Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Реконструктивная хирургия восходящего отдела и дуги аорты

На правах рукописи

АЛЬСОВ СЕРГЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА И ДУГИ АОРТЫ

14.01.26 Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 1 окг

005536768

Новосибирск - 2013

005536768

Работа выполнена в Центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Минздрава России

Научный консультант:

доктор мед. наук, профессор Чернявский Александр Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор мед. наук Козлов Борис Николаевич

(Отдел сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, г.Томск)

доктор мед. наук, профессор Попов Вадим Анатольевич

(Отдел мультифокапьного атеросклероза, ФГБУ "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" СО РАМН, г.Кемерово)

доктор мед. наук Назаров Владимир Михайлович

(Центр хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Минздрава России)

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Омск

Защита состоится 20.11.2013 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГЬУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина».

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@vandex.ru: http://www.meshalkin.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ННИИПК

Автореферат разослан 19.10.2013 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Лснько Н.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гапертензия

АоК — аортальный клапан

АоН - аортальная недостаточность

БЦА — брахиоцефальные артерии

ВОА — восходящая аорта

ГЭ - гипоксическая энцефалопатия

ДОВ - длительность оперативного

вмешательства

ДСТ — дисплазия соединительной ткани

ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка

ИБС — ишемическая болезнь сердца ИК - искусственное кровообращение

ИММЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ

КА - коронарная артерия КСК - клапаносодержащий кондуит

КДО - конечно-диастолический объем

КДР — конечно-диастолический размер

КСО — конечно-систолический объем

ЛЖ - левый желудочек МЖП - межжелудочковая перегородка

МОС — минутный объем сердца

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

НМК - нарушение мозгового

кровообращения

О А - окклюзия аорты

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ОНМК — острое нарушение

мозгового кровообращения

РПГМ - ретроградная перфузия

головного мозга

СИ - сердечный индекс

СТГ - синотубулярный гребень

ТИА - транзиторная ишемическая

атака

УО - ударный объем, мл ФВ - фракция выброса, % ФК - функциональный класс ФК АоК - фиброзное кольцо АоК ЦА - циркуляторный арест ЧП ЭхоКГ - чреспищеводная ЭхоКГ

ЭхоКГ - эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Аневризмы BOA с сопутствующим пороком АоК - одна из самых тяжелых патологий сердечно-сосудистой системы (Белов Ю.В., Чарчян Э.Р. 2004; Чернявский A.M. и др. 2004; Dapunt O.E. et al. 1994; Harringer W. et al. 1999; Svensjo S. et al. 1996). Выживаемость без операции, в течение 5-10 лет, не превышает 13-19% (Leyh RG, Fischer, S, Kallenbach К, Kofidis Т. 2002).

Частота развития аортального порока в сочетании с аневризмой BOA составляет 5,9 на 100 000 населения (C.JI Дземешкевич, Л.У. Стивенсон, 2004), риск внезапной смерти крайне высок. Единственным способом сохранить жизнь больного с данной патологией является хирургическое лечение. Только ранняя диагностика и своевременная хирургическая коррекция могут уменьшить частоту осложнений и летальность при этой патологии (Разумова Е.Т. и др. 2001; Цукерман Г.И. и др. 1996; Crawford E.S. et al. 1989; Gott V.L. et al. 1994; Kouchoukos N.T. et al. 1991).

Стандартное хирургическое лечение больных, у которых диаметр аорты достиг критических значений, или имеющих гемодинамически значимый порок АоК, это протезирование BOA и АоК КСК (Константинов Б.А. и др. 1996; Петровский Б.В. и др. 1982; Cabrol С. et al. 1981; Gott V.L. et al. 1995; Gott V.L. et al. 1994; Gott V.L. et al. 1991; Hilgenberg A.D. et al. 1996; Kouchoukos N.T., Dougenis D. 1997; Kouchoukos N.T. et al. 1991; Kouchoukos N.T. et al. 1986; Lawrie G.M. et al. 1993; Lewis C.T. et al. 1992; Mingke D. et al. 1998; Najafi H. 1973).

До недавнего времени в отечественной клинической практике применялись либо зарубежные КСК, либо кондуиты, изготовленные хирургом интраоперационно - путем вшивания механического клапана в сосудистый протез (Константинов Б.А. и др. 1999).

В 1999 году, в НИИПК, совместно с отечественной фирмой «Мединж»,

разработан и внедрен в клиническую практику новый отечественный КСК

«МедИнж 2 - Vascular Graft Gelweave Vascutek», конструкция которого

4

состоит из искусственного двустворчатого клапана сердца «МедИнж 2» с фабрично закрепленным сосудистым протезом аорты «Gelvveave Vascutek» фирмы «Terumo». На сегодняшний день не проводились исследования, посвященные оценке непосредственных и отдаленных результатов использования КСК «МедИнж 2 - Vascutek».

Спектр клапаносохраняющих операций более широк и включает в себя следующие вмешательства: супракоронарное протезирование (методика De Bakey), супракоронарное протезирование с резекцией некоронарного синуса (методика Wolf), протезирование с замещением всех синусов Вальсальвы (методика Yacoub) и экстравальвулярное протезирование восходящей аорты (методика David). Представляется важным, на основании ближайших и отдаленных результатов, провести сравнение существующих подходов к реконструкции проксимальных отделов аорты (David Т.Е., Feindel С.М., 1992; Sarsam M.A.I., Yacoub M., 1993; R. Paulis, 2002).

Продолжаются поиски оптимальной формы протеза для реконструкции корня аорты. Прогресс в области клапаносохраняющих технологий произошел после уточнения функциональной анатомии комплекса корня аорты. Так был предложен новый протез с искусственными синусами Вальсальвы - Vascutek Valsalva (De Paulis, 2000). Необходимо оценить результаты его применения по сравнению с обычным линейным протезом.

Остается открытым вопрос реконструкции дуги аорты при аневризмах и расслоениях. Предложены следующие основные методики: техника «хобота слона», методика агрессивного косого анастомоза и протезирование дуги аорты вместе с БЦА, с использованием многобраншевых протезов. В настоящее время ведутся дискуссии о преимуществах той или иной техники (Coselli J.S. et al. 2008; Geirsson A. et al. 2010; Hirotani T. et al. 2000).

Серьезной и недостаточно изученной проблемой остается расслоение

аорты. При расслоении аорты I - типа по Де Бейки, операцией выбора

считают протезирование восходящего отдела и дуги аорты. Это первый этап

5

реконструкции аорты позволяющей снизить риск летальности у данной категории больных. Остается открытым вопрос, что происходит с расслоенной торакоабдоминальной аортой? Насколько необходимой является ее реконструкция? (Fann J., et al. 1995; Halstead J.C., 2007; Zierer A., 2007).

Решение перечисленных вопросов и определяет актуальность настоящего исследования. С позиции вышеизложенного сформулированы цель и задачи исследования. Цель исследования:

Повысить эффективность хирургического лечения патологии восходящего отдела и дуги аорты путем усовершенствования стратегии выбора хирургической технологии на основании анализа ближайших и отдаленных результатов оперативного вмешательства.

Задачи исследования

1. Провести клинико-функциональную оценку применения клапаносодержащих кондуитов «Carbo - Seal» и «МедИнж 2 - Vascular Graft Gelweave Vascutek» при хирургической коррекции аневризм восходящего отдела аорты с сопутствующим пороком аортального клапана на основании анализа результатов ближайшего и отдаленного периодов наблюдения.

2. Провести сравнительную оценку «открытой» и «закрытой» методики протезирования восходящего отдела аорты и аортального клапана с применением клапаносодержащих кондуитов.

3. Определить клинические показатели и анатомические параметры корня аорты, влияющие на выбор метода клапаносохраняющей хирургической коррекции аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты.

4. Оценить результаты клапаносохраняющих методов хирургической коррекции аортальной недостаточности на этапе раннего послеоперационного периода и в отдаленные сроки наблюдения по данным

динамики аортальной недостаточности, объемных показателей левого желудочка, частоте и виду осложнений, летальности.

5. Провести клинико-функциональную оценку ближайших и отдаленных результатов экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты линейным протезом и протезом с искусственными синусами Вальсальвы на основе анализа клинических данных, функционального состояния аортального клапана и объемно-функциональных показателей левого желудочка.

6. Оценить непосредственные и отдаленные результаты различных вариантов хирургических вмешательств на дуге аорты при расслоении аорты I - типа по Де Бейки.

7. Проанализировать состояние торакоабдоминального отдела аорты после выполненной первым этапом реконструкции восходящего отдела и дуги аорты при расслоении I типа по Де Бейки, в зависимости от хирургической тактики относительно ложного канала в нисходящей аорте.

Научная новизна исследования

1. Впервые дана подробная клинико-функциональная оценка результатов использования клапаносодержащего кондуита «МедИнж 2 - УаБсМек» при хирургической коррекции аневризмы восходящего отдела аорты с сопутствующим пороком аортального клапана. Обоснована целесообразность применения клапаносодержащего кондуита «МедИнж 2 - УаБс^ек» в хирургии аневризм аорты по сравнению с зарубежным аналогом.

2. Впервые проведен сравнительный анализ «открытой» и «закрытой» методики протезирования восходящей аорты и аортального клапана с применением клапаносодержащих кондуитов. Установлено, что при использовании современных сосудистых протезов нет необходимости применять «закрытую» методику протезирования, т.е. укутывать сосудистый протез остатками аневризматического мешка.

3. Впервые разработан комплексный подход к выбору метода клапаносохраняющей коррекции аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты, учитывая этиологию порока, характер патологии корня аорты, механизм аортальной регургитации, анатомические параметры корня аорты. Определено, что для выбора оптимального метода реконструкции необходимо учитывать все перечисленные параметры.

4. Проанализированы результаты операции в раннем и отдаленном послеоперационном периодах при различных модификациях клапаносохраняющих операций. Установлено, что применение разработанного алгоритма позволяет выбрать оптимальный способ коррекции патологии восходящей аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью.

5. Впервые проведен сравнительный анализ клинических результатов, функционального состояния аортального клапана и объемно-функциональных показателей левого желудочка после выполненного экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты протезом с искусственными синусами Вальсальвы и линейным протезом аорты в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Выявлено, что применение обоих типов протезов дает сходные ближайшие и отдаленные результаты.

6. Впервые оценены непосредственные и отдаленные результаты различных вариантов хирургических вмешательств на дуге аорты при расслоении аорты I — типа по Де Бейки. Установлено, что наилучшие результаты дает протезирование дуги аорты по типу агрессивного косого анастомоза.

7. Впервые проанализировано состояние торакоабдоминального отдела аорты после выполненной первым этапом реконструкции восходящего отдела и дуги аорты при расслоении аорты I типа по Де Бейки, в зависимости от хирургической тактики относительно ложного канала в нисходящем

отделе аорты. Обосновано отсутствие необходимости проводить ушивание ложного канала при первичном вмешательстве.

