Автореферат и диссертация по медицине (14.03.05) на тему:Судебно-медицинская характеристика дефектов, возникших при оказании медицинской помощи

На правах рукописи

Тягунов Денис Владимирович

«СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕФЕКТОВ, ВОЗНИКШИХ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ» (по материалам судебно-медицинских комиссионных экспертиз)

14.03.05 - судебная медицина

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

004606258

Работа выполнена на кафедре морфологии Медицинского института ГОУ ВПО «Сургутского государственного университета ХМАО-Югры».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Самойличенко Анатолий Николаевич

Официальные оппоненты:

кандидат медицинских наук, доцент Буромский Иван Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Ерофеев Сергей Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «А^ » 2010 года в « часов на

заседании диссертационного совета Д 208.070.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Москва, ул. Поликарпова, д. 12/13).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «

/Я » оСсСс^Я 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

О.А. Панфиленко

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В настоящее время, когда происходит реформирование российского здравоохранения и реализация национальных проектов актуальной проблемой является оценка качества медицинской помощи и выявление дефектов в оказании медицинских услуг. Поэтому, проведение исследования по анализу дефектов оказания медицинской помощи в целом является чрезвычайно важной задачей. С этой задачей тесно связаны 3 основные сферы: медицинская, социальная и правовая.

В последние годы наметилась тенденция к увеличению количества т.н. экспертиз по «врачебным делам», что связано с ростом обращений больных и их родственников в правоохранительные и судебные органы с исками о ненадлежащем оказании медицинских услуг (Сергеев Ю.Д., 2003,2005; Диллис А.Д. и соавт., 2004).

Стимулирующими факторами увеличения количества претензий являются: возрастание правовой грамотности населения, деятельность страховых компаний, стремящихся переложить выплату компенсаций на лечебно-профилактическое учреждение (далее ЛПУ) или отдельного врача, активизация деятельности адвокатов, появление института независимых экспертиз (Пашинян Г.А. и соавт., 2000, 2001, 2002; Григорьев H.H., 2001, Ардашкин А.П., 2002).

Одной из составляющих этой проблемы является необходимость более детального контроля уровня оказания медицинской помощи путем оценки клинических, экспертных и правовых критериев надлежащего или ненадлежащего оказания МП.

Экспертная интерпретация инцидентов с участием медицинских работников по поводу ненадлежащего выполнения ими профессиональных обязанностей представляет довольно сложную задачу ввиду того, что отсутствуют комплексный подход к проведению различных видов экспертиз, единая общепринятая терминология в отношении наименований дефектов, существует различная трактовка экспертами идентичных действий медицинского персонала (Громов А.П., 1976; Томилин В.В., Пашинян Г.А., 2001; Колкутин В.В., Пименов А.Б., 2001; Островская Е.В., 2002; Акопов В.И., 2003, 2004; Рад-ченко М.В., 2003; Альшевский В.В.,2004; Захаров С.О., 2004; Пашинян Г.А., Ромодановский П.О, 2004; Ившин И.В. 2005; Щадрин С.Ф. и соавт., 2005; Гурочкин Ю.Д., Витер В.И., 2006;).

Требуется дальнейшее совершенствование эффективности анализа дефектов оказания МП не в общем плане, а в конкретных группах, дифференцированных по отдельным медицинским специальностям (Сергеев Ю.Д., 1988; Ерофеев С.В., 2000; Терентьева Л.В., 2003; Пашинян Г.А., 2005; Талалаев В.Н., 2005; Лузанова И.М., 2007, Би-сюк Ю.В., 2008).

В современных условиях изменений нормативно-организационной базы здравоохранения с преобладанием медико-правовых тенденций в системе врач-пациент, внедрения новых прогрессивных методов диагностики и лечения, требуется совершенствование методики производства судебно-медицинских комиссионных экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел связанным с неблагоприятными исходами оказания МП.

Необходимость решения вопросов, вытекающих из задач судебно-медицинской экспертизы, в случаях оценки вреда здоровью вызванного дефектами оказания МП, определяют актуальность исследования данной проблемы, имеющей практическое и теоретическое значение.

Цель работы - провести анализ дефектов оказания медицинской помощи по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз и разработать алгоритм производства судебно-медицинских экспертиз для оптимизации работы экспертных комиссий.

Задачи исследования

1. Изучить характер, структуру и особенности неблагоприятных исходов оказания МП по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз.

2. Дать экспертную оценку причиненного вреда здоровью в связи с установленными дефектами оказания медицинской помощи.

3. Определить недостатки производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел.

4. На основании полученных результатов разработать алгоритм экспертной оценки неблагоприятных исходов оказания МП при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз для оптимизации и совершенствования экспертной работы.

5. Обосновать целесообразность сбора и накопления информации по случаям неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи.

Научная новизна

1. Впервые проведен анализ характера, особенностей и распространенности дефектов при оказании медицинской помощи на этапах профилактики, диагностики, лечения у врачей различных специальностей за 2000-2007 годы на основе изучения материалов судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» в ГУЗ ХМАО - Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» в указанный период.

2. Дана экспертная оценка влияния последствий дефектного оказания медицинской помощи с позиций причиненного вреда здоровью.

3. Предложен алгоритм экспертной оценки неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз.

Практическая значимость

Данные, полученные в результате изучения заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, позволяют проанализировать дефекты оказания МП в лечебных учреждениях, выявить объективные и субъективные причины ее ненадлежащего оказания.

