Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оценка методов лечения и реабилитации больных с переломами нижней челюсти

Г'" од

II ** 1

На правах рукописи УДК 616.716.4-001.5:615.835.3

БАЙРИКОВ Иван Михайлович

ОЦЕНКА МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ

БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

(Клипико-эксперимептальное исследование) 14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Самара, 1997

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор И.М. Федяев

Научный ко не ультант:

доктор медицинских наук, профессор Л.М. Кулагин

Официальные оппоненты

академик Международной академии информатизации (МАИ), доктор медицинских наук, профессор О.И. Ефанов доктор медицинских наук» профессор В.В. Богатов доктор медицинских наук; профессор Г.Г. Мингазов

Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательский институт стоматологии.

Защита диссертации состоится " б~ " _1997 г.

в Р ^_часов на заседании диссертационного совета

Д. 084.27.02 в Самарском государственном медицинском университете (443099, г. Самара, Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г. Самара, ул. Арцы-бушевская, 171). .

Автореферат разослан " " 1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доцент В.П. Кириллова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы увеличивается количество больных травматологического профиля (В.Д. Архипов, 1995; H.H. Божанов, 1995; В.М. Безруков, 1996). Ежегодно от травм погибают более 250000 человек и 8 млн. получают тяжелые повреждения. Это связано с ростом автомобильного травматизма, а также ухудшением криминогенной ситуации в обществе (В.П. Ипполитов, 1995; А.Ф. Краснов, 1996).

В челюстно-лицевой травматологии подавляющее большинство составляют больные с переломами нижней челюсти - до 90%. Проблема их лечения и реабилитации продолжает оставаться актуальной (A.A. Лимбергер, 1995; М.М. Соловьев; 1996, Schilli, 1996).

Два последних десятилетия в хирургической стоматологии ознаменованы значительными достижениями. Разработка новых аппаратов и устройств для стабильной фиксации костных фрагментов позволила улучшить результаты лечения переломов костей лицевого черепа. Однако до настоящего времени остается спорным вопрос разработки единой хирургической тактики в зависимости от локализации линии перелома, величины смещения отломков, давности травмы и возраста больного (К.О. Калнберз, 1995; В.В. Богатов, 1995; С.Ф. Федотов, 1996; P. Miller, 1996). Существуют различные мнения о влиянии компрессии на процессы остеогенеза, инфицирования костного канала при чрезочаго-вом остеосинтезе, антигенности накостных конструкций (И.М. Федяев, 1996; Е. Yarter, 1994; W.H. Cameron, 1995; J. Yabba, 1996).

He изучена до конца реакция жевательных мышц на силу межчелюстного вытяжения при консервативных методах лечения.

Нет работ по морфологии репаративного миогенеза жевательных мышц в зависимости от различных методов остеосинтеза и доступа оперативного вмешательства.

Не изучены изменения в жевательных мышцах лица в зависимости от способа послеоперационной реабилитации. Оценка эффективности лечения страдает субъективизмом (Н.К. Логинова, 1994; A.A. Прохончуков, 1996).

Нет работ, посвященных изучению влияния вибрации и ранней функциональной нагрузки на процессы гистогенеза тканей в зоне перелома. Не изучены функционально-морфологические изменения в мышцах и состояние регионального кровотока в зоне перелома в зависимости от способа вибростимуляции.

До настоящего времени недостаточно внимания уделяют вопросам послеоперационной реабилитации больных с переломами нижней челюсти. Существующие специальные комплексы упражнений, направленные на полное восстановление функций нижней челюсти, примитивны, теоретически и патогенетически не обоснованы, а имеющиеся технические устройства для их обеспечения несовершенны. Решение этой многогранной и сложной проблемы продолжает оставаться одной из актуальных задач травматологии челюстно-лицевой области. •

Цель исследования - разработка новых методов лечения и реабилитации больных с челюстно-лицевой травмой.

Поставлены следующие задачи:

- установить в эксперименте и клинике закономерности репа-ративных процессов в собственно жевательных мышцах после консервативных и хирургических методов лечения;

- сравнить морфологические и функциональные изменения в мягких тканях, окружающих область перелома нижней челюсти, после пневмовибростимуляции аппаратами нашей конструкции;

- на основе закономерностей репаративных процессов выявить причины, влияющие на анатомические, функциональные и косметические результаты;

- проследить реакцию собственно жевательных мышц на силу межчелюстного вытяжения и определить ее величину, обеспечивающую условия для репаративной регенерации в зоне перелома;

- разработать внеочаговый накостный остеосинтез перфорированными пластинами у больных с открытыми переломами нижней челюсти и одномоментный компрессионный внутриочаговый остеосинтез у больных с закрытыми переломами;

- создать для остеосинтеза специальные хирургические инструменты (пневматическая машина с микротурбинным приводом, внутрикостный компрессионный аппарат, дугообразная металлическая скоба, накостная перфорированная пластина, пневматический пистолет);

- выявить взаимосвязь между микроциркуляцией и сократительной способностью жевательных мышц, биоэлектрической активностью жевательных мышц и биомеханикой движений нижней челюсти при различных методах лечения ее переломов;

- разработать методы пневмомассажа и вибростимуляции у больных с травмой челюстно-лицевой области, создать для вибрости-

муляции и массажа жевательных мышц систе«,гу вибростимуляторов и вибропневмоустройств, действие которых основано на явлении биомеханического резонанса;

- на основании клинических, функциональных, морфологических, экспериментальных исследований, а также инженерно-технических решений разработать новый комплекс реабилитационных мероприятий для больных с переломами нижней челюсти, внедрить его в практику здравоохранения;

- сравнить анатомические и функциональные исходы у больных с использованием новых методов лечения и реабилитации с традиционными способами.

Материал и методы исследования. Проведено комплексное клиническое и экспериментальное исследование. Клиническими методами у 6667 больных изучены данные анамнеза, материалы лабораторных (10729) анализов, рентгенологических (12364) исследований. Систематизировано более 400 фотографий, схем и рисунков. Разработанные методы лечения и реабилитации использованы у 288 больных с повреждениями нижней челюсти. Лично автором прооперированы 85% больных. Методы функциональной оценки проведены на 217 больных и с целью контроля у 100 здоровых людей. Из физиологических методов использованы электромиография (изучены 520 ЭМГ), реография (изучены 372 реограммы), биометрические исследования - сила сократительной способности собственно жевательных мышц (систематизированы 715 показателей), величина боковых и вертикальных движений нижней челюсти (систематизированы 1039 показателей).

Морфологические исследования проведены на 58 беспородных собаках обоего пола и 14 голубях. Изучены 290 микропрепаратов. Клинические данные из историй болезней и данные дополнительных методов обследования занесены в разработанную нами специальную карту и статистически обработаны методом математического моделирования.

Научная новизна. Изучены процессы миогенеза травмированных мышц в зоне перелома. Независимо от методов лечения выявлено нарушение микроциркуляции с явлениями застоя и гиперемии.

Репаративные процессы после хирургических методов лечения заканчиваются образованием соединительно-тканного рубца с преобладанием коллагеновых волокон, приводящих к выраженной контрактуре.

При консервативных методах лечения (в условиях гиподинамии и гипокинезии) преобладают атрофические процессы. Средний диаметр мионов уменьшен по сравнению с интактной мышцей и

составляет 19,0±1,25 мкм (в интактной 29,0±0,87). Процессы рубцевания менее выражены. Преобладают эластические и арги-рофильные волокна.

Вибрация положительно влияет на процесс миогенеза. Под воздействием вибростимуляции количество молодой мышечной ткани достигает 75+6%, что значительно больше, чем в контроле (49±3%).

Впервые на основании электрофизиологических исследований разработан и применен в практике метод микродинамического межчелюстного вытяжения. Изучена биомеханика перемещения отломков нижней челюсти в зависимости от величины межчелюстной тяги. Минимальная болевая реакция на межчелюстное вытяжение проявляется увеличением биопотенциала жевательных мышц на 25±5мкВ по сравнению с исходной величиной^

На основании биометрических исследований разработаны новые методы вне- и внутриочагового остеосинтеза. Жесткая фиксация фрагментов при минимальной хирургической травме позволяет в ранние сроки начать дозированную механотерапию, что увеличивает работоспособность жевательных мышц на 1,3±0,05 Дж .

Разработан и применен в стоматологической практике комплекс реабилитационных мероприятий, основанный на пневмомассаже и пневмовибростимуляции жевательного звена. При проведении волнового пневмомассажа жевательной мышцы менее 4 мин. изменений со стороны ОСК и ЭМГ не, выявлено.1 Продолжительные сеансы волнового пневмомассажа ■ - более • 25±5 мин. - у больных вызывают болевую реакцию. На ЭМГ это проявляется увеличением амплитуды осцилляций в состоянии покоя на 3±0,7% по сравнению с исходным состоянием. Эффект наступает при прерывистой подаче вибрации. Повышения амплитуды ЭМГ как проявления болевой реакции жевательной мышцы не наблюдается, если продолжительность вибровоздействия находилась в пределах 35±15 сек. Промежуток отдыха между вибровоздействиями должен быть 5±3'сек.

