Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

ТАТАРИНЦЕВ АЛЕКСЕЙ ВИКТОРОВИЧ

ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.17-хирургия, 14.03.05 - судебная медицина

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ДПР 2011

Москва-2011

4844033

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (ректор -заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ЯРЕМА Владимир Иванович

БАРИНОВ Евгений Христофорович

НАХАЕВ Виктор Иванович

СУНДУКОВ Дмитрий Вадимович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится «19» апреля 2011 года в 14е2 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206, г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «_»

2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

О.В. Данилевская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последнее время отмечается рост судебных исков граждан к медицинским работникам. Доля претензий к специалистам хирургического профиля составляет 2050%. Сравнение этих данных с исследованием Ю.Д. Сергеева (1988) показывает, что частота предъявления исков к представителям хирургических специальностей за прошедшие два десятилетия не только не уменьшилась, но и приобрела тенденцию к увеличению. Это свидетельствует об актуальности изучаемой проблемы и необходимости продолжения исследований. (Новоселов В.П., 2001; Ерофеев C.B., Новоселов В.П., 2008; Рыков В.А., 2002; Пашинян Г.А., Ившин И.В., 2006; Акопов В.И., Маслов E.H., 2006; Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2000, 2002; Савельев B.C., 2008; Сергеев Ю.Д., 2001, 2002, 2007, 2008).

В настоящее время имеет большое значение как можно более раннее выявление инфекционных заболеваний и осложнений в экстренной хирургии. Также необходимо раннее и точное выявление дефектов и ошибок в диагностике и лечении инфекционных заболеваний и осложнений в экстренной хирургии. Насущность данного вопроса связана с недостаточно высоким уровнем оказания экстренной медицинской помощи (МП) больным хирургического профиля. Тем не менее, современных публикаций по данной теме очень мало.

С сожалением приходится констатировать, что неблагоприятные исходы лечения больных с абдоминальной хирургической инфекцией нередко возникают как следствие ошибок хирургов. Однако в одном случае она обусловлена недостаточным уровнем развития медицинской науки вообще, невозможностью оказания медицинской помощи на одном уровне во всех регионах, неопытностью молодого хирурга. В другом же случае - в основе неблагоприятного исхода лежит грубый просчет, небрежность в работе, необоснованное отступление от установленных правил хирургии, запущенность первичного заболевания на этапе врачебной диагностики, неумение хирурга прогнозировать возможность возникновения осложнения даже в тех ситуациях, когда имеются явные предпосылки к его возникновению.

По данным проведенных исследований, частота осложнений, явившихся следствием врачебных ошибок и дефектов оказания

\

медицинской помощи, колеблется от 28,8 до 60% (Ерофеев C.B., Новоселов В.П., 2008; Жебровский В.В., 2006).

Особое место при рассмотрении вопроса неблагоприятных исходов при оказании хирургической помощи занимают гнойно-воспалительные осложнения. В общей структуре летальности в хирургических стационарах примерно 42% смертных случаев так или иначе связаны с инфекцией. Причиной интраабдоминальных инфекционных процессов может быть поражение различных органов. Некроз и перфорация органов брюшной полости - наиболее частая причина абдоминальной инфекции: около 80% всех случаев связано с некротическими поражениями органов, перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки составляет приблизительно 30%.

Одной из важных задач судебно-медицинской экспертизы является оценка адекватности (правильности) лечебно-диагностических мероприятий, а также оценка степени тяжести вреда здоровью, полученного пациентом в результате неверной тактики лечения, ошибочной диагностики и т.п. Однако в экспертной практике настоящего времени нет чёткого алгоритма оценки степени вреда здоровью при несвоевременной диагностике инфекционного осложнения или заболевания в экстренной хирургии, хотя частота подобных случаев, требующих экспертного исследования неуклонно растёт. Следует отметить, что до настоящего момента какого-либо научно-практического анализа в области хирургической инфекции в судебной медицине не проводилось. Для правильной экспертной оценки каждого случая необходимо привлечение врачей-специалистов в области хирургии.

Все вышеперечисленное определило не только актуальность исследуемой проблемы, но и основные направления данной работы, в которой поставлены следующие цели и задачи.

Цель исследования

Научно обосновать критерии экспертной оценки дефектов оказания экстренной медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией и разработать комплекс профилактических мер, направленных на предупреждение возникновения осложнений и неблагоприятных исходов в хирургической практике.

Задачи исследования: 1. Проанализировать дефекты оказания медицинской помощи и неблагоприятные исходы в экстренной абдоминальной хирургии и

причины их возникновения по медицинским картам стационарного больного и экспертным картам летальных исходов.

2. Установить и дать экспертную оценку наиболее часто встречающимся недостаткам оказания экстренной медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией. Провести количественный анализ встречающихся ошибок и дефектов оказания данного вида хирургической помощи.

3. Разработать алгоритм анализа дефектов оказания медицинской помощи в диагностике и лечении острой абдоминальной хирургической инфекции.

4. Предложить меры профилактики возникновения конфликтных ситуаций и защиты хирургов от необоснованных претензий и судебных исков со стороны родственников умерших пациентов.

5. Научно обосновать рекомендации, направленные на повышение профессиональной подготовки хирургов, на профилактику дефектов оказания медицинской помощи и неблагоприятных исходов в экстренной абдоминальной хирургии.

Научная новизна

Впервые в экстренной абдоминальной хирургии и судебной медицине:

• проведен анализ медицинской документации и экспертных карт летальных исходов с целью изучения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи при лечении и диагностике острой абдоминальной хирургической инфекции;

• проанализированы недостатки оказания медицинской помощи при лечении и диагностике острой абдоминальной хирургической инфекции;

• установлены поводы для исковых заявлений или возбуждения гражданских и уголовных дел в связи с дефектами оказания медицинской помощи при лечении и диагностике острой абдоминальной хирургической инфекции;

• разработаны объективные, научно обоснованные критерии экспертной оценки и дефектов оказания экстренной хирургической помощи, позволяющие повысить качество лечения, а также достоверность и научную обоснованность заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз;

• предложен алгоритм производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с вопросами дефектов оказания

медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией.