Указанные данные помогут органам управления здравоохранением разработать конкретные меры по предупреждению дефектов в лечебной практике, усовершенствовать методику взаимодействия с судебно-медицинской службой.

Разработаны предложения по совершенствованию производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз. Выявлены факты превышения пределов профессиональной компетенции членами экспертных комиссий и дана им соответствующая оценка.

Предложен алгоритм экспертной оценки неблагоприятных исходов оказания МП при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз для повышения доказательной ценности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Основными причинами неблагоприятных исходов являются дефекты организационного и лечебного характера, а также недооценка объективных и субъективных препятствий на различных этапах оказания медицинской помощи.

2. Последствия дефектов оказания медицинской помощи находятся в причинно-следственной связи с причинением того или

иного вреда здоровью; при наличии прямой связи с неблагоприятным исходом могут быть причиной наступления смерти, либо основанием для установления тяжкого, средней тяжести или легкого вреда здоровью пациента.

3. Отсутствие единых подходов к методике производства судебно-медицинских экспертиз, связанных с неблагоприятными исходами оказания медицинской помощи приводит к различным экспертным ошибкам. Наибольшее количество экспертных ошибок связано с определением причинно-следственных связей, превышением пределов компетенции, различной трактовкой терминов и понятий при квалификации действий медицинских работников.

4. Предложенный алгоритм производства судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с неблагоприятными исходами оказания медицинской помощи позволяет усовершенствовать методику производства и повысить качество комиссионных судебно-медицинских экспертиз.

Внедрение результатов исследования

Основные положения и выводы диссертационной работы, полученные в ходе исследования, рекомендованы к использованию в отделе сложных экспертиз ГУЗ ХМАО - Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы», а также направлены в Департамент здравоохранения ХМАО - Югры.

Учебно-методическое пособие «Тактика и методика проведения судебно-медицинской экспертизы по делам о дефектах оказания медицинской помощи» используется при проведении занятий со студентами медицинского и юридического факультетов ГОУ ВПО «Сургутского государственного университета».

Апробация диссертации

Результаты исследования докладывались и обсуждались на заседаниях кафедры морфологии Сургутского Государственного университета, на заседаниях Приволжско-Уральской ассоциации судебных медиков (г. Ханты-Мансийск, июнь 2007 г., Тюмень, ноябрь 2007 г).

Основные тезисы работы были представлены в докладе и материалах Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья» (г. Суздаль, 28-

29 мая 2008 г.), на международной научно-практической конференции «Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере» (г. Сургут, 21-23 апреля 2010 г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 статей, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК России.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 211 листах. Состоит из введения, обзора литературы, глав о материале и методах исследований, обсуждения полученных результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 217 источников, в том числе 57 зарубежных, приложения. Текст иллюстрирован рисунками и таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Объектами исследования явились 188 заключений комиссионных экспертиз, проводившихся в рамках расследования "уголовных и гражданских дел в отделе сложных экспертиз ГУЗ ХМАО -Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» в период с 2000 по 2007 год.

Поводами к назначению данных экспертиз были случаи обращений пациентов и их родственников в правоохранительные органы и суд с предъявлением претензий на действия медицинских работников в ходе оказания МП в государственных и частных ЛПУ ХМАО - Югры. Количественная характеристика объектов исследования представлена в таблице 1.

Анализ материала производился с одновременным изучением нормативных документов МЗ РФ: информационных писем, инструкций, методических указаний по внедрению медицинских и медико-экономических стандартов в ЛПУ.

При выполнении нашей работы была разработана формализованная карта для анализа материалов комиссионных судебно-медицинских экспертиз, включающая 280 пунктов анализируемых параметров, характеризующих случаи неблагоприятного исхода с учетом

объективных и субъективных факторов, оказавших влияние на исход, в том числе дефектов организации, диагностики, лечения, ведения документации и информационно-деонтологических дефектов.

Таблица 1

Перечень объектов исследования

Объекты исследования Кол.

Архивный материал отдела сложных экспертиз (заключения экспертов) 188

заключения эксперта (экспертиза трупа) ф. 170/у 22

акты судебно-медицинского исследования трупа ф. 171/у 54

заключения эксперта (экспертиза свидетельствуемого) ф. 172/у 12

акты судебно-медицинского освидетельствования ф. 173/у 18

акты судебно-гистологического исследования 47

акты судебно-химического исследования 36

медицинские карты стационарного больного (ф. 003/у) 134

медицинские карты амбулаторного больного (ф. 025/у) 137

историй родов (ф. 096/у), 36

индивидуальных карт беременной и родильницы (ф. 111/у), 33

история развития ребенка (ф. 112/у), 31

протоколы патологоанатомического исследования (ф. 013/у) 13

медицинские карты стоматологического больного (ф. 043/у) 11

протоколы клинико-анатомических конференций, комиссий по изучению летальных исходов 14

акты ведомственного расследования 37

Карта заполнялась по каждому случаю проведенной комиссионной судебно-медицинской экспертизы. При сборе материала был использован метод выкопировки сведений из первичных документальных источников с выявлением и группировкой значимых признаков и последующим занесением в разработанную карту.

Для обработки полученных данных использовался адаптированный для целей настоящего исследования пакет прикладных программ «MEDI» (C.B. Ерофеев, Ю.Ю. Шишкин 1998-2000 гг.). Уни-

фицированная схема обработки и статистический анализ полученного материала позволили произвести подробный анализ всех материалов судебно-медицинских экспертиз.

