Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Экстравальвулярное протезирование аорты при хирургическом лечении аневризм восходящего отдела с недостаточностью аортального клапана

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения

имени академика E.H. Мешалкина», Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Сирота Дмитрий Андреевич

Экстравальвулярное протезирование аорты при хирургическое лечении аневризм восходящего отдела с недостаточностью

I

аортального клапана |

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия !

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель

I '

д.м.н., профессор Чернявский A.1V

НОВОСИБИРСК - 2013

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.....................................................................5

ВВЕДЕНИЕ......................................................................................................................7

Глава 1 Состояние вопроса хирургии корня аорты у пациентов с аневризмой восходящего отдела и сопутствующей аортальной недостаточностью (Обзор литературы)..............................................................................................................14

1.1 Функциональная анатомия корня аорты..........................................14

1.2 Этиологические причины возникновения аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты.............................................19

1.3 Хирургическое лечение аневризм восходящего отдела аорты с сохранением аортального клапана................................................30

1.4 Интра- и после операционные осложнения.......................................37

Глава 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.............................................42

2.1 Общая характеристика клинического материала..............................42

2.1.1 Общий дизайн исследования..............................................42

2.1.2 Протез восходящего отдела аорты с искусственными синусами Валъсалъвы...........................................................................43

2.1.3 Общая характеристика пациентов.....................................44

2.2. Методика выполнения экстравальвулярного протезирования аорты с использованием протеза с искусственными синусами Вальсальвы..............49

2.2.1 Техника операции..........................................................50

2.2.2 Ведение больных в раннем послеоперационном периоде.............51

2.3 Инструментальные методы исследования.......................................52

2.4 Методика оценки качества жизни.................................................53

2.5 Статистическая обработка..........................................................55

Глава 3 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АНЕВРИЗМОЙ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА АОРТЫ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.............................................................................................56

3.1 Показания к выполнению экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты...............................................................56

3.2 Техника оперативного вмешательства и интраоперационные данные ................................................................................................56

Глава 4 НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСТРАВАЛЬВУЛЯРНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА АОРТЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОУДИСТОГО ПРОТЕЗА С ИСКУССТВЕННЫМИ СИНУСАМИ ВАЛЬСАЛЬВЫ........................................................................................67

4.1 Осложнения госпитального периода...........................................67

4.2 Летальность и анализ ее причин.................................................70

4.3 Анализ гемодинамических показателей.........................................74

Глава 5 ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСТРАВАЛЬВУЛЯРНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА АОРТЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОУДИСТОГО ПРОТЕЗА С ИСКУССТВЕННЫМИ СИНУСАМИ ВАЛЬСАЛЬВЫ...................................................................................86

5.1 Клинический анализ отдаленных результатов................................86

5.2 Анализ выживаемости пациентов и клапанозависимых осложнений в отдаленном периоде наблюдения....................................................88

5.3 Результаты эхокардиографического исследования.........................95

Глава 6 КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОСЛЕ ЭКСТРАВАЛЬВУЛЯРНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА АОРТЫ ПРОТЕЗОМ С ИСКУССТВЕННЫМИ СИНУСАМИ ВАЛЬСАЛЬВЫ.............................................107

6.1 Анализ качества жизни на дооперационном этапе.........................108

6.2 Анализ качества жизни в раннем послеоперационном периоде........110

6.3 Анализ качества жизни в отдаленном периоде..............................113

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ...................................................116

Выводы...........................................................................................................................131

Практические рекомендации..................................................................133

Указатель литературы..........................................................................135

Список использованных сокращений

АД - артериальное давление

АКШ — аортокоронарное шунтирование

АоК — аортальный клапан

АоН — аортальная недостаточность

АПГМ— антеградная перфузия головного мозга

БЦА — брахиоцефальные артерии

БЦС - брахиоцефальный ствол

БОА — восходящий отдел аорты

ВПВ — верхняя полая вена

ВСА — внутренняя сонная артерия

ВХСЭ — вторичный хронический септический эндокардит ГМК — гладкомышечные клетки ДА - дуга аорты

ДАК— двустворчатый аортальный клапан ЗСЛЖ— задняя стенка левого желудочка ИБС — ишемическая болезнь сердца ИВЛ- искусственная вентиляция легких ИК— искусственное кровообращение ИМ- инфаркт миокарда

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка

КА — коронарные артерии

КСК— клапаносодержащий кондуит

КДО ЛЖ — конечно-диастолический объем левого желудочка КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка КСО ЛЖ — конечно-систолический объем левого желудочка КСР ЛЖ— конечно-систолический размер левого желудочка ЛА — легочная артерия ЛЖ — левый желудочек ЛНПГ—левая ножка пучка Гиса