Практическая значимость

Проведенный анализ медицинской документации и заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с оказанием медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией, позволили выявить основные причины возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи.

Предложен алгоритм производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с вопросами дефектов оказания медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией.

Предложены практические рекомендации, повышающие уровень правовой защищенности врача-хирурга, пути профилактики конфликтных ситуаций, возникающих между медицинским персоналом и пациентами, связанных с качеством оказания медицинской помощи.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проведенное исследование показало, что дефекты оказания медицинской помощи имели место во всех случаях, где были выявлены недостатки ведения и оформления медицинской документации, упущения в диагностике и лечении, что свидетельствует о несоответствующем уровне профессиональной подготовки специалистов.

2. Проведенный анализ дефектов оказания экстренной медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией обнаружил, что основными причинами их возникновения являются недостаточное клинико-лабораторное обследование пациентов, пренебрежение сведениями о наличии у них сопутствующей соматической патологии, отсутствие четкого плана лечения и реабилитации больных, недостаточная подготовка врачей-хирургов.

3. Разработанные объективные критерии экспертной оценки дефектов оказания медицинской помощи в лечении абдоминальной хирургической инфекции позволяют повысить не только качество лечения, но и научную обоснованность судебно-медицинских экспертиз.

Личный вклад автора

Весь представленный в диссертации материал собран, обработан и проанализирован лично автором. Диссертантом самостоятельно проведен анализ 129 медицинских карт стационарного больного, 105 экспертных карт летальных исходов пациентов с острой абдоминальной хирургической инфекцией. Разработаны анкеты и по ним осуществлен социологический опрос врачей-хирургов. Изучены нормативные документы по вопросам системы организации стандартов качества оказания экстренной хирургической помощи. В результате автором получены данные, которые позволили разработать алгоритм проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз дефектов оказания экстренной медицинской помощи больным с абдоминальной хирургической инфекцией.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены и одобрены на заседаниях кафедры судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (Москва, 2010; 2011). Результаты диссертационного исследования доложены на: ХХХХШ научно-практической конференции ТулГУ (Тула, 2007); научно-практической конференции хирургов Центрального Федерального округа РФ (2008); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию судебно-медицинской службы Кировской области (Киров, 2010); 1-й, 3-й, 4-й, и 5-й научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов МНОСМ «Судебно-медицинская наука и практика» (Москва, 2006; 2008; 2009, 2010); научно-практической конференции «Актуальные проблемы судебной медицины и экспертной практики» (Суздаль, 2009); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора О.Х.Поркшеяна «Судебно-медицинская экспертиза и медицинское право: проблемы и перспективы» (Москва, 2010); совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ, судебной медицины и медицинского права МГМСУ, медицины катастроф МГМСУ, анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета МГМСУ, производственной и клинической трансфузиологии ФПДО МГМСУ (Москва, 2011) и 9-го танатологического отделения ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы».

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ, кафедры госпитальной хирургии МГМСУ, кафедр судебной медицины Ижевской ГМА, Кемеровской ГМА, в практику Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ г. Москвы, Калининградского, Кемеровского, Тульского областных Бюро судебно-медицинской экспертизы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 6 - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего в себя 125 отечественных и 10 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 8 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В соответствии с целью работы, для получения максимально достоверной информации по существующим проблемам, были проанализированы и изучены:

1. Первичная медицинская документация - медицинские карты стационарного больного (129 карт);

2. Экспертные карты летальных исходов (105 карт);

3. Проведено социологическое исследование мнения врачей-хирургов, оказывающих экстренную медицинскую помощь больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией (100 врачей).

Статистические методы исследования Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере под управление ОС Windows 7 с использованием метода вариационной статистики, с элементами корреляционного и дисперсионного анализа. Применялись две основные программы для обработки данных: SPSS

(версии 17,0) и Microsoft Excel 2007. Процедура вычисления стандартная. На всех этапах исследования определяли среднее арифметическое (М), ошибку среднего (м), среднюю квадратичную ошибку среднего арифметического (Sx). Достоверность различий средних величин оценивали с помощью критерия Стьюдента (t). Для каждой группы вычисляли дисперсию, асимметрию и эксцесс с целью проверки уровня достоверности. Различия принимали за достоверные между средними для уровней доверительной вероятности 0,95; 0,99; 0,999 и достоверные коэффициенты корреляции с теми же уровнями доверительной вероятности Р1=95%, Р2=99%, Р3=99,9%.

Результаты собственных исследований

С целью определения наиболее частых дефектов в диагностике и лечении острой абдоминальной хирургической инфекции анализу были подвергнуты 129 медицинских карт стационарного больного и 105 экспертных карт летальных исходов. Пациенты поступали на лечение в Химкинскую Центральную городскую больницу (Московская область, г. Химки) в период с 1999 по 2008 гг. Отбор медицинских карт проводился случайной выборкой из больных, умерших в хирургических и терапевтических отделениях стационара. Необходимым критерием отбора являлось наличие в патологоанатомическом заключении указания на наличие расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. Отбор случаев производился с условием наличия минимальных или отсутствия субъективных препятствий для госпитализации и/или лечения со стороны больных.

Из общего числа больных было 68 (52,7%) женщин и 61 (47,3%) мужчина. Средний возраст составил 55,05±18,23 лет, минимальный -17 лет, максимальный - 88 лет. Длительность нахождения больных (как оперированных, так и не оперированных) в стационаре составила в среднем 5,82±3,7 суток, минимум - сутки и менее, максимум - 16 суток.