В процессе формирования базы данных и оформления полученных результатов использовались программа обработки электронных таблиц Microsoft Excel. При обработке и обобщении полученной информации, в качестве вспомогательного, был использован графический метод: построение диаграмм и таблиц.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В общей сложности в отделе сложных экспертиз ГУЗ ХМАО -Югры Бюро СМЭ за 2000-2007 годы было произведено 188 экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников, при этом количество экспертиз, выполненных за 1 год, изменялось в пределах от 9 (2002 год) до 38 (2006 год), в среднем 23,5. Таким образом, имелось волнообразное колебание количества экспертиз по так называемым «врачебным делам».

Удельный показатель количества экспертиз на 1 млн. населения в ХМАО - Югре составил 15,9, что сопоставимо с показателями активности населения территорий Центрального федерального округа (20,1).

Анализ частоты назначения комиссионных экспертиз показал, что наибольшее число претензий предъявлялось к медицинским работникам г. Сургута - 52 случая, что составило 27,7% от всего числа экспертиз. На втором месте - г. Нижневартовск - 17 случаев (9%), далее г. Урай - 16 (8,5%), и г. Когалым - 14 (7,5%). По другим районам округа наблюдалась частота претензий менее 6%. Эти данные характеризовали активную заинтересованность правоохранительных органов в соблюдении прав пациентов.

Чаще всего прокуратурой проводилась предварительная проверка медицинской деятельности в тех случаях, когда пострадавшими были пациенты молодого возраста (средний возраст 26-27 лет), либо возбуждались уголовные дела по фактам ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей (средний возраст пациентов 29 лет). В целом удельный вес экспертиз, проводившихся по гражданским делам, составил 35,6%, что свидетельствует о преобладании экспертиз по уголовным делам, полученные данные на рис. 1.

Рис. 1

Соотношение экспертиз по уголовным и гражданским делам

"экспертизы по уголовным делам

экспертизы по

гражданским

делам

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Для разрешения вопросов в гражданском суде, как правило, обращались лица более старшего возраста (33-37 лет). На наш взгляд, причиной этого может быть возможность получения истцом материальной компенсации в случаях установления прямой причинно-следственной связи между действиями медицинского персонала и наступившими неблагоприятными последствиями.

Средняя продолжительность расследования «врачебных дел» до момента проведения экспертизы составила 224 ± 72 дня. Минимальная продолжительность имела место при расследовании прокуратурой происшествий, связанных с неоказанием медицинской помощи (в среднем 164 ±41 дня), максимальная - в гражданском судопроизводстве (в среднем 262 ± 94 дня),' что может быть связано с большим объемом работы судей, несвоевременным представлением в суд всех медицинских документов, неоднократными обращениями в суд истцов.

Перечень и количество нозологических форм, послуживших причиной обращения в ЛПУ и последующих претензий представлены в табл. 2.

Накопление информации (создание банка данных) о наиболее часто встречающихся случаев возникновения претензий к медицинским работникам, о причинах и последствиях неблагоприятных исходов могло бы способствовать унификации, полноте и сокращению сроков проведения экспертиз, разработке критериев оценки действий медицинских работников.

Распределение экспертиз по характеру дефектов оказания медицинской помощи в соответствии со специальностями оказалось следующим. Лидирующее место занимают врачи терапевты - 19,7%.

Второе место занимают акушеры-гинекологи - 19,2%. Значительная часть экспертиз также проводилась по случаям неблагоприятных исходов в хирургической (17,6%) и педиатрической практике (11,2%).

Опыт судебно-медицинских комиссий по сложным «врачебным делам» показал, что дефекты оказания МП, как правило, встречались не единичные, а множественные и допускались на нескольких этапах лечебного процесса, поэтому количество выявленных дефектов значительно превышало количество изученных случаев. Изучением распределения дефектов по этапам оказания МП, установлено, что наибольшее количество отмеченных экспертными комиссиями дефектов было допущено на этапе оказания помощи в стационарах (71%). Максимальное число дефектов было у акушеров (94,6%), хирургов (94%), травматологов - ортопедов (91%), гинекологов (77,8%).

В амбулаторно-поликлинических условиях ошибочные действия врачей были отмечены менее чем в 1/3 случаев, что составило 29%. Специалисты, которые наиболее часто допускали дефекты на данном этапе: стоматологи (90,0%), терапевты (57,0%), врачи скорой медицинской помощи (48,%), педиатры (33,3%).

Изучением распределения дефектов по сферам оказания медицинской помощи в целом на догоспитальном и госпитальном этапах установлено, что из всех дефектов, которые были зафиксированы судебно-медицинскими комиссиями, наибольшее количество наблюдалось при выполнении лечебных мероприятий (оперативных и консервативных), что составило около 3/5 всех случаев (60,7%). Наибольшее число нарушений было установлено у офтальмологов (66,7%), травматологов-ортопедов (53%), анестезиологов и врачей скорой медицинской помощи (52,7%).

Дефекты диагностики составили 39,4%, чаще других неполное и недостаточное обследование было отмечено у инфекционистов (66,7%), терапевтов (48,3%), педиатров (48,1%), анестезиологов и врачей скорой медицинской помощи (42,1%).

Наименьшее количество дефектов установлено при проведении профилактических мероприятий (7,3%), тем не менее, у части специалистов уровень нарушений был довольно высок: акушеры (18,2%), онкологи (16,7%), гинекологи (12,3%), терапевты (6,9%).

