Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Оценка обстоятельств изучения качества медицинской помощи в случаях дефектов ее оказания

Актуальность проблемы

Согласно Конституции Российской Федерации (ст. 2) высшей ценностью признается человек, его права и свободы, признание, соблюдение и защита которых является прямой обязанностью государства. Одно из важнейших прав человека — право человека на жизнь — неотчуждаемо и принадлежит ему от рождения (ст. 20 Конституции РФ). В соответствии со ст. 41 Конституции РФ, каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Человеку и гражданину гарантируется государственная защита прав и свобод. За каждым закреплено право защищать свои права и свободы всеми способами, не запрещенными законом (ст. 45) и право на судебную защиту (ст. 46). Указанные положения Конституции РФ составлены в полном соответствии с принципами международного права, закрепленными во Всеобщей декларации прав человека (1948).

Статья 18 Конституции РФ определяет конституционные права и свободы как непосредственно действующие, выводя их, таким образом, из разряда декларативных, реализация которых полностью зависит от наличия иных законов и подзаконных нормативных актов.

Исходя именно из указанных фундаментальных предпосылок, являющихся частью основания правовой системы, нами было сочтено целесообразным, провести исследование, посвященное одной из самых злободневных проблем современного российского здравоохранения — качеству оказания медицинской помощи. Актуальность данной проблемы подтверждается тем, что практически все крупные медицинские форумы, проходившие в нашей стране в последнее время, имели к ней прямое или косвенное отношение. Так, значительная часть работ, представленных на первом всероссийском съезде (национальном конгрессе) по медицинскому праву, состоявшемуся 25-27 июня 2003 года в Москве, была посвящена качеству медицинской помощи. А очередной XVII пленум всероссийского общества судебных медиков, состоявшийся во Владимире 16-17 сентября 2003 года, был полностью посвящен судебно-медицинской оценке качества оказания медицинской помощи. Основной доклад, представленный проф. Г.А. Пашиняном и проф. В.В. Жаровым, содержал в себе глубокий анализ тяжелого положения, сложившегося в отрасли и оценку перспектив развития проблемы.

Медицинское право и оценка качества оказания медицинской помощи, как частный его вид, всегда вызывали стабильный интерес, как у самих медиков, так и у юристов (Чернобай В.В., 2003; Чертов A.M., Кузин С.Г., Ившин И.В., 2003; Тюренков С.В. и др., 2001).

При этом они, однако, не приобрели широкого общественного значения, что подтверждается общим состоянием медицинской нормативной базы. Так, анализ принятых законов по сфере применения по данным Государственной Думы (1994), показал, что в области здравоохранения их меньше всего — 0,1% от общего числа принятых. Даже в области культуры и образования было принято, соответственно, 2,3% и 1,8% законов, не говоря уже о таких отраслях, как экономика, промышленность, сельское хозяйство, транспорт и другие, где их значительно больше.

Ведущая роль в исследовании проблем медицинского права традиционно принадлежит судебным медикам, поскольку специфика их деятельности состоит в непосредственном изучении случаев, связанных с дефектами оказания медицинской помощи (Акопов В.И., Бо-ваА.А., 1997; Акопов В.И., Маслов Е.Н., 2002; Мельников B.C., 2002; Новоселов В.П., 1998, 2001 и др.).

В обзоре литературы, представленном В.И. Акоповым и Е.Н. Масловым (2002), показано, что отношение к условиям оценки ответственности работников здравоохранения за дефекты оказания медицинской помощи с течением времени претерпевало значительные изменения, когда официальная позиция, реализующаяся в нормах права, варьировала от крайне жестких и даже жестоких взглядов до достаточно свободных, либеральных. На протяжении описываемого авторами периода, прежде всего, основное внимание было приковано к вопросу о привлечении медицинских работников к уголовной ответственности, из-за серьезности как оснований, так и последствий.

В течение 50-90-х г.г. прошлого века на стыке двух отраслей — здравоохранения и права — сложилась определенная система отношений, основанных на ряде кодексов и федеральных законов. В рамках этой системы осуществляют свои действия все участники медицинского правового процесса, среди которых присутствуют пациенты и их близкие, медицинский персонал, медицинская администрация, представители правоохранительных органов (следователи прокуратуры) и суда, адвокатура и судебные медики.