Анализ дефектов проводился по следующей схеме:

1. Дефекты диагностики;

2. Дефекты лечения: общие, лечебно-хирургические, лечебно-тактические;

3. Дефекты организации медицинской помощи;

4. Дефекты ведения и оформления медицинской документации.

Общее количество выявленных дефектов при анализе 129 медицинских карт больных с острой абдоминальной хирургической инфекцией составило - 2289 случаев. Дефекты диагностики составили 762 (33,3%) случая, дефекты лечения - 584 (25,51%) случая, дефекты организации медицинской помощи - 90 (3,9%), дефекты ведения и оформления медицинской документации - 853 (37,3%).

Анализ медицинских карт стационарного больного показал, что нет ни одной медицинской карты, в которой не удалось бы найти тот или иной вид дефекта оформления или ведения медицинской документации. Различные недостатки ведения истории болезни встречались более чем в 80% случаев. Наиболее часто из них встречались дефекты в виде небрежности написания, неразборчивый почерк, записи разными чернилами и почерками, исправления (36,4% медицинских карт). Краткость, шаблонность, стереотипность записей дневников с неотражением динамики заболевания и состояния больного встречались в 34,1% медицинских карт. Непрофессиональное оформление протокола операции отмечено в 31,7% медицинских карт. Отсутствие оформленного согласия на проведение оперативного лечения отмечено в 22,5% медицинских карт. Дефекты написания заключительного клинического диагноза отмечались в 17,5% случаев.

Дефекты диагностики так же встречались в каждом проанализированном случае и составили 33,2% от общего числа дефектов оказания медицинской помощи. Основным из этой группы дефектов стала недооценка тяжести состояния больного, что было отмечено более чем в 60% случаев. Неполное лабораторно-инструментальное обследование отмечено в 60,5% случаев, непроведение показанных в данном конкретном случае дифференциальной диагностики необходимых дополнительных диагностических исследований - в 47,3%. Переоценка данных проведенных исследований выявлена в 22,5% случаев.

Дефекты лечения составили 25,5% от всех выявленных дефектов и встречались также в каждом проанализированном случае. Частота встречаемости лечебно-хирургических дефектов составляет 34,1%. Технические погрешности в ходе операции выявлены у 42,6% от общего числа оперированных больных. Неверный объем оперативного вмешательства выявлен в 34,1% случаев. Так же отмечен высокий уровень технических дефектов в период

послеоперационного лечения и неправильное выхаживание больных в послеоперационном периоде - 26,3% наблюдений.

Лечебно-тактические дефекты выявлены в 32,7% от всех дефектов лечения. Неадекватная предоперационная подготовка отмечена у 13,9% больных, ошибки в установлении показаний или противопоказаний хирургическому лечению - у 19,4%, неверное определение сроков хирургического лечения выявлено более чем у 30% больных. Отсутствие динамического наблюдения за тяжелыми больными в послеоперационном периоде выявлено у 32,5% оперированных больных.

Дефекты организации медицинской помощи составляют 3,9% от всех дефектов. Наиболее часто среди данной группы отмечены следующие дефекты: несвоевременный вызов необходимого консультанта (19,4%), несвоевременный созыв консилиума (11,6%).

Изучение дефектов позволяет выделить объективные и субъективные причины возникновения дефектов оказания медицинской помощи. Среди объективных причин можно выделить наиболее часто встречающиеся: трудности дифференциальной диагностики выявлены при лечении 16,5% больных; отсутствие преемственности в обследовании и лечении больных - у 11,2% больных. Диагностические затруднения при клинической оценке симптомов, дистанцированных от пораженного органа выявлены у 11,2% больных.

Среди субъективных причин ведущее место принадлежит несоблюдению регламентированной системы диагностики (56,9%), неверной интерпретации результатов лабораторных, инструментальных методов обследования (54,2%), недостаточному объему обследования больных (56,3%), поспешности в обследовании больных (46,35%). Отсутствие динамического наблюдения за состоянием больных выявлено 30,5% случаев, несоблюдение регламентированной системы хирургического лечения - в 27,8%. Неоправданная гипердиагностика выявлена в 15,8% случаев.

Прямым следствием дефектов оказания медицинской помощи является закономерное развитие неблагоприятных исходов того или иного этапа лечения. Из общего числа случаев первичное оперативное вмешательство проводилось у 97 больных. Развитие послеоперационных осложнений отмечено у 55 (75,2%) оперированных. Наиболее часто послеоперационные осложнения

и

возникали после операций на кишечнике (22 случая) и операций на желудке и двенадцатиперстной кишке (26 случаев).

Одно из первых мест хирургического лечения занимает такой дефект как неверное определение сроков оперативного вмешательства: задержка в проведении первичного оперативного лечения отмечена у 48 больных и составила в среднем 16,04 часов. Задержка в проведении повторного оперативного лечения составила в среднем 41,5 часов, минимум - 6 часов, максимум - 96 часов.

Количество повторных оперативных вмешательств составило 38 случаев. Наиболее часто повторно выполняемой операцией стала релапаротомия. Она была выполнена в 86,8% случаев. Среди причин выполнения релапаротомий первое место занимает несостоятельность швов и анастомозов ЖКТ.

Количество выявленных и указанных в клиническом диагнозе послеоперационных осложнений со стороны органов брюшной полости и брюшной стенки составило более 100 случаев. Лидирующее место среди общего числа занимает послеоперационный перитонит (около 40%).

В послеоперационном периоде не было диагностировано 68 осложнений. Первое место занимает послеоперационный перитонит, количество случаев которого составило 42,6% случаев, далее идет нагноение послеоперационной раны и окружающих мягких тканей -11,5% случаев и абсцесс брюшной полости - 9,9% случаев.

