаются в лекциях и на практических занятиях для студентов и клинических ординаторов кафедры терапии.
Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета. Основные результаты работы излагались на V Всероссийской медико-биологической конференции "Человек и его здоровье" СПбГУ в апреле 2002г, на заседании нефрологической секции терапевтического общества им. С.Г1. Боткина в ноябре 2002г и на VI Всероссийской меди-ко-биологшеской конференции "Человек и его здоровье" СПбГУ, состоявшейся в апреле 2003 гсда.
ГЬ бликации: по материалам диссертации опубликовано 7 печатных
работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литераторы, методов исследования, собственных данных, обсуждения, выводов и практических рекомендаций Библиографический указатель содержит
ч
205 наименований, из котрых отечественных агпоров- 65, и юстранных - 140. Работа иллюстрирована 16 !аблицами, 12 рисунками.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения поставленных задач нами обследовано 96 пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в том числе 17 женщин и 79 мужчин. В исследование не включались больные старше 70 лет, с эс-сенциальной и вторичной артериальной гипертензией, заболеваниями почек, эндокринными, онкологическими, системными заболеваниями, регулярно принимающие ингибиторы АПФ. Диагностика сердечной недостаточности основывалась на всестороннем изучении анамнеза., объективных, инструментальных и лабораторных данных. Наличие сердечной недостаточности подтверждалось эхокардиографически с оценкой систолической и диастолической функций левого желудочка. Степень ХСН оценивалась по функциональной классификации ЫУНА (1964) посредством проведения теста с ходьбой в течение 6 минут.
Для систематизации сведении о пациента* была разработана и использована формализованная карта истории болезни, кс орая включала данные анамнеза, результаты клинико-лаборатор того и инструментально-и) обследования. Эта форма медицинского докугенга обеспечила удобство работы с выбранными показателями.
В зависимости от степени выраженности ХСН все пациенты были раиелены на две группы. В первую группу былс включено 45 пациентов с >меренно выраженной ХСН (1-11 функционалы-ый класс). Средний возраст больных этой группы составил 57,0 ± 2.0 лет. Во вторую группу
1(1
иключен 51 пациент с 1яжеюй ХСП (II1-1V функциональный класс). Средний возраст больных второй группы составил 62 ± 1,5 лет. Ведущей причиной ХСН в обеих гру ппах была ишемичсская болезнь сердца- в первой группе - в 91,2% случаев, во второй - в 74,5% случаев. Средняя продолжительность сердечной недостаточности в первой группе составила 1,3 ± 0,4 лет, во второй - 3,5 ± 0,7 лет.
Контрольная группа состояла из 30 пациентов с ишемической болезнью сердца без признаков сердечной недостаточности. Средний возраст пациентов этой группы составил 54 ± 1,6 лет.
Всем пациентам проводилось обследование, включающее:
1. общеклинические методы (оценка жалоб, сбор анамнеза, оценка объективного статуса);
2. лабораторные методы (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови с определением общо о белка, холестерина,триглиперидов и глюкозы);
3. инструментальные методы:
а) ультразвуковое исследование почек. Проводилось на аппарате "Toshiba - SSH - 160А " (Япония). Оценивалось положение и размеры почек, четкость и ровность контура, проницаемость корково- медуллярного слоя паренхимы, состояние чашечно - лоханочной системы;
б) эхокардиографическое исследование. Проводилось на аппарате "Hawk Ultrasound Scanner Type 2102" (Дания). Оценивались диаметр аорты, легочной артерии, размеры предсердий, желудочков, толщина межжелудочковой перегородки, конечно - систолический и конечно - диасто-лический размеры левого желудочка (ЛЖ). Величину фракции выброса
(ФВ) определяли l помощью модифицированной мешдики Симпсона из апикальной четыречклмерной позиции и парастернальной позиции короткой оси ЛЖ на уровне митральною клапана и папиллярных мышц. Диа-столическую функцию ЛЖ оценивали с помощью анализа доплеровского спектра диастолического потока. Измеряли скорость раннего диастоличе-ского наполнения (пик Е), скорость предсердного диастолического наполнения (пик А), коэффициент А'Е. Все измерения проводили не менее чем в трех сердечных циклах с % среднением их значения. 4. специальные методы:
а) оценка функциональною состояния почек. Исследование проводилось путем суточного сбора мочи и однократного забора венозной крови .тля биохимического исследования. Оценивались параметры гомеоста-jj (содержание азотистых метабо шгов. ионограмма), парциальные функ-шш (клубочковая фильтрация. канальцевая реабсорбция, кислотовыдели-ельная функция), суючная по rem бедка. С )гои целью была разработана кари опенки функционального состояния почек:
'<) определение р;-микропоб\ тина в крови и экскреции его с мочой радиоиммунологическим методом.
в) определение микроалып минурии методом иммуноферментного а наш ¡а.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Соыасно рез\лыагам проведенного обследования, в клинической картине больных в i ру ппе с тяже 1ым течением хронической сердечной недостаточности чаше наблюдалось сердцебиение, отеки, цианоз. Только
в этой гр\ пне больных имели мест inn юлы кровохарканья, боли в правом подреберье, патологический III тон и гепатомегалия.
При зхокардиографическом исследовании у всех пациентов выявлены нарушения функции левого желудочка. У 35 (77,8%) больных с умеренно выраженной ХСЫ наблюдалось снижение фракции выброса по сравнению с контрольной группой (54,3 ± 0,9% и 62,0 ± 1,7%, соответственно). В 22,2 % случаев (у 10 пациентов) выявлено снижение коэффициента VE'VA до 0,8 пэ сравнению с контрольной группой (1,2±0,04). Снижение коэффициента VE/VA было расценено как гипертрофический тип диастолической дисфункции, характеризующийся нарушением расслабления левого желудочка. В группе с тяжелой ХСН у всех исследуемых пациентов отмечалось значительное снижение фракции выброса (в среднем 35.6т 0,7%). У 25 (49%) больных данной группы выявлен ресг-риктивный тип диастолической дисфункции, характеризующийся патологическим увеличением коэффициента VE/VA, который составил в среднем 2.1 ± 0,03.
Ультразвуковое исследование почек не обнаружило патологических изменений: в обеих группах размеры и положение почек не отлича-шсь от нормальных; не было выявлено нарушений в чашечно-лоханочной системе и изменений паренхимы.
В анализах мочи больных первой группы патологических изменений не обнаружено: относительная плотность мочи колебалась от 1008 до 1030, в среднем 1013,6±1,2; во второй группе относительная плотность мочи была снижена у 45 (88,2%) больных по сравнению с контрольной
фуппой (1004 2. 0.8 н 1(П5 х1.7, С001ВС1С1ВСШ10). В этой же фуппе у 2 (3,9%) пациентов были обнаружены I малиновые цилиндры
При оценке функциональною сосюяния почек были выявлены нарушения )лектролитно1 о баланса Оабл 1). В частности, у 21 (62,2%) паписта с умеренно выраженной ХСН наблюдаюсь незначительная гипер-па1риемия по сравнению с контрольной группой (145±2,4 ммоль'л и 136±2,7 ммоль/л, соответственно). В группе больных с тяжелой ХСН со-юржанпе натрия в плазме составляю от 130 до 142 ммоль/л, в среднем 134x1,8 ммоль л. У 10 (19,6%) нацистов этой группы концентрация на-фия в плате была снижена по сравнению с контрольной группой. Возможно. снижение уровня натрия в плазме связано с тем, что при прогрес-спровании ХСН происходит но юлько задержка иафия, по и птергидра-I лц| 1я, чш приводит к от носи I с 'ьноп I ипонатриемии. В э гон же группе у 1 ~ '29.4%) пациентов ошсчип^, снижение суточной экскреции калия с • гочои по сравнению с контрольной группой (35.8±1.3 ммоль/су 1 и 17."-г 1.6 ммоль с\ к соогвегственно)
В обеих группах наблюдаюсь снижение суточной жскреции к а. ь-1шя с мочой. В группе с кмеренно выраженной ХСН снижение эшго иа-ка,л1еля выявлено > 22 1-8.9", ) пациентов по сравнению с контрольной фуппои (1.9^0,09 ммоль су т ч 3.4x0.07 ммоль сут, соответственно) В ФУ пне с 1ЯЖСЮИ ХСН су ючная секреция калшия была снижена у -Ч (80 4%) пациеша и сосгаыпа в сре тем 1.1x0.01 ммоль, су т. Выявлена обратная корреляционная связь межи\ уровнем су г очной экскреции ка ¡ь цпя с мочой и функциональным классом ХСН в обеих группах (г=-0,31, р- 0.05 и I----0,47. р< 0,05. соогвсчственно)
N
Таблица I
Показатели функционального состояния почек в исследуемых группах
1 1 № 1 п/п 1......... Показатель функции Контрольная группа Х±т I группа больных Х±т И группа больных Х±т
1. Уровень натрия в плазме, ммоль/л 136,0 ±2,7 145,0 ±2,4 134,0 ± 1,8
2_ Суточная экскреция калия с мочой, ммоль/сут 47,0 ± 1,6 44,0 ± 1,8 35,8 ± 1,3
■ 3. 1 Суточная экскреция каль- 1 3,4 ± 0,07 ция с мочой, ммоль/сут 1,9 ±0,09 1,1 ±0,01
4. Суточная экскреция тит- ' 48,0 ±1,4 руемых кислот, мопь/сут 1 30,9 ± 1,8 26.6 ±2,1
5. ! Суточная экскреция ам- I 54,0 ±3,1 1 мония, ммоль/сут 33.2 ± 1,7 28,6 ±2,8
6. Уровень креатинина в 0,07 ± 0,002 плазме, ммоль/л 0,07± 0.001 0,1 ±0.02
7. ) Уровень мочевины в 5,3 ±0.01 | 5,8 ±0,01 1 7,2 ± 0.04 плазме, ммоль/л !
