Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение аневризм восходящего отдела аорты

На правах рукописи

КУЗНЕЧЕВСКИЙ ФЕДОР ВЛАДИМИРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНЕВРИЗМ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА АОРТЫ

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва - 2005 г.

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии

РАМН

Научный консультант -

Лауреат Государственной премии РФ член-корр. РАМН профессор Ю.В Белов

Официальные оппоненты:

• Лауреат Государственной премии РФ академик РАМН профессор А.В.Покровский

- Доктор медицинских наук профессор В.Л.Леменев

- Доктор медицинских наук

В.С.Аракелян

Ведущее учреждение -

НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в

15 часов на заседании Диссертационного совета (Д.001.027.01) Российского научного центра хирургии РАМН

Адрес: 119992, г.Москва, ГСП-2, Абрикосовский пер., д 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного

совета Д.001.027.01

доктор медицинских наук, профессор

Е.Б Свирщевский

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В сердечно-сосудистой хирургии существуют области, которые всегда считаются крайне трудными даже для очень многоопытных хирургических клиник. К таковым относятся все виды аневризм и расслоений грудной аорты, особенно включающие её дугу. Здесь в единый узел сплетаются проблемы своевременной и точной диагностики, сложность хирургического доступа, непредсказуемость патологической анатомии, защита головного мозга и внутренних органов, коагулопатии и послеоперационная полиорганная недостаточность. По образному выражению Дэнтона Кули «операции на дуге аорты представляют собой своеобразный «вызов» специалистам в области сердечно-сосудистой хирургии» (Cooley DA, 1981).

За последние два десятилетия во многих странах, в том числе и в России отмечается неуклонный рост общего количества операций, производимых на грудной аорте (Westaby S., 2005, 1999; Kouchoukos T.N., 2004; Tagusari О.. 2004; Safi H.J.. 2004; David Т.Е., 2004, 2001; Gelsomino S., 2003; Suzuki S., 2003; Coselli J.S.. 2002; Schepens M.A., 2002; Casati V.. 2002; "Kallenbach K.., 2002; Niederhauser U., 1999; Svensson L.G., Crawford E.S., 1997; Borst H.G., 1996; Белов Ю.В., 2005, 2001; Константинов Б.А., 1999; Малашенков А.И. и соавт., 2004, 2000; Семеновский М.Л. и соавт., 2000, 1997; Бокерия Л.А., 2000; Марцинкявичус Р.А., 1990; Цукерман Г.И., 1996, 1988; Леменев В.Л., 2003; Аракелян B.C., 2004; Петровский Б.В., Малиновский Н.Н., 1983; Покровский А.В., 1979).

Если проанализировать статистику, то станет ясно, что прирост происходит главным образом за счет увеличения вмешательств по поводу аневризм и расслоений грудного отдела аорты. Такое положение вещей объясняется совокупностью причин. Во-первых, среди врачей всех специальностей значительно возросла настороженность в отношении

заболеваний аорты. Во-вторых, увеличившиеся диагностические возможности позволяют распознать патологию на более ранних этапах до развития фатальных осложнений и довести больного до операционного стола. В-третьих, все исследователи отмечают, что наблюдается постоянное повышение количества дегенеративных повреждений стенки аорты, связанных с такими факторами как генетические аномалии, атеросклероз и гипертоническая болезнь. И, в-четвертых, заметные успехи ряда ведущих клиник в лечении аневризм и расслоений аорты определенно стимулируют хирургическую активность во многих других кардиохирургических центрах.

По данным статистики за 1999 год в Японии проживает 123 миллиона человек, а в России - 146 миллионов. Очевидно, что это сопоставимые цифры. Однако в Японии в год выполняется 4 500 операций по поводу аневризм и расслоений грудной части аорты (Kawada S. и соавт., 2001), а в России - только 200 (Л. А. Бокерия и Р. Г. Гудкова, 2000). По количеству таких операций на душу населения Япония является абсолютным лидером в мире. Этот показатель превышает как американский, так и западноевропейский более чем в два раза. Такое положение дел отражается и на количестве и содержании публикаций, посвященных этому сложнейшему разделу сердечно-сосудистой хирургии. Например, подавляющее большинство статей, посвященных поиску новых методов защиты мозга во время операций на дуге аорты, также выходит в Японии. Примечательным является тот факт, что ранее почти все статьи выходили в англоязычной японской медицинской литературе. Сейчас нередко они публикуются лишь во внутренних журналах на японском языке, а краткое содержание иногда приводится в резюме на английском языке. Это свидетельствует об установившейся самодостаточности японской хирургической науки в лечении аневризм и расслоений аорты.

Среди общего количества работ, посвященных аневризмам и расслоениям аорты, лишь очень небольшое число касается статистической обработки данных заболеваемости этими опасными недугами. Тем не менее,

анализ имеющейся литературы показывает, что они встречаются гораздо чаше, чем это может показаться на первый взгляд.

Так, L.K. Bickerstaff с коллегами выяснили, что аневризмы грудной аорты ежегодно вновь выявляют в 5,9 случаях на 100 000 населения. Более 60% этих находок включают восходящий отдел и дугу аорты (1982).

В дополнение к этому Т.С. Demos и H.V. Posniak сообщают, что в США ежегодно выявляют около 2 000 новых случаев расслоения аорты (1989), что находится в соответствии с данными L.G. Svensson и E.S. Crawford (1997) и равняется, примерно, 10 случаям на 100 000 человек.

В сводном докладе Т. Shenan сообщает, что максимальная частота расслоений аорты в Европе встречается в Италии и составляет 4,04 случая на 100 000 человек (1984). Таким образом, эти исследования показывают, что среди всей популяции, относившейся к предмету исследования, аневризмы и расслоения аорты встречаются, примерно, в 0,01-0,04% случаев.

Тем не менее, правомерно мнение, что данные прижизненной диагностики из разрозненных лечебных учреждений не могут отразить истинных масштабов частоты заболеваемости аневризмами и расслоениями аорты. Поэтому особую ценность в прояснении этого вопроса несут патологоанатомические исследования, которые проводят в одном регионе в течение длительного периода времени.

В 1992 году B.F. Waller и соавт. провели анализ 2007 последовательных вскрытий после внезапной смерти, проведенных в госпитале Св. Винсента в Индианаполисе (1992). Ими было выяснено, что причиной внезапной смерти в 0,45% случаев были болезни аорты, причем расслоение аорты и её внезапный разрыв имели соотношение 8:1.

Еще одно крупное патологоанатомическое исследование, проведенное В. Eber и соавт., выявило, что на 4 866 последовательных вскрытий приходится 33 случая расслоения аорты в грудном отделе (1994). Это составляет 0,7% от общего числа вскрытий.

Широко известна работа P. Ponrai и J. Pepper, проведенная в Лондоне и его пригородах в течение трех лет (1992). Авторы обнаружили, что наиболее частой причиной смерти, связанной с патологией аорты, было её расслоение. Разрыв аорты в грудном отделе вследствие её расслоения составил 1.4% от всех аутопсий.

В соответствии с приведенными источниками получается, что по результатам патологоанатомических исследований, примерно, в 1% случаев причиной смерти становятся аневризмы и расслоения аорты. Необходимо подчеркнуть, что в эти данные не входит довольно большая группа пострадавших в катастрофах с тупой травмой грудной клетки. В то же время, как сообщают J.S. Williams и соавт., из 530 погибших в автомобильных катастрофах 90 человек (17%) скончались непосредственно от травматического повреждения аорты (1994).

В итоге можно привести данные P.P. Majumber и соавт., согласно которым среди всех причин летальности в США, смерть от осложнений, связанных с аневризмами и расслоениями аорты, стоит на относительно высоком тринадцатом месте (1991).

По мере накопления и обработки материала Российского Научного Центра Хирургии РАМН неоднократно возникал вопрос о том. какое хотя бы приблизительное число больных в городе Москве нуждается в операциях на аорте с применением кардиохирургических технологий. Обследование популяции по первичной обращаемости было бы некорректным, так как часто невозможно было верифицировать диагноз из-за отсутствия таких методов исследования как ангиография, магниторезонансная томография или компьютерная томография. Поэтому было принято решение обратиться к данным последовательных патологоанатомических вскрытий в одной из крупнейших скоропомощных больниц города за относительно долгий период. Так появилась первая задача исследования, для решения которой использовались материалы 11 279 вскрытий в течение 10 лет, привлеченные непосредственно из системы практического здравоохранения.

Бесперспективность консервативного лечения и опасность промедления с хирургическим вмешательством заставляют врачей всех специальностей, связанных с этой проблемой, искать новые возможности в сокращении времени между постановкой диагноза и операцией. Подавляющая часть данных при выявлении аневризм аорты приходится на лучевую диагностику, которая сегодня интегрировала целый ряд методов получения медицинских изображений, таких, как компьютерная томография, магнитно-резонасная томография, эхокардиография, рентгеноконтрастная ангиография (Сандриков В.А., 2004; Зубарев А.В., 2001; Ковалевская О.А., 2000; Hagan P.G., 2000; Hennessy T.G., 1996; Erbel R, 1993).

Разные методы исследования обладают неодинаковыми возможностями в отношении топической диагностики отделов аорты, структуры её стенки и возможного расслоения. Кроме того, существует вероятность дублирования полученных данных при использовании разных методов исследования. Учитывая это, необходимо было выработать диагностический алгоритм, который обеспечил бы необходимые точность и полноту информации и исключил неоправданную потерю времени.

При изучении данных литературы по хирургическому лечению аневризм и расслоений грудной аорты, включающих её дугу, прежде всего, обращает на себя внимание большое количество предлагаемых вариантов последовательности выполнения основных этапов операции. Ни в одной другой области сердечно-сосудистой хирургии не предпринималось такого количества попыток детализации протокола операции. Этот феномен объясняется тем, что при известной вариабельности патологической анатомии хирургическая бригада стремится с помощью оптимальной тактики операции избежать фатальных осложнений. Несомненно, главными является малперфузия и ишемия внутренних органов и нервной системы.

