Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Ненадлежащее оказание помощи в акушерской практике (медико-правовые аспекты проблемы)

На правах рукописи

□03055Э7Ь

ЛУЗАНОВА Инна Михайловна

Ненадлежащее оказание помощи в акушерской практике (медико-правовые аспекты проблемы)

14.00.24 - «Судебная медицина» 14.00.01- «Акушерство и гинекология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2007

003055976

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научные руководители: член - корреспондент РАМН,

Заслуженный юрист РФ, доктор медицинских наук, профессор, Сергеев Юрий Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор, Сапрыкин Виталий Борисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

Ерофеев Сергей Владимирович Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, Манухин Игорь Борисович

Ведущая организация: Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы.

Защита состоится _ 2007 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.04 при ГОУ ВПО

«Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, г. Москва, ул. Вучетича, дом 10 а).

Автореферат разослан «

_ 200^3да Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Т.Ю. Хохлова.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

В социальной политике Российской Федерации важное место занимают вопросы охраны здоровья матери и ребенка. В современной демографической ситуации возрастает значение акушерско-гинекологической службы, повышение эффективности оказания помощи женскому населению страны. Фактически этот вопрос напрямую связан с проблемой выживания нации в целом. Несмотря на значительные изменения в службе родовспоможения и неонаталогии за последние годы, важнейшие показатели репродуктивного здоровья населения значительно отстают от аналогичных в развитых странах (Кулаков В.И. с соавт.,2000). Как указывают Л.П. Суханова и И.С. Цыбульская (2004), в Российской Федерации возрастает доля антенатальных потерь в структуре перинатальной смертности (с 34,5% в 1991 до 46,5% в 2002 году), что связывается авторами со снижением качества перинатального обследования плода и амбулаторного наблюдения за беременной; увеличиваются перинатальные потери среди доношенных детей (Суханова Л.П.,2004); нет достаточной эффективности от предлагаемых новых технологий (Бурдули Г.М., Фролова О.Г., 1997; Манухин И.Б., Рыжков В.В., 1999).

Вопросы оценки уровня и эффективности медицинской помощи волнуют не только клиницистов и организаторов здравоохранения. В процессе становления правового государства общество предъявляет к медицинским работникам все более высокие профессиональные, морально-этические и правовые требования. Усиливается так называемый «социальный» контроль качества медицинских услуг, при котором пациенты, не удовлетворенные оказанной им медицинской помощью, в частности акушерско-гинекологической, обращаются за разрешением конфликтов в судебные инстанции.

Между тем проблема юридической ответственности медицинского работника за профессиональные правонарушения остается в нашей стране одной из самых актуальных и в то же время комплексно наименее разработанных (Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В.,2001). Комплексность проблемы медицинского обслуживания характеризуется целым рядом условий экономического, организационного, территориального, социологического, правового характера. Следствием этого является и необходимость контроля уровня оказания медицинской помощи через совокупность клинических, экспертных, правовых критериев надлежащего и ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Разрешение инцидентов с участием медицинских работников по поводу ненадлежащего выполнения профессиональных обязанностей представляет довольно сложную задачу ввиду того, что отсутствуют комплексный подход к проведению различных видов экспертиз, единая общепринятая терминология, существует различная трактовка экспертами идентичных действий при одинаковом исходе (Томилин В.В., Соседко Ю.И.,2000). Проблема экспертной и юридической оценки действий медицинских работников актуальна и за рубежом. Так, по результатам, приведенным Национальным банком данных практикующих врачей США в 25% удовлетворенных исков оказанная помощь соответствовала общепринятым стандартам, а в 30% неудовлетворенных исков найдены серьезные дефекты в оказании медицинской помощи (Metter E.J.,

Granville R.L., Kussman M.G.,1997).

Сочетание клинической оценки качества оказанной медицинской помощи и правового анализа дефектов медицинского вмешательства в такой социально значимой сфере здравоохранения, как охрана материнства и детства, дано в единичных работах (Сергеев Ю.Д.,1988; Быховская О.А., 2002; Терентьева JI.B.,2003; Чернуха Н.А., Шапкина Н.Б., Мальцев С.В., 2003). Между тем, требуется совершенствование анализа дефектов оказания

медицинской помощи в группах, дифференцированных по отдельным медицинским специальностям, особенно акушеров - гинекологов как наиболее подверженных риску быть привлеченными к ответственности (Томилин В.В., Соседко Ю.И.,2000; Быховская О.А.,2002; Терентьева Л.В., 2003), а также восполнение дефицита информации по случаям медико-юридических конфликтов с участием врача (Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В.,2001).

Изложенное послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель и задачи исследования

Цель работы - установить значение ненадлежащего оказания медицинской помощи в возникновении медико-юридических конфликтов по поводу неблагоприятных исходов в акушерской практике и разработать алгоритм изучения случая неблагоприятного исхода в акушерстве для объективизации и оптимизации заключения экспертизы.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинические данные по перинатальной смерти и выявить основные причины неблагоприятных исходов беременности и родов в Оренбургской области и удельный вес ненадлежащего оказания медицинской помощи среди этих причин.

2. Изучить все дефекты в каждом случае оказания медицинской помощи при разных видах перинатальной смерти, классифицировать их (догоспитальные и госпитальные, организации, диагностики и лечения), установить возможную связь между ними и наличие прямой или косвенной связи исхода с дефектом.

3. На основании полученных данных оптимизировать оценку влияния ненадлежащего оказания медицинской помощи на исход и использовать ее при изучении судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с оказанием акушерско-гинекологической помощи, сравнить результаты

судебно-медицинского заключения и дополнительного анализа всех материалов дела по разработанному алгоритму.

4. Изучить по клиническому материалу и судебно - медицинским заключениям некоторые объективные и субъективные факторы, могущие влиять на неблагоприятный исход (негативные особенности поведения пациенток, квалификацию и стаж врачей, обстоятельства дня недели и времени суток поступления в стационар и родов, информационно-деонтологические дефекты и дефекты ведения документации).

5. Изучить правовую грамотность врачей акушеров - гинекологов путем анкетирования.

6. На основании всех полученных данных обосновать целесообразность использования разработанного алгоритма изучения неблагоприятного исхода в акушерстве и необходимость повышения уровня медико-правовых знаний врачей акушеров — гинекологов.

