Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Оценка непосредственных результатов операции "проксимального локального протезирования" аорты в хирургии расслоений В типа
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.26
Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка непосредственных результатов операции "проксимального локального протезирования" аорты в хирургии расслоений В типа
стогний
Никита Юрьевич
ОЦЕНКА НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИИ «ПРОКСИМАЛЬНОГО ЛОКАЛЬНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ» АОРТЫ В ЛЕЧЕНИИ РАССЛОЕНИЙ В ТИПА
14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
.0 4 ОКТ 1Щ
Москва-2012
Работа выполнена в Федеральном бюджетном государственном учреждении «Российский научный центр хирургии им. академика Б. В. Петровского» Российской академии медицинских наук (Москва, Россия) в отделении хирургии аорты и её ветвей.
Научный руководитель:
Профессор, доктор медицинских наук, лауреат Государственной премии РФ, заслуженный деятель науки РФ, академик Российской Академии медицинских наук
Белов Юрий Владимирович
Официальные оппоненты:
Профессор, доктор медицинских наук, руководитель отделения сосудистой хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского
Казанчян Перч Оганесович
Профессор, доктор медицинских наук, руководитель отделения сердечно-сосудистой хирургии Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы
Баяндин Николай Леонардович
Ведущее учреждение:
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН
Защита диссертации состоится «_»-2012 г. в 15 часов на
заседании диссертационного совета Д.001.027.01 при ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН (119991 .Москва, Абрикосовский пер.2)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН.
Автореферат разослан «_»-2012 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета Доктор медицинских наук
В. В. Никода
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Расслоение аорты - это тяжелое заболевание, возникающее мгновенно и сопровождающееся высокой летальностью при консервативном лечении.
Диагностике и хирургическому лечению расслоений аорты в последние десятилетия уделяется особое внимание. Это связано с постоянным совершенствованием методов диагностики и внедрением новейших технологий оперативного лечения. Повышенный интерес к данной патологии связан с ростом числа больных, высокой послеоперационной летальностью, не снижающимся числом осложнений (Ю В Белов 2000 г.).
Изучение естественного течения заболевания показало, что только 24% пациентов, леченных консервативно, остаются в живых спустя 2 года после установления диагноза, а в 50% случаев причиной смерти являются разрывы аорты (Crawford E.S. et al. 1986, Schepens M.A 1995). В настоящее время альтернативой оперативному лечению этой патологии является лишь гипотензивная терапия (Schepens M.A 1995).
Актуальность проблемы хирургического лечения расслоений аорты В типа, прежде всего связана с высокой госпитальной летальностью, а также отсутствием единых критериев в тактике ведения, определяющих выбор лечения, сроки и оптимальный объем реконструктивной операции, условия её обеспечения, выбор способов защиты внутренних органов.
Протезирование лишь минимального участка аорты при РА В типа обеспечивает перфузию критических спинальных артерий и минимизирует риск параплегии. Однако некоторые авторы предлагают протезировать весь расслоенный участок аорты, считая оставление расслоенной аорты при наличии перфузии ложного канала потенциальным риском аневризматической трансформации (Белов Ю.В., Комаров Р.Н.,2010).
Сегмент аорты в проекции проксимальной фенестрации интимы представляет собой самую слабую часть аорты («locus minoris resistance»). Ю.В. Белов в 2000 г. впервые ввел в хирургическую практику термин locus minoris resistenciae (место наименьшей сопротивляемости, лат.) при ее дистальном расслоении, то есть протезирование наиболее измененного участка аорты.
Операция «проксимального локального протезирования» аорты подразумевает замену участка аорты в зоне ее проксимальной фене-
з
страции Уровень реконструкции определяется локализацией проксимальной фенестрации и уровнем отхождения критических спинальных
артерий (артерии Адамкевича).
Кровотечение является самым частым и одним из наиболее опасных осложнений хирургии торакоабдоминальной аорты, соправождая интра-/послеоперационный период в 30-65 % наблюдений (Белов Ю.В. и соавт 2003) Одной из важнейших задач в профилактике послеоперационных осложнений и летальных исходов, наряду с оптимальным выбором объема операции, является уменьшение объема интраоперацион-
ной кровопотери.
Всё это свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения результатов хирургического лечения при различных вариантах реконструкции определения оптимальной тактики лечения и правильного выбора объема оперативного лечения, обуславливает значимость данной проблемы.
Цель исследования
Проанализировать непосредственные результаты хирургического лечения расслоений аорты В типа.
Задачи исследования
1 Провести сравнительный анализ вариантов реконструкции тора-коабдоминального отдела аорты (тотальное протезирование и проксимальное локальное протезирование).
2 Оценить непосредственные результаты хирургического лечения больных при различных вариантах реконструкции торакоабдоми-нального отдела аорты при расслоениях В типа, выявить возможные осложнения и методы их профилактики.
3 Изучить эффективность методик мобилизации аорты при операции «проксимального локального протезирования» аорты.
Научная новизна
На основании оценки непосредственных результатов обоснован выбор операции «проксимального локального протезирования»» аорты как эффективного метода хирургического лечения расслоении аорты В типа, выявлены наиболее вероятные периоперационные осложнения и
методы их профилактики.
Установлены оптимальные методы мобилизации аорты при операции «проксимального локального протезирования» аорты.
Практическая значимость работы
На основании оценки результатов хирургического лечения больных с расслоениями аорты В типа разработан оптимальный хирургический подход, основанный на комплексе мер по профилактике послеоперационных осложнений.
С внедрением операции «проксимального локального протезирования» аорты госпитальная летальность снижена до 5,7%.
Разработаны и внедрены в хирургическую практику оптимальные методы мобилизации аорты.
Результаты внедрены в практику отделения хирургии аорты и её ветвей РЦНХ РАМН.
Апробация работы
Апробация работы проведена на заседании объединенной научной конференции отдела хирургии открытого сердца и аорты и отделения хирургии аорты и ее ветвей Российского Научного Центра Хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН, 17.04.2012 года. Выступление с докладом на конференции 60э1 ЕБСУБ 2011 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 5 в изданиях, включенных в Перечень ВАК ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.
Объем и структура диссертации
Диссертация написана на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Текст диссертации иллюстрирован 8 таблицами и 24 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика пациентов и методов клинического исследования.
В исследование включены результаты клинического наблюдения 65 пациентов, прооперированных по поводу расслоения аорты В типа с декабря 1995 по август 2010 года в отделении хирургии аорты и её ветвей ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН. Для большей достоверности результатов, из исследуемых групп больных были исключены пациенты с этапными реконструкциями, так как объём кровопотери у таких больных обычно выше. При оперативном лечении дистальных расслоений аорты выполнены следующие операции (табл. 1).
5
Виды ™орятмвНых вмешательств при расслоениях аорты В типа
Расслоение аорты В типа (по Стенфордской классификации)
Группа пациентов
Вид хирургического вмешательства
«Проксимальное локальное протезирование» аорты
Операция Crawford
Операция по типу Crawford
33
23
IV
Иссечение интимы_____
Средний возраст пациентов составил 51,7±1 год. Основную группу составили мужчины (83±5 %). В этиологии заболевания преобладали соединительно-тканная дисплазия 86±3%, артериальная гипертензия отмечена у 95±3% больных. Атеросклероз составил 47,7±6%. В острой и подострой стадии заболевания оперировано 12.3*4%. в хроническои -87 7± 4% больных (табл. 2,3). Важно отметить, что у 59 (90,8%) больных расслоение аорты сочеталось с ТААА, это имело решающее значение в определении объема оперативного лечения. По группам достоверных различий не наблюдалось. Характеристика групп больных по полу, возрасту, основному заболеванию представлена в табл. 2. Изложение сопутствующей патологии по группам представлено в таблицах Зи4
Характеристика Характеристика 1ациентив, вишсни" 1 группа ПЛПА (N=34) II группа (N=31) Р
Возраст, годы 51,85 51,42 Р<0,05
Пол Муж - 25(73,5%) Жен - 9 (26,5%) Муж - 28 (90,3%) Жен - 3 (9,7%) Р<0,05
H-irnr ню тпгякоаКп«"""япкной аневризмы (классификация по крау форду)
Отсутствие аневризмы 6(17,6%) 0 Р<0,05
1 тип 23(67,6%) 3(9,7%) Р<0,05
2 тип 1(2,9%) 2(6,5%) Р<0,05
2(5,9%) 26(83,9%) Р<0,05
2(5,9%) 0 Р<0,05
Стадия расслоения аорты
2(5,9%) 3(9,7%) Р<0,05
Подострое 1(2,9%) 2(6,5%) Р<0,05
Хроническое 31 (91,2%) 26 (83,9%) Р<0,05
Сравнительная оценка частоты сопутствующей сердечно-сосудистой патологии_
Характеристика
Атеросклероз
Поражение сонных артерий
Недостаточность кровообращения нижних конечностей
ИБС
АГ
I фуппа (N=34)
13(38,2%) 4(11,7%)
5(14,7%)
8(23,5%)
33(97,1%) 1(2,9%)- 1 ст 4(11,7%)-2 ст. 28(82,3%)- Зет.
II фуппа (N=31)
18(58,1%)
6(19,3%)
6(19,3%)
10(32,2%)
30(96,8%) 1(3,2%)-1 ст. 2(6,5%)- 2 ст. 27(87,0%)- 3 ст.
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
-------->--У- ' ■ ' 1" 'V} О! . |_
Из другой сопутствующей патологии - хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) встречалась у 11-ти (16,9%) больных, заболевания желудка и ДПК - у 24-х (36,9%) больных, сахарный диабет - у 3-х (4,6%) больных. Процентное соотношение между группами сопоставимо. Ниже в таблице 4 представлено распределение соответственно группам.
Таблица 4
Сравнительная оценка частоты сопутствующих
Заболевание I группа II группа Р
ХОБЛ 4(11,8%) 7(22,6%) >0,05
Заболевания желудка и ДПК 14(41,1%) 10(32,2%) >0,05
Сахарный диабет 2(5,9%) 1(3,2%) >0,05
"---------- и,«^(¿пии кширан выполнялась в по-
давляющем большинстве случаев, была произведена оценка размеров аорты до операции (см. табл. 5).
Таблица 5
Сравнительная оценка размеров аорты по данным КТ
Группа
1(п=34) 2(п=31)
с! НГА (мм)
49,3±13,1 47,6±17,4
2,29 _>0,05
с1 на уровне диафрагмы( мм)
36,6±6,1 43,0±7,9 2,17 >0,05
с1 на уровне почечных артерий (мм)
28,4±5,2 35,5±12,6 2,4 _>0,05
с! на уровне бифуркации аорты (мм) 23,8±4,3 37,5±11,0 4,02 >0,05
Характеристика хирургических реконструкций.
Учитывая ретроспективностъ исследования, пациенты были условно разделены на 2 группы:
1. Вмешательство по принципу проксимального локального протезиро-
^Тотальное или субтотальное протезирование торакоабдоминальной аорты (п=31).
Объем хирургического вмешательства у пациентов 1 группы.