Итак, одной из центральных тем вмешательств на аорте остается проблема защиты головного мозга. Исходя из разноречивых данных литературы, трудно отдать предпочтение какому-либо одному методу:

s

полной гипотермической остановке кровообращения, ретроградной перфузии головы или антеградной селективной перфузии головного мозга (Малашенков А.И. и соавт., 2005; Белов Ю.В. и соавт., 2005; Svensson L.G., Crawford E.S., 2004, 1997; Ueda Y. et al, 2004, 1990; Di Eusanio M. et al, 2004; Immer F.F. et al, 2004; Harrington D.K. et al, 2004; Ozatik M.A., Tasdemir O., 2004, 2002; Shimazaki Y. et al, 2004; Strauch J.T., Griepp R.B., 2004; Dossche K.M. et al, 2000; Семеновский М.Л. и соавт., 2000, Veeragandham R.S. et al, 1998). Вместе с тем широко известно, что летальность после операций по поводу аневризм, расслоений и разрывов проксимальных отделов аорты остается одной из самых высоких в кардиохирургии, и достигает иногда 50% и более (Pompilio G., et al, 2001; Vazquez M.C.A., 1997; Cooley DA. 1981). Несмотря на активное внедрение новых технологий при операциях на дуге аорты в большинстве современных сообщений эта цифра приближается к 20% (Малашенков А.И. и соавт., 2005; Белов Ю.В. и соавт., 2005; Tan M.E. et al, 2003; Ehrlich M.P., et al, 2002; Kazui T, et al, 2000; Svensson L.G., Crawford E.S., 1997; Borst H., 1996). Причем, нередко бывает трудно выяснить, что было причиной фатального исхода: неполная коррекция патологии или неоправданное расширение объема вмешательства, повлекшее за собой слишком большую травму и невосполнимые изменения гомеостаза?

Таким образом, в проблеме хирургического лечения аневризм и расслоений аорты остается много нерешенных задач, решение которых должно улучшить результаты операций. Все вышеприведенные факты подтверждают актуальность проблемы изучения хирургического лечения аневризм и расслоений аорты и, в частности, её проксимальных отделов.

Целью настоящего исследования является комплексное решение проблемы оптимизации хирургического лечения аневризм и расслоений восходящего отдела и дуги аорты.

Для достижения этой цели были поставлены следующие залами исследования:

1. Определить уровень заболеваемости аневризмами и расслоениями аорты по данным непрерывной серии патологоанатомических вскрытий в течение 10 лет в одной из крупнейших скоропомощных клинических больниц города Москвы.

2. Выработать оптимальный алгоритм диагностики аневризм и расслоений восходящего отдела и дуги аорты с использованием современных методов диагностики (ангиографии, эхокардиографии, компьютерной томографии, метода ядерно-магнитного резонанса).

3. Разработать тактику и технику хирургического лечения аневризм и расслоений восходящего отдела и дуги аорты в зависимости от анатомических и патоморфологических особенностей поражения.

4. Оценить эффективность различных методов антиишемической защиты головного мозга и внутренних органов во время оперативного вмешательства.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения аневризм и расслоений восходящего отдела и дуги аорты.

Научная новизна. В настоящей работе впервые в отечественной литературе на основании патолого-анатомических данных выявлена действительная частота встречаемости аневризм и расслоений аорты в городе Москве, а также определена потребность в хирургических операциях по этим заболеваниям.

На основании патоморфологических и клинических исследований систематизированы варианты гистологических нарушений стенки аорты и факторы патогенеза её расслоения. Отдельно рассмотрена роль возрастных изменений, атеросклероза, инфекционных и воспалительных процессов в пусковых механизмах расслоения аорты и их влияние на выбор хирургической тактики.

Дана качественная и количественная оценка различным диагностическим критериям и выработана рациональная последовательность диагностических мероприятий при поступлении больного с подозрением на аневризму или расслоение аорты.

Детально разработана тактика и определены технические особенности хирургических операций при различных анатомических вариантах аневризм и расслоений восходящего отдела и дуги аорты. Выработаны показания к выполнению клапаносохраняющих и интимосохраняюших операций при реконструкции восходящего отдела аорты. Исследованы различные методы и приемы защиты мозга и внутренних органов, включая особенности гомеостаза таких критических состояний организма, как глубокая гипотермия и полная остановка кровообращения. Разработаны показания к применению циркуляторного арреста, ретроградной перфузии головы и антеградной перфузии головного мозга в зависимости от объема и времени вмешательства на дуге аорты.

В работе детально изучены факторы риска, осложнения и причины летальности в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах. Впервые в отечественной кардиохирургии определен статистически достоверный прогноз выживаемости больных в более чем десятилетний период после реконструктивных вмешательств на восходящем отделе и дуге аорты.

Практическая ценность. Представлена подробная картина клинических проявлений аневризм и расслоений аорты в зависимости от этиологических факторов, особенностей патогенеза и патологической анатомии заболевания. На основании этих данных выработан оптимальный диагностический алгоритм, рекомендуемый к применению в практическом здравоохранении.

Разработаны показания и технические приемы клапаносберегаюших и интимосберегающих способов протезирования восходящего отдела, а также полного замещения корня аорты в зависимости от этиологии заболевания.

Определены анатомические условия, при которых показано расширение оперативного вмешательства на дугу аорты и её нисходящий отдел. При этом даны конкретные рекомендации к использованию тех или иных способов формирования дистального анастомоза между сосудистым протезом и аортой. Указана последовательность хирургических манипуляций, позволяющая наиболее рационально использовать время ишемии миокарда и остановки кровообращения.

Установлены безопасные пределы продолжительности

гипотермической остановки кровообращения, ретроградной и антеградной перфузии головного мозга с использованием разных способов нагнетания перфузионнго раствора с целью защиты головного мозга во время реконструктивных операций на дуге аорты.

В диссертации показано, что гипотермический циркуляторный аррест остается довольно надежным методом защиты головного мозга при операциях на дуге аорты. Вместе с этим установлено, что выбор метода защиты головного мозга при операциях на дуге аорты определяется конкретными временными рамками. Произведен клинический разбор наиболее часто встречаемых хирургических ошибок и представлены методы их профилактики. На основании анализа интра- и послеоперационных осложнений и наиболее часто встречаемых факторов риска разработан протокол ведения больных после операций с применением различных методов защиты головного мозга и внутренних органов.

Совместные исследования, проведенные в РНЦХ и в ГКБ №15 им. О.М. Филатова, обладающей одной из самых развитых скоропомощных баз города Москвы (1640 коек), показали, что успех хирургического лечения острых расслоений и разрывов аорты зависит главным образом от правильной и своевременной организации диагностических и лечебных мероприятий.

Внедрение в практику. Основные выводы и практические рекомендации используются в клинической практике Отдела хирургии

сердца РНЦХ РАМН, отделения сердечно-сосудистой хирургии ГКБ №15 и ГКБ №7 г. Москвы.

Апробация работы. Основные материалы и результаты диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 8-11 декабря 1998г.), VI Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 5-8 декабря 2000 г.), на объединенной научной конференции отдела хирургии сердца и отделения хирургии аорты и её ветвей РНЦХ РАМН (25 марта 2005 года).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 работ, из них 8 в центральной печати.

Объем работы и её структура. Диссертация изложена на 311 страницах машинописи. Она содержит 15 таблиц и 71 иллюстрацию (фотоматериалы, схемы, оригинальные рисунки). Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 22 отечественных и 317 зарубежных источников.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Для определения частоты встречаемости аневризм и расслоений аорты как непосредственных причин смерти в наше время в Москве был осуществлен анализ всех патологоанатомических вскрытий, проводившихся в городской клинической больнице № 15 (коечный фонд 1 640 коек) в течение 10 лет с 1991 по 2001 годы. Анализу подлежали все аутопсии, которые проводились как после нахождения пациентов в стационаре, так и умерших дома в ближайших к больнице районах и направленных в нее на вскрытие.

Всего в ГКБ № 15 за десять лет было сделано 11 279 вскрытий. Аневризмы и расслоения являлись самой частой патологией аорты и были обнаружены в 172 случаях, что составляет 1,53% oг всех вскрытий. В 137

случаях они были непосредственной причиной смерти пациента, а это 77,3% от всех аутопсий, во время которых были обнаружены аневризмы и расслоения аорты. Аневризмы и расслоения грудного отдела ' аорты встретились в 81 случаях, что составляет 47,1% от всех найденных аневризм. Необходимо отметить, что в 7 случаях аневризмы грудного отдела аорты имели травматическое происхождение. Характерным является также тот факт, что осложнения аневризм и расслоений грудного отдела аорты все были непосредственной причиной смерти. Диагноз или предположение о наличии аневризматической болезни были высказаны лишь в 11% случаев до наступления смерти.

Изучение историй болезни умерших от разрыва аневризм и расслоений грудного отдела показало, что все они скончались в течение первых двух-трех суток после поступления в стационар по каналу «скорой помощи».

Таким образом, согласно нашему анализу патологоанатомических вскрытий в одной из крупнейших больниц города Морквы получается, что в 1,5% случаев непосредственной причиной смерти среди всех умерших являются аневризмы и расслоения аорты.

Материалом основного исследования послужили данные 139 пациентов РНЦХ РАМН с 1981 по 2002 гг. В данной работе производился анализ диагностики и хирургического лечения всех больных, у которых имелась патология восходящего отдела и дуги аорты, то есть все случаи, когда для выполнения операций требовалось применение кардиохирургических технологий. В эту категорию вошло 139 пациентов: 106 человек, которым было произведено вмешательство на восходящей аорте (с коррекцией аортальной недостаточности или без неё) - (первая группа пациентов), и 33 человека, которым производилось вмешательство на дуге аорты -(вторая группа пациентов).

Сразу же следует подчеркнуть, что в этом исследовании не ставилась задача сравнить результаты хирургического лечения в этих группах. Такое разделение было необходимо, так как при операциях на дуге аорты помимо

стандартного ИК требуется обеспечение защиты головного мозга. В свою очередь защита головного мозга в сосудистой хирургии представляет собой самостоятельную многокомпонентную проблему. Это обстоятельство значительно усложняет саму операцию и повышает риск развития неврологических и других осложнений. Поэтому простое статистическое сравнение результатов оперативного лечения в этих группах было бы некорректным. Тем не менее, характеристику пациентов обеих групп следует давать отдельно, так как по мере исследования для каждой были выявлены некоторые особенности.

В первой группе больных было 84 мужчины (79,2%) и 22 женщины (20,7%). Средний возраст пациентов составил 42,7±9,7 года. В группе операций, включавших вмешательство на дуге аорты, было 24 мужчины (72,7%) и 9 женщин (27,3%), а средний возраст равнялся 45,5±9,3 года.