Научная новизна Получены новые данные о механизме возникновения дефектов оказания медицинской помощи, заключающемся в вынужденном возникновении многих дефектов, обусловленных предыдущими. В связи с этим введены термины «первичные и вторичные, или производные, дефекты» и разработан рациональный алгоритм изучения неблагоприятного исхода, который включает выявление в каждом случае всех дефектов ОМП, установление связи между ними и разделение дефектов на первичные и производные, выделение ведущего (основного) дефекта, дефектов, значимых для исхода (при наличии связи исхода с НОМП), дефекта, непосредственно обусловившего исход.

Показано, что разработанный алгоритм оптимизирует при медицинском происшествии проведение судебно - медицинской экспертизы.

Впервые установлено, что в случаях перинатальной смерти более половины выявленных дефектов приходится на дефекты организации,

которые в подавляющем большинстве случаев являются первичными; дефекты диагностики, несколько превалирующие по количеству над дефектами лечения, чаще первичные, чем производные, а дефекты лечения в три раза чаще являются производными, чем первичными, но обычно именно они непосредственно приводят к неблагоприятному исходу.

Практическая значимость Разработанный рациональный алгоритм изучения неблагоприятного исхода в акушерстве, требующий выявления всех дефектов оказания медицинской помощи, их классификации и детальной интерпретации, позволяет объективно трактовать случаи неблагоприятных исходов при оказании помощи беременным, роженицам и родильницам с установлением конкретного вклада каждого участника процесса ОМП в возникновение неблагоприятного исхода.

Применение предлагаемого алгоритма целесообразно при проведении судебно - медицинской, ведомственной и вневедомственной экспертиз по случаям неблагоприятных исходов в акушерской практике и должно способствовать объективизации результатов экспертного заключения, в частности, судебно - медицинской экспертизы.

Предложенная «дефектометрия» полезна при анализе деятельности лечебного учреждения и действия конкретного врача.

Можно полагать, что разработанный алгоритм применим при анализе оказания медицинской помощи и в других медицинский специальностях.

Основные положения, выносимые на защиту Объективная оценка НОМП возможна при выявлении всех дефектов ее оказания, установлении связи между ними, разделении дефектов на первичные и производные, определении значимых дефектов (при наличии связи исхода с НОМП), и дефекта, непосредственно обусловившего исход.

Указанная оценка НОМП обеспечивает всестороннее представление о медицинском происшествии и позволяет установить вклад каждого

участника процесса оказания медицинской помощи в ее неблагоприятный исход.

Для обеспечения качественной работы медицинского персонала необходимо повышение его правовой грамотности.

Внедрение результатов исследования

Разработанный рациональный алгоритм изучения неблагоприятного исхода в акушерстве используется в Муниципальном перинатальном центре г. Оренбурга и в родильном отделении 2-й Оренбургской областной больницы, в Бюро судебно - медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Оренбургской области.

Рекомендации по использованию разработанного рационального алгоритма изучения неблагоприятного исхода в медицине включены в учебный курс лечебного, педиатрического факультетов и факультета постдипломной подготовки специалистов Оренбургской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Научно - практической конференции врачей Приволжско - Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург,2004), на семинаре - курсах по актуальным тематикам медицинского права Национальной ассоциации медицинского права и кафедры медицинского права Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (2004), на научно - практической конференции акушеров -гинекологов Оренбургской области (Оренбург, 2005), на II Всероссийском съезде (Национальном конгрессе) по медицинскому праву (Москва,2005), на Всероссийской научно - практической конференции «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья» (Новосибирск,2006), на межкафедральном совещании кафедры

акушерства и гинекологии и курса судебной медицины Оренбургской государственной медицинской академии (2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе одна работа в журнале, рекомендованном ВАК России.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, диссертация изложена на 181 странице машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 1 рисунком. Список литературы включает 226 отечественных и 39 иностранных источников.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Работа содержит клинический анализ 145 комплектов медицинской документации нескольких родильных отделений лечебных учреждений Оренбургской области по 120 случаям перинатальной смерти за 2003 -2005 годы и 25 случаям благоприятного исхода беременности и родов за 2005 год, завершившихся рождением ребенка, оцененного в 7 баллов по шкале Апгар и выше, составивших контрольную группу, а также изучение документации по 82 случаям проведения судебно - медицинских исследований и судебно - медицинских экспертиз по делам, связанным с оказанием медицинской помощи женщинам по беременности и родам, новорожденным, а также результаты социологического опроса 161 акушера-гинеколога, работающих в родовспомогательных учреждениях Оренбургской области. Основными объектами медико-правового исследования ненадлежащего оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным были выбраны 32 случая обращений пациенток и их родственников в правоохранительные органы и суд с предъявлением претензий на действия медицинских работников в ходе оказания помощи по

беременности и родам за 2000-2005гг., содержавшие наиболее полный пакет документов, анализ которых включал изучение заявлений и исков пациентов, постановлений правоохранительных органов и определений судов о назначении судебно - медицинской экспертизы по гражданским и уголовным делам; 5 актов судебно - медицинских исследований, 27 первичных, 9 дополнительных и 6 повторных судебно - медицинских экспертиз по гражданским и уголовным делам, проведенных отделом сложных экспертиз Оренбургского областного бюро судебно - медицинской экспертизы и экспертами курса судебной медицины Оренбургской государственной медицинской академии, а также следующей медицинской документации: индивидуальных карт беременной и родильницы (форма № 111/у), обменных карт (форма 113/у), медицинских карт амбулаторного больного (форма № 025/у), медицинских карт стационарного больного (№03/у), историй родов (форма № 096\у), историй развития новорожденного (форма № 097/у), протоколов вскрытия (форма № 210) и протоколов патологоанатомического исследования (форма № 013/у), актов ведомственной и вневедомственной экспертиз контроля качества медицинских услуг, протоколов комиссий по родовспоможению, посвященных разбору случаев материнской смертности, журналов записи родов в стационаре (форма № 010/у).

При выполнении темы настоящей диссертации были разработаны алгоритм исследования случая неблагоприятного исхода в акушерской практике, оригинальная карта для анализа случаев перинатальной смерти, включающая 237 пунктов анализируемых параметров, характеризующих случай перинатальной смерти с учетом объективных и субъективных факторов, оказавших влияние на исход, в том числе дефектов организации, диагностики, лечения, ведения документации и информационно -деонтологических дефектов оказания медицинской помощи, и карта для анализа случаев, послуживших объектом судебно - медицинского

исследования, включающая 256 пунктов, характеризующих сущность медицинского происшествия в соответствии с судебно - медицинской классификацией видов и обстоятельств неоказания и ненадлежащего оказания медицинской помощи с обозначением наиболее часто встречающихся дефектов в оказании акушерско-гинекологической помощи (Сергеев Ю.Д., 1988).

