Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Экспертиза профессиональных ошибок и дефектов в оказании стоматологической помощи

ООЗОБВ194 На правах рукописи

УДК 616.31:340.6

Венералова Елена Геннадьевна

Экспертиза профессиональных ошибок и дефектов в оказании стоматологической помощи. 14.0024 - «Судебная медицина» 14.00.21 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003068194

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико - стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Пашинян Гурген Амаякович. Доктор медицинских наук, профессор Базикян Эрнест Арамович.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Плаксин Владислав Олегович Доктор медицинских наук, профессор Митронин Александр Владимирович

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования (РМАПО). /Л / л //

Защита состоится/ у/¿/л/¿007 года в ' часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико - стоматологический университет Росздрава», 127473 Москва, ул. Делегатская д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Московского государственного медико - стоматологического университета» (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан / и_^_2007 год.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент

Хохлова Т.Ю.

Актуальность проблемы

Неисполнение либо ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками не только нарушает конституционное право граждан на медицинскую помощь, но и посягает на первостепенные ценности - жизнь и здоровье людей (В.А. Глушков, 1990; С.А. Химченко., 1990; И.В. Ившин, 2005; Г.А. Пашинян, И. В. Ившин, 2006 и ДР-).

Особую социальность эта проблема приобретает в условиях научно -технического прогресса, внедрение в медицинскую практику новых сложных методов диагностики и лечения, повышения условия требований к профессионализму медицинских работников (А.Г. Блинов, 2001; А.П. Громов, 1976; А.П. Громов и соавт., 1990; Н.В. Серова., 1999; И.В. Ившин, 2005; Г.А. Пашинян, И. В. Ившин, 2006).

Однако формирование обеспечение прав граждан Российской Федерации на охрану здоровья и получение гарантированного объема качественной медицинской помощи в современных общественно-политических и экономических условиях невозможно без эффективной деятельности не только органов управления здравоохранением, лечебно -профилактических учреждений, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, но и правоохранительных и судебных органов (Ю.П. Лисицин, 2002; А.И. Вялков, 2002, 2003; В.И. Стародубов, 2002, 2005; В.З. Кучеренко и соавт., 2003; И.В. Ившин, 2005; Г.А. Пашинян, И. В. Ившин, 2006 и др.).

Вполне естественно, что с качеством оказания медицинской помощи непосредственно связана проблема возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи. Несмотря на актуальность, эта проблема в юридической и медицинской литературе остается до сих пор недостаточно изученной (А.Г. Пашинян 2003,2004, 2005).

/

В настоящее время в Российской Федерации отмечается стойкое значительное увеличение случаев обращений пациентов в различные судебные инстанции, которым в той или иной степени была оказана ненадлежащая медицинская помощь, что в основном подтверждается анализом комиссионных судебно - медицинских экспертиз, проведенных в Бюро судебно медицинских экспертиз различных регионов, в том числе и г. Москвы. Первое место по количеству жалоб и гражданских исков занимает стоматология (Г. А, Пашинян, H.H. Григорьев, П.О. Ромодановский, А.Г. Пашинян, 2004; Г. А. Пашинян, В.В. Зайцев, А.Г. Пашинян, 2006; Г. А. Пашинян., Ившин И.В. 2006 и др.).

Наблюдается четкая тенденция к назначению судебно - медицинских экспертиз по гражданским искам к учреждениям здравоохранения, врачам, даже другим медицинским работникам (В.В. Томилин, Ю.И. Соседко, 2000).

Это, по мнению ряда авторов, связано прежде всего, с новым Гражданским Кодексом (ГК) Российской Федерации и необходимостью использования заключений судебно - медицинских экспертиз в гражданском процессе по искам по возмещению вреда, причиненного некачественной медицинской помощью (Г.А. Пашинян с соавт. 2000-2002; Г.А. Пашинян., Е.В. Беляева., П.О. Ромодановский 2000; H.H. Бондаренко, 2001; Н. Н. Григорьев, 2003; А.Ю. Малый., 2000, 2001, 2003; А. В. Демина, 2002; В.И. Демина, 2005; А. П. Ардашкин, 2002; М. Ю. Ермошина, 2006; Ю. Г. Вещева, 2005 и др.).