Распределение больных первой группы по этиологии заболевания представлено на диаграмме №1, из которой видно, что самой частой причиной развития аневризм или расслоений аорты в её восходящем отделе являются дегенеративные процессы - болезнь Марфана и идиопатический медионекроз. В свою очередь из этих двух заболеваний чаще встречается именно врожденная патология аорты - болезнь Марфана — в 40% случаев. Как указывалось выше, и болезнь Марфана, и идиопатический медионекроз (болезнь Эрдгейма) в конечном итоге находят единое патоморфологическое выражение, а именно, дегенеративные изменения эластина и коллагена -главных прочностных структур стенки аорты. И все-таки необходимо подчеркнуть, что чем ближе патологический очаг находится к корню аорты, тем чаще встречается врожденный патогенетический фактор и молодой возраст пациента.

Расслоение аорты в первой группе пациентов встретилось в 35 случаях из 106, что составляет 33%. Сопутствующая патология аортального клапана, потребовавшая коррекции аортального порока сердца, наблюдааась у 94

пациентов (88,7%), и лишь у 12 больных она отсутствовала или была выражена очень незначительно (11,3 %).

Таблица 1

Распределение пациентов по этиологии заболевания в группе операций на

восходящей аорте.

1 Болезнь Марфана - 43 (40%); 2.Идиопатический медионекроз Эрдгейма - 38 (36%); 3 Сочетание идиопатического медионекроза и атеросклероза - 9 (8%); 4 Атеросклероз -6 (6%). 5 Пороки аортального клапана (врожденные и приобретенные) - 7 (7%); 6 Сифилис - 2 (2%); 7. Травма - 1(1%).

Распределение пациентов по этиологии заболевания во второй группе представлено в диаграмме №2. Здесь на первый план выступает идиопатический медионекроз аорты (болезнь Эрдгейма) - более половины всех случаев. Все случаи дегенерации стенки аорты (в том числе сочетающегося с атеросклерозом) составили 64%.

Во второй группе расслоение аорты встречалось гораздо чаще, чем в первой — у 30 пациентов, что составляет 90,9%. Во всех случаях это были расслоения первого типа по классификации М. DeBakey с распространением процесса практически на все отделы аорты. Этот факт объясняется, естественно, тем, что во вторую группу как раз и входили больные, у которых вмешательство не могло ограничиться только восходящим отделом аорты.

Повреждение аортального клапана во второй группе больных было несколько реже, чем в первой - в 23 случаях (69,7%), что можно объяснить перераспределением этиологических факторов в пользу идиопатического медионекроза.

Таблица 2

Распределение больных по этиологии в группе операций, включавших вмешательство на дуге аорты

1.Идиопатический медионекроз - 17 (52%); 2.Болезнь Марфана - 6 (18%); 3.Сочетание идиопатического медионекроза и атеросклероза - 4 (12%); 4 А|еросклероз - 3 (9%); 5.Травма - 2 (6%); б Коарктация аорты - 1 (3%)

Гипертоническая болезнь, являющаяся одним из признанных патогенетических факторов развития аневризм и расслоений аорты, также встречалась в обеих группах в разных соотношениях. В группе вмешательств только на восходящей аорте она была выявлена у 66 пациентов (62,9%), а в группе операций на дуге аорты артериальная гипертензия была у 25 пациентов (75,8%).

Полученные данные о наличии гипертонической болезни в анамнезе и расслоении аорты в первой и во второй группах пациентов подтверждают присутствие корреляции между этими явлениями. Кроме того, истинная роль артериальной гипертонии в патогенезе расслоений аорты, видимо, несколько

□ 1 ■ 2

□ 3'

□ 4 ■ 5

□ 6'

выше, так как в острой стадии расслоения пациенты могут поступать в кардиохирургический стационар в состоянии кардиогенного шока. В этих условиях подтвердить факт артериальной гипертензии сложно, особенно, если это был однократный подъем артериального давления, или первый в жизни гипертонический криз, или пациент ранее никогда не обращался к врачам с кардиологическими жалобами. Среди наших больных, поступивших в клинику с острым расслоением или разрывом аорты, по меньшей мере ещё у четырех человек можно подозревать наличие артериальной гипертензии, однако зафиксировать её на момент поступления не удалось именно по причине кардиогенного шока.

Очевидно, что артериальная гипертензия является одним из главных предрасполагающих факторов в развитии расслоений аорты у пациентов старше 40 лет. Она повышает механическую и метаболическую нагрузку на медиальный слой аорты, создавая условия для процессов дегенерации соединительно-тканного каркаса и гладкомышечных клеток.

Причинная роль артериальной гипертонии подтверждается ещё и тем фактом, что расслоение легочной артерии происходит казуистически редко и лишь в случаях очень высокой легочной гипертензии.

Всего из 139 операций у 48 человек они относились к категории экстренных (34,5%), причем в группе операций только на восходящем отделе аорты такие операции были выполнены у 27 человек (25,5%), а в группе операций с вмешательством на дуге аорты - у 21 пациента (63,6%). Такое процентное соотношение экстренных операций в группах пациентов объясняется, по-видимому, тем, что во второй группе было больше больных с продолжающимся острым расслоением I типа по М. Бе Вакеу.

Особенностью клинических наблюдений настоящего исследования является то, что в РНЦХ РАМН поступали больные с диагнозом аневризмы или расслоения аорты, который, как правило, уже был подтвержден различными методами исследования в других медицинских учреждениях. Тем не менее, тщательный сбор информации на каждом этапе представлял

большую ценность в уточнении диагноза, что, несомненно, влияло на выбор хирургической тактики. Так, при подробном исследовании семейного анамнеза иногда удавалось выяснить, что один из родственников больного страдал синдромом Марфана или какой-либо другой врожденной патологией соединительной ткани; или, что пациент в юности во время занятий мотоспортом перенес серьезную травму грудной клетки; или, что есть данные за неспецифический, а иногда и специфический, аортоартериит.

Клинические проявления аневризм восходящего отдела и дуги аорты без расслоения в нашем исследовании были довольно типичными. Среди жалоб наиболее распространенной была тупая, тянущая боль в грудной клетке, иррадиирующая в спину или шею. Из 74 больных с аневризмами грудного отдела аорты без расслоения этот симптом наблюдался у 53 человек, что составило 71,6%. Наблюдение за больными с аневризмами аорты в нашем центре и других скоропомощных стационарах показывает, что внимание к такому, в общем, самому типичному симптому аневризм, как боль, не должно ослабевать. Иногда даже незначительное изменение характера боли и её локализации может быть предвестником начинающегося разрыва аорты. Нередко, быстро организованная экстренная операция доказывала, что дальнейшее промедление могло быть фатальным (гемоперикард, крайнее истончение стенки аорты и т. п.). И, наоборот, ретроспективный анализ состояния больного за сутки перед разрывом аорты указывал на явное изменение болевого синдрома.

Клинический опыт показывает, что в этой ситуации нельзя пренебрегать любыми доступными средствами, способствующими предотвращению или отсрочиванию разрыва аорты, пока готовится неотложная операция. Сюда относится строгий постельный режим, постоянный мониторинг АД и ЧСС, внутривенное введение гипотензивных препаратов и седативных средств с целью удерживания АД около 100 мм Щ.

Изучение анамнеза при подозрении на расслоение аорты может иметь определяющее значение в выборе тактики лечения. Так, при выяснении

жалоб и анамнеза можно было с точностью до часов определить начало эпизода и возможные сопровождавшие его развитие осложнения.

Среди всех инструментальных методов исследования наибольшее влияние на дальнейшую тактику лечения и непосредственно ход операции оказывали эхокардиография и ангиография. В отношении ЭхоКГ можно с уверенностью сказать, что этот метод исследования применялся чаще всех остальных методов визуализации аневризм аорты. Далеко не всем больным выполнялась компьютерная томография (КТ), многим не проводилось ядерно-магнитная резонансная томография (ЯМРТ). Не всегда даже требовалось выполнение аортографии. Но каждый пациент неоднократно исследовался с помощью обычной трансторакальной ЭхоКГ до операции, многим была выполнена чреспищеводная эхолокация до и во время операции. В ближайшем послеоперационном периоде любые проблемы, связанные с гемодинамикой или функционированием реконструированного корня аорты, были прямым показанием к проведению эхокардиографического исследования. Перед выпиской из стационара больному также проводили ЭхоКГ. Таким образом, получилось, что каждому больному с аневризмой или расслоением грудного отдела аорты эхокардиография в том или ином варианте проводилась в среднем 5 раз.

Для ЧПЭхоКГ использовали ультразвуковую систему Hewlett Packard SONOS-1500 (США) с мультиплановым электронным чреспищеводным датчиком "Omniplane" с частотой сканирования 3,5-5,0 МГц и возможностью цветного доплеровского картирования.

Интраоперационная ЧПЭхоКГ позволяла изучать большое количество параметров до выполнения хирургической коррекции. При исследовании с продольным сечением восходящей аорты определяли размеры и характеристику стенки аорты на разных уровнях, наличие и характер расслоения, включая взаимоотношение истинного и ложного просветов, наличие в них тромбов, локализацию фенестраций и характер кровотока в различных сегментах аорты (цветной Доплер). По данным наших

исследований восходящую аорту удавалось качественно сканировать на протяжении 10-11 см, а достоверные поперечные срезы получались проксимально примерно на протяжении 50 мм. По результатам исследований чреспищеводная эхокардиография обладает 100% чувствительностью в диагностике расслаивающих аневризм аорты и выявлении фенестарций. Изолированное расслоение восходящей аорты наблюдалось довольно редко. более чем в 90% случаев в расслоение частично или полностью была вовлечена дуга аорты. ЧПЭхоКГ позволяла изучить распространенность расслоения как по длине, так и по окружности аорты, дифференцируя истинный и ложный просветы сосуда.

Высокая разрешающая способность этого метода позволяла детально изучить строение и функцию аортального клапана: диаметр фиброзного кольца, количество и эхоструктуру створок, их движение в систолу и в диастолу, характер кровотока, пиковый и средний систолический градиенты, наличие и выраженность аортальной регургитации.

После выполнения хирургической реконструкции восходящей аорты ЧПЭхоКГ позволяла оценить: функцию аортального клапана после пластической коррекции или протеза аортального клапана, диаметр устьев коронарных артерий, имплантированных в протез восходящей аорты, размеры парапротезного пространства и соустья между ним и правым предсердием, а также характер кровотока в реконструированных сегментах аорты.