Была также разработана оригинальная анкета для анализа некоторых аспектов правовой грамотности акушера - гинеколога, включающая 24 закрытых вопроса и один открытый с 184 вариантами ответов, объединенных в 3 блока: социально - демографический, блок «социальной напряженности», блок правовой компетенции и ее реализации.

При сборе материала был использован метод выкогшровки сведений из первичных документальных источников с выявлением и классификацией значимых признаков и последующим занесением в разработочную карту (Алексеева Jl.A.c соавт.,1997), которая создана в системе Microsoft Office Excel операционной системы Windows - ХР, 2002. Для статистической обработки полученных данных использовалась программа статистического анализа в пакете Statistica 6.0, с помощью которой выполнялись параметрические методы расчета среднего арифметического, средней ошибки средней арифметической, сравнение средних значений по критерию Стьюдента, сравнение распределений по критерию X - квадрат. Расчеты производились на персональном компьютере АМД 2200+ с тактовой частотой процессора 1.49 ГГЦ и 192 МБ ОЗУ.

Социологическое исследование проводилось методом анонимного анкетирования с применением случайной бесповторной выборки (1 респондент заполняет анкету только 1 раз) (Ядов В.А.,1995; Решетников А.В., Ефименко С.А., 2003). Обработка и анализ результатов выполнен в программе SPSS.

Результаты собственных исследований

Клинико-экспертный анализ материала показал, что при всех видах перинатальной смерти отягощения акушерско - гинекологического и экстрагенитального анамнеза не превалировали над аналогичными показателями у пациенток контрольной группы с рождением ребенка, оцененного на 7 баллов и выше по шкале Апгар, но осложнений беременности у пациенток с неблагоприятным исходом регистрировалось статистически достоверно больше (р<0,05): фетоплацентарной недостаточности (при антенатальной смерти), хронической гипоксии плода (при анте- и ранней неонатальной смерти), угрозы прерывания беременности (при интра- и ранней неонатальной смерти) и полиморбидности осложнений беременности (при ранней неонатальной смерти). Можно полагать, что тяжелое течение беременности могло в некоторых случаях способствовать неблагоприятному исходу.

При детальном анализе каждого случая перинатальной смерти в 25,8% случаев удалось выявить связь исхода с ненадлежащим оказанием медицинской помощи (в т.ч. в 10% имелась прямая и в 15,8% - косвенная связь исхода с ОМП), в 17,5% случаев - с негативным поведением пациенток и в 56,7% пришлось признать связь исхода с состоянием здоровья матери и патологией плода.

Основным разделом изучения клинического материала был анализ влияния ненадлежащего оказания медицинской помощи на перинатальную смерть. Для объективного решения этого вопроса возникла необходимость выявления всех дефектов оказания медицинской помощи и оценка значения каждого из них для конкретного исхода беременности и родов.

При таком детальном анализе медицинской помощи обращает на себя внимание, что многие дефекты возникают вследствие ранее допущенных дефектов, т.е. являются практически вынужденными. Поэтому оказалось целесообразным разделить дефекты на первичные и вторичные, или

производные. Следовательно, особое значение приобретают первичные дефекты, вызывающие «цепную реакцию» возникновения других дефектов и ненадлежащее оказание медицинской помощи в целом. Ведущим, или основным, дефектом может являться как первичный, так иногда и производный дефект. Этот ведущий дефект, оказавший решающее влияние на процесс ОМП в целом, зачастую находится в начальной части цепочки дефектов оказания медицинской помощи, а непосредственно приводящим к неблагоприятному исходу или способствующим ему оказывается совсем другой дефект, который часто является производным, т.е. вынужденным.

Для объективного изучения ненадлежащего оказания медицинской помощи при разных видах перинатальной смерти было проведено сопоставление первичных и производных дефектов организации, диагностики и лечения на догоспитальном и госпитальном этапах отдельно при антенатальной, интранатальной и ранней неонатальной гибели плода и новорожденного.

При изучении всех дефектов оказания медицинской помощи при перинатальной смерти в целом можно отметить, что более половины выявленных дефектов (359 из 644) приходилось па дефекты организации, а среди остальных дефектов несколько превалировали диагностические над дефектами лечения (167 и 118 соответственно).

Подавляющее большинство дефектов организации (312 из 359) были первичными, и среди дефектов диагностики было еще несколько больше первичных, чем вторичных (96 и 71 соответственно), притом что среди дефектов лечения количество производных уже почти в 3 раза превосходило количество первичных (86 и 32 соответственно). При учете всех видов дефектов производные составили около трети имевших место дефектов - 204 из 644 (рис.1).

Рисунок !.

Разные виды дефектов в случае перинатальной смерти

С учетом разного количества пациенток на том и другом этапе оказания медицинской помощи при разных видах перинатальной смерти рассчитывалось среднее количество дефектов на одну пациентку на данном этапе. Для оценки ненадлежащего оказания медицинской помощи интерес представляет как количество веек дефектов у Одной пациентки, так и дефектов, имеющих значение для исхода. Поэтому для сравнения количества дефектов при каждом виде перинатальной смерти мы ввели понятие «Средняя общая нагрузка дефектами», которая представляет собой среднюю сумму количества всех дефектов па одну пациентку, отдельно на догоспитальном и госпитальном этапах.

С целью оценки значения дефектов для исхода мы использовали среднюю сумму количества значимых дефектов, которые обусловили исход (прямая связь) или могли ему способствовать (косвенная связь), и обозначили эту сумму как «средняя нагрузка значимыми дефектами» (т.е. при этом учитывались все дефекты, составляющие данную цепочку), коротко обозначая ее «значимая нагрузка».

Выявлены определенные различия дефектов ОМП при разных видах перинатальной смерти. Прежде всего необходимо отметить наибольшее количество дефектов у пациенток с антенатальной смертью плода по сравнению с пациентками, у которых имела место интранатальная и ранняя неонатальная смерть. Эти различия особенно проявляются в количестве госпитальных дефектов. Так, при антенатальной смерти «общая нагрузка дефектами» (общее количество дефектов на 1 пациентку) госпитальными дефектами была 8,6, догоспитальными - 4,8; при интранатальной смерти она составила госпитальными дефектами - 3,6, догоспитальными - 3,1; при неонаталыюй смерти - госпитальными дефектами - 1,9, догоспитальными -

4,1.