На эффективность вибровоздействия большое влияние оказывают конфигурация вибротода и площадь его контакта с тканями лица. При использовании воронкообразных безмембранных вибротодов в клинических условиях выявлено, что конфигурация вибротода должна иметь воронкообразную форму площадью 3±2 см2.

Для оценки гемоциркуляции в зоне перелома применен количественный метод определения в ней объемной скорости кровотока, что дает возможность измерять величину объемного кровотока за 1 мин. в 100г ткани.

Наряду с регистрацией биоэлектрического потенциала в мотор-

ной точке мы впервые в челюстно-лицевой хирургии изучили потенциал и в зоне миофасциотенодеза (сращения мышцы, фасции и сухожилия с костной мозолью), что повысило достоверность полученных исследований.

На основании электрофизиологических исследований для восстановления жевательной функции нижней челюсти разработана методика подпороговых нагрузок в механотерапии, не вызывающая охранительной реакции со стороны жевательных мышц.

Для улучшения анатомических и функциональных результатов изучены адаптационные механизмы жевательной мускулатуры у больных с переломами нижней челюсти и способы коррекции в зависимости от методов лечения и реабилитации.

Практическая значимость. В практику здравоохранения внедрены усовершенствованные методы вне- и внутриочагового компрессионного остеосинтеза переломов нижней челюсти. Созданы дюбельное устройство и аппарат для одномоментного плотного остеосинтеза, обеспечивающие возможность внутрикостного введения лекарственного вещества.

На основании экспериментальных и клинических исследований разработан комплекс реабилитационных мероприятий, позволивший не только улучшить анатомические результаты, но и в полном объеме восстановить функцию жевания.

Для резания и сверления костной ткани разработана новая турбинная пневмомашина, которая в настоящее время применяется в зубопротезной технике и выпускается серийно для практического здравоохранения.

Совместно с учеными аэрокосмического университета созданы пневмовибростимуляторы, в настоящее время их выпускает фирма «БИОМ». Вибропневмостимуляторы нашли применение не только в медицине (травматологии, пульмонологии, педиатрии, флебологии, невропатологии), но и в подготовке космонавтов к полетам и последующей их реабилитации. Применяются в Звездном городке им. Ю. А. Гагарина.

Наряду с традиционными методами физиотерапевтического воздействия используются разработанные приемы аппаратного массажа, что обеспечивает наиболее полное восстановление функции жевания.

Наряду с данными клинико-физиологических и экспериментальных методов исследования приводятся данные функциональных исследований жевательного аппарата в зависимости от характера травмы, методов лечения и реабилитации. Все это позволило обосновать тактику лечения переломов нижней челюсти и усовершенствовать систему реабилитации больных с челюстно-лицевой травмой.

Апробация работы. Актуальность и научная новизна выбранной темы докторской диссертации обсуждена и одобрена на заседании ученого совета Самарского медицинского университета 20 октября 1994 года. Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях стоматологов Самарской области; ХШ Международной конференции молодых ученых (Тбилиси, 1979); Всесоюзной конференции по функциональной диагностике (ЦНИ-ИС, Москва, 1984 г.); в Центре подготовки космонавтов им. Ю. А. Гагарина; научно-практических конференциях врачей г. Куйбышева (1986 г.); научных сессиях Куйбышевского медицинского института (1987 г.); научно-практических конференциях ЦНИИ (1986 г.); научно-технических конференциях факультета математических знаний политехнического института им. В. В. Куйбышева (1981, 1982 гг.). Гнатодинамометр и вибростимуляторы экспонировались на ВДНХ (Москва, 1984 г.), выставках-прода- жах (Волгоград, 1994 г.; Уфа, 1995 г.'; Москва, 1995 г.), на правительственной комиссии по присуждению премий (Москва, 1987 г.), съездах стоматологов (Новосибирск, 1993 г.; Волгоград, 1995 г.), на комитете по новой медицинской технике при Министерстве здравоохранения России (1994, 1995 гг.). Апробация проведена на совместном заседании кафедры хирургической стоматологии, проблемной комиссии и ученого специализированного совета.

Практические рекомендации апробированы и внедрены в стоматологическом отделении больницы им. Калинина, областной стоматологической поликлинике, городской поликлинике N 6, в городах Тольятти, Архангельске и Уфе.

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии (зав. кафедрой - профессор И. М. Федяев), кафедре гистологии (зав. кафедрой - профессор Л. М. Кулагин), в Центральной научно-исследовательской лаборатории (зав. ЦНИЛ - профессор М. В. Углова).

Клиническую часть работы консультировал заведующий кафедрой хирургической стоматологии Самарского медицинского университета профессор И. М. Федяев, экспериментальную - заведующий кафедрой гистологии профессор Л. М. Кулагин.

Основные положения диссертации, вынесенные на защиту

1. Усовершенствованные методы остеосинтеза с внутрикостным диализом.

2. Методика микродинамического межчелюстного вытяжения и механотерапия нижней челюсти с подпороговой величиной нагрузки.

3. Система реабилитационных, мероприятий, основанная на пневмо-вибростимуляции активного биомеханического жевательного звена.

4. Пневмовибростимуляторы конструкции автора, действие которых основано на биомеханическом резонансе.

5. Результаты лечения и реабилитации больных с переломами нижней челюсти.

СВЯЗЬ ЗДДАЧ ИССЛЕДОВАНИЯ С ПРОБЛЕМНЫМ ПЛАНОМ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных работ института по проблеме "Стоматологические заболевания", номер государственной регистрации 80072964.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 53 работы, из них 21 в центральной печати. Имеются четыре авторских свидетельства и один патент Российской Федерации, диплом лауреата "молодых ученых", дипломы участника 5 выставок ( две серебряные и одна бронзовая медали), диплом лауреата Ленинского комсомола СССР (1987 г.) за достижения в области науки, спорте и космической медицине.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация написана в монографическом стиле. Состоит из двух частей - экспериментальной и клинической, введения, семи глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Изложена на 409 страницах машинописи. Из них 397 страниц собственно текста и 12 - указатель литературы, включающий 150 работ отечественных и 114 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 143 рисунками, содержит 73 таблиц-графиков и выписки из историй болезней.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основой проведенных исследований явилось использование комплексного подхода для обоснования новых методов лечения и реабилитации больных с переломами нижней челюсти.

Морфологические исследования проведены на 58 беспородных собаках одного возраста и массы, а также 14 голубях. Всего проанализированы 290 микропрепаратов.

Изучали особенности регенерации поперечно-полосатой скелетной мышечной ткани в зависимости от различных методов лечения и реабилитации. Операции проводили с использованием традиционных методов закрытого и открытого остеосинтеза. В контрольной группе фиксацию отломков нижней челюсти осуще-

ствляли дугообразной металлической скобой, накостной перфорированной металлокерамической пластиной и внутрикостным компрессионным устройством.

Консервативный метод лечения смоделировать на собаках нам не удалось. Животные лапами срывали все назубные конструкции. Влияние гиподинамии и гипокинезии изучали на травмированной грудной мышце у 14 голубей. Зажимом путем раздавливания травмировали грудную мышцу голубя. Птиц помещали в стеклянные банки, чтобы они не могли двигаться.

В первые сутки после травмы независимо от методов лечения наблюдаются кровоизлияние, распад и отек поврежденных тканей. По мере утилизации продуктов распада под базальной мембраной разрушенных мышечных волокон обнаруживаются миоса-теллитоциты. На 3-4-е сутки в области травмированных мионов появляются миобласты, имеющие тенденцию к слиянию и образованию миосимпластов, дифференцирующихся в миотубы и молодое мышечное вещество. ,

После травмы и; гипокинезии к концу срока наблюдения в поврежденной мышце формируется соединительно-тканный рубец. В сохранившихся участках мышцы наряду, с неизмененными мышечными волокнами обнаруживаются волокна, находящиеся в состоянии очаговой деструкции и атрофии.,

Часть капилляров в травмированной мышце запустевают, стенки их утолщаются, и только некоторые из них значительно расширены.

После открытого .остеосинтеза формируется соединительно-ткан-но-мышечный регенерат. Количество вновь образованных мышечных волокон незначительно и не превыщает.21±2%.. Вместе с концами поврежденных мионов молодая мышечная ткань плотно окружена коллагеновыми волокнами и фибробластами соединительной ткани. Сохранившиеся мышечные волокна истончены, в отдельных случаях в них наблюдается явления деструкции миосателлитоцитов. В эндомизии отмечаются признаки венозного застоя и периваскулярного отека.

При чрезкожном остеосинтезе в зоне повреждения формируется соединительно-тканно-мышечный регенерат, в котором объем молодых мышечных волокон достигает 49+4,2%. Мионы в сохранившейся части мышцы имеют типичную структурную организацию. Венозный застой и признаки межтканевого отека не обнаруживаются.

В опыте мы изучили репаративные процессы в мышечной ране при переломах нижней челюсти под влиянием вибротерапии.

Исследования показали, что независимо от метода фиксации отломков применение вибротерапии в первые сутки усугубляет

травму. После использования одного сеанса вибротерапии в зоне перелома определяется значительное кровоизлияние, которое распространяется между мышечными волокнами. Сосуды в сохранившихся участках мышцы расширены, соединительная ткань инфильтрирована лейкоцитами. Учитывая полученные данные, вибротерапию начинали на 6-8-е сутки. Применение вибротерапии в этот период приводит к усилению скорости репаративньгх процессов в мышечной ране и стимулирует дифференцировку мышечных элементов.