Как отмечают многие исследователи, отнесение новым ГК РФ (1994) медицинской деятельности к сфере услуг существенно расширило права пациентов, однако не создало механизма оценки качества и целесообразности медицинской услуги (Ю.Н. Будник. и соавт. 1999; Г.А. Пашинян и соавт. 2001, 2004; В.В. Томилин, Ю.И. Соседко, 2001; А.Ю. Малый., 2001; B.C. Мельников, 2002; А. Г. Пашинян., 2003, 2004,2005 и др.).

При определение меры ответственности медицинских работников важным является точное установление характера профессиональных ошибок

и дефектов оказания медицинской помощи. При рассмотрении указанных понятий в Уголовном или Гражданском судопроизводстве возникают большие затруднения, поскольку до настоящего времени ни с медицинской, ни с юридической точки зрения нет единого мнения как правильно их расшифровать (Е.С. Беликов, 1996, 1998; В.В. Некачалов., 1998; В.П. Новоселов, 1996, 1998, 2001; В.П. Новоселов, JI.B. Канунникова, 2000; JI.B. Канунникова, 2005; Ю.Д. Сергеев, C.B. Ерофеев, 2001; И.В. Ившин, 2005; А.Г. Пашинян, 2004, 2005; В.Н. Талалаев, 2004; Г.А. Пашинян, И.В. Ившин, 2006).

Одним из важных доказательств при судебном рассмотрении уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, является заключения комиссионных (комплексных) судебно - медицинских экспертиз (В.О. Плаксин., Б.Л. Гуртовая., В.Б. Обойманов., 1994; Ю.К. Орлов., 1986; A.A. Солохин., И.Г. Вермель., 1995; Г.А. Пашинян и соавт., 2000, 2002; В.В. Сергеев., 2000, В.В. Сергеев., С.О. Захаров, 2004; А.П. Ардашкин., 2002; А.Г. Пашинян., 2005; И.В. Ившин, 2005).

Несмотря на значительный рост правотворческой деятельности в сфере здравоохранения, в связи с принятием новых ГК РФ (1994), Уголовного (УК) РФ 1996, Уголовно - процессуального (УПК) РФ (2001) и Гражданско -процессуального кодексов (ГПК) РФ (2000), повышение уровня требований к качеству судебно - медицинских экспертиз, какой - либо заметной перестройки судебно - медицинской службы до настоящего времени не произошло.

Актуальность изучения проблем судебно - медицинской экспертизы в случаях неблагоприятных исходов при оказании стоматологической помощи обострилась, а недостаток информации по этому вопросу испытывают стоматологическая и судебно - медицинская практика.

Для улучшения качества судебно - медицинских экспертиз, связанными с профессиональными правонарушениями стоматологов необходимо разработка методических указаний и информационных писем.

Следует подчеркнуть, что во многих случаях организации и производства комиссионных (комплексных) судебно - стоматологических экспертиз не учитывается их тесная содержательная связь с экспертизой качества медицинской помощи. К сожалению, пока не получили широкого применения в судебно - медицинской практике эффективные методы и способы анализа лечебно - диагностического процесса, что затрудняет экспертный анализ конкретной клинической ситуации (С.О. Захаров, 2004).

Вышеизложенное определило основное направление наших исследований в которых были поставлены следующие цель и задачи.

Цель исследования. Разработать и научно обосновать критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи на основании комплексного клинического, медико - правового и экспертного исследования.

Исходя, из цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Анализировать заключения комиссионных и комплексных судебно - медицинских экспертиз по материалам гражданских и уголовных дел, касающихся профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи.

2. Проанализировать и выявить причины возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи на различных этапах лечебно - диагностического процесса.

3. Провести социологическое исследование врачей стоматологов, допустивших профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинских услуг и выявить причины их возникновения.

4. Провести социологическое исследование пациентов, обратившихся в судебные инстанции по поводу профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи.

5. Разработать объективные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи и алгоритм производства судебно - стоматологических экспертиз.

Научная новизна

- Впервые в судебной медицине и стоматологии разработаны объективные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи, что позволяет объективировать и научно обосновать заключения комиссионных судебно -медицинских экспертиз.

- Впервые в судебной медицине и стоматологии проведено социологическое исследование мнения врачей - стоматологов допустивших профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинских услуг и выявлены причины их возникновения.

- Разработан алгоритм проведения комиссионных (комплексных) судебно - медицинских экспертиз профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи.

Практическая значимость работы

Анализ заключений комиссионных судебно - медицинских экспертиз профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи позволили выявить основные причины их возникновения (недостаточное клинико-лабораторное обследование, пренебрежением наличия у пациентов определенной соматической патологии, отсутствие четкого плана лечения и реабилитации больных, недостаточная профессиональная подготовка специалистов).