X. ; Клиренс креатинина, 87,0*3.1 1 85,0 ±4.3 ¡54,0 ±1,3 1 мл/мин 1 !
9. | Суточная потеря белка, 0,16 ±0,03 1 0,16 ±0,09 1 г/СУТ ' 0,5 ± 0,07
10. ¡Канальцевая реабсорбция. 98 ±0.07 | 98 ±0.03 | 95 ± 0,07 1% 1 1
Исследование кислотовыделительной функции почек выявило ее нарушение в обеих [руппах, которое характеризовалось снижением суточной экскреции титруемых кислот и аммония с мочой. В первой группе снижение суточной экскреции титруемых кислот наблюдалось у 19 (42,2%) больных (30,9+1,8 ммоль/сут) по сравнению с контрольной груп-
пой (48.0±1,4 ммольЛл i) Во шорой iр>ппс нот показатель бил снижен у 42 (83,1%) пациентов (26,6±2,1 ммоль/с>т) Уровень суточной экскреции аммония в первой гр> ппе был снижен у 26 (37,8%) человек пс сравнению с контрольной группой (33,2±1,7 ммоль/с>т и 54,0±3,1 ммоль/сут, соответственно). В группе с тяжелой ХСН снижение этого показателя наблюдалось у 39 (75,6%) пациентов (28,6+2,8 ммоль/сут). Обнаружена обратная корреляционная связь между уровнем суточной экскреции титруемых кислот и функциональным классом ХСН (г--0,28; р<0,05) и уровнем суточной экскреции аммония и функциональным классом ХСН (г=-0,38; р<0,05) в группе с умеренно выраженной ХСН; в группе с тяжелой ХСН >та зависимость не наблюдалась.
В группе с тяжелой ХСН у 29 (59,7%) падиентов отмечалось снижение клиренса креатинина по сравнению с контрольной группой (54.0±1.3 мл/мин и 87.0±3.1 мл/мин. соответственно). Обнаружена обратная корреляционная связь между клиренсом креатинина и давностью заболевания, приведшего к развитию ХСН (г=-0 31; р<0,05). Показатели клиренса креатинина в группе с умеренно выраженной ХСН колебались от 80 до 120 мл/мин. составив в среднем 85± 4,3 мл/мин.
Снижение фильтрационной функции почек в группе с тяжелой ХСН не сопровождалось развитием азотемии. Однако уровни креатинина и мочевины у больных в этой группе были выше, чем у больных в группе с умеренно выраженной ХСН (табл. 1). У 20 (39.2%) пациентов с низким клиренсом креатинина отмечалось снижение кангшьцевой реабсорбции по сравнению с контрольной группой (95 ± 0,07% и 98 ± 0,07%, соответственно).
С\юч!ия потеря белка в нерпой |руппе не превышала допустимых ¡начений и соскшила в среднем 0.16 ± 0,09 г. В ¡руппе с тяжелой ХСН у 19 (37,3%) пациентов была выявлена незначительная протеинурия, не превышающая 1,2 г/сут. Клиренс креатинина у этих больных был снижен. У 22 (43,1%) больных эгой же группы обнаружена микроальбуминурия, уровень которой колебался от 43 до! 80 мг/сут, составив в среднем 103,9 ± 4,3 мг'сут. Среди пациентов с микроальбуминурией у 12 (54,5%) из них не выявлено снижение клиренса креатинина. В группе с умеренно выраженной ХСН микроальбуминурия не обнаружена: суточная экскреция альбумина с мочой составила в среднем 8,0 ± 0,07 ч г/сут (рис. 1). Обнаружена прямая корреляционная связь между уровнем микроальбуминурии и функциональным классом ХСН в обеих группах (г=0,26; р<0,05 и г=0.41. р<0.05. соответственно). Кроме того, в группе с тяжелой ХСН вы-яв ¡сна прямая зависимость между уровнем микроальбуминурии и концентрацией креатинина в плазме (г=0,36; р<0,05).
□ II группа ■ I группа Шконтроль [
0 50 100 150 200
Рис. 1. Уровень суточной экскреции альбумина в исследуемых группах.
При определении (Ь-микроглобулина было обнаружено повышение сто экскреции с мочой в обеих Iруинах по сравнению с контрольной
(О.О'ЬО.О! м| к р. группе с \ мсрснпо выраженной ХСН - в 80°» случаев (0,8~0,03 \н л), в группе с тяжелой формой синдрома - в 100% случаев (1.6±0,01 мг/л, рис 2). Выявлена прямая корреляционная свя!ь между уровнем экскреции лот белка и функциональным классом ХС11 во второй группе (г=0,55; р<0,05). Полученные результаты позволяют предположить, чго экскреция (^-микроглобулина с мочой является достоверным маркером поражения канальцевого аппарата почек у больных с ХСН.
В2-мг в В2-мг в
моче крови
Рис 2 > ровень |ъ-микроглобутина в исс тетуемых группах 30 (60,2%) пациентов с тяжелой ХСН отмечалось повышение уровня ¡):-мпкро1 лооулина в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой (5.9JK03 \п л и 1 0-0.03 мг г, соответственно). Повышение уровня нот бе ikj в сыворогке крови наблюдалось у пациентов с низким клиренсом креатипина. 'выявлена прямая корре гяционная связь между конненграшии ()— микрог гобу mua в сыворотке крови и функционатьным классом ХСН (г-î'mi р О.о^) и обратная - между концентрацией (Ь-
мнкро! юбулина н сыворотке кропи и фракцией сердечного выброса (г=-0,36; р<0,05).
Выявление микроальбуминурии у пациентов с сохраненной фильтрационной функцией свидетельствует о том, что этот белок является более чувствительным маркером поражения клубочкового аппарата почек, чем р:-микроглобулин в :ыворотке крови.
В задачу исследования входила оценка влияния лизиноприла на уровень микроальбуминурии у больных с ХСН. С этой целью было обследовано 15 пациентов с тяжелой ХСН (Ш-1У функциональный класс). Уровень микроальбуминурин определялся до лечения и через 8 недель после приема лизиноприла. Препарат был назначен в дозе 5 мг один раз в сутки. В течение этого периода больные не принимали сердечные глико-зиды и блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда.
Уровень микроальбуминурин до лечения составлял от 43 до 180 мг/сут, в среднем Ь2.0 ± 3.5 мг'сут. Через 8 недель после приема лизиноприла уровень суточной экскреции альбумина снизился, составив в среднем 33,0 ± 2.7 мг/сут.