Под влиянием вибростимуляции усиливается резорбция продуктов некроза и кровоизлияние. Наблюдается активация миосател-литоцитов и на 3(±1) суток раньше, чем в контроле, происходит образование и дифференцировка мышечных элементов. В сохранившихся участках мышцы применение вибростимуляции ограничивает развитие деструктивных и агрофических изменений.

Изменения межтканевых взаимоотношений и увеличение объема новообразованной мышечной ткани в регенерате при использовании пневмовибрации обусловлены, по-видимому,, нормализацией микроциркуляции и коррекцией метаболизма в травмированной мышце.

ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВНЕ- И ВНУГРИОЧАГОВОШ

ОСТЕОСИНТЕЗА И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В разработке проблемы хирургического лечения больных с переломами нижней челюсти немаловажное значение приобретает техническое оснащение операции. Для облегчения наиболее трудоемких этапов вне- и внутриочагового остеосинтеза и его функциональной оценки нами созданы новые хирургические инструменты, аппараты, приспособления, тетра- и биполярные электроды.

Для обоснования прочностных характеристик предложенных устройств. осуществлены серии опытов на 39 фрагментах нижней челюсти собаки, остеосинтез которых проведен нашими аппаратами. Испытания на несущую способность проводили на универсальной испытательной машине 2ЭМ 101/91 германского производства. Полученные экспериментальные данные позволили разработанные конструкции внедрить в практику.

Для чрезочагового одномоментного плотного остеосинтеза отломков нижней челюсти с закрытыми переломами использовали компрессионное устройство.

Оно состоит из стержня длиной 12 см. Один конец стержня заострен под углом 40° и выполнен в виде метчиковой нарезки, на другом конце стержня - резьба М-1,5, на которую навинчено

и

ниппельное устройство, представляющее, собой втулку с отверстием под канюлю шприца. Один конец втулки выполнен с внутренней резьбой М-1,5, а другой - полый, с внутренним диаметром, большим диаметра стержня. В результате образуется зазор для прохождения лекарственного препарата. Средняя часть втулки выполнена в виде четырехгранника под ключ. Отверстие втулки закрыто резиновой манжетой.

Предложенное компрессионное устройство позволяет без скеле-тирования отломков создать дозированную компрессию между фрагментами челюсти до 200±10Н, производить диализ костной раны и сохранить функцию органа, что оптимизирует процессы гистогенеза и сокращает сроки реабилитации больных.

Дугообразная металлическая с к об а для внеочагового остеосинтеза переломов нижней челюсти изготовлена из сплава на основе кобальта. Обладает высокой антикоррозийной устойчивостью.

Металлическая дугообразная скоба состоит из центральной части, выполненной в виде дуги с радиусом 2мм, сопряженной с прямолинейными концами. Концы обращены в сторону вогнутости и расположены в одной плоскости, причем угол загиба концов больше угла сектора дуги и составляет 20°. Расстояние между заостренными концами скобы не менее 2 см. Такое расположение концов обусловливает надежную фиксацию их в кости. Величина не превышает толщину челюсти и в среднем равна 0,81,0 см. Конфигурация центральной части обеспечивает постоянную плотную компрессию между отломками. Модуль упругости - 2,3х105 МПа, предел прочности - 6,9x105 МПа. Эти физические свойства предопределяют надежную фиксацию фрагментов челюсти металлической дугообразной скобой и плотное их стояние. Усилие компрессии-составляет 170±12 Н, фиксации в челюсти -520±35 Н.

Для-фиксации отломков костей лицевого скелета предложены перфорированные ме та лдокера-мические накостные .мин и.- пластины. Крепление их к кости осуществляется .винтами (само-резами) или дюбельным устройством через отверстия в пластинах. Форма пластин при их минимальных размерах должна обеспечивать максимальную жесткость (неподвижность) системы кость -пластина. Для различных переломов пластины имеют специальную форму.

Изготовлены пластины из титана марки ВТ-00. Толщина их 0,5-1,0 мм. Отверстия для крепления пластин имеют диаметр 2,3 и 3 мм. На отверстиях выполнена коническая или сферическая зенковка, что позволяет уменьшить высоту выступающей части

головки винта, а также обеспечивает более плотное прилегание головки в случае относительного углового смещения осей отверстия и винта.

Винты (саморезы) и шурупы для фиксации пластин выполнены из титана марки ВТ-00. Резьбовая часть винта выполнена методом накатки или нарезки и занимает всю длину стержня. Головки винтов конической или чечевицеобразной формы. Диаметры винтов - 2,2 и 3 мм, длина - 8, 12, 14, 16 мм.

Для повышения качества фиксации накостных пластин вместо винтового закрепления предложено использовать дюбельное устройство. Оно состоит из двух частей: втулки с буртом и разрезами по типу цанги и стержня с головкой. На внутренней поверхности втулка имеет выступы. При введении во втулку стержень, упираясь в выступы, раздвигает лепестки цанги, закрепляя втулку в кости. Несущая способность дюбельного устройства (400±20Н) значительно выше несущей способности саморе-зов (160±10Н).

Разработанные в клинике аппараты и приспособления для ос-теосинтеза переломов нижней челюсти технически несложны,

просты в работе, облегчают труд хирурга. Защищены 12 рационализаторскими предложениями. Неоднократно демонстрировались на съездах стоматологов, выставке изобретателей - рационализаторов.

Для функциональной оценки остеосинтеза нами изготовлен новый гнатодинамометр. Он позволяет измерять силу отдельных групп мышц во всех плоскостях движения нижней челюсти. Дозирован в широких параметрах, универсален, может использоваться как в условиях стационара, так и в поликлинике. Комитетом по делам изобретений и открытий при Совете Министров СССР выдано авторское свидетельство № 1026797. Гнатодинамометр демонстрировался на ВДНХ СССР (1984 г.).

Для определения гемоциркуляции в зоне перелома нами изготовлен биполярный электрод, представляющий алюминиевую пластинку круглой формы (а.с. 1690675). По периметру электрода проходит бороздка. Внутренний бурт бороздки выше наружного, что позволяет отграничивать бороздку от сердечника электрода. Электрод на коже фиксируется биологическим клеем "Циакрин" МК-1, МК-2. Предложенная конструкция защищена авторским свидетельством № 4735990 и с успехом используется в клиниках Москвы (ЦНИИС), Тольятти, Уфы, Архангельска, Самары.

При обследовании гемоциркуляции в зоне перелома тетраполяр-ным методом использован электрод собственной конструкции -прямоугольная пластмассовая пластинка с напыленными на нее алюминиевыми полосками. На коже электрод фиксируется таким

образом, чтобы линия перелома находилась между измерительными внутренними электродами.

Всего нами совместно с группой инженеров разработаны и внедрены в практику здравоохранения 14 аппаратов и приспособлений для лечения и обследования больных с переломами нижней челюсти. Новые хирургические;инструменты значительно упрощают и облегчают наиболее трудоемкие этапы остеосинтеза переломов нижней челюсти, сокращают время операции, повышают ее качество, создают оптимальные условия для регенерации и адаптации тканей в зоне перелома; предоставляют возможность объективно оценивать процессы гистогенеза и прогнозировать их течение.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

Работа выполнена на стыке наук медицинского и технического профилей. Обобщен опыт лечения 6667 больных с переломами нижней челюсти. Методы функциональной оценки проведены на 217 больных, находившихся в клинике хирургической стоматологии с 1979 по 1996 год. Разработанные методы лечения и реабилитации использованы у 288 больных с переломами нижней челюсти.

Консервативные методы лечения с использованием бимаксил-лярных шин применены у 47,4% больных. Из них у 75,5% использованы проволочные назубные шины с зацепными петлями, у 24,5% - стандартные ленточные шины. Микродинамическое межчелюстное вытяжение по методу клиники проведено у 47,5% больных.

У 52,6% больных использовали хирургические методы лечения. В эту группу вошли пострадавшие со значительным смещением отломков, наличием интерпозиции мягких тканей, с переломами ветви челюсти и беззубыми челюстями^ Всем больным проведены иммобилизация, репозиция и фиксация отломков. Применены новые методы чрезочагового остеосинтеза.

У 217 больных с челюстно-лицевой травмой реабилитация проведена с использованием пневмомассажа и вибростимуляции. Аппаратная разработка движений нижней челюсти с подпороговой величиной нагрузки использована у 160 больных с переломами нижней челюсти.

ПОКАЗАНИЯ И СУЩНОСТЬ УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫХ МЕТОДОВ - ВНЕ- И ВНУГРИОЧАГОВОГО ОСГЁОСШША ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСШ

Выбор метода остеосинтеза зависит от характера травмы (величины смещения отломков), наличия интерпозиции мягких тканей, полной и частичной потери зубов и топографо-анатомичес-

кой локализации линии перелома. У 12,3% больных фиксацию отломков нижней челюсти осуществляли швом кости, у 5,7% остеосинтез производили с использованием металлической спицы по методу М.А. Макиенко (1967). Внеротовой аппаратный остеосинтез применен у 1,3% больных, у остальных использовали способы одномоментного плотного остеосинтеза, разработанные автором.