В настоящее время чреспищеводная эхокардиграфия является единственным инструментальным методом визуализации, позволяющим проводить исследование во время операции. Она позволяет оценить адекватность проведенной хирургической реконструкции по завершении основного этапа операции до полного отключения от аппарата ИК. Так, например, в нашей серии в двух случаях попытка сохранить аортальный клапан оказалась неудачной. ЧПЭхоКГ выявила прогрессирование аортальной регургитации, что было показанием к выполнению

протезирования аортального клапана. Кроме того, устья и проксимальные отделы правой и левой коронарных артерий, имплантированных в протез восходящей аорты, удалось визуализировать в 100% случаев. Это позволяло быстро выявлять и корригировать нарушение проходимости устьев коронарных артерий или несостоятельность анастомозов коронарных артерий с протезом восходящей аорты. Подобные нарушения были обнаружены и устранены в 11% случаев.

Ложноотрицательных результатов диагностики аневризм и расслоений восходящей аорты по данным чреспищевдной эхокардиографии в нашей серии не было. Единственным, но в тоже время довольно значимым недостатком ЧПЭхоКГ является невозможность оптимальной визуализации дуги аорты вследствие интерпозиции трахеи и левого главного бронха между пищеводом и дугой аорты. Даже использование мультиплановых чреспищеводных датчиков, позволяющих получать продольные срезы практически всей восходящей аорты, не позволяет полностью преодолеть это ограничение.

Последнее обстоятельство является одним из самых веских доводов в пользу проведения контрастной панаортографии, позволяющей визуализировать интерьер дуги аорты и состояние устьев и проксимальных отделов брахиоцефальных сосудов. Если ЧПЭхоКГ давала 100% чувствительность в отношении аневризм и расслоений восходящей аорты, включая состояние аортального клапана, то про панаортографию можно сказать, что она дает также 100% чувствительность в отношении всех отделов аорты, включая её брюшной отдел, бифуркацию и подвздошные сосуды. Последнее обстоятельство очень важно при расслоении аорты первого типа по классификации М. БеВакеу, когда необходимо оценить состояние висцеральных ветвей аорты и определить, есть ли дистальная фенестрация.

На основании изложенных материалов все вышеперечисленные методы исследования обладают разными возможностями в отношении топической

диагностики разных отделов аорты, структуры её стенки и возможного расслоения. В таблице №3 предложена пятибалльная оценка чувствительности разных методов исследования, применявшихся в РНЦХ для уточнения и верификации аневризм и расслоений грудного отдела аорты.

Таблица 3

Чувствительность разных инструментальных методов исследования аневризм и расслоений грудной аорты

Методы исследования чувствительность ТТЭхоКГ ЧПЭхоКГ кт МРТ АГ

Ао. клапан ++ +++ - - +-

Корон, арт. - + - - +++

Восх. Ао ++ +++ ++ +4- ++

Дуга аорты | +- - ++ ++

Нисх. Ао +- +++ ++ ++ ++

Расслоение ++ +++ ++ + +++

Стр. стенки Ао +- + ++ + +-

Органы грудн. кл. + +- +++ +++ -

Как видно из таблицы наибольшей информативностью в отношении аневризм и расслоений аорты обладают два метода исследования - чреспищеводная эхо кардиография и панаортография. Несмотря на то. что оба метода относятся к инвазивным и несут довольно определенные риски, в РНЦХ РАМН сложилось твердое мнение в том, что два эти метода обязательно должны быть выполнены перед вмешательством на грудном отделе аорты. Трансторакальная эхокардиорафия обычно выполняется столь же рутинно, как и ЭКГ. Компьютерная томография с контрастным усилением

по информативности конкурирует с МРТ. Обычно их выполняют у пожилых пациентов с хроническими аневризмами и расслоениями аорты с целью выявления возможных сопутствующих заболеваний, которые могут осложнить операцию и послеоперационный период.

Особенностью данного исследования является то, что в обеих группах пациентов невозможно окончательно стандартизировать методы хирургического лечения, так как большинство операций и их обеспечение были поисковыми. Действительно, простое перечисление модификаций проксимальных и дистальных анастомозов, методов коррекции аортальной недостаточности, принципов выбора кондуита для протезирования аорты, сопутствующих операций, а также способов защиты головного мозга говорит о том, что почти каждая операция была уникальной, и сама по себе представляла большой интерес в выборе хирургической тактики.

В таблицах №4 и №5 представлены основные и сопутствующие методы хирургического лечения, которые применялись в первой и второй группах аневризм восходящего отдела и дуги аорты.

В настоящее время существует несколько видов операций при аневризмах восходящей аорты без аортальной недостаточности. Первый и самый распространенный метод заключается в замене восходящей части аорты искусственным протезом с помощью шовной фиксации. Операция проводится в условиях ИК с умеренной гипотермией (28-30°С) и фармакохолодовой кардиоплегией. Если аневризма ограничена восходящей аортой и синотубулярный гребень сохранен, то возможно формирование надежных дистального и проксимального анастомозов. Согласно современным рекомендациям следует использовать только протезы с нулевой порозностью. Именно этот метод требует особенной тщательности в создании герметичных анастомозов с аортой. Мы выделяем четыре способа создания герметичного анастомоза протеза с аортой: первый - использование синтетической полоски-прокладки, второй - применение двухрядного шва, при котором второй ряд швов представлен отдельными П-швами на

тефлоновых прокладках, третий - применение двойного непрерывного обвивного шва с перекрещивающимися стежками и четвертый -использование наружного опорного кольца на анастомозе, который формируется из сегмента протеза и, обжимая анастомоз, «разгружает швы».

Таблица 4

Методы хирургического лечения, применявшиеся в группе вмешательств только на восходящем отделе аорты

Основной метод хирургического лечения Число пациентов

Операция Bentall - De Bono 59

Операция Cabrol 18

Протезирование восходящей аорты клапаносодержащим кондуитом с реимплантацией коронарных артерий по методу «кнопки» 5

Линейное протезирование восходящей аорты без вмешательства на аортальном клапане 3

Линейное протезирование восходящей аорты с протезированием аортального клапана 3

Линейное протезирование восходящей аорты с пластикой аортального клапана 4

Дозированная резекция восходящей аорты с экзопротезированием без коррекции аортального клапана 6

Дозированная резекция восходящей аорты с экзопротезированием и пластикой аортального клапана 4

Дозированная резекция восходящей аорты с экзопротезированием и протезированием аортального клапана 3

Аллопротезирование корня и восходящего отдела аорты 1

Итого 106

Сопутствующие хирургические вмешательства

Протезирование митрального клапана 2

Пластика митрального клапана 2

Аортокоронарное шунтирование 9

Еще одной из нечастых операций по поводу аневризм восходящей аорты без аортальной недостаточности является дозированная резекция аневризмы восходящей аорты с интимосохраняющим экзопротезированием. Операцию применяли при веретенообразных аневризмах, диаметр которых не превышает 8 см. В случае если после вскрытия аневризмы ревизия интимы не выявила расслоения или интрамуральных гематом, можно было сохранить собственную стенку аорты. Удаляли лишний наиболее истонченный участок аорты эллипсовидной формы, ширину которого рассчитывают по формуле, предложенной Ю.В.Беловым: Х=л(Да—Дн) (Да -диаметр аневризмы, Дн - диаметр нормальной аорты). После восстановления целостности аорты с помощью линейного шва, её снаружи окутывали сосудистым протезом любой порозности, который затем сшивают над аортой таким образом, чтобы он умеренно сдавливал её. Этим достигается то, что наружный протез берет на себя всю нагрузку на стенку аорты и предохраняет её от рецидива аневризмы. Преимуществами изолированного экзопротезирования являются относительная простота выполнения, минимальное время ишемии миокарда (10-20 мин), отсутствие необходимости гипотермии и дренажа левого желудочка.

При наличии выраженной аортальной недостаточности и явных дегенеративных изменениях створок аортального клапана, когда сохранение клапанного аппарата невозможно, из всех методов реконструкции проксимального отдела аорты в настоящее время предпочтение отдается операциям Bentall - De Bono и Cabroll.

Примерно у 2/3 больных аневризма аорты бывает без расслоения стенки. Как правило, аневризматическое расширение сходит «на нет» перед отхождением брахиоцефального ствола. Если аневризма аорты или расслоение не переходят на дугу аорты, то операции Bentall - De Bono и Cabroll выполнялись в своем классическом варианте.

Все операции по замене восходящей части аорты и аортального клапана клапансодержащим кондуитом проводились в условиях

искусственного кровообращения с умеренной гипотермией (28-ЗО°С) и фармакохолодовой кардиоплегией. В последние семь лет для визуализации восходящей аорты и внутрисердечных структур до операции, а также для оценки выполненного хирургического вмешательства после восстановления сердечной деятельности, обязательно использовали чреспищеводную эхокардиографию.

У некоторых больных с гигантскими или посттравматическими аневризмами, когда риск повреждения аорты, интимно прилегающей к задней поверхности грудины, во время стернотомии был очень высок, применяли подключение ИК по схеме «бедренная вена - бедренная артерия». Во многом благодаря этому маневру в нашей серии не было ни одного случая повреждения аорты во время стернотомии. Поэтому мы являемся принципиальными сторонниками выполнения стернотомии в условиях полного периферического ИК и гипотермии при реальной опасности травмы аорты.

Согласно данным литературы большинство авторов при фиксации кондуита к фиброзному кольцу отдает предпочтение отдельным П-образным швам на прокладках. Действительно, если имеются дегенеративные изменения тканей аорты и фиброзного кольца, тефлоновые прокладки будут защищать шов от прорезывания нитей. Однако с 1993 года мы отдаем предпочтение непрерывному обивному шву ввиду его лучшей герметичности и быстрого выполнения.

Реконструкция проксимального отдела аорты по методу Bentall - De Bono применялась в нашей серии всего в 84-х случаях: в группе вмешательств только на восходящем отделе аорты у 59 пациентов и в группе операций с переходом на дугу аорты - у 25 пациентов.

В случаях хронических аневризм с выраженным кальцинозом или атероматозньтм изменением стенок аорты подтягивание устьев коронарной артерий к кондуиту, как это делается в операции Bentall - De Bono, может вызвать прорезывание швов в области соустий и их дислокацию. Если эти

осложнения происходят после снятия зажима с аорты, то они, как правило, являются фатальными. Поэтому при низком расположении устий коронарных артерий, а также при ригидной и кальцинированной стенке аорты использовали методику Cabrol. Всего методика Cabrol применялась в нашем исследовании в 19 случаях: у 18 пациентов в группе операций только на восходящей аорте и у 1 - в группе, включавшей вмешательства на дуге аорты.