ВЫВОДЫ
1 Дисфункция почек при хронической сердечной недостаточности выявляется уже на ранних этапах развития синдрома и в большинстве случаев (80,2%) носит субклинический характер.
2 V больных с умеренно выраженной сердечной недостаточностью (1-11 функциональный класс) отмечается нарушение кислотовыделительной функции; у больных с тяжелой сердечной недостаточностью (III-IV функциональный клгсс) - кислотовыделительной, фильтрационной
функций и канальцевой реабсорбции Люгемпя не выявлена в обеих труппах.
3 У большинс1ва больных с тяжелой хронической недостаточностью выявлены лабораторные признаки поражен 1я клубочкового аппарата почек: в 37,3% случаев выявлена протеинурия, в 43,1% случаев - микроальбуминурия, уровень которой прямо коррелировал с фу-псциональ-ным классом ХСН (г=0,41; р<0,05) При умеренно выраженной ХСН мик-
%
роальбуминурия не обнаружена.
4. У большинства больных с хронической сердечной недостаточностью выявлено повышение экскреции (3:-микроглобулина с мочой: при у меренно выраженном синдроме - в 80% случаев, при тяжелой ХСН - в 100% случаев, что свидетельствует о первичности поражения канальцев почек при хронической сердечной недостаточности. Выявлена прямая корреляционная связь между уровнем экскреции (32-микроглобулина с мочой и функциональным классом ХСН (г= 0,55; р<0,05).
5 У больных с тяжелой хронической сердгчной недостаточностью ; наблюдалось повышение уровня (>;-микро1 лобулина в сыворотке крови в
60.2% случаев. Выявлена прямая корреляционная связь между уровнем (}:-микрото6улина в сыворотке крови и функциональным классом ХСН (г=0.63: р-0.05).
6. Лизиноприл достоверно снижает уровеьь микроальбуминурии у больных с хронической сердечной недостаточностью.
III'AKTИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 У больных с чроничсскон сердечном недоспиочностыо необходимо исследование функционального состояния почек с целыо предупреждения дальнейшего прогрессировать синдрома.
2. Для выявления дисфункции почек у больных уже на ранних •
лапах развития хронической сердечной недостаточности необходимо определение микроальбуминурии и экскреции р2-микроглобулина с мо- ,
чой.
3 С целью предупреждения прогрессирования нефропатии при хронической сердечной недостаточности целесообразно применение ли-зиноприла.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1 Бирюкова E.H. Особенности функции почек у больных с хроническом сердечной недостаточностью / А.Л. Шишкин, E.H. Бирюкова, Д.Е. Янченко// Нефрология. - 2001.-№3.-С. 121 - 122.
2 Бирюкова Г.Н Микроальбуминурия у больных с хронической сердечной недостаточностью 1 А.Н Шишкин, Г В. Гупалова. E.H. » Бирюкова. П.Г. Иванов / Нефрология. - 2002 - Т 6. - Ли 4 - С. 70 - 73
3 Бирюкова E.H. Клиническая эффективность диротона у больных с хронической сердечной недостаточностью / Л.11. Шишкин, E.H. Бирюкова, И.Г. Иванов. ДЕ. Янченко/' Нефрология. Приложение 1. - 2003. - Т. 7. - С. 267-268.
4 Бирюкова E.H. Почечные дисфункции у больных с хронической сердечней недостаточностью ' Л.Н.Шишкин, Е.И.Бирюкова h Актуальные про-
блечы >кефлк0рпирл.1ыю1 о очишспия крови, нефро юши и гемафереза- Маю-рпаи.1 первою объе шпенпою кошресса - Москва, 2002 - С. 55-56
5. Бирюкова и 1 Микроа1ьб\мин\рия у больных с хронической сер-лечной недостаточностью / Л Н. Шишкин, Е Н. Бирюкова И.Г. Иванов//Человек и ею иоровье Материал.! 5-ой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей - Санкт-11етербург, 2002,-С. 23-24.
6. Бирюкова Коррекция чикроальбуминурии у больных с хронической сердечной недостаточностью с помощью ингибеторов АГТФ / А Н. Шишкин, Г.Н. Бирюкова. ИГ. I! налов Человек I! ею здоровье: Материалы 6-ои Всероссийской медико-бнолошческой конференции молодых исследователи - Санкт-11етерб\ рг, 2003 - С 63-64.
7 Бирюкова ЬН. Свял» особенностей внутрисердечной гемодинамики при \СН с чикроальбучнпурнси Н Бирюкова 1! Г Иванов/'Че ювек и его ; юровье: Материал 7-он Всероссийской медико-биологической конференции молодых нсслелователеи.-Слпа-Пстербур!. 2004 -С 36-37
Подписано в печать 01 12 04 Форма! 60'84 1/16 Бумага офсетная Печать офсеты« Уст печ 1 1.0 Тираж 100 жл Закал№68
ЦОП типог рафии И дате 1ьства СПбТ У 199061. С -Петербург, Средний пр .41
(
РНБ Русский фонд
2006-4 1733 !
I
!
Оглавление диссертации Бирюкова, Евгения Николаевна :: 2005 :: Санкт-Петербург
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
1.1.Общие представления о распространенности СН.
1 ^.Классификация СН.
1.3.Диагностика сердечной недостаточности.
1.4.Структурно-функциональные изменения почек при СН.
1.5.0бщие сведения о протеинурии.
1.6.Диагностическая роль маркеров поражения почек.
1.7.Лечение сердечной недостаточности.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Бирюкова, Евгения Николаевна, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) относится к числу наиболее распространенных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. В разных странах ХСН страдают от 0,4 до 2 % населения (Кое1Шщ Т.М., 2004). Известно, что при ХСН поражаются различные органы и ткани, что приводит к нарушению их функций, порой настолько значительному, что становится непосредственной причиной смерти больных. Одним из таких органов-мишений являются почки. В частности, доказано, что при ХСН снижается эффективный почечный кровоток (Мерзон А.К., 1965; Сытникова М.Ю., 2000); снижается эффективное фильтрационное давление в почках, в результате чего уменьшается клубочковая фильтрация (Титаренко О.Т., 1981; Тарее-ва И.Е., 1995). Вовлечение канальцевого аппарата почки характеризуется нарушениями процессов реабсорбции и секреции (Киселева А.Ф., 1969; Титаренко О.Т., 1981). По данным М.Я. Манагадзе (1992) при ХСН снижается ос-морегулирующая функция почек.
Подобные нарушения функции почек не могут не отражаться на течении и клинической картине ХСН (Багров Я.Ю., 1984).
Однако по данным большинства авторов поражение почек отмечается лишь у пациентов с выраженной степенью ХСН и характеризуется протеинурией, гематурией и/или азотемией (Багров Я.Ю., 1984; Кушаковский М.С, 1998; Дитятков А.Е., Радзевич А.Е, 2002).
Таким образом, не до конца выясненным остается вопрос о связи функционального состояния почек с различной степенью тяжести ХСН. Более того, в настоящее время в литературе все больше встречается данных о маркерах раннего поражения почек при различных заболеваниях. Большое количество работ посвящено этой проблеме и, в частности, диагностической роли /32-микроглобулина и микроальбуминурии при различных заболеваниях (Клименко B.C. с соавт., 1985; Hong C.Y., 1998; Bigazzi R., 1999; Clark W.M.,
Wynn M., 1999; Valmadrid L.T., 2000; Hog S., 2002; Donnelli R., 2003).
Наибольшая ценность /32-микроглобулина доказана в нефрологии. С помощью этого маркера стало возможным раннее выявление и определение локализации повреждения, селективная оценка фильтрации, резорбтивной функции, установление степени повреждения клубочков и канальцев (Середа H.H., 1987; Фоменко Г.В., 1992; Neri S. et al., 1995; Dressler F., 2001).
Другим маркером поражения почек считается микроальбуминурия. Согласно литературным данным, микроальбуминурия является незаменимым критерием ранней диагностики диабетической нефропатии (Hog S., 2002; Donnely R., 2003). При этом указывается на большую специфичность данного маркера при сахарном диабете I типа (Schroder W., 2000). Подобно /?2-микроглобулину, микроальбуминурия может использоваться в качестве одного из критериев дифференциальной диагностики генеза артериальной гипертензии (Pedrinelli R., 1996; Nicola W., 2001). Наряду с определением уровня низкомолекулярных белков выявление микроальбуминурии является ранним признаком хронической болезни почек (Bakris G.L., 2001).