Остеосинтез отломков металлической дугообразной скобой применен у 31,2 % больных. В эту группу вошли больные с линейными переломами нижней челюсти без интерпозиции мягких тканей в границах тела, подбородка и центрального отдела. Со стороны полости рта разрез производили ниже переходной складки. Послойно рассекали слизистую оболочку, подслизистый слой и надкостницу. Репозицию фрагментов челюсти проводили под контролем зрения. Отступя от линии перелома на расстояние, превышающее расстояние между концами скобы, просверливали отверстия до губчатого слоя кости. Перфорацию в костных фрагментах челюсти проводили турбиной нашей конструкции с регулятором частоты вращения. Для лучшей фиксации ножек скобы губчатое вещество в кости не сверлили. Отверстия располагали таким образом, чтобы скоба с линией перелома составляла прямой угол. Один конец скобы вводили в отверстие на дистальном отломке, а второй захватывали крампонными щипцами и, распрямляя скобу, вводили во второе отверстие на медиальном отломке. Для внедрения концов скобы в кость использовали разработанный нами пневматический пистолет, который под давлением внедрял концы скобы в отломки. Скоба, стремясь принять первоначальное положение, создавала между отломками компрессию. Концы скобы, расположенные под углом к телу, препятствовали извлечению последней из кости. Рану ушивали лесой.

У 28,6% больных со значительным смещением отломков, интерпозицией мягких тканей, локализацией перелома за зубным рядом для фиксации использовали перфорированные накостные металлокерами-ч е с к и е пластины. При переломах нижней челюсти в границах тела, подбородка и центрального отдела использовали внутриротовой доступ. У остальных больных - подчелюстной.

После обнажения области перелома отломки репонировали. В зависимости от локализации и величины их смещения подбирали перфорированную накостную пластину нужной длины, ширины и конфигурации.

Пластину размещали на кости челюсти с наружной стороны. Отступая от линии перелома на 1-2 см, в каждом отломке через

отверстия в пластине перфорировали кость, используя турбинный наконечник ПШТ-11М нашей конструкции, тонкие фрезы и сверла.

Охлаждали кость антисептическим раствором. Жидкость по системе трубок подводили непосредственно к рабочему инструменту и распыляли сжатым воздухом. Сверление осуществляли под контролем зрения. Глубина канала зависела от топографо-анатомической части челюсти. Сверлом перфорировали кортикальную пластину и частично губчатый слой. Внутреннюю кортикальную пластину не перфорировали. Глубиномером измеряли глубину отверстия. Соответственно глубине выбирали длину шурупа. При помощи цанговой отвертки шуруп через отверстие в пластине ввинчивали в костное отверстие до плотного прижатия пластины к кости. ; '

У 18% больных вместо шурупов использовали дюбельное устройство нашей конструкций. Втулки дюбельного устройства через отверстие в пластине вводили в костный канал таким образом, чтобы бурт вошел в сферическую зенковку пластйньь Захват, транспортировку и установку втулки и стержня дюбеЛьного устройства производили с помощью специальных цанговых'захватов. Запрессовку стержня во втулку дюбельного устройства выполняли специальными инструментами:' • ; •*

При заднеан1улярных переломах нижней челюсти со смещением дистального отломка зафиксировать фрагменты спицей Киршнера не представляется возможным. Это побудило нас создать компрессионное устройство для фиксации дистального отломка и разработать методику операции. Данным способом оперированы 17,1% больных.

Компрессионное устройство нашей конструкции используется следующим образом. Больному на кожу наносят ориентиры - край нижней челюсти, линия перелома, направление введения стержня. Отступя от линии перелома на 1,5-2 см, производится разрез-прокол кожи. В медиальном отломке под углом 40-45° к краю челюсти создается канал диаметром 2,5 мм до линии перелома. Момент прохождения стержня через перёлом ощущается «провалом». Комбинированный стержень с винтовой навивкой и ниппельным устройством вращательным движением внедряется по каналу в дистальный отломок. При помощи ключа отломки подтягиваются Друг к другу. Между ними создается одномоментная дозированная компрессия. Нйп-пельное устройство блокируется- фиксирующей гайкой: Через боковое отверстие полой втулки шприцем вводят лекарственное вещество, через ниппельное устройство и направляющую втулку оно попадает к линии перелома.

При помощи компрессионного устройства дистальный отломок поджимается к медиальному и в таком положении удерживается до полной консолидации перелома. Устройство позволяет не только промывать антисептиками щель перелома, но и создавать депо необходимых лекарственных препаратов. Жесткая фиксация отломков предоставляет возможность в более ранние сроки проводить дозированную механотерапию, что улучшает функциональные результаты, сокращает сроки временной нетрудоспособности.

Показаниями ккон сервативным методам лечения являлись переломы в пределах зубного ряда. Используется разработанная нами методика микродинамического, или плавного, межчелюстного вытяжения. Оно осуществляется с помощью резиновых колец диаметром 7,5±0,5 мм и шириной 2±0,3 мм. Усилие, развиваемое резиновым кольцом, равняется 1,47 Н при растягивании на 1 см, 6,86 Н - при растягивании на 2 см и 12,74 Н - при растягивании на 3 см. Направление резиновой тяге придается в зависимости от величины и плоскости смещения фрагментов челюсти.

Контроль за скоростью изменения тяги осуществляли с помощью усилителя биопотенциалов УБП-03, регистрирующего электрическую активность жевательных мышц поверхностными накожными электродами нашей конструкции.

Критерием физиологичное™ нагрузки служило биоэлектрическое состояние жевательных мышц. Минимальная болевая реакция на межчелюстное вытяжение проявляется увеличением биопотенциала жевательных мыши на 25±5 мкВ по сравнению с исходной величиной.

При повышении скорости увеличения межчелюстного вытяжения на экране индикаторного устройства усилителя биопотенциалов появляется «всплеск» электрической активности мышц. Это служило «командой» для временного прекращения вытяжения и уменьшения резиновой тяги, являлось объективным критерием оптимальной скорости ее увеличения.

НАШ КОМПЛЕКС РЕАБИЛИШЩОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

В Самарском медицинском университете на базе кафедры хирургической стоматологии создан Поволжский специализированный реабилитационный стоматологический центр. Основной задачей центра на этапе долечивания больных с травмой челюстно-лицевой области является проведение комплекса индивидуальных лечебно-восстановительных мероприятий.

В основу реабилитационных мероприятий у больных с перело-

мами нижней челюсти положен пневмомассаж и принцип биомеханического стимулирования активных звеньев челюстно-лицевой области (мышц, сосудов, нервов) с использованием аппаратов нашей конструкции и систем "БИОМ".

Для проведения пневмовибротерапии мы совместно с учеными аэрокосмического университета создали пневмостимулятор' (патент РФ N 5043512/14).

Принцип действия стимулятора основан на преобразовании пульсации электронного напряжения в пульсацию давления сжатого воздуха, подаваемого в пневмонасадки. Это позволяет получить колебания, совпадающие по частоте и амплитуде с колебаниями мышечных волокон. Возникает биомеханический резонанс. Сигнал представляет последовательность прямоугольных импульсов (цугов) с колебаниями 27±8 Гц, с заданной частотой следования и скважностью, представляющей соотношение длительности импульса к периоду следования. Частота и скважность программно-аппаратно регулируются в пределах 1-30 Гц и 10-70% соответственно.

На эффективность волнового пневмомассажа большое влияние оказывают временные параметры процедуры. При пневмомассаже жевательной мышцы менее 4 мин. изменений со стороны ОСК и ЭМГ нами не выявлено. По мере удлинения сеанса суммарная биоэлектрическая активность жевательной мышцы на стороне перелома в состоянии покоя уменьшается на 2+0,3 %. Продолжительные сеансы волнового пневмомассажа - более 20±5 мин. -вызывают болевую реакцию. На ЭМГ это проявляется увеличением амплитуды осцилляций в состоянии покоя на 3±0,7% по сравнению с исходным состоянием. Эффект наступает при прерывистой подаче вибрации не более 35±15 сек. Промежуток отдыха между цугами вибровоздействия - в пределах 5±3 сек.

На эффективность вибровоздействия большое влияние оказывают конфигурация вибротода и площадь контакта с тканями лица. Если площадь его меньше 1 см2, эффекта не наступает, если больше 5 см2, нарушается герметичность и лечение неэффективно. В клинике используются вибротоды площадью 3±2 см2.

Реабилитацию больных с переломами нижней челюсти в послеоперационном периоде мы проводим индивидуально, с учетом локализации линии перелома, метода фиксации отломков, возраста, пола и общего состояния больных.

Реабилитация больных с переломами нижней челюсти нашими методами проведена 217 больным. Проводится она по периодам.

Цель первого периода - поддержание функционального тонуса организма, рассасывание кровоизлияний и инфильтратов в области перелома, сохранение силы и тонуса мышц (а.с. 1192781).