При низко расположенных устьях коронарных артерий, а также при измененной стенке аорты приемлемой альтернативой операции Cabrol является реимплантация мобилизованных устьев коронарных артерий в бок протеза (так называемая техника «кнопки» - button technique). Кроме того, эта техника незаменима при стенозе устьев коронарных артерий, когда перед вшиванием артерий требуется выполнить эндартерэктомию. Протезирование корня аорты клапаносодержащим кондуитом с реимплантацией коронарных артерий по методу «кнопки» было сделано пяти пациентам. Во всех случаях низкое расположение устьев коронарных артерий сочеталось с ригидной склерошрованной стенкой аорты, однако осложнений удалось избежать благодаря применению этой методики. К проблемным сторонам техники «кнопки» можно отнести то, что при её выполнении качество всех сосудистых анастомозов должно быть изначально безупречным, а также то, что она требуется довольно много времени. Необходимо также отметить, что этот метод фиксации коронарных артерий трудно применимым при остром расслоении аорты. Обычно в этом случае ткани отличаются повышенной хрупкостью, что создает повышенный риск кровотечения из всех анастомозов, а техника «кнопки» исключает создание парапротезного пространства из оставшейся аорты с его дренированием в правое предсердие.

За последние годы тезис о предпочтительности пластических операций окончательно утвердился во всех кардиохирургических центрах, однако численное соотношение всегда остается пользу последних. Это в полной мере относится и к протезированию корня аорты при её аневризмах и

расслоениях. Открытие Б.А. Константинова и соавт. (1986), а также предположение R.H.Anderson о значительных изменениях архитектуры корня аорты и прилежащих структур вследствие превращения объемного каркаса аортального клапана в плоское образование при его протезировании (1980), заставляли хирургов отделения при любой имеющейся возможности сохранять аортальный клапан. Поэтому к клапаносберегающим операциям могут быть отнесены линейное протезирование восходящей аорты без вмешательства на аортальном клапане или с пластической коррекцией аортальной недостаточности, а также дозированная резекция аорты с экзопротезированием без вмешательства на аортальном клапане или с его пластикой. Всего было сделано 23 операции подобного рода, причем пластика аортального клапана выполнялась в 9 случаях. Операция David также относится к клапаносберегающим вмешательствам и в последнее время завоевала большую популярность среди специалистов в области реконструктивной хирургии корня аорты. В нашей серии она была сделана один раз в модификации Sarsam - Yacoub

Во всех случаях эффективность аннулопластики оценивали с учетом критериев, выработанных В.А. Сандриковым в 1980 году. Как известно, к ним относятся два показателя, которые могут быть получены с помощью разных методов исследования. Аннулоплатсику считали удачной, если регургитация не превышала 6% от ударного выброса, а градиент на клапане не был больше 15 мм рт. ст.

Данные нашей серии, как и подавляющее большинство сообщений на эту тему, подтверждают, что изолированное поражение дуги аорты встречается довольно редко. В то же время опыт показывает, что в девяти из десяти случаев хирург принимает решение о вмешательстве на дуге при её расслоении, которое, как правило, распространяется антеградно с восходящего отдела аорты. Более того, если расслоение перешло на дугу ретроградно с нисходящего отдела аорты, то обычно оно не останавливается, а идет дальше на восходящий отдел в силу увеличения количества

нласгннчагмх единиц но направлению к корню аорты.

Таблица 5

Методы хирургического лечения, применявшиеся в группе вмешательств, распространявшихся на дугу аорты

j Основные методы хирургического лечения Число пациентов

Протезирование восходящего отдела аорты 32

J Операция Bentall - De Bono 25

Операция Cabrol 1

Линейное протезирование восходящей аорты без (вмешательства на аортальном клапане 5

Линейное протезирование восходящей аорты с пластикой аортального клапана 1

Протезирование дуги аорты 33

Протезирование дуги по типу «скошенного» анастомоза 9

11олное протезирование дуги аорты 8 ,

Частичное протезирование дуги аорты 6

Операция Borst 8

Создание параллельной дуги аорты 1

Устранение ложной посттравматической аневризмы восходящего отдела и дуги аорты, сообщавшейся с легочной артерией I

Сопутствующие хирургические вмешательства

Протезирование нисходящего отдела аорты 2

Лор гокоронарное шунтирование 2

При вмешательствах на дуге аорты перед операционной бригадой всегда встает несколько взаимосвязанных задач:

• определение объема вмешательства и уровень дистального анастомоза;

• определение последовательности этапов протезирования восходящего о! дела и дуги аорты;

• выбор метода защиты головного мозга.

Из всех возможных вариантов расслоения душ аоргы наиболее простым является то, которое переходит с восходящего отдела на длгу в области большой кривизны и передней стенки, но не распространяйся на нисходящую аорту. В этом случае в качестве днсталыюй реконструкции возможно выполнение резекции интимы из дуги аорты и устий ее ветоеи с последующим протезированием дуги методом «скошенного» анастомоза. Создание дистального анастомоза, который одновременно с этим обходит устья брахиоцефальных артерий на единой плошадке, возможно благодаря тому, что аорта в области дуги делает поворот на 180°. Косое направление линии швов позволяет перевести устья брахпоцефальных сосудов в безопасную не расслоившуюся часть аорты.

Как правило, для выполнения «скошенного» анастомоза требуется не более 20 минут, поэтому для зашиты мозга во время этой манипуляции можно использовать обычный гипотермический ииркуляторый аррест с температурой внутренних органов 14-15°С.

Однако когда острое расслоение переходило по большой кривизне дуги аорты за уровень брахиоцефального ствола, применение «скошенного» анастомоза становилось нецелесообразным. Эти больные нуждались в более сложной реконструкции дуги аорты, которая получила название полного или частичного протезирования дуги с дистальным анастомозом по типу «конец-в-конец». При этом замена пораженного участка аорты подразумевала не только формирование дистального анастомоза с аортой, но и реимплантацию одной или чаще всех брахиоцефальных apfepim на единой площадке в бок протеза.

В связи с усложнением техники операции возрастал риск выйти за пределы относительно безопаснного 30-минутного периода гнпотермической остановки кровообращения, что требовало применения более совершенных методов защиты головного мозга. Общепризнанно, что следующим в порядке возрастания по надежности методом защиты головного мозга после гипотермического циркуляторного арреста является ретроградная перфузия

юченною мола В нашей серии ретроградная перфузия головного мозга посредством нагнетания оксигенированной крови в верхнюю полую вену в направлении, противоположном естественному, использовалась 13 раз.

Общепризнанно, что во время ретроградной перфузии давление в верхней полон вене должно стремится к 15 мм Щ. Обычно для этого требуется кровоток со скоростью 300-500 мл/мин. По данным разных авторов, в юм числе и У. иоЗа (2001), такая объемная скорость ретроградной перфузии должна обеспечивать 16-30% базового мозгового кровотока. Экстракорпоральный контур для обеспечения ретроградной перфузии опнчается простотой и удобством использования, что является очень привлекательным моментом для многих хирургических бригад.

В том случае, когда расслоение переходило с дуги на нисходящий отдел аорты, и формирование дистального анастомоза в области перешейка аорты было невозможно, нами использовалась операция Воге!;, представляющая низведение дистального конца протеза в нисходящую аорту свободно, без анастомоза или какой-либо фиксации. По образному выражению автора операция получила название «хобот слона». Вместе с тем дальнейшее усложнение техники операций в области дуги требовало все более совершенных методов защиты головного мозга.

Большинство исследователей, и наше мнение с этим совпадает, считают, что в особенно сложных случаях, когда предполагается продолжительный период манипуляций в области дуги (более 60 минут), предпочгение следует отдавать антеградной перфузии головного мозга (ЛеЪм! Н., й а1, 2001; Лоуая1 8., Ы а1, 1994; Кака]аша К., й а1, 2001; Та?ёет1г О, й а1, 2004, 2002; УеегавапаЬат Ы а1, 1998). В нашей серии

антеградная перфузия головного мозга использовалась в 5 случаях: у двух больных осуществляли прямую канюляцию устий брахиоцефального ствола и левой общей сонной артерии после вскрытия аорты, у трех - перфузию моз!а проводили через правую подмышечную артерию при пережатом брачмоцефалыюм стволе (унилатералыю).

Последние исследования в этой области покатывают, чю многие осложнения, связанные с применением антеграднон перфузии на раннем этапе, были обусловлены стремлением создать максимально возможный кровоток с цифрами давления близкими к нормальным при гл\ боком гипотермии. Так, при объемной скорости в полтора литра в минуту при температуре мозга около 20°С истинное давление в сосудах головного мозга достигало 140 мм Hg. При этих параметрах у половины пациентов после операции наблюдались серьезные неврологические расстройства. В настоящее время рекомендуемая скорость кровотока равняется 500 мл/мин при температуре внутренних органов не выше 24°С со средним давлением 60 MMHg.

Наши клинические наблюдения показывают, чю перфузия даже только одной половины головы обеспечивает достаточный мозговом кровоток через Вилизиев круг. При обычной анатомии брахиоиефальных артерий и неразрывном Вилизиевом круге, если пережать брахиоиефальныП ствол до отхождения общей сонной артерии, в системе мозговых артерий можно обеспечить объемный кровоток в 500 мл/мин через канюлю в аксиллярной артерии. При температуре внутренних органов 24°С этою обычно достаточно для обеспечения адекватного газообмена п кислотно-щелочного равновесия в тканях головного мозга.

Итак, операцию протезирования восходящего отдела и дуги аорты по методу «хобот слона» проводили, как в условиях ретроградной гипотермической перфузии, так и антеградной перфузии головною мола. Для осуществления системного ИК канюлировапи бедренную артерию, обычно правую, так как расслоение аорты на неё переходит реже. Чаще всего выполняли протезирование восходящего отдела аорты с реимплантаиией коронарных артерий по методу Dental) - De Bono. В стандартных ситуациях без дистального анастомоза эта процедура занимала в среднем 50-60 минут. По её окончании на дистальный конец протеза восходяшеП аоргы накладывали зажим и приступали к протезированию дуги аорты по методу

Borst. Анастомоз между протезом дуги аорты и протезом восходящей аорты формировали во время согревания больного. Торакоабдоминальный этап операции проводили, как правило, через три-четыре месяца после протезирования восходящего отдела и дуги аорты. Однако эти сроки могут быть уменьшены или увеличены в зависимости от состояния больного и размеров торакоабдоминальной аневризмы. Так, необходимо отметить, что в нашей серии был случай, когда пациент с диагнозом «мегааорта» успешно перенес операцию протезирования восходящего отдела и дуги аорты, но умер через три месяца от разрыва аневризмы в области нисходящего отдела грудной аорты. Он был госпитализирован в РНЦХ для второго этапа операции и не дождался планового хирургического вмешательства всего двое суток. Этот пример еще раз говорит о том, что определенных временных рамок для проведения второго этапа операции не существует.