Вне всякого сомнения, не смотря на малочисленность фактов уголовного преследования медицинских работников, наиболее сложными и значимыми являются именно уголовные правоотношения.

Однако в специальной литературе нами не было обнаружено достаточных сведений об изучении процедурных особенностей уголовного процесса в случаях дефектов оказания медицинской помощи и роли характера учета медицинских познаний при этом. Данное обстоятельство по нашему мнению можно рассматривать как основание для выполнения соответствующего научного исследования, целью которого является: изучение обстоятельств учета и исследования медицинских источников информации, используемых в качестве критериев оценки качества оказания медицинской помощи, для определения их роли и значения в уголовном процессе при дефектах ее оказания.

Задачи исследования

Реализацию цели предполагается осуществить путем решения следующих задач:

1. Формирование методики отбора, сбора и систематизации материалов исследования для создания базы данных, включающей сведения об исследуемых группах и группе сравнения.

2. Анализ представленного в виде базы данных полученного материала для выявления сходства и различий процедурного (процессуального) и содержательного характера между учитываемыми группами путем количественного исследования, основанного на статистических методах.

3. Формирование оптимальной модели уголовно-процессуальных отношений, в части использования медицинских познаний, необходимой для создания условий объективной оценки качества оказания медицинской помощи.

4. Разработка научных и практических рекомендаций по результатам проведенного исследования.

Научная новизна

Научная новизна работы состоит в том, что впервые изучены обстоятельства исследования медицинских источников информации, используемых в качестве критериев оценки качества оказания медицинской помощи. Также впервые определены роль и значение различных вариантов использования медицинских познаний для уголовно-процессуальных отношений при дефектах оказания медицинской помощи.

Научно-практическая значимость

Научно-практическая значимость работы заключается в поиске, разработке и рекомендации конкретных форм организации учета и исследования медицинских источников информации, используемых в качестве критериев оценки качества оказания медицинской помощи для обеспечения возможности объективного принятия правовых решений в случаях возникновения уголовно-правовых отношений в здравоохранении.

Положения, выносимые на защиту

1. Принятие правовых решений в рамках проведения уголовного процесса по фактам дефектов оказания медицинской помощи требует объективной оценки всей, имеющей медицинский характер, информации.

2. Уровень компетентности судебно-медицинского эксперта является достаточным, для вынесения суждения, содержащего оценку качества оказания медицинской помощи, входящей в пределы его компетенции.

3. Использование возможностей судебной медицины, являющейся неотъемлемым звеном правовой системы, в качестве службы, обеспечивающей объективность исследования медицинских данных при уголовном правоприменении в случаях дефектов оказания медицинской помощи, следует считать обязательным не только на этапах предварительного и судебного следствия, но и в ходе проведения доследственных действий.

Апробация диссертации

Результаты исследования докладывались и обсуждались на совместных заседаниях кафедры судебной медицины УГМА и общества судебных медиков Свердловской области; были представлены на первом Всероссийском съезде (национальном конгрессе) по медицинскому праву (г. Москва, 25-27 июня 2003 года); на XVII пленуме Всероссийского общества судебных медиков (г. Владимир, 16-17 сентября 2003 года).

Публикации

По теме диссертации в центральной печати опубликовано 5 научных работ. Получено три приоритетных справки на заявления о выдаче патентов Российской Федерации на изобретения.

Внедрения в практику

Основные положения и выводы диссертационной работы, полученные в ходе исследования, внедрены в практическую деятельность Свердловского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, в учебный процесс кафедр судебной медицины Свердловской, Ижевской и Пермской государственных медицинских академий, кафедры правовой психологии и судебных экспертиз Уральской государственной юридической академии при проведении практических занятий со студентами всех факультетов.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 100 листах, с приложением на 10 листах. Состоит из введения, обзора литературы, главы о материале и методах исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы включающего 103 источника, в том числе 16 зарубежных и приложения. Диссертация содержит 3 рисунка и 10 таблиц.