Разработаны объективные, научно обоснованные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи, которые позволяют улучшить судебно - медицинскую комиссионную экспертизу по указанным поводам, объективировать экспертные выводы и суждения.

Результаты социологических исследований врачей - стоматологов допустивших профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинских услуг позволяют усовершенствовать лечебно - диагностический процесс в

стоматологических учреждениях и последипломной подготовки специалистов.

Апробация диссертации.

Основные положения работы были представлены на заседании Московского научного общества судебных медиков (апрель, 2005), на Российском - Норвежском симпозиуме по вопросам врачебных ошибок г. Москва (май, 2005), на VI Пироговском съезде врачей России (сентябрь, 2006), на конференции кафедры судебной медицины ММГСУ (2004-2006 г.г.), на объединенной конференции кафедр судебной медицины и медицинского права, пропедевтике стоматологических заболеваний и 9-го танатологического отделения Бюро СМЭ ДЗ г. Москвы (декабрь, 2006г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано пять работ, одна в журнале рекомендованного ВАК РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Анализ профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи свидетельствует, что основными причинами их возникновения являются недостаточное клинико-лабораторное обследование пациентов, пренебрежением наличия у них определенной соматической патологии, отсутствие четкого плана лечения и реабилитации больных, недостаточная профессиональная подготовка специалистов.

2. Социологическое исследование врачей - стоматологов допустивших профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинских услуг свидетельствуют, о наличии недостатков в профессиональной подготовке специалистов. Существующая система общего усовершенствования и подготовка на рабочих местах подавляющим большинством стоматологов оценена как неудовлетворительная. Предпочтение многие специалисты отдадут кратковременному тематическому усовершенствованию для усвоения новых методов диагностики и лечения.

3. Разработанная система критериев экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи позволяет объективировать экспертные выводы и суждения.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 141 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего в себя 177 отечественных и 24 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 4 таблицами и 6 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы исследования.

В соответствии с целью и задачами наших исследований были изучены и проанализированы 100 гражданских судебных дел, возбужденных по поводу жалоб пациентов, на профессиональные ошибки и дефекты оказания стоматологической помощи. В, частности, были изучены:

- первичная медицинская документация (амбулаторная карта стоматологических больных) 100 штук;

- исковые заявления пациентов, обратившихся в судебные инстанции по поводу дефектов оказания стоматологической помощи (100 щтук);

- ответы медицинских стоматологических учреждений (разных форм собственности) по претензиям к ним пациентов или их адвокатов (100 штук);

- заключение ведомственных экспертных комиссий на жалобы пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи(100 штук);

- заключение комиссионных судебно - медицинских экспертиз по определению судов по поводу профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи (100 заключений).

Проведено социологическое исследование мнения врачей - стоматологов в отношении которых были поданы гражданские иски с целью компенсации материального и морального ущерба (100 стоматологов);

- проведено социологическое исследование пациентов, обратившихся в судебные инстанции с жалобами на качество оказания стоматологической помощи (100 пациентов). Сведения о врачах - стоматологах и пациентах представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1.

Распределение исследуемых лиц по возрасту, стажу работы и количеству.

Респонденты Возраст Стаж работы Количество обследуемых

Врачи стоматологи 25 - 65 лет 1 -40 лет 100

Таблица 2. Сведения о пациентах.

Респонденты Средний возраст Уровень образования Количество обследуемых

Пациенты 42,5 Среднее - 20% Высшее - 80% 100

Статистические методы исследования

Обработку результатов исследования проводили как стандартную процедуру вычисления, включающую в себя определение на всех этапах исследования определение среднего арифметического (М), ошибку среднего (м), среднюю квадратичную ошибку среднего арифметического (8х) и критерия достоверности (1). Достоверность различий средних величин оценивали с помощью критерия Стьюдента. Для каждой группы вычисляли дисперсию, асимметрию и эксцесс с целью проверки уровня достоверности. Различия принимали за достоверные между средними для уровней доверительной вероятности больших 0,95; 0,99; 0,999 и доверительной

вероятности Р1=95%, Р2=99%, Р3=99,9% (М.З. Миргазизов, 1984; В.Г. Маймулов с соавт.,1996).

Результаты исследования.

Нами проведен анализ 100 гражданских дел заключений судебно медицинских экспертиз по определению судов на некачественное оказание стоматологической помощи.