Несмотря на значительную диагностическую роль указанных выше маркеров при различных заболеваниях, работ, посвященных исследованию этих белков у пациентов с ХСН, очень мало.
Являясь грозным осложнением сердечно-сосудистых заболеваний, ХСН требует адекватного и своевременного лечения. В свете современных представлений патогенеза и последствий этого синдрома одними из самых эффективных препаратов являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, которые обладают способностью замедлять прогрессирование нефро-патии и почечной недостаточности (Сычева Ю.А., 2000; Беленков Ю.Н., Ма-реев В.Ю., 2000; Моисеев B.C., 2001; Packer M., 1999; Grippa G., 2002; No-zadini R., 2002; Mann J.F., 2003). Однако, мы почти не встретили работ, посвященных изучению влияния ингибиторов АПФ на уровень микроальбуминурии при хронической сердечной недостаточности.
В целом, следует отметить отсутствие в литературе данных по комплексной оценке функционального состояния почек, а также по изучению роли маркеров раннего поражения почек у пациентов с различной степенью выраженности ХСН. Все вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью данного исследования явилось изучение функционального состояния почек у пациентов с различной степенью выраженности хронической сердечной недостаточности, а также влияния ингибитора ангиотензин-превращающего фермента - лизиноприла - на уровень микроальбуминурии при данном синдроме.
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ г
1. Провести клинико-функциональное обследование сердечно-сосудистой системы у пациентов с целью выявления и уточнения степени выраженности хронической сердечной недостаточности.
2. Провести комплексное функциональное обследование почек у пациентов с различными стадиями хронической сердечной недостаточности.
3. Определить уровень микроальбуминурии и (32-микроглобулина в крови и моче у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
4. Оценить показатели функции почек, уровень микроальбуминурии и (32-микроглобулина в крови и моче в зависимости от степени выраженности хронической сердечной недостаточности и выявить возможные корреляции.
5. Оценить влияние лизиноприла на уровень микроальбуминурии при хронической сердечной недостаточности.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые на достаточном контингенте больных с различной степенью выраженности хронической сердечной недостаточности проведено исследование функционального состояния почек, позволяющее выработать диагностические критерии почечных дисфункций при данном синдроме. Уточнена роль микроальбуминурии и ¡32-микроглобулина в ранней диагностике почечных дисфункций при хронической сердечной недостаточности. Отмечено положительное влияние лизиноприла на уровень микроальбуминурии у больных с хронической сердечной недостаточностью. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Продемонстрирована необходимость оценки функционального состояния почек еще на ранних этапах развития хронической сердечной недостаточности. Показана необходимость определения микроальбуминурии и экскреции (32-микроглобулина с мочой с целью раннего выявления почечных дисфункций при данном синдроме. Обоснована целесообразность назначения лизиноприла с целью предупреждения прогрессирования нефропа-тии при хронической сердечной недостаточности.
АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ
Результаты исследования были внедрены в практическую работу кардиологического отделения №1 городской больницы Святого Георгия и терапевтического отделения клинической больницы РАН. Материалы диссертации излагаются в лекциях и на практических занятиях для студентов и клинических ординаторов кафедры терапии.
Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета. Основные результаты работы излагались на V Всероссийской медико-биологической конференции "Человек и его здоровье" СПбГУ в апреле 2002г, на заседании нефрологической секции терапевтического общества им. С.П. Боткина в ноябре 2002г и на VI Всероссийской медико-биологической конференции "Человек и его здоровье" СПбГУ, состоявшейся в апреле 2003 года.
Публикации: по материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, собственных данных, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 205 наименований, из которых отечественных авторов - 65, иностранных - 140. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 12 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности дисфункции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью"
ВЫВОДЫ
1. Дисфункция почек при хронической сердечной недостаточности выявляется уже на ранних этапах развития синдрома и в большинстве случаев (80,2%) носит субклинический характер.
2. У больных с умеренно выраженной сердечной недостаточностью (1-П функциональный класс) отмечается нарушение кислотовыделительной функции; у больных с тяжелой сердечной недостаточностью (Ш-1У функциональный класс) - кислотовыделительной, фильтрационной функций и канальцевой реабсорбции. Азотемия не вывлена в обеих группах.
3. У большинства больных с тяжелой хронической недостаточностью выявлены лабораторные признаки поражения клубочкового аппарата почек: в 37,3% случаев выявлена протеинурия, в 43,1% случаев - микроальбуминурия, уровень которой прямо коррелировал с функциональным классом ХСН (г=0,41; р<0,05). При умеренно выраженной ХСН микроальбуминурия не обнаружена.
4. У большинства больных с хронической сердечной недостаточностью выявлено повышение экскреции (Зг-микроглобулина с мочой: при умеренно выраженном синдроме - в 80% случаев, при тяжелой ХСН - в 100% случаев, что свидетельствует о первичности поражения канальцев почек при хронической сердечной недостаточности.
Выявлена прямая корреляционная связь между уровнем экскреции [32-микроглобулина с мочой и функциональным классом ХСН (г= 0,55; р<0,05).
5. У больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью наблюдалось повышение уровня [32-микроглобулина в сыворотке крови в 60,2% случаев. Выявлена прямая корреляционная связь между уровнем [32-микроглобулина в сыворотке крови и функциональным классом ХСН (г=0,63; р<0,05).
6. Лизиноприл достоверно снижает уровень микроальбуминурии у больных с хронической сердечной недостаточностью.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У больных с хронической сердечной недостаточностью необходимо исследование функционального состояния почек с целью предупреждения дальнейшего прогрессирования синдрома.
2. Для выявления дисфункции почек у больных уже на ранних этапах развития хронической сердечной недостаточности необходимо определение микроальбуминурии и уровня экскреции р2-микроглобулина с мочой.
3. С целью предупреждения прогрессирования нефропатии при хронической сердечной недостаточности целесообразно применение лизиноприла.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Бирюкова, Евгения Николаевна
1. Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Роль различных клинических, гемоди-намических и нейрогуморальных факторов в определении тяжести ХСН // Кардиология. Т.5. - № 1.- С. 4-12.
2. Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Терапия хронической сердечной недостаточности на рубеже нового тысячелетия // Междунар. мед. Журн. 2000. - N2.-С. 5-11.
3. Аметов A.C., Гурьева И.В. Методы исследования почек // Медицинская радиология. 1985. - №3. - С. 83-89.
4. Арутюнов Г.П., Чернявская Т.К Микроальбуминурия: клинические аспекты и пути медикаментозной коррекции // Клинич. фармакология и терапия 1999. - N 3. - С. 23-28.
5. Арутюнов Г.П., Рылова А.К. Вопросы патогенеза сердечной недостаточности // Кардиология. 2000. - №12. - С. 59-60.
6. Атрощенко Е.С. Проблемы сердечной недостаточности // Медицинские новости. 2002. - Т.7. - С. 54-56.
7. Багров Я.Ю. Водно-солевой гомеостаз при недостаточности кровообращения // Наука. 1984. - 176 с.
8. Беленков Ю.Н. Динамика диастолического наполнения и диасто-лического резерва левого желудочка у больных с ХСН // Кардиология. — 1996. №9.- С. 38-51.
9. Бобрышев К.А., Коломец В.В. Влияние эналаприла на экскреторную функцию почек при ХСН // Журнал Академии мед. наук Украины. 2001. -№1. - С. 137-148.
10. Бова A.A. ХСН: состояние проблемы, подход к лечению // Медицинские новости. №2. - С. 3-10.
11. Визир А.Д., Березин А.Е. Ингибиторы АПФ в лечении больных с ХСН // Журнал Академии мед. наук Украины. 2001. - №1. - С. 33-44.
12. Визир В.А., Березин А.Е. Влияние применения ингибиторов АПФ (эналаприла) на качество жизни у больных с застойной сердечной недостаточностью. // Терапевт, архив. 2002. - №1. - С. 52-55.
13. Галин П.Ю. Влияние ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента на различные звенья системы гемостаза больных с хронической сердечной недостаточностью // Сердеч. Недостаточность. 2001. - N 4. - С. 155-156.