Практическая значимость работы

Проведенное исследование показывает, что имплантация клапаносодержащего кондуита «МедИнж 2 -УавсШек» обеспечивает хорошие непосредственные и отдаленные клинические результаты, обладает минимальным риском развития специфических и неспецифических осложнений, невысокими показателями летальности при исходно тяжелом состоянии пациентов.

На основании проведенного исследования разработаны практические рекомендации для широкого применения в клинической практике кардиохирургических отделений клапаносодержащего кондуита «МедИнж 2 -УавсШек».

Разработанный алгоритм выбора метода хирургической реконструкции патологии восходящего отдела аорты и аортального клапана, позволяет реализовать дифференцированный подход в зависимости от этиологии порока, характера патологии корня аорты, механизма аортальной регургитации, анатомических параметров корня аорты.

Доказано, что развитие более тяжелых степеней аортальной недостаточности отмечено у пациентов с хроническим расслоением аорты, по сравнению с аневризмами аорты, что является одним из факторов, определяющих абсолютные показания к раннему оперативному лечению при расслоении проксимальной аорты.

Для выполнения экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты с успехом могут использоваться как протез с искусственными синусами Вальсальвы, так и обычный линейный протез аорты, без изменения классической методики экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты, без увеличения времени вмешательства и без увеличения количества осложнений.

Установлено, что для выполнения реконструкции дуги аорты при расслоении аорты I — типа по Де Бейки следует отдавать предпочтение методике агрессивного косого анастомоза, сопровождающейся меньшим количеством осложнений и летальности.

Определена хирургическая тактика относительно ложного канала в нисходящем отделе аорты. Выявлено, что ушивание ложного канала в области перешейка аорты, нецелесообразно, поскольку это удлиняет время вмешательства, при этом не приводит к тромбозу ложного канала или редукции размеров торакоабдоминальной аорты и ухудшает отдаленный прогноз для данной категории пациентов.

Отличие полученных новых результатов от результатов, полученных другими авторами

Метод замещения восходящего отдела аорты и аортального клапана с использованием композитного графта был разработан Bentall и DeBono в 1968 г (Bentall H., DeBono А. 1968).

В отечественной клинической практике, до недавнего времени, применялись либо зарубежные КСК, либо кондуиты, изготовленные, интраоперационно — путем вшивания механического клапана в сосудистый протез (Константинов Б.А. и др. 1999).

В 1999 году, в НИИПК, совместно с отечественной фирмой «Мединж», разработан новый отечественный КСК «МедИнж 2 — Vascular Graft Gelweave Vascutek». Результаты сравнения разработанного кондуита с зарубежным аналогом были опубликованы впервые.

Протезирование аортального клапана при его недостаточности, несмотря на известные отрицательные стороны, является предпочтительным выбором многих хирургов (Yankan A., Weng Y., Hetzer R. 2010). Предложен широкий спектр клапаносохраняющих операций (David Т.Е., Feindel С.М., 1992; Sarsam M.A.I., Yacoub M., 1993; R. Paulis, 2002). В доступной литературе недостаточно данных по сравнению эффективности

клапаносохраняющих методик. В настоящем исследовании обоснован выбор и доказана эффективность различных клапаносохраняющих методик с учетом этиологии порока, характера патологии корня аорты, механизма аортальной регургитации и анатомических параметров корня аорты.

О важной роли синусов Вальсальвы для нормального функционирования комплекса корня аорты сообщалось и ранее (Константинов Б., Белов Ю., 2006, Дземешкевич C.JI. 2004, Talbot L. 1969, Караськов А., Чернявский А. 2006, Константинов Б., Прелатов В. 1989, Kunzelman К., Grande J., David T., 1994).

Создание протеза с искусственными синусами Вальсальвы явилось, несомненно, новым шагом в хирургии корпя аорты (De Paulis R., 2000). Однако, в доступной литературе, были обнаружены лишь разрозненные и скудные сведения, касающиеся сравнения линейного протеза аорты и протеза с синусами Вальсальвы. Выявлено, что применение протеза с искусственными синусами Вальсальвы, при экстравальвулярном протезировании восходящего отдела аорты, демонстрирует стабильно хорошие клинические результаты, сопоставимые или лучшие по сравнению со случаями использования линейного протеза аорты. Сведений об этом в доступной литературе найти не удалось, что позволяет отнести этот результат к новым научным данным.

Одним из серьезных осложнений хирургии дуги аорты остаются неврологические нарушения различной степени выраженности, связанные, в первую очередь, с арестом циркуляции (Coselli J.S., Le Maire S.A. 2008). Предложены различные способы защиты мозга во время вмешательств на дуге аорты. До настоящего времени ведутся дискуссии о преимуществах и недостатках того или иного способа (Coselli J.S., Le Maire S.A. 2008, T. Asai et al. 2013, M Bashir et al. 2013). В проведенном исследовании получены собственные данные по изучаемой проблеме.

Сложной проблемой остается судьба дистального расслоения в

торакоабдоминальной аорте, после выполненной первым этапом

11

реконструкции проксимальной аорты, при расслоении I типа по Де Бейки. В литературе описан как «консервативный» так и «радикальный» подход в данном вопросе (J. Sabik et al. 2000, Т. Hirotani et al. 2003, F. Immer et al. 2005, D. Pacini et al. 2012). По результатам данного исследования более оправдан минимально агрессивный подход.

Область применения и внедрение результатов работы

Основные положения и результаты работы могут быть применены в кардиохирургических и кардиологических отделениях для выбора оптимального варианта хирургической коррекции и улучшения качества лечения пациентов с патологией восходящего отдела и дуги аорты.

Основные положения и выводы диссертации используются в практике ФГБУ «ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина» Минздрава России, кардиохирургических центрах г. Краснодар, г. Хабаровск, г. Красноярск.

Внедрение результатов диссертационной работы при лечении больных с патологией восходящего отдела и дуги аорты позволило снизить операционную летальность и количество пери- и послеоперационных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена в классическом стиле на 386 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав собственного материала, заключения и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит перечень 258 работ: отечественных - 56 и зарубежных авторов - 202. Работа содержит 96 таблиц и 123 рисунка.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения работы были неоднократно доложены на: Ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва), Всероссийском съезде сердечно-

сосудистых хирургов (Москва), Научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН E.H. Мешалкина (Новосибирск), Международном съезде кардиоваскулярных хирургов (ESCVS), Мировом конгрессе кардиоторакальных хирургов (WSCTS), Всероссийском съезде трансплантологов (Москва), Ученом совете ФГБУ «ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина» Минздрава России.

Разработан и внедрен в клиническую практику:

* «Алгоритм выбора хирургической тактики при патологии проксимального отдела аорты».

Всего по теме диссертации опубликовано 30 научных работ. Из них 13 статей в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных в действующем перечне ВАК. В соавторстве опубликована глава в монографии «Реконструктивная хирургия корня аорты». Утверждены 2 Медицинские технологии.

Положения, выносимые на защиту

1. Клапаносодержащий кондуит «МедИнж 2 - Vascutek» позволяет адекватно корригировать внутрисердечную гемодинамику при аневризме восходящей аорты с сопутствующим пороком аортального клапана, при минимальном риске развития клапанобусловленных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

2. Клапаносохраняющие методы коррекции, восстанавливающие целостность структуры корня аорты, являются эффективными методами, способными восстановить нарушенную функцию аортального клапана, в случае расширения аорты на уровне синотубулярного гребня и синусов Вальсальвы при отсутствии аннулоаортальной эктазии и повреждения створок аортального клапана.

3. Использование протеза восходящего отдела аорты с искусственными синусами Вальсальвы, позволяет адекватно корригировать аортальную недостаточность при аневризме восходящего отдела аорты, не изменяя

стандартной техники выполнения операции экстравальвулярного протезирования аорты.

4. При реконструкции дуги аорты у пациентов с расслоением аорты I типа по Де Бейки, особенно в острой ситуации, следует использовать наиболее простую и быстро выполнимую технику протезирования для снижения показателей летальности и нарушений мозгового кровообращения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

5. При выполнении протезирования восходящего отдела и дуги аорты по поводу расслоения I — типа по Де Бейки, нет необходимости ушивать ложный канал в области перешейка аорты, поскольку это удлиняет время вмешательства и не приводит к закрытию (тромбозу) ложного канала или редукции размеров аорты и ухудшает отдаленный прогноз для данной категории пациентов.

Достоверность выводов и рекомендаций

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена достаточным объёмом выборки (288 обследованных пациентов с патологией восходящего отдела аорты и сопутствующей аортальной недостаточностью), системностью исследовательских процедур и применением современных способов статистической обработки информации. Все выводы и рекомендации были опубликованы в рецензируемых изданиях и не получили критических замечаний.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

Стандартное оборудование специализированного

кардиохирургического операционного блока и послеоперационных палат. При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура:

ЭхоКГ аппарат «Vivid-7» (GE, США, № Гос. регистрации 00001496).

Многосрезовый спиральный рентгеновский компьютерный томограф «Siemens Somatom Sensation 4»; Германия; № гос. per 2002/238.

Личный вклад

Личное участие автора заключалось в становлении всех перечисленных технологий, в непосредственном участии в обследовании, хирургическом лечении в качестве ассистента и оперирующего хирурга, послеоперационном ведении больных.

Самостоятельно провел анализ 288 историй болезни, на основании которых создал компьютерную базу данных включающую дооперационный этап, ближайший и отдаленный послеоперационный период.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Клиническая характеристика пациентов

Всего в исследование включено 288 пациентов с патологией восходящего отдела и дуги аорты, которым с 1998 по 2011 год, в ФГБУ «ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина» Минздрава России было выполнено хирургическое вмешательство на проксимальном отделе и дуге аорты. Мужчин было 227 (78,8%), женщин 61 (21,2 %). Средний возраст составил 49±5,2 (от 19 до 72) лет. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

дЧЯ МДЦНСНМШС <МГ<> КНИСН I!|KS!.<.mr.>.IMtO»1 «»ортм

/ ~

КСК (п~74)

КСО (n~u })

s Дэвид

1 ~ 1 i * f Мед tarbo Дсбе 1 Вочьф | Д-ншд | Вальс

Лнн.

АКА ij Mit а Ьоper

Инж s beai ii treu и {«*»>) jj <п«зд) ; j (n-jo) (0*50) f s (n«5»i s! ü !wt>

:! t : t. , . t"--------------------- У------- --------------'------' ••.............."—•:—-......■■ -—.......—

in-59) [

ре ¡у::',т,пи

Огд<1лсш!ые

резуяматы (ii-49) 4$ Ml-c

резулмглгы

Отд<1Л1>!!!и.а> ре ¡ул |>!

4{> мес.

\

Гъ'тш.шшие |

pi' iV;tb(.n;,t |

...............:х..................