Из общего числа послеоперационных осложнений 86,8% от их общего числа составляют осложнения, развившиеся вследствие выявленных дефектов оказания медицинской помощи, а развитие оставшихся 13,2% осложнений обусловлено течением заболевания на фоне тяжелого состояния пациента.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что дефекты оказания медицинской помощи в экстренной абдоминальной хирургии возникают при всех нозологических формах и на всех этапах лечебного процесса. В большинстве случаев это приводит к неблагоприятным последствиям для пациентов. Именно от качества выполнения лечебно-диагностических мероприятий зависят результаты лечения.

Проведенное социологическое исследование врачей-хирургов в экстренной абдоминальной хирургии путем анонимного анкетирования в медицинских учреждениях города Москвы, дало следующие результаты.

Стаж работы по специальности у хирургов в неотложной абдоминальной хирургии в среднем составил 11,4±2,7 лет. Квалификационную категорию по специальности имели 53% опрошенных хирургов. Подавляющее большинство респондентов ученой степени не имели. Большинство оперативных вмешательств выполнялись опытными хирургами со стажем работы 11-15 лет. Основными источниками повышения своего профессионального уровня большинство хирургов отметили чтение специальной медицинской литературы и посещение научных конференций.

Согласно опросу, почти каждый третий хирург признавался о допущении им врачебной ошибки, которая привела к неблагоприятному исходу. При этом каждый четвертый опрошенный хирург не станет сообщать об этом руководству в связи с возможными наказанием и потерей авторитета среди коллег. Основными причинами возникновения конфликтных ситуаций является негативный настрой родственников пациента (42,7%). Основным путем разрешения конфликтной ситуации хирурги считали - попытка самостоятельного разрешения ситуации, путем дополнительной беседы и подробного разъяснения ситуации (65,5%).

Существующая форма медицинской карты стационарного больного на сегодняшний день не удовлетворяет 64,0% хирургов. Большинство хирургов (57%) оформляет медицинскую документацию тогда, когда есть на это время. В условиях ограниченности во времени и высокой загруженности хирурга при лечении больных в экстренной абдоминальной хирургии, заполнение настоящей формы медицинской карты стационарного больного требует много времени. Поэтому необходимо переработать имеющуюся форму медицинской карты стационарного больного соответственно условиям работы.

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что имеется явная необходимость тщательного анализа причин и видов дефектов оказания медицинской помощи по результатам исследований медицинской документации, разработка алгоритма анализа оказанной медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией.

Принимая во внимание данные литературы и материалы проведенного исследования, нами был разработан алгоритм оценки оказанной медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией {табл. 1).

Таблица 1

Алгоритм экспертной оценки медицинской помощи больным хирургического профиля при неблагоприятном исходе оказания _медицинской помощи_

Аналитический этап Критерий оценки

Информационно-аналитический этап, включающий анализ данных медицинских документов. 1. Оценка правильности ведения и оформления медицинской документации: • хорошее качество ведения • удовлетворительное • неудовлетворительное 2. Анализ качества медицинской помощи путем изучения медицинской документации.

Оценка качества выполненных лечебно-диагностических мероприятий в сравнении соответствию стандартам оказания медицинской помощи 1. правильность, 2. своевременность, 3. обоснованность, 4. достаточность, 5. адекватность

Выявление дефектов оказания медицинской помощи по этапам её оказания (объективная, научно-обоснованная оценка полноты использования функциональных, диагностических и лабораторных методов исследования, соблюдения стандартов обследования и лечения) 1. Дефекты организации медицинской помощи, 2. Дефекты диагностики, 3. Дефекты лечения, • соответствие вышеперечисленным требованиям; • соответствие не в полном объеме; • несоответствие либо отсутствие необходимого оборудования, или по другим причинам

Оценка влияния объективных и субъективных факторов на процесс и результат оказания медицинской помощи 1. прослеживается связь между факторами и исходом оказания медицинской помощи, 2. не прослеживается связь между факторами и исходом оказания медицинской помощи.

Выявление первичного дефекта

Установление вторичных дефектов и неблагоприятных исходов (осложнений)

Установление причин возникновения первичных и вторичных дефектов

Установление причин развития неблагоприятных исходов (осложнений) процесса оказания медицинской помощи

Определение роли дефектов в наступлении неблагоприятного исхода

Установление связей между действиями медицинского работника и возникновением дефектов медицинской помощи и неблагоприятных исходов

Квалификация действий медицинского работника 1. надлежащее оказание медицинской помощи 2. ненадлежащее оказание медицинской помощи

Надлежащее оказание медицинской помощи 1. обоснованность действий врача на всех этапах лечебно-диагностического процесса 2. исход обусловлен тяжестью состояния 3. исход обусловлен дефектом оказания медицинской помощи 4. неблагоприятный исход - результат несчастного случая

Ненадлежащее оказание медицинской помощи 1. действия врача не имеют причинной связи с расстройством здоровья пациента, 2. действия врача напрямую связаны с расстройством здоровья пациента.

Выработанные на основе проведенного исследования и анализа критерии оценки качества оказания медицинской помощи могут значительно облегчить работу судебно-медицинских экспертов и экспертных комиссий, а также повысить качество оказания хирургической помощи.

выводы

1. Анализ медицинской документации стационарных больных позволил выявить основные группы дефектов оказания медицинской помощи, допущенных в экстренной абдоминальной хирургии при диагностике и лечении острой абдоминальной хирургической инфекции, определить частоту их встречаемости и основные причины их возникновения - упущения в диагностике, лечении, организации медицинской помощи, ведении и оформлении документации.