Существенным является тот факт, что выявленное количество дефектов оказания медицинской помощи значительно больше, чем количество дефектов, значимых для исхода (при наличии прямой и косвенной связи исхода с НОМП). Т.о., не удалось показать влияния на исход большинства имевших место дефектов медицинской помощи, причем соотношение количества выявленных дефектов и дефектов, значимых для исхода, было разным на догоспитальном и госпитальном этапах и составило в среднем 6,3 по всем видам дефектов (таблица 1).

Полученные данные свидетельствуют также о том, что «значимая нагрузка дефектами» в случаях анте-, интра-, и ранней неонатальной смерти была различной и состояла из разных видов дефектов в зависимости от вида перинатальной смерти.

Таблица 1.

Общее количество дефектов и количество значимых дефектов при смерти плода и новорожденного на догоспитальном и госпитальном этапах

Показатель Смерть плода и новорожденного

догоспитальные дефекты госпитальные дефекты всего

Общее количество дефектов 427 217 644

Количество значимых для исхода дефектов 33 68 101

При интранатальной смерти основное значение имели первичные дефекты диагностики и производные дефекты лечения госпитального этапа (в среднем по 1,6 каждый вид) и почти такое же значение производные дефекты диагностики госпитального этапа (в среднем 1,0), а при антенатальной смерти превалировали только производные дефекты лечения госпитального этапа (в среднем 1,0), приближались к ним лишь производные дефекты диагностики этого же этапа (в среднем 0,85).

При ранней неонатальной смерти не отмечалось явной «нагрузки» каким-либо дефектом, нерезко превалировало только среднее количество дефектов лечения госпитального этапа (в среднем 0,6). Проведенный анализ также показал, что дефекты ОМП чаще выявляются при антенатальной смерти, но они наиболее редко оказываются значимыми, а наиболее часто таковыми являются госпитальные дефекты при интранатальной смерти.

Выявлена общая особенность выраженности значимых дефектов при всех видах перинатальной смерти: доминирующими являлись производные дефекты лечения госпитального этапа.

На основании всех полученных данных мы считаем возможным рекомендовать оригинальный подход к оценке оказания медицинской помощи, который заключается прежде всего в тщательном выявлении всех дефектов ОМП и определении их взаимосвязи, что позволяет установить «цепную реакцию» возникновения дефектов, в том числе первичных и производных, а также объективно оценить все звенья оказания ненадлежащей медицинской помощи. Предлагаемый алгоритм оценки ОМП включает не только выявление «цепочек» первичных и производных дефектов, но и ведущего дефекта, дефектов, значимых для исхода, и дефекта, непосредственно приведшего и могущего привести к исходу.

Использование разработанного алгоритма оказалось целесообразным при анализе материалов неблагоприятных исходов в акушерско-гинекологической практике, послуживших причинами предъявления претензий в правоохранительные органы и суд. Была изучена документация по 32 случаям неблагоприятных исходов, в том числе 10 случаев перинатальной смерти, 7 случаев материнской смерти, 15 случаев причинения вреда здоровью матери (8) и ребенка (7).

Проведенный нами анализ каждого случая по всем материалам дела (первичная медицинская документация, материалы ведомственного расследования и судебно - медицинской экспертизы) позволил сравнить информацию относительно оказания медицинской помощи, полученную по результатам изучения судебно - медицинского заключения и основанную на изучении всех материалов дела по разработанному нами алгоритму.

При дополнительном исследовании всех материалов дела по нашей схеме общее количество дефектов оказывается значительно больше, чем по данным судебно-медицинских заключений (таблица 2).

Таблица 2.

Общее количество дефектов медицинской помощи и количество значимых для исхода дефектов, выявленных судебно-медицинской экспертизой и дополнительным исследованием всех материалов дела, по 4 видам неблагоприятных исходов, послуживших причинами предъявления претензий в правоохранительные органы и суд

Вид неблагоприятного Материнская смерть Вред здоровью матери Перинатальная смерть Вред здоровью ребенка

исхода смэ доп. исслед. СМЭ ДОП. исслед. СМЭ доп. исслед. СМЭ ДОП. исслед.

Все 24 46 8 20 31 72 7 30

дефекты

Значимые 5 9 5 5 5 5 6 10

дефекты

Так, в случаях причинения вреда здоровью ребенка нагрузка по нашим данным была в 4 раза больше, а по всем остальным видам неблагоприятных исходов - примерно в 2 раза больше. Аналогичные различия значительно менее выражены по количеству дефектов, значимых для исхода: по двум видам неблагоприятных исходов (перинатальная смерть и вред здоровью матери) мы не выявили дополнительных дефектов, которые повлияли или могли повлиять на исход, но по материнской смерти и причинению вреда здоровью ребенка было дополнительно установлено по одному случаю прямой связи исхода с ненадлежащим оказанием медицинской помощи.

Оценка судебно- медицинских заключений показала, что в основном ответы экспертов были адекватны поставленным вопросам, но последние в

некоторых случаях не требовали всесторонней объективной оценки медицинского происшествия.

Таким образом, из 32 случаев СМЭ по неблагоприятным исходам беременности и родов прямая связь исхода с НОМП установлена в 12 случаях (37,5%), а детальный дополнительный анализ по оригинальному алгоритму позволил выявить еще 2 случая значимости дефектов ОМП для исхода, в 3 случаях исходу способствовали негативные особенности поведения пациентки (9,4%), в одном случае (инфицирование НВБ) не удалось установить конкретного субъекта, оказавшего ненадлежащую медицинскую помощь, в остальных случаях основными причинами исхода явились объективные факторы, определяемые состоянием здоровья матери и патологией плода.

Кроме того, изучение клинических и судебно-медицинских материалов показало большое количество информационно-правовых дефектов, заключающихся в нарушении врачами современных требований к информированию граждан о состоянии их здоровья и в игнорировании этих нарушений следственными органами и самими истцами. Это свидетельствует о необходимости повышения уровня медико-правовых знаний врачей, что подтвердил также социологический опрос акушеров-гинекологов Оренбургской области.

Выводы

1.Изучение медицинской документации по перинатальной смерти показало, что причиной гибели плода или новорожденного в 25,8% случаев являлось ненадлежащее оказание медицинской помощи (в том числе в 10% имелась прямая и 15,8% - косвенная связь исхода с оказанием медицинской помощи); в 17,5% случаев - негативное поведение пациенток и в 56,7% -состояние здоровья матери и патология плода.