Отдаленные s РЩШШЫ. :

■}6 те. i

\ ! /

__а_t____.

Бяижлмшиг?

Отаядетше s р1муяыг.}|ы (n=8o) i

Рис. 1 Дизайн исследования

Все 288 пациентов, вошедших в исследование, представляют собой совокупность групп, подразделенных сообразно поставленным задачам.

Так для оценки результатов клинического применения отечественного КСК «Мединж 2 - Vascutek» была сформирована группа из 74 пациентов (условно обозначена КСК).

В группу пациентов условно обозначенных на схеме «КСО», вошли пациенты с различными вариантами клапаносохраняющих операций при патологии BOA: супракоронарное протезирование аорты (операция De Bakey), супракоронарное протезирование с замещением некоронарного синуса (операция Wolfe) и экстравальвулярное протезирование аорты (процедура David).

Для сравнения результатов клинического использования различных видов протезов (линейного и с искусственными синусами Вальсальвы) при выполнении процедуры Дэвида (David), была сформирована группа из 60 пациентов. Условно обозначена на схеме как «Дэвид».

Группа пациентов с условным обозначением «Дуга» наиболее многочисленна. У всех пациентов, вошедших в данную группу, было расслоение аорты I типа по Де Бейки. Им выполнялись различные способы протезирования дуги аорты: агрессивный косой анастомоз (АКА), протезирование многобраншевым протезом (МП) и операция Борста с реимплантацией БЦА по типу «островка».

Кроме того, на данной группе пациентов было изучено состояние торакоабдоминального отдела аорты в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах: судьба ложного канала, динамика размеров нисходящей аорты.

С целью определения хирургической тактики, в зависимости от патологии и морфологии BOA и АоК, был применен разработанный алгоритм (рис. 2.)

Рис. 2 Алгоритм выбора хирургической тактики

Для оценки результатов клинического применения отечественного КСК «Мединж 2 - Vascutek» была сформирована группа из 74 пациентов с аневризмами BOA и сопутствующим пороком АоК оперированных в «ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина» за период с 1998 по 2006 года. Всем пациентам было выполнено протезирование BOA и АоК КСК.

В зависимости от вида имплантированного КСК пациенты разделены на две группы: 1 группа - 59 пациентов, имплантирован КСК «МедИнж 2 — Vascutek», II группа - 15 пациентов, имплантирован КСК «Carbo - Seal». Основными этиологическими факторами для пациентов I и II группы были атеросклероз и синдром Марфана - 37% и 20% для первой группы пациентов и 27% и 20% для пациентов второй группы соответственно.

Хроническая сердечная недостаточность II-IIT ст. диагностирована у 96,6% пациентов в I группе и 86,7% пациентов во в II группе. Среднее значение ФК по NYHA для пациентов I и II группы составило 3,1 ±0,5 ст. и 3,1±0,7 ст. соответственно (р>0,05). Расслоение аорты диагностировано у 16 (27,1%) пациентов первой группы и 5 (33,3%) пациентов второй группы. ЭхоКГ параметры корня аорты приведены в табл. 1.

Таблица 1 Дооперационные данные ЭхоКГ

[ i pun.г: in *')> 11 1 рМ1П<1 vpOHCHb

Аортальная недостаточность, ст 2,88±0,87 2,86±0,99 >0,05

Фиброзное кольцо АоК, мм 27,8±3,2 28,6±2,9 >0,05

Восходящий отдел аорты, мм 68,9±20,3 67,9±34,2 >0,05

Дуга аорты, мм 33,5±8,8 31,6±4,8 >0,05

При проведении сравнительного анализа дооперационных данных ЭхоКГ исследования: КДР ЛЖ, КДО ЛЖ, УО ЛЖ, ФВ ЛЖ, ММЛЖ, ИММЛЖ, относительной толщины ЗСЛЖ, относительной толщины МЖП, МОС, СИ — ни по одному из сравниваемых показателей не получено статистически значимых различий, на основании чего можно говорить о сопоставимости групп.

Хирургическая техника

Все вмешательства проводились по принятой в клинике стандартной методике. Доступ к сердцу осуществлялся через стернотомию. Проводилась канюляция ВОА, правого предсердия при изолированном аортальном пороке или раздельная канюляция полых вен при многоклапанной коррекции и поражении дуги аорты. При невозможности выполнить клапаносохраняющую коррекцию иссекали створки АоК и выделяли устья КА на площадках. Далее отдельными П-образными швами на прокладках прошивалось ФК АоК с последующей имплантацией КСК. Затем в сосудистом протезе создавались два отверстия в проекции устьев КА. В созданные отверстия с помощью непрерывного обвивного шва поочередно

реимплантировались устья КА. Заключительным этапом формировался дистальный анастомоз. Интраоиерационная кровопотеря составила 639,2±51,8 мл и 714,6±138,9 мл для первой и второй группы соответственно (р>0,05).

В первой группе «открытая» техника имплантации КСК (без укутывания КСК остатками аневризматической ткани) выполнена у 36 (61,1%) пациентов, «закрытая» техника у 23 (38,9%) пациентов; во второй группе открытая техника у 10 (66,7%) пациентов, «закрытая» у 5 (33,3%). Объем кровопотери и реиифузии у пациентов, которым применялись разные методики имплантации КСК, статистически между собой не отличался (табл. 2).

.■:'■<..,... V:/ > Я. Д: «Открытая» техника ■НННВ8 ЯИ 1ижу| техника ■ , КОС ■нншвн

Интраоперационная кровопотеря, мл 613,2±55,2 680,4±77,2 >0,05

Объем реинфузии, мл 778,9±160,8 918,8±170,6 >0,05

Продолжительность времени ИК составило 216,6±83,5 мин для I группы и 203,7±58,4 мин для II группы пациентов (р>0,05), время ОА составила 165,9±42,9 мин и 169,9±59,5 мин соответственно (р>0,05).

Госпитальный период

Госпитальная летальность в первой исследуемой группе составила 4 (6,8%) пациента, во второй группе 1 (6,7%) пациент. Основными причинами летальных исходов в первой группе явились; интраоперационное кровотечение в 1 клиническом случае (1,7%); периоперационный ОИМ у 2 пациентов (3,4%), прогрессирование полиорганной недостаточности у 1 (1,7%) пациента. Во второй группе пациентов причиной одного летального случая (6,7%) явился периоперационный ОИМ.

Объем кровопотери в 1-е сутки послеоперационного периода составил 646,2±276,2 мл и 873±462,9 мл для первой и второй исследуемой группы

19

соответственно (р>0,05). Объем кровопотери в зависимости от способа имплантации также статистически не отличался и составил 664,9±280 мл и 731,7±407,8 мл для открытого и закрытого способа соответственно (р>0,05).

При проведении контрольного ЭхоКГ исследования в обеих исследуемых группах прослежена положительная динамика в отношении изменения размеров сердца уже в раннем послеоперационном периоде, по сравнению с дооперационными данными. Проведенный межгрупповой сравнительный анализ показал отсутствие статистических отличий по всем сравниваемым ЭхоКГ показателям.

Отдаленные результаты

Отдаленные результаты хирургической коррекции аневризмы BOA с выраженной АоН оценивались у 43 пациентов (62,3%, от общего количества пациентов) в сроки до 6 лет. До операции 89,8% пациентов I группы и 80% пациентов II группы находились в III-IV функциональном классе, а среднее значение ФК по NYHA для пациентов I и II группы составило 3,1±0,5ст и 3,1±0,7ст. После выполненной коррекции заболевания среднее значение ФК составило 1,35±0,54 и 1,33±0,5ст для I и II группы соответственно.

В отдаленном периоде ни одного летального случая зарегистрировано не было. Общая актуарная выживаемость для первой группы составила 93,22%±6,78% для второй группы 93,33%±6,67%.

В I группе пациентов, в послеоперационном периоде, у 1 пациента развилось ОНМК. Во II группе у 2 пациентов имели место тромбоэмболические осложнения. В обоих случаях имелось атеросклеротическое поражение БЦА, которое было устранено у больных через 4 и 6 лет после проведения первичной операции. Ни в одном случае тромбоэмболии не стали причиной летальных исходов в изучаемых группах. Свобода от тромбоэмболии для отдаленного периода составила в первой группе 97,06%±2,94% и 77,78%±22,22% во второй группе.

Учитывая тот факт, что 2 из 3 перенесших ОНМК пациентов имели

атеросклеротическое поражение БЦА было проведено исследование

20

взаимосвязи между наличием атеросклероза БЦА и количеством ОНМК в послеоперационном периоде. Расчетное значение критической статистики критерия х2 равно 6,01. р-значение равное 0,014 для критерия %2 меньше заданного уровня значимости а=0,05, гипотеза о независимости показателей не отвергается. Следовательно, количество ОНМК в послеоперационном периоде статистически достоверно зависит от наличия атеросклеротического поражения БЦА.

Значение отношения шансов 0=14, отсюда следует, что в случае имеющегося атеросклеротического поражения БЦА вероятность развития инсультов в послеоперационном периоде выше в 14 раз, по сравнению с пациентами у которых отсутствует атеросклероз БЦА.

Всем пациентам, при повторных обследованиях, выполнялось комплексное ЭхоКГ исследование, полученные данные сопоставлялись с послеоперационными данными. В I группе статистически значимые отличия получены по большинству показателей за исключением ММЛЖ, ИММЛЖ и относительной толщины ЗСЛЖ; во II группе статистически значимые отличия получены для большинства показателей за исключением ФВ, ММЛЖ и ИММЛЖ. В обеих группах статистически значимое снижение прослежено для всех волюмометрических показателей.

ЭхоКГ данные демонстрируют процессы ремоделирования архитектоники ЛЖ, что заключается в редукции его полости. В отдаленном периоде наблюдения такие показатели как ММЛЖ и ИММЛЖ продолжают уменьшаться, но не достигают долженствующих значений. Напротив такие показатели как относительная толщина МЖП и ЗСЛЖ в отдаленном периоде увеличиваются что, по всей видимости, обусловлено сопутствующей патологией (АГ). Межгрупповой сравнительный анализ, проведенный в отдаленном периоде, позволяет сказать о сопоставимости исследуемых групп (табл. 3). Ни по одному из сравниваемых ЭхоКГ показателей не получено статистически значимых различий.