2. Исследование качества ведения и оформления медицинской документации позволило выявить множество недостатков: неполный анамнез заболевания; отсутствие сведений о своевременности оказания медицинской помощи, о добровольном информированном согласии пациентов с планами диагностики и лечения, о возможных последствиях и осложнениях; недостаточность сведений об особенностях течения того или иного заболевания и др.

3. Проведенный анализ свидетельствует, что основными причинами диагностических и лечебно-тактических дефектов являются неправильная оценка врачами общего состояния больных, неправильная оценка хирургами данных лабораторно-инстру ментальных исследований и выявленной клинической симптоматикой, недостаточно тщательное обследование и расспрос больного, что может стать поводом для подачи жалоб и исков к лечебным учреждениям.

4. Выявленные основные виды неблагоприятных исходов лечения больных с абдоминальной хирургической инфекцией и их причины могут быть использованы в качестве экспертных критериев и алгоритма оценки ошибок и дефектов оказания медицинской помощи при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз. Эти данные могут быть использованы при подготовке врачей-хирургов для повышения уровня их профессиональных и правовых знаний.

5. Проведенное исследование свидетельствует, что возникновению конфликтных ситуаций и судебных исков со стороны родственников умерших пациентов к лечебным учреждениям способствуют: дефекты организации медицинской помощи, а также дефекты информационно-деонтологического характера. Проведение анализа качества экстренной медицинский помощи, выявление причин дефектов оказания медицинской помощи будет способствовать развитию и совершенствованию механизмов обеспечения и контроля качества оказания медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью предупреждения и предотвращения возможных конфликтных ситуаций и необоснованных претензий со стороны родственников умерших пациентов необходимо не только осуществлять ведение и оформлять медицинскую документацию, согласно требованиям законодательства РФ в сфере здравоохранения, но усилить контроль над качеством ведения медицинской документации со стороны администрации лечебно-профилактических учреждений.

2. Реализация основных прав пациента на получение любого вида медицинской помощи, возможный отказ от медицинского вмешательства или проведение любой процедуры необходимо оформлять в письменном виде (записью в медицинской карте или отдельным листом для приложения к нему с подписью пациента или его законного представителя). Оформлению любого документа должно предшествовать разъяснение в доступной для пациента (или его законного представителя) форме о любых возможных последствиях.

3. Постоянный рост количества конфликтных ситуаций и судебных исков со стороны родственников умерших пациентов, недостаточно высокий уровень правовой грамотности врачей-хирургов в условиях динамичного изменения законодательства РФ в сфере здравоохранения диктует необходимость повышения уровня профессиональной медико-правовой осведомленности врачей-хирургов, интернов, ординаторов.

4. Занятия по вопросам правовой регламентации медицинской деятельности целесообразно проводить на основе анализа конкретных случаев конфликтных ситуаций и судебных исков, изучением дефектов оказания медицинской помощи и неблагоприятных исходов, анализом возникновения их причин и профилактических мер.

5. К основным мероприятиям по снижению числа дефектов диагностики и лечения в экстренной абдоминальной хирургии относятся: совершенствование подготовки врачей бригад скорой медицинской помощи, хирургов поликлиник и стационаров, врачей общей практики, повышение их профессионального уровня в вопросах неотложной хирургии; руководителям подразделений стационаров, оказывающих экстренную хирургическую помощь, необходимо проводить совместно с клиническим фармакологом

постоянный контроль качества диагностики и фармакотерапии с последующими разборами на клинико-анатомических и врачебных конференциях; обеспечение в стационарах, работающих в режиме скорой помощи, круглосуточной работы эндоскопического оборудования, отделения ультразвуковой диагностики; развитие интеграции амбулаторно-поликлинических учреждений и стационаров; обеспечение лечебно-профилактических учреждений высокоэффективным оборудованием и лекарственными препаратами для оказания экстренной хирургической помощи.

6. Систематический анализ летальности больных с острыми хирургическими заболеваниями позволит: систематически выявлять и незамедлительно устранять дефекты в оказании медицинской помощи пациентам; целенаправленно осуществлять проверки качества оказания медицинской помощи в стационарах, допустивших дефекты в ведении пациентов; проводить дополнительную учебу медицинского персонала разного уровня, допустившего нарушения; выявлять причины, повлекшие снижение качества медицинской помощи, и принимать адекватные организационные и дисциплинарные меры, планировать и внедрять в процесс оказания МП элементы контроля качества.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Татариицев A.B. Ответственность медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинской помощи больным хирургического профиля // Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал. - 2006. - № 2 (49). - С. 425.

2. Баринов Е.Х., Татаринцев A.B., Черепанин А.И. Дефекты оказания медицинской помощи больным хирургического профиля // Проблемы хирургии в современной России. - СПб., 2007. - С. 212-214.

3. Баринов Е.Х., Татаринцев A.B., Трихпоева А.Б. К вопросу об ответственности медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинской помощи больным хирургического профиля // Общественное здоровье и здравоохранение: профилактическая и клиническая медицина. XXXXIII научно-практическая конференция профессорско-преподавательского состава ТулГУ (медицинский факультет): Сборник научных трудов кафедры СГ и ПД / Под общ. ред. Т.В. Честновой. - Тула, 2007. - С. 21-22.

4. Татаринцев A.B., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О. К вопросу об ответственности медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинской помощи больным хирургического профиля // Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики: Сборник научных трудов. - М., 2008. - Вып. 1. - С. 160-161.

5. Татаринцев A.B., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О. Медицинская карта стационарного больного как источник вещественных доказательств при проведении судебно-медицинской экспертизы по материалам дела // Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики: Сборник научных трудов. - М., 2008. - Вып. 1. -С. 161-162.