Воздействие на мягкие ткани в области оперативного вмешательства осуществлялось с помощью активной функциональной терапии крупных мышечных групп. Включаясь в упражнения, дыхательные мышцы и мышцы конечностей, отдаленные от очага поражения, обеспечивают отток крови и лимфы из зоны перелома, уменьшают отек. С этой целью больному в универсальном анатомическом кресле комплекса «БИОМ 8К-03» в положении полулежа на руки и ноги надевали пневмоманжетки. Волновой реабилитационный массаж крупных мышц, отдаленных от очага повреждения, проводили в течение 10±2 мин. частотой 30 Гц. Скорость распространения волны составила 0,01 м/с, что соответствует скорости лимфо- и кровотока в конечностях. Прилив крови и лимфы к отдаленным мышечным группам способствует уменьшению лимфостаза, а также снятию мышечного спазма и послеоперационных болей, связанных с использованием миоре-лаксантов. Первый период продолжался 6±2 дня.

Сущность второго этапа реабилитации заключается в воздействии массажа непосредственно на область травмы. Учитывая экспериментальные данные в отношении гипокинезии и данные клинических исследований, восновной фазе вибровоздействия осуществляли массаж мягких тканей, окружающих область перелома (а.с. 1 165391).

Вибротод прижимали к коже до комфортного состояния. Наполняемость вибротода равнялась 0,6 105 П. Частота вибрации составила 34±5 Гц, длительность цуга - 3+ 1 сек. с паузой - 10+2 сек. Общее время основной фазы колебалось - 10+2 мин. Перед массажем кожу лица смазывали гепариновой мазью, что способствует хорошему скольжению вибротода.

Третий период реабилитации больных с переломами нижней челюсти направлен на стимулирование репаративных процессов , восстановление тонуса жевательных мышц и движений нижней челюсти. Как показали наши экспериментальные исследования, с 14-х суток необходима нагрузка на жевательное биомеханическое звено (челюсть, жевательные мышцы, сосуды и нервы).

Используется вибростимулятор с двумя насадками. Один из вибротодов располагают по нижнему краю челюсти перпендикулярно линии перелома. Лицевую насадку помешают над моторной точкой жевательной мышцы. Предварительно на компьютере задается программа биомеханической вибростимуляции активного жевательного звена. Суть программы - стимулирование вибрацией основных актов двигательной деятельности жевательного аппарата в определенной последовательности. С этой целью цикл начинается вибростимуляциёй активных биологических точек жевательных мышц. Стимулирование проводится сериями меха-

нических импульсов 30-60 сек., цуги которых длятся 2-20 сек. Отдых между сериями - 1-8 сек., частота - 26±4Гц, скважность - 50 %.

После стимуляции активных биологических точек жевательного аппарата компьютер автоматически включает вибротод, расположенный по нижнему краю челюсти. Частотно-амплитудные характеристики вибростимуляции меняли в зависимости от стадии заживления и способа фиксации отломков. В начале третьего периода реабилитации вибростимуляцию проводили сериями механических импульсов 30-40 сек., у которых цуги имели длительность 4±1 сек. Отдых между сериями составлял 5±2 сек., частота механических импульсов - 30±4 Гц при скважности 42. . . 45 %.

К этому времени боли у больных исчезали, появлялась возможность увеличить время серии вибростимуляции области перелома (уменьшая время отдыха между цугами), резонансную частоту и амплитуду вибростимуляции. К концу третьего периода время вибростимуляции биомеханического жевательного звена доводили до 35-50 сек., цуги увеличивали до 8±2 сек., а время отдыха между ними уменьшали до 3±1 сек. Частота механических импульсов оставалась в пределах 26±5 Гц.

Использование вибростимуляции в зоне травмы благоприятно отражается на репаративных процессах гистогенеза.

В третьем периоде реабилитации больных с переломами нижней челюсти в клинике большое внимание уделяют разработке ее движений . Аппаратная разработка проводилась у 160 больных после различных методов лечения. Использовали гнатодинамо-метр нашей конструкции (а.с. 1026797)

Аппарат для механотерапии крепится к подголовнику стоматологического кресла. При помощи телескопической стойки рабочая часть подводится к нижней челюсти пациента. Воздух от микрокомпрессора через систему полиэтиленовых трубок подается на гидроцилиндры, они под действием сжатого воздуха перемещают струбцину с челюстью в нужном направлении на заданную величину. Ввиду способности воздуха сжиматься передача движений на челюсть осуществляется плавно, не вызывая болевых ощущений.

Увеличение амплитуды движений и эффективность лечения больных с переломами зависят от выбора оптимальной силы воздействия (нагрузки). Величину нагрузки подбирали с учетом локализации перелома, метода фиксации отломков, клинико-рент-генологических, электрофизиологических и реографических данных, а также возраста, пола и психологического настроя больных. Индивидуальные небольшие нагрузки, подобранные в начале

лечения, постепенно увеличивали. Экспериментальным путем нами выявлено: нагрузка на жевательные мышцы не должна вызывать болевой реакции на протяжении всего периода реабилитации. В то же время не только величина нагрузки, но и продолжительность сеанса упражнений отражается на результатах лечения. Непродолжительные занятия - менее 10 мин., - как правило, большого эффекта не имеют. Длительные - более 20 мин. - вызывают болевую реакцию. Оптимальными нагрузками являются подпоро-говые, которые не вызывают болевых реакций, утомления мышц и быстрого динамического ответа.

Наши исследования показали, что нагрузка на жевательные мышцы зависит и от способа фиксации отломков (таблица ). У 87 больных с использованием консервативных методов лечения разработку движений нижней челюсти начинали на 14-е сутки с момента фиксации отломков. Резиновую тягу на время гимнастики снимали. Механотерапию начали с 18+2 суток.

На 21-е сутки нагрузку увеличили до 3,5±0,8 кГ. Ежедневный прирост давления в системе гидроцилиндров составил 0,4±0,03 кГ. Усилие в аппарате на 30-е сутки равнялось 8,1+0,7 кГ. В период с 21-х по 31-е сутки темпы увеличения усилия были наибольшими - 0,5±0,08 кГ.

На объем движений нижней челюсти большое влияние оказывает охранительная реакция организма. Больной щадит поврежденный орган. По этой причине в клинике применяют активную механотерапию. Последняя способствует уменьшению тонуса мышц, их ригидности. Усилия для боковых движений нижней челюсти отличаются от вертикальных. В начале курса механотерапии нагрузка на жевательный аппарат была в пределах 0,17±0,06 кГ, в середине. - 0,9±0,08 кГ и к концу лечения достигала 2,7±00,1 кГ (Р<0,5).

Аппаратная разработка движений нижней челюсти после хирургических методов лечения переломов применена у 73 больных. Начинали ее с 14±2 дня после хирургического вмешательства. До аппаратной разработки рекомендовали больше проводить активные движения нижней челюстью во всех плоскостях. Это способствовало не только предотвращению развития контрактур, но и предупреждению функциональных изменений в суставе.

Наши исследования показали, что применяемые для механотерапии жевательных мышц нагрузки имеют определенную закономерность при разработке различных видов движения нижней челюсти. У больных после хирургических методов лечения усилие в аппарате находилось в пределах 0,24±0,09 кГ в начале курса и достигало 8,9±00,04 кГ в момент выписку. Наибольшие нагрузки выдерживали больные после остеосинтеза накостными мини-

Таблица

Величина нагрузки при разработке движений нижней челюсти у больных после различных методов осгеосингеза

Метод г п •R OR R Р РГ ЕУ

- суг. СП. Н Н - - - Дк

14 87 3,34 0,579 -0,986 1,000 -0,986 0,057

Шип 21 35,51 4,022 -0,856 0,999 -0,855 1,005

28 80,25 3,139 -0,675 0,999 -0,674 . .2,801

! 4,71 0,647 -0,981 1,000 -0,981 0,101

ВнуЦЭИОЧаГОБЫЙ 7 13,64 0,589 -0,945 1,000 -0,945 0,359

компрессионный 14 9 16,09 1,275 -0,935 1,000 -0,935 0,536

аппарат 21 48,17 4,709 -0,805 0,998 -0,S03 1,768

28 87,60 4,120 -0,645 0,999 -0,644 3,224

1 4,71 0,392 -0,981 1,000 -0,981 0,106

Отищ Киршнера 7 13,93 0,677 -0,944 1,000 -0,944 0,383

14 14 15,21 0,284 -0,938 1,000 -0,938 0,519

21 49,74 0,687 -0,798 1,000 -0,798 1,811

28 87,31 0,196 -0,646 1,000 -0,646 3,196

1 4,32 0,677 -0,982 1,000 -0,982 0,086

Дугоофазная 7 11,87 1,472 -0,952 1,000 -0,952 0,288

металлическая 14 13 15,01 0,441 -0,939 1,000 -0,939 0,500

скоба 21 47,97 2,256 -0,805 0,999 -0,805 1,741

28 87,70 0,491 -0,644 1,000 -0,644 3,210

1 3,53 1,177 -0,986 1,000 -0,986 0,054

7 10,28 1,570 -0,958 1,000 -0,958 0,224

Провсяснный 14 26 10,79 0,118 -0,956 1,000 -0,956 0,342

шовкосш 21 40,91 1,472 -0,834 1,000 -0,834 1,366

28 87,70 0,491 -0,644 1,000 -0,644 3,210

1 5,00 0,900 -0,980 1,000 -0,980 0,109

Наросшая 7 14,72 1,212 -0,940 1,000 -0,940 0,378

гюрфорирован- 14 И 16,87 0,825 -0,932 1,000 -0,932 0,567

наятаасвша 21 48,07 4,022 -0,805 0,999 -0,804 1,740

28 87,80 1,570 -0,644 1,000 -0,644 3,143

- 73 27,991 -24,146

-0,863

Здоровые 0 100 246,62 106,242 0,0000 - - 8,878

пластинами и компрессионным аппаратом нашей конструкции. В начале реабилитации усилие в аппарате было 0,46+0,1 кГ, в середине реабилитационного периода - 1,62±00,3 кГ и в конце лечения - 8,6±0,4 кГ. Наименьшие нагрузки выдерживали больные после остеосинтеза швом кости и спицей Киршнера. В начале лечения - 0,2+0,08 кГ, через 2-3 занятия - 1,1±0,01 кГ, перед выпиской - 3,4+0,04 кГ.

