Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Экспертная оценка дефектов диагностических и лечебных мероприятий при выявлении туберкулёза лёгких

На правах рукописи УДК 61624-002 5-07-085 340 6

□03058227

Печерей Иван Олегович

ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

14 00 24 - «Судебная медицина» 14 00 26 — «Фтизиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидат медицинских наук

Москва - 2007

003058227

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологнческий университет Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ромодановский Павел Олегович

доктор медицинских наук, доцент Завражнов Сергей Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Абрамов Сергей Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Тихонов Виктор Александрович

Ведущая организация:

Бюро судебно-медицинской экспертизы департамента здравоохранения г Москвы

Защита состоится « _2007 г в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041 04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу 127006, Москва, ул Делегатская 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу 125206, г Москва, ул. Вучетича, д 10а

Автореферат разослан /ГАММ 2007 г

/

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Хохлова ТЮ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проблема качества медицинской помощи и защиты прав граждан в сфере здравоохранения имеет исключительное политическое и социальное значение и отражена в Конституции Российской Федерации и в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации

Данная проблема неоднократно обсуждалась практически на всех крупнейших медицинских форумах, проходивших в пашей стране в последнее время Так, значительная часть работ, представленных на I Всероссийском съезде (Национальном конгрессе) по медицинскому праву, была посвящена качеству медицинской помощи А очередной XVII Пленум Всероссийского общества судебных медиков, был полностью посвящен судебно-медицинской оценке качества оказания медицинской помощи населению

Вместе с тем, на настоящий момент, не разработаны критерии экспертной оценки качества оказания медицинской помощи по многим заболеваниям, одним из которых является туберкулез легких, который за последние 15 лет стал одной из самых значительных и неотложных проблем здравоохранения Российской Федерации Борьбе с туберкулезом отводится важная роль в современном законодательстве нашей страны в области охраны здоровья

В настоящее время остается высокой частота нераспознанного туберкулеза на ранних этапах заболевания, что объясняется изменениями, происшедшими в эпидемиологии и клинической картине туберкулезного процесса Кроме того, увеличилось количество дефектов при диагностике и лечении туберкулеза (Мишин В Ю , Григорьев Ю Г и др , 2002)

Возникает важнейшая проблема оптимальной организации выявления подобных больных, которая удовлетворяла бы основным требованиям простоте, эффективности, доступности (Горбунов А В , Кочеткова Е Я, 2003)

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости проведения исследования по оценке качества диагностических и лечебных мероприятий при выявлении туберкулеза легких с экспертных позиций

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка экспертных критериев оценки качества диагностических и лечебных мероприятий при выявлении туберкулеза у лиц, обратившихся за медицинской помощью в учреждения общей лечебной сети

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Проанализировать дефекты оказания медицинской помощи и нарушения нормативных положений при выявлении туберкулеза в медицинских учреждениях общей лечебной сети

2 Изучить особенности дефектов оказания медицинской помощи у групп больных туберкулезом легких, диагностированным в поликлиниках и стационарах общего профиля

3 Определить возможные негативные последствия дефектов диагностических и лечебных мероприятий при выявлении туберкулеза в медицинских учреждениях общей лечебной сети и выяснить роль больного в их возникновении

4 Дать рекомендации по применению разработанных критериев экспертной оценки качества диагностических и лечебных мероприятий при выявлении туберкулеза легких

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые выявлены и систематизированы дефекты оказания медицинской помощи при выявлении туберкулеза легких

Разработаны и предложены критерии экспертной оценки качества диагностических и лечебных мероприятий при выявлении туберкулеза

Проанализированы дефекты оказания медицинской помощи у больных, которым при обследовании в учреждениях общей лечебной сети был ошибочно установлен диагноз туберкулеза ле1ких

1 Выявлено невыполнение нормативных положений по объему диагностических мероприятий и срокам обследования при выявлении туберкулеза в медицинских учреждениях общей лечебной сети

2 Разработанные экспертные критерии оценки качества позволяют оптимизировать процесс проведения судебно-медицинских экспергиз по делам, связанным с ненадлежащим оказанием медицинской помощи при выявлении туберкулеза легких

3 Систематизация дефектов оказания медицинской помощи при выявлении туберкулеза является важной составляющей при разработке рекомендаций по устранению причин их возникновения

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Наиболее значимым и частым дефектом оказания медицинской помощи является отсутствие проведения бактериоскопического исследования мокроты у лиц, обратившихся в медицинские учреждения с симптомами бронхоле-гочного заболевания

2 Ошибочная трактовка результатов рентгенологического исследования органов грудной клетки приводит к увеличению сроков диагностики, и может являться поводом неоправданного назначения больным туберкулезом на этапе выявления заболевания неспецифической антибактериальной терапии

3 Разработанные критерии оценки качества медицинской помощи при выявлении туберкулеза легких обеспечивают всесторонность, полноту и объективность экспертного анализа диагностических и лечебных мероприятий, проводимых у пациентов, обратившихся за медицинской помощью в учреждения общей лечебной сети