14. Гуревич М.А. Хроническая сердечная недостаточность: Руководство для врачей // М. : Берег.- 2000. 182 с.
15. Гуревич М.А., Григорьева А.М. Проблемы застойной сердечной недостаточности на XII Конгрессе Европейского общества кардиологов // Клиническая медицина. 2002. - №2. - С. 2-12.
16. Данн М.Д. Маркеры поражения почек в эндокринологии. Почечная эндокринология // Москва, 1987. С. - 45-49.
17. Дитятков А.Е., Радзевич А.Е. Состояние функций дыхания, почек и электролитного состава крови у больных туберкулезом легких при лечении сердечной недостаточности // Пробл. Туберкулеза. 2002. - N 4. - С. 39-41.
18. Добронравов В.А. Частота развития микроальбуминурии у больных сахарным диабетом II типа // Нефрология.- 1999 N3.- С. 41-42.
19. Жилевич Л.А. Современные взгляды на диуретическую терапию больных с сердечной недостаточностью // Мед. новости. 2002. - №12. - С. 46 -50.
20. Захаренко Р.В. Функциональное состояние почек у больных гипотиреозом / Автореферат дисс. на соиск. уч. ст. к.м.н // Хабаровск., 1992.23 с.
21. Катикова О.Ю. Нарушение функции печени у больных с застойной сердечной недостаточностью // Клиническая геронтология. 2002. - №2. -С. 14-19.
22. Кисилева А.Ф. Исследование функции канальцевого аппарата почек у больных с ХСН // Врачебное дело. 1969. - №9. - С. 17-21.
23. Кисилева JI.H. Изменения кровоснабжения почек при сердечной недостаточности / Автореферат дисс. на соиск. уч. ст. к.м.н. // Волгоград, 1966.-26 с.
24. Клименко B.C. Ферменты и бета2-микроглобулин в диагностике различных форм АГ // Врачебное дело. 1985. - №9. - С. 40-43.
25. Команденко М.С., Шевченко С.М., Середа H.H. Некоторые аспекты дифференциальной диагностики первичных и вторичных АГ / Тезисы докладов 3 всесоюзного съезда нефрологов // Киев, 1986. С. 19-20.
26. Кушаковский М.С. Хроническая сердечная недостаточность // СПб., 1998. 320 с.
27. Ларенышева Р.Д. Тубулоинтерстициальные расстройства // Иркутск, 1990. 112 с.
28. Лебедев A.A. Диуретики и кровообращение // Москва.: Медицина. — 1984. 295 с.
29. Лебедева М. В., Балкаров И. М. Микроальбуминурия как один из ранних диагностических признаков поражения почек у пациентов с нарушением лпуринового обмена // Терапевт, архив. 1996.-№6. - С. 40-43.
30. Литвин А.Ю. Влияние нифедипина, амлодипина, эналаприла и их комбинаций на динамику суточного профиля артериального давления и микроальбуминурию у больных гипертонической болезнью / Автореф. дис. . канд. мед. наук // Москва, 1997. 35 с.
31. Мазур H.A. Диастолическая форма сердечной недостаточности // Рос. кардиол. журн. 2002. - №1. - С. 32-34.
32. Манагадзе М.Я. Оценка осморегулирующей функции почек у больных с ХСН / Автореферат дисс. на соиск. уч. ст. к.м.н. // Тбилиси, 1993. -28 с.
33. Мареев В. Ю., Беленков Ю. Н. Перспективы в лечении хронической сердечной недостаточности // Сердеч. недостаточность. 2002. - N 3. -С. 109-114.
34. Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности // Москва, 2000. — 266 с.
35. Мартынов А.И., Васюк Ю.А. Возможности применения бета-блокаторов у больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. 2002. - №3. - С. 79-83.
36. Мерзон А.К. Гемодинамика и функция почек при недостаточности кровообращения / Автореферат дисс. на соиск. уч. ст. к.м.н. // Донецк, 1975.- 24 с.
37. Моисеев B.C. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента в лечении хронической сердечной недостаточности // Сердеч. недостаточ-HocTb.-2001.-N 1.-С. 21-24.
38. Немков A.C. Обоснование и оценка хирургических методов лечения ХСН различного генеза / Диссертация на соискание научной степени д.м.н.: 14.00.04. // СПб., 2001. 196 с.
39. Николаева A.B., Пименов П.М. Функциональное состояние почек при гипотиреозе //Клиническая медицина. 1999. - №10. - С. 21-22.
40. Ольбинская А.И., Игнатенко С.Б. Вопросы эпидемиологии и классификации ХСН // Клиническая медицина. 2002. - №8. - С. 31-33.
41. Павлов A.A. Современные подходы к лечению хронической сердечной недостаточности // Мед. помощь.- 2001. N 3. - С. 25-28.
42. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Застойная сердечная недостаточность с нормальной функцией левого желудочка // Кардиология. — 2001.-№1.-С. 85-91.
43. Пристрой М.С., Ковешникова Т.А. Эффективность берлиприла в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью // Мед. новости. 2000. - N5. - С. 51.
44. Роговый Ю.Е. Бета2-микроглобулин как критерий дисфункции канальцев эпителия при сулемовой нефропатии // Урология и нефрология. -1998.-№3.-С. 36-38.
45. Рябов С.Н., Наточин Ю.В. Функциональная нефрология // СПб., 1997.-340 с.
46. Савченко Н.Е., Соклаков В.И. Диагностическая и прогностическая ценность определения бета2-микроглобулина у потенциальных доноров почек // Урология. 1991.- №1. - С. 34-37.
47. Середа H.H. Диагностическое значение бета2-микроглобулина и циклических нуклеотидов при вторичных АГ и ГБ / Автореферат дисс. на со-иск. уч.ст. к.м.н. // Москва, 1987. 24 с.
48. Сидоренко Б. А., Преображенский Д. В. Современные подходы к лечению хронической сердечной недостаточности // Кардиология. 2002. -№ 1.-С. 66-85.
49. Ситникова М.Ю., Беляева О.Д., Сычева Ю.А., Шляхто Е.В. Гемодинамика и локальные натрийуретические системы почек при начальных стадиях сердечной недостаточности. Влияние длительной терапии периндопри-лом // Кардиология. 2000. - N 9. - С. 64-68.
50. Смирнов A.B. Дислипидемия как один из неиммунных механизмов прогрессировать склеротических изменений в почках // Нефрология. -1997.-№2.-С. 7-12.
51. Соклаков В.И. Возможности повышения эффективности трасн-плантации консервированных почек / Автореферат дисс. на соиск. уч. ст. д.м.н.//Киев, 1986.-30 с.
52. Соковцова A.B. Ангиоархитектоника почек в возрастном аспекте и при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях / Автореф. дис. канд. мед. наук//Киев, 1988.- 17 с.
53. Тарасов Н.И., Сизова И.Н. Значение показателей внутрисердечной гемодинамики при развитии сердечной недостаточности // Клиническая медицина. 2001. - №7. - С. 32-35.
54. Тареева И.Е. Нефрология. Руководство для врачей // М., 1995.470 с.
55. Титаренко О.Т. Комплексная характеристика функционального состояния почек при ХСН / Автореферат дисс. на соиск. уч. ст. к.м.н. // Донецк, 1981.-27 с.
56. Тихонов В.П., Стаценко М.Е., Попова А.С. Изучение влияния эна-лаприла и рамиприла на изоферментный спектр мочи и микроальбуминурию у больных артериальной гипертензией // Вестник Волгоградской медицинской академии.-1997. 3.-С. 108-110.
57. Ткачева Г.А., Балаболкин М.И. Радиоиммунохимические методы исследования //М., 1984.-230 с.
58. Трусов В.В. Клиническое значение определения бета2-микроглобулина у больных с патологией почек // Терапевт, архив. 1988. -№11.-С. 117-120.
59. Фоменко Г.В., Липицкая И.Я., Бабаева Н.И. Значение микропро-теинемии длая диагностики поражения почек при АГ // Терапевт, архив. -1992.-№4.-С. 30-33.
60. Чиж А.С., Гиткина Л.С., Корзун А.С. Нефрология в терапевтической в практике // Минск, 1994. 479 с.