Пациентам первой группы выполняли протезирование нисходящего грудного отдела аорты от перешейка до ТЬ 5-10 с прошиванием или ли-гированием спинальных, бронхиальных артерий на уровне реконструкции - операция проксимального локального протезирования. Доступ осуществлялся через торакотомию по 3- 5 межреберью. Использовали левопредсердно-бедренный обход с дренированием спинномозговой жидкости. Гемодинамическая коррекция в дистальном анастомозе заключалась в направлении кровотока в истинный канал с фиксациеи отслоенной интимы со стенкой аорты, пликацией ложного канала (гемодинамическая коррекция I типа). Данный вид коррекции кровотока применялся в 24 случаях (70,5%). Либо выполнялась клиновидная резекция отслоенной интимы (гемодинамическая коррекция II типа) (10 операции или 29 5% от их количества). Проксимальное локальное протезирование аорты может быть выполнимо по оригинальному методу «ручки чемодана»» с лигированием спинальных артерий до вскрытия просвета аневриз-матического мешка. После вскрытия просвета аневризматического мешка объем кровопотери определяется лишь содержанием в нем крови, необходимость в прошивании спинальных артерий отсутствует Эта методика мобилизации аорты применялась в 52,9 % операции (п= 18).
Отметим, что большинство операций «проксимального локального протезирования»» аорты выполнены за последние 2 года (п=22).
Объем хирургического вмешательства у пациентов 2 группы.
Во вторую группу вошли пациенты, которым были выполнены следующие операции:
I Протезирование аорты от перешейка до бифуркации брюшного отдела аорты с включением в кровоток критических межреберных (реплантация спинальных артерий ТИ7-1.1 на единой площадке в бок протеза), и висцеральных артерий на единой площадке с резекциеи отслоенной интимы - операция Крауфорда (п=6).
II. Варианты субтотального протезирования аорты по типу крауфорда. К этой группе были отнесены операции:
А. Протезирование нисходящей грудной аорты с дистальным «коброобразным» анастомозом на уровне висцеральных ветвей и реплантацией критических спинальных артерий в бок протеза.
Б. Протезирование аорты от дистального сегмента нисходящей грудной аорты до бифуркации с реплантацией висцеральных ветвей в бок протеза на единой площадке.
IV. Паллиативные вмешательства. У пациентов крайне высокого риска оперативного вмешательства при наличии синдрома мальперфу-зии в некоторых случаях возникает необходимость проведения операции по созданию дистальной фенестрации (при неполном расслоении). На этапах начала освоения хирургии дистальных расслоений была выполнена единственная операция по гемодинамической коррекции и созданию дистальной фенестрации.
Из особенностей оперативных пособий следует отметить следующие: одному пациенту была выполнена сочетанная операция - ане-вризмэктомия, линейное протезирование нисходящего отдела грудной аорты от левой подключичной артерии до Th9, маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии. Одному - аневризмэк-томия. Протезирование нисходящей грудной аорты от левой подключичной артерии до Th 7 по методике «ручка чемодана». Перекрестное бед-рено-бедренное шунтирование справа налево. В одном случае резекция аневризмы торакоабдоминального отдела аорты с протезированием аорты от Th8 до бифуркации по типу Crawford сочеталась с нефрэкгоми-ей слева.
Методы статистической обработки данных.
Статистическую обработку данных выполняли с помощью статистического анализа данных StatSoft STATISTICA 6.0. При сравнении групп по количественным признакам применяли критерий Стьюдента, при этом достоверность различий показателей между сравниваемыми группами (р) определяли по значениям п и t (n=n,+n2-2, t=(M,-М2)Л/(т12+т,2)), различия между сравниваемыми группами считались достоверными при р<0,05. Сравнивая качественные признаки, применяли критерий х2- квадрат и точный критерий Фишера, различия между сравниваемыми группами также считались достоверными при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В работе мы сравнили группу пациентов с расслоением аорты В типа, которым была выполнена операция «проксимального локального протезирования» аорты (1 группа) с группой пациентов, оперированных в
объеме операции Crawford и типа Crawford (2 группа). Результаты анализа представлены в табл. 6.
Характеристика исследуемых групп пациентов
Группа Ad(JdKit Продолжительность операции (мин) Кровопотеря (мл) Госпитализация Летальность (%)
интраоперационная по дренажам вОРИТ (к/день) после операции (к/день)
1 fn-34) 342,0±12,6 2732±200 417±35 3,7±0,3 19,2±2 5,7±3,9
2 in—31 > 411,2±25,8 5067±976 609±80 12,95±6 27,7±6 22,6±7,5
т 2,41 2,76 2,52 2,09 1,42 1,99
Р 0,012 0,02 0,02 0,04 0,16 0,05
Нами отмечена достоверно меньшая продолжительность операции (342 0±12 7 мин) у пациентов 1 группы в сравнении со второй группой (411 ^±25*8 мин), что, несомненно, является следствием в первую оче-ред^ выбора менее травматичного доступа и объема реконструкции аорты Пациентам первой группы оперативное вмешательство выполнялось из торакотомного доступа. Пациентам второй группы выполняли тора-кофренопарарентальный доступ, который технически сложнее, значительно продолжительнее и травматичнее.
Мы проанализировали зависимость объема интраоперационнои кровопотери и кровопотери по дренажам в первые сутки после операции от выбора метода операции. Как интраоперационная, так и кровопотеря по дренажам в первые сутки после операции (мы определяли её на основании выделения крови в течение 16-18 часов после операции) в 1 группе достоверно ниже, чем во второй (табл. 6). Одним из самых веских показателей успешности применяемых нами хирургических методик лечения является количество дней пребывания в отделении реанимации и стационаре. Койко/день в 1 группе пациентов значительно меньше, чем
во второй (19,2±2,2 против 27,7±6,4).
На втором этапе исследования мы разделили первую группу на ^ подгруппы по хронологическому признаку (табл. 7). Критерием выбора интервалов являлись этапы освоения и совершенствования хирургической методики. До 2007 года этап протезирования аорты осуществлялся классическим методом с прошиванием спинальных артерии изнутри аорты после аортотомии (подгруппа А). С 2007 года мобилизация аорты вы-
полнялась по оригинальной методике «ручка чемодана» (подгруппа Б). 2009-2010 года - период совершенствования методики, использование электрокоагулятора Martin с технологией «LigaSure» (подгруппа В).
Таблица 7
Характеристика подгрупп при операции проксимального
локального протезирования
Параметры Группа
1А (20062000 гг.) (п=5) 1Б (20082007 гг.) (п=7) 1В (20092010 гг.) (п=22) P,t (отн. 1в к 1а) РД (отн. 16 к 1а)
Продолжительность операции (мин) 525,0±65,0 327,9±16,2 329,3±11,9 0,0001 4,75 0,002 4,66
Ручка чемодана (%) 40,0±21,9 28,6±17,1 50,0±10,7 0,68 0,41 0,69 0,41
Интраоперационная кровопотеря (мл) 3353,4±600,9 3757,1+600,9 2311,4±17,5 0,05 2,01 0,33 0,43
Кровопотеря по дренажам в 1 сутки (мл) 500,0±175,6 286,7±32,6 433,2±42,6 0,61 0,51 0,13 1,71
К/день в реанимации 6,7±1,8 3,0+0,5 3,4±0,4 0,007 2,95 0,57 0,57
К/день после операции 32,5±16,3 16,8±1,3 16,7±1,3 0,03 2,25 0,26 1,21
Для уменьшения кровопотери с 2007 г. мы применяем оригинальную технику мобилизации нисходящей грудной аорты «ручка чемодана». Данная техника предусматривает клипирование спинальных артерии металлическими клипсами снаружи аорты с последующей мобилизациеи последней по всей окружности до вскрытия просвета аневризматическо-го мешка. При этом после вскрытия просвета аневризматического мешка объем кровопотери определяется лишь содержащейся в нем кровью, необходимость в прошивании спинальных артерий отсутствует.
Данная техника актуальна при диаметре аневризмы аорты до 8 см. При аневризмах большого диаметра клипирование спинальных артерии технически сложно, высока вероятность некорректного наложения клипсы и, как следствие, возникновение трудно останавливаемого кровотечения.
С целью усовершенствования изучаемой операции, мы модернизировали метод «ручки чемодана» с 2009 года, начав использовать электрокоагулятор Martin с технологией «LigaSure». Суть совершенствования заключается в изменении метода мобилизации аорты. Если до этого мы клипировали и отсекали спинальные артерии, теперь аппаратом «LigaSure» мы мобилизируем нисходящую грудную аорту , коагулируя спинальные артерии без их лигирования. При этом не требуется выделять сосуды от окружающих тканей, тем самым создавая дополнительную кровопотерю и удлиняя время операции.
По результатам проведенного анализа мы получили достоверно меньший объем интраоперационной кровопотери в подгруппе В (2310±18 мл) в сравнении с подгруппой А (3350±600 мл).
Проанализировав результаты, мы не получили достоверных различий между подгруппой В и подгруппой Б по основным критериям. Такие показатели как продолжительность операции, койко/день в отделении реанимации, количество послеоперационных койко/дней были сравнимы, но значимо отличались от показателей подгруппы А.
Послеоперационные осложнения
Кровотечения
По нашим данным, в послеоперационном периоде в связи с повышенным темпом геморрагического отделяемого по дренажам (более 100 мл/ч) необходимость в повторных операциях возникла у 5,71 ±3,9 %, больных 1 группы и 12,9±6% , р<0,05 во 2-ой группе больных, при'этом хирургический источник кровотечения (кровотечение из аортальных анастомозов, «открывшихся» спинальных или люмбальных артерий, висцеральных артерий, ранение селезенки) составил 75,0% в структуре осложнений.
Хилоррея
Одним из осложнений, требующих продленного пребывания пациента в отделении реанимации и длительного дренирования плевральной полости, является травма грудного лимфатического протока с последующей лимфореей и хилотораксом. В 1 группе частота осложнений составила 11,7±5,5% (п=4), во 2 группе 12,9±6,6% (п=4). Нужно отметить, что хилоррея у пациентов 1 группы не потребовала проведения повторной операции, в то время как двум пациентам 2 группы была выполнена ре-торакотомия, санация и дренирование плевральной полости.
В группе пациентов (л=18), которым выполнялась мобилизация аорты по методике «ручка чемодана» лимфорея отмечена в 2 случаях,
как и в группе пациентов (п=17), которым мобилизация аорты выполнялась классическим методом.
Отмечено уменьшение лимфореи в послеоперационном периоде у пациентов 1 группы с 13,04% (без применения аппарата УдаБиге) до 8,3% (с его примением).
Неврологические осложнения
Учитывая ведущую роль в кровоснабжении спинного мозга передней корешковой артерии (артерии Адамкевича), отходящей от аорты на уровне ТИН-, в большинстве случаев рекомендуют рутинную реимплан-тацию межреберных артерий в данном сегменте.
Мы полагаем, что наложение дистального анастомоза проксималь-нее предполагаемого уровня отхождения артерии Адамкевича (от ТИ8) исключает возможность интраоперационной ишемии спинного мозга и снижает риск возникновения парапареза в ближайшем послеоперационном периоде. _ /ООО/ч
Параплегия осложнила послеоперационный период у 1 (¿,9/°) больного после операции проксимального локального протезирования
аорты и у 2(6,5%) - у пациентов 2 группы.