Одно из первых осложнений, с которым сталкивается вся хирургическая бригада во время и сразу после вмешательства на аорте, является продолжающееся кровотечение. Общеустановленно, что причиной кровотечения могут быть технические дефекты и различные виды коагулопатий. В нашей серии после операций по поводу аневризм и расслоений только восходящего отдела аорты рестернотомии из-за продолжающегося кровотечения были выполнены у 8 из 106 пациентов, что составило 7,6%. Хирургический источник кровотечения был выявлен и устранен с помощью дополнительных швов в двух из этих восьми случаев, а у остальных шести больных наблюдалось так называемое «биохимическое кровотечение». Таким образом, хирургические кровотечения встречались в 1,9% случаев, а биохимические - в 5,7% в этой группе пациентов.

В группе вмешательств на восходящем отделе и дуге аорты

рестернотомии по поводу продолжающегося после операции кровотечения было 9, но приходились они на 33 пациента (27,3%). У одного пациента рестернотомия была выполнена дважды. Хирургический источник был

найден в двух случаях, а в оставшихся 7-ми случаях кровотечение было классифицировано как коагулопатия. Продолжая сопоставление, получается, что хирургическая операция для остановки кровотечения после вмешательства на восходящем отделе и дуге аорты потребовалась в 6,1% случаев. Что же касается коагулопатий, потребовавших ревизии органов средостения, то они в этой группе встречались гораздо чаще - у 21,2% пациентов. Последний факт объясняется тем, что при реконструкции дуги применялись глубокая гипотермия и циркуляторный аррест, как правило, был дольше период ИК, наблюдался больший объем кровопотери во время первой операции и часто исходное состояние пациента было очень тяжелым.

Суммарный объем периоперационной кровопотери значительно разнился в исследуемых группах. В группе операций на восходящем отделе и дуге аорты общая кровопотеря составила в среднем 5 233±1 262 мл, в то время как после операций только на восходящем отделе аорты общая кровопотеря равнялась I 547± 119 мл. Разница объема кровопотери после операций в разных группах статистически достоверна (р=0,002).

Среди осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы после операций на восходящем отделе и дуге аорты наиболее опасным и довольно распространенным является синдром низкого сердечного выброса, который может начать проявляться как интраоперационно, так и спустя часы и даже сутки после операции.В ближайшем послеоперационном периоде острая сердечная недостаточность развилась у 12 из 139 наших пациентов, что составило 8,6%. Эти данные соответствуют результатам, полученным в последние годы в известных зарубежных клиниках (Borst H.G., 1996; Coselli J.S., 2002; Svensson L.G., Crawford E.S., 1997; Westaby S., 2005.) Анализ возникновения синдрома низкого сердечного выброса представлен в таблице №6 (проценты указаны от общего числа случаев развития этого осложнения).

По статистике нарушения коронарного кровотока в ближайшем послеоперационном периоде возникают чаще после протезирования

восходящей аорты по методу Cabrol (Bachet J., et al, 2000; Gelsomino S., et al, 2003; Kazui Т., et al, 2002). Наши данные подтверждают это наблюдение. Так после операции Bentall - De Bono эти осложнения возникли у трех из 84 пациентов (3,6%), а после операции Cabrol -у двух из 19 (10,5%).

Таблица 6

Причины острой сердечной недостаточности Острая коронарная недостаточность, в том числе:

1) сдавлениеустья левой коронарной артерии после операции Bentall - De Bono

2) прорезывание швов коронарных анастомозов после операции Bentall - De Bono

3) компрессия коронарного кондуита после операции Cabrol Исходная миокардиальная слабость

Парапротезная фистула

Сложные нарушения сердечного ритма

Неадекватная кардиоплегия

41,7%

1 8,3%

2 16,7%

2 16,7% 25% 8,3% 16,7% 8,3%

5

В последнее время при избыточном натяжении в области коронарных анастомозов всё большее предпочтение отдается мобилизации устьев коронарных артерий. По нашему мнению, и сообщениям других авторов, эта методика является наиболее предпочтительной во избежание проблем с коронарными анастомозами, однако она в свою очередь требует наложения изначально герметичного шва, то есть использования техники «кнопки».

Частота развития неврологических осложнений после протезирования только восходящего отдела аорты в последнее время незначительно отличается от той, которая бывает при протезировании аортального клапана. Исключение могут составить те случаи, когда после протезирования

восходящего отдела может произойти рецидив расслоения аорты с переходом на брахиоцефальные сосуды. В хирургии же восходящего отдела и дуги аорты наряду с кровотечениями и синдромом низкого сердечного выброса нарушения со стороны нервной системы являются самыми важными осложнениями.

Большая часть операций на дуге аорты в нашем исследовании проводилась в условиях гипотермической остановки кровообращения - у 15 пациентов (45,5%). Несколько реже применялся циркуляторный аррест в сочетании с ретроградной перфузией головы с помощью нагнетания оксигенированной крови в верхнюю полую вену - у 13 больных (39,4%). Наименьшее число раз защита головного мозга осуществлялась с помощью антеградной перфузии головного мозга - в 5 случаях (15,2%). Соотношение разных методов защиты головного мозга и неврологических осложнений представлено в таблице №7.

Таблица 7.

Неврологические осложнения в разных группах защиты мозга при

операциях на дуге аорты.

Метод защиты головного Количество

Число неврологических осложнений, (%)

мозга

пациентов

ГЦА

15

4(26.6%)

ГЦА+ретроградная перфузия головы

13

3(23.1%)

Антеградная перфузия 5

2(40%)

головного мозга

Наиболее частым неврологическим осложнением, которое можно связывать с защитой головного мозга во время операции на дуге аорты, была постгипоскическая энцефалопатия - у 5 пациентов (15,2%). В некоторых случаях она носила временный характер, в некоторых - была причиной летального исхода. Реже встречались очаговые расстройства мозгового кровообращения, включающие гемипарезы, гемиплегии и инфаркт мозга - у 4 пациентов (12,1%).

Гипотермическая остановка кровообращения. В нашей серии из 15 пациентов продолжительность полной остановки кровообращения в условиях глубокой гипотермии минимально составила 5 минут, максимально - 92 минуты, а среднее её значение равняется 47,5±27,2 минуты. Температура внутренних органов находилась в пределах от 13°С до 18°С, но обычно её стремились держать на уровне 14°С. Несмотря на то, что в последних исследованиях говорится о явных преимуществах антеградной перфузии головного мозга перед другими методами защиты при операциях на дуге аорты (её даже сравнивают по степени риска с обычным ИК), в большинстве кардиохирургических центров всё-таки чаще применяют гипотермическую остановку кровообращения. Причем необходимо отметить, что, как правило, гипотермический циркуляторный аррест используется в центрах, обладающих наибольшим опытом операций на дуге аорты.

В поисках взаимоприемлемых условий мы пришли к выводу, что подходящей температурой внутренних органов для циркуляторного арреста является 14-15°С, но нужно стремиться, чтобы период его не превышал 30 минут. Согласно нашим наблюдениям пациенты с такими параметрами гипотермического циркуляторного арреста, при отсутствии других серьезных осложнений, не имели каких-либо признаков неврологического дефицита. Дальнейшее продолжение остановки кровообращения приводило к стимуляции процессов анаэробного гликолиза, накоплению лактата и

внутриклеточному ацидозу, что в затем обычно вызывало отек головного мозга и постгипокическую энцефалопатию.

Гипотермическая остановка кровообращения с ретроградной перфузией головы была использована в 13 случаях. Во время ретроградной перфузии через верхнюю полую вену температуру внутренних органов стремились держать на уровне 16°С. При этом продолжительность применения этого метода минимально составила 16 минут, максимально - 74 минуты, что в среднем равнялось 33,7± 16,0 минутам. Ретроградная перфузия головы является относительно новым методом защиты головного мозга во время операций на дуге аорты. Эффективность и безопасность его до сих пор окончательно не определена.

Ретроградная перфузия имеет еще одно неоспоримое преимущество перед другими методами защиты головного мозга. Это - вымывание, как материальных микроэмболов, так и микропузырьков воздуха из мелких артерий по окончании периода циркуляторного арреста. По нашему мнению, и мнению других авторов, это качество ретроградной перфузии головы может быть аргументом в пользу того, чтобы она была обязательной частью протокола при применении любого другого метода защиты головного мозга.

Антеградная перфузия головного мозга применялась в нашей серии всего в 5 случаях, однако некоторое представление об особенностях этого метода и результатах его использования мы получили.

Наиболее проблемными были случаи, когда мы использов&чи билатеральную прямую канюляцию брахиоцефального ствола и левой обшей сонной артерии после остановки кровообращения и продольного вскрытия аорты. В одном случае операция осложнилась инфарктом мозга, во втором -преходящей гемиплегией. Причем необходимо отметить, время продолжительности антеградной перфузии во время обеих операций было очень небольшим с точки зрения всех канонов экстракорпорального обеспечения - 28 минут и 12 минут. По нашему мнению одним из основных

недостатков билатеральной перфузии является невозможность устранить серьезный риск материальной и воздушной эмболии во время её исполнения. Более удачно проходили вмешательства с антеградной унилатеральной перфузией через правую плечевую артерию с пережатием брахиоцефального ствола ближе к его устью. У трех пациентов, оперированных в условиях этой методики, после операции не наблюдалось никакого неврологического дефицита. Мы считаем, что в настоящее время из всех вариантов антеградной перфузии головного мозга при операциях на дуге аорты унилатеральная перфузия через правую подмышечную артерию является наиболее действенным и безопасным методом.