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД

Автором лично был произведен анализ медицинской документации 135 пациентов, включающей данные клинического, лабораторного и рентгенологического обследования. На основании проведенного анализа автором были выявлены и систематизированы дефекты диагностических и лечебных мероприятий у лиц с бронхолегочной симптоматикой, обратившихся за медицинской помощью в учреждения общей лечебной сети и разработаны критерии экспертной оценки качества, позволившие оптимизировать процесс проведения судебно-медицинских экспертиз по делам, связанным с ненадлежащим оказанием медицинской помощи при выявлении туберкулеза

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Результаты исследования докладывались и обсуждались на совместном заседании кафедр судебной медицины и медицинского права и фтизиопульмо-нологии МГМСУ (Москва, 2006, 2007 г г), Итоговой научно-практической конференции молодых ученых МГМСУ (2007 г), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Судебно-медицинская наука и практика» (Москва, 2006, 2007 гг)

ПУБЛИКАЦИИ И ВНЕДРЕНИЕ

По теме диссертации опубликовано 7 научных публикаций, одна из них в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России

Результаты работы используются в практической деятельности Кировского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, в учебном процессе ка

федры судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 128 страницах текста Состоит из введения, обзора литературы, главы о материале и методах исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы включающего 191 источник, в том числе 149 отечественных и 41 зарубежный Диссертация содержит 30 рисунков и 11 таблиц

Номер государственной регистрации. 012001004 04

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Материалом для настоящего исследования послужила медицинская документация 135 пациентов, обратившихся в лечебно-профилактические учреждения г. Москвы, у которых при последующем проведении лечебно-диагностических мероприятий был впервые установлен диагноз туберкулёза легких. У 15 пациентов диагноз туберкулёза, установленный при первичном обращении за медицинской помощью лечебно-профилактическими учреждениями обшей сети, в дальнейшем не подтвердился;

Возраст пациентов варьировал от ! 9 до 80 лет, средний возраст составил 46 лет. Преобладали лица трудоспособного возраста, преимущественно от 31 до 50 лет. Чаще туберкулёз выявлялся у лиц мужского пола - 93 случая (68,9%). У женщин туберкулёз был выявлен в 42 случаях (30,1%).

В результате анализа амнестических данных выявлено., что 90,2 % пациентов нерегулярно посещали поликлиники. 32 человека (23,7 %) последний раз проходили флюорографическое обследование более 5 лет назад. Только у 31 пациента (23,0 %) срок проведения последней флюорографии составил менее

2 лет (рис. I).

Рис. 1 Срок проведения последней ФГ 23,7%______ 23,0%

п менее 2 пет назад я 2-5 лет назад ® более 5 лет назад

53,3%

Медицинская документация, анализируемая входе исследования, включала

3 себя амбулаторные карты пациентов, выписки из историй болезни, данные общеклинических исследований, рентгено-флвдорограммы.

Особое внимание уделялось выполнению приказа Комитета здравоохранения г. Москвы № 339 от 04.07.2002, а именно тех положений, в соответствии с которыми Главным врачам лечебно-профилактических учреждений городского подчинения предписывалось обеспечить;

I. 100% охват флюорографическим обследованием 1 раз в год населения из поликлинических групп риска; контингента, подлежащего обследованию в связи с профессией; студентов высших и средних учебных заведений старше ¡8 лет; окружения новорожденных.

2 Проведение всем поступающим в нетуберкулезные стационары города флюорографического или рентгенологического обследования органов грудной клетки

3 Проведение бактериоскопии мокроты всем кашляющим больным, поступающим в нетуберкулезные стационары города

4 Проведение баю ериоскопии мокроты всем кашляющим больным, обращающимся в амбулаторно-поликлинические учреждения, нетранспортабельным и состоящим на учете по повод}' хронических неспецифических заболеваний органов дыхания

Объем диагностических мероприятий, которые были проведены у исследуемых пациентов на начальных этапах обследования сопоставлялся с обязательным диагностическим минимумом при обследовании на туберкулез, который включает в себя изучение анамнеза, жалоб, клинических симптомов, физикальное исследование, клинические анализы крови и мочи, количественную оценку бактериовыделения при исследовании мокроты, рентгенографию грудной клетки в прямой и боковой проекциях, пробы Манту

В процессе исследования пациенты были разделены на три группы Первую группу составили 96 пациентов, обратившихся в лечебно-профилактические учреждения общей сети (поликлиники и стационары нетуберкулезного профиля) с симптомами бронхолегочного заболевания, у которых был впервые выявлен туберкулез легких

Вторую группу составили 24 пациента, у которых туберкулез был выявлен при оказании медицинской помощи по поводу различных внелегочных заболеваний Этим пациентам также проводился комплекс диагностических мероприятий и в отдельных случаях — медикаментозная терапия Все они впоследствии были направлены на консультацию к фтизиатру