Клиника нижнего парапареза у пациента (ослабление тонуса и потеря чувствительности нижних конечностей) возникла на 1 сутки после операции ПЛП аорты. Давление спинномозговой жидкости составило 17 мм рт ст. Выполнено дренирование спинномозговой жидкости со снижением давления до 8-10 мм рт.ст. В течение последующих суток чувствительность и движения нижних конечностей восстановились.
У пациентов 2 группы неврологическая симптоматика не регрессировала. Длительное пребывание больного в отделение реанимации, пролежни с присоединившееся гнойной внутрибольничной инфекциеи стали причиной летального исхода одного пациента. Второй пациент был выписан в реабилитационный центр по месту жительства.
Острая почечная недостаточность
По данным различных авторов, после операций на торакоабдоми-нальном отделе аорты частота развития почечной дисфункции колебалась от 9,5 до 25%. ОПН, по нашим данным, явилась причинои смерти у 15% летальных случаев после реконструктивных операций на торакоаб-доминальном отделе аорты. Острая почечная недостаточность развилась у 1(2,9%) больного 1 группы, потребовавшая проведения плазмо-фереза и УГФ, позволивших восстановить функцию почек. Во второй группе пациентов в послеоперационном периоде сеансы плазмофереза и УГФ потребовались в 7(22,6%) случаях.
Дыхательная недостаточность и гнойные легочные осложнения
Ближайший послеоперационный период осложнился острой дыхательной недостаточностью у 3 (8,8%) больных после операции ПЛП аорты и у 7(22,6%) пациентов после протезирования ТАА, что потребовало длительной искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде и наложением трахеостомы у двух пациентов ( по одному из каждой группы).
Гнойные легочные осложнения с исходом в сепсис в нашем исследовании отмечены у 1 больного (3,2%) 2 группы. У 3 умерших пациентов с легочными осложнениями до операции имелись выраженные нарушения функции внешнего дыхания, сопровояедающиеся клиникой ХОБЛ.
Интраоперационным фактором риска ОДН была массивная крово-потеря. Мы считаем, что повышенное внимание должно уделяться профилактике легочных осложнений: дооперационному выявлению хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ) и их медикаментозной коррекции, адекватной вентиляционной поддержке в послеоперационном периоде.
Осиплость голоса
Одним из осложнений реконструктивной хирургии ТАА является осиплость голоса в послеоперационном периоде, вследствие травмати-зации возвратного нерва во время операции. При недостаточной прецизионности мобилизации перешейка аорты вероятность повреждения возвратного нерва велика. В 1 группе частота осложнений составила 17,6±6,5% (п=6), во 2 группе 9,7±5,3% (п=3). В первой группе пациентов: троим выполнялась мобилизация аорты по методике «ручки чемодана», из них одному- с применением электрокоагулятора «ЫдаБиге».
Полиорганная недостаточность
Наиболее тяжелым осложнением ближайшего послеоперационного периода является полиорганная недостаточность, которая в 2 наблюдениях из 3 (в 1 группе) и в 5 наблюдениях из 6 (во второй группе) привела к летальному исходу. В 1 группе частота осложнений составила 8,8±4,9% (п=3), во 2 группе 19,3±7,1% (п=6).
Оперативные вмешательства, осложнившиеся ПОН, характеризовались значительной продолжительностью (более 6 часов) и кровопоте-рей (более 3 литров). Во 2-й группе у 4 больных интраоперационная кро-вопотеря составила более 10 л.
Летальность
Как свидетельствуют наши результаты, послеоперационный период протекал с высокой частотой тяжелых осложнений, которые были причиной летальных исходов у 2 больных первой группы (5,7±4,0%) и у 5 больных второй группы (16,1 ±6,6%). Ведущей причиной смерти в ближайшем послеоперационном периоде стала полиорганная недостаточность.
Интраоперационная летальность в 1 группе не наблюдалась, во ^
группе составила 6,5±4,4% (п=2), р^0,05.
Госпитальная летальность в 1 группе больных составила (5,7±4,0/о) (2 больных), во 2 группе - 22,6±7,5% (7 больных), р<0,05.
ВЫВОДЫ
1 «Проксимальное локальное протезирование» аорты в хирургии ее дистальных расслоений выполняется через менее травматичный доступ, таким образом сокращается время проведения операции и кровопотеря.
2. Данная операция позволяет снизить летальность у пациентов с
расслоением аорты В типа, сроки пребывания в стационаре. 3 Использование аппарата «УдаБиге» при мобилизации аорты по методики «ручки чемодана» достоверно уменьшает интраопераци-онную кровопотерю до 2310+17 мл, снижает частоту хилоторакса до 8,3%.
4. Сочетание проксимального локального протезирования аорты и методики мобилизации аорты «ручка чемодана» у больных с расслоением аорты В типа сокращает летальность до 5,7%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 Мультиспиральная компьютерная томография с аортографией является высокоэффективным методом визуализации сосудистого русла и позволяет в полной мере оценить характер и объем патологического процесса. На сегодняшний день данный вид исследования рекомендуется как основной метод диагностики в хирургическом лечении расслоений аорты.
2 Мобилизацию аорты рекомендуется выполнять по методике «ручки чемодана», что позволяет сократить время операции, кровопотерю.
3 Для предупреждения хилоторакса в послеоперационном периоде рекомендуется использовать электокоагулятор «УдаЗиге» при мобилизации аорты.
Подключение левопредсердно-бедренного обхода (ЛПБО) лучш« начать до мобилизации аорты, для того, чтобы в случае повреждена нисходящей грудной аорты, экстренно начать искусственное крово обращение.
Излишняя коагуляция в области заднего средостения может привести к термическому ожогу возвратного и блуждающего нервов, травме пищевода.
С целью защиты внутренних органов и спинного мозга рекомендуется применение ЛПБО с контролем давления спинномозговой жидкости. Для проведения ЛПБО рекомендуется канюлировать ушко левого предсердия, как наиболее удобный и безопасный доступ к левым отделам сердца.
При формировании анастомоза протеза с аортой рекомендуется полное пересечение и мобилизация аорты в зоне анастомоза, что позволяет улучшить визуализацию и гарантировать наложение швов через всю стенку аорты.
В случаях выраженного дегенеративного поражения стенки аорты при нормировании проксимального анастомоза следует применять методику "sandwich".
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
15-летний опыт в хирургическом лечении расслоения аорты В типа.// Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова 2011;7;14-17.(соавт. Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Гене А.П., Степаненко А.Б.) Открытое и эндоваскулярное лечение хирургическое лечение пациента с аневризмой дуги, нисходящего отдела праволежащей аорты с расслоением В типа.// Ангиология и сосудистая хирур-гия.2011.-17.-№4,- 131-141. (соавт. Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Абу-гов С.А., Пурецкий М.В., Степаненко А.Б., Магамадов Я.У.) Вариант реконструкции грудной аорты и брахиоцефальных артерий при «нестандартном» расслоении аорты А типа.// Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова 2011;2;84-88.(соавт. Белов Ю.В., Комаров Р-Н., Чернявский C.B., Ховрин В.В., Степаненко А.Б.) Защита головного мозга в реконструктивной хирургии дуги аорты (обзор литературы).// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2010;4;49-57. (соавт. Белов Ю.В., Чарчан Э.Р.)
5 The combination of mobilization aorta by "suitcase handle" technique and the operation of proximal "local prosthesis'^ surgery of type B aortic dissection.// Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery.2011 ;vol. 12; p. S44
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
др — артериальная гипертензия
АД — артериальное давление
АНГА — аневризма нисходящего отдела грудной аорты
АПГМ — антеградная перфузия головного мозга
дцхв — активированное частичное тромбопластиновое время
ВЦ — висцеральная ишемия
ГГ — глубокая гипотермия
дПК — двенадцатиперстная кишка
ДСМЖ — дренирование спинномозговой жидкости
>ККК — желудочно-кишечное кровотечение
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИВ/1 — искусственная вентиляция легких
И« — искусственное кровообращение
КТ — компьютерная томография
ЛПБО — левопредсердно-бедренный обход
1У1НО — международное нормализованное отношение
Мрд _ магнитно- резонансная ангиография
МРТ _ магниторезонансная томография
НГА — нисходящая грудная аорта
Одн — острая дыхательная недостаточность
ок — остановка кровообращения
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
ОПН — острая почечная недостаточность
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
ПЛП — проксимальное локальное протезирование
ПП — парапарез
ПТИ — протромбиновый индекс
РА — расслоение аорты
СА — спинальные артерии
СИ — спинальная ишемия
СКТ — спиральная компьютерная томография
СКГАГ — спиральная компьютерная томографическая ангиография
17
спинномозговой дренаж торакоабдоминальная аорта торакоабдоминальная аневризма аорты ультрагемофильтрация функциональный класс фактор риска
хроническое неспецифическое заболевание хроническая обструктивная болезнь легких хроническая почечная недостаточность чреспищеводная эхокардиография электрокардиограмма эхокардиография
стогний
Никита Юрьевич
ОЦЕНКА НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИИ «ПРОКСИМАЛЬНОГО ЛОКАЛЬНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ» АОРТЫ В ЛЕЧЕНИИ РАССЛОЕНИЙ В ТИПА
14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Подписано в печать 19 июня 2012 г. Уел .печ. л. 1.0 Бумага писчая №1
Тираж 100 экз. Заказ № 556 Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев» г. Тюмень, ул. Одесская, 52А
Оглавление диссертации Стогний, Никита Юрьевич :: 2012 :: Москва
Введение.5 стр.
Глава 1. Обзор литературы.7 стр.
1.1. История вопроса.10 стр.
1.2. Частота встречаемости в популяции.13 стр.
1.3. Этиология и патогенез расслоения аорты.14 стр.
1.4. Патофизиология и естественное течение заболевания. .20 стр.
1.5. Классификация расслоений аорты.24 стр.
1.6. Клинические проявления расслоения аорты В типа.29 стр.
1.7. Методы инструментального исследования пациентов с подозрением на расслоение аорты.33 стр.
1.8. Вопросы хирургической тактики и показания к хирургическому лечению у больных с расслаивающих аневризмах аорты В типа.42 стр.
1.9. Варианты хирургических реконструкций.45 стр.
1.10. Искусственное кровообращение и защита органов в хирургии расслоений аорты В типа.48 стр.
1.11. Рентгенэндоваскулярные методы лечения расслоения аорты В типа.53 стр.
1.12. Опасности и осложнения операций на нисходящем грудном и торакоабдоминальных отделах аорты.54 стр.
Глава 2. Материалы и методы клинического исследования.57 стр.
2.1.1. Характеристика клинического материала, методы обследования.57 стр.
2.1.2. Характеристика основных методов исследования и диагностики.62 стр.
2.1.3. Характеристика хирургических реконструкций.64 стр.
2.1.3.1.Объем хирургического вмешательства у пациентов 1 группы.65 стр.
2.1.3.2.0бъем хирургического вмешательства у пациентов группы.66 стр.