Из объективных факторов, могущих оказывать влияние на исход, не удалось выявить превалирования отягощений акушерско-гинекологического

и экстрагенитального анамнеза; регистрировалось статистически достоверно более частое (по сравнению с контрольной группой пациенток, имевших благоприятный исход) количество осложнений беременности: хроническая гипоксия плода (58%), кольпит (42,5%), анемия беременной (40%), фетоплацентарная недостаточность (39%), гестоз (36,5%).

2. Анализ всех дефектов оказания медицинской помощи установил, что только часть из них возникла первично, а около трети дефектов (204 из 644 выявленных дефектов по 120 случаям перинатальной смерти) были вынужденными (производными, или вторичными), обусловленными предыдущими дефектами.

3. Более половины выявленных дефектов (359 из 644) приходилось на дефекты организации; диагностические дефекты (167) несколько превалировали над дефектами лечения (118).

Дефекты организации в подавляющем большинстве являлись первичными, среди дефектов диагностики несколько больше первичных, чем производных, а среди дефектов лечения количество производных почти в 3 раза превосходило количество первичных.

4. Общее количество выявленных дефектов оказания медицинской помощи было значительно больше, чем количество дефектов, значимых для исхода.

Соотношение «общей средней нагрузки дефектами» при разных видах перинатальной смерти, как и «средней нагрузки значимыми дефектами» значительно различалось. Дефекты чаще выявлялись при антенатальной смерти, но наиболее редко имели значение для исхода; наибольшее значение для него имели госпитальные дефекты при интранатальной смерти.

5. Величина «значимой нагрузки дефектами» и составляющие ее виды дефектов были различными при анте-, интра- и ранней неонатальной смерти, но при всех видах перинатальной смерти доминирующими являлись производные дефекты лечения госпитального этапа.

6. Понимание ненадлежащего оказания медицинской помощи как «цепной реакции» возникновения дефектов обусловливает рациональный алгоритм изучения каждого случая неблагоприятного исхода беременности и родов, заключающийся в выявлении всех дефектов, связи между отдельными дефектами и разделении их на первичные и производные, в выделении ведущего, или основного, дефекта, дефектов, значимых для исхода (при прямой или косвенной связи исхода с ненадлежащим оказанием медицинской помощи), и дефекта, непосредственно приводящего к исходу.

7. Использование разработанного алгоритма при анализе 32 судебно-медицинских экспертиз по делам о ненадлежащем оказании медицинской помощи в акушерско — гинекологической практике выявило следующую дополнительную информацию: «средняя общая нагрузка дефектами» оказалась значительно больше, чем по данным судебно-медицинских заключений - в случаях причинения вреда здоровью ребенка в 4 раза, а в случаях материнской и перинатальной смерти и причинения вреда здоровью женщины - в 2 раза больше; выявление всех дефектов и установление связи между ними позволило дополнительно в 2 случаях (один по материнской смерти и один по причинению вреда здоровью ребенка) доказать прямую связь исхода с ненадлежащим оказанием медицинской помощи.

8. Изучение судебно-медицинских заключений показало, что вопросы, поставленные на разрешение эксперта, в некоторых случаях не требовали всесторонней объективной оценки медицинского происшествия, что затрудняло установление конкретного вклада каждого участника процесса в ненадлежащее оказание медицинской помощи.

9. Нарушение современных этико-правовых требований к информированию граждан о состоянии их здоровья выявлено в подавляющем большинстве (более чем 90%) случаев неблагоприятных исходов в акушерской практике.

10. Установлена необходимость улучшения медико-правовой подготовки врачей, в том числе акушеров-гинекологов, как потенциальных участников медицинского конфликта. Социологическое исследование, проведенное в Оренбургской области, установило, что 78% респондентов всех возрастных и квалификационных групп отмечают неудовлетворенность знаниями по медико-правовым проблемам, а 95 % опрошенных подтверждают необходимость получения дополнительной информации по этим вопросам.

Практические рекомендации

Проведенные исследования позволили разработать алгоритм изучения случая неблагоприятного исхода в акушерской практике при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел.

Алгоритм включает индивидуальный анализ каждого случая с обязательным выявлением всех дефектов медицинской помощи и установлением связи между ними, заключающейся в том, что один дефект обусловлен предыдущим (невыполнение какого-либо действия, чаще всего по организации оказания помощи, приводит к последующему дефекту диагностики или дефект лечения возникает в результате дефекта диагностики или даже организации); разделение дефектов на первичные и вторичные, или производные, а в ряде случаев вынужденные; составление цепочек связанных друг с другом дефектов и анализ наличия связи исхода с тем или другим дефектом или цепочкой дефектов; констатация значимых для исхода дефектов (при наличии причинной связи исхода с дефектом).

При наличии связи исхода с цепочкой значимых дефектов выявление в этой цепочке ведущего, или основного дефекта, оказавшего решающее влияние на процесс ОМП в целом, и дефекта, непосредственно приведшего к исходу.

Такая систематизация с выявлением не только всей цепочки значимых дефектов, начиная с первичного, но и ведущего, или основного, и непосредственно приводящего к исходу, а также прочих объективных и субъективных факторов и обстоятельств, влияющих на возникновение каждого дефекта в цепочке, способствует выявлению конкретного вклада отдельных участников процесса ОМП в ее исход.

Алгоритм также предусматривает вычисление «средней нагрузки дефектами» (т.е. общего количества дефектов на один случай неблагоприятного исхода, в котором оказывался данный вид помощи) и «средней нагрузки дефектами, значимыми для исхода» (количества значимых дефектов на один случай неблагоприятного исхода при наличии причинной связи исхода с НОМП). Предложенный метод вычисления показателей «дефектометрии», таких как средняя нагрузка дефектами и средняя нагрузка дефектами, значимыми для исхода, дает возможность провести сравнение количества и вида дефектов в группах, разных по числу случаев (например, при материнской смерти, при перинатальной смерти, при причинении вреда здоровью матери или ребенка и т.д). Эти показатели могут быть интегрированы в систему оценки эффективности деятельности лечебного учреждения и конкретного врача-клинициста.

Разработанный алгоритм является универсальным и может использоваться при анализе случаев неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи населению при проведении не только судебно-медицинской, но и ведомственной, вневедомственной экспертиз для объективизации результатов экспертного заключения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сапрыкин В.Б. Медико-правовые аспекты оказания акушерской помощи /В.Б.Сапрыкин, И.М.Лузанова// Современные подходы к изучению и

применению традиционных и народных методов оздоровления населения: Материалы конф,- Оренбург,2004. - с. 113-115.