Таблица 3

Сравнение исследуемых групп в отдаленном периоде наблюдения

1 I группа Н группа ЭхоЮ параметры , р-урйвеш,

КДР, см 5,08±0,37 4,87±0,53 >0,05

Индекс КДР ЛЖ, см/м2 2,49±0,32 2,42±0,25 >0,05

К ДО, мл 134,16±30,34 116,84±39,6 >0,05

Индекс КДО ЛЖ, мл/м2 65,49±14,66 56,15±10,9 >0,05

ФВ, % 65,2±3,9 63,2±6,2 >0,05

ММЛЖ, г 266,91±75,83 267,67±116,11 >0,05

ИММЛЖ, г/м2 132,95±32,51 131,95±47,79 >0,05

Относительная толщина ЗСЛЖ, см 0,49±0,12 0,5±0,05 >0,05

Относ, толщина МЖП, см 0,53±0,15 0,57±0,12 >0,05

МОС, л/мин 6,05±2,02 5,68±1,52 >0,05

СИ, л/мин/м2 2,99±0,83 2,75±0,3 >0,05

Скорость сист. потока, м/с 2,16±0,44 2,59±0,49 >0,05

Пиковый градиент, мм.рт.ст. 19,39±7,69 23,36±5,39 >0,05

Из представленных данных следует, что функциональные характеристики КСК «МедИнж 2 — Vascular graft Gelweave Vascutek» существенно не отличаются от таковых у пациентов II группы т.е. КСК

«МедИнж 2 - Vascutek» по своим характеристикам, не уступает зарубежной модели, применяемой в данном исследовании.

Для оценки эффективности клапаносохраняющих операций была проанализирована группа из 113 пациентов, которым за период с 1998 по 2008 год, в «ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина» были выполнены клапаносохраняющие операции по поводу АоН при патологии BOA. Мужчин было 87 человек (77%), женщин - 26 (23%). Средний возраст больных колебался от 21 до 70 лет, и составил в среднем 53,1 ±10,9 лет.

Средняя степень АоН при хроническом расслоении аорты составила 2,6±0,2, подостром - 1,9±0,3, остром - 1,6±0,3, при аневризме BOA 2,4±0,1ст. Выявлена достоверность (р<0,05) возрастания степени АоН у пациентов с хроническим расслоением аорты относительно пациентов с острым и подострым течением. Данный факт, по-видимому, объясняется тем, что при

остром расслоении проксимальной аорты 80-94% больных погибают в течение недели и тяжелая АоН (III-IV степень) не успевает развиться, в отличие от длительного хронического течения, сопровождающегося прогрессирующей деструкцией аорты с развитием выраженной (III-IV степеней) АоН.

На основании данных ЧП ЭхоКГ, выполненной на дооперационном этапе, установлена прямая зависимость нарастания степени АоН от диаметра аорты на уровне СТГ (г = 0,9) и синусов Вальсальвы (г = 0,8). Не выявлено достоверной связи между степенью АоН и диаметром ФК АоК, а также диаметром BOA (табл. 4).

Таблица 4

Зависимость степени тяжести АоН от параметров корня и BOA

Степень ¡ т , Г1 , ,, i 1 ст. АоН \оН ч , 11=28 JxoKl пек II ст. АоН п=34 III а АоН п =38 IV ст. АоН n= i 3

ФК АоК (см) 2,6 ±0,2 2,5±0,7 2,6±0,3 2,5±0,2

Диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы (см) 4,33 ±0,7* 4,6 ±1,2* 5,3 ±1,02* 6,1 ±1,1*

Диаметр аорты на уровне СТГ (см) 4,78±1,6* 4,7±1,6* 5,3±1,5 5,9±0,6*

Диаметр BOA (см) 5,3 ±1,6 5,2±1,5 5,5±1,4 5,4±1,0

СТГ/ФК АоК 1,6±0,4* 1,4 ±0,2 1,8 ±0,1 2,3±0,9*

* -р<0.05

Полученные данные демонстрируют зависимость между степенью АоН и коэффициентом СТГ/ФК АоК. Выявлено нарастание степени АоН с увеличением данного показателя (табл. 4).

Анализ клинических данных с анатомическими параметрами корня и BOA при различных методах клапаносохраняющих операций представлен в (табл. 5).

Таблица 5

Параметры корня аорты в зависимости от метода хирургической коррекции АоН

Группа Вариант операции

Показатель 11| De Bakey Wolfe David

«=63 п=16 п=34 .

.......Т....... 1 группа II группа III группа

& " ФК АоК 2,5±0,1 2,4±0,1 2,6±0,1

<U PQ g g Синусы Вальсальвы 4,4±0Д 5,2±0,3* 5,7±0,2*

tí О Я СТГ 4,9±0,2 5,0±0,4 6,9±0,8*

СТГ/ФК АоК 1,6±0,1 2,1±0,2* 2,3±0,6*

*- р<0.05

Госпитальный период

На этапе раннего послеоперационного периода (25 дней после операции) у всех выживших больных (п = 105 - 92,9 %) выявлено уменьшение степени АоН при всех методах реконструкции корня аорты, исходно составляющей 2,25±0,04. После операции произошло снижение до 0,4±0,01 (р<0,05).

Всем пациентам после операции выполнена ЭхоКГ, по данным которой выявлено достоверное улучшение показателей гемодинамики. Наиболее выраженные изменения выявлены в третьей группе, где объемные показатели JDK не только достоверно уменьшились, но и пришли к нормальным значениям, что свидетельствует об эффективной коррекции АоН.

Частота осложнений раннего послеоперационного периода составила 32,9% (37 пациентов). Наибольшая частота осложнений наблюдалась в первой группе, где она составила 28,5%. На втором месте по общей частоте осложнений раннего послеоперационного периода стоит методика David (26,4%) и на третьем - операция Wolfe (18,7%).

При анализе характера осложнений выявлена наибольшая частота неврологической патологии (8,8%), на втором месте находятся нарушения

ритма (6,1%), на третьем - кровотечение (3,5%). Выявлена различная структура осложнений при различных вариантах клапаносохраняющей коррекции АоН так, при операции De Bakey, на первом месте стояли неврологические осложнения, а на втором нарушения ритма и перикардит. При операции Wolfe самым частым осложнением было кровотечение. При операции David наиболее частым были нарушения ритма, на втором по частоте месте наблюдались неврологические осложнения.

Госпитальная летальность составила 7,1%. Все умершие относились к первой (7 человек) и второй (1 человек) группам. С целью выявления факторов, определяющих уровень госпитальной летальности, был проведен логистический анализ. В анализ были включены следующие критерии: возраст больных, пол, ФК по NYHA, повторный характер операции, степень АоН, характер поражения аорты (расслоение или аневризма), сохранность контрактильной функции миокарда ЛЖ, диссекция на уровне БЦА.

Выявлено, что IV ФК по NYHA (р<0,01), наличие сопутствующих процедур (р<0,01), тип расслоения аорты (р<0,01), стадия расслоения (р<0,01), независимо влияют на исход в раннем послеоперационном периоде, т.е. являются независимыми предикторами летальности.

В раннем послеоперационном периоде ни одному из пациентов не выполнялось протезирование АоК.

Анализ общих результатов хирургической клапаносохраняющей коррекции АоН при патологии BOA на этапе раннего послеоперационного периода показал эффективность всех используемых методик, что проявляется в уменьшении степени АоН или полном ее купировании, улучшении и нормализации показателей центральной гемодинамики, объемных параметров ЛЖ.

Отдаленный период

В отдаленном послеоперационном периоде обследовано 59 пациентов

(52,2%), перенесших реконструктивное вмешательство на корне аорты. Срок

наблюдения варьировал от 10 мес. до 7 лет 4 мес., составляя в среднем 46

25

месяцев. Функциональный класс недостаточности кровообращения по NYHA, снизился с 2,4+0,1 до 1,3±0,8 (р<0,05).

Из обследованных в отдаленные сроки больных, 25 человек (42,4%) перенесли операцию De Bakey, 9- операцию Wolfe (15,2%) и 25 (42,4%) операцию David. Выявлено, что эффективное снижение степени АоН в отдаленные сроки после операции сохраняется при всех методах клапаносохраняющей хирургической коррекции (см. табл. 6).

Таблица 6

Динамика АоН в различные сроки послеоперационного периода

АоН. Вид коррекции До операции Непосредственные результаты Отдаленные результаты

Метод De Bakey 1,9+0,1 0,4±0,09* 0,3±0,01

Метод Wolfe 2,5±03 0,3±0,01* 0,3+0,02

Метод David 3,1±0,8 0,4±0,09* 0,8±0,2

*- р<0.05

Отсутствие АоН зарегистрировано в отдаленные сроки после операции у 52,2% среди всех обследованных больных: у 68% оперированных по методу De Bakey, у 55,6% оперированных по методу Wolfe и у 36% - по методу David.

Незначительная или умеренная АоН (I-II степени) отмечена у 42,4% больных. В группе, оперированных по методу De Bakey в 28% случаев; Wolfe -в 44,4% и David- в 56%.

Возврат и прогрессирование АоН наблюдались в отдаленные сроки у 3 больных (5,1%) из них двое с синдромом ДСТ (методика David).

Таким образом, необходимость протезирования АоК в связи с прогрессированием АоН в отдаленные сроки после клапаносохраняющих операций, в данной серии наблюдений, возникла в 5,1% случаев.

Свобода от реопераций в семилетний период наблюдения после клапаносохраняющей коррекции АоН составила 94,9% в целом по группе; при методике De Bakey -96,0%, методике Wolfe -100%, методике David -92%.

26

Летальный исход в отдаленные сроки был у одного больного (1,7%), на фоне нарастания симптомов сердечной недостаточности через 3 года после операции.

Для сравнения результатов клинического использования различных видов протезов (линейного и с искусственными синусами Вальсальвы) при выполнении процедуры Дэвида (David), была сформирована группа из 60 пациентов с аневризмой BOA и сопутствующей АоН. Пациенты, методом случайной выборки, были разделены на две равные группы (30/30). Средний возраст больных составил 52,4±2,39 (21-67) лет в первой группе и 53,04±2,39 (21—72) лет во второй группе. В первой группе было 22 мужчин (73,3%) и 8 женщин (36,7%), во второй группе 23 мужчин (76,7%) и 7 женщин (33,3%).

При ЭхоКГ обследовании выявлено, что по степени АоН до операции пациенты распределились следующим образом: 1 ст. — 4 чел. II ст. — 22 чел. III ст. - 34 чел. По данным предоперационного обследования не было выявлено достоверных различий между группой с использованием протеза с искусственными синусами Вальсальвы (п=30) и группой оперированных с использованием линейного протеза аорты (п=30).

Техника операции и интраоперационные данные

Все хирургические вмешательства проводились по принятой в клинике стандартной методике. Хирургический доступ и схема подключение аппарата ПК описана ранее. При ревизии АоК обращали внимание на характер морфологических изменений клапанно-аорталыюго комплекса в целом: выраженный фиброз, кальциноз и деформация створок АоК с нарушением замыкательной функции последнего являлись противопоказаниями для выполнения клапаносохраняющей операции.

При отсутствии противопоказаний для выполнения операции резецировали синусы Вальсальвы с оставлением «бортика» 5-6 мм, выделяли устья КА на площадках, таким образом, чтобы корень аорты

представлял из себя ФК АоК, створки АоК и его комиссуры. Далее, отдельными П-образными швами на прокладках, прошивали ФК АоК, осуществляя вкол иглы изнутри кнаружи под створками АоК.