2.2. Методы статистической обработки данных.75 стр.
Глава 3. Операция «проксимального локального протезирования» аорты при расслоениях В типа.76 стр.
3.1. Показания и противопоказания к операции.77 стр.
3.2. Обеспечение операции.78 стр.
3.3. Уровень реконструкции.81 стр.
3.4. Хирургический доступ.84 стр.
3.5. Защита висцеральных органов и спинного мозга. Варианты левопредсердно-бедренного обхода.89 стр.
3.6. Методы мобилизации нисходящего грудного отдела аорты .91 стр.
3.6.1. Техника наложения проксимального анастомоза.94 стр.
3.6.2. Техника наложения дистального анастомозов.96 стр.
3.7. Гемодинамическая коррекция в дистальном анастомозе.98 стр.
3.8. Завершение операции.99 стр.
3.9. Операция «проксимального локального протезирования» аорты как этап гибридного метода лечения.100 стр.
Глава 4. Результаты хирургического лечения расслоений аорты В типа.110 стр.
4.1. Ближайшие результаты хирургического лечения расслоения аорты В типа.110 стр.
4.2. Послеоперационные осложнения.115 стр.
4.2.1. Кровотечения.115 стр.
4.2.2. Хилоррея.116 стр.
4.2.3. Неврологические осложнения.117 стр.
4.2.4. Острая почечная недостаточность.118 стр.
4.2.5. Дыхательная недостаточность, гнойные легочные осложнения.119 стр.
4.2.6. Осиплость голоса.120 стр.
4.2.7. Полиорганная недостаточность.120 стр.
4.3. Летальность.127 стр.
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Стогний, Никита Юрьевич, автореферат
Актуальность темы:
Расслоение аорты - это тяжелое заболевание, возникающее мгновенно и сопровождающееся высокой летальностью при консервативном лечении.
Диагностике и хирургическому лечению расслоений аорты в последние десятилетия уделяется особое внимание. Это связано с постоянным совершенствованием методов диагностики и внедрением новейших технологий оперативного лечения. Повышенный интерес к данной патологии связан с ростом числа больных, высокой послеоперационной летальностью, не снижающимся числом осложнений.
Изучение естественного течения заболевания показало, что только 24% пациентов, леченных консервативно, остаются в живых спустя 2 года после установления диагноза, а в 50% случаев причиной смерти являются разрывы аорты (Crawford E.S. et al. 1986, Schepens M.A 1995). В настоящее время терапевтической альтернативы оперативному лечению этой патологии, за исключением гипотензивной терапии, нет (Schepens M.A 1995).
В отличие от проксимального расслоения аорты, общепризнанных показаний к операции при ТААА и при расслоениях аорты В типа в настоящее время нет. Многие хирурги считают, что необходимо протезировать аорту на всем протяжении расслоения, аргументируя свой подход радикальностью операции, альтернативный метод реконструкции предполагает протезирование измененного участка аорты в месте проксимальной фенестрации с гемодинамической коррекцией I или II типа. Ю.В. Белов в 2000 г. впервые ввел в хирургическую практику термин locus minoris resistenciae (место наименьшей сопротивляемости, лат.) при ее дистальном расслоении, то есть протезирование наиболее измененного участка аорты.
Актуальностью проблемы хирургического лечения расслоений аорты В типа, прежде всего связана с высокой госпитальной летальностью, а также отсутствием единых критериев в тактике ведения, определяющих выбор лечения, сроки и оптимальный объем реконструктивной операции, условия её обеспечения, выбор способов защиты внутренних органов.
Кровотечение является самым частым и одним из наиболее опасных осложнений хирургии торакоабдоминальной аорты, соправождая интра-/послеоперационный период в 30-65 % наблюдений (Белов Ю.В. и соавт 2003). Одной из важнейших задач в профилактике послеоперационных осложнений и летальных исходов, наряду с оптимизацией объема операции, является минимизация объема интраоперационной кровопотери.
Всё это свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения результатов хирургического лечения при различных вариантах реконструкции, определения оптимальной тактики лечения и правильного выбора объема оперативного лечения. Этим обуславливается значимость данной проблемы.
Цель исследования: оценить непосредственные результаты хирургического лечения расслоений аорты В типа.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительный анализ вариантов реконструкции торакоабдоминального отдела аорты (тотальное протезирование и проксимальное локальное протезирование).
2. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения больных при различных вариантах реконструкции торакоабдоминального отдела аорты при расслоениях В типа, выявить возможные осложнения и методы их профилактики.
3. Изучить эффективность методик мобилизации аорты при операции «проксимального локального протезирования» аорты.
Работа будет выполнена в отделении хирургии аорты и её ветвей на основании 65 клинических наблюдений.
Научная новизна.
На основании оценки непосредственных результатов обоснован выбор операции «проксимального локального протезирования» аорты как эффективного метода хирургического лечения расслоений аорты В типа, выявлены возможные осложнения и методы их профилактики.
Установлены оптимальные методы мобилизации аорты при операции «проксимального локального протезирования» аорты.
Практическая значимость работы.
На основании оценки результатов хирургического лечения больных с расслоениями аорты В типа разработан оптимальный хирургический подход, основанный на комплексе мер по профилактике послеоперационных осложнений.
С внедрением в хирургию расслоений аорты операции «проксимального локального протезирования» аорты госпитальная летальность снижена до 5,7%.
Разработаны и внедрены в хирургическую практику оптимальные методы мобилизации аорты.
Результаты внедрены в практику отделения хирургии аорты и её ветвей РЦНХ РАМН.
Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка непосредственных результатов операции "проксимального локального протезирования" аорты в хирургии расслоений В типа"
Выводы.
1. Операция «проксимального локального протезирования» аорты, в сравнении с тотальным и субтотальным протезированием торакоабдоминальной аорты, выполняется с меньшей травматизацией органов и тканей, что обусловливает сокращение времени операции, частоту послеоперационных осложнений, длительность пребывания больного в стационаре, летальность.
2. Минимизация объема вмешательства, интраоперационной кровопотери при различных вариантах реконструкции торакоабдоминальной аорты позволяет снизить частоту острой полиорганной недостаточности с 19,3% до 8,8%, парапареза с 6,5% до 2,9 %, острой почечная недостаточность с 22,6% до 2,9%, дыхательной недостаточности с 22,6% до 8,8%.
3. Использование аппарата «1^а8иге» при мобилизации аорты по методики «ручки чемодана» достоверно уменьшают интраоперационную кровопотерю до 2310 мл, снижает частоту хилоторакса до 8,3%. Сочетание проксимального локального протезирования аорты и методики мобилизации аорты «ручка чемодана» у больных с расслоением аорты В типа минимизирует летальность до 5,7%.
Практические рекомендации.
1. МСКТ с аортографией является высокоэффективным методом
142 визуализации сосудистого русла и позволяет в полной мере оценить характер и объем патологического процесса. На сегодняшний день данный вид исследования рекомендуется как основной метод диагностики в хирургическом лечении расслоений аорты.
2. Мобилизацию аорты рекомендуется выполнять по методике «ручки чемодана», что позволяет сократить время операции, кровопотерю.
3. Для предупреждения хилоторакса в послеоперационном периоде рекомендуется использовать электокоагулятор «LigaSure» при мобилизации аорты.
4. Подключение левопредсердно-бедренного обхода (ЛПБО) лучше начать до мобилизации аорты, для того, чтобы в случае повреждения нисходящей грудной аорты, экстренно начать искусственное кровообращение.
5. Излишняя коагуляция в области заднего средостения может привести к термическому ожогу возвратного и блуждающего нервов, травме пищевода.
6. С целью защиты внутренних органов и спинного мозга рекомендуется применение ЛПБО с контролем давления спинномозговой жидкости.
7. Для проведения ЛПБО рекомендуется канюлировать ушко левого предсердия, как наиболее удобный и безопасный доступ к левым отделам сердца.
8. При формировании анастомоза протеза с аортой рекомендуется полное пересечение и мобилизация аорты в зоне анастомоза, что позволяет улучшить визуализацию и гарантировать наложение швов через всю стенку аорты.
9. В случаях выраженного дегенеративного поражения стенки аорты при нормировании проксимального анастомоза следует применять методику "sandwich".
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Стогний, Никита Юрьевич
1. Аничков М.Н. Клинико-анатомический атлас патологии аорты. — М.: Медицина, 1967. — 212 с.
2. Артюхина Е.Г., Щербюк А.Н., Синицын В.Е. и соавт. Возможности томографических методов диагностики и трехмерного анализа изображений аневризм брюшной аорты // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2004. — № 1. — С. 55-61.
3. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. — М.: Де Ново, 2000. — 448 с.
4. Белов Ю.В. Хирургическая техника сочетанных операций на коронарных и брахиоцефальных артериях // Хирургия. — 1991. — № 6. —С. 20-25.
5. Белов Ю.В. Хирургические технологии в лечении больных с аневризмами грудного и торакоабдоминальнош отделов аорты. В кн. "Реконструктивная хирургия аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты". М. 2000, с.20 23.
6. Белов Ю.В., Гене А.П., Степаненко А.Б. и соавт. Протезирование торакоабдоминального отдела аорты с реплантацией всех висцеральных ветвей в бок протеза на отдельных площадках // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2007. — № 1. — С. 139-142.
7. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П., Григорян Г.Р., Белов Д.Ю. Хирургические технологии в лечении аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты // Хирургия. — 2003. — № 2. — С. 22-27.
8. Белов Ю.В., Комаров Р.Н. Руководство по хирургии торакоабдомииальных аневризм аорты- М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2010. — с. 270-274
9. Ю.Белов Ю.В., Хамитов Ф.Ф. Аневризмы нисходящего грудного и брюшного отделов аорты: отбор больных на операцию // Кардиология.2001. — № 6. — С. 95-98.
10. Н.Белов Ю. В., Хамитов Ф. Ф. Диагностика аневризм торакоабдоминального отдела аорты // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 2001.- Vol. 3.-Р.74.
11. Белов Ю.В., Хамитов Ф.Ф., Степаненко А.Б., Гене А.П. Тактика хирургических вмешательств при аневризматической болезни торакоабдоминального отдела аорты: Тезисы VI съезда сердечнососудистых хирургов. — М., 2000. — С. 89.
12. Бокерия Л. А., Малашенков А. И., Русанов Н. И. и др.// Анналы хирургии. 2001. - № 4. - С. 39-44.
13. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. — М.: Медицина, 1989. — 752 с.
14. Бунятян A.A., Трекова H.A. Руководство по кардиоанестезиологии.
15. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2005. — 688 с.
16. Генс А.П. Хирургическое лечение аневризматической болезни аорты, обусловленной дисплазией соединительной ткани: Дис. . докт. мед. наук. — М., 2004. — 318с.
17. Дадвани С.А., Терновой С.К., Синицин В.Е., Артюхина Е.Г. Неинвазивные методы диагностики в хирургии брюшной аорты и артерий нижних конечностей / М.: Медицина.- 2000.- С. 32.
18. Кононов АЛ. Разработка способа хирургического лечения расслаивающих аневризм аорты (кпинико-экспериментальное исследование). Дисс. канд. мед. наук, Харьков, 1980,150с.