При математической обработке цифровых данных боковых движений (при использовании механотерапии) достоверных различий по методам фиксации нами не получено. При лечении больных с переломами нижней челюсти хирургическими методами нагрузка в аппарате в начале курса механотерапии находилась в пределах 0,1±0,04 кГ, в середине курса - 0,7+0,06 кГ, в конце лечения достигала 2,6+0,09 кГ.

Таким образом, увеличение амплитуды движений, а следовательно, и эффективность лечения больных с переломами нижней челюсти зависят от выбора оптимальных сил воздействия. На наш взгляд, оптимальными нагрузками на жевательные мышцы являются подпороговые, которые не вызывают болевых реакций, утомления мышц и быстрого динамического ответа.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Новые методы остеосинтеза и реабилитации больных с переломами нижней челюсти предопределили разработку объективных методов оценки анатомических и функциональных исходов. Одним из них является определение интенсивности гемоциркуляции в зоне перелома, для которого нами изготовлен специальный электрод (а.с. 4735990).

В своих исследованиях мы впервые в травматологии челюстно-лицевой области применили количественный метод определения скорости кровотока в зоне перелома, что дает возможность измерять величину объемного кровотока за 1 мин. в 100 г ткани.

По нашим данным, у больных с полным разрывом сосудисто-нервного пучка восстановление кровотока в первые три месяца не регистрируется, а у 5,5% - в течение года и более. Консервативные методы лечения больных с переломами нижней челюсти способствуют наиболее полному восстановлению режимов гемодинамики. В первые сутки после наложения шин у больных изменений на реографической кривой не выявляется. При незначительном снижении амплитуды восстановление ее параметров наблюдается в течение 6+2 суток. В дальнейшем реографическая кривая приобретает первоначальный вид.

При любом хирургическом методе наносится дополнительная травма, что ведет к ухудшению гемоциркуляции, снижает объемную скорость кровотока. У больных с переломами нижней челюсти после остеосинтеза отломков швом кости изменения объемной скорости кровотока более выражены. На следующие сутки после операции параметры реограммы снижаются на 2,5±0,5 мл/мин. Величина объемной скорости кровотока на 7-е сутки достигает 13±2 мл/мин. По мере проведения реабилитационных мероприятий к 15-м суткам у 95% больных объемная скорость кровотока достигает 18 мл/мин. Полное восстановление кровотока у большинства больных наблюдается на 25±3 суток.

У больных с переломами нижней челюсти после одномоментного плотного остеосинтеза по методу клиники величина объемной.скорости кровотока уменьшается на 1+0,5 мл/мин. На 7-е сутки она достигает 17±0,1 мл/мин, а к 15-м суткам амплитуда реограммы равна таковой на здоровой стороне. Анализ данных реовазографии показывает, что к методу выбора лечения больных необходимо подходить дифференцированно.

Способ лечения больных с переломами нижней челюсти влияет не только на гемодинамику в зоне перелома, но и на состояние нервно-мышечного аппарата. О последнем мы судили по состоянию биоэлектрической активности жевательных мышц. Электроды фиксировали в моторных точках. Наши исследования показали, что биоэлектрическая активность в указанных точках не отражает всего многообразия физиологических и патологических процессов, происходящих в мышцах в зоне перелома. Установлено, что зоны с наибольшей плотностью нервно-мышечных окончаний располагаются на значительном расстоянии от места прикрепления мышц к челюсти. Изменения, происходящие с мышцей в зоне перелома, остаются за пределами исследуемого участка. Особенно это выражено в период активного миогенеза.

В момент поступления у всех больных повышена биоэлектрическая активность жевательных мышц как на стороне поражения, так и на здоровой стороне по сравнению с исходным уровнем. Повышение биопотенциала мы связываем с болевой реакцией на травму, что является естественной охранительной реакцией мышцы. После анестезии величина тонического сокращения уменьшается. В момент наложения бимаксиллярных шин у больных с переломами нижней челюсти происходит рефлекторное напряжение жевательной мышцы на стороне перелома, что проявляется резким возрастанием биопотенциала, повышением как общей, так и средней биоэлектрической активности мышцы. Мы впервые выявили, что на степень "всплеска" ЭМГ большое влияние оказывает величина межчелюстной тяги. Постепенное увеличение

резиновой тяги, особенно на стороне перелома, как правило, не вызывает значительных изменений, исключает болевую реакцию, способствует максимальной адаптации мягких тканей в границах перелома. Значительное увеличение межчелюстной тяги приводит к болевой реакции, что выражается "всплеском" биоэлектрической активности. Спустя 3±1 сутки развивается картина утомления мышцы под действием резиновой тяги, и на миограмме регистрируются отдельные "всплески" биопотенциалов действия величиной 30±10 мкВ. Динамика восстановления биоэлектрической активности жевательной мышцы на стороне поражения начинает прослеживаться только с 4±1 сутки - с момента наложения назубных шин. К концу реабилитационного периода после снятия шин биопотенциал достигает 210±20 мкВ.

В своих исследованиях наряду с регистрацией биоэлектрического потенциала в моторной точке Мы впервые в челюстно-лицевой хирургии начали изучать биопотенциал и в зоне мио-фасциотенодоеза (сращения мышцы, фасции и сухожилия с костной мозолью).

У больных с использованием консервативных методов биоэлектрический потенциал действия в зоне миофасциотенодеза отставал от показателей моторных точек и составлял 60±10 мкВ, что свидетельствует о незначительных изменениях, происходящих в архитектонике мышечных волокон в зоне перелома.

У больных с использованием хирургических методов лечения состояние нервно-мышечного аппарата зависит как от метода остеосинтеза, так и от объема оперативного вмешательства. Ске-летирование фрагментов челюсти в границах перелома при осте-осинтезе швом кости из танталовой проволоки приводит к резкому снижению биоэлектрической активности жевательных мышц (Р<0,001): Йа следующий день после операции при максимальном напряжении в моторной точке потенциал действия составляет лишь 20±5 мкВ. Болевой рефлекс на операционную травму, отек тканей создают недостаточный контакт электродов с кожей и у большинства больных не позволяют зафиксировать потенциал действия в зоне перелома. Динамика увеличения биоэлектрической активности жевательных мышц начинает отчетливо прослеживаться лишь к 7±2 суток. В моторной точке..она достигает 50±10 мкВ, а в Ьбластй миофасциотенодеза - ' 30+10 мкВ. В период реабилитации величина биопотенциала в моторной точке возрастает. В то же время в зоне перелома она остается на уровне 50 ±20 МкВ, что связано с процессами рубцевания мышечных волокон. У ^больных после закрытых методов остеосинтеза (без скелетирования мышц в границах зоны перелома) восстановление биоэлектрической активности мышцы наблюдается как в мотор-

ной точке, так и в области миофасциотенодеза. Уже на 21-е сутки средняя величина амплитуды ЭМГ достигает 330+10 мкВ в моторной точке и 290±10 мкВ - в проекции линии перелома. Жесткая фиксация отломков, минимальная операционная травма, ранняя функциональная нагрузка позволяют в короткий срок восстановить биоэлектрическую активность мышц, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть.

По одной величине мышечного потенциала действия нельзя судить о силе мышечного сокращения. В то же время сократительная способность жевательных мышц характеризует функциональные возможности жевательного аппарата. Исходя из этого нами разработан и внедрен в практику здравоохранения универсальный шатодинамометр.

Больным после консервативных методов лечения гнатодинамо-метрию проводили с конца второй недели. К этому сроку сила сжатия челюстей составляла 0,34±0,35 кГ, сила боковых движений - 0,2±0,05 кГ. На 21-е сутки сократительная способность мышц, поднимающих нижнюю челюсть, достигала 3,62±0,85 кГ, а мышц, осуществляющих боковые движения, - 0,91±0,02 кГ. Наибольший прирост силы жевательных мышц наблюдался к концу 30-х суток. Сила мышц, поднимающих нижнюю челюсть, достигала 8,56+0,17 кГ. Темп восстановления мышечной активности у этой группы больных возрастал с начала третьей недели. На 21-е сутки сила мышц, поднимающих нижнюю челюсть, достигала 8,56+0,17 кГ, а мышц, осуществляющих боковые движения, - 2,6+0,2 кГ. Несколько иная картина наблюдалась у больных прсле одномоментного плотного остеосинтеза аппаратом нашей конструкции. Группа мышц, осуществляющих вертикальные движения, у этой категории больных на третьи сутки после операции развивала усилие 0,48±0,02 кГ, а мышц, осуществляющих боковые движения нижней челюсти, - 0,28±0,01 кГ. Начиная с 14-х суток темпы увеличения сократительной способности жевательных мышц ускорялись. На 21-е сутки сила мышц, осуществляющих вертикальные движения, достигала 4,91±0,19 кГ, мышц, осуществляющих боковые движения, - 2,4±0,05 кГ.