6. Черепанин А.И., Баринов Е.Х., Татаринцев A.B. Роль медицинской документации в выявлении дефектов оказания медицинской помощи больным хирургического профиля // Актуальные вопросы клинической хирургии: Материалы научно-практической конференции хирургов Центрального Федерального округа РФ: Альманах клинической медицины. - Ярославль, 2008. - Том 17. -С. 189.

7. Татаринцев A.B., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи больным хирургического профиля: инфекционные осложнения в хирургии // Здоровье и образование в XXI веке. Концепции болезней цивилизации: Влияние Космической погоды на биологические

системы в свете учения A.JI. Чижевского - М., 2008. - С. 508.

8. Татаринцев A.B., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Черкалина E.H. К вопросу о дефектах оказания медицинской помощи // Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики: Сборник научных трудов. - М., 2008. - Вып. 2. - С. 16-20.

9. Татаринцев A.B. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи больным хирургического профиля: инфекции в хирургии. // XXXI Итоговая конференция общества молодых ученых МГМСУ. Труды конференции / Под ред. И.Ю.Лебеденко. - М., 2009. -С. 338-339.

10. Ярема В.И., Новикова О.М., Татаринцев A.B. Острый аппендицит в структуре дефектов оказания медицинской помощи // Хирург. -2009. -№ 11.-С. 19-23.

11. Татаринцев A.B., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Ярема В.И. К вопросу о дефектах диагностики хирургических инфекций кожи и мягких тканей на догоспитальном этапе // Медицинская экспертиза и право. - 2010. - № 2. - С. 24-27.

12. Татаринцев A.B., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Ярема В.И. Изучение дефектов оказания медицинской помощи больным с абдоминальной хирургической инфекцией // Медицинская экспертиза и право. - 2010. - № 5. - С. 17-22.

13. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Татаринцев A.B., Ярема В.И. Изучение дефектов диагностики хирургических инфекций кожи и мягких тканей на догоспитальном этапе // Актуальные вопросы судебно-медицинской теории и практики: материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию судебно-медицинской службы Кировской области: Сборник научных трудов / Под ред. В.В. Колкутина и др. - Киров, 2010. - С. 262-266.

14. Татаринцев A.B., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Ярема В.И. Дефекты оказания медицинской помощи больным с абдоминальной хирургической инфекцией - состояние вопроса // Судебно-медицинская экспертиза и медицинское право: Проблемы и перспективы. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора О.Х. Поркшеяна. -М., 2010.-С. 121-123.

15. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Татаринцев A.B., Ярема В.И. Дефекты диагностики инфекций в хирургии на догоспитальном этапе // Медицинское право. - 2010. - № 6. - С. 41-44.

16. Татаринцев A.B., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Ярема В.И. «Основные причины дефектов диагностики и лечения абдоминальной хирургической инфекции // Медицинская экспертиза и право. -2011.-№2.

Подписано в печать: 15.03.11 Тираж: 100 экз. Заказ № 3787 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, ул. Фридриха Энгельса, д. 3/5, стр. 2 (495)661-60-89; www.reglet.ru

В последнее время отмечается рост судебных исков граждан к медицинским работникам. Доля претензий к специалистам хирургического профиля составляет 20-50%. Сравнение этих данных с исследованием Ю.Д. Сергеева (1988) показывает, что частота предъявления исков к представителям хирургических специальностей за прошедшие два десятилетия не только не уменьшилась, но и получила тенденцию к увеличению. Это свидетельствует об актуальности изучаемой проблемы и необходимости продолжения исследований (Новоселов В.П., 2001; Ерофеев C.B., Новоселов В.П., 2008; Рыков В.А., 2002; Пашинян Г.А., Ившин И.В., 2006; Акопов В.И., Маслов E.H., 2006; Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2000, 2002; Савельев B.C., 2008; Сергеев Ю.Д., 2001, 2002, 2007, 2008).

Вопросы оказания экстренной медицинской помощи больным хирургического профиля, ошибок и осложнений в хирургической практике имеют большое значение для современной медицины.

Следует отметить, что в настоящее время, первоочередное значение имеет как можно более раннее выявление острой абдоминальной хирургической инфекции. Также необходимо раннее и точное выявление дефектов в диагностике и лечении острой абдоминальной хирургической инфекции. Актуальность данного вопроса связана с недостаточно высоким уровнем оказания экстренной медицинской помощи больным хирургического профиля. Тем не менее, современных исследований по данной теме очень мало. На сегодняшний день отмечается тенденция информационного дефицита как в отношении экспертизы трупов в случае подозрения на дефект оказания медицинской, так и алгоритмов их раннего выявления.

С сожалением приходится констатировать, что неблагоприятные исходы лечения больных с абдоминальной хирургической инфекцией нередко возникают как следствие ошибок хирургов. Однако в одном случае 4 развитие неблагоприятного исхода обусловлено недостаточным уровнем развития медицинской науки вообще, невозможностью оказания медицинской помощи на одном уровне во всех регионах, неопытностью молодого хирурга. В другом же случае - в основе неблагоприятного исхода лежит грубый просчет, небрежность в работе, необоснованное отступление от установленных правил хирургии, запущенность первичного заболевания на этапе врачебной диагностики, неумение хирурга прогнозировать возможность возникновения осложнения даже в тех ситуациях, когда имеются явные предпосылки к его возникновению.

По данным проведенных исследований, частота осложнений, явившихся следствием врачебных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи, колеблется от 28,8 до 60% (Ерофеев С. В., Новоселов В. П., 2008; Жебровский В.В., 2006).