2. Лузанова И.М. Введение в медицинское право /И.М.Лузанова// Сборник трудов V Межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа.- Оренбург,2004.-с.-209-213.

3. Лузанова И.М. Дефекты оказания медицинской помощи в акушерской практике /И.М.Лузанова, В.Б.Сапрыкин// Научные труды II Всероссийского съезда по медицинскому праву. - М.,2005.-с.-443-448.

4. Лузанова И.М. Информированное согласие на медицинское вмешательство как способ реализации требований законодательства в акушерско-гинекологической практике /И.М.Лузанова, В.Б.Сапрыкин, М.Ф.Данилова// Сборник трудов VI Межрегиональной научно - практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа.- Оренбург,2005.-с.244 -246.

5. Лузанова И.М. К вопросу о юридической ответственности акушера-гинеколога /И.М.Лузанова// Материалы ... Российского форума «Мать и дитя». - М.,2005.-с.-674-675.

6. Сапрыкин В.Б. Медико-правовые проблемы в акушерской практике /В.Б.Сапрыкин, О.Д.Константинова, И.М.Лузанова// Вестник перинаталогии, акушерства и гинекологии /под ред. проф. В.Б.Цхай. - Красноярск: Изд-во КрасГМА,2005.-с.-172 - 179.

7. Сергеев Ю.Д. О правовых аспектах оказания акушерской помощи /Ю.Д.Сергеев, И.М. Лузанова// Медицинское право.-2005.-№1 (9).-е.- 40-41.

8. Лузанова И.М. Социологическое исследование проблем акушерско-гинекологической помощи /И.М.Лузанова, А.А.Иванов// Сборник трудов VI Межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа,- Оренбург,2005.-с.220 - 225.

9. Лузанова И.М. Клинико-правовой анализ случаев неблагоприятных исходов беременности и родов /И.М.Лузанова// Материалы Всероссийской научно - практической конференции «Юридическое и деонтологическое

обеспечение права российских граждан на охрану здоровья». Новосибирск,2006,- е.- 139-145.

10. Сергеев Ю.Д. Судебно-медицинская экспертиза по фактам

неблагоприятных исходов в акушерской практике /Ю.Д.Сергеев, И.М.Лузанова// Российский судья.-2006.-№10.-с.37-39.

Принято к исполнению 06/12/2006 Исполнено 07/12/2006

Заказ №1395

Тираж 100 экз.

ООО «СМСА» ИНН 7725533680 Москва, 2й Кожевнический пер., 12 +7 (495) 255-7060 www.cherrypie.ru

В социальной политике Российской Федерации важное место занимают вопросы охраны здоровы* матери и ребенка.

В современной демографической ситуации возрастает значение аку-шерско-гинекологической службы, повышение эффективности оказания помощи женскому населению страны. Фактически этот вопрос напрямую связан с проблемой выживания нации а целом. Несмотря иа значительные изменения в службе родовспоможения и неонаталогии за последние годы, важнейшие показатели репродуктивного здоровья населения значительно отстают от аналогичных в развитых странах {Кулаков В.И.2000). Как указывают Л.П. Суханова и И,С. Цибульская (2004), в Российской Федерации возрастает доля антенатальных потерь в структуре перинатальной смертности (с 34,5% в 199 ( до 46.5% в 2Q02 году), что связывается авторами со снижением качества перинатального обследования плода к амбулаторного наблюдения за беременной, увеличиваются перинатальные потерн среди доношенных детей (Суханова Л.П.,2004), нет достаточной эффективности от предлагаемых новых технологий (Бурдулн Г,М„ Фролова ОХ„ 1997; Манухин И,Б.» Рыжков 8.В., 1999).

Вопросы оценки уровня н эффективности медицинской помоши волнуют не только клиницистов и организаторов здравоохранения. В процессе становления правового государства общество предъявляет к медицинским работникам все более высокие профессиональные, морально-этические и правовые требования. Усиливается так называемый «социальный» контроль качества медицински к услуг, при котором пациенты, не удовлетворенные оказанной им медицинской помощью, в частности акушерско-1 инекологнческой, обращаются за разрешением конфликтов в судебные инстанции.

Между тем проблема юридической ответственности медицинского работника за профессиональные правонарушения остается в нашей стране одной hi самых актуальных и в то же время комплексно наименее разработанных (Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В.2001). Комплексность проблемы медицинского обслуживания характеризуется целым рядом условий экономического, организационного, территориального, социологического» правового характера. Следствием этого является и необходимость контроля уровня оказания медицинской помощи через совокупность клинических, экспертных, правовых критериев надлежащего и ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Разрешение инцидентов с участием медицинских работников по поводу ненадлежащего выполнения профессиональнмх обязанностей представляет довольно сложную задачу а виду того, что отсутствует комплексный подход к проведению различных видов экспертиз, единая общепринятая терминология, существует различная трактовка экспертами идентичных действий при одинаковом исходе (Томилнн В В. Соседко Ю.И.,2000). Проблема экспертной и юридической оценки действий медицинских работников актуальна и за рубежом, Так. по результатам, приведенным Национальным банком данных практикующих врачей США и 25% удовлетворенных исков оказанная помощь соответствовала общепринятым стандартам, а в 30% неудовлетворенных исков найдены серьезные дефекты в оказании медицинской помощи {Metier EJ„ Granville R.U Kusstnan M.G.J 997).

Сочетание клинической оценки качества оказанной медниинской по* мощи н правового анализа дефектов медицинского вмешательства в такой социально значимой сфере здравоохранения, как охрана материнства и детства. дана в единичных работах (Сергеев Ю.Д. .1988; Быховская О.А., 2002; Терентьева JLB.,2003; Чернуха Н.А., Шаякина Н.Б., Мальцев С.В., 2003). Между тем, требуется совершенствование анализа дефектов оказания медицинской помощи в группах, дифференцированных по отдельным медицинским специальностям, особенно акушеров * гинекологов как наиболее подкраденных риску быть привлеченными к ответственности (Томилин В,В,, Соседке Ю.И.,2000; Быковская О.А.2002; Терентию Л.В. 2003 К а также восполнение дефицита информации по случаям мелико-юридических конфликтов с участием врача (Сергеев Ю.Д. Ерофеев C.B.2QQ]

Изложенное послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель н задачи исследовання

Цель работы установить значение ненадлежащего оказания медицинской помощи в возникновении мсднко-юрндичсских конфликтов по поводу неблагоприятных исходов н акушерской практике н разработать алгоритм научения случая неблагоприятного исхода в акушерстве для объективизации и оптимизации заключения экспертизы,

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинические данные по перинатальной смерти и выявить основные причины неблагоприятных исходов беременности и радон в Оренбургской области и удельный вес ненадлежащего оказания медицинской помощи среди этих причин.