61. Чиж А.С., Пилотович B.C., Колб В.Г. Методы исследования в нефрологии и урологии // Минск, 1992. 235 с.
62. Эмануэль В.Л. Лабораторная оценка функционального состояния почек // Врачебные новости. 2000. - №4. - С. 39 - 44.
63. Abassi Z, Ramaden R. Theraputic implications of endotelin antagonists for cardiovascular diseases. // Harefuaf. 2004. - V.143. - P. 47-53.
64. Abe Т., Okubo Y., Hijo Y. et al. Application of path analysis to urinary findings of cadmium-induced renal dysfunction // Environ Sci. 2001. - V.32. - P. 347-349.
65. Abraham W. New neurohormonal antagonists and atrial natriiuretic peptide in the treatment of congestive heart failure // Coron Artery Dis. 1994. -V.5.-P. 127-136.
66. Aksayek S., Ozer N., Aytermiz k., Kess S. Therapy in hypertensive patients with metabolic disorders // Int J Clin Pract. 2001. - V.55. - P. 5-9.
67. Alderman M.//New Engl Med J. 1983.-V. 309. -P. 1213-1217.
68. Allen F. Morphology of the ascending limp of Henle // Kidney Int.-1996, -V.29.-P. 246-248.
69. Bakris G.L. Microalbuminuria: what is it? // Clin Hypertension. -2001.- V.3.-P. 99-102.
70. Balint E., Koilm G/K., Fasur M. et al. Role of beta2-microglobulin in renal osteodystrophy // Semin Dial. 2001. - V.21. - P. 36-38.
71. Banu N., Hara H., Egusa G. et al. Serum and urinary type IV collagen concentrations in the assessment at diabetic microangiopathy // Hiroshima J Med Sci. 1994. - V.43. - P. 123-133.
72. Bassand J.P., Bernard Y. Epidemiology of congestive heart failure // Clin Cardiol. 2000. - V.46. - P. 9-23.
73. Batlle-Galda E., Guerra R.A., Rinchi P. Urinary albumin exretion in patients with erythematosis without renal disease // Ann Rheum Dis. 1997. - V.6. -P. 386-389.
74. Benedict C. Neurohormonal aspects of heart failure //Clin Cardiol. -1994. -V. 12. P. 9-23.
75. Benjamin IJ, Tan L.B, Jalil I.E. Isoproterenol-induced myocardial fibrosis in relation to myocyte necrosis // Circulation. 1989. - V.65. - P. 657-670.
76. Berghi C., Anversa P. Congestive heart failure in patients with myocardial infarction // Circulation. 1999.- V.58. - P. 26-37.
77. Bern N., Louin KL., Drueke TB. et al. Diagnosis of renal osteodystrophy // Nephrol Dial Transpl. 2000. - V.24. - P. 67-73.
78. Bernard A., Lauverys R., Horrold J. et al. Early indicators of renal dysfunction in silicotic workers // Scand J Work Environ Health. 1994. - V.20. -P. 180-183.
79. Bertan G., Mbaso S., Toni R. Prognostic significance of hypertension and albuminuria for early mortality after acute myocardial infarction // Hypertension. 1998. - V.16. - P. 525-530.
80. Berton G., Citro T., Petucco S. et al. Microalbuminuria is increased'during acute myocardial infarction and strongly predicts early mortality// Circulation. 1997. - V.96. - P. 3338-3345.
81. Birner G., Brüning T., Sammon L. Acute intoxication with trichloro-ethane // Toxicol Sei. 1998. - V.41. - P. 157-165.
82. Boni P., Giardelli V. Prenatal evaluation of fetal renal function // Pre-nat Diagnostic. 2001. - V.23. - P. 56-58.
83. Bouma M., Dekker J.H., Heine RJ. Metabolic control and morbidity of type II diabetics // Fam Pract. 1999. - V.16. - P. 402-406.
84. Branten A.J. Proteinuria: reflection of the site of tubular injury // Nephron. 2000. - V.67. - P. 234-236.
85. Bristow M., Hershberger R., Port J. ß-adrenergetic pathways in failing human ventricular myocardium // Circulation. 1990. - V.82. - P. 12-25.
86. Cabell C.H, Miller A.B. Importance of echocardiography in patients with heart failure // Am Heart J. 2004. - V. 147. - P. 151-157.
87. Chauvlau P., Coude M. Hyperhomocysteinemia a risk factor for atherosclerosis in chronic uremic patients // Kidney Int. 1993. - V.43. - P. 72-77.
88. Chen R.S., Eagle K.A. The expanding burden of heart failure. // Am Heart J. 2004. - V. 147. - P. 74-78.
89. Cheung B.M. Blockade of the renin-angiotensin system // Yong Kong Med J. 2002. - V.8. - P. 185-191.
90. Chia K.S., Nug V., Gizo J. Renal dysfunction in workers exposed to inorganic lead // Acad Med Singapore. 2001. - V.6. - P. 57-61.
91. Christersen C.K. Acute and long-term effect of antihypertensive treatment jn exercise induced microalbuminuria in essential hypertension // J Clin Hy-pertens. 1997. - Vol.4. - P. 704 -712.
92. Cnen Y.T. Type I glycogen storage disease // Pediatr Nephrol. 1991. -V.5.-P. 71-76.
93. Cohen A.H. An immonomorphogenetic study of renal biopsies // Lab Invest. 1980. - V.42. - P. 248-256.
94. Cohen M.P., Spearman C.W. Increased collagen IV exretion in diabetes // Diabetes Care. 2001. - V.24. - P. 914-918.
95. Covie M.R., Wodd D.A. The development of heart failure in patients with normal left ventricular function // Clin Cardiol. 1999. - V.71. - P. 26-34.
96. Cylvwic B. Diagnosis usefulness of beta2-microglobulin in clinical practice // Pol Merkuriusz Lek. 1997. - V.8. - P. 67-69.
97. Deepa R., Rema M., Mohan V. et al. Prevallence of microalbuminuria in type II diabetics // Postgrad Med J. 2001. - V. 77. - P. 399-402.
98. Dehne M.G., Boldst D. Tamm-Horsfall protein, alpha-1- and beta-2-microglobulin as kidney function markers in heart surgery. // Anaesthesist. 2001. -V.44.-P. 545-51.
99. Dilter E.W., Boulan V. et al. Glucose transport in kidney // Clin Biochemistry. 1968. - V.4. - P. 14-16.
100. Donadio C., Ardini M. Low-molecular weight proteins as indicators of glomerular filtration rate // Pharm Biomed Anal. 2001. - V.7. - P. 12 - 14.
101. Donadio C., Rossi G. Serum beta2-microglobulin as a marker of glomerular filtration rate // Renal Failure. 2001. - V.45. - P. 23-30.
102. Donnelly R. Microalbuminuria: a theraputic goal in patients with type 2 diabetes // Presse Med. 2002. - V.31. - P. 9 -12.
103. Dramais A.S., Hermans M.P. Hypercysteinemia in tipe II diabetics // Diabetes Care. 2000. - V.23. - P. 1816 - 1822.
104. Dressier F. Fetal serum concentration of beta2-microglobulin as predictor of postnatal kidney function // Obstret Ginecol. 2001. - V.3. - P. 23-25.
105. Drueke T.B., Ferreira A. Biological markers in the diagnosis of the renal osteodystrophy// Medical Sci. 2000. - V.32. - P. 45-46.
106. Drueke T.B., Singer A.S., Gatever C. et al. Beta2-microglobulin and amyloidosis // Nephrol Dial Transpl. 2000. - V.14. - P. 53-56.
107. Duan S.B., Luo J.A., Lui F.U. Assessment of renal function in the early stages of nephrotoxicity induced by iodinated contrast media // Nephron. -1999.-V.83.-P. 122-125.
108. Dziucas L.J. Renal localisation of Tamm-Horsfall protein // Lab Invest. 1982. - V. 47,- P. 185-192.
109. Ermau A., Kaplan B., Boner G. et al. Microalbuminuria following gestational diabetes // Obstet Ginecol Scand. 1995. - V.74. - P. 356-360.
110. Fernandez-Andrade C. Renal markers and predictors, and renal and cardiovascular risk factors // Nefrologia. 2002. - V.22. - P. 2-29.