На рис 2 показана характеристика клинических форм туберкулеза, выявленных у пациентов Преобладал инфильтративный туберкулез, который был диагностирован в 59 (49,2 %) случаев, диссеминированный - в 25 (20,8 %) случаях и очаговый - в 15 (12,5 %) случаев

У 72 пациентов (53,3 %) отмечалось выделение МБТ (рис 3) В 36 (45,0 % от общего числа пациентов МБТ+) случаях бакгериовыделение носило массивный характер, в 29 (36,3 %) случаях - скудный и в 15 (18,8 %) случаях — умеренный (рис 4)

Рис, 2 Клинические формы туберкулёза, диагностированные у пациентов

" Очаговый туберкулез и Инфильтративный туберкулез ° Диссеминированный туберкулез я Кавернозно-фиброзный туберкулез я Плеврит

* Туберкулез неявной активности а Туберкулез внутри грудных лимфатических узлов а Туберкулом а " Кареозная пневмония

Рис. 3 Соотношение пациентаз МБТ+ и МБТ-

Рис. 4 Характеристика бактериовьщеления у пациентов МБТ+

Ш Массивное И Умеренное □ Скудное

Деструктивные изменения в лёгких были выявлены у 71 человека (52,6 %}, У 44 из них деструктивные изменения носили множественный характер. Поражение лёгочной ткани в пределах 1 сегмента диагностировалось в 32 (45,1 %) случаях, в пределах 2-4 сегментов - в 29 (40,8 %) случаях, в пределах более 4 сегментов — к 10 (14,1 %) случаях.

Третью группу составили 15 пациентов, которым при обращении за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения общей сети был установлен диагноз туберкулёза лёгких. {1рн последующем комплексном обследовании в условиях ГТТД диагноз туберкулёза не подтвердился.

Предпринятое нами исследование состояло из нескольких этапов, выполняемых в следующем порядке

1 Определение методики отбора, сбора и систематизации материалов исследования

2 Сбор данных по результатам лечебно-диагностического процесса пациентов с учетом информации, представленной в медицинских документах

3 Статистический анализ формализованных данных

4 Интерпретация полученных результатов с целью экспертной оценки качества оказания медицинской помощи

5 Разработка научных и практических рекомендаций по результатам проведенного исследования

При изучении материала и его обработки применяли комплекс методов статистического анализа, используя возможности современных компьютерных технологий Предварительная подготовка данных осуществлялась с помощью программы обработки электронных таблиц Microsoft Excel 2003 В ней были сформированы таблицы и диаграммы соответственно исследованным группам

В качестве платформы для проведения анализа использован персональный компьютер с процессором Pentium4 1700 и операционной системой Windows ХР

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Случаи выявления туберкулёза у лиц с бронхолёгочной симптоматикой, обратившихся за медицинской помощью в поликлиники.

Среди 64 пациентов, обратившихся в районные поликлиники с жалобами бронхолегочного характера, было 45 мужчин и 19 женщин Преобладали лица трудоспособного возраста, преимущественно от 31 до 50 лет Лицами пенсионного и предпенсионного возрастов являлись 22 пациента При анализе амнестических данных выяснилось, что до настоящего момента обращения поликлинику регулярно посещали 7 пациентов (10,9%)

У 41 пациента (группа А) после обращения в поликлинику при флюорографическом исследовании были выявлены изменения в легких, расцененные как туберкулез, что послужило поводом к направлению в противотуберкулезный диспансер (ПТД) Все пациенты были своевременно направлены в ПТД, однако средний срок от обращения в поликлинику до явки к фтизиатру составил от 7 до 30 дней, причем 6 пациентов не являлись к фтизиатру более 1 месяца Является очевидным, что подобное удлинение срока явки к фтизиатру происходило по собственной вине пациентов

23 больным (группа Б) в поликлинике были установлены диагнозы различных инфекций верхних и нижних дыхагельных пугей, на этапе обследования и диагностики эти больные в контексте установленного диагноза получали терапию антибиотиками широкого спектра

Выявлено, что только у 17 (26,6 %) человек последнее флюорографическое обследование проводилось ранее, чем 2 года назад У 23 (35,9 %) пациентов последнее флюорографическое обследование производилось более 5 лет назад, причем в 19 (82,6 % от числа всех случаев прохождения последнего флюорографического обследования более 5 лет назад) случаях пациенты затруднились вспомнить приблизительную дату последнего подобного обследования.