После того, как фиксирующие швы проведены через основание протеза и завязаны, комиссуральные стойки фиксируются к протезу непрерывным швом. Затем, в сосудистом протезе создавались два отверстия в проекции устьев КА. В созданные отверстия, с помощью непрерывного обвивного шва, поочередно реимплантировались устья КА. Последним этапом выполнялся анастомоз с BOA аорты, или выполнялось протезирование дуги аорты.

Интраоперационные данные представлены в табл. 7.

Таблица 7 Интраоперационные данные

Дсжй31 гель.-. ' : . 1 i р) iiua ■ ••1,1 Р '

Длительность ИК, мин 186,1±32 218,6±33,9 0,12

Длительность ОА, мин 154±28,3 175,9±28,8 0,09

Интраоперационная кровопотеря, мл 290,5±152,2 388,1±158,1 0,11

Диаметр ФК АоК, мм 26,5±2,4 27,4±2,4 0,34

Диаметр ВОА, мм 59±9,1 63,8±12,1 0,21

Сравниваемые показатели между собой статистически не отличались.

Госпитальный период

Среди нелетальных осложнений госпитального периода отмечались единичные случаи сердечной, дыхательной недостаточности, неврологические и гнойно-септические осложнения.

Количество осложнений, в ближайшем послеоперационном периоде, между группами, достоверно не отличалось.

Госпитальная летальность в первой исследуемой группе составила 1 (3,3%) пациент (периоперационный инсульт), во второй группе летальности зарегистрировано не было.

Для сравнения гемодинамических характеристик двух разных моделей протеза BOA проведено сравнение по основным ЭхоКГ показателям в послеоперационном периоде (Табл. 8).

Таблица 8

Сравнение исследуемых групп после операции

JxoKJ показатели ! I группа j II группа Р

ФВ ЛЖ, % 58,5±9,3 57,9±6,5 0,15

АоН, ст 0,6±0,5 0,6±0,5 0,42

Диаметр кольца АоК., см 2,5±0,2 2,б±0,2 0,15

КДР ЛЖ, см 5,22±0,6 5,4±0,88 0,09

Индекс КДР ЛЖ, см/м2 2,7±0,4 2,75±0,5 0,44

КДОЛЖ, мл 126,7±37 150,3±51,7 0,19

Индекс КДО ЛЖ, мл/м2 64,2±19,3 79,4±21,2 0,35

ММЛЖ, г 232,3±74,7 262,5±100 0,9

ИММЛЖ, г/м2 121,2±38,1 135,4±48,2 0,76

Относит, толщина ЗСЛЖ, см 0,43±0,08 0,43±0,1 0,33

Относит, толщина. МЖП, см 0,43±0,08 0,47±0,15 0,11

МОС, л/мин 5661,5±1740 6815,7±2143 0,16

СИ, л/мин/м2 2995,8±537,7 3397±8917 0,09

Скорость систолического потока, м/с 1,9±0,4 1,8±0,4 0,76

Пиковый градиент давления, мм.рт.ст. 16,3±7,3 13,8±6,1 0,07

В обеих исследуемых группах пациентов статистически значимые отличия от дооперационных данных получены по большинству показателей, за исключением ФВ ЛЖ и показателей массы и толщины стенки ЛЖ. На госпитальном этапе при проведении контрольного исследования отмечается редукция полости ЛЖ.

Степень АоН достоверно уменьшилась по сравнению с предоперационными данными в обеих исследуемых группах.

Ни по одному из исследованных показателей не было получено статистически достоверной разницы (р>0,05).

Отдаленные результаты

Отдаленные результаты оценивали у 49 пациентов (81,6% от общего числа оперированных пациентов) в среднем через 36 месяцев. В отдаленном периоде обследовано 23 пациентов (76,6%) из I группы и 26 пациентов (86,6%) II группы. Средний период наблюдения составил 31,5±14,6 месяцев и 35,5±12,6 месяцев для I и II группы соответственно.

До операции 80,4% пациентов находились в Н-1У функциональном классе, а среднее значение ФК по ЫУНА составило 2,2±0,8 ст. После выполненной оперативной коррекции среднее значение ФК составило 1,57±0,7 и 1,35±0,5ст для I и II группы соответственно.

Отмечено по одному случаю летальности в каждой из групп в отдаленном периоде. В группе пациентов оперированных с использованием протеза с искусственными синусами Вальсальвы зарегистрирован один случай смерти через 12 месяцев после операции.

Причиной смерти явился инфекционный эндокардит АоК. В группе пациентов, оперированных с использованием линейного протеза, зарегистрирован один случай внезапной смерти через 36 месяцев после операции.

Общая актуарная выживаемость на протяжении наблюдаемого периода для первой группы составила 88,47%, для второй группы 91,65%.

Реоперации по поводу выраженной АоН потребовались одному пациенту из I группы через 26 месяцев и 4 пациентам из II группы через 8, 26, 37 и 60 мес. после клапаносохраняющей операции. Общая актуарная свобода от протезирования АоК в отдаленном периоде для пациентов первой группы составила 96,9%, а для пациентов второй группы 89,3%.

У всех пациентов, подвергшихся реоперации, при визуальном осмотре отмечаются разрывы, повреждения, утолщение краев створок. При

гистологическом исследовании были выявлены элементы склероза, фиброза, миксоматозной дегенерации, круглоклеточной инфильтрации.

Выполнялось сравнение данных, полученных при выписке из стационара с данными, полученными при обследовании в отдаленном периоде. Как в первой, так и во второй исследуемой группе, статистически значимых отличий не получено ни по одному из показателей.

Затем было выполнено межгрупповое сравнение показателей, полученных в отдаленном периоде (Табл.9).

Таблш1а 9

Сравнение исследуемых групп в отдаленном периоде наблюдения

1 1 ,"VÍ'1!<1 Л группа 1'

КДР, см 5,28±0,6 5,5±1,1 0,32

Индекс КДР ЛЖ, см/м2 2,7±0,6 2,9±0,2 0,25

КДО, мл 140,1±35,7 165,6±93,8 0,09

Индекс КДО ЛЖ, мл/м2 76,2±17,3 78,5±14,9 0,51

КСО, мл 55,35±13,6 68,7±51,3 0,11

Индекс КСО ЛЖ, мл/м2 28,5±12,1 33,5±6,3 0,15

УО, мл 85,2±23,3 97,7±44,2 0,48

ФВ ЛЖ, % 58,4±9,2 60Д±10,4 0,59

ММЛЖ, г 246,91±73,3 263,7±96,1 0,23

ИММЛЖ, г/м2 125,5±32,1 136,5±45,9 0,19

АоН, ст 1,1 ±0,7 1,3±0,8 0,11

Диаметр кольца АоК, см 2,47±0,3 2,5±0,3 0,17

Скорость систолического потока, м/с 1,75±0,3 1,6±0,6 0,15

Трансаортальный градиент, мм.рт.ст. 12,4±4,2 11±6,1 0,58

Минутный объем сердца, мл/мин 5832,4±3252 6516,3±1925,5 0,25

СИ, мл/мин/м2 2883,6±422,1 3165,4±658,8 0,32

Достоверных различий между группами получено не было.

Также было рассчитано отношение шансов возникновения хирургически значимой АоН в отдаленном периоде. Значение отношения шансов <2=0,25, отсюда следует, что при экстравальвулярном протезировании BOA линейным протезом в 4 раза больше шанс получить

хирургически значимую АоН в отдаленном периоде, чем при использовании протеза с синусами Вальсальвы.

Проверяли гипотезу о независимости количества осложнений в отдаленном периоде от типа используемого протеза. Расчетное значение критической статистики критерия % равно 1,62. Поскольку ^-значение равное 0,2 как для критерия % , так и для критерия Фишера больше заданного уровня значимости =0,05, гипотеза о независимости показателей не отвергается. Следовательно, количество осложнений связанных с дисфункцией АоК в отдаленном периоде при использовании протеза с синусами Вальсальвы и линейного протеза аорты, различается статистически не значимо.

Для измерения силы связи между типом использованного протеза BOA и количеством послеоперационных осложнений вычисляли коэффициент сопряженности Пирсона - С. Значение коэффициента Пирсона С=0,18, что свидетельствует о наличии слабой статистической связи между типом используемого протеза и количеством осложнений.

Из представленных данных следует, что характеристики протеза BOA с искусственными синусами Вальсальвы отличаются несущественно от таковых линейного протеза аорты, при экстравальвулярном протезировании BOA, у пациентов с сопутствующей АоН.

Далее была изучена группа из 124 пациентов с расслоением аорты I типа по Де Бейки, которым в «ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина» выполнялись хирургические операции за период с 1999 по 2011 год. Среди них было 94 мужчин (75,8%) и 30 женщин (24,2%). Средний возраст составил 48,7±11 лет. По стадии процесса, 71 пациент (57,3%) был прооперирован по поводу хронического расслоения аорты, 32 пациента (25,8%) по поводу острого расслоения и 21 пациент (16,9%) в подострой стадии. У всех пациентов выполнялась реконструкция дуги аорты: протезирование по типу агрессивного косого анастомоза - 78 пациентов (62,9%), протезирование

дуги аорты с использованием многобраншевого протеза Plexus Vascutek - 37 пациентов (29,8%), у 9 больных применялось протезирование дуги аорты сосудистым протезом с реимплантацией БЦА единым островком.

Защита головного мозга осуществлялась по следующим методикам: 16 больных (12,9%) - глубокая гипотермическая остановка кровообращения без перфузии головного мозга, 76 пациентов (61,3%) -ретроградная перфузия головного мозга через верхнюю полую вену (РПГМ), 23 пациентам (18,6%) — антеградная перфузия головного мозга и у 8 пациентов (6,5%) — сочетание РПГМ+антеградная перфузия головного мозга.

Все факторы, предположительно влияющие на развитие ишемии головного мозга, были подразделены на качественные (пол, этиология, вид расслоения, тип реконструкции дуги аорты, методика защиты головного мозга, тип вмешательства на корне аорты, предшествующие операции на сердце, наличие сопутствующей ИБС, АГ, ХОБЛ, сахарного диабета, патологии почек) и количественные (возраст, рост, вес, длительность ИК, время ОА, время ЦА). Была исследована взаимосвязь между перечисленными факторами и типом неврологического осложнения: ГЭ, ТИА, ишемический инсульт в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Госпитальпый период

Проведенный кластерный анализ позволяет сделать вывод о статистической значимости трех признаков: ИК, ОА, ЦА при разбиении объектов на кластеры. На следующем этапе была поставлена задача отнесения пациента в зависимости от показателей ИК, ОА, ЦА к одной из трех выделенных групп по совокупной длительности хирургического вмешательства, обозначенной как «длительность оперативного вмешательства» (ДОВ) для того, чтобы установить степень риска возникновения неврологических осложнений. В исследовании был применен метод деревьев классификации.