2. Изучить все дефекты н каждом случае оказания медицинской помощи прн разных видах перинатальной смерти* классифицировать нх (догоспитальные и госпитальные, организации, диагностики и лечения), установить возможную связь между ними н наличие прямой или косвенной связи нехода с дефектом.

3. На основании полученных данных оптимизировать оценку влияния ненадлежащего оказания медицинской помощи на исход и использовать ее при изучении судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с оказанием акушерско-t инекологической помощи, сравнить результаты судебно-медицинского заключения и дополнительного анализа всех материалов дела по разработанному алгоритму

4. Изучить по клиническому материалу и судебно-медицинским заключениям некоторые объективные и субъективные факторы, могущие влиять на неблагоприятный исход (негативные особенности поведения пациенток, квалификацию и стаж врачей, обстоятельства дня недели и времени суток поступления н стационар и родов, информационно-деонтологнческис дефекты и дефекты ведения документации).

5. Изучить правовую грамотность врачей акушеров-гинекологов путем анкетирования.

6. На основании всех полученных данных обосновать целесообразность использования разработанного алгоритма изучения неблагоприятного исхода в акушерстве и необходимость повышения уровня медико-правовых знаний врачей аку шеров - гинекологов.

Научная новизна

Получены ttoBbre данные о механизме возникновения дефектов оказания медицинской помошн, заключающемся в вынужденном возникновении многих дефектов, обусловленных предыдущими. В связи с чтим введены термины «первичные и вторичные, или производные, дефекты»» и разработан рациональный алгоритм изучения неблагоприятного исхода, который включает выявление в каждом случае всех дефектов ОМП, установление связи между ними и разделение дефектов на первичные и производные, выделение ведущего (основного) дефекта, дефектов, значимых для исхода (гтрн наличии прямой или косвенной связи нехода с НОМП), дефекта, непосредственно обусловившего исход.

Показано, что разработанный алгоритм оптимизирует при медицинском происшествии проведение судсбно-мелнцннской экспертизы.

Впервые установлено, что а случаях перинатальной смерти более половины выявленных дефектов приходится на дефекты организации, которые к подавляющем большинстве случаев являются первичными; дефекты диагностики. несколько превалирующие по количеству над дефектами лечения, чаще первичные, чем производные, а дефекты лечения в три раза чаще являются производными, чем первичными, но обычно именно они непосредственно приводят к неблагоприятному исходу.

Основные положения» выносимые на защиту

Объективная оценка НОМП возможна при выявлении всех дефектов ее оказания, установлении свяли между ними, разделении дефектом на первичные и производные, определении значимых дефектов (при наличии прямой или косвенной связи исхода с НОМП). и дефекта, непосредственно обусловившего исход.

Указанная оценка НОМП обеспечивает всестороннее представление о медицинском происшествии и позволяет установить вклад каждого участника процесса оказания медицинской помощи н ее неблагоприятный исход.

Для обеспечения качественной работы медицинского персонала необходимо повышение em правовой грамотности.

Практическая значимость

Разработанный рациональный алгоритм изучения неблагоприятного исхода в акушерстве, требующий выявления всех дефектов оказания медицинской помощи, их классификации н детальной интерпретации, позволяет объективно трактовать случаи неблагоприятных исходов при оказании помощи беременным, роженицам и родильницам с установлением конкретного вклада каждого участника процесса ОМП в возникновение неблагоприятного нехода.

Применение предлагаемого алгоритма целесообразно при проведении судебно медицинской, ведомственной и вневедомственной экспертиз по случаям неблагоприятных исходов в акушерской практике и должно способствовать объективизации результатов экспертного заключения, в частности, судеб но - медицинской экспертизы.

Предложенная «дефсктометрия» полезна при анализе действия лечебного учреждения и конкретного врача.

Мож-но полагать, что разработанный алгоритм применим прн анализе оказания медицинской помощи и в других медицинский специальностях.

Внедрение результатов исследования

Разработанный рациональный алгоритм изучения неблагоприятного исхода в акушерстве используется в Муниципальном перинатальном центре г. Оренбурга и в родильном отделении 2-й Оренбургской областной больницы. в Бюро судебно - медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Оренбургской области.

Рекомендации по использованию разработанного рационального алгоритма изучения неблагоприятного исхода в медицине включены в учебный курс лечебного, педиатрического факультетов и факультета постдипломной подготовки специалистов Оренбургской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены н обсуждены на V Научно-практической конференции врачей Приволжско - Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицииы»{Оренбург, 2004), на семинаре - курсах по актуальным тематикам медицинского права Национальной ассоциации медицинского права н кафедры медицинского права Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (2Q04), на Научно-практической конференции акушеров-гинекологов Оренбургской области (Оренбург, 2005), на II Всероссийском съезде (Национальном конгрессе) по медицинскому праву (Москва,2005), на Всероссийской научно -практической конференции «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья» (Новосибирск,2006), на межкафедральном совещании кафедры акушерства и гинекологии и курса судебной медицины Оренбургской государственной медицинской академии (2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе одна работа в журнале, рекомендованном ВАК России.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 1 рисунком. Список литературы включает 226 отечественных и 39 иностранных источников.

выводы

1. Изучение медицинской документации по перинатальной смерти показало. что причиной гибели плода нли новорожденного в 25,8% случаев являлось ненадлежащее оказание медицинской помощи (в том числе в 10% имелась прямая и 15,8% - косвенная связь исхода с оказанием медицинской помощи); в 17,5% случаев - негативное поведение пациенток и в 56,7% - состояние здоровья матери и патология плода.

Из объективных факторов, могущих оказывать влияние на исход, не удалось выявить превалирования отягощений акушерско-гинекологического и зкетрагеннталыюго анамнеза; регистрировалось статистически достоверно более частое (по сравнению с контрольной группой пациенток, имевших благоприятный исход) количество осложнений беременности: хроническая \ типоксня плода (58%). кольпит (42,5%), анемия беременной (40%), фетопла-центарная недостаточность (39%). гестоз (36,5%),

2. Анализ всех дефектов оказания медицинской помощи установил, что только часть из них возникла первично, а около трети дефектов (204 нз 644 выявленных дефектов по 120 случаям перинатальной смерти) были вынужденными (производными, или вторичными), обусловленными предыдущими дефектами.