Отсутствие у большинства больных регулярного флюорографического обследования органов грудной клетки однозначно является дефектом оказания медицинской помощи Очевидно, что одной из основных причин, а, возможно, и основной - является вина самих пациентов, не осознающих личную ответственность за собственное здоровье

Вина медицинского персонала при несвоевременном прохождении флюорографии возникает, кохда пациент наблюдается поликлиникой в связи с отнесением его к группе риска по заболеванию туберкулезом

Дефекты оказания медицинской помощи (ДОМП) у пациентов группы А, выявленных в поликлинике

1 21 пациент (75,6%) из этой группы относились к декретированным кон

тингентам, подлежащим обязательному обследованию в связи с профессией или к группам риска (окружение новорожденных, больные, страдающие язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим бронхитом, сахарным диабетом), подлежащим ежегодному флюорографическому обследованию У 16 из них (76,1%) последнее флюорографическое исследование органов грудной клетки проводилось более 2 лет назад

2 Дефекты оценки результатов рентгено-флюорог рафического обследования В 1 случае у пациента на флюорограмме, сделанной один год назад, не были замечены подозрительные на туберкулез изменения в легких В 17 (41,4 %) были выявлены незначительные ошибки, допущенные при иш ерпретации данных рентгено-флюорограмм, которые заключались, как правило, в неполном описании рентгенологических изменений в легких

3 Во всех анализируемых случаях в поликлинических учреждениях не была произведена бактериоскопия мокроты на МБТ

При последующем исследовании мокроты в ПТД бактериовыделение было выявлено у 27 пациентов (65,9 %), причем у 13 пациентов (48,1% от числа пациентов МБТ+) оно носило массивный характер

4. Небрежное ведение медицинской документации В большинстве случаев имел место недоучет анамнестических данных В ряде медицинских документов не были зафиксированы сроки появления первых симптомов заболевания, длительность постепенного нарастания общей симптоматики, наличие или отсутствие контакта пациента с больным туберкулезом либо другим заболеванием легких, наличие сопутствующих заболеваний, являющихся факторами риска по туберкулезу

Дефекты оказания медицинской помощи у пациентов группы Б, выявленных в поликлинике

1 Дефекты в ведении сопутствующей медицинской документации

В выписке из амбулаторной карты больного, с которой пациент являлся в ПТД, только у 9 пациентов (39,13%) был указан диагноз, который служил основанием для назначения антибактериальной терапии Полный перечень антибактериальных препаратов, который получал пациент до визита к фтизиатру, был указан в 17 выписках (73,91%), в 6 случаях (26,09%) был отмечен лишь факт проведения антибактериальной терапии без указания названий препаратов Также имели место неполный сбор анамнеза и неразборчивый почерк при заполнении медицинской документации

2 Дефекты рентгенологической диагностики 14 человек (60,8%) получали антибиотики после выявления на рентгено — или флюорограмме патологических изменений, те имела место неправильная трактовка данных рент-гено-флюорографического обследования, причем у 4 пациентов на обзорной флюорограмме органов грудной клетки рентгенолог ическая картина имела 12

ярко выраженные проявления, характерные для туберкулеза В большинстве случаев врачи ограничивались обзорной рентгенограммой или флюорог-раммой в прямой проекции, а томографическое обследование не проводилось вообще

3 Дефекты лабораторной диагностики Ни у одного из пациентов исследуемой группы не было произведено бактериоскопического исследования мокроты на МБТ Впоследствии, при обследовании в противотуберкулезном диспансере, МБТ в первом же анализе были найдены у 15 человек (65,2%), из них 7 пациентов (46,7 %) имели массивное бактериовыделение, т е являлись острозаразными больными

4 Дефекты антибиотике герапии

Имело место несоответствие между антибиотиками, которые назначались пациентам и стандартами оказания медицинской помощи при лечении заболеваний органов дыхания Наиболее часто применялись гентамицин и цефа-лоспорины 1-2 поколения Срок терапии составил от 5 до 20 дней

У 9 пациентов (39,1%) антибактериальная терапия назначалась на основании только клинических данных, т е до рентгено-флюорографического обследования легких, при этом в 3 случаях был установлен диагноз внеболь-ничной пневмонии

Следовательно, в данных случаях имел место двойной дефект оказания медицинской помощи - установление ошибочного диагноза неспецифической инфекции органов дыхания, и неадекватное назначение терапий уже в рамках ошибочного диагноза.

ДОМП при выявлении туберкулёза у лиц с бронхолёгочной симптоматикой, в терапевтических стационарах общей лечебной сети.

Среди 32 пациентов, находившихся в не туберкулезных стационарах с жалобами бронхолегочно1 о характера, было 16 мужчин и 16 женщин

Наиболее часто в группе на начальных этапах обследования в нетуберкулезных стационарах устанавливался диагноз ХОБЛ - 14 (43,8 %) пациентов У больных с этим диагнозом стационара основным методом выявления туберкулеза являлось рентгено-флюорографическое исследование органов грудной клетки Бактериоскопия мокроты проводилась только в 1 случае При последующем исследовании мокроты в ПТД бактериовыделение было выявлено у 6 пациентов (42,9 %), причем у 3 пациентов (21,4 %) оно носило массивный характер.