111. Frahash A., Lynch T. B-type natriuretic peptide: a diagnostic, prognostic, and theraputic tool in heart failure // Am J Crit Care. 2004. - V. 13. - P. 313-316.
112. Fregoso Padilla J. Impact of Angiotensin converting enzyme inhibitors on target organs // Arch cardiol Mex. 2002. - V.72. - P. 58-63.
113. Fujimoto Y., Okada M. Nefropathy of cyanotic congenital heart failure: clinical characteristics and effectiveness of an angiotensin-converting enzyme inhibitor // Clin Nefrol. 2002. - V.58. - P. 95-102.
114. Gaarder P.I., Kjuus H., Hultberg B. Assessment of renal dysfunction in workers exposed to mercury vapour // Br J Ind Med. 1993. - V.50. - P. 881887.
115. Greco N., Morgera G. Progressive renal demage in children nephrec-tomized for Wilms tumor // Med Pediatr Oncol. 1996. - V.26. - P. 325-328.
116. Haberal A.N., Bering K., Lioner M J. The analysis of amyloidosis in patients with chronic renal failure // Amyloidosis. 2000.- V.16. - P. 78-81.
117. Hall W.D. Abnomalities of kidney function as a cause of cardiovascular disease //Med Sci. 1999. - V.317. - P. 176-182.
118. Hirsch A., Castaigne A. et al. Renin-angiotensin system in myocardium // Circulation. 1998. - V.89. - P. 1632-1642.
119. Hog S., Chen W. Microalbuminuria as a predictor of cardiovascular diseases // Am J Hypertens. 2002 - V.15.-P. 1036-1041.
120. Hogg R.J., Harris S., Simen D. renal tract abnomalities detected in preschool children // Paediatr Child Health. 1998. - V.34. - P. 420-424.
121. Hong C.Y., Chia K.S. Urinary protein exretion in type II diabetes with complications //Diabetes Complic. 2000. - V.34. - P. 456-464.
122. Hotta O., Yusa N. Gossa J. et al. Use of serum cystatin C as a marker of the renal function // Nippon Jinzo Gakkai Shi. 1999. - V.12. - P. 34-37.
123. Hoyer J.R. Tubulointerstitial immune complex nephritis in rats immunized with T-H protein // Kidney. 1980. - V.17. - P. 284-293.
124. Karlsen F.M., Kamper A.l. Blockade of the renin-angiotensin system // Ugeskr Laeger. 2003. - V. 165. - P. 4006-4009.
125. Kay J., Bardin T., Nikuvel L.K. Osteoarticular disoders of renal origin // Clin Rheomatol. 2000. - V.25. - P. 47-49.
126. Khan A., Nili N., Butani J. The cardiac atria are chambers of active remodeling and dynamic collagen turnover during evolving heart failure // J Am Coll Cardiol. 2004. - V.43. - P. 68-76.
127. Kliem V., Offher G., Fangmann J. et al. Assessment of long-term risks for living kidney donors // Clin Transplant. 1997. - V.l 1. - P. 415-419.
128. Kobanda A., Bernard A., Lauwerys R. Low molecular weight proteinuria in Chinese herbs nephropathy // Kidney Int. 1995. - V.48. - P. 1571-1575.
129. Koelling T.M. Incidence of heart failure // Am J Heart. 2004. - V.6. -P. 346-352.
130. Kohno M., Vazunary K. Markers of renal demage // Clin Exp Hypertension. 1985. - V.7. - P. 1347-1360.
131. Korpinen E., Groop P.H., Teppo A.M. et al. Increased secretion of TGF-betal from diabetics with diabetic nephropathy // Diabet Med. 2001. - V.l8. -P. 121-125.
132. Koseda-Dragan M., Bakowska A., Hichika L. Microalbuminuria in patients with systemic lupus erythematosus // Pol Arch Med Wewn. 1996. - V.96. -P. 124-131.
133. Kothari S.A. Effects of Angiotensin converting enzyme inhibitors in patients with heart failure // Am Heart. 2003. - V.l5. - P. 217-225.
134. Lakkis J., Weir M.R. RAAS escape: a real clinical entity in the progression of cardiovascular diseases // Curr Hypertens Rep. 2003. - V.4. - P. 408417.
135. Lebedev M.V., Balkanov J.M., Lukicheva T.I. et al. Diagnostic significance of microalbuminuria and activity of tubular enzyme NAG determination in patients with hyperuricosuria // Ter Arch. 1998. - V.70. - P. 48-54.
136. Lindpanter K., Napoli V., Pontuch P. Urinary albumin exretion and atherosclerosis in essential hypertension // Clin Science. 1996. - V.23. - P. 67-69.
137. Lion T.D., Skott R. et al. Cadmium concentrations in human kidney // Envarion Monitor. 1999. - V.34. - P. 12-13.
138. Luft F.C. Renal disease as a risk factor for cardiovascular disease // Basic Res cardiol. 2000. - V.l. - P. 172-176.
139. Mackenzie R. Progression of chronic pyelonephritis in the rats // Nephron. 1986. - V.42. - P. 171-176.
140. Mandal A.K., Baig M. Management of acute renal failure in the elderly // Drug Aging.- 1996.- V. 9.- P. 226-250.
141. Mann J.F, Franke J. Progression of renal dysfunction in type 2 diabetes with and without microalbuminuria // Am J Kidney Dis. 2003. - V.42. - P. 936942.
142. Manning G.M., Yeung J.M. Microalbuminuria: a common, independent cardiovascular risk factor // J Hypertens Suppl. 2003. - V.21. - P. 7-12.
143. Marchewka Z., Dlugosz A. Enzyms and beta2-microglobulin as markers of nephrotoxicity of cytostatic agents and aminoglycoside antibiotics // Int Urol Nephrol. 1998. - V.30. - P. 339-348.
144. Marinakis A.G, Karpanou E.A. Impact of abnormal nocturnal blood pressure fall on vascular function. // Am J Hypertens. 2003. - V. 16. - P. 201-213.
145. Morange S.s Oddoze C. Cystatin C and creatine are as markers of early renal impairment // Kidney Dis. 2001. - V.44. - P. 261-272.
146. Mortada W.I., Sobh M.A. Study of lead exposure as a risk for nephro-toxity among traffic polismen // Nephrology. 2001. - V.36. - P. 12-15.
147. Moser M. Current recommendations for the treatment of congestive heart failure. // J Hypertension. 2002. - V.20. - P. 3-10
148. Muchmore A. Uromodulin of pregnent women // Science. 1985. -V.229. - P. 479-481.
149. Nakamura T.s Ushiyama C.s Tanaka A. et al. Urinary albumin exretion in patients with autosomal dominant poly cyctic kidney disease // Nephron. 2001. - Y.88. - P. 80-82.
150. Nannipieri M.s Rizzo L., Rapuano A. Increased transcapillary rate of albumin in microalbuminic tipe II diabetics // Diab Care. 1995. - V.18. - P. 1 - 9.
151. Nicola W., Sidham G., Salah A.et al. Microalbuminuria is a risk factor of duiabetic nephropathy and cardiovascular disease // Endocr. 2001. - V.48. - P. 25-31.
152. Niwa T. Dialysis-related amyloidosis // Semin Dial. 2001. - V.6. - P.24.24.
153. Nokura K., Kitto J., Zino Y. et al. Dialysis- related amyloidosis and its AGE modification // Neurol Sci. 2000. - V.12. - P. 34 -37.
154. Nosadini R., Tonolo G. Cardiovascular and renal protection in patients with heart failure // J Am Soc Nephrol. 2002. - V. 13. - P. 216 23.
155. Orskov J. Comparision of esherichia coli fimbrail antigen F7 with type I fimbrial infect //Immunology. 1980. - V.27. - P. 657-665.
156. Ortiz A.M., Acosta P.A. Treatment in patients with refractory heart failure // Adv Perit Dial. 2003. - V.19. - P. - 77-80.
157. Otahara Y., Nasu J., Kozha Y. et al. Validity of cadmium concentration and its relationship with renal dysfunction // Envir Res. 2000. - V.35. - P. 2324.