Согласно нашему опыту после одновременной реконструкции восходящего отдела и дуги аорты отдельное поражение тех или иных систем и органов происходит довольно редко. Обычно речь идет о попиоргмшой недостаточности (ПОН). В хирургии восходящего отдела и дуги аорты этиологическими факторами ПОН могут быть резкое ухудшение состояния пациента до операции (разрыв аорты с большой одномоментной кровопотерей, нарушением микроциркуляции и т.п.) и влияние самой операции, включающее такие факторы, как: обширное механическое повреждение тканей, искусственное кровообращение, глубокая гипотермия, полная остановка кровообращения, массивное кровезамещение. Особенность ПОН после операций на восходящем отделе и дуге аорты заключаются в обязательном ведущем значении сердечно-сосудистой недостаточности с почти одновременным развертыванием дисфункции во всех системах организма. Разрешение сердечно-сосудистой недостаточности, как правило, представляет собой хороший прогностический признак в дальнейшем течении заболевания. Этот факт еще раз подтверждает, что ключевым механизмом развития ПОН у наших пациентов является нарушение общей микроциркуляции на фоне абсолютного или относительного перфузионного дефицита.

В последнее десятилетие в РНЦХ РАМН было выяснено, что среди перечисленных факторов наибольшим эффектом в отношении развития ПОН обладают: а) чрезмерно глубокая гипотермия (ниже 14°С), которая требует также и выраженной гемодилюции; б) длительность циркуляторного арреста более 60 минут; в) переливание более 50% ОЦК донорской крови. Эта точка зрения подтверждается последними данными литературы.

Таким образом, структуру осложнений в ближайшем послеоперационном периоде в обеих исследуемых группах можно схематично представить в виде следующей таблицы №8.

Таблица 8

Частота развития осложнений в ближайшем послеоперационном периоде в исследуемых группах

Восходящая аорта

Геморрагические

осложнения

Кардиальные осложнения

N 8

10

2

Неврологические осложнения

Респираторный 2

дистресс-синдром

Полиорганная 4

недостаточность

Почечно-печеночная 2

недостаточность

Желудочно- 1

кишечные

кровотечения

%

7,6

9,4 1,9

1,9

3.8

1.9 0,9

Восходящая аорта+дуга

N 9

4

9

0

10 О

%

27,3

12,1 27.3

0

30,3 0 0

Гнойно-септические 4 3,7 3 9,1

осложнения

Общая госпитальная летальность составила 10,8%, то есть из 139 больных в ближайшем послеоперационном периоде умерло 15 человек. Необходимо сразу же оговориться, что часть летальных исходов была связана с несовершенством сосудистых протезов и накоплением первоначального опыта, особенно в случаях вмешательства на восходящем отделе и дуге аорты.

В группе операций на восходящем отделе аорты она равнялась 7,6% (8 больных из 106 оперированных), причем за последние три года этот показатель не превышал 2,8%, что вполне сопоставимо с уровнем летальности после протезирования аортального клапана. В группе операций на восходящем отделе и дуге аорты в ближайшем послеоперационном периоде из 33 больных умерло 8 человек, что соответствует 24,2%. Структура госпитальной летальности представлена в таблице №9.

Таблица 9.

Структура госпитальной летальности в зависимости от вида оперативного вмешательства и вида осложнений

Восходящая аорта Восходящая аорта+дуга

N % N %

Геморрагические I 0,9 3 9,1

осложнения

Кардиальные 5 4,7 3 9,1

осложнения

Неврологические 1 0,9 1 3,03

осложнения

Полиорганная I 0,9 1 3,03

недостаточность

Итого 8 7,6 8 24,2

Следует отметить, что полиорганная недостаточность была чаще завершающим моментом, чем это представлено в таблице структуры госпитальной летальности, однако мы намеренно выделили те пусковые осложнения, которые приводили к необратимым изменениям в организме.

Детальный анализ результатов ближайшего послеоперационного периода показал, что самой частой причиной летальности и тяжелых осложнений средин наших больных была неконтролируемая кровопотеря во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Геморрагические осложнения приводили к наиболее стойким нарушениям гомеостаза и микроциркуляции. С неми можно было связать большинство случаев развития полиорганной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и, в конечном счете, летальных исходов.

За 124 выжившими пациентами проводилось динамическое наблюдение в сроки от 28 до 128 месяцев. В среднем оно составило 56±4,2 мес. Пять больных были утеряны из наблюдения, судьба их неизвестна. С остальными 119 осуществляется постоянная связь с помощью переписки, телефонных переговоров, а также посредством приглашения их в РНЦХ для обследования и коррекции проводимой терапии.

В отдаленном периоде наблюдения умерло 16 человек, то есть уровень летальности составил 12,9%. Общая актуарная кривая выживаемости для обеих групп представлена на рисунке №1. В соответствии с актуарным методом оценки отдаленной выживаемости к пятому году она составила 88,5%, а к десятому году - 86,9%.

Структура летальности в отдаленном послеоперационном периоде имела свои особенности. Самой частой причиной смерти в отдаленном периоде наблюдения были септические осложнения на фоне протезного аортита и эндокардита - шесть человек. Причем, состояние этих больных, нельзя было классифицировать как вялотекущий сепсис, так как при выписке у них не было никаких признаков воспалительного процесса в организме. Развитие инфекционного протезного аортита происходило самостоятельно и позднее выписки из стационара. Можно предположить, что причиной последующего сепсиса является сочетание парапротезной гематомы и иммунного дефицита, полученного вследствие шокового состояния, связанного с самой патологией или операцией.

Рисунок I

Актуарная выживаемость у 119 пациентов с реконструкцией восходящего отдела и дуги аорты в отдаленном послеоперационном периоде

%

100 т

90 -80 -70 -60 -

50 -I-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-

1 23456789 10 11 Г0ДЫ

Следующей по частоте причиной смерти в отдаленном периоде был разрыв аорты на фоне продолжавшегося расслоения - пятеро больных. Четверо из них относились к группе вмешательства только на восходящем отделе аорты, один - к группе с протезированием и дуги аорты. Но у всех этих больных с отсроченным разрывом аорты этиологическим фактором расслоения или аневризмы аорты был синдром Марфана. Двое больных умерли от застойной сердечной недостаточности на первом и втором году после операции. Можно отметить, что в обоих случаях до операции наблюдалась кардиомегалия за счет резкой дилатации полости левого желудочка вследствие длительно существующей аортальной недостаточности. Один больной умер на 3-м году из-за развития парапротезной фистулы и возобновления функционирования шунта Cabгol. Исходное состояние пациента было крайне тяжелым вследствие остро развившегося массивного лево-правого сброса, и повторная операция оказалась безуспешной. Еще один пациент умер на 3 году после операции от массивной эмболии в легочную артерию. Структура летальности в отдаленный период наблюдения представлена в таблице № 10.

Таблица10

Причины летальности в отдаленном периоде наблюдения у 16 больных

Причина N %

Септические осложнения 6 4,84

Прогрессирующее расслоение 5 4,03

Застойная сердечная недостаточность 2 1,61

Функционирующий шунт СаЬго! 1 0,8

Тромбоэмболия легочной артерии 1 0,8

Неизвестна 1 0.8

Итого 16 12,9

Большинство нелетальных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде были связаны с вторичной патологией, формирующейся в парапртезном пространстве в области коронарных анастомозов. Как отмечалось выше, после операции протезирования корня аорты по методу Беп1а11 возможно развитие ложных аневризм коронарных соустьев, что мы наблюдали у двух человек. В некоторых случаях создается устойчивое движение крови из парапротезного пространства, куда она поступает из аорты разными способами, в ушко правого предсердия, то есть формируется функционирующий шунт СаЬго1. Однако чаще всего в области парапротезного пространства накапливается гематома, которая приводит к длительной гипертермии, а в последующем может быть инфицирована, и стать причиной описанных выше фатальных септических осложнений. Следует особо отметить, что те больные, у которых была применена техника «кнопки» для формирования соустий между протезом аорты и коронарными артериями не имели каких-либо осложнений, связанных с коронарными анастомозами. Данные о несмертельных осложнениях в отдаленном периоде наблюдения у 119 выписавшихся пациентов представлены в таблице №11.

Таблица 11

Нелетальные осложнения отдаленного послеоперационного периода

Осложнение N %

Гипертермия 7 5,9

Ложные аневризмы коронарных соустьев 2 1,7

Аортальная регургитация 4 3,4

Митральная регургитация 2 1,7

Фукционирующий шунт Cabrol 1 0,84

Итого 16 13,5

На рисунке №2 представлена актуарная кривая свободы от всех осложнений, связанных с операцией, у 119 пациентов, выписавшихся из РНЦХ после реконструкции восходящего отдела и дуги аорты. Из графика видно, что к 12 году наблюдения от осложнений были свободны 73,77% наблюдаемых. Эти данные сопоставимы с результатами известных зарубежных клиник, где свобода от осложнений после операций на восходящем отделе и дуге аорты колеблется в пределах от 70% до 80% (Малашенков А.И. и соавт., 2004, 2000; Семеновский М.Л. и соавт., 2000, 1997; Borst H.G., 1996; Coselli J.S., 2002; Svensson L.G., Crawford E.S., 1997).

РИСУНОК 2

Актуарная кривая свободы от осложнений, связанных с операцией, у 119 пациентов с реконструкцией восходящего отдела и дуги аорты в отдаленном у послеоперационном периоде

100

70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -

0 И—I—1—I—I—I-1—I—I-1—I—I—I

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Г0ДЫ

ВЫВОДЫ

1. Аневризмы и расслоения грудной части аорты, в том числе её восходящего отдела и дуги, представляют собой самую частую и наиболее опасную патологию среди всех заболеваний аорты и

являются непосредственной причиной смерти 1,5 % всех умерших по данным материалов вскрытия в ГКБ №15 г. Москвы в течение 10 лет.

2. У молодых пациентов с синдромом Марфана предоперационная диагностика аневризм восходящего отдела аорты без расслоения может основываться на данных эхокардиографии (траснторакальной и чреспищеводной) и одном из следующих двух инструментальных методов: компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

3. У больных с атеросклерозом и в случаях подозрения на расслоение аорты необходимо выполнение трех исследований: трансторакальной эхокардиографии, панаортографии с коронарографией и компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

4. Чреспищеводная эхокардиография должна быть обязательным интраоперационным исследованием, так как она: позволяет контролировать адекватность перфузии истинного просвета аорты во время ИК, оценить качество протезирования аорты, состояние клапанного аппарата сердца, проходимость устьев коронарных артерий и динамический контроль парапротезного пространства.

5. При небольших аневризмах восходящего отдела аорты с умеренной аортальной недостаточностью по-прежнему сохраняет свое значение дозированная резекция восходящей аорты с её экзопротезированием, обеспечивающая отсутствие госпитальной и отдаленной леатльности.