О восстановлении функции нижней челюсти судили не только по данным гнатодинамометрии, но и по величине движений нижней челюсти в горизонтальной и сагиттальной плоскостях. Наибольший прирост амплитуды движений нижней челюсти у больных после консервативных методов лечения наблюдался в период с 17-го по 21-й день с момента травмы. Ежедневный прирост открывания рта доходил до 0,15±0,1, а боковых движений - до 0,01±0,003 см. Начиная с 21-х суток после консерватив-

ных методов лечения величина прироста уменьшалась и становилась стабильной для всего курса лечения. Для вертикальных движений она составила 0,07+0,01 см, для боковых -0,03±0,01 см.

После хирургических методов лечения наибольший прирост амплитуды движений нижней челюсти больных наблюдался в период с 8-го по 14-й день. Ежедневный прирост амплитуды вертикальных движений в этот период составил 0,13±0,7 см, прирост боковых движений - 0,08±0,009 см. На 30-е сутки открывание рта у этих больных равнялось 3,68±0,03 см, амплитуда боковых движений составляла 0,78±0,12 см. Наиболее интенсивное восстановление движений нижней челюсти наблюдалось у больных после одномоментного плотного остеосинтеза по методу клиники. Уже на 7-е сутки после операции у этих больных рот открывался на 2,75+0,14 см, боковые движения равнялись 0,47±0,01 см. На 20-е сутки величина открывания рта - 3,68+0,03 см, амплитуда боковых движений нижней челюсти - 0,78+0,12 см. Менее интенсивно восстановление движений происходило у больных после наложения шва кости. "На 7-е сутки после операции открывание рта составило 2,18±0,13 см, боковых движений - 0,26±0,03 см. На 30-е сутки соответственно 3,4±0,01 и 0,7±0,1 см.

Таким образом, восстановление силы сократительной способности жевательных мышц и величины движений нижней челюсти находится в непосредственной зависимости от характера травмы и метода остеосинтеза.

Критерием эффективности реабилитационных мероприятий является функциональное состояние всего жевательного аппарата. Главный показатель функционального состояния - работоспособность. Под работоспособностью (Еу) мы понимаем величину произведения силы жевательных мышц на величину движений нижней челюсти. Работоспособность жевательных мышц выражали в Джоулях (Дж). Измерение силы жевательных мышц производили на гнатодинамометре нашей конструкции. Нижнюю челюсть пациента фиксировали в подбородочном ложе гнатодинамометра. Усилие жевательных мышц (Я или О) в вертикальном (х) и горизонтальном (у) направлениях воспринималось одним из гидроцилиндров и фиксировалось на шкале манометра. Полученные данные по вертикальной Еу=К*у и горизонтальной Ех=0*х К работоспособности показаны на рис.

Обследование больных после хирургических методов лечения начинали на 5± 2 суток со дня операции, а больных с использованием консервативных методов на 16+2 суток с момента наложения шин.

Больных после хирургических методов лечения по данным гна-

ь.

д*

«Л

Работоспособность жевательных мышц больных с переломами нижней челюсти в зависимости от

01 метода лечения:

' 1 -шина Тигерштедта;

2 - компрессионный аппарат;

3 - спица Киршнера;

4 - дугообразная скоба; 5 -шов кости; 6 - накостная мини-пластина.

е

тодинамометрии подразделили на несколько групп. Работоспособность жевательных мышц у больных после компрессионного ос-теосинтеза, спицы Киршнера, накостной пластины была наибольшей. Группа мышц, осуществляющих вертикальные движения нижней челюсти, у этих больных в первые сутки после операции вырабатывала энергию 0,10±0,03 Дж, а мышц, осуществляющих боковые движения, — 0,01±0,002 Дж. На 7-е сутки эти показатели увеличились до 0,36±0,07 и 0,024±0,000 Дж. На 21-е сутки работоспособность группы мышц, осуществляющих вертикальные движения, достигала 1,75 Дж, а мышц, осуществляющих боковые движения, - 0,17+0,04 Дж. У больных этой группы на 28-е сутки работоспособность жевательных мышц, осуществляющих вертикальные и горизонтальные движения нижней челюсти, соответственно равнялась 3,2±0,2 и 0,27+0,05 Дж.

Работоспособность жевательных мышц у больных после осте-осинтеза с использованием дугообразной металлической скобы по числовым значениям практически не отличалась от вышеприведенной.

В особую группу мы выделили больных после остеосинтеза швом кости. На 7-е сутки с момента хирургического вмешательства максимальная энергия мышечного сокращения в вертикальной плоскости у них составила 0,22±0,02 Дж, в горизонтальной - 0,01±0,004 Дж. Значительный послеоперационный отек мягких тканей, болевой синдром, несмотря на проводимые реабилитационные мероприятия, затрудняют восстановление мышечного тону-

ca. На 14-е сутки работоспособность находится в пределах 0,34±0,08 Дж, а работоспособность мышц, осуществляющих боковые движения нижней челюсти, — 0,02±0,003 Дж. На 21-е сутки работоспособность мышц, поднимающих нижнюю челюсть, равнялась 1,37+0,8 Дж, а мышц, направленных на боковые движения, — 0,11 ±0,04 Дж. К концу реабилитационного периода эти значения соответственно достигли 2,91+0,3 и 0,24±0,09 Дж.

Сроки стационарного лечения и временной нетрудоспособности проанализированы на основании клинического материала 511 больных. Период нетрудоспособности больных с переломами нижней челюсти после консервативных методов лечения составил 30,4±2,9 дня. После остеосинтеза швом кости - 33,5±2,8 дня, одномоментного плотного остеосинтеза с использованием аппарата нашей конструкции - 25,4±2,9 суток.

Таким образом, проблему лечения больных с переломами нижней челюсти мы решали путем сравнительного анализа клинических, электрофизиологических, реографических и биометрических исследований. В зависимости от вида перелома разработаны два варианта одномоментного плотного остеосинтеза-. чрезочаговый остеосинтез закрытых переломов нижней челюсти аппаратом нашей конструкции и компрессионный внеочаговый остеосинтез открытых переломов металлической дугообразной скобой. В зависимости от характера травмы, метода лечения и реабилитации больных нами изучены адаптационные механизмы тканей в зоне перелома, динамика регионарного кровотока и биомеханика движений нижней челюсти. Прослежены ближайшие и отдаленные результаты. Все это позволило обосновать тактику лечения больных с травмой челюстно-лицевой области и наметить пути дальнейшего ее совершенствования.

В основу практического и теоретического обоснования новых методов лечения переломов легли 4 изобретения, 12 рационализаторских предложений и один патент РФ.

В Ы В О Д Ь1

1. Исход миогенеза собственно жевательных мышц у больных с переломами нижней челюсти определяется мышечно-соедини-тельно-тканным соотношением (количество мышечной ткани к количеству соединительной ткани). При открытом остеосинтезе количество вновь образованных мышечных элементов не превышает 21±2%, после чрезкожного остеосинтеза - 49±4,2%, при консервативном лечении - 72±3,8% (Р< 0,01).

2. Под влиянием пневмовибрации на 3±1 сутки раньше, чем в контроле, завершается резорбция нежизнеспособных тканей.

Более ранняя ликвидация межтканевого отека и ускоренные темпы восстановления сосудистого кровообращения способствуют уменьшению на 35±5% объема деструктивных изменений в поврежденной мышце и усиливают восстановительные процессы в сохранившихся мионах.

3. Результаты лечения больных с переломами нижней челюсти зависят от характера травмы, локализации перелома, смещения фрагментов челюсти, целостности или разрыва сосудисто-нервного пучка. Скелетирование отломков челюсти при хирургических вмешательствах наносит дополнительную травму, нарушает архитектонику мышечных волокон, увеличивает объем рубцевания, приводит к контрактурам и миофасциотенодезу.

4. Для исключения болевой реакции и обеспечения физиологической регенерации у 47% больных при консервативных методах лечения использовали дозированное межчелюстное микродинамическое вытяжение подпороговой величиной. Резиновая тяга не должна повышать величину биопотенциала собственно жевательных мышц в состоянии покоя на 25±5 мкВ (Р< 0,01).

5. Обоснована тактика комплексного лечения больных с переломами нижней челюсти, включающая усовершенствованные методы вне- и внутриочагового остеосинтеза. Разработка и внедрение их осуществлены на основе морфологических, клинических, физиологических, научно-технических решений и математического моделирования процессов регенерации в зоне перелома. Больным с закрытыми переломами нижней челюсти в области угла и ветви (17,1%) проводили чрезочаговый одномоментный компрессионный остеосинтез аппаратом конструкции клиники, при открытых переломах в области тела (28,6%) - внеочаговый остеосинтез перфорированной пластиной с использованием дю-бельного устройства и дугообразной металлической скобой.