При оценке качества стоматологической помощи необходимо руководствоваться критериями, которые объективно могли бы использованы для анализа правильности действия стоматологического учреждения вообще и конкретно стоматолога в частности.

В оценке качества стоматологической помощи большое значение придается стандартам (нормативным документам), разработанным на основе консенсуса и утвержденным официальным органом (федеральным или местным). Основная цель стандартов является повышение качества медицинской помощи, сокращение длительности лечения, повышение безопасности больных и защиту медицинских работников от необоснованных обвинений, обеспечение возможности оценки необходимых ресурсов.

Согласно данным Стоматологической ассоциации России (СТАР) для практической стоматологии необходимо разработать около 200 стандартов (В.Т. Шестаков, 2001).

При анализе 100 заключений комиссионных (комплексных) судебно -медицинских экспертиз, проведенных по поводу некачественного оказания стоматологической помощи мы не обнаружили ни одного, где в выводах было бы указано, какие конкретно нарушения общепринятого стандарта допущено стоматологическим учреждениями или врачом - стоматологом.

Следующий вопрос который вытекает из анализа заключений судебно - медицинских экспертиз проведенных по определению судов по поводу некачественного оказания стоматологической помощи - это юридическая ответственность в стоматологии.

Большое значение при возникновении конфликтов между стоматологами и пациентами имеет соблюдение медицинским персоналом стоматологических учреждений морально - этических норм, которые законом не закреплены и их нарушение не влечет юридическую ответственность.

Вместе с тем многие вопросы связанные с действиями стоматологов в отношении пациентов, находятся на грани между морально - этическими и правовыми нормами.

Анализ заключения комиссионных (комплексных) судебно -медицинских экспертиз свидетельствует, что нередко причиной жалоб пациентов в правоохранительные органы являются не столько дефекты оказания стоматологической помощи, а ряд моментов, которые усугубляют недовольство больных к качеству оказанной медицинской помощи.

Анализируя данные литературы по вопросам врачебных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи мы пришли к выводу, что в медицине, в том числе и в стоматологии до сих пор отсутствует единая четко сформулированная классификация, которая позволила бы подробно изучить причины их возникновения и разработать комплекс мер по предупреждению профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи (Ю.П. Эдель, 1957; Н.И. Поркшиян, 1962; И.Ф. Огарков, 1966; А.И. Рыбаков, 1966; А.П. Громов, 1976, 1990; Ф.Ю. Бердичевский, 1970).

Используя классификацию Деминой A.B. (2004) нами изучены материалы гражданских дел по иску пациентов на некачественное оказание терапевтической стоматологической помощи.

Результаты наших исследований показали, что из 30 расмотренных нами случаев корневой канал недопломбирован или не запломбирован в 60% случаев. В 20% случаев пломбировочный материал выведен за верхушку корня. В 5% случаев было увеличение патологического очага около верхушечного пространства (рис. 1).

и выведение пломбировочного материала за взращенное отверстие • Увеличение околоверхушечного патологического очага

□ Другие примеры ошибок и осложнений

□ Корневой канал недопломбирован или не запломбирован

20%

15%

Рис. 1. Ошибки при оказании терапевтической стоматологической помощи

По нашим данным диагностические ошибки составили 49%, неправильный выбор стратегии и тактики лечения 38%, несогласованность действий между стоматологом - терапевтом и стоматологом - ортопедом -13% случаев (см. рисунок 2).

49%

38%

13%

а Отсутствие прмймственностн

печения между врачом терапевтом и ортопедом

в Несогласованность

действий между врачами -стоматологами разных □ Диагностические

ошибки

Рис. 2. Причины возникновений ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи го результатам анкетирования.

По указанным причинам недовольные пациенты обратились в правоохранительные органы для предъявления гражда некого иска о возмещении материального и морального ущерба.

Как уже было указанно, нами проанализированы 30 комиссионных судебно - медицинских экспертиз, проведенных по поводу профессиональных ошибок и дефектов оказания терапевтической стоматологической помощи.

Результаты клин и ко - статистического анализа, характеризующего стоматологов терапевтов, допустивших те, или иные профессиональные

13

ошибки и неблагоприятные исходы показали, что средний возраст врачей составляет 40,5 лет; средний стаж работы по специальности - 17,2 лет.

В государственных медицинских учреждениях работало 40% врачей, а в коммерческих - 60% стоматологов. Среди врачей - стоматологов, в отношении которых были поданы гражданские иски по поводу некачественного оказания медицинской помощи, высшую квалификационную категорию имели 14 врачей, первую - 10, вторую -4, без квалификационной категории - 2 врача.