Таблица 2

Перечень и количество нозологических форм, послуживших причиной обращения в ЛПУ и последующих претензий

№ Наименование основного заболевания Кол-во

п/п (повреждения) случаев абс.

Акушерско-гинекологические

1. Осложнения срочных родов 37

2. Осложнения медицинского аборта 7

3. Внематочная беременность 6

4. Пороки развития сосудов, мальформации 4

5. Порок сердца (врожденный) 3

6. Хирургическая стерилизация 1

7. Миома матки 1

8. Внутриутробная гибель плода при выполнении ам- 1

ниоцентеза

Терапевтические

9. Ишемическая болезнь сердца 5

10. Пневмония, ларинготрахеит 5

П. Мочекаменная болезнь, гломерулонефрит 3

12. Менингококковая инфекция 3

13. Опухоль средостения 2

14. Рак легкого 2

15. Панкреатит 2

16. Хронический холецистит, ЖКБ 2

17. Гастроэнтерит 1

18. Саркоидоз легких 1

19. Муковисцидоз 1

20. Хроническая обструктивная болезнь легких 1

21. Назначение прививки от краснухи беременной 1

Хирургические

22. Травмы конечностей И

23. Острый аппендицит 6

24. Острая кишечная непроходимость 5

25. Черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга, 5

субдуральная гематома

27. Грыжи (пупочная, паховая) 5

28. Тяжелая сочетанная травма туловища и конечностей 4

№ п/п Наименование основного заболевания (повреждения) Кол-во случаев абс.

29. Менингококковая инфекция 3

30. Травма живота 3

31. Грыжа межпозвонкового диска 2

32. Опухоль мочевого пузыря, почки 2

33. Косметический дефект носа 2

34. Опухоль мозга 2

35. Рак желудка, язвенная болезнь ДПК 2

36. Гайморит 2

37. Врожденная гидроцефалия 1

38. Колото-резаное ранение шеи 1

39. Протезирование тазобедренного сустава 1

40. Коррекция молочных желез 1

Экстренная и неотложная помощь

41. Диагностика инфаркта миокарда 8

42. Анафилактическая реакция на лидокаин, сомбревин 2

43. Осложнение трахеостомии 1

44. Отравление суррогатами алкоголя 1

Стоматология

45. Осложнения лечения зубов 7

46. Пародонтоз, пародонтит 3

Прочие

47. Постинъекционная флегмона, неврит, абсцесс, сепсис 4

48. Поствакцинальное осложнение гепатит В 2

49. Постинъекционное осложнение на введение хлористого кальция 1

50. Осложнение вакцинации против полиомиелита 1

51. Постиньекционое осложнение на введение наклофена 1

52. Диагностика сифилиса, трихомониаза 2

53. Туберкулез 1

54. Катаракта 1

55. Нейросенсорная тугоухость 1

Всего 188

Нередко оказывалось так, что несвоевременное и некачественное проведение профилактических мероприятий приводило к возникновению дефектов на этапах диагностики и лечения (16,2%), что было отмечено у акушеров-гинекологов и педиатров.

Из дефектов диагностики наиболее часто были отмечены недостаточное и несвоевременное функциональное обследование пациента (37,5%), неправильная интерпретация клинических данных (33%), несвоевременный диагноз (22,3%), неправильная оценка результатов дополнительных исследований (18,6%).

Из тактических дефектов наибольшее количество зафиксировано в виде неправильной оценки статуса и неправильного прогноза течения заболевания или патологического состояния (соответственно 34% и 35,6%).

Указанные дефекты явились следствием недостаточной организации дежурств, отсутствия преемственности при оказании медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, недостатков ведения медицинской документации.

Наиболее часто встречающиеся дефекты в лечебных мероприятиях установлены в виде неправильных медикаментозных назначений: недостаточный или избыточный объем трансфузий, дозирования лекарственных средств (17,6%), операции с причинением искусственных повреждений (12,2%), недостаточных по объему оперативных вмешательств в виде неадекватной операционной санации полостей, недостаточной ревизии ран при хирургической обработке (7,9%).

Таким образом, констатировано, что дефекты в организационной и тактико-стратегической сферах лечебного процесса заметно преобладают над дефектами в диагностической и лечебно-профилактической сферах.

Сложной остается проблема о соблюдении отраслевых стандартов, нарушениях должностных инструкций и применении на практике методических рекомендаций. По материалам комиссионных экспертиз в 17,2% случаев не соблюдались отраслевые стандарты и нарушались должностные инструкции, что может считаться серьезными нарушениями медицинской деятельности.

Что касается объема и своевременности оказания медицинской помощи, установлено, что медицинская помощь оказывалась в недостаточном объеме в 50,8% случаев, была несвоевременной в 22,7%, неправильной в 26,5% наблюдений.

Наиболее часто неправильную медицинскую помощь оказывали анестезиологи и врачи скорой медицинской помощи (53,8%), стоматологи (50% случаев), гинекологи (48,8%).

Недостаточная по объему помощь оказывалась стоматологами (100%), хирургами (81,8%), гинекологами (80,8%), травматологами (72,7%).

Осложняющими оказание МП были объективные (ОФ) и субъективные препятствия (СП). ОФ, наиболее часто являлись: 1) тяжесть заболевания или повреждения (23,9-33%); 2) стертая клиника течения заболевания или патологического процесса (9,117,9%); 3) наличие хронических инфекций (7,4-10,4%); 4) избыточная масса тела (5,9-8,6%). ОФ, редко осложняющими оказание медицинской помощи, экспертными комиссиями были отмечены по-лиморбидность (2,1%), аллергия (2,5%), кратковременность пребывания больного в лечебном учреждении (3,2%), редкость заболевания или повреждения (5,8%).