19. Константинов Б.А., Белов Ю.В., Кузнечевский Ф.В. Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты. — М., 2006. — 335 с.
20. Константинов Б.А., Белов Ю.В., Соборов М.А. Аневризма аорты с аортальной недостаточностью: патоморфология и хирургическая тактика // Кардиология. — 1999. — № 11. — С. 4—8.
21. Миронец В.И., Красовская Е.А., Полищук И.И. //Врачебное дело. -1987.-№8.-С. 38-39.
22. Покровский A.B. Заболевания аорты и ее ветвей. — М.: Медицина, 1979. 324-328 с.
23. Сапин М.Р. Анатомия человека.—М.: Медицина, 1993. — Т. 2. — 560 с.
24. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. — М.: Медицина, 1993. — 689 с.
25. Хамитов Ф.Ф., Маточкин Е.А., Шакланов A.A., Белов Ю.В. Тактика хирургического лечения при сочетании хронического расслоения нисходящего и хронической расслаивающей аневризмы инфраренального отделов аорты // Хирургия. — 2005. — № 2. — С. 62-63.
26. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Хасан Али, Русанов Н.И. Острое расслоение аорты: проблемы и перспективы // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1996. — № 3. — С. 61-64.
27. Шереметьева Г.Ф., Иванова А.Г., Белов Ю.В. и соавт. Сравнительное изучение стенки аорты при синдроме Марфана и болезни Эрдгейма // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2004. — Т. 10, № 4. — С. 22-29.
28. Abe M., Sakai A., Hanayama N. et al. // Kyobu Geka. 1996. - Vol. 49. - P. 1010-1013;
29. Adams C.W., van Geertruyden H.H.: Neurologic complication of aortic surgery. Ann. Surg.-1956.- 144.-P.574-609
30. Adamkiewicz A. Die blutgefasse des menschlichen ruckenmarkes. — Bd. 2: Die Gefasse der Rockenmarksoberflache, Sitsungs d.k. — Akad. J. Wissench. Math-Naturw. — 1882. — CI. — S. 101.
31. Akashi H., Tayama K., Fujino T. et al. Surgical treatment for acute type A aortic dissection in pregnancy: a case of aortic root replacement just after Cesarean section // Japn. Circ. J. — 2000. — Vol. 64, № 9. — P. 729-730.
32. Alleyne C.H., Jr., Cawley C.M., Shengelaia G.G., Barrow D.L. Microsurgical anatomy of the artery of Adamkiewicz and its segmental artery // J. Neurosurg. — 1998. — Vol. 89. — P. 791-795.
33. Barbant S.D., Eisenberg M.J., Shiller N.B. Dissecting aortic aneurysms //Amer. HeartJ.- 1992.-VoI. 124.—P. 541-543.
34. Barnard C.N., Schrire V. The surgical treatment of acquired aneurysm of the thoracic aorta // Thorax. — 1963. — Vol. 18. — P. 101.
35. Belisle S, Hardy JF. Hemorrhage and the use of blood products after adult cardiac operations: myths and realities. Ann Thorac Surg.- 1996 Dec.-62(6).-P.1908-17. Review.
36. Berendes J.N., Bredee J.J., Schipperheyn J.J., Mashhour Y.A.S.: Mechanisms of spinal injury after crossclamping of the descending thoracic aorta. Circulation.-1982.-66.-P.112-116.
37. Bjorck M., Hedberg B.: Early detection of major complications after abdominal aortic surgery: predictive value of sigmoid colon and gastric intramucosal pH monitoring. Br. J. Surg.-1994.-81.-P.25-30.
38. BornerN.,ErbelR.,BraunB.etai.DiagaosisofaoTtic dissection by transesophageal echocardiography // Am. J. Cardiol.- 1984.- Vol.54- P. 1157.
39. Borst H.G., Heineman M.K., Stone C.D. Surgical treatment of aortic dissection. — N.-Y.: Churchill Livingstone Inc., 1996. — 357 p.
40. Borst H.G., Schaudig A., Rudolph W. Arteiovenous fistula of the aortic arch: repair during deep hypothermia and circulatory arrest // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1964. — Vol. 9. — P. 591.
41. Brewster D.C. Treatment of type B aortic dissections // In: Calligaro K.D., Dougherty M.J., Hollier L.H. Diagnosis and treatment of aortic and peripheral arterial aneurysms. — Philadelphia: W.B. Saunders company, 1999. —P. 87-96.
42. Burke T.J., Arnold P.E., Gordon J.A., Bulger R.E., Dobyan D.C., Schrier R.W.: Protective effect of intrarenal calcium membrane blockers before or after renal ishemia. J.Clin.Invest.- 1984.-74.-P.1830-1841.
43. Cambria R.P., Brewster D.C., Gertler J. et al. Vascular complications associated with spontaneous aortic dissection // J. Vase. Surg. — 1988. — Vol. 7. —P. 199-209.
44. Carrel T.P., Berdat P.A. Ascending aortic aneurysm, coarctation of the aortic isthmus and hypoplastic aortic arch: simultaneous threatment through sternotomy// Arm. Thorac. Surg.- 2004.- Vol. 77.- No4.- P. 1463.
45. Carrel T., Pasic M., Jenni R. et al. Reoperations after operation on the thoracic aorta: etiology, surgical techniques, and prevention // Ann. Thorac. Surg. — 1993. — Vol. 56. — P. 259-269.
46. Chang Q., Sun L., Zhu J. et al. Surgical treatment of DeBakey type III aortic dissection // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. — 2002. — Vol. 40, № 10. — P. 740-742.
47. Cheung A.T., Pochettino A., Guvakov D.V. et al. Safety of lumbar drains in thoracic aortic operations performed with extracorporeal circulation // Ann. Thorac. Surg. — 2003. — Vol. 76. — P. 1190-1197.
48. Cheung A.T., Weiss S.J., McGarvey M.L. et al. Interventions forreversing delayed-onset postoperative paraplegia after thoracic aorticreconstruction // Ann. Thorac. Surg. — 2002. — Vol. 74. — P. 413^21.148
49. Coady M.A., Rizzo J.A., Goldstein L.J. et al. Natural history, pathogenesis, and etiology of thoracic aortic aneurysms and dissections // Cardiol. Clin. — 1999. — Vol. 17. — P. 615.
50. Coady M.A., Rizzo J.A., Hammond G.L. et al. // J. Vasc.Surg. 1998. -Vol. 27.-P. 1006-1016
51. Coady M.A., Rizzo J.A., Hammond G.L. et al. What is the appropriate size criterion for resection of thoracic aortic aneurysms? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1997. — Vol. 113. — P. 476.
52. Cohn L.H. Cardiac surgery in the adult. Second edition. USA.-2003.-P.-1536
53. Cohen S.R., Littmann D. Painless dissecting aneurism of the aorta. N Engl J Med.- 1964.- 271.-P. 143.
54. Cohn L.H., Edmunds L.H. Cardiac surgery in the adult. — 7nd ed. — USA, 2003. — 1536 p.
55. Conrad M.F., Crawford R.S., Davison J.K. et al. Thoracoabdominal aneurysm repair: a 20-year perspective // Ann Thorac. Surg. — 2007. — Vol. 83, № 2. — P. 856-861; discussion 890-892.
56. Cooley D.A., DeBakey M.E. Resection of the entire ascending aorta in fusiform aneurysm using cardiac bypass // JAMA. — 1956. — Vol. 162. — P. 1158.
57. Coselly J. S. Thoracoabdominal aortic aneurism // Vascular surgery.-1993.-No5,- P. 1069-1087.
58. Coselli J.S., Conklin L.D., LeMaire S.A. Thoracoabdominal aortic aneurysm repair: review and update of current strategies // Ann. Thorac. Surg. — 2002. — Vol. 74. — P. 1881-1884.
59. Coselli J.S., LeMaire S.A. Left heart bypass reduces paraplegia rates after thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Ann.Thorac.Surg.- 1999.-67.-P. 193134.
60. Coselli J.S., LeMaire S.A. Current status of thoracoabdominal aortic aneurysm repair in Marfan syndrome // J. Card. Surg. — 1997. — Vol. 12.1. P. 167-172.
61. Coselli J.S., LeMaire S.A. Left heart bypass reduces paraplegia rates after thoracoabdominal aortic aneurysm repaire // Ann. Thorac. Surg. — 1999. —Vol. 67. —P. 1931-1934.
62. Coselli J. S., LeMaire S. A., Ledesma D. F. et al./ Initial experience with the Nikkiso centrifugal pump during thoracoabdominal aortic aneurysm repair. / J. Vase. Surg. 1998 - Vol. 27. - P. 378-383;
63. Coselli J.S., Plestis K.A. Thoracoabdominal aortic aneurysm repair in patients with single kidney. Ann.Vasc.Surg.-1998.-12.-P.l 13-121.
64. Cox G.J.K., Cambria R.P., Vierra D.J. et al. Epidural colling for regional cord hypothermia during thoracoabdominal aneurysm repair. J.Vasc.Surg.- 1994.-20.-P.304-310.
65. Cox G.S., O'Hara P.J., Hertzer N.R. et al. Thoracoabdominal aneurysm repaire: a representative experience // J. Vase. Surg. — 1992. — Vol. 15.1. P. 780-788.
66. Crawford M.H. // Cardiology Clinics. 1999. - Vol. 17,No. 4. - P. 609-854.
67. Crawford E.S., Cohen E.S. Aortic aneurysm: a multifocal disease // Arch. Surg. — 1982. — Vol. 117. — P. 1393-1400.
68. Crawford E.S., Crawford J.L. Diseas of the aorta including an atlas of angiograthic pathology and surgical technique.-Baltimor : Williams and Wilkins, 1984.
69. Crawford E.S., Crawford J.L., Safi H.J. et al. Thoracoabdominal aortic aneurysms: preoperative and intraoperative factors determining immediate and long-term results of operation in 605 patients // J. Vase. Surg. — 1986.1. Vol.3. —P. 389-404.
70. Crawford E.S., Coselli J.S., Svensson L.G. et al. Diffuse aneurysmal disease (chronic aortic dissection, Marfan, and mega aorta syndromes) and multiple aneurysm // Ann Surg. — 1990. — Vol. 211, № 5. — P. 521-537.
71. Crawford E.S., Crawford J.L. Deseases of the aorta including an atlas of angiographic pathology and surgical technique. — Baltimore, USA: Williams & Wilkins, 1984. — 401 p.
72. Crawford E. S., Crawford J. L., Safi H. J. et al./ Thoracoabdominal aortic aneurysms: preoperative and intraoperative factors determining immediate and long-term results of operations in 605 patients. / J. Vase. Surg. 1986. - Vol. 3. - P. 389 - 404;
73. Crawford E.S., De Natale R. W. Thoracoabdominal aortic aneurysm: observation regarding the natural course of the disease // J. Vase. Surg.-1986- No3.-P.578.
74. Crawford E.S., Hess K.R., Cohen E.S. et al. Ruptured aneurysms of the descending thoracic and thoracoabdominal aorta: analysis according to size and treatment // Ann. Surg. — 1991. — Vol. 213. — P. 417.