Таблица 3

Распределение стоматологов допустивших дефекты оказания

стоматологической помощи по возрасту, стажу и категории.

Категория Нет категории Первая Вторая Высшая

Кол -во врачей 2 4 10 14

Средний возраст 30,5 36,5 40,5 55,4

Средний стаж 6 9,5 15,5 26,4

На вопросы нашей анкеты согласились ответить 25 стоматологов. Полученные ответы были статистически обработаны, результаты которы; позволили сделать ряд важных выводов.

Из 25 врачей - стоматологов в амбулаторной карте стоматологического больного никто не указал о допущенных профессиональных ошибках и осложнениях. Большинство врачей (22 человека) в этом не видят необходимость и считают, что «от этого могут быть только неприятности». По мнению 10 врачей, профессиональные ошибки в терапевтической стоматологии - это случайность. На рисунке 3 графически представлена оценка врачами -стоматологами собственных профессиональных ошибок.

□ В МК4Б не указывают о допущенных

профессиональных ошибка»

Б & ЗЛОМ Нв ВВДЯТ необходимость

□ Профессиональные ошибки -это неизбежные процесс

о Профессиональные ошибки -это случайность

Рис, 3. Оценка стоматологами собственных профессиональных ошибок.

На вопрос анкеты: «Можно ли избежать конкретно допущенной профессиональной ошибки» врачи ответили следующим образом: рационально организовывать рабочее время врача. Большее внимание уделять пациенту (40%); чаще практиковать консультацию зав. отделения я усилить контроль за качеством работы стоматолога (30%); организовать клинический разбор сложных случаев с участием ведущих специалистов (30%) (рис. 4);

..._______30%-' ______

□ Рационально организовывать рабочее время

М Чаще приглашать консультировать зав Отделением и усилить контроль О Практиковать регулярные практические раэборы сложных случаев

Рис. 4. Возможные способы устранения профессиональных ошибок.

Среди других причин возникновения профессиональных ошибок стоматологи указали: нарушение нормальных взаимоотношений между ними к пациентами; повышенная требовательность пациентов; вечная

неудовлетворенность ряда пациентов оказываемой стоматологической помощью. Вопрос о повышении медико правовой осведомленности врачей — стоматологов получил полную поддержку у всех врачей. Нами проведено социологическое исследование мнения врачей - стоматологов допустивших профессиональные ошибки. С этой целью были составлены специальные вопросники.

При изучении мнения пациентов, обратившихся в судебные инстанции по поводу профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи (согласились ответить анонимно на все наши вопросы все 30 пациентов) были установлены следующие особенности. Средний возраст пациентов составил 42,5 лет, из них 80% имели высшее образование, 20% - среднее. Из 30 пациентов качеством работы стоматологов никто не был доволен. В качестве причин некачественной работы врачей пациенты указали: низкая профессиональная подготовка специалистов (26,6%); недостаточное полное обследование пациентов (23,4%);низкий уровенъ культуры обслуживания (30,3%); невнимательность стоматолога (15,7%); недостаточный уровень оснащения стоматологического учреждения (5%) (см, рис. 5)

16%

26%

30%

23%

Рис. 5. Причины некачественной работы стоматологов по мнению пациентов

в низкая

гФтотовка

Я Недостаточно пол ное обследование пациента.

□ Низкий уровень культуры обслухи&ания

О Невнимательность

стоматолога

■ Недостаточней уровень оснащения стоматологического учреждения

Большинство пациентов знает свои права и готовы их защищать, причем подавляющее большинство требуют возмещения не только материального, но и

морального ущерба. Практически никто из пациентов не требуют привлечь стоматолога к уголовной ответственности. 70% пациентов (21 человек) обратились в судебные инстанции через общество защиты прав потребителей или с помощью адвокатов. 30% пациентов готовы простить врачей, если стоматологическое учреждение готово компенсировать материальные и моральный ущерб последних.

Основной причиной возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинских услуг являются диагностические и лечебные ошибки. По-видимому часть претензий пациентов к стоматологическим учреждениям разрешаются на досудебном уровне, что имеет немаловажное значение.

Анализ материалов исследований свидетельствует о резерве уменьшения процента профессиональных ошибок и дефектов оказания терапевтической стоматологической помощи.

Судебно - медицинская экспертиза профессиональных ошибок и осложнений в клинике ортопедической стоматологии.