Особое место при рассмотрении вопроса неблагоприятных исходов при оказании хирургической помощи занимают гнойно-воспалительные осложнения. В общей структуре летальности в хирургических стационарах примерно 42% смертных случаев, так или иначе, связаны с инфекцией (Савельев B.C. и др., 2005, 2006, 2008). Причиной интраабдоминальных инфекционных процессов может быть поражение различных органов: желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных путей, червеобразного отростка, поджелудочной железы и т.д. Некроз и перфорация органов брюшной полости — наиболее частая причина абдоминальной инфекции: около 80% всех случаев связано с некротическими поражениями органов брюшной полости, перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки составляет приблизительно 30% (Савельев B.C. и др., 2005, 2006, 2008).

Одной из важных задач судебно-медицинском экспертизы является оценка адекватности (правильности) лечебно-диагностических мероприятий, проводимых у лиц, страдающих тем или иным заболеванием, а также оценка степени тяжести вреда здоровью, полученного пациентами в результате 5 неверной тактики лечения, ошибочной диагностики и т.п. Однако в экспертной практике настоящего времени нет чёткого алгоритма оценки степени вреда здоровью при несвоевременной диагностике инфекционного осложнения или заболевания в экстренной хирургии, хотя частота подобных случаев, требующих экспертного исследования, неуклонно растёт.

Необходимо выявить закономерности и перспективы развития судебно-медицинской экспертизы в случае ненадлежащего оказания экстренной медицинской помощи больным хирургического профиля в случае хирургической инфекции как основного заболевания и как развившегося осложнения. Для правильной экспертной оценки каждого случая необходимо привлечение врачей-специалистов в области хирургии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научно обосновать критерии экспертной оценки дефектов оказания экстренной медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией и разработать комплекс профилактических мер, направленных на предупреждение возникновения осложнений и неблагоприятных исходов в хирургической практике.

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Проанализировать дефекты оказания медицинской помощи и неблагоприятные исходы в экстренной абдоминальной хирургии и причины их возникновения по медицинским картам стационарного больного и экспертным картам летальных исходов.

2. Установить и дать экспертную оценку наиболее часто встречающимся недостаткам оказания экстренной медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией. Провести количественный анализ встречающихся ошибок и дефектов оказания данного вида хирургической помощи.

3. Разработать алгоритм анализа дефектов оказания медицинской помощи б в диагностике и лечении острой абдоминальной хирургической инфекции.

4. Предложить меры профилактики возникновения конфликтных ситуаций и защиты хирургов от необоснованных претензий и судебных исков со стороны родственников умерших пациентов,

5. Разработать научно-обоснованные рекомендации, направленные на повышение профессиональной подготовки хирургов, на профилактику дефектов оказания медицинской помощи и неблагоприятных исходов в экстренной абдоминальной хирургии.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в том, что впервые в экстренной абдоминальной хирургии и судебной медицине:

- проведен анализ медицинской документации и экспертных карт летальных исходов с целью изучения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи при лечении и диагностике острой абдоминальной хирургической инфекции;

- проанализированы недостатки оказания медицинской помощи при лечении и диагностике острой абдоминальной хирургической инфекции;

- установлены поводы, послужившие для исковых заявлений или возбуждения гражданских и уголовных дел в связи с дефектами оказания медицинской помощи при лечении и диагностике острой абдоминальной хирургической инфекции; разработаны объективные, научно обоснованные критерии экспертной оценки дефектов оказания экстренной хирургической помощи, позволяющих повысить качество лечения, а так же достоверность и научную обоснованность заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз; предложен алгоритм производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с вопросами дефектов оказания медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проведенный анализ медицинской документации и заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с оказанием медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией, позволили выявить основные причины возникновения дефектов оказания медицинской помощи.

Предложен алгоритм производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с вопросами дефектов оказания экстренной медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией.

Предложены практические рекомендации, повышающие уровень правовой защищенности врача-хирурга, пути профилактики конфликтных ситуаций, возникающих между медицинским персоналом и родственниками умерших пациентов, связанных с качеством оказания медицинской помощи.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Проведенное исследование показало, что дефекты оказания медицинской помощи имели место во всех случаях, где были выявлены недостатки ведения и оформления медицинской документации, упущения в диагностике и лечении, что свидетельствует о несоответствующем уровне профессиональной подготовки специалистов.

2. Проведенный анализ дефектов оказания экстренной медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией свидетельствует, что основными причинами их возникновения являются недостаточное клинико-лабораторное обследование пациентов, пренебрежение сведениями о наличии у них определенной соматической патологии, отсутствие четкого плана лечения больных, недостаточная подготовка врачей-хирургов.

3. Разработанные объективные критерии экспертной оценки дефектов оказания медицинской помощи в лечении абдоминальной 8 хирургической инфекции позволяют повысить не только качество лечения, но и научную обоснованность судебно-медицинских экспертиз.

Личный вклад автора: Весь представленный в диссертации материал собран, обработан и проанализирован лично автором. Диссертантом самостоятельно проведен анализ 129 медицинских карт стационарного больного, 105 экспертных карт летальных исходов пациентов с острой абдоминальной хирургической инфекцией. Разработаны анкеты и осуществлен по ним социологический опрос врачей-хирургов. Изучены нормативные документы по вопросам системы организации стандартов качества оказания экстренной хирургической помощи. В результате автором получены данные, которые позволили разработать алгоритм проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз дефектов оказания экстренной медицинской помощи больным с абдоминальной хирургической инфекцией.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации обсуждены и одобрены на заседаниях кафедры судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО

МГМСУ Росздрава (Москва, 2010; 2011). Результаты диссертационного исследования доложены: на ХХХХШ научно-практической конференции

ТулГУ (Тула, 2007); на научно-практической конференции хирургов

Центрального Федерального округа РФ (2008); на Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием, посвященной 75летию судебно-медицинской службы Кировской области (Киров, 2010); на

1,3,4, и 5-ой научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов МНОСМ «Судебно-медицинская наука и практика» (Москва,

2006; 2008; 2009, 2010); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы судебной медицины и экспертной практики» (Суздаль, 2009); на научно-практической конференции с международным участием, 9 посвященной 100-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора О.Х.Поркшеяна «Судебно-медицинская экспертиза и медицинское право: проблемы и перспективы» (Москва, 2010); на объединенной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ, судебной медицины и медицинского права МГМСУ, медицины катастроф МГМСУ, анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета МГМСУ, производственной и клинической трансфузиологии ФПДО МГМСУ (Москва, 2011) и 9-го танатологического отделения ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы».