Госпитальная летальность при хирургическом лечении расслоения аорты I типа по Де Бейки составила 14 пациентов (11,3%). В том числе операционная летальность — 3 пациента (в двух случаях неконтролируемое кровотечение и в одном прогрессирующая сердечная слабость). У остальных 11 пациентов причиной смерти явилась полиорганная дисфункция (8), массивная ТЭЛА (1) и прогрессирующая сердечная недостаточность (2).

Ишемический инсульт в раннем послеоперационном периоде встретился в исследуемой когорте в 4 случаях (3,2%), ТИА наблюдались у четырех пациентов (3,2%) и клиника ГЭ развилась у 25 больных (20,2%).

Было выявлено, что на основании расчетов по критерию хи-квадрат наблюдается статистически значимая взаимосвязь (а=0,05) между этиологией расслоения аорты и типом неврологического осложнения (р=0,04, коэффициент контингенции составил 0,34).

Далее рассматривалось влияние типа реконструкции дуги аорты на ранние неврологические осложнения. Наиболее часто осложнения наблюдались при реконструкции дуги аорты по типу «островка», второе место по количеству инсультов занимает протезирование дуги аорты многобраншевым протезом. Реконструкция дуги по типу агрессивного косого анастомоза сопровождалась наименьшим количеством неврологических осложнений. Коэффициент корреляции Спирмена равен 0,26 и статистически значим (р=0,04), что свидетельствует об увеличении количества инсультов при использовании более сложных типов реконструкции (островковая техника, многобраншевый протез).

Было изучено влияние вида перфузии головного мозга на развитие неврологических осложнений. При расчете критерия однородности ^ не было выявлено влияние типа перфузии головного мозга на развитие НМК (р=0,23).

Остальные качественные показатели, в той или иной степени оказывали влияние на развитие неврологического дефицита, однако

статистической значимости а=0,05 они не достигли. Характеристика количественных показателей представлена в табл. 10.

Таблица 10.

Статистические характеристики количественных факторов.

* Фактор Тих НМК Р Ксофф.

-г Чет , гэ ТИА Ш1С\ 1Ь г С Шфмсиа

1 Возраст 47±11,1 52,96±10 46,3=1 1 59,5±6,7 0,018 0,24

2 Рост 173±9,2 171±8,6 174,5±6,5 167±10,3 0,56 0,08

3 Вес 79,4±18,7 79,5±12,7 87,5±9,7 73,8±12,2 0,43 0,06

4 П/о к/день 27,6± 11,5 31,7±16 31,5±10,8 30±11,5 0,59 0,12

5 ИК 226,2±67,6 248,8±79,4 260,3±54,5 235,8±33,5 0,18 0,19

6 ОА 165,5±44,8 166,8±48,1 192±42,5 173±9,8 0,65 0,06

7 ЦА 50±14,7 53,5±18,9 63±23,3 59,8±10,6 0,31 0,15

В ходе дальнейшего исследования была выдвинута гипотеза, согласно которой на развитие неврологических событий влияет одновременно комплекс факторов, для выявления которого был проведен кластерный анализ данных.

Каждая группа (кластер) характеризует комплексный показатель длительности оперативного вмешательства (ДОВ): 1 — «малая длительность», 2 - «средняя», 3 - «высокая».

Исследование взаимосвязи между показателями ДОВ и неврологическими осложнениями позволило сделать вывод о статистической значимости отличий между группами ДОВ и развитием неврологического дефицита при уровне значимости 0,05 (р=0,02).

Использованное дерево классификации представляет набор правил (алгоритм), который позволяет отнести пациента к одной из трех групп ДОВ.

Процент правильно классифицированных больных по трем классам

ДОВ составил !00% (цена обучающей выборки 0), т.е. дерево позволило

провести чистую классификацию на обучающей выборке (на исходных

35

данных). Цена кросс-проверки равна 0,09, стандартное отклонение цены кросс-проверки — 0,02, что свидетельствует об устойчивости дерева и о его высокой прогнозной точности.

Отдаленный период

В отдаленном периоде обследовано 88 человек (80% от выписанных больных) в срок от 11 до 124 месяцев (48,3±26,0 мес.) после хирургического лечения. Учитывались «новые» документированные случаи возникновения неврологических нарушений после выписки из стационара. Летальность составила 8 пациентов. Причиной смерти чаще всего являлись осложнения прогрессирования основного заболевания - 50% (п=4). Также, причинами смерти являлась онкопатология различной локализации — 3 случая, и один случай геморрагического инсульта на фоне злокачественной АГ.

На данный период наблюдения инсульт встретился у 8 пациентов (9,1%), ТИА имели место у 11 человек (12,5%). Признаки ГЭ наблюдались в 16 случаях (18,2%).

Было выявлено, что практически все случаи ТИА (10 случаев из 11) были связаны с атеросклерозом, в группе инсультов также значительная доля (4 случая — 50%) приходится на атеросклероз. На основании расчетов по критерию однородности Пирсона, выявлена статистически значимая взаимосвязь (р=0,04) между неврологическими осложнениями и этиологией, коэффициент контингенции равен 0,35.

Анализ влияния комплекса (совокупности) сопутствующих заболеваний на неврологические осложнения выявил статистически значимую взаимосвязь с сопутствующими заболеваниями (р=0,03), коэффициент контингенции равен 0,41.

В табл. 11 приведены статистические характеристики количественных факторов для каждого типа неврологического осложнения и результаты оценки.

Таблица 11 Статистические характеристики _количественных факторов.

Фактор Тип НМК Р Коэф. Спнрмена

Нет ГЭ ТИА инсульт

1 Возраст 47.6+] 1.2 47,6±11,3 51±8,6 44.5-: 11,7 0,65 0,09

2 Рост 174±10,4 170,1±10,4 173±4,2 168,3±6,6 0,18 0,2

3 Вес 81,2±20,4 75,3±12,8 83±9,4 70,6±14,8 0,24 0,08

4 ИК 216,1±56,4 225,8±47,6 228,1±44,4 234,3±71,5 0,7 0,13

5 ОА 164,3±44,5 161,5±31,3 167±40,9 165,9±56,9 0,9 0,04

6 ЦА 50,7±16,8 50,8±11,5 55,7±14,6 52,8±10,4 0,68 0,1

Далее была поставлена задача определения и описания комплексного влияния взаимосвязанной совокупности качественных и количественных факторов на неврологические осложнения в отдаленном послеоперационном периоде.

В результате проведенного анализа был составлен алгоритм, позволяющий классифицировать больных в зависимости от значений факторов по типам неврологических осложнений.

Таким образом, согласно дереву классификации можно сформировать следующие правила, приводящие к очаговым НМК (т.е. ТИА и инсультам):

Наличие сопутствующих заболеваний (17 случаев из 19, 89%).

Синдром Такаясу

Время ЦА более 48,5 мин. (16 случаев из 19; 84%)

Время ИК более 240 мин. (10 случаев из 19; 53%)

Время ОА более 160 мин. (4 случая из 19; 21%).

Процент правильно классифицированных больных по трем выделенным классам неврологических осложнений составил 81% (цена обучающей выборки 0,19). Проверку адекватности результатов дерева классификаций проводили с помощью параметров - цена кросс-проверки, ее стандартная ошибка, цена обучающей выборки. Цены глобальной кросс-

проверки (0,25) и ее стандартного отклонения (0,04) незначительно отличаются от значений цены кросс-проверки (0,21) и ее стандартной ошибки (0,03) и от цены обучающей выборки (0,19) для выбранного дерева. Это значит, что процедура "автоматического" отбора дерева смогла создать устойчивое дерево с ошибкой, близкой к минимальной.

Анализ роли каждого из показателей в классификации больных показал, что наиболее значимыми (ранжированными) являются количественные показатели ЦА (100), ИК (93), ОА (66). Среди качественных показателей наиболее значимые переменные: этиология (65), сопутствующие заболевания (62). Остальные переменные имеют невысокую значимость и в формировании дерева классификации не использовались.

Была выявлена закономерность в частоте неврологических осложнений в группе больных с атеросклерозом - 30,3%, а также развитие более тяжелых осложнений у лиц более пожилого возраста (инсульты зарегистрированы у лиц старше 59,6 лет). Неврологические осложнения возникли у пациентов уже имевших сопутствующее окклюзионно-стенотическое поражение артериального русла, обусловленное синдромом Такаясу и атеросклерозом. Влияние остальных качественных и количественных факторов, проведенный статистический анализ данных не подтвердил.

Использованный в исследовании интегральный показатель ДОВ, объединивший наиболее «критические» периоды операции, позволяет обоснованно предполагать худший прогноз у таких больных. Поэтому, в настоящее время, представляется очевидным, что для снижения частоты данного вида осложнений, необходима минимизация времени основного этапа операции.

По результатам проведенного исследования не было выявлено достоверной разницы в неврологической симптоматике в зависимости от методики реконструкции дуги аорты.

Далее было изучено состояние торакоабдоминального отдела аорты при расслоении I типа по Де Бейки. За период с 1999 года по 2011 год, в «ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина», было прооперировано 124 пациента с расслоением аорты I типа по Де Бейки. Среди них было 94 мужчин (75,8%) и 30 женщин (24,2%).

Серия МСКТ торакоабдоминалыюй аорты в дооперационном, раннем послеоперационном и отдаленном периодах была выполнена 46 пациентам. Среднее время, прошедшее между выполнением хирургического лечения и контрольным МСКТ, составило 31,4±22,5 месяцев.

На первом этапе была оценена роль ушивания ложного канала при наложении дистального анастомоза на уровне дуги аорты на динамику изменений размеров торакоабдоминального отдела аорты. В качестве рабочей гипотезы было выдвинуто предположение, что ушивание в проксимальном отделе ложного канала приведет к снижению давления в нем, и, возможно, замедлит дилатацию торакоабдоминальной аорты, что отсрочит или исключит выполнение второго этапа хирургической реконструкции.

Диаметр аорты контролировался по МСКТ на 5 уровнях:

1. Нисходящий грудной отдел аорты

2. Уровень диафрагмы

3. Супраренальный отдел аорты

4. Юкстаренальный отдел аорты

5. Инфраренальный отдел аорты

В табл. 12 приведены характеристики диаметра аорты на каждом из пяти выделенных уровней до и после проведения операций двух типов (ложный канал ушит, ложный канал сохранен).

Таблица 12. Статистические характеристики диаметра аорты в дооперационном и отдаленном периодах.