3. Результаты исследования позволяют обоснованно говорить о формировании на базе судебно-медицинской службы структуры, призванной выступить координирующим центром, в решении актуальной проблемы качества оказания медицинской помощи.

4. Обеспечение качественной оценки медицинской деятельности требует разработка нормативной базы, предусматривающей обязательное включение судебно-медицинской службы в процесс исследования случаев некачественного оказания медицинской помощи с закреплением за ней координирующих функций и формирование правил, регламентирующих указанный процесс, включающих в себя критерии оценки всего спектра медицинских действий.

Рекомендации

1. Федеральному центру судебной медицины и Обществу судебных медиков России рекомендовать создание координационного центра по разработке проблемы оценки качества оказания медицинской помощи.

2. Сотрудникам следствия и органов управления здравоохранением, имея в перспективе рекомендации по изменению действующих нормативных актов, целесообразно включать в состав ведомственных комиссий судебно-медицинских экспертов вне их экспертного статуса.

3. Руководителям судебно-медицинских подразделений обеспечить подготовку кадров высокой квалификации, готовых осуществить качественную работу с медицинской документацией и ее объективный анализ на современном научном уровне.

4. Научным и практическим судебно-медицинским коллективам принять участие в формировании унифицированной системы оценки качества оказания медицинской помощи, включающей в себя нормативную базу и научно обоснованные критерии оценки.

Заключение

Проведенное нами исследование, целью которого являлось изучение обстоятельств учета и исследования медицинских источников информации, используемых в качестве критериев оценки качества оказания медицинской помощи, для определения их роли и значения в уголовном процессе при дефектах ее оказания, позволило объективно показать некоторые причины, обуславливающие высокую сложность проблемы.

Проведенный нами предварительно анализ нормативно-правовых актов и научных трудов предоставил нам возможность очертить границы исследования, наглядно продемонстрировав глубокие исторические корни проблемы качества оказания медицинской помощи и влияющие на нее отдельные современные аспекты организации здравоохранения.

Разработанная нами методика анализа медицинских материалов позволила осуществить количественное исследование, выявившего негативные явления, сформировавшиеся в области контроля качества медицинской помощи. Было установлено, что и проверки случаев, объективно отражающих конкретную ситуацию и случаев, содержащих грубые несоответствия (отсутствие документов, фальсификация, введение в заблуждение и пр.) в равной степени служат поводом для отказа в возбуждении уголовного дела.

Сочетание кластерного и дискриминантного анализов позволило доказать наличие трех подгрупп, достоверно отличающихся друг от друга по качеству представления медицинских материалов.

Из этого следует, что одним из важнейших критериев, определяющих качество оценки медицинской помощи, являются обстоятельства, при которых осуществляется процесс оценки. К числу последних следует причислить служебную зависимость и отсутствие правовых обязательств исполнителей проверок. Указанные обстоятельства, не позволяя формироваться положительной обратной связи в виде объективной правовой оценки деяний медицинских работников, напротив, закрепляют циркуляцию порочных кругов в организации медицинской деятельности (низкая квалификация и этический уровень медицинских кадров, низкий уровень материально-технического обеспечения, проблемы организации различных видов медицинской помощи и взаимодействия между ними и т.д.).

Выявленная картина, по нашему мнению, требует создания иной модели отношений с выделением компетентной, но «независимой» стороны, в качестве которой может выступить судебно-медицинская служба. Основываясь на полученных результатах, мы полагаем, что будет целесообразным принятие следующего комплекса мер: разработка нормативной базы, предусматривающей обязательное включение судебно-медицинской службы в процесс исследования случаев некачественного оказания медицинской помощи с закреплением за ней координирующих функций; формирование правил, регламентирующих указанный процесс, включающих в себя критерии оценки всего спектра медицинских действий; закрепление правовой ответственности за объективность предоставляемой медицинской информации; рекомендовать создание структуры контроля и анализа качества медицинской помощи в рамках судебно-медицинской службы, призванной централизовать и унифицировать подходы в этой области здравоохранения.

Полученные результаты исследования в целом, в совокупности правовой оценки явления и количественного анализа специфической информации качественного характера, позволяют обоснованно определить конкретные пути решения актуальной проблемы, имеющей важное социально-экономическое значение.