Многие авторы, изучающие вопросы врачебных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи, отмечают важную роль в их возникновении - отсутствию в ЛПУ необходимых средств диагностики и лечения. Наши данные подтверждают вышеизложенное. Указанные факторы осложняли оказание МП в ряде наблюдений, например флюорограммы сделаны на аппарате старого образца, применение которого допустимо, но информативность его в сравнении с современными значительно ниже.

К СП, нередко осложняющим оказание МП, были отнесены аггравация и симуляция, отказ от лечения, наличие тяжелой фоновой патологии (соответственно 23,4%, 16,2%, 16,1%). Наличие ОФ и СП оказанию МП имеет большое значение при оценке действий медицинских работников экспертными комиссиями и квалификации судом.

В ходе проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз не только устанавливались наличие и характер дефектов МП, но и оценивалось их влияние на исход заболевания, патологического состояния или травмы.

Частота установления прямой причинно-следственной связи между оказанием МП и неблагоприятными последствиями в среднем по выборке составила 31,9%, косвенная связь установлена в 22,3% случаев, чаще других прямая связь имела место при оказании медицинской помощи урологами (100%), стоматологами (50%), гинекологами (44,4%), хирургами (39,4%) полученные данные в табл. 3.

Таблица 3

Соотношение дефектов лечебно-диагностического процесса и прямой связи с неблагоприятными исходами

№ Специальность Частота дефектов оказания медицинской помощи Прямая связь %

Профилактика % Диагностика % Лечение % Вост. лечение %

1. Урологи - 20 60 20 100

2. Стоматологи 5,5 33,3 50 П,2 50

3. Гинекологи 12,3 34,6 51,1 2 44,4

4. Хирурги 1,8 34 47,2 16,4 39,4

5. Анестезиологи, врачи СМП 5,2 42,1 52,7 - 38,5

6. Травматологи -ортопеды - 29,4 53 17,6 36,4

7. Терапевты 6,9 48,3 44,8 - 35,14

8. Педиатры 3,8 48,1 48,1 - 28,6

9. Нейрохирурги - 40 40 20 20

10. Акушеры 18,2 41,8 40 - 16,7

Таким образом, основными причинами неблагоприятных исходов в большинстве наблюдений являлись неправильная диагностика и, как следствие, неправильная врачебная тактика.

Сравнительные данные о характеристике уровня надлежащего, ненадлежащего оказания медицинской помощи и характера связи с исходом в ЛПУ ХМАО - Югры с территориями Центрального Федерального округа изложены в табл. 4.

В проанализированных нами случаях отмечалась незначительная разница в таких показателях, как наличие дефектов и их влияние на исход заболевания или травмы. В частности, отмечено, что доля ненадлежащего оказания МП достоверно превышает уровень ненадлежащего оказания медицинских услуг по сравнению с данными по Москве на 15,2%, по сравнению с областями центрального федерального округа на 2,4 %. Это может быть следствием недостаточного уровня подготовки специалистов различного медицинского профиля.

Таблица 4

Характеристика уровня надлежащего, ненадлежащего оказания медицинской помощи и характера связи с исходом

Надлежащее Ненадлежащее Прямая

оказание МП оказание МП связь

(%) (%) (%)

ХМАО-Югра 39,4 60,6 31,9

Москва 54,6 45,4 34,8

Области Центрального Федерального Округа 41,8 58,2 35,7

Удельный вес дефектов, которые непосредственно привели к развитию неблагоприятного исхода, в среднем составил по лечебным учреждениям ХМАО - Югры 31,9%, что соответствует почти трети всех случаев.

Из 188 заключений степень тяжести вреда здоровью в соответствии с поставленными вопросами определялась лишь в 17 случаях, что составляет 9,04%. По собственной инициативе членов экспертной комиссии ни в одной экспертизе этот вопрос не решался.

Степень тяжести вреда здоровью при наличии прямой причинно-следственной связи дефектов оказания медицинской помощи с неблагоприятным исходом определялась по различным медицинским критериям. В частности, по признаку опасности для жизни, развитию угрожающего для жизни состояния, стойкой утраты общей трудоспособности, по длительности расстройства здоровья, по признаку прерывания беременности, утраты органа или его функции.

Структура последствий дефектов оказания медицинской помощи представлена в табл. 5.

Дефектами, которые способствовали наступлению смерти и привели к длительному расстройству здоровья, чаще были следующие: запоздалая диагностика, неадекватная терапия, (как по объему, так и по составу вводимых препаратов), поздняя госпитализация больных, ранний перевод больных из отделения интенсивной терапии, а также недостаточный контроль и наблюдение за больными, приведшие к несвоевременному (запоздалому) оказанию медицинской помощи.

Таблица 5

Влияние дефектов оказания медицинской помощи на исход заболевания

Последствия дефектов оказания -медицинской помощи Ненадлежащее оказание медицинской помощи Надлежащее оказание медицинской помощи, абс.

Прямая связь, абс. Косвенная связь абс.

Смерть 20 23 45

Тяжкий вред здоровью 11 0 0

Средней тяжести вред здоровью 5 0 0

Легкий вред здоровью 1 0 0

Вред здоровью комиссией не установлен 23 12 48

Всего 60 35 93

Как правило, вышеперечисленные дефекты допускались у беременных с осложненным течением беременности и родов (поздние токсикозы беременности, преждевременная отслойка плаценты и т.д.), сочетание беременности, инфекционных и других заболеваний (ОРЗ, аппендицит, менингит). К длительному расстройству здоровья в основном, приводили дефекты оперативных вмешательств и манипуляций, в результате которых повреждались органы: матка, яичники, мочеточник (например, при производстве кесарева сечения).