Уровень Тип операций

ложный канав сохранен ложный канал: ушит

Диаметр, мм р-значеяие Диамегр, мм р-значенпе

до после и-гесг Р-тест ДЙ : после 1 1-ТССТ Г-тест

1 40,6±18,7 (26; 97)* 34,3±7,9 (23; 50) 0,25 0,005 34,1-1.8,5 (21; 65) 32,1 ± 10,1 (22; 70) 0,35 0,37

2 32,6±6,3 (20; 44) 31,6±5,9 (23; 45) 0,34 0,87 31,5±7,5 (20; 57) 32,5±15 (19; 90) 0,41 0,0005

3 29,9±6,5 (18; 42) 26,4±2,5 (23; 30) 0,14 0,08 29,5±8,9 (20; 62) 31,9±12,9 (18; 70) 0,52 0,09

4 29,1±6,8 (18; 42) 25,8±3 (22; 30) 0,27 0,08 26,2±4,7 (18; 36) 28,7±13,3 (16; 70) 0,77 0,01

5 27,1±8,4 (16; 42) 22,5±4,9 (17; 28) 0,16 0,24 25,3±12,9 (17; 90) 26,1±13,5 (16; 73) 0,88 0,8

* Примечание: в скобках указаны минимальное и максимальное значения

диаметра аорты.

Среднее значение диаметра аорты до и после хирургического вмешательства статистически значимо не отличается на всех уровнях аорты, как при сохранении, так и при ушивании ложного канала (р >0,05), Однако абсолютные значения диаметра аорты более значимо уменьшаются при сохранении ложного канала на уровне нисходящего грудного отдела (табл. 12). Ушивание ложного канала на уровнях 2, 3, 4, 5 приводит даже к незначительному увеличению среднего диаметра аорты.

Разброс среднего квадратического отклонения относительно среднего значения диаметра аорты при сохранении ложного канала статистически значимо уменьшается на первом уровне. Также значительное уменьшение разброса соответствует третьему и четвертому уровням. После проведения хирургического вмешательства нет экстремально больших диаметров аорты

и, в целом, происходит уменьшение диаметра аорты и при сохраненном ложном канале, и при ушивании ложного канала.

Далее изучали рабочую гипотезу о динамике и направленности изменения диаметра торакоабдоминальной аорты на пяти уровнях в зависимости от тромбирования или отсутствия тромбирования ложного канала. Предполагали, что в случае тромбирования ложного канала замедляется увеличение диаметра торакоабдоминальной аорты, что позволяет отложить выполнение второго этапа операции.

В табл. 13 приведены характеристики диаметра аорты на каждом из пяти выделенных уровней до и после проведения операций двух типов и результаты оценки статистической значимости отличий.

Таблица 13 Статистические характеристики диаметра аорты (мм.) и

состояния ложного канала в дооперационном и отдаленном периодах.

" Тром ' >; ложного -анала

ложный канал проходим - : ложный канал тромбировап

Уровень Диаметр, мм р-зннчение Диаметр, мм р-значение

до ПОСЛС ; и- тесг Р.: тест' до после 1- гест К- тест

1 36.4±12,8 (24; 97)* 32,9±9,5 (22; 70) 0,12 0,06 32±5,1 (26; 36) 31,7±7,5 (23; 36) 0,18 0,45

2 32,6±7 (22; 57) 32,6± 13,6 (19; 90) 0,88 0,01 27,6±6,4 (20; 35) 30±5 (23; 34) 0,62 0,7

3 30,1 ±8,4 (20; 62) 30,8±12,3 (18; 70) 0,76 0,06 25,4±4,7 (18; 30) 28,7±2,3 (26; 30) 0,3 0,41

4 27,4±5,6 (18; 42) 27,8±12,2 (16; 70) 0,25 0,01 24,8±5 (18; 30) 28±2,6 (25; 30) 0,37 0,47

5 26,3±12,2 (17; 90) 25,1±12,6 (16; 73) 0,26 0,8 22±5,1 (16; 29) 25,7±4,9 (20; 29) 0,37 0,95

* Примечание: в скобках указаны минимальное и максимальное

значения диаметра аорты.

Далее была изучена рабочая гипотеза влияния ушивания ложного канала во время первого этапа хирургического вмешательства на восходящем отделе и дуге аорты на развитие тромбоза ложног о канала. Предполагали, что ушивание ложного канала в проксимальной его части приведет к замедлению кровотока в нем, что, в свою очередь, может спровоцировать тромбоз ложного канала.

В результате расчетов было выявлено, что при сравнении типов хирургического вмешательства (ушивание либо сохранение ложного канала) и сохранения проходимости ложного канала в отдаленном послеоперационном периоде, статистически значимой взаимосвязи по критерию X1 не выявлено (р=0,58).

Свобода от реопераций в течение периода наблюдения составила 93,4% (43 пациента из 46) и не зависела от тромбоза ложного канала. В случаях, когда удавалось добиться тромбоза ложного канала, мы наблюдали уменьшение средних размеров аорты на всех уровнях. Тромбоз ложного канала на уровне грудной аорты был выявлен у 9 пациентов (19,6%) и не зависел от хирургической тактики. Исходя из этого, методика «ушивания» ложного канала на уровне дистальных отделов дуги при протезировании грудной аорты себя не оправдывает.

выводы

1. Анализ иериоперационных осложнений и летальности при хирургическом лечении аневризмы восходящей аорты показал отсутствие достоверных различий при использовании клапаносодержащего кондуита «МедИнж 2 -Vascutek» и «Carbo - Seal». Сравнительная оценка результатов применения клапаносодержащих кондуитов в отдаленном периоде показала хорошую функцию протезов в сроки до 6 лет. Отсутствие клаианобусловленных осложнений при использовании клапаносодержащего кондуита «МедИнж 2 -Vascutek» составило 97,06%, клапаносодержащего кондуита «Carbo - Seal» в 77,78%; актуарная выживаемость в средние сроки наблюдения составила 93,22% и 93,33% соответственно.

2. Адекватная коррекция порока сердца при использовании клапаносодержащего кондуита «МедИнж 2 — Vascutek» приводит к послеоперационному ремоделированию левого желудочка, которое в раннем послеоперационном периоде заключается в редукции полости левого желудочка, а в последующем наблюдении, в продолжающейся редукции полости левого желудочка и регрессе массы миокарда.

3. Использование «открытой» техники имплантации кондуита не увеличивает риск развития периоперационных осложнений при протезировании восходящей аорты и аортального клапана по сравнению с «закрытой» техникой (р>0,05).

4. Разработанный алгоритм выбора вида клапаносохраняющей операции, на этапе раннего послеоперационного периода, повышает эффективность всех используемых методик в 100% случаев, что проявляется в уменьшении степени аортальной недостаточности при супракоронарном протезировании с 1,9 до 0,4 ст., при операции Wolfe - с 2,5 до 0,3 ст., при операции David с 3,1 до 0,4 ст.

5. Независимыми факторами риска госпитальной летальности при выполнении хирургической коррекции аортальной недостаточности

являются: IV функциональный класс сердечной недостаточности (NYHA), выполнение сопутствующих процедур, расслоение аорты.

6. Анализ отдаленных результатов хирургической коррекции аортальной недостаточности подтвердил эффективность клапаносохраняющих операций. Возврат и прогрессирование аортальной недостаточности в отдаленные сроки наблюдались в 5% случаев. Свобода от реопераций в семилетний период наблюдения после клапаносохраняющей коррекции аортальной недостаточности составила 95% в целом по группе; при методике De Bakey -96,0%, методике Wolfe -100,0%, методике David -92%.

7. Анализ функционального состояния аортального клапана и объемно-функциональных показателей левого желудочка после выполненной операции экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде не выявил статистически значимые преимущества протеза с искусственными синусами Вальсальвы перед линейным протезом, при этом оба протеза демонстрируют стабильно хорошие клинические результаты при минимальном риске развития клапанобусловленных осложнений. Актуарная свобода от репротезирования аортального клапана составила для первой группы 96,9%, а для второй группы 89,3% (р>0,05). Летальность была сопоставима в обеих группах и составила для первой группы 88,47%, для второй группы 91,65% (р>0,05).

8. При анализе результатов различных типов вмешательств на дуге аорты при ее расслоении, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, практически все случаи очаговых нарушений мозгового кровообращения наблюдались в более старшей возрастной группе и были связаны с сопутствующим окклюзионно-стенотическим поражением артериального русла, вызванным синдромом Такаясу и атеросклерозом, а также совокупностью сопутствующих заболеваний.

9. Выявлено, что увеличению количества инсультов способствуют более сложные, более длительные по времени выполнения типы реконструкции дуги аорты (островковая техника, многобраншевый протез).

10. В результате проведенного анализа было выявлено, что на частоту возникновения очаговых нарушений мозгового кровообращения (ТИА, инсульты) в отдаленном периоде влияет интегральный показатель длительности оперативного вмешательства, включающий такие показатели как длительность ИК, длительность ОА и ЦА. Следовательно, с увеличением длительности основного этапа хирургического вмешательства растет вероятность развития нарушений мозгового кровообращения.

11. Фиксация отслоенной интимы в области перешейка аорты при первом этапе хирургической коррекции расслоения аорты I — типа по Де Бейки, в отличие от методики с сохранением ложного канала, не способствует тромбированию ложного канала и ускоряет процесс дилатации аорты в отдаленном послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клапаносодержащий кондуит «МедИнж 2 - Vascutek» отвечает всем требованиям, предъявляемым в настоящее время к современным КСК и наряду с зарубежными образцами может быть рекомендован к широкому практическому применению у пациентов с аневризмами восходящего отдела аорты и сопутствующим пороком аортального клапана.

2. Использование клапаносодержащего кондуита «МедИнж 2 - Vascutek» позволяет применять «открытую» методику протезирования восходящего отдела аорты и отказаться от гемостатического укутывания сосудистого протеза аневризматической стенкой аорты и тем самым избежать специфических для последней методики осложнений.

3. Клапаносохраняюшие методики коррекции аортальной недостаточности при патологии корня аорты показаны при сохранности створок аортального клапана и отсутствии дилатации фиброзного кольца более 28мм.

4. При умеренно выраженной аортальной недостаточности, обусловленной дилатацией аорты в области синотубулярного гребня и расслоении аорты, необходимо стремиться к выполнению клапаносохраняющих операций: при неизмененных синусах Вальсальвы — супракоронарное протезирование аорты по методу Де Бейки; при измененном некоронарном синусе операция по методу Wolfe.

5. При аортальной недостаточности обусловленной аневризмой корня аорты, в том числе на фоне дисплазии соединительной ткани, целесообразно выполнение клапаносохраняющей операции - экстравальвулярного протезирование аорты по методу David.

6. Для выполнения экстравальвулярного протезирования восходящего

отдела аорты с успехом могут использоваться как протез с искусственными

синусами Вальсальвы, так и линейный протез аорты. При выборе типа

кондуита для экстравальвулярного протезирования восходящего отдела

46

аорты необходимо отдавать предпочтение протезу с искусственными синусами Вальсальвы, как обладающему наиболее физиологичной формой и размерами, и демонстрирующему более низкую вероятность возникновения аортальной недостаточности.