158. Pedrinelli R. Microalbuminuria in hypertension // Nephron. 1996. -V.73. - P. 307-310.
159. Perovaara M., Kouri T., Korpela M. et al. The occurrence of renal in-volvment in primary Sjogrens syndrome // Rheomatol Oxford. 1999. - V.38. - P. 1113-1120.
160. Pimenov LT., Dudarev M.V. et al. Funtional loading tests in nephropathy examination in patients, recovering from hemorhagic fever with renal syndrome // Ter Arkh. 1999. - V.77. - P. 26-29.
161. Pinto S.W., Sesso R., Watanabe Y.J. et al. Follow-up of patients with epidemic poststreptococcal glomerolonephritis // Kidney Dis. 2001. - V.38. - P. 249-255.
162. Pittrow D., Wittchen H.U. Diagnostic role of microalbuminuria in patients with congestive heart failure // Fortschr Med. Orig. 2003. - V.121. - P. 3944.
163. Piwowar A., Warwas M. Plasma cystatin C concentration in noninsulin dependent diabetics: relation with nephropathy // Acch Immunol Ther Exp. -1999. V.47. - P. 327-331.
164. Price R. Markers of nefropathy // Toxicology. 1982. - V.23. - P. 106122.
165. Rady M.Y. Surgical treatment of heart failure. // Am Heart. 2004. — V.147.-P. 347-353.
166. Raj D.S. Advanced glycation end products // Am J Kidney Dis. 2000. - V.24. - P. 45-48.
167. Ritz F. Renal disease in type II diabetes // Nephrol Dial Transpl. -2001. V.5. - P. 11-18.
168. Rodriguez- Moran M. Relationship of microalbuminuria with the diabetic foot ulcers in type Ii diabetes // Diab Complic. 1998. - V.12. - P. 193-196.
169. Rugale C., Cristol J.P. Sodium restriction prevents cardiac hypertrophy and oxidative stress in patients with heart failure // Am J Physiol Heart Circ Physiol. -2003. -V.284. P. 1744-1750.
170. Saarela T., Lanning P., Koivisto M. Prematurity-assosiated nephrocal-cinosis and kidney function in early childhood // Pediatric Nephrology. 1999. -V.13.-P. 886-890.
171. Saez T., Suarez C., Blanco F. Epidemiology of cardiovascular diseases in the spanish elderly population // Rev Esp Gardiol. 1998. - V.51. - P. 864-873.
172. Satchell S.C, Mathieson P.W. Angiopoietins: microvascular modulators with potential roles in glomerular pathophysiology. // J Nephrol. — 2003. -V.16.-P. 168-178.
173. Schroder W. Clinical value of detecting microalbuminuria as a risk factor for pregnency-induced hypertension in insulin-treated diabetics // Obstetr Gynecol. 2000. - V.23. - P. 13-16.
174. Seeman T., Jonh U., Janda I. Ambulatory blood pressure monitoring in children with multicyctic dysplastic kidney // Pediatr. 2001. - V.160. - P. 78-83.
175. Segura J., Campo C. Proteinuria: an underappreciated risk factor in cardiovascular disease. // Curr Cardiol Rep. 2002. - V.4. - P. 458-462.
176. Shammas A.J., Maayah J.F. Hypertension and its relation to renal function 10 years after pregnancy, complicated by pre-eclampsia // Saudi Medicine. -2000.-V.21.-P. 190-192.
177. Shoji T., Kishi Y., Sathi L. et al. Urine membrane cofactor protein -CD46- in patients with glomerular diseases // Clin Immunology. 2000. - V.67. - P. 578-580.
178. Silva M S., Pereira A.B. Renal abnomalities in leprosy // Nephron. -1993.-V. 65.-P. 381-384.
179. Smith W.M., Kohler K.V. Heart failure epidemic of XX centuary? // Clin Cardiol. - 1985. - V.8. - P. 7-12.
180. Sonada H., Katoh T., Ziko J. et al. Urinary exretion of type IV collagen as a specific indicator of the progression of diabetic nephropathy // Nephron. -2000. V.6.- P. 11-16.
181. Srepictowski J.C., Pontuch P. renal function in patients with psoriasis vulgaris // Dermatol. 2000. - V.27. - P. 569-572.
182. Stefanovick V., Zlatkovic M. Acute effects of acetaminiphen on renal function of some proteins // Renal Failure. 1999. - V.21. - P. 525-532.
183. Studney D. Angiotensin blockade in type 2 diabetes with renal and heart complications // Can J Cardiol. 2002. - VI8. - P. 3-6.
184. Sumita S., Ura T., Nakai T. Effects of sevoflurane on renal function // Anesthesiology. 1998. - V.89. - P. 307-322.
185. Takemura T., Okada M., Yamamoto S., Hinu S. Course and outcome of TINU-syndrome // Kidney Dis. 1999. - V.34. - P. 1016-1021.
186. Tanaka H. Acute tubulointerstitial nephritis following intravenous immunoglobulin therapy // Exp Medicine. 1999. - V. 13. - P. 67-69.
187. Terpenning C.M. Mediators of chronic heart failure // Ann Pharmaco-ther. 2001. - V.9. - P. 1066-1074.
188. Terras K., Zribi R. Prenatal diagnosis of urapathies // Tunis Medicine. -2000. V. 17.-P. 37-48.
189. Tomino Y., Suzuki S., Azushima S., Shau I. Asian trials on urinary type IV collagen in patients with diabetic nephropathy // Clin Lab Anal. 2001. -V.15. - P. 188-192.
190. Tsayi C.Y., Lu JY., Kiduzo J.L. et al. Exreations of beta2-microglobulin, intrleikin-6, intrleikin-8, Tamm-Horsfall glycoprotein in urine of patients with active lupus nephritis //Nephron. 2000. V.45. - P. 35-39.
191. Vaccaro O., Perna A.F., Coumo V. et al. Plasma homocysteine and microvascular complications in tipe I diabetics // Nutr Metab Cardiovasc Dis. -2000.-V.10.-P. 297-304.
192. Vaur L., Passa P. Development of congestive heart failure in type 2 diabetic patients with microalbuminuria or proteinuria. // Diabetes Care. 2003. -V.26.-P. 2489-2491.
193. Vesely D.L., Schacken P.D. LANP, vesseldilator, kaliuretic peptide enhance urinary exretion rate of albumin, total protein and beta2-microglobulin in patients with congestive heart failure // Cardiac failure. 2001. - V.7. - P. 55-53.
194. Villanyi K.K., Purstai C. et al. Short-term changes in renal function after extracorporal lithotripsy in children // Urology. 2001 - V.166. - P. 222-224.
195. Walia M., Agarwal AK., Shah P. et al. Prevalence of coronary risk factors in type II diabetics // Assoc Physicians India. 1999. - V.47. - P. 10511055.
196. Warnock D.G. Prevention, protection and the intrarenal renin-angiotensin systems. // Semin Nephrol. 2001. - V.21. - P. 593-603.
197. Wasik f., Kopec W. microalbuminuria is a subklinical marker of renal imairment in patients with psoriasis vulgaris // J Eur Acad Dermatol. 2001. - V.14. -P. 513-514.
198. Weiner D., Iohnstone D. Neurohormonal responces in patients with heart failure // J Am Coll Cardiol. 1993 - V.22. - P. 146-153.
199. Wison S., Cooper J. Renal function and risk stratification in acute coronary syndromes // Am J Cardiol. 2003. - V. 9. - P. 1051-1054.
200. Yashima J., Dohi K., Zuci J. Diagnostic significance of urinary Ig G in diabetic nephropathy // Nippon Jinzo Gakkai Sci. 1999. - V.45. - P. 23-27.
201. Yitzaki P. TINU-syndrome // Harefuah. 2000. - V. 1. - P. 45-47.
202. Yudkin J.S., Forrest R.D., Jackson C.A. et al. Microalbuminuria as a predictor of vascular disease in non-diabetic patients // Lancet. 2002. - V24. - P. 530-533.
203. Карта оценки функционального состояния почек
204. Показатель и моль/ л Р моль/ л и/р С мл/мин Е¥%1. Креатинин 1. Мочевина 1. Натрий 1. Кальций 1. Калий
205. Диурез в сут (мл) Диурез в СКФ КР и и и СПБмин (мл) мл/мин % ЫН4 ТК Н+ г/сут