3. Более половины выявленных дефектов (359 нз 644) приходилось на дефекты организации; диагностические дефекты (167) несколько превалировали над дефектами лечения (118).

Дефекты организации в подавляющем большинстве являлись первичными, среди дефектов диагностики несколько больше первичных, чем производных. а среди дефектов лечения количество производных почти в 3 раза превосходило количество первичных.

4. Общее количество выявленных дефектов оказания медицинской помощи было значительно больше, чем количество дефектов, значимых для нехода (прн наличии прямой и косвенной связи исхода с ненадлежащим оказанием медицинской помощи).

Соотношение «обшей средней нагрузки дефектами» и «средней нагрузки значимыми дефектами» значительно различалось при разных видах перинатальной смерти. Дефекты чаще выявлялись при антенатальной смерти, но наиболее редко имели значение для исхода; наибольшее значение для него имели госпитальные дефекты при ннтранатальной смерти.

5. Величина «значимой нагрузки дефектами» и составляющие ее вилы дефектов были различными при анте-, нитра- и ранней неонатальной смерти, но при всех видах перинатальной смерти доминирующими являлись производные дефекты лечения госпитального этапа.

6. Понимание ненадлежащего оказания медииннекой помощи как «цепной реакции» возникновения дефектов обусловливает рациональный алгоритм изучения каждого случая неблагоприятного исхода беременности и родов, заключающийся в выявлении всех дефектов, связи между отдельными дефектами и разделении их на первичные и производные, в выделении ведущего. или основного, дефекта, дефектов, значимых для исхода {при прямой или косвенной связи нехода с ненадлежащим оказанием медицинской помощи), и дефекта, непосредственно приводящего к исходу.

7. Использование разработанного алгоритма при анализе 32 судебно -медицинских экспертиз по делам о ненадлежащем оказании медицинской помоиш в акушерско-гннекологнческой практике выявило следующую дополи нтельнуто информацию: «средняя общая нагрузка дефектами» оказалась значительно больше, чем по данным судебно-медицинских заключений в случаях причинения вреда здоровью ребенка в 4 раза, а в случаях материнской и перинатальной смерти и причинения вреда здоровью женщины - в 2 раза больше; выявление всех дефектов и установление связи между ними позволило дополнительно в 2 случаях (один по материнской смерти и один по причинению вреда здоровью ребенка) доказать прямую связь исхода с ненадлежащим оказанием медицинской помощи.

8. Изучение судебио - медицинских заключений показало, что вопросы, поставленные на разрешение эксперта, в некоторых случаях не требовали всесторонней объективной оценки медицинского происшествия, что затрудняло установление конкретного вклада каждого участника процесса в ненадлежащее оказание медицинской помощи.

9. Нарушение современных этико-правовых требований к информированию граждан о состоянии их здоровья выявлено в подавляющем большинстве (более чем 90%} случаев неблагоприятных исходов в акушерской практике.

10. Установлена необходимость улучшения медико-правовой подготовки врачей, в том числе акушеров-гннскологон. как потенциальных участников медицинского конфликта. Социологическое исследование, проведенное в Оренбу ргской области, установило, что 78% респондентов всех возрастных и квалификационных групп отмечают неудовлетворенность знаниями по медико-правовым проблемам, я 95 % опрошенных подтверждают необходимость получения дополнительной информации по этим вопросам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведенные исследования позволили разработать алгоритм изучения случая неблагоприятного исхода в акушерской практике прн проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел.

Алгоритм включает индивидуальный анализ каждого случая с обязательным выявлением всех дефектов медицинской помощи и установлением связи между ними, заключающейся в том, что одни дефект обусловлен предыдущим (невыполнение какого-либо действия, чаще всего по организации оказания помощи, приводит к последующему дефекту диагностики или дефект лечения возникает в результате дефекта диагностики или даже организации); разделение дефектов на первичные и вторичные, или производные, а в ряде случаев вынужденные; составление цепочек связанных друг с другом дефектов и анализ наличия связи исхода с тем или другим дефектом или цепочкой дефектов; констатация значимых для нехода дефектов 4 прн наличии причинной связи исхода с дефектом).

При наличии связи исхода с цепочкой значимых дефектов выявление в этой цепочке ведущего, пли основного дефекта, оказавшего решающее влияние на процесс ОМП в целом, н дефекта, непосредственно приведшего к

ИСХОД)',

Первый дефект цепочки не во всех случаях является основным, так как следующие за ним производные дефекты могут не быть облнгатными для возникновения производных дефектов, приводящих к неблагоприятному исходу, а ведущим (основным) может оказаться один нз последующих дефектов. который практически неизбежно вызывает исход или дефект/дефекты, непосредственно приводящие к исходу. Последний большей частью является дефектом лечения, чаше всего производным. Такая систематизация с выявлением не только всей цепочки значимых дефектов, начиная с первичного, но и ведущего, или основного, и непосредственно приводящего к исходу, а также прочих объективных и субъективных факторов и обстоятельств, влияющих на возникновение каждого дефекта в цепочке, способствует выявлению конкретного вклада отдельных участников процесса ОМП в сс исход.

Алгоритм также предусматривает вычисление «средней нагрузки дефектами» (т.е. общего количества дефектов на одни случай неблагоприятного нехода, в котором оказывался данный вид помощи) и «средней нагрузки дефектами, значимыми для исхода» (количества значимых дефектов на один случай неблагоприятного исхода при наличии причинной связи исхода с НОМП). Предложенный метод вычисления показателей «дефектометрии», таких как средняя нагрузка дефектами и средняя нагрузка дефектами, значимыми для нехода, ласт возможность провести сравнение количества и внда дефектов в группах, разных по числу случаев (например, при материнской смерти, прн перинатальной смерти, при причинении вреда здоровью матери или ребенка и т.д). Эти показатели могут быть интегрированы в систему оценки эффективности деятельности лечебного учреждения и конкретного врача-клн ни циста.

Разработанный алгоритм является универсальным и может использоваться при анализе случаев неблагоприятных неходов оказания медицинской помощи населению при проведении не только судебно-медицинской, но и ведомственной, вневедомственной экспертиз для объективизации результатов экспертного заключения.