У 10 (31,3 %) больных в терапевтических стационарных отделениях был установлен диагноз внебольничной пневмонии, 5 (15,6 %) пациентам - «экс-судативный плеврит»

В этих случаях выявлялись следующие дефекты оказания медицинской помощи

1) Ни у одного пациента не было произведено бактериоскопическое исследование мокроты Только у 3 человек было произведено бактериоскопическое исследование плевральной жидкости на микобактерии туберкулеза по Цилго-Нильсену

2) Во всех случаях имела место неверная трактовка результатов рентгенологического исследования легких (на рентгенограммах присутствовали изменения неточной ткани, характерные для туберкулеза легких), возможно, у 8 больных это явилось следствием недостаточного объема рентгенологического исследования (не проводилось исследование в боковой проекции и томография)

3) В 1 случае пациент с диагнозом «пневмония» получал лечение ципро-флоксацином, который не является препаратом выбора при лечении внеболь-ничной пневмонии, но относится к резервным противотуберкулезным препаратам

4) В 2 случаях пациенты до госпитализации получали лечение гентами-цином без проведения рентгеноло1 ического исследования органов грудной клетки

У 3 (9,4 %) пациентов с бронхолегочной симптоматикой при обследовании в нетуберкулезных стационарах были заподозрены различные онкологические заболевания В этих случаях процесс установления диагноза туберкулеза носил затяжной, болезненный для пациента и родственников характер

ДОМII при выявлении туберкулёза у лиц, обратившихся в медицинские учреждения общей сети по поводу различных заболеваний внелёгоч-ной локализации.

Проанализировано 24 случая выявления туберкулеза легких у лиц, получавших медицинскую помощь в связи с различной внелегочной патологией Во всех случаях основным заболеванием являлись проявления патологии внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, травмы и т д

У 10 больных туберкулез был выявлен при оказании им медицинской помощи в стационарных условиях, 14 человек получали медицинскую помощь амбулаторно

Микобактерии туберкулеза были обнаружены в мокроте у ] 0 пациентов, причем в 4 случаях имело место обильное выделение возбудителя

При анализе амнестических данных данной группы больных подтверждено явление нерегулярного посещения поликлиник - только 7 (28,0%) пациентов до момента настоящего обращения регулярно проходили профилактическое обследование в амбулаторных учреждениях и срок с момента прохождения ими последнего флюорографического исследования составил менее 2 лет Давность флюорографического обследования легких остальными пациентами составляла от 3 до 10 лет 14

Типичным в выявлении перечисленных проявлений туберкулеза у изучаемой группы пациентов являлось то, что все случаи заболевания обнаружены либо при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (у лиц, находившихся на лечении в условиях стационара), либо при флюорографии у амбулаторных больных

Следует отметить, что хотя ведущей патологией у больных этой группы не являлось поражение органов дыхания, при ретроспективном анализе амнес-тических данных у половины больных (13 человек) удалось выявить наличие умеренных проявлений туберкулезной интоксикации и 7 человек отмечали в момент выявления туберкулеза кашель с мокротой Наличие продуктивного кашля у части больных являлось основанием для бактериоскопического исследования мокроты, особенно в стационарных условиях, но это исследование было проведено лишь у одного пациента

При последующем обследовании в ПТД чаще диагностировался инфиль-тративный туберкулез - в 16 (66,7 %) случаях и диссеминированный туберкулез - в 3 (12,5 %) случаях В 2 (8,3 %) случаях был выявлен очаговый туберкулез легких Остальные формы туберкулеза диагностировались в единичных случаях

Срок обращения пациентов к фтизиатру после выявления у них туберкулеза в медицинских учреждениях общей сети варьировал в пределах от 3 дней до 3 месяцев и составил в среднем 18 дней Основной причиной длительной неявки являлась недисциплинированность пациентов, однако имела место и несогласованность действий между медицинскими работниками подчас одного учреждения

Случаи ошибочной диагностики туберкулёза в лечебных учреждениях общей сети у лиц с броихолёгочной симптоматикой.

Была проанализирована медицинская документация 15 пациентов с симптомами бронхолегочного заболевания, обращавшихся за медицинской помощью в лечебные учреждения общей сети, у которых был заподозрен туберкулез легких Все пациенты были направлены в ПТД, где при последующем обследовании диагноз туберкулеза не подтвердился

В данной группе 11 (73,3 %) человек до настоящего момента обращения за медицинской помощью регулярно посещали поликлиники 12 (80,0 %) пациентов проходили последнее рентгено-флюорографическое обследование органов грудной клетки менее 2 лет назад, только в 1 (6,7 %) случае срок проведения последнего подобного исследования составил более 6 лет

В 7 случаях пациенты были направлены к фтизиатру из нетуберкулезных стационаров, в 8 случаях — поликлиниками 9 человек до визита к фтизиатру получали антибактериальную терапию

У всех пациентов был заподозрен туберкулез легких, что послужило пово

дом для их направления в ПТД, где при последуюхцем обследовании были диагностированы внебольничная пневмония (в 10 случаях), ХОБЛ ( в 3 случаях), хронический простой необструктивный бронхит в стадии обострения (в 1 случае), кистозная гипоплазия легких (1 случай)