75. Crawford E. S., Svensson L. G., Hess K. R./ A prospective randomized study of cerebrospinal fluid drainage to prevent paraplegia after high-risk surgery on the thoracoabdominal aorta / J. Vase. Surg. 1990. - Vol. 13. -P. 36-46;
76. Hollier L. H., Money S. R., Naslund T. C. et al./ Risk of spinal cord dysfunction in patients undergoing thoracoabdominal aortic replacement./Amer. J. Surg. 1992. - Vol. 164. - P. 210 - 213;
77. Crawford E.S., Svensson L.G., Coselli J.S. et al. Aortic dissection and dissecting aortic aneurysms // Ann. Surg. — 1988. — Vol. 208. — P. 254273.
78. Creech O., DeBakey M.E., Cooley D.A. Surgical treatment of dissecting aneurysm of the aorta. Texas State. J. Med.- 1956.- 52.-P. 287.
79. Daily P.O., Trueblood W., Stinson E.B. et al. Management of acute aortic dissections. Ann.Thorac.Surg.-1970.- 10.-P.237 47.
80. Dapunt O.E., Galla J.D., Sadeghi A.M. et al. The natural history of thoracic aortic aneurysms // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1994. — Vol. 107. —P. 1323.
81. DeBakey M.E., Cooley D.A., Creech O. Surgical considerations of dissecting aneurysm of the aorta // Ann. Surg. — 1955. — Vol. 142. — P. 586-612.
82. De-Bakey M.E., Me Collum C.H., Crawford E.S. et al. Dissection and dissecting aneurisms of the aorta: twenty- year follow-up of five hundred twenty- seven patients treated surgically//Surgery.- 1992.-Vol.92,- P. 1118.
83. De Sanctis R. W., Doroghazi R.M., Austen W. G., Buckley M J. Aortic dissection. N Engl J Med.-1987.- 317.- 1060.
84. Dias R.R., Coselli J.S., Stolf N.A. et al. Aneurysmal dilation of the reimplant segment of the visceral vessels after thoracoabdominal aneurysm correction // Arq. Bras. Cardiol. — 2003. — Vol 81, № 3. — P. 273-288.
85. Doroghasi R. M., Slater E.E. Aortic dissections / McGraw-Hill, New Yore- 1983.- P. 71.
86. Eagle K.A., Burkmann D., Isselbacher E. et al. Predictive of mortality in patients with type A acute aortic dissections: results from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) // J. Amer. Coll. Cardiol. —2000. — Vol. 35. — P. 223.
87. Eagle K.A., De Sanctis R. W. Aortic dissection. Curr Probl Cardiol.-1989.- 14.- 225.
88. Eagle K.A., Quertermous T., Kritzer G.A. et al. Spectrum of conditions initially suggesting acute aortic dissection but with negative aortograms // Am. J. Cardiol.-1986.-Vol. 57.-P. 322.
89. Earast F., Muhm J. R., Sheedy P. F. Roentgenographic findings in the thoracic dissection // Mayo. Clin. Proa- 1979.- Vol. 54,- P. 43.
90. Edmunds H. Jr. Cardiac Surgery in the Adult. Baltimore : McGraw-Hill, 1997.
91. Edwards J.E. // Circulation. 1973. - Vol. 48, No. 2. - P. 195-201.
92. Edwards J.E. Manifestations of acquired and congenital diseases of aorta.// Curr. Probl. Cardiol.-1979.-Vol.3.-p.l
93. Elefteriades J.A., Hartleroad J., Gusberg R.J. et al. Long-term experience with descending aortic dissection: the complication-specific approach // Ann. Thorac. Surg. — 1992. — Vol. 53. — P. 11.
94. Elefteriades J.A., Lovoulos C.J., Coady M.A. Management of descending aortic dissection // Ann. Thorac. Surg. — 1999. — Vol. 67. — P. 2002.
95. Elefteriades J.A. Natural history of thoracic aortic aneurysms: indications for surgery, and surgical versus nonsurgical risks // Ann. Thorac. Surg. — 2002. — Vol. 74, № 5. p. 1877-1880; discussion 1892-1898.
96. EloydG.M., Bown M.J., Norwood M. Get al. Feasibility of preoperative computer tomography in patients with ruptured abdominal aortic aneurysm; a time-to-death study in patients without operation // J. Vase. Surg.- 2004.-Vol. 39,- No4,- P. 788.
97. Erbel R., Alfonso F., Boileau C. et al. Diagnosis and management of aortic dissection: Recommendations of the task force on aortic dissection, European Society of Cardiology // Eur. Heart J. — 2001. — Vol. 22. — P. 1642.
98. Erbel R., Enberding R., Daniel W. et al. Echocardiography in diagnosis of aortic dissection // Lancet-1989.-Nol,-P. 457.
99. Erdheim J. Medianecrosis aortae idiopathica cystica // Virchows Arch. Pathol. Anat. — 1929. — Vol. 273. — P. 454.
100. Estrera A.L., Miller C.C., Ihuynh T.T. et al. Neurologic outcome after thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm repair // Ann. Thorac. Surg. — 2001. — Vol. 72. — P. 1225-1231.
101. Etheredge S. N., Yee J., Smith J. V. et al. Successful resection of a large aneurysm of upper abdominal aorta and replacement with homograft. Surgery.- 1955.- 38.-P. 1171.
102. Fann J.I., Smith J.A., Miller D.C. et al. Surgical management of aortic dissection during a 30-year period // Circulation. — 1995. — Vol. 92 (Suppl. 2). —P. 113-121.
103. Fan., Sarris G.E., Mitchell R.S. et al. Treatment of patients with aortic dissection presenting with peripheral vascular complications // Ann. Surg. — 1990. —Vol.212. —P. 705-713.
104. Ferguson L.R., Bergan J.J., Conn J., Yao J.S. Spinal ishemia following abdominal aortic surgery. Ann.Surg.-1975.- 181.-P.267-272.
105. Fitzgibbon D.R., Glosten B., Wright I. et al. Paraplegia, epidural analgesia, and thoracic aneurysmectomy // Anesthesiology. — 1995. — Vol. 83. —P. 1355
106. Fleck T.M., Koinig H., Moidl R. et al. Improved outcome in thoracoabdominal aortic aneurysm repair: the role of cerebrospinal fluid drainage // Neurocrit. Care. — 2005. — Vol. 2. — P. 11-16.
107. Formanec A., Probst P., Amplatz K. Thickness of the discending aortic wall: an unreliable angiographic sign for dissecting aneurysms // Radiology.- 1978.-Vol. 129.-P.50.
108. Francke U., Furthmayer H. // Semin. Thorac. Cardiovase.Surg. -1993.-Vol. 5.-P. 3-12.
109. Genoni M., Paul M., Tavacoli R, et al. Predictors of complications in acute type B aortic dissection // Eur. J. Cardiothorac. Surg,- 2002.- Vol.22-Nol.-P.59-63.
110. Gilling-Smith G.L., Mansfield A.O. Thoracoabdominal aortic aneurysm. BrJ.Surg.-1995.-82.-P. 148-149.
111. Girardi L.N., Krieger K.H., Altorki N.K. et al. Ruptured descending and thoracoabdominal aortic aneurysms // Ann. Thorac. Surg. — 2002. — Vol. 74, № 4. — P. 1066-1070.
112. Gloviczki P. Surgical repair of thoracoabdominal aneurysms: patient selection, techniques and results // Cardiovasc Surg. — 2002. — Vol. 10. — P. 434-441.
113. Glower D.D., Fann F.J., Speier R.H. et al. Comparison of medical and surgical therapy for uncomplicated descending aortic dissection // Circulation. — 1990. — Vol. 80. — P. 39-46.
114. Godon P., Bonnefoy E., Desjeux G. et al. Descending thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm repair: 15 -year results using a uniform approach // Ann. Vase. Surg,- 2004.- Vol. 21.- No4.- P. 132.
115. Gore I. Dissecting aneurysms of the aorta in persons under forty years of age.// Arch. Path.-1953.-V.55.-P.l-33.
116. Gott V.L. Heparinised shunts for thoracic vascular operations // Ann. Thorac. Surg. — 1972. — Vol. 14. — P. 219-220.
117. Gott V.L., Whiffen I.D., Dutton R.S. Heparin bonding on colloidal graphit surfaces // Science. — 1963. — Vol. 142. — P. 1297.
118. Green G.R., Krön I.L. Aortic dissection // In: Cohn L.H., Edmunds L.H. Cardiac surgery in the adult. — 2003. — P. 1095-1122.
119. Gsell O. Wandercrose der Aorta als selbständige Erkrankung und ihre Beziehung zur Spontanruptur // Virchows Arch. Pathol. Anat. — 1928.
120. Guerit J.M., Witdoeckt C., Verhelst R. et al. Sensitivity, specificity, and surgical impact of somatosensory evoked potentials in descending aorta surgery // Ann. Thorac. Surg. — 1999. — Vol. 67. — P. 1943-1946.
121. Gurin D., Bulmer J.W., Derby R. Dissecting aneurysm of aorta: Diagnosis and operative relief of acute arterial obstruction due to this case // N. Engl. J. Med. — 1935. — Vol. 35. — P. 1200.
122. Hagan P.G., Nienaber C.A. Isselbacher E.M. et. al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) // JAMA. — 2000. — Vol. 283, №7. — P. 897-903.
123. Hamilton I.N., Hollier L.H. Thoracoabdominal aortic aneurysms // In: Moore W.S. (ed). Vascular surgery: a comprehensive review. — Philadelphia: WB Saunders, 1998. — 417 p.
124. Hamilton I.J., Hollier L.H. Management of bleeding Complications Associated with Thoracoabdominal Aneurysm Repair, 22 Annual Symposium on Current Critical Problems, New Horizons and Techniques in Vascular and Endovacular Surgery, New York, 1995.
125. Hanafusa Y, OkadaK., Mimura T. etal. Surgical treatment for thoracoabdominal aortic aneurysm // Kyobu Geka,- 2004,- Vol. 57,- No4.-P. 276.
126. Heggtveit H.A. Syphilitic aortitis: a clinicopathologic autopsy study of 100 cases,1950 to I960.// Circulation.-1964. V.29.-P.346-349
127. Heinemann M.K., Brassel F., Herzog T. et al. The role of spinal angiography in operations on the thoracic aorta: myth or reality? // Ann. Thorac. Surg. — 1998. — Vol. 65. — P. 346-351.
128. Holesch S. Dissecting aneurysm of the aorta. Br J Radiol.- 1960.- 33.302.
129. Holland L.F., Beyley R.H. Dissecting aneurysm: description of 19 cases with rewiew of the recent American Literature.// Am.heart J.-1940.-Vol.22.-p.223-5
130. Hollier L.H., Money S.R., Naslund T.C. et al. Risk of spinal cord disfunction in patients undergoing thoracoabdominal aortic replacement. Am.J. Surg.- 1992.-164.-210-214.
131. Hollier L.H., Symmonds J.B., Pairolero P.C. et al. Thoracoabdominal aortic aneurysm repare: analysis of postoperative morbidity // Arch Surg. — 1988. — Vol. 123. — P. 871-875.