6. Для упрощения наиболее сложных, травматических этапов остеосинтеза и создания стабильной фиксации отломков предложен хирургический набор для вне- и внутриочагового остеосинтеза, включающий восемь хирургических инструментов. При их использовании значительно упрощаются наиболее трудоемкие этапы остеосинтеза, повышается их качество, сокращается время операции, создаются оптимальные условия дом регенерации и адаптации тканей, облегчается труд хирурга, улучшаются ближайшие и отдаленные анатомические и функциональные результаты.

7. Получены среднеквадратичные критерии основных параметров, определяющих функциональное состояние жевательного аппарата. Работоспособность жевательных мышц после хирургических методов лечения составила 2,91±0,07 Дж, после консервативных - 2,80+0,05 Дж.

8. Для снятия постхравматического мышечного спазма проводили пневмомассаж частотой 35+5 Гц. Для восстановления мышечной работоспособности использовали пневмовибростимуляцию активного жевательного биомеханического звена частотой 27+3 Гц.

9. Разработан принципиально новый комплекс реабилитационных мероприятий для больных с переломами нижней челюсти, включающий вибромассаж жевательных мышц, вибростимуляцию биомеханического жевательного звена и дозированную механотерапию нижней челюсти. Созданы пневмостимуляторы, действие которых основано на явлении биомеханического резонанса, и универсальный гнатодинамометр.

10. Сроки восстановления трудоспособности зависят от характера травмы, вида и локализации перелома, времени оказания специализированной помощи, метода лечения. Одномоментный плотный остеосинтез аппаратом конструкции клиники и открытый остеосинтез дугообразной металлической скобой позволяют сократить сроки реабилитации больных до 26,1 + 1,3 дня, улучшают анатомические, функциональные и косметические результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с открытыми переломами нижней челюсти необходимо использовать внеочаговый остеосинтез накостными перфорированными металлокерамическими пластинами и дугообразными металлическими скобами по разработанным нами методам. Одномоментный компрессионный чрезочаговый остеосинтез аппаратом конструкции клиники показан больным с закрытыми переломами нижней челюсти. При консервативном лечении (би-максиллярные шины) у больных с переломами нижней челюсти следует проводить микродинамическое межчелюстное вытяжение.

2. Современный реабилитационный комплекс мероприятий должен включать не только консервативные и хирургические методы лечения, но и медикаментозную терапию, физиотерапевтическое лечение, пневмомассаж мягких тканей с частотой 32±4 Гц. Раннее функциональное лечение следует проводить универсальным гнатодинамометром нашей конструкции с подпороговыми усилиями, не вызывающими болевой реакции.

3. Для оптимизации процессов гистогенеза в зоне перелома целесообразно использовать пневмовибростимуляцию с выявленной нами частотой 2б±4 Гц.

4. Оценивать регионарное и местное кровообращение при переломах нижней челюсти следует неинвазивными количественны-

ми методами реографии с использованием электродов нашей конструкции.

5. Для улучшения регионарного кровотока и микроциркуляции в зоне перелома необходимо проводить пневмовибротерапию аппаратами и вибротодами системы "БИОМ", используя явление биомеханического резонанса.

6. Для объективной оценки анатомических и функциональных результатов консервативного и хирургического лечения, а также состояния нервно-мышечного аппарата в зоне перелома целесообразно использовать разработанные в клинике методы электромиографии и шатодинамометрии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ, ОТРАЖАЮЩИХ ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРЕЩИИ

Байриков И. М. Применение гидравлического гнатодинамомет-ра в условиях поликлиники// В кн.: Тез. докл. обл. конф. мед. работников. Куйбышев, 1983. С. 15—16.

Байриков И. М. Реографические исследбвания у больных с переломами нижней челюсти// В кн.: Функциональная диагностика в стоматологии. М., 1984. С. 97 — 99.

Байриков И. М., Федотов С. Н., Ширяева В. Н. Электрофизиологические исследования при переломах нижней челюсти после межчелюстной иммобилизации// Куйбышевская областная конференция ВОИР, 1984. С. 158 - 160.

Байриков И. М., Щербаха В. И., Федяев И. М. Электрофизиологические исследования при переломах нижней челюсти после межчелюстной иммобилизации// Новые технические решения в реконструктивно-восстановительной хирургии. Новое в медицине. Куйбышев, 1984. С. 67—68.

Байриков И. М. Электромиографическая картина мышечного тонуса при переломах нижней челюсти// Куйбышевская областная конференция ВОИР, 1985.

Байриков И. М. Устройство для фиксации отломков нижней челюсти// VII научно-практическая конференция факультета' математических знаний, посвященная 10-летию факультета. Куйбышев, 1985.

Байриков И. М., Федяев И. М., Архипов В. Д., Столярен-ко П. Ю. Современные методы лечения сочетанных повреждений челюстно-лицевой области// В кн. : Лечение повреждений лица у пострадавших с множественной и сочетанной травмой. ЛНИИТО им. Р. Р. Вредена, Л., 1986. С. 105 - 109.

Байриков И. М., Федяев И. М., Столяренко П. Ю. Новый метод-назальной электромиографии для оценки дыхания и речи у больных с челюстно-лицевой патологией// В кн.: VIII Всесоюзный съезд стоматологов. Тезисы'. Т. 2. М., 1987. С. 288 — 289.

Байриков И. М., Федяев И. М., Столяренко П. Ю., Куропат-кин. Новый метод электромиографии для оценки дыхания и речи у больных с челюстно-лицевой патологией// VIII Всесоюзный съезд стоматологов. Тез. Т. 2. М., 1987. С. 288—289.

Байриков И. М., Столяренко П. Ю. Назальная электромиография в анестезиологии// Тезисы III Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. М., 1988. С. 182 — 183.

Байриков И. М., Федяев И. М., Русаков К. А. Клинико-функциональная оценка лечения ангулярных переломов в нижней челюсти// XI съезд стоматологов Закавказья. Тбилиси, 1988. С. 264.

Байриков И. М., Киселева Т. А., Герасимова С. Г. Реабилитация больных с одонтогенными воспалительными процессами и травмами челюстно-лицевой области// V Всероссийский съезд стоматологов. Тез. М., 1988. С. 121—122.

Байриков И. М. Пневмовибростимуляция в системе реабилитации больных с переломами нижней челюсти// В кн.: Актуальные вопросы клинической медицины. Куйбышев, 1988. С. 98—100.

Байриков И. М., Петров Ю. В. Способ воздействия на процесс регенерации тканей в зоне перелома кости// XII съезд стоматологов Закавказья. Тбилиси, 1989. С.174.

Байриков И. М., Киселева Т. А. Способ лечения контрактур жевательных мышц.// В кн.: Воспалительная патология оториноларингологии и стоматологии. Уфа, 1990.

Байриков И. М. Гистологический анализ регенерации тканей при переломах челюстей.// В кн.: Реактивность и регенерация тканей. JI., 1990. С. 23.

Байриков И. М., Столяренко П. Ю. Использование аппаратных систем "БИОМ" в медицине// Тез. докл. I Всероссийской конференции-ярмарки "Биомеханика на защите жизни и здоровья человека". Нижний Новгород, 1992. Т.1. С. 10.

Байриков И. М., Савельев В. С., Сирант Л. Б. Стоматологический биомеханический аппарат// Тез. докл. I Всероссийской конференции-ярмарки "Биомеханика на защите жизни и здоровья человека". Нижний Новгород, 1992. Т. 2. С. 30.

Байриков И. М., Хуснутдинов Р. И., Белова JI. П., Киселева Т. А. Лечение переломов нижней челюсти у пожилых людей// Вопросы геронтологии: Материалы Всероссийской научной конференции по геронтологии и гериатрии. Самара, 1995. С. 199— 201.

Байриков И. М., Столяренко П. Ю., Федяев И. М. Пневмо-биомеханический аппарат "БИОМ-ПУЛЬМО" в профилактике послеоперационных бронхолегочных осложнений// V Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов. М., 1996. Т. 2. С. 104.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

Байриков И. М., Федяев И. М., Ущеренко 10. Я., Розенблюм М. Я. Гнатодинамометр// Бюллетень изобретений № 25. Авторское св-во № 1026797. 1983.

Байриков И. М., Федяев И. М., Столяренко П. Ю., Шакиров М. Н. Способ выявления скрытой дыхательной недостаточности// Авторское св-во № 1192781. Открытия. Изобретения. 1985.С. 30.

Байриков И. М., Столяренко П. Ю. Медицинский электрод// Авторское св-во 4735990, 1990.

Байриков И.М., Савельев B.C. Биомеханический вибростанок// Авторское св-во 1165391, 1985.

Байриков И.М., Понькин С.И. Пневмостимулятор// Патент РФ 5042512/14, 1996.

УЧАСТИЕ В ВЫСТАВКАХ

«Новая медицинская техника. ВДНХ СССР», 1984.

«Новое в стоматологии», Новосибирск, 1993.

«Выставка-продажа», Волгоград, 1994.

«Новые технологии в медицине», международная ярмарка, Нижний Новгород, 1996.

НАГРАДЫ

1. Медаль и диплом лауреата областной премии имени Ленинского комсомола за разработку и внедрение комплекса снарядов и тренажеров.

2. Медаль и диплом лауреата премии Ленинского комсомола за работу "Биомеханические снаряды - тренажеры и аппараты СССР." Москва. ЦК ВЛКСМ, 1987.