Ни в одном случае туберкулез легких при обследовании в ПТД диагностирован не был

При оказании медицинской помощи данной группе пациентов были выявлены следующие дефекты

1 Клинического обследования

Анамнез заболевания, характер симптоматики, динамика ее развития, данные объективного исследования, отраженные в документации у 8 пациентов, однозначно не носили черт, которые могли быть трактованы как проявление туберкулеза

2 Лабораторного и рентгенологического исследования

Ни в одном из анализируемых случаев, несмотря на наличие бронхолегоч-ной симптоматики у пациентов и подозрения на туберкулез, не было произведено бактериоскопическое исследование мокроты

В поликлинических учреждениях при проведении лучевого исследования органов грудной клетки в большинстве случаев врачи ограничивались обзорной флюорограммой реже - рентгенограммой только в прямой проекции Но даже при таком объеме и качестве рентгенологического исследования, при ретроспективном анализе рентгено-флюорограмм, установлено, что в 8 (53,3 %) случаях предполагать туберкулез легких на начальных этапах обследования никаких оснований не бьшо

3 . Дефекты антибиотикотерапик

9 больных из описываемой группы получали на этапе обследования и диагностики антибиотики широкого спектра Только в медицинских документах 7 из них указаны применявшиеся препараты, но эти данные содержат ряд даже чисто формальных дефектов на уровне выбора антибиотика при дифференциальной диагностике неспецифических заболеваний и туберкулеза Так, в 5 случаях пациенты получали гентамицин и линкомицин, которые не являются препаратами выбора при лечении внебольничной пневмонии и обострении ХОБЛ

4. Небрежное ведение лечащими врачами медицинской документации

Этот дефект выражается в неполном описании анамнеза жизни и настоящего заболевания (отсутствуют сроки появления первых симптомов заболевания, сроки обращения за медицинской помощью после начала заболевания ит п ), лечения (в 2 случаях назначения антибактериальной терапии не были указаны препараты, которые получали пациенты), частым необоснованным применением сокращений

В результате проведенного исследования выявлены 5 типичных, видов дефектов оказания медицинской помощи при диагностике туберкулеза (ДОМПДТ) в медицинских учреждениях общей сети Ими являются

1) дефекты, обусловленные неполным объемом оказания медицинской помощи,

2) дефекты диагностики ч лечения,

3) дефекты организации оказания медицинской помощи;

4) дефекты информационно-деонтологического характера,

5) дефекты, обусловленные собственной виной пациентов

К дефектам, обусловленным неполным объемом оказания медицинской помощи были отнесены.

1 Отсутствие бактерноскоипческого исследования мокроты у пациентов с бронхолегочной симптоматикой, обратившихся за медицинской помощью в лечебные учреждения общей сети Подобное исследование отмечено в единственном случае

2 Необеспеченне 100 % охвата флюорографическим обследованием 1 раз в год лиц из поликлинических групп риска, окружения новорожденных и контингентов, подлежащих обследованию в связи с профессией, что приводит к несвоевременному выявлению туберкулеза у наиболее подверженных данному заболеванию лиц

3 Проведение рентгенологического исследования только в одной проекции. Адекватное обследование органов грудной клетки рентгенологическим методом исследования отмечено лишь у 5 пациентов. В большинстве случаев врачи ограничивались обзорной рентгенограммой или флюорограммой в прямой проекции, а томографическое обследование не проводилось вообще

При анализе диагностических и лечебных мероприятий при выявлении туберкулеза были обнаружены следующие дефекты

1 Ошибочная трактовка результатов объективных исследований (рен-тгено-,флюорограмм), которая приводит к назначению неадекватной терапии, несвоевременной диагностике заболевания, и как следствие, увеличению сроков нетрудоспособности и выздоровления, что может причинять пациенту нравственные и физические страдания, которые могут быть расценены как моральный вред

2. Необоснованное назначение антибактериальной терапии, что, как правило, является следствием диагностических ошибок, повлекших за собой установление изначально неверного диагноза Необоснованное применение неспецифической антибактериальной терапии значительно увеличивает сроки лечения и в отдельных случаях может наносить вред здоровью больного, что может служить основанием исковых требований к лечебному учреждению со стороны пациента

3 Ошибочная диагностика туберкулёза, являвшаяся следствием неполного объема оказания медицинской помощи (отсутствие бактериоскопи-ческого исследования мокроты у кашляющих больных) и неверной трактовки результатов объективных исследований В результате пациенты необоснованно направлялись на обследование в ПТД, что увеличивало сроки лечения имеющихся заболеваний и причиняло дополнительные неудобства, хотя правильная трактовка результатов объективных исследований позволила бы исключить туберкулез без обследования больных фтизиатром

Выявлен дефект в организации медицинской помощи при диагностике туберкулеза в лечебных учреждениях общей сети, связанный с отсутствием преемственности в информации о пациепте при повторной госпитализации в одно и то же медицинское учреждение. Так, у 1 пациента, обследовавшегося в терапевтическом отделении, была ошибочно диагностирована внебольничная пневмония, хотя полгода назад в хирургическом отделении этого же стационара у него уже был выявлен туберкулез легких