Экспертная оценка ортопедической помощи основана на современном представлении о том, что зубное протезирование является важным профилактическим и лечебным приемом, направленным на сохранение и восстановление функции зубочелюстной системы. Учитывая воздействие протеза на опорные, подлежащие и окружающие зубной протез ткани, его профилактическое и лечебное действие, ошибка в выборе конструкции протеза может привести к разрушению зубочелюстной системы. В.Ю.Курляндский, Б.С. Свадковский (2000) указывают, что «в общем виде судебно-медицинская экспертиза проведенного ортопедического вмешательства должна дать: оценку общего состояния пациента, подвергаемого зубному протезированию; оценку состояния зубочелюстной системы и полости рта до протезирования на основании клинического и лабораторного обследования; правильность обследования и установления диагноза ортопедического стоматологического

заболевания; оценку правильности составленного плана ортопедического лечения, включая намечаемую конструкцию зубного протеза; оценку правильности клинического предортопедического ведения больного: удаления зубов, пломбирования зубов, лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта, хирургической подготовки альвеолярных отростков, неба и мягких тканей полости рта к зубному протезированию; оценку правильности клинического ведения больного в периоде изготовления зубного протеза: правильности препарирования зубов, правильности припасовки коронок, правильности наложения несъемного или съемного зубного протеза, правильности восстановления эстетических норм протезирования, правильности восстановления высоты нижнего отдела лица, правильности в курации больного в периоде адаптации к зубному протезу, правильному наблюдению за пациентом в период пользования зубным протезом в случае выявления возникшего осложнения; оценку правильности технического выполнения зубного протеза: моделировки искусственных коронок и зубов, отделки и полировки протеза, качества литых деталей протезов; качество применения для зубного протеза материалов: полимерных, фарфоровых, неблагородных и благородных сплавов металлов.

При правильности предортопедической лечения пациента имеет исключительное значение в сохранение органов зубочелюстной системы (зубов), профилактике дальнейшего развития заболевания, прогнозирование и эффективности предполагаемого ортопедического лечения.

При производстве комиссионных судебно - медицинских экспертиз решается ряд других вопросов, для решения которых необходимо участие специалистов ортопедов.

С учетом этого, критерии качества медицинской помощи можно определить следующим образом:

1. своевременность (обследования, постановки диагноза, назначения и проведения лечения и др.):

2. квалификация (правильность диагноза, лечения и др.);

3. экономическая эффективность (соотношение между фактической стоимостью медицинской помощи и стандартной и др.);

4. соблюдение этических и деонтологических норм.

Нами проведен анализ 70 суде б но - медицинских экспертиз проведенных на кафедре судебной медицины МГМСУ и Бюро СМЭ ДЗ г. Москвы по искам пациентам на некачественное оказание ортопедической стоматологической помощи в период с 1999 по 2005 г.г.

Распределение комиссионных судебно - медицинских экспертиз по ортопедической стоматологии по годам выглядит следующим образом (см. рисунок 6). Как видно из рисунка б отмечается стабильное увеличение количества комиссионных судебно - медицинских экспертиз по годам.

год 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Количество экспертиз проведенных за данный период времени

Рис. 6. Количество судебно - медицинских экспертиз по годам.

При анализе этих экспертиз наиболее часто перед комиссиями ставятся следующие вопросы: правильность постановки диагноза заболевания; обоснованность методов диагностики; обоснованность проведенного лечения на различных этапах и различных стоматологических учреждениях; причинно - следственная связь наступивших осложнений и дефектов с действием (или бездействием) стоматолога; связь стоматологического заболевания с возникновением или обострением заболеваний общего характера; степень вреда здоровью пациента в связи с дефектами оказания стоматологической помощи и т.д.

Как уже было указано, нами была сделана попытка объективировать критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи. Для этого на наш взгляд немаловажное значение может иметь социологическое исследование мнения врачей - ортопедов и пациентов при возникновении конфликтов. Результаты наших исследований по изучению мнений врачей и пациентов в основном совпали с данными опросов стоматологов - терапевтов и их пациентов.

Вопрос о профессиональных ошибках и дефектах оказания стоматологической помощи по - прежнему является весьма актуальным. Данные литературы свидетельствует, что до настоящего времени нет однозначных определений врачебных (профессиональных) ошибок медицинских работников, как с точки зрения медицинских, так и юридических позиций. Нет разработанных объективных, научно - обоснованных критериев для экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектах оказания стоматологической помощи.