6. При аневризмах и расслоениях восходящего отдела аорты, сочетающихся с выраженной недостаточностью аортального клапана, предпочтительной является операция Bentall - De Bono, которая заключается в имплантации клапансодержащего кондуита с наложением анастомозов между стенкой сосудистого протеза и устьями коронарных артерий без их мобилизации от стенки аорты; операцию целесообразно дополнять соустьем между парапротезным пространством и ушком правого предсердия по Cabrol.

7. При низко расположенных устьях коронарных артерий во избежание большого натяжения в области коронарных анастомозов, приемлемой альтернативой операции Bentall - De Bono являются операция Cabrol, предполагающая соединение устьев коронарных артерий с сосудистым протезом кондуита посредством промежуточного сосудистого протеза небольшого диаметра. В случаях перехода расслоения на коронарные артерии операцией выбора является методика «кнопки», в соответствии с которой устья коронарных артерий мобилизуют и реимплантируют в сосудистый протез кондуита с круговой тефлоновой полоской снаружи.

8. При переходе расслоения аорты на дугу рациональная тактика операции определяется вовлечением в процесс брахиоцефальных артерий, нисходящего отдела аорты, и отхождением висцеральных и спинальных артерий от истинного или ложного просвета аорты.

9. Среди применяемых видов антеградной перфузии головного мозга мы считаем наиболее приемлемой унилатеральную перфузию через правую подмышечную артерию, обеспечивающая адекватный мозговой кровоток при нормальном функционировании Виллизиева круга.

10. Главной причиной большинства тяжелых послеоперационных осложнений и летальных исходов была массивная кровопотеря, приводившая к серьезным нарушениям гомеостаза и микроциркуляции. Геморрагические осложнения развились у 17 из всех оперированных больных (12,2%).

11. После операции «хобот слона» риск дальнейшего расслоения и разрыва аорты составляет 25% в год, поэтому второй этап протезирования аорты - её торакоабдоминального отдела - должен выполнятся в максимально короткие сроки после первого этапа, тем более что формирование проксимального анастомоза в операции

Crawford значительно облегчено за счет имеющегося свободного конца протеза в просвете нисходящей аорты. 12. Хирургическое лечение является единственным эффективным методом при аневризмах и расслоениях восходящего отдела и дуги аорты с отдаленной выживаемостью 86,9% за 10 лет и свободой от осложнений, связанных с операцией 73,8% за 12 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении в кардиохирургический стационар больного с подозрением на аневризму или расслоение грудного отдела аорты особенное внимание должно быть уделено наиболее распространенному и типичному их проявлению - жалобе на боль в грудной клетке. Если анамнез аневризмы аорты без расслоения подтвердился по данным инструментальных методов исследования, то изменение характера и силы болевого синдрома может быть тревожным предвестником разрыва грудного отдела аорты. Если по данным трансторакальной ЭхоКГ выявлено расслоение аорты в грудном отделе, то изменение характера и, особенно, миграция боли свидетельствуют о продолжающемся расслоении, что также обычно заканчивается разрывом аорты. В обеих ситуациях счет идет, как правило, на часы, и фактор времени становится одним из главных. В этой ситуации необходимо организовывать экстренное дообследование больного (аортография или КТ) с последующим переводом его в операционную для безотлагательной операции.

2. При изучении данных любого из инструментальных методов исследования пациентов с диагнозом аневризмы аорты усилия должны быть сконцентрированы на поиске возможно существующей внутренней мембраны расслоения. Её обнаружение является определяющим в дальнейшем плане обследования, методах

дооперацио^ного ведения и тактике хирургического лечения. В некоторых ситуациях (интрамуральная гематома аорты, тромбоз ложного просвета) КТ и МРТ могут быть более информативны, чем аортография.

3. У больных с гигантскими или посттравматическими аневризмами во время стернотомии существует высокий риск повреждения аорты, интимно прилегающей к задней поверхности грудины. В этих случаях рекомендуется подключение ИК по схеме «бедренная вена - бедренная артерия». Для этого осуществляют доступ к общей бедренной артерии и бедренной вене в области овальной ямки и вводят в них канюли, диаметр которых позволяет проводить ИК на полной расчетной объемной скорости. После охлаждения больного до 28-ЗО°С и эксфузии 2/3 О ЦК в кардиотомный резервуар АИКа в относительно безопасных условиях выполняют стернотомию, канюлируют полые вены и переходят на стандартный путь забора крови в аппарат.

4. При остром расслоении, а также при выраженных дегенеративных изменениях стенки восходящей аорты, даже при сохраненной функции аортального клапана не рекомендуется линейное надкоронарное протезирование восходящей аорты. В этой ситуации безопаснее выполнить операцию Bentall - De Bono с наложением соустья между парапротезным пространством и правым предсердием по Cabrol, так как при линейном надклапанном протезировании из-за выраженной хрупкости тканей аорты возможно развитие неконтролируемого кровотечения в области проксимального анастомоза.

5. В тех случаях, когда невозможно выполнение проксимальной реконструкции аорты по методу Bentall - De Bono из-за сильного натяжения тканей в области коронарных соустий и показано использование операции Cabrol. При переходе расслоения на устья коронарных артерий показано использование методики «кнопки»; мы в соответствии с нашими результатами рекомендуем последнюю. Дело в

том, что применение техники «кнопки» изначально ставит более высокие требования к качеству всех анастомозов в области корня - аорты, и, кроме того, исключает наличие замкнутого парапротезного пространства, которое может быть инфицировано независимо от срока давности операции.

6. В случаях хронического расслоения аорты полный отрыв истинного просвета ветвей аорты нередко приводит к тому, что они кровоснабжаются из ложного просвета. Поэтому для создания условий адекватной перфузии органов рекомендуется применение так называемой техники интимальной резекции. Это означает, что при выполнении скошенного анастомоза, полном или неполном протезировании дуги аорты, протезировании аорты с помощью процедуры «хобот слона» - дистальный анастомоз с аортой формируется по наружной мембране аорты, а внутренняя мембрана подвергается резекции насколько это возможно в дистальном направлении с оставлением пристеночного бортика не более 1 мм.

7. Три метода защиты головного мозга обладают неравнозначной • эффективностью и их применение ограничивается временными

рамками. Так, если реконструкция на дуге аорты умещается в тридцать минут, то целесообразно применение обычной гипотермической остановки кровообращения с температурой внутренних органов 14°С. Если ишемия головного мозга длиться от 30 до 60 минут, то более эффективной будет гипотермическая остановка кровообращения с Т 14-16°С, дополненная ретроградной перфузией головы через верхнюю полую вену с давлением в ней до 15 мм Щ. Если же предполагается сложная реконструкция в области дуги аорты, которая будет длится более одного часа, то рекомендуется унилатеральная антеградная перфузия головного мозга через правую аксиллярную артерию при температуре внутренних органов 20-25°С и давлении от 40 до 50 мм И«.

8. Особое внимание при операциях на восходящем отделе и дуге аорты следует уделять проблеме кровопотери, являющейся наиболее значимым фактором тяжелых послеоперационных осложнений и госпитальной летальности. Для предотвращения геморрагических осложнений помимо чисто хирургических мер рекомендуем комплекс мероприятий, которые начинают готовить и проводить уже до начала операции. К ним относятся: коррекция взаимодействия свертывающей и противосветрывающей систем крови с помощью лекарственных препаратов, заготовка аутологичной крови до начала искусственного кровообращения, использование во время всей операции аппарата для аутогемотрансфузии, или «селлсейвера», ультрагемофильтрация во время и сразу после ИК.

9. Пациенты, выписавшиеся после операции протезирования только восходящего отдела аорты или восходящего отдела и частичного протезирования дуги аорты, особенно на фоне врожденных дегенеративных процессов в её стенке, должны ежегодно обследоваться в стационарах с целью своевременного выявления возможного дальнейшего расслоения аорты или увеличения её диаметра, значительно повышающего риск разрыва аорты. Для этой цели одинаково хорошо подходят КТ и МРТ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Защита мозга при операциях на дуге аорты. Ю.В. Белов, Ф.В. Кузнечевский. Ангиология и сосудистая хирургия. 2001 г. Том 7. №1: 91-95.

2. Хирургическое лечение посттравматической аневризмы дуги аорты. Ю.В. Белов, А.П. Гене, А.Б. Степаненко, Ф.В. Кузнечевский, Г.Р.

Григорян. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002 г. Том 8. №4' 7377.

3. Технологии хирургического лечения аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты. Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, А.П. Гене, Ф.Ф. Хамитов, Ф.В. Кузнечевский, Г.Р. Григорян. Анналы Российского Научного Центра Хирургии РАМН. 2001 г. Выпуск №10: 22-29.

4. Хирургическое лечение аневризм и расслоений восходящего отдела и дуги аорты. Ф.В. Кузнечевский. Российский кардиологический журнал. 2002 г. №6: 92-101.

5. Хирургическое лечение гигантских аневризм восходящего отдела и дуги аорты в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения с периферическим подключением аппарата искусственного кровообращения. Ю.В. Белов. А.П. Гене, А.Б. Степаненко, Л.С. Локшин, Г.В. Бабалян, Ф.В. Кузнечевский, М.В. Кириллов. Хирургия. 2003 г. №5:4-8.

6. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения аневризм и расслоений восходящего отдела и дуги аорты. Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, Ф.В. Кузнечевский. Российский кардиологический журнал. 2004 г. №5: 5-16.

7. История хирургического лечения аневризм и расслоений восходящего отдела и дуги аорты. Ф.В. Кузнечевский Российский кардиологический журнал. 2004 г. №5: 88-95.

8. Распространенность и природа аневризм и расслоений аорты по данным анализа последовательных патологоанатомических вскрытий в течение десяти лет в ГКБ №15 им. О.М. Филатова. Ф.В Кузнечевский, Осипов А.Х., Евсиков Е.М., Абрамов И.С., Отарова СМ. Российский кардиологичесий журнал. 2004 г. № 6: 5-13.

9. Хирургическое лечение расслаивающих аневризм восходящего отдела и дуги аорты. Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, А П. Гене. Ф В.

Кузнечевский. Тезисы Шестого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. №2: 29.

10.Устройство для проведения операций на открытом сердце. И.И. Скопин, А.С. Букатов, Ф.В. Кузнечевский, А.С. Кострецов. Авторское свидетельство №1736446/20.

Типография РНЦХ РЛМН. Заказ Ж/Л?Тираж 100 экз.

12 ИЮ/Î 2005 . T^jfè