7. При реконструкции дуги аорты у пациентов с расслоением аорты I типа по Де Бейки, предпочтительнее использовать технику агрессивного косого анастомоза с целью снижения количества нарушений мозгового кровообращения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, особенно у возрастных пациентов и пациентов с сопутствующим окклюзионно-стенотическим поражением брахиоцефальных артерий (синдром Такаясу, атеросклероз).

8. При выполнении протезирования восходящего отдела и дуги аорты по поводу расслоения I — типа по Де Бейки, нет необходимости ушивать ложный канал в области перешейка аорты, поскольку это удлиняет время вмешательства и не приводит к закрытию (тромбозу) ложного канала или редукции размеров аорты и ухудшает отдаленный прогноз для данной категории пациентов.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

ПУБЛИКАЦИИ В ВЕДУЩИХ РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ ИЗДАНИЯХ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ ДЕЙСТВУЮЩИМ ПЕРЕЧНЕМ ВАК

1. A.M. Чернявский, Ал.В. Марченко, С.А. Альсов, A.B. Марченко, С.Г. Сидельников, Л.М. Питиримова, E.H. Кливер, A.B. Зырянова. Хирургические подходы в реконструкции проксимального расслоения аорты// Патология кровообращения н кардиохирургия, 2004, №1, с. 15-19.

2. A.M. Чернявский, К.О. Барбухатти, С.А. Альсов, A.B. Марченко, A.C. Зотов, Д.А. Астапов, A.M. Караськов. Хирургическое лечение аневризм восходящего отдела аорты с использованием клапаносодержащего кондуита кондуита «Мединж 2 - Vascular graft gelweave Vascutek»// Патология кровообращения и кардиохирургия, 2004, №2, с. 7-12.

3. A.M. Чернявский, A.B. Марченко, С.А. Альсов, A.C. Зотов, К.О. Барбухатти, В.Н. Ломиворотов, И.Л. Попов, М.С. Столяров. Шестилетний опыт выполнения клапаносохраняющих операций при аневризмах восходящего отдела аорты// Патология кровообращения и кардиохирургия, 2005, №1, с. 8-13.

4. A.M. Чернявский, A.B. Марченко, С.А. Альсов, Ал.В. Марченко, Е.В. Жалнина, E.H. Кливер, A.B. Зырянова. Первый случай клинического использования нового синтетического дакронового протеза «Gelweave Valsalva»// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, №6, 2003, с. 77-78.

5. A.M. Чернявский, С.А. Альсов, М.А. Новиков, A.B. Бахарев, E.H. Кливер, A.B. Богачев-Прокофьев. Успешный случай использования многобраншевого протеза «Gelweave 3 Branch Plexus Vascutek»npn остром проксимальном расслоении аорты с обструкцией брахиоцефальных артерий// Патология кровообращения и кардиохирургия, 2005, №1, с. 84-88.

6. A.M. Чернявский, С.А. Альсов, A.B. Марченко, К.А. Смолянинов, Г.Г. Сизов, A.C. Зотов. Применение многобраншевых протезов в реконструкции дуги аорты при расслоении аорты I типа по De Bakey // Ангиология и сосудистая хирургия, 2006, Том 12, №3, с. 116-119.

7. A.M. Чернявский, С.А. Альсов, Д.В. Доронин, Д.А. Сирота. Первый этап хирургической коррекции расслоения аневризмы аорты по методу Борста с использованием протеза нового типа//Ангиология и сосудистая хирургия, 2010, Том 16, №3, С. 125-126

8. A.M. Чернявский, H.H. Аверко, Т.В. Антропова, С.А. Альсов, A.B. Марченко. Кардиологические аспекты выбора метода клапаносохраняющей коррекции аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела

аорты //Патология кровообращения и кардиохирургия, 2008, №1, с. 5459.

9. A.M. Чернявский, С.А. Альсов, Д.А. Сирота. Операция реимплантации аортального клапана с использованием протеза с искусственными синусами Вальсальвы// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия, 2012, №1, том 5, с. 56-59.

10. A.M. Чернявский, С.А. Альсов, Д.А. Сирота, Д.С. Хван. Хирургическая техника экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты с использованием протеза с искусственными синусами Вальсальвы // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия, 2012, том 5, №3, С. 41-43.

11. A.M. Чернявский, С.А. Альсов, Д.А. Сирота, Д.С. Хван, М.М. Ляшенко. Результаты экстравальвулярного протезирования аорты с использованием протеза с искусственными синусами Вальсальвы // Медицина и образование в Сибири (http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text full.php?id=804). Новосибирск, 2012. № 5.

12. A.M. Чернявский, С.А. Альсов, М.М. Ляшенко, Д.А. Сирота, Д.С. Хван, Т.Е. Виноградова, С.Л. Захаров, В.В. Ломиворотов. Анализ неврологических осложнений после хирургической реконструкции дуги аорты у пациентов с проксимальным расслоением// Патология кровообращения и кардиохирургия, 2013, №2, с. 35-39.

13. A.M. Чернявский, С.А. Альсов, М.М. Ляшенко, Д.А. Сирота, Д.С. Хван. Состояние торакоабдоминального отдела аорты после реконструкции восходящего отдела и дуги при расслоении аорты первого типа по Де Бейки // Патология кровообращения и кардиохирургия, 2013, №2, с. 29-34.

ПРОЧИЕ ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

1. A.M. Чернявский., Т.В. Антропова, С.А. Альсов, Д.А. Сирота. Оценка возможности применения протеза Vascutek - Valsalva при экстравальвулярном протезировании восходящего отдела аорты// Тезисы докладов Двенадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, М., 18-20 мая 2008, с.36.

2. A.M. Чернявский, С.А. Альсов, Т.В. Антропова, A.B. Марченко, Д.А. Сирота. Клапаносохраняющая коррекция аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты в отдаленном периоде // Тезисы докладов Четырнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 9-12 ноября 2008, с. 35.

49

3. A.M. Чернявский., C.A. Альсов, Д.А. Сирота, В.У. Эфендиев Ближайшие результаты использования протеза Vascutek — Valsalva при экстравальвулярном протезировании восходящей аорты// Тезисы докладов Четырнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, М., 9-12 ноября 2008, с.35.

4. A.M. Чернявский, С.А. Альсов, А.В. Марченко, Д.А. Сирота, Е.Н. Кливер. Десятилетний опыт использования клапаносодержащего кондуита «Мединж - Vascutek» при хирургическом лечении патологии восходящей аорты// Протезы клапанов сердца «Мединж» в хирургии клапанных пороков сердца: сб. тр. Ч. 2. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2009, с. 70-71.

5. A.M. Чернявский., С.А. Альсов, Д.А. Сирота Отдаленные результаты использования протеза Vascutek-Valsalva при экстравальвулярном протезировании восходящей аорты// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания, 2009, Том 10, № 6, с. 58.

6. A.M. Чернявский., С.А. Альсов, Д.А. Сирота Результаты использования протеза Vascutek-Valsalva при выполнении операции Дэвида у пациентов с синдромом Марфана// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания, 2010, Том 11, № 3, с. 17.

7. A.M. Chernyavsky, S.A. Alsov, D.A. Sirota Long term results of valve-sparing operations using Vascutek-Valsalva prosthesis//Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery, Abstract of 59 ESCVS International congress,

2010, Vol. 10. Suppl. 1. S. 26.

8. A.M. Chernyavsky, S.A. Alsov, D.A. Sirota Results of using Vascutek-Valsalva prosthesis in patients with ascending aorta aneurysm //

Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery, Abstract of 60 ESCVS International congress, 2011, Vol. 12. Suppl. 1. S.I30.

9. A.M. Чернявский., С.А. Альсов, Д.А. Сирота Результаты операции реимплантации аортального клапана с использованием протеза Васкутек-Вальсальва// Материалы конференции — "50 лет кардиоторакалыюй хирургии в Сибири",VII научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина 17-19 июня 2011 г, с. 79.

10. A.M. Chernyavsky, S.A. Alsov, D.A. Sirota Results of aortic valve reimplantation by using Vascutek-Valsalva prosthesis// The Heart Surgery Forum,

2011, Vol.14, Suppl. 2, S.27.

11. A. Chemyavskiy, S. Alsov, D. Sirota, D. Khvan, E. Kliver, M. Lyashenko Long -term outcome in patients undervents David procedure by using Valsalva-design graft// The journal of cardiovascular surgery, 2012, Vol 53, Suppl. №1 to № 2, S. 23.

12. A.M. Чернявский., C.A. Альсов, Д.А. Сирота, Д.С. Хван., М.М. Ляшенко, Е.Э. Кливер Отдаленные результаты экстравальвулярного протезирования аорты протезом с искусственными синусами Вальсальвы//

Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания, 2012, Том 13, № 3 (приложение), с. 26.

13. A.M. Чернявский, С.А. Альсов, М.М. Ляшенко, Д.А. Сирота. Опыт применения многобраншевых протезов в хирургии дуги аорты // Материалы конференции - "50 лет кардиоторакальной хирургии в Сибири", VII научные чтения, посвященные памяти академика РАМН E.H. Мешалкина, Новосибирск, 17-19 июня 2011 г, с. 103.

14. A.M. Чернявский, С.А. Альсов, Д.А. Сирота. Результаты использования протеза с искусственными синусами Вальсальвы у пациентов с аневризмой восходящего отдела аорты и сопутствующей аортальной недостаточностью// Материалы XV Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения», Ленинск-Кузнецкий, 8-9 сентября 2011, с. 194-195.

15. A.M. Чернявский, С.А. Альсов, Д.А. Сирота, Т.Е. Виноградова. Многофакторный анализ неврологических осложнений при проксимальной реконструкции восходящего отдела и дуги аорты по поводу расслоений I типа по Де Бейки в раннем и позднем послеоперационных периодах // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Проблемы развития кардиохирургии в дальневосточном федеральном округе: пути решения», Хабаровск, 14-15 октября 2012, с. 44.

16. A.M. Чернявский, С.А. Альсов, М.М. Ляшенко, Д.А. Сирота, Т.Е. Виноградова. Анализ неврологических осложнений при проксимальной реконструкции восходящего отдела и дуги аорты по поводу расслоений I типа по Де Бейки// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания, Приложение, Восемнадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 25-28 ноября 2012, т. 13, №6, с. 20.

17. A.M. Чернявский, С.А. Альсов, М.М. Ляшенко, Д.А. Сирота, Д.С. Хван. Динамика состояния дистальной аорты в отдаленном периоде после хирургического лечения расслоения аорты I типа по Де Бейки// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания, Приложение, Восемнадцатый Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов, Москва. 25-28 ноября 2012, т.13, №6, с. 28.

Ж"/

Соискатель Si—""* Альсов С.А.

О/.

Подписано в печать 14.10.2013 Формат 60x84 1\16 Усл. печ. л. 3 Объем 48 стр. Тираж 120 экз. Заказ № 173 Отпечатано Омега Принт 630090, г. Новосибирск, пр. Ак.Лаврентьева,6 email: omegap@yandex.ru