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ, кафедры госпитальной хирургии МГМСУ, кафедр судебной медицины Ижевской ГМА, Кемеровской ГМА, в практику Бюро судебно - медицинской экспертизы ДЗ г. Москвы, Калининградского, Кемеровского, Тульского областных Бюро судебно - медицинской экспертизы.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 16 научных статей, из них 6 в журналах рецензируемых ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 3-х глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего в себя 125 отечественных и 10 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 8 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Анализ медицинской документации стационарных больных позволил выявить основные группы дефектов оказания медицинской помощи, допущенных в экстренной абдоминальной хирургии при диагностике и

103 лечении острой абдоминальной хирургической инфекции, определить частоту их встречаемости и основные причины их возникновения -упущения в диагностике, лечении, организации медицинской помощи, ведении и оформлении документации.

2. Исследование качества ведения и оформления медицинской документации позволило выявить множество недостатков: неполный анамнез заболевания; отсутствие сведений о своевременности оказания медицинской помощи, о добровольном информированном согласии пациентов с планом диагностики и лечения, о возможных последствиях и осложнениях; недостаточность сведений об особенностях течения того или иного заболевания и др.

3. Проведенный анализ свидетельствует, что основными причинами диагностических и лечебно-тактических дефектов являются неправильная оценка врачами общего состояния больных, неправильная оценка хирургами данных лабораторно-инструментальных исследований и выявленной клинической симптоматики, недостаточно тщательное обследование и расспрос больного, что может стать поводом для подачи жалоб и исков к лечебным учреждениям.

4. Выявленные основные виды неблагоприятных исходов лечения больных с острой абдоминальной хирургической инфекцией и их причины могут быть использованы в качестве экспертных критериев и алгоритма оценки дефектов оказания медицинской помощи при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз. Эти данные могут быть использованы при подготовке врачей-хирургов для повышения уровня их профессиональных и правовых знаний.

5. Проведенное исследование свидетельствует, что возникновению конфликтных ситуаций и судебных исков со стороны родственников умерших пациентов к лечебным учреждениям способствуют: дефекты организации медицинской помощи и дефекты информационнодеонтологического характера. Проведение анализа качества экстренной

104 медицинской помощи и выявление причин дефектов оказания медицинской помощи будут способствовать развитию и совершенствованию механизмов обеспечения и контроля качества оказания медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью предупреждения и предотвращения возможных конфликтных ситуаций и необоснованных претензий со стороны родственников умерших пациентов необходимо не только осуществлять ведение и оформлять медицинскую документацию согласно требованиям законодательства РФ в сфере здравоохранения, но и усилить контроль над качеством ведения медицинской документации со стороны администрации лечебно-профилактических учреждений.

2. Реализацию основных прав пациента на получение любого вида медицинской помощи, возможный отказ от медицинского вмешательства или проведение любой процедуры необходимо оформлять в письменном виде (записью в медицинской карте или отдельным листом для приложения к нему с подписью пациента или его законного представителя). Оформлению любого документа должно предшествовать разъяснение в доступной для пациента (или его законного представителя) форме о любых возможных последствиях.

3. Постоянный рост количества конфликтных ситуаций и судебных исков со стороны родственников умерших пациентов, недостаточно высокий уровень правовой грамотности врачей-хирургов в условиях динамичного изменения законодательства РФ в сфере здравоохранения диктуют необходимость повышения уровня профессиональной медико-правовой осведомленности врачей-хирургов, интернов, ординаторов.

4. Занятия по вопросам правовой регламентации медицинской деятельности целесообразно проводить на основе анализа конкретных случаев конфликтных ситуаций и судебных исков, изучения дефектов оказания медицинской помощи и неблагоприятных исходов, анализа

105 возникновения их причин и профилактических мер.

5. К основным мероприятиям по снижению числа дефектов диагностики и лечения в экстренной абдоминальной хирургии относятся: совершенствование подготовки врачей бригад скорой медицинской помощи, хирургов поликлиник и стационаров, врачей общей практики, повышение их профессионального уровня в вопросах неотложной хирургии; руководителям подразделений стационаров, оказывающих экстренную хирургическую помощь, необходимо проводить совместно с клиническим фармакологом постоянный контроль качества диагностики и фармакотерапии с последующими разборами на клинико-анатомических и врачебных конференциях; обеспечение в стационарах, работающих в режиме скорой помощи, круглосуточной работы эндоскопического оборудования, отделения ультразвуковой диагностики; развитие интеграции амбулаторно-поликлинических учреждений и стационаров; обеспечение лечебно-профилактических учреждений высокоэффективным оборудованием и лекарственными препаратами для оказания экстренной хирургической помощи.

6. Систематический анализ летальности больных с острыми хирургическими заболеваниями позволит: систематически выявлять и незамедлительно устранять дефекты в оказании медицинской помощи пациентам; целенаправленно осуществлять проверки качества оказания медицинской помощи в стационарах, допустивших дефекты в ведении пациентов; проводить дополнительную учебу медицинского персонала разного уровня, допустившего нарушения; выявлять причины, повлекшие снижение качества медицинской помощи, и принимать адекватные организационные и дисциплинарные меры, планировать и внедрять в процесс оказания медицинской помощи элементы контроля качества.