При анализе заключений нами обращено внимание на недостатки при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз. В ряде экспертиз допускались, по нашему мнению, превышение пределов компетенции экспертов, подписавших заключение.

Вот почему считаем неприемлемыми такие выводы, как «...вины медперсонала в развитии осложнений комиссия не усматривает», «...ответственность должны нести врачи, проводившие недостаточно полноценное лечение...». Максимальное количество такого рода недостатков возникало на этапе формулировки выводов.

В связи с тем, что многие термины и понятия толкуются по-разному, требуется единообразная трактовка таких терминов, как -дефекты, ошибки, упущения, недостатки, недочеты, неполноценность, погрешности и др. Конкретизация и однозначность толкования указанных понятий в выводах комиссионной экспертизы дает

возможность органам следствия и суда правильно оценить существо неправильных действий или бездействий медицинского персонала в процессе оказания медицинской помощи.

Состав экспертных комиссий в основном соответствовал правилам. Организационные недостатки проявлялись в следующем: в 95,75% случаях из 188 комиссий принимали участие 3 эксперта -председатель (начальник бюро), эксперт (зам начальника) и 1 клиницист. Одни и те же клиницисты на протяжении длительного периода времени работали в комиссиях: акушер-гинеколог - в 42 (22,34%) экспертиз, терапевт - 36 (19,4%), хирург - 27 (14,36%), педиатр -20 (10,63%) и т.д. В 5 случаях (2,65%) экспертиза проводилась двумя экспертами: хотя в постановлении о назначении экспертизы фигурировали вопросы специального медицинского характера о причинах возникновения дефектов при оказании медицинской помощи. Такого рода недостатки связаны с этапами подготовки и оформления экспертиз.

Разрешение ряда указанных вопросов и предложение мер, направленных на устранение выявленных противоречий, позволит повысить доказательную ценность проводимых экспертиз.

Различные подходы к экспертному анализу случаев неблагоприятных исходов оказания МП препятствуют их объективной оценке. Различные методические подходы к производству экспертных исследований предлагали А.Б. Пименов (2001 г.), Е.В. Островская (2002 г.), С.О. Захаров (2004, 2008 гг.), В.В. Альшевский (2004г.), И.В. Ившин (2005 г.).

Нами предложена усовершенствованная схема алгоритма экспертных действий при производстве экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с действиями медицинских работников, состоящая из ряда последовательных этапов: 1) организационного, 2)информационно-аналитического, 3) аналитического, 4) этапа оформления экспертного заключения и вьюодов (рис. 2.).

Алгоритм позволяет поэтапно провести экспертную оценку неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, систематизировать дефекты оказания медицинской помощи на этапах профилактики, диагностики и лечения, среди различных врачебных специальностей и оценить их влияние на состояние здоровья пациентов, снизить количество экспертных ошибок, правильно устанавливать причинно-следственные связи.

Рис.2

Алгоритм проведения судебно-медицинской экспертизы при неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи

I. ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ ЭТАП

Рис. 2 (продолжение)

II. ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЭТАП

Рис. 2 (продолжение) III. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЭТАП

ОЦЕНКА ПРОВЕДЕННЫХ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В СООТВЕТСТВИИ СО СТАНДАРТАМИ ОКАЗАНИЯ МП

4r l.l 1

Правиль- _ Своевре-Полнота ность менность Достаточ- Адекват- Обосно-ность ность ванноеть

1 1 1 1 II

Оценка объективных факторов (ОФ), осложняющих оказание МП Редкость заболевания Атипичность или бессимптомность течения Стертая клиническая картина Сочетание или конкуренция заболеваний Тяжелое или бессознательное состояние больного Кратковременность пребывания Тяжесть состояния Полиморбидность Аллергия Избыточный вес Хронические инфекции Оценка субъективных препятствий (СП), осложняющих оказание МП Нежелание и невозможность общения с врачам Аггравация, симуляция Отказ от манипуляций и от лечения Признаки неосторожности пациента Требование вмешательства без показаний Нарушение режима, самолечение Поиск «лучшего врача» Асоциальное поведение Наличие тяжелой фоновой патологии Нарушение правил пользования медицинской услугой Неврозоподобное состояние

РЕШЕНИЕ ВОПРОСА О РОЛИ ОФ И СП В РАЗВИТИИ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА

ВЫЯВЛЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МП И ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ

i Г У г 1 г i

По этапам оказания МП догоспитальные, госпитальные По сферам организационные тактические диагностические лечебные По характеру неправильная недостаточная несвоевременная По специальностям хирургические, терапевтические, и т.д.