К дефектам ипформациошю-деонтологического характера были отнесены дефекты, связанные с небрежным ведением медицинской документации (неполное описание анамнеза жизни и настоящего заболевания, отсутствие в выписках из карт амбулаторного больного данных о терапии, проводимой до направления пациента к фтизиатру и диагноза, на основании которого была назначена проводимая терапия, частое необоснованное применение сокращений, неразборчивый почерк)

Причиной возникновения следующих дефектов, на наш взгляд, стало собственное виновное поведение пациентов, выражающееся, в первую очередь, в недисциплинированности

1. Нерегулярное прохождение флюорографического обследования. Установлено, что 90,2 % пациентов нерегулярно посещали поликлиники, а 77,0 % больных (в том числе из групп риска) проходили последнее рентгено-флю-орографическое обследование более 2 лет назад

2 Увеличение сроков обследования и лечения пациентов в ПТД после выявления туберкулёза в медицинских учреждениях общей сети. Средний срок от обращения пациентов за медицинской помощью в лечебные учреждения общей сети до явки к фтизиатру составил от 7 до 30 дней, причем 6 пациентов не являлись к фтизиатру более 1 месяца

С учетом данных, полученных в ходе исследования, сформулированы критерии экспертной оценки качества лечебно-диагностических мероприятий при выявлении туберкулёза в медицинских учреждениях общей лечебной сети:

1 Оценка своевременности оказания медицинской помощи. Оценивая своевременность медицинской помощи при выявлении туберкулеза, эксперт 18

должен сопоставлять сроки проведения лечебно-диагностических мероприятий с временными сроками для проведения подобных мероприятий, установленными нормативно-правовыми актами и стандартами оказания медицинской помощи

2 Оценка объёма оказания медицинской помощи. При оценке объема лечебно-диагностических мероприятий эксперт должен обращать внимание на следующие ключевые моменты

]) выполнение медицинским персоналом лечебных учреждений обязательного диагностического минимума обследования при подозрении на туберкулез

2) выполнение медицинским персоналом лечебных учреждений дополнительных требований к обследованию пациентов с подозрением на туберкулез, установленных федеральными и локальными нормативно-правовыми актами

3 Оценка правильности оказания медицинской помощи. Ключевыми моментами являются

1) оценка правильности трактовки медицинским персоналом лечебных учреждений данных объективного обследования, данных лабораторных и инструментальных методов исследования, в первую очередь рентгено-флюорог-рафичсского,

2) оценка необходимости и правильности антибактериальной терапии у пациентов с подозрением на туберкулез в случае ее назначения на начальном этапе обследования и лечения,

3) оценка необходимости последующего направления пациента к фтизиатру, основанная на комплексном изучении всех имеющихся данных о состоянии конкретного пациента на момент направления его на дальнейшее обследование в ПТД

4) оценка полноты и правильности ведения медицинской документации на всех этапах обследования и лечения пациента различными медицинскими учреждениями

4 Оценка адеквагности оказания медицинской помощи. Оценивая адекватность медицинской помощи, эксперт должен сопоставить проводимые лечебно-диагностические мероприятия с состоянием конкретного пациента с обязательным учетом его (пациента) индивидуальных особенностей и характера течения патологическот о процесса в каждом отдельно взятом случае

5 Оценка собственной вины пациента при возникновении дефектов оказания медицинской помощи. В случае обнаружения дефектов оказания медицинской помощи эксперт должен установить отсутствие или наличие причинно-следственной связи между возникновением дефекта и конкретны

ми действиями (бездействием) со стороны пациента

6 Оценка вины медицинского учреждения при возникновении дефектов оказания мсдишпн'ко» помощи. В случае обнаружения дефекюв оказания медицинской помощи эксперт должен установить отсутствие или наличие причинно-следственной связи между возникновением дефекта и конкретными действиями (бездействием) со стороны медицинского учреждения

выводы

1 Экспертный анализ медицинской документации пациентов с туберкулезом легких, диагностированным в медицинских учреждениях общей лечебной сети, выявил существенные нарушения в осуществлении диагностических мероприятий, неукоснительное исполнение которых регламентировано рядом нормативно-правовых актов в сфере здравоохранения

2 Причиной несвоевременно! о (позднего) выявления туберкулеза легких у пациентов с бронхолегочной симптоматикой в медицинских учреждениях общей лечебной сети, в том числе у больных с выделением микобактерий туберкулеза, являются

1) игнорирование бактериоскопического исследования мокроты в нарушение действующих инструкций,

2) недопустимо низкий процент охвата флюорографическим обследованием лиц из поликлинических категорий групп риска