В связи с указанными обстоятельствами, на наш взгляд, необходимо тщательно анализировать причины и виды профессиональных ошибок стоматологов по результатам исследований медицинской документации и экспертных заключений. Учитывая данные социологического исследования и результаты анализа заключений комиссионных судебно - медицинских экспертиз, по нашему мнению, целесообразно в качестве критериев оценки профессиональных ошибок выделить:

1. Характер ошибки (диагностическая, лечебно - тактическая, реабилитационная);

2. Наличие или отсутствие причинной связи между допущенной ошибкой и возникшим расстройством здоровья пациента;

3. Если допущена профессиональная ошибка, то причины ее возникновения;

4. Установление наличия причинной - следственной связи между действиями (или бездействием) врача и возникновением дефектов оказания стоматологической помощи.

Учитывая данные литературы и собственных исследований, нами разработан алгоритм оценки профессиональных ошибок стоматологов (см. таблицу 4.).

Таблица 4.

Алгоритм оценки профессиональных ошибок стоматологов.

Уровень ошибки Критерий оценки

1. Ошибка при ведении медицинской А - ошибка в действиях врача на

документации всех этапах лечебно -

2. Диагностические диагностического процесса не

3. Лечебно - тактические выявлено;

4. Реабилитационные В - допущена ошибка (и), не

имеющая (ие) причинную связь с

расстройством здоровья пациента;

С - допущена ошибка (и),имеющая

(ие) причинную связь с

расстройством здоровья пациента;

Учитывая, что профессиональная ошибка может быть допущена на любом этапе диагностики и лечения, мы приводим перечень наиболее распространенных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи, которые можно оценить при помощи приведенных критериев.

1. Критерии оценки ошибок в ведении медицинской документации.

При оценке качества ведения истории стоматологического больного исследуют формы амбулаторных карт, используемые в данном лечебном уч-

реждении, и в результате анализа отмечают соответствие амбулаторных карт современным требованиям и приказам МЗ и ФЗ РФ, наличие записей о состоянии больного во время приема, перенесенных и сопутствующих заболеваниях, развитии настоящего заболевания и предыдущем лечении; записи о внешнем осмотре. Зубная формула отмечена с учетом условных обозначений, описаны состояние твердых тканей зубов, степень атрофии костной ткани лунки зубов, степень подвижности зубов, положение зуба (ов) в зубном ряду, описано состояние слизистой оболочки полости рта.

Выделяют следующие стадии оценки:

категория А - хорошее качество ведения медицинской документации, соответствует вышеперечисленным требованиям; В - удовлетворительное

С - неудовлетворительное, полное несоответствие вышеперечисленным требованиям.

2. Критерии оценки диагностических ошибок.

2.1. Оценивают полноту использования функциональных, диагностических и лабораторных методов исследования, соблюдение стандартов обследования и лечения стоматологических больных в амбулаторно-поликлинических условиях.

Выделяют следующие стадии оценки:

А - соответствие вышеперечисленным требованиям; В - несоответствие либо отсутствия необходимого оборудования, или по другим причинам;

С - дополнительные функциональные методы исследования не проводились.

2.2. Оценивают соответствие диагноза описанию клинической картины. Выделяют следующие стадии оценки:

А - соответствует; В - не указаны сопутствующие заболевания; С - не соответствует.

3. Критерии оценки лечебно-тактических ошибок.

3.1. Оценивают план лечения и подготовку терапевтическому лечению согласно установленному диагнозу и выбранному методу лечения.

Выделяют стадии оценки:

А - соответствует; В - соответствует не в полном объеме (отказ пациента от выполнения каких-либо врачебных манипуляций, депульпирования, удаления зуба и др.); С - не соответствует.

3.2. Оценивают соответствие выбранной конструкции протеза

клинической картине.

Выделяют следующие стадии оценки:

А-выбор конструкции и метода лечения обоснован; В - необоснованный выбор конструкции по настоянию или по просьбе пациента; С - выбор конструкции не обоснован.

3.3. Оценивают наличие информированного согласия пациента на проводимое лечение и возможных осложнениях.

Выделяют стадии оценки: А - имеется; С - не имеется.

3.4. Оценку лечения проводят по соответствию стандартам

диагностики и лечения, методики изготовления протеза, этапности

лечения.

Выделяют следующие стадии оценки: А - соответствует; В -соответствует не в полном объеме; С - не соответствует.