ЛП — левое предсердие

МА - мерцательная аритмия

МЖП - межжелудочковая перегородка

МК - митральный клапан

ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка

МН — митральная недостаточность

MHO — международное нормализованное отношение

МОС — минутный объем сердца

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

НПВ - нижняя полая вена

ОИМ- острый инфаркт миокарда

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА — общая сонная артерия

ПП — правое предсердие

РПГМ—ретроградная перфузия головного мозга СИ — сердечный индекс СЯК— сердечно-легочный коэффициент ТИА — транзиторная ишемическая атака ТрК - трикуспидальньгй клапан У О — ударный объем ФВ — фракция выброса ФК— функциональный класс

ХСН — хроническая сердечная недостаточность ЧСС — частота сердечных сокращений ЭКГ- электрокардиография ЭКС — электрокардиостимуляция ЭхоКГ— эхокардиография

Введение

Аневризма восходящего отдела аорты - это угрожающее жизни заболевание, которое приводит к таким осложнениям как разрыв, острое расслоение аорты и недостаточность аортального клапана. Частота вновь выявленных аневризм грудной аорты ежегодно составляет 5,9 на 100 тыс. населения, а в оперативном вмешательстве по поводу аневризмы восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью нуждается 8-12% пациентов с аневризмой аорты. (Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., 2004). По результатам нескольких крупных патологоанатомических исследований выявлено, что примерно в 1% случаев причиной смертей являются аневризмы и расслоения аорты (Белов Ю.В., Константинов Б.А., 2005). Реконструктивная хирургия восходящего отдела аорты и аортального клапана продолжает оставаться одной из сложных проблем современной сердечнососудистой хирургии. Первая операция с сохранением аортального клапана, по поводу его стеноза - комиссуротомия, была выполнена в начале XX века (Tuffier, 1913). С тех пор прогресс в выполнении реконструктивных вмешательств на восходящем отделе аорты достиг высокого уровня.

В настоящий момент остается несколько направлений в хирургии восходящего отдела аорты: замещение клапаносодержащим кондуитом, раздельное протезирование аортального клапана и восходящего отдела аорты, и выполнение клапаносохраняющего вмешательства. Методика полного замещения аортального клапана и восходящего отдела аорты клапаносодержащим кондуитом стала золотым стандартом в хирургии аневризм восходящей аорты и расслоения. Однако, недостатками использования механического протеза аортального клапана, помимо всего прочего являются: пожизненный прием антикоагулянтов, а также необходимость профилактической антибиотикотерапии перед каждой инвазивной процедурой. Для уменьшения этих побочных явлений и вероятности развития тромбозов протеза, тромбоэмболий применяются биологичекие протезы, биокондуиты, аллографты и различные варианты клапансохраняющих вмешательств на корне аорты и аортальном клапане (Bentall, De Bono, 1968; Wolfe,

1983; David T., 1992; Yacoub M., 1993, Караськов A. 2005, Караськов A.,Чернявский A. 2006).

За последние два десятилетия был предложен целый ряд различных клапансохраняющих методик, общей целью которых является сохранение функционирующих створок путем пластики клапана, протезирования или стабилизации других компонентов корня аорты (фиброзное кольцо, синусы Вальсальвы, синотубулярное соединение, подклапанная часть и восходящая аорта), и таким образом, достижение компетентной и продолжительной работы нативного клапана. Однако у пациентов с аневризмой восходящего отдела аорты и сопутствующей аортальной недостаточностью необходима операция реимплантации или ремоделирования аортального клапана, при условии отсутствия чрезмерного увеличения фиброзного кольца. Методика классической реимплантации аортального клапана состоит в том, что внутрь дакронового протеза помещается аортальный клапан с выкроенными синусами. Особенностями этой операции является цилиндрическая реконструкция, реимплантация устий коронарных артерий и максимальная стабилизация основания корня аорты (David Т., 1992). Операция ремоделирования состоит из протезирования всех трех синусов Вальсальвы с реимплантацией устий коронарных артерий с использованием дакронового протеза выкроенного по типу трехлепестковой короны. Метод не предусматривает стабилизации основания корня аорты и определения размеров синотубулярного соединения. Преимуществами этого метода является большая техническая простота, чем при реимплантации, и данный метод позволяет более точно выполнить подвешивание комиссуральных стоек; также одним из преимуществ является формирование трех псевдосинусов, что предотвращает систолический контакт створок со стенкой протеза (Yacoub M., 1993).