ВЫЯВЛЕНИЕ ВЕДУЩЕГО (ПЕРВИЧНОГО) ДЕФЕКТА ♦

Установление вторичных (производных) дефектов ▼ -

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИЧИН ВОЗНИКНОВЕНИЯ ДЕФЕКТОВ

*

УСТАНОВЛЕНИЕ РОЛИ ДЕФЕКТОВ В НАСТУПЛЕНИИ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА

Рис. 2 (продолжение) IV. ЭТАП ОФОРМЛЕНИЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ И ВЫВОДОВ

СРАВНЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА /СОСТОЯНИЯ/ ДО И ПОСЛЕ ОКАЗАНИЯ МП

X

Прогрессирование Утяжеление имевше- Возникновение

патологического гося ранее патологи- нового патологиче-

процесса ческого процесса ского процесса

----- --, ▼

ПОЛУЧЕНИЕ СВЕДЕНИЙ ОТ ВНЕШТАТНЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОВОКУПНАЯ ОЦЕНКА ВЫВОДОВ ШТАТНЫХ И ВНЕШТАТНЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ

г

УСТАНОВЛЕНИЕ СВЯЗИ ДЕЙСТВИЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ИСХОДОМ

КВАЛИФИКАЦИЯ ДЕЙСТВИЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

НЕНАДЛЕЖАЩЕЕ ОКАЗАНИЕ МП НАДЛЕЖАЩЕЕ ОКАЗАНИЕ МП

Вывод об отсутствии

вреда здоровью

Квалификация причиненного вреда здоровью:

легкий, средней тяжести, тяжкий

Вывод: неблагоприятный исход -

результат несчастного случая

Вывод: Вывод:

неблаго- неблаго-

приятный приятный

исход - исход

следствие обусловлен

врачебной тяжестью

ошибки состояния

СОГЛАСОВАНИЕ ВЫВОДОВ МЕЖДУ ЧЛЕНАМИ ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ, УТВЕРЖДЕНИЕ СТРУКТУРЫ ВЫВОДОВ

ПРОВЕДЕНИЕ АНАЛИЗА ЭКСПЕРТИЗЫ НА ПРЕДМЕТ

Соответствия Полноты Оценки научной Исключения неод-

заключения заключения обоснованности, нозначности тол-

поставленным по основным достоверности кования, превыше-

вопросам вопросам выводов ния компетенции

РЕШЕНИЕ ВОПРОСОВ О ПОЛНОМОЧИЯХ И ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЧЛЕНОВ ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ ПРИ ОФОРМЛЕНИИ ЗАКЛЮЧЕНИЯ И ВЫВОДОВ

Указанный алгоритм позволяет 1) всесторонне проанализировать всю имеющуюся информацию по делу, 2) оценить влияние допущенных дефектов на состояние здоровья пациентов, 3) повысить доказательную ценность выводов экспертов.

ВЫВОДЫ

1. Систематизация дефектов по этапам и сферам оказания МП позволяет выделить основные причины наступления неблагоприятных исходов. Установлено, что дефекты в организационной и тактико-стратегической сферах, преобладают над дефектами диагностических и лечебных мероприятий. Среди дефектов в оказании медицинской помощи фигурировали: неправильная оценка статуса больного (34,0%), неправильный прогноз течения заболевания (35,6%), неправильная интерпретация клинических данных (33,0%), недостаточное обследование больного (28,7%), несвоевременное установление диагноза (22,3%), неправильное назначение медикаментозного лечения (17,6%).

2. Допущенные на разных этапах оказания МП дефекты отрицательно влияли на исход заболеваний и травм: в 10,6% всех случаев непосредственно привели к летальному исходу, в 12,2% случаев способствовали наступлению смерти. Основными критериями установления причиненного вреда здоровью являлись: опасность для жизни, развитие угрожающего состояния, стойкая утрата общей трудоспособности, признак прерывания беременности, признак утраты органа или его функции, длительность расстройства здоровья.

3. Анализ заключений судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с неблагоприятными исходами оказания МП, свидетельствует о необходимости повышения их качества, что может быть достигнуто единым методическим подходом к порядку производства комиссионных экспертиз. Для объективного и эффективного разрешения вопросов, возникающих при расследовании уголовных и гражданских дел по случаям неблагоприятных исходов оказания МП, судебно-медицинским экспертным комиссиям необходимо: 1) особое внимание уделять организационным моментам производства экспертиз; 2) четко разграничивать выявленные дефекты по этапам и сферам оказания МП; 3) устанавливать причины возникновения ошибок, недостатков, дефектов; 4) определять роль объективных и субъективных факторов, осложняющих оказание МП.

4. Повышению доказательной ценности экспертиз будет способствовать устранение недостатков в работе судебно-медицинских экспертных комиссий. Наиболее часто встречающимися нарушениями являются: ^несоответствие числа и квалификации специалистов характеру разрешаемых вопросов, 2)превышение пределов компетенции, 3)неправильное определение причинно-следственных связей между допущенными дефектами и неблагоприятными исходами, 4) необъективность экспертной оценки.

5. Для решения вопроса о степени вреда здоровью, причиненного в ходе оказания МП необходимо создание банка данных случаев неблагоприятных исходов оказания МП с классификацией типовых (наиболее распространенных) дефектов и критериями их оценки.

6. Использование разработанного нами алгоритма проведения судебно-медицинских экспертиз по делам о неблагоприятных исходах оказания медицинской помощи, позволяет поэтапно провести их экспертную оценку, систематизировать дефекты на различных этапах, среди различных врачебных специальностей и оценить влияние допущенных дефектов на состояние здоровья пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для совершенствования производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с неблагоприятными исходами оказания медицинской помощи, считаем необходимым, привлекать в состав экспертных комиссий нескольких врачей-спе-циалистов, имеющих большой опыт и высокий уровень профессиональной подготовки для более объективной оценки дефектов оказания МП.