132. Hirst A.E. Jr., Johns V.J.Jr., Klime S.W. Sr. Dissecting aneurysm of the aorta: a review of 505 cases.// Medicine (Baltimore).- 1958.-V.37.-P.217-279
133. Huber T.S. Case 35. Thoracoabdominal aortic aneurysm // In.: Upchurch G.R., Henke P.K. Clinical scenarios in vascular surgery. — Philadelphia: Lipprincott Williams & Wilkins, 2005. — P. 173-179.
134. Hughes J.D., Bacha E.A., Dodson T.F. et al. Periferal vascular complications of aortic dissection // Amer. J. Surg. — 1995. — Vol. 170.1. P. 209-212.
135. Islamoglu F., Posaciodlu H., Apaydin A.Z. et al. Perioperative determinants of mortality and morbidity in distal arch and proximal descending aortic aneurysm surgery // Med. Sci. Monit. — 2004. — Vol. 10. —P. 137-142.
136. Itzchac Y., Rosenthal T., Adar R. et al. Dissecting aneurysm of thoracic aorta: reappraisal or radiologic diagnosis // Am. J. Roentgenol.-1975.- Vol. 125.-P.559.
137. Jacobs M.J., de Mol B.A., Legemate D.A. et al. Retrograde aortic and selective organ perfusion during thoracoabdominal aortic aneurysm repair // Eur. J. Endovasc. Surg. — 1997. — Vol. 14. — P. 360-366.
138. Jacobs M.J., Elenbaas T.W., Schurink G.W. et al. Assessment of spinal cord integrity during thoracoabdominal aortic aneurysm repair // Ann. Thorac. Surg. — 2002. — Vol. 74. — P. 1864-1866.
139. Kasama S., Masaki Y., Maruyama S., Ishihara A.// Ann. Thorac. Surg.- 1994. Vol. 58. - P. 112 - 115;
140. Kashikie H., Nakamura K., Oda T. et al. Clinical outcome of the oparation using deep hypothermic cardiopulmonary bypass with intervals of curculatory arrest in thoracoabdominal aortic aneurysm // Kyobu Geka,-2004.- Vol. 57.- No4.- P. 295.
141. Kawahito K., Adachi H., MurataS. et al. Coronary malperfusion due to type A aortic dissection: mechanism and surgical management // Ann. Thorac. Surg.-2003.-Vol. 76.-No5.-P. 1471.
142. Kawahito K., Adachi H., YamaguchiA. et al. Early and late surgical outcomes of acute type A aortic dissection in patients aged 75 years and older// Ann. Thorac. Surg,- 2000.- Vol. 70.- No5.- P. 1455.
143. Kawahito K., Adachi H., Yamaguchi A. et al. Preoperative rise factors for hospital mortality in acute type A aortic dissection // Ann. Thorac. Surg.- 2001 .-Vol.71 .-No4.-P 1239.
144. Kasirajan K., Dolmatch B., Ouriel K. et al. Delayed onset of ascending paralysis after thoracic aortic stent graft deployment // J. Vase. Surg. —2000. —Vol.31. —P. 196-199.
145. Khalil I., Fahl M. Acute infrarenal abdominal aortic dissection with secondary aneurysm formation in pregnancy, Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.,1995;9:481 -4
146. Khoynezhad A., Bello R., Smego D.R. et al. Improved outcome after repair of descending and thoracoabdominal aortic aneurysms using modern adjuncts // Interact. Card. Vase. Thorac. Surg. — 2005. — Vol. 4. — P. 574-576.
147. Kieffer E., Richard T., Chiras J. et al. Preoperative spinal cord arteriography in aneurysmal disease of descending thoracic and thoracoabdominal aorta: preliminary results in 45 patients // Ann. Vase. Surg. — 1989. — Vol. 3. — P. 34-46.
148. Kim J.K, Park S. W., JeongJ. 0. et al. Clinical features and prognosis of acute aortic intramural hemorrhage compared with those of acute aortic dissection: a single center experience // Jpn. Heart. J.- 2001.- Vol. 42.-Nol.-P.91-100.
149. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery; 3rd ed. /Kouchoukos N.T., Eugene H. Blackstone, Donald B. Dotyet al. Salt Lake City : Churchill-Livingston, 2003.
150. Koshino T., Murakami G., Morishita K. et al. Does the Adamkiewicz artery originate from the larger segmental arteries? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1999. — Vol. 117. — P. 898-905.
151. Kuniyoshi Y., Koja K., Miyagi K. et al. Prevention of postoperative paraplegia during thoracoabdominal aortic surgery // Ann. Thorac. Surg. — 2003. — Vol. 76. — P. 1477-1484.
152. Laennec R. Traite de l'Ausculattion Mediate. — 2nd ed. — Vol. 2. — 1826.— 693 s.
153. Lansman S.L., HagI C, Fink D. et al. Acute type B aortic dissection: surgical therapy. Ann. Thorac. Surg. 2002; 74(5); 1833-1835; discussion 1857-1863.
154. Lansman S.L., Hagl C., Fink D. et al. Acute type B aortic dissection: surgical therapy // Ann Thorac Surg. — 2002. — Vol. 74, № 5. — P. 1833-1835; discussion 1857-1863.
155. Lauterbach S.R., Cambria R.P., Brewster D.C. et al. Contemporary management of aortic branch compromise resulting from acute aortic dissection // J. Vase. Surg. — 2001. — Vol. 33. — P. 1185.
156. Lazorthes G., Gouaze A., Zadeh J.O. et al. Arterial vascularization of spinal cord: recent study of the anastomotic substitution pathways // J. Neurosurg. — 1971. — Vol. 35. — P. 253-262.
157. LeMaire S.A, Miller C.C., Conklin L.D. et al. A new predictive model for adverse outcomes after elective thoracoabdominal aortic aneurysm repair // Ann. Thorac. Surg. — 2001. — Vol. 71. — P. 1233-1238.
158. LeMaire S.A., Miller C.C., Conklin L.D. et al. Estimating group mortality and paraplegia rates after thoracoabdominal aortic aneurysm repair // Ann Thorac Surg. — 2003. — Vol. 75. — P. 508-513.
159. Leonhard J.C., Hasleton P.S. Dissecting aortic aneurysms: clinico-pathological study I. Clinical and gross pathological findings. Quart J Med 1979; 48: 55.
160. Levinson D.S., Edmeades D.T., Griffith G.C. Dissecting aneurysm of the aorta: its clinical, electrocardiografic and laboratory features. A report of fifty-eight autopsied cases. Curculation 1950.- 1,- 360.
161. Logue R.B., Sikes C New sign in dissecting aneurysm of the aorta: pulsation of sternoclavicular joint. JAMA.- 1952.- 14.- 1209.
162. Maniar H.S., Sundt T.M., Prasad S.M. Delayed paraplegia after thoracic and thoracoabdominal aneurysm repair: a continuing risk // Ann Thorac Surg. — 2003.- 75.- 113-119.
163. Masuda Y., Yamada Z., Morooka N. et al. Prognosis of patients with medically treated aortic dissections // Circulation. — 1991. — Vol. 84. — P. 117.
164. Mattox K.L. Comparison of techniques of aututransfiision, Surgery, 1978;84:700 2.
165. Maunoir J.P. Mémoires Physiologiques et Practiques sur l'Aneurysme at la Ligature des Artères. — Geneva: J.J. Paschoud, 1802.
166. Mehta R.H., Bossone E., Evangelista A. et al. Acute type B aortic dissection in elderly patients: clinical features, outcomes, and simple risk stratification rule // Ann. Thorac. Surg,- 2004,- Vol. 77.- No5.- P. 1622.
167. Mehta R.H., Bossone E., Nienaber C.A. et al. Acute type A aortic dissection in the eldely: clinical charac-teristica, management, and outcomes in the current era// J. Am. Coll. Cardiol- 2002,- Vol.40,- No4.- P. 685.
168. Miller D.C. Surgical treatment of aneurysms and dissections involving the transverse aortic arho. P. 538. In Jamieson S.W., Shumway N.E. (eds): Operative Surgery — Cardiac Surgery. Butterworths, London 1986.
169. Miller D.C. The continuing dilemma concerning medical versus surgical management of patients with acute type B dissections // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1993. — Vol. 5. — P. 33-46.
170. Miller D.C., Mitchell R.S., Oyer P.E. et al. Independent determinants of operative mortality for patients with aortic dissections // Circulation. — 1984, —Vol. 70 (Suppl. 1). —P. 153-161.
171. Moore W.M., Hollier L.H. The influence of severity of spinal cord ischemia in the etiology of delayed-onset paraplegia // Ann. Surg. —1991. — Vol. 213. — P. 427-432.
172. Morishita K., Yokoyama H., Inoue S. et al./Selective visceral and renal perfusion in thoracoabdominal aneurysm repair./Eur J Cardio-thorac Surg. 1999. - Vol. 15. - P. 502 - 507;
173. Nakashima Y., Kurosami T., Sueishi K. et al. Dissecting aneurysm: a clinicopathologic and histipatologic study of 111 autopsied cases. Hum. Pathol., 1990;21:291-6.
174. Nichols F. Observations concerning the body of his late majesty, october 26, 1760 // Philos. Trans. R. Lond. (Biol.). — 1761. — Vol. 52. — P. 265-274.
175. Nienaber C.A., Fattori R., Mehta R.H. et al. // Circulation 2004. -Vol. 109,No. 24.-P. 3014-3021.
176. Nienaber C.A., Kim A.E. // Circulation. 2003. -Vol. 108, No. 5. - P. 628-635.
177. Nienaber C.A., Kim A.E. // Circulation. 2003. -Vol. 108, No. 6. - P. 772-778.
178. Nienaber C A., Spielmann R.P., von Kodolitsch Y. et al. Diagnosis of thoracic aortic dissection. Magnetic resonance imaging versus transesophageal echocardiography//Curculation.- 1992.- Vol. 85.- P. 434.
179. Panneton J.M., Hollier L.H. Dissecting descending thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysms: Part II. Ann. Vac. Surg. 1995; 9: 596.
180. Perco M. J., Norgaarg M., Nerzog T. M. et al.//Ann. Thorac. Surg. -1995.-Vol. 59.-P. 1204-1209;
181. PersonA. C, CastelloR., LabovitzA.J. Safety and utility of transesophageal echocardiography in the c ritically ill patients//Am. Heart. J,- I990.-Vol. 119.-P. 1083.
182. Peterson B.G., Eskandari M.K., Gleason T.G., Morasch M.D. Utility of left subclavian artery revascularization in association with endoluminal repair of acute and chronic thoracic aortic pathology. J. Vase. Surg., 2006, Mar., 43(3), 433-9.
183. Ponraj P., Pepper J. Aortic dissection. Br.J.CIin.Pract.,1992;46:127 31.
184. Prokop E.K, Palmer R.F.,Wheat M.W. Hydrodynamic forces in dissecting aneurysms: in vitro studies in a Tygon model and in dog aortas. Circ. Res.,1970;27:121-7.