4. Критерии оценки реабилитационных ошибок.

4.1. Оценивают наличие информации пациента о правилах ухода и эксплуатации протеза.

4.2. Выделяют стадии оценки: А - информирован, С- не информирован. 4.3.Оценивают наличие информированности пациента о гарантийных сроках и сроках службы протеза. Выделяют стадии оценки: А - информирован; С - не информирован.

Из приведенных критериев оценки видно, насколько важно для врача правильное оформление медицинской документации, а также правильное выполнение всех врачебных манипуляций на этапах лечебно-диагностического процесса. Предложенные на основе анализа критерии оценки профессиональных ошибок стоматологов могут значительно облегчить работу судебно -

медицинских экспертов и комиссий и улучшить качество оказания стоматологической помощи.

Выводы.

1. Анализ заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание терапевтической и ортопедической стоматологической помощи, а также социологическое исследование врачей - стоматологов и пациентов свидетельствует о необходимости разработки четкого алгоритма производства экспертиз и научно обоснованных критериев оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи.

2. Разработанные нами экспертные критерии оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания терапевтических и ортопедических стоматологической помощи позволяют выявить причины их возникновения на различных этапах лечебно - диагностического процесса, качество ведения медицинской документации и причинно - следственной связи между допустившими профессиональными ошибками стоматологов и возникшими дефектами оказания стоматологической помощи.

3. Социологическое исследование врачей - стоматологов о причинах возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи свидетельствуют, что основными являются: Неоправданное медицинскими показаниями расширение объема зубопротезных работ; недостаточный уровень знаний по вопросам медицинской этики и деонтологии;

отсутствие медико - правовых знаний по вопросам взаимоотношений между врачом и пациентом или его представителем.

4. Анализ комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи свидетельствует, что весьма существенным в объективном проведении экспертизы является профессиональная компетентность членов комиссий и обязательность освидетельствование потерпевших в клиники - диагностических

24

стоматологических центрах с использованием современных приборов и оборудования.

5. При производстве комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи необходима специальная подготовка экспертов и специалистов консультантов по вопросам экспертизы качества, а также использование методов предложенных для оценки качества оказания медицинской помощи.

Практические рекомендации.

1. При производстве комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи необходимо тщательно анализировать причины их возникновения по результатам изучения медицинской документации и экспертных выводов.

2. В качестве экспертных критериев оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи необходимо их дифференцировать и выделить: характер ошибок и дефекта: диагностические, лечебно - тактические, реабилитационные, морально - этические и др.; наличие или отсутствие прямой причинно - следственной связи между допущенными ошибками и возникшими осложнениями или побочными явлениями;

3. Для правильной и объективной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической полмощи необходимо пользоваться разработанным алгоритмом оценки их, учитывающей уровень ошибки и критерии их оценки: ошибки в введении медицинской документации; диагностические ошибки (полноту использования функциональных, диагностических и лабораторных методов исследования, соблюдение стандартов обследования); лечебно - тактические ошибки; реабилитационные ошибки; этические и деонтологические ошибки.

4. Для объективного и научно - обоснованного заключения комплексной судебно-медицинской экспертизы необходимо освидетельствование пациентов, обратившихся в судебные инстанции с жалобами на некачественное оказание

25

стоматологической помощи, в крупных лечебно диагностических стоматологических центрах с обязательным участием врачей - стоматологов различных специальностей.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Е.Г. Венералова. Анализ причин дефектов оказания стоматологических услуг.// Вопросы экспертизы в медицине. - № 1. - 2007 -С 34-36.

2. Е.Г. Венералова. Судебно - медицинская экспертиза дефектов оказания стоматологических услуг. // Материалы научно - практической конференции молодых ученых и специалистов. Москва. - 2006. - С.11.

3. Е.Г. Венералова. О критериях экспертной оценки дефектов оказания ортопедической стоматологической услуги.// Материалы научно -практической конференции молодых ученых и специалистов. Москва. - 2006. -С.12.

4. Е.Г. Венералова. К вопросу об экспертизе дефектов оказания медицинской помощи по материалам дела.// Материалы научно -практической конференции молодых ученых и специалистов. Москва. - 2006. -С.13.

5. Г.А. Пашинян., И.В. Ившин., Е.Г. Венералова. Судебно -медицинская экспертиза в гражданском судопроизводстве // Заместитель главного врача. №2. - 2007 - С. 89-96.

Подписано к печати 15.03.07. Формат 60х84'Лб. Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 46.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1