В дальнейшем был предложен ряд методик клапаносохраняющих вмешательств

сочетающих в себе преимущества реимплантации и ремоделирования. Одной из

таких методик является использование дакронового кондуита корня аорты

Vascutek Valsalva (De Paulis R., 2000). Это обычный дакроновый протез с короткой

вставкой ближе к проксимальному концу, длиной равной диаметру протеза, но со

складками направленными вдоль оси протеза. Этот участок растягивается в

8

диаметре при повышении давления и выполняет функцию синусов. Оригинальная форма протеза позволяет сочетать стабилизацию корня аорты и создание псевдосинусов, что препятствует систолическому контакту со стенкой протеза и, снижает вероятность процесса деградации створок, что, возможно, создаст условия для более длительного и адекватного функционирования клапана.

Прогресс в области клапаносохраняющих технологий произошел после уточнения функциональной анатомии комплекса корня аорты. Сегодня существует множество методик реконструкции корня аорты, а некоторые первоначальные технологии были заменены или же модифицированы этими же авторами. Кроме того, существующие методики реимплантации и ремоделирования аортального клапана имеют свои как достоинства, так и недостатки. Однако, сведения относительно клинической и гемодинамической эффективности использования метода экстравальвулярного протезирования с использованием протеза с искусственными синусами Вальсальвы в отечественной литературе носят единичный или разрозненный характер. Применение качественно новой формы протеза позволяет объединить достоинства этих методик и избежать недостатков, присущих каждой методике в отдельности.

Решение перечисленных вопросов и определяет актуальность настоящего исследования

Цель и задачи исследования

Цель - клинико-функциональная оценка ближайших и отдаленных результатов эктравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты протезом с искусственными синусами Вальсальвы.

Задачи:

1. Провести сравнительный анализ функционального состояния аортального клапана после выполненного экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты протезом с искусственными синусами Вальсальвы

и линейным протезом аорты в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

2. Провести сравнительный анализ объемно-функциональных показателей левого желудочка после выполненного экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты протезом с искусственными синусами Вальсальвы и линейным протезом аорты в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

3. Изучить характер и частоту осложнений в ранние и отдаленные сроки наблюдения при экстравальвулярном протезировании восходящего отдела аорты с использованием протеза с искусственными синусами Вальсальвы.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты протезом с искусственными синусами Вальсальвы.

5. Оценить качество жизни пациентов перенесших экстравальвулярное протезирование восходящего отдела аорты протезом с искусственными синусами Вальсальвы в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Новизна исследования.

1. Установлено, что функциональное состояние аортального клапана в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде после выполненной операции экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты не зависит от типа применяемого протеза.

2. Показано, что объемно-функциональные показатели левого желудочка после выполненного экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты демонстрируют постепенное возвращение к норме, как в случае использования протеза с искусственными синусами Вальсальвы, так и линейного протеза.

3. Выявлено, что сравнительная частота осложнений при использованиии протеза с искусственными синусами Вальсальвы и линейным протезом

после экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты достоверно не различается.

4. Определено, что применение протеза с искусственными синусами Вальсальвы при экстравальвулярном протезировании восходящего отдела аорты, у пациентов с аневризмой восходящего отдела аорты и сопутствующей аортальной недостаточностью, демонстрирует стабильно хорошие клинические результаты при минимальном риске развития клапанообусловленных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

5. Установлено, что качество жизни пациентов после выполненной операции экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты протезом с искусственными синусами Вальсальвы и линейным протезом аорты демонстрирует хорошие результаты и не зависит от типа применяемого протеза.

Практическая значимость работы

Анализ результатов проведенного исследования доказывает, что применение протеза с искусственными синусами Вальсальвы возможно у всех пациентов с аневризмой восходящего отдела аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью, в том числе и у пациентов с Ш-1У ФК ХСН (ИУНА). В раннем послеоперационном и отдаленном периодах, оценка адекватности хирургической коррекции основывается на гемодинамических показателях сохраненного аортального клапана и процессах обратного ремоделирования левого желудочка при динамическом эхокардиографическом исследовании. При выявлении увеличения степени аортальной недостаточности более 2 ст решается вопрос о протезировании аортального клапана.

Использование протеза с искусственными синусами Вальсальвы позволяет применять классическую методику экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты, без увеличения времени вмешательства и без увеличения количества осложнений.

В работе продемонстрирована методика выбора размера протеза для выполнения экстравальвулярного протезирования с применением специальных формул с учетом диаметра фиброзного кольца АоК.

Для выполнения экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты с успехом могут использоваться как протез с искусственными синусами Вальсальвы, так и линейный протез аорты. Анализ представленных в работе данных, говорит о более предпочтительном применении протеза с искусственными синусами Вальсальвы для экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты, как обладающего наиболее физиологичной формой и размерами, однако применение линейного протеза также демонстрирует хорошие результаты в отдаленном периоде.

Проведенное исследование демонстрирует возможность использования опросника ЗБ-Зб у всех пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде после экстравальвулярного протезирования восходящей аорты для оценки качества жизни, поскольку субъективная оценка собственного с