2. При включении в состав комиссии внештатных специалистов, считаем возможным, заключать с ними договор от имени государственного экспертного учреждения, в котором определены задачи, права, обязанности, взаимоотношения, пределы компетенции специалистов в рамках проведения экспертизы и слушания дела в суде.

3. Анализ и накопление информации о наиболее часто встречающихся случаях возникновения претензий к медицинским работникам, о причинах и последствиях неблагоприятных исходов будет способствовать унификации, полноте экспертных заключений, разработке критериев оценки действий медицинских работников, сокращению сроков проведения экспертиз

4. Выявление объективных факторов (тяжесть травмы или заболевания, неясная клиническая картина течения заболевания или травмы, хронические инфекции, редкость заболевания, кратковременность пребывания пациента в лечебном учреждении) и субъективных пре-

пятствий оказанию МГТ (аггравация, отказ от лечения, тяжелая фоновая патология) с последующей их экспертной оценкой имеет большое значение при квалификации судом действий медицинских работников.

5. При рассмотрении вопроса о причиненном вреде здоровью оценку дефектов проводить лишь при наличии прямой причинно-следственной связи дефектов с неблагоприятным исходом.

6. Необходимо рекомендовать при формулировке выводов членам экспертных комиссий чаще опираться на положения приказов Министерства здравоохранения, медицинские стандарты диагностики и лечения заболеваний, нормативные акты и законы. Кроме того, повышению достоверности экспертиз могло бы способствовать включение в текст выводов ссылок на литературные данные о встречаемости, особенностях диагностики, течения, исходах заболеваний, патологических процессов.

7. В связи с тем, что многие термины и понятия толкуются по-разному, требуется единообразная трактовка таких терминов, как -дефекты, ошибки, упущения, недостатки, недочеты, неполноценность, погрешности и др. Конкретизация и однозначность толкования указанных терминов и понятий в выводах комиссионной экспертизы дает возможность органам следствия и суда правильно оценить существо неправильных действий или бездействий медицинского персонала в процессе оказания медицинской помощи.

8. Рекомендуем каждый случай неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи, с разрешения правоохранительных органов, представить к рассмотрению и обсуждению на ведомственном и вневедомственном уровнях (заседаниях врачебных комиссий, клинико-анатомических конференциях, территориальном фонде обязательного медицинского страхования, органах управления здравоохранением). Необходимо проведение совещаний с руководителями ЛПУ по обсуждению причин возникновения дефектов и мероприятий по их устранению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тягунов, Д. В. Характер претензий пациентов при неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи / А. Н. Самойличен-ко, Д. В. Тягунов, И. В. Паньков // Актуальные вопросы судебной и клинической медицины. Вып. 9. - Ханты-Мансийск, 2007. -С. 16-18.

2. Тягунов, Д. В. Взаимодействие пациента с лечебными учреждениями и судебно-следственными органами в случаях неблаго-

приятного исхода оказания медицинской помощи / А. Н. Самойли-ченко, Д. В. Тягунов // Актуальные вопросы судебной и клинической медицины. Вып. 9. - Ханты-Мансийск, 2007. - С. 18-20.

3. Тягунов, Д. В. Анализ ненадлежащего исхода оказания помощи в акушерско-пшекологической практике учреждений ХМАО / А. Н. Самойличенко, Д. В. Тягунов, И. В. Паньков // Актуальные вопросы судебной и клинической медицины. Вып. 9. - Ханты-Мансийск, 2007.-С. 21-23.

4. Тягунов, Д. В. О медико-юридической оценке врачебной ошибки / А. Н. Самойличенко, Д. В. Тягунов // Проблемы экспертизы в медицине. - 2007. - № 4. - С. 8-9.

5. Тягунов, Д. В. Анализ некачественного оказания медицинской помощи в хирургической и травматологической практике ЛПУ ХМАО / А. Н. Самойличенко, Д. В. Тягунов // Проблемы экспертизы в медицине. - 2007. - № 4. - С. 9-11.

6. Тягунов, Д. В. Тактика и методика проведения судебно-медицинской экспертизы по делам о дефектах оказания медицинской помощи : учеб.-метод. пособие. / А. Н. Самойличенко, Д. В. Тягунов. - Сургут: Изд-во СурГУ, 2007. - 25 с.

7. Тягунов, Д. В. Экспертная оценка неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз / А. Н. Самойличенко, Д. В. Тягунов // Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья : сб. тр. Всерос. науч.-прак. конф. с междунар. участием. - Иваново-Владимир, 2008. - С. 357-361.

8. Тягунов, Д. В. О единообразии толкования терминов в заключениях судебно-медицинской экспертизы по делам о некачественном оказании медицинской помощи / Д. В. Тягунов, А. Н. Самойличенко // Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья : сб. тр. Всерос. науч.-прак. конф. с междунар. участием. - Иваново-Владимир, 2008. - С. 249-252.

9. Тягунов, Д. В. Анализ неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи в практике лечебно-профилактических учреждений Ханты-Мансийского автономного округа -Югры / Д. В. Тягунов, А. Н. Самойличенко // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - Т. 23, № 3. - Вып. 2. - С. 42-46.

10. Тягунов, Д. В. Характеристика дефектов оказания медицинской помощи по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз / Д. В. Тягунов, А. Н. Самойличенко // Медицинское право. - 2008. - № 4(24). - С. 44-46.

Подписано б печать 04.05.10. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Печать трафаретная. Тираж 100. Заказ № П-39.

Отпечатано полиграфическим отделом Издательского центра СурГУ. г. Сургут, з'л. Лермонтова, 5. Тел. 32-33-06.