3 Одной из ведущих причин ненадлежащего оказания медицинской помощи у пациентов с бронхолегочной симптоматикой и, как следствие, пролонгации периодов нетрудоспособности и сроков лечения, является ошибочная интерпретация результатов рентгенологических методов исследования органов грудной клетки врачами медицинских учреждений общей лечебной сети, что выявлено в 40,0% случаев

4 Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что в 28,0% случаях пациентам, обратившимся с жалобами бронхолегочного характера в медицинские учреждения общей лечебной сети и у которых впоследствии был выявлен туберкулез легких, первоначально была необоснованно назначена неспецифическая антибактериальная терапия При этом выбор антибактериальных препаратов не всегда отвечал принятым стандартам лечения соответствующих бронхолегочных заболеваний, ошибочно диагностированных у пациента, то есть имел место «двойной» дефект оказания медицинской помощи С другой стороны, ошибочная диагностика туберкулеза служила причиной увеличения сроков лечения у пациентов с иными заболеваниями дыхательных путей и легких

5 При экспертной оценке дефектов оказания медицинской помощи в случаях выявления туберкулеза в медицинских учреждениях общей сети, должны быть учтены такие обстоятельства, как нарушение больничного режима пациентом, несоблюдение больным врачебных рекомендаций, отказе о г лечения и тд . которые могут быть причиной последующего ненадлежащего оказания медицинской помощи

6 На основании комплексною исследования медицинской документации пациентов, у которых был выявлен туберкулез легких в медицинских

учреждениях общей лечебной сын разработаны научно обоснованные и объективные эксперт ные критерии оценки своевременности, полноты и качественности лечебно-диагносшческих мероприятий, которые направлены на улучшение эффективности оказания медицинской помощи при выявлении туберкулеза легких лечебно-профилактичесгими учреждениями первичного звена здравоохранения в соответствии с целями и задачами приоритешого национального проекта "Здоровье"

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Необходимо усилить контроль со стороны административных органов за выполнением медицинским персоналом лечебных учреждений общей сети требований нормативно-правовых актов, регламентирующих организацию выявления туберкулеза

2 Кроме вопросов диагностики, лечения и профилактики туберкулеза в программу обучения интернов, ординаторов, аспирантов, врачей различных специальностей на курсах усовершенствования необходимо ввести вопросы организационно-методических принципов выявлений туберкулеза, а также профессиональной ответственности медицинских работников за их нарушения

3 Во избежание возможных экспертных ошибок по оценке профессиональной деятельности врачей медицинских учреждений общей сети при выявлении туберкулеза в процессе производства судебно-медицинской экспертизы необходимо всестороннее обследование пациента в специализированном медицинском учреждении Для участия в проведении судебно-медицинской экспертизы должны привлекаться квалифицированные врачи-фтизиатры, специально подготовленные по вопросам экспертизы объема и качества оказания медицинской помощи, а также законодательс тва РФ в сфере здравоохранения

4 В процессе оказания медицинской помощи пациентам, во избежание появления необоснованных претензий с их стороны, врачам лечебных учреждений общей сети необходимо усилить контроль за качеством ведения медицинской документации Ведение медицинской документации должно осуществляться с учетом требований законодательства РФ в сфере здравоохранения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Печерей И О Анализ случаев выявления туберкулеза среди лиц, обратившихся в поликлиники г Москвы // Сборник трудов 2.7-й Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ - М , 2005 С 138

2 Печерей И О Отдельные аспекты экспертной оценки качества диагностики туберкулеза у больных с внелегочной патологией // Судебно-медицинская наука и практика Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов, выпуск 1 — М , 2006 С 22-23

3 Печерей И О Экспертная оценка случаев выявления туберкулеза в условиях поликлиник среди лиц, обратившихся за медицинской помощью с симптомами бронхолегочного заболевания // Актуальные проблемы судебной медицины Сборник научных работ кафедры судебной медицины ММА им ИМ Сеченова-М, 2006 С 150-151

4 Печерей И О К вопросу об экспертной оценке качества диагностических и лечебных мероприят ий при выявлении туберкулеза легких // Актуальные проблемы судебной медицины Сборник научных работ кафедры судебной медицины ММА им ИМ Сеченова - М , 2006" С 151-152

5 Печерей И О , Ромодановскнй П О , Завражнов С П Анализ случаев выявления туберкулеза среди лиц, находящихся на стационарном лечении с симптомами бронхолегочного заболевания // Актуальные проблемы судебной медицины Сборник научных работ кафедры судебной медицины ММА им ИМ Сеченова-М„ 2006 С 153 - 154 '

6 Печерей И О , Ромодановскнй П О , Завражнов С П Экспертная оценка дефектов оказания медицинской помощи при выявлении туберкулеза легких в поликлинических условиях // Проблемы экспертизы в медицине - 2006. - № 4 -С 40-42.

7 Печерей И О К вопросу экспертной оценки качества оказания медицинской помощи в условиях амбулатории у лиц с жалобами бронхолегочного характера // Сборник трудов 29-й Итоговой научной конференции общества молодых ученых МГМСУ - М , 2007 С 313-314