185. Rehders T.C., Petzsch M., Ince H. et al. Intentional occlusion of the left subclavian artery during stent-graft implantation in the thoracic aorta: risk and relevance. J. Endovasc. Ther., 2004, Dec., 11(6), 659-66.
186. Roberts C.S., Roberts W.C. Aortic dissection with the entrance tear in the descending thoracic aorta // Ann. Surg. — 1991. — Vol. 213. — P. 356-368.
187. Roberts C.S., Roberts W.S. Dissection of the aorta associated with congenital malformation of the aortic valve.// J. Am. Coll. Cardiol.-1991.-Vol. 17.-P.712-4
188. Roberts W.C. Aortic dissection: anatomy, consequences and causes.// Am. Heart J.- 1981.-Vol. 101.-P.195-214
189. Roberts W.C., Bethesda. // Am. Heart. J. 1981. -Vol. 101, No. 1. -P. 76-79.
190. Robicsec F., Guarino R. L. Chest radiography in diagnosis of aortic aneurysms // Cardiovascular Surg.- 1985-Vol.26- P.36-40.
191. Roth J.A., Parekh M.A. Dissecting aneurysms perforating the esophagus,letter.//N.Engl. J. Med.-1978.-Vol.299.-p.776-9
192. Ruckert R.I., Ruckert J.C., Rogalla P., Romaniuk P., Muller J M. Dissectinganeurysm of the infrarenal abdominal aorta, J. Cardiovasc. Surg, 1999:40:703 6162
193. Svensson L.G., Crawford E.S. Aortic dissection and aortic aneurysm surgery: clinical observations, experimental investigations, and statistical analyses: Part I III Current problems in surgery. — 1992. —Vol.29.- P. 915-1057
194. Sabik J.F., Lytle B.W., Blackstone E.H. et al. Long-term effectiveness of operations for ascending aortic dissections // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2000. — Vol. 119. — P. 946.
195. Sail H. J., Bartoli S., Hess K. R. et al./Neurologic deficit in patients at high risk with thoracoabdominal aortic aneurysmsthe role of cerebral spinal fluid drainage and distal aortic perfusion./J. Vase. Surg. 1994. - Vol. 20. -P. 434-443;
196. Safi H.J., Estrera A.L., Miller Ch.C. et al. Evolution of risk for neurologic deficit after descending and thoracoabdominal aortic repair // Ann. Thorac. Surg. — 2005. — Vol. 80. — P. 2173-2179.
197. Safi H.J., Miller C.C., Carr C. et al. Importance of intercostal artery reattachment during thoracoabdominal aortic aneurysm repair // J. Vase. Surg. — 1998. — Vol. 27. — P. 58-68.
198. Safi H.J., Miller C.C., Reardon M.J. et al. Operation for acute and chronic dissection: recent outcome with regard to neurologic deficit and early death // Ann. Thorac. Surg. — 1998. — Vol. 66. — P. 402.
199. Sail H.J., Miller C. C. Ill, Reardon M.J. et al. Operation for acute and chronic dissection: recent outcome with regard to neurologic deficit and early death. Ann. Thorac. Surg. 1998; 66: 402.
200. Safi H.J., Miller Ch.C., Subramaniam M.H. Thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm using cardiopulmonary bypass, profound hypothermia and circulatory arrest via left side of the chest ibcision // J. Vase. Surg. — 1998. — Vol. 28. — P. 591-598.
201. Sato F., Kitamura T., Kongo M. Newly diagnosed acute aortic dissection: characteristics, treatment modifications, and outcomes // Int. Heart J. — 2005. — Vol. 46, № 6. — P. 1083-1098
202. Schepens M.A. The surgical treatment of thoracoabdominal aortic aneuiysns.—Netherlands: Dutch BENDA, 1995. —150 p
203. Schepens M. A., Defauw J. J., Hamerlijnck R. P. et al./Risk assessment of acute renal failure after thoracoabdominal aortic aneurysm surgery ./J. thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. - Vol. 219. - P. 400 - 407;
204. Schepens M. A., Defauw J. J., Hamerlijnck R. P., Vermeulen F. E./Use of a left heart bypass in the surgical repair of thoracoabdominal aortic aneurysms./Ann. Vase. Surg. 1995. - Vol. 9. - P. 327 - 338;
205. Schepens M., Dossche K., Morshuis W. et al. Introduction of adjuncts and their influence on changing results in 402 consecutive thoracoabdominal aortic aneurysm repairs // Eur. J. Cardiothorac Surg. -2004. — Vol. 25. — P. 701-707.
206. Slater E.E., De Sanctis R. W. The clinical recognition of dissecting aortic aneurysm. Am. J. Med,- 1976.-Vol.60.-P.625.
207. Slonim S.M., Miller D.C., Mitchell R.S. et al. Percutaneous balloon fenestration and stenting for life-threatening ischemic complications in patients with acute aortic dissection // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1999. —Vol. 117. —P. 1118.
208. Song J.K., Kim H.S., Kang D.H. et al. // Journal of the American College of Cardiology. 2001. - Vol. 37,No. 6. - P. 1604-1610.
209. Song J.M., Kim H.S., Song J.K., Song M.G. // Circulation.- 2003. -Vol. 108, Suppl I. P. 324-328.
210. Shennan T. Dissecting aneurysms. Special report.// Medical Research Council, London.-1934
211. Shlatmann T.J., Becker A.E. // Am. J. Cardiol. 1977. - Vol. 39. - P. 13-19.
212. Shibata K., Tacamoto S. Novel strategy for spinal cord protection during thoracoabdominal aortic aneurysm surgery using Doppler ultrasonography//Kyobu Geka,- 2004.- Vol. 57,- No4.- P. 276.
213. Sueda T., Orihashi K., Okada K. et al. Successful shrinkage of distal arch and proximal descending aortic aneurysm after transaortic endovascular stent-graft-ing.- 2004.- Vol. 25.- No5,- P. 716.
214. Sunder-Plassmann L, Orend K.H. Stentgrafting of the thoracic aorta-complications. J .Cardiovasc. Surg. (Torino),2005, Apr., 46(2), 121-30.
215. Suzuki T., Mehta R. H., Ince H. et al. Clinical profiles and outcomes of acute type B aortic dissection in the current era: lessons from the international Registry of Aortic dissection (IRAD) // Ciculation,- 2003.-Vol.108.-No9.-P.312.
216. Suzuki T., Mehta R.H., Inse H. et al. Clinical profiles and outcomes of acute type B aortic dissection in the current era: lessons from the international registry of aortic dissection (IRAD) // Circulation. — 2003. — Vol. 108. —P. 312.
217. Svensson L.G., Crawford E.S., Hess K.R. et al. Dissection of the aorta and dissecting aortic aneurysms // Circulation. — 1990. — Vol. 82 (Suppl. IV). —P. 24-38.
218. Svensson L.G., Crawford E.S., Hess K.R. et al. Experience with 1509 patients undergoing thoracoabdominal aortic operations // J. Vase. Surg. — 1993. —Vol. 17. —P. 357-370.
219. Svensson L.G., Crowford E.S., Hess K.R. et al. // Curr.Prob. Surg. -1992. Vol. 29. - P. 915-1057.
220. Svensson L., Labib S.B., Eisenhouer A.C., Butterly J.R. //Circulation. -1999.-Vol. 99,No. 10.-P. 1331-1336.
221. Szilagyi D.E. A second look at the etiology of spinal cord damage in surgery of abdominal aorta. J.Vasc.Surg.,1993; 17:1111-1113.
222. Takase K., Sawamura Y., Igarashi K. et al. Demonstration of the artery of Adamkiewicz at multi-detector row helical CT // Radiology. — 2002. — Vol. 223. — P. 39-45.
223. Terada H., Kazui T., Yamashita K. et al. Spinal cord protection and operative results of the thoracoabdominal aortic aneurysm // Kyobu Geka. — 2004. — Vol. 57, № 4. — P. 307-312.
224. Thron A.K. Vascular anatomy of the spinal cord: neuroradiological investigations and clinical syndromes. — N.-Y.: Springer-Verlag, 1988. — Vol. 7.—P. 3-65.
225. Thurer R.L., Haver J.M. Autotransiusion and blood conservation, Curr. Probl. Surg.-1982.-51.-P. 541-6.
226. Toyama M., Amano A., Kameda T. Familial aortic dissection: a report of rare family cluster // Br. Heart J. — 1989. — Vol. 61. — P. 204-207.
227. Uflacker R. Atlas of vascular anatomy: an angiographic approach: 5. Artery of the spinal cord and spine. — Baltimore, Md.: Williams & Wilkins, 1998.—P. 119-124.
228. Upchurch G.R.Jr., Willams D.M. Case 26. Acute thoracic aortic dissection // In.: Upchurch G.R., Henke P.K. Clinical scenarios in vascular surgery. — Philadelphia: Lipprincott Williams & Wilkins, USA, 2005. — P. 173-179.
229. Wadouh F. The arteria radicularis magna anterior as a decisive factor influencing spinal cord damage during aortic occlusion // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. —1984. — Vol. 88. — P. 1.
230. Walker P.J., Sarris G.E., Miller D.C. Peripheral vascular manifestations of acute aortic dissection // In: Ruterford R.B. (ed.). Vascular Surgery. — Philadelphia: WB Saunders, 1995. — P. 1087-1102.
231. Watanabe S., Inagaki Y., Masuda Y. Prognosis of dissecting aneurysms of the aorta by medical treatment. Advances in vascular pathology. — Amsterdam: Elsevier Science Publishing Co Inc., 1989. — P. 1331-1335.
232. Wheat M.W., Palmer R.F. Dissective aneurysms of the aorta // Curr. Probl. Surg. — 1971, July. — P. 1-43.
233. Wheat M.W., Palmer R.F., Bartley T.B. et al. Treatment of dissecting aneurysms of the aorta without surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1965. — Vol. 50. — P. 364-373.
234. Wolff J. Dissecting aortic aneurysms during pregnancy, parturition and puerperium. Ned T Verlosc (Dut) 1961; 61: 23.
235. Widmann M.D., DeLucia A., Sharp J. et al. Reversal of renal failure and paraplegia after thoracoabdominal aneurysm repair // Ann. Thorac. Surg. — 1998. — Vol. 65. — P. 1153-1155.
236. Williams D.M., Lee D.Y., Hamilton B.H. et al. The dissected aorta: percutaneous treatment of ischaemic complications: principles and results // J. Vase. Interv. Radiol. — 1997. — Vol. 8. — P. 605.
237. Yamazaki I., Soma T., Karube N. Anastomotic pseu-doaneurysmoccurred at long time after surgery for atherosclerotic thoracic aorticaneurysm // Jpn. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 2004,- Vol.52.- No3.-R 152.167
238. Yskert von Kodolitsch, Ognjen Simic, Ann Schwartz et al.// Circulation. 1999. - No. 100. - P. 11-287.
239. ZiererA., Melbv S.J., Lubahn J.G. et al. Elective surgery for thoracic aortic aneurysms: late functional status and quality of life. Ann. Thorac. Surg. — 2006. — Vol. 82, № 2. — P. 573-578.
240. Zile S.M., Naresh T. // Eur. J. of Cardio-thorac. Surg. -2002. No. 